содержание .. 1 2 3 ..

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 2

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 3. HCFA руководство по транстелефонному

Раздел I. Рекомендации

мониторированию (1984)

по имплантации

Руководство 1

Месяцы после имплантации ЭКС

электрокардиостимуляторов

Однокамерная

1 месяц - каж-

2-36 - каждые

37 - истощение

ЭКС

дые 2 недели

8 недель

батареи каж-

и антиаритмических устройств

дые 4 недели

Двухкамерная

1 месяц - каж-

2-6 - каждые 4

7-36 - каждые 8

I. 1. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентри-

ЭКС

дые 2 недели

недели

недель

кулярной блокаде у взрослых

Руководство 2

Месяцы после имплантации ЭКС

Атриовентрикулярная блокада подразделяется на первую, вторую и тре-

Однокамерная

1 месяц - каж-

2-48 - каждые

49 -истощение

тью степень; анатомически - на супра-, интра- и инфрагисовскую. Первая

ЭКС

дые 2 недели

12 недель

батареи каж-

степень А-В блокады определяется, как аномальное удлинение PR интер-

дые 4 недели

вала более 0,2 сек. Вторая степень А-В блокады подразделяется на пер-

Двухкамерная

1 месяц - каж-

2-30 - каждые

31-48 - каждые

49 -истощение

вый и второй тип. Первый тип А-В блокады второй степени характеризуется

ЭКС

дые 2 недели

12 недель

8 недель

батареи каж-

прогрессивным удлинением PR интервала до блокированного сокращения

дые 4 недели

и обычно ассоциирован с узким комплексом QRS. Второй тип А-В блока-

ды второй степени, характеризуется фиксированным PR интервалом до и

Классификация по классам предназначена для расположения

после блокированных комплексов, обычно ассоциирован с широким QRS

показаний в таком порядке:

комплексом. Когда отмечается проведение 2:1, блок не может быть класси-

фицирован на первый или второй тип, хотя об этом можно предполагать по

Класс I: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее

ширине QRS. При далеко зашедшей А-В блокаде второй степени не прово-

мнение о полезности и эффективности диагностической процедуры

дятся две или более последовательных Р волны, но некоторые волны про-

или метода лечения.

водятся, демонстрируя наличие частичного А-В проведения. При третьей

Класс II: Условия, для которых имеются противоречивые свидетельс-

степени А-В блокады (полной поперечной блокаде) А-В проведение отсутс-

тва и/или расхождение мнений относительно полезности/эффектив-

твует (отмечается предсердно-желудочковая диссоциация).

ности диагностической процедуры или метода лечения.

Пациенты с нарушением А-В проведения могут быть асимптомны или

Класс IIa: Доказательства или мнения в пользу процедуры или метода

предъявлять серьезные жалобы вследствие брадикардии, желудочковых

лечения

аритмий или их сочетания. Решение относительно необходимости имплан-

Класс IIb: Меньше данных за полезность/эффективность

тации кардиостимулятора во многом зависит от наличия или отсутствия сим-

Класс III: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее

птоматики, непосредственно связанной с брадикардией. Более того, многие

согласие о том, что данная процедура или метод лечения не является по-

показания к кардиостимуляции, выработанные за период более 40 лет, бази-

лезным/эффективным, а в некоторых случаях может приносить вред.

руются на клиническом опыте, без проведения сравнительных рандомизи-

рованных клинических исследований, в том числе потому, что не существует

Доказательность считалась наивысшей (класс А) при наличии данных

приемлемой альтернативы лечения большинства с брадиаритмий.

большого количества рандомизированных клинических исследований,

Нерандомизированные исследования с высокой вероятностью пола-

средней (класс В) при ограниченном количестве рандомизированных ис-

ют, что постоянная стимуляция улучшает выживаемость пациентов с А-В

следований, нерандомизированных исследованиях или данных журналов

блокадой третьей степени, особенно при наличии синкопе. Несмотря на

наблюдений. Низший класс (С) относился к рекомендациям, основанием

незначительное количество доказательств, что ЭКС улучшают выживае-

для которых служило мнение экспертов.

мость у пациентов с изолированной А-В блокадой первой степени, сейчас

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

известно, что значимая А-В блокада первой степени (PR более 300 мс), мо-

Поскольку как для пациента, так и для врача может быть сложно свя-

жет вызывать симптоматику в отсутствии более высоких степеней блокады.

зать неоднозначные симптомы, такие как утомляемость при появлении

Подобная значимая А-В блокада первой степени может быть следствием

брадикардии, должно быть обращено особое внимание, связаны ли жало-

катетерной абляции быстрого пути А-В соединения с сохраняющимся про-

бы пациента с редким ритмом. Таким образом, у пациента с А-В блокадой

ведением по медленному пути. Когда значимая А-В блокада первой степе-

третьей степени кардиостимуляция абсолютно показана при частоте ритма

ни любой этиологии вызывает сокращение предсердий в непосредствен-

желудочков менее 40 в 1 мин, так как граница в 40 ударов в мин, приведен-

ной близости от систолы желудочков, могут наступить гемодинамические

ная в данных рекомендациях не определялась клиническими исследовани-

последствия и симптомы, как при ретроградном (вентрикуло-атриальном)

ями. Конечно, не частота выскальзывающего ритма определяет безопас-

проведении (пейсмекерном синдроме). При значимой А-В блокаде первой

ность пациента, скорее уровень возникновения выскальзывающего ритма

степени сокращения предсердий происходит до их полного наполнения,

(например, А-В узел, пучок Гиса или ниже пучка Гиса).

нарушается наполнение желудочков, повышается давление в легочных ка-

А-В блокада может иногда провоцироваться физической нагрузкой.

пиллярах, что ведет к снижению сердечного выброса. Небольшие, неконт-

Если А-В блокада не является вторичной по отношению к ишемии мио-

ролируемые исследования говорят об уменьшении симптомов и улучшении

карда, блокада в этих ситуациях обычно связана с заболеванием системы

функции сердца на фоне кардиостимуляции у пациентов с PR интервалом

Гиса-Пуркинье и ассоциируется с плохим прогнозом, то есть - стимуляция

более 300 мс при уменьшении времени А-В проведения. Наконец, длинный

показана. Напротив, длинные синусовые паузы и А-В блокада могут слу-

PR интервал может составлять подгруппу пациентов с дисфункцией левого

читься при апноэ во время сна. При отсутствии симптомов эти аномалии

желудочка, состояние которых может улучшиться при двухкамерной стиму-

обратимы и не требуют стимуляции. Если симптоматика выражена и не ис-

ляции с укороченной А-В задержкой. Эти же самые принципы могут также

чезает - стимуляция показана, как и в других ситуациях.

быть применены к пациентам с первым типом А-В блокады второй степени,

Рекомендации по имплантации постоянных кардиостимуляторов у па-

гемодинамика которых ухудшается в силу утраты А-В синхронизации, даже

циентов с А-В блокадой при остром инфаркте миокарда, врожденной А-В

при отсутствии брадикардии. Хотя для оценки улучшения гемодинамики

блокадой и вследствие повышенного вагусного тонуса обсуждаются в от-

могут использоваться эхокардиографические или инвазивные методы, та-

дельных разделах. У молодых пациентов должна рассматриваться нейро-

кие исследования не являются необходимыми

кардиогенная этиология А-В блокад до начала постоянной стимуляции.

Первый тип А-В блокады второй степени обычно вызван задержкой про-

Физиологическая А-В блокада при наджелудочковых тахиаритмиях не оз-

ведения в А-В узле, вне зависимости от продолжительности QRS. Поскольку

начает, что показана стимуляция, за исключением особых случаев, рас-

переход в далеко зашедший А-В блок в этой ситуации не является частым,

сматриваемых ниже.

стимуляция обычно не показана, за исключением случаев, когда имеется вы-

В общем, решение об имплантации постоянного ЭКС должно прини-

раженная симптоматика. Тем не менее, существует противоположное мне-

маться в зависимости от того, будет ли блокада постоянной. В первую оче-

ние, что стимуляция в этой ситуации показана. С другой стороны, второй тип

редь должны быть корригированы обратимые причины А-В блокады, такие

А-В блокады второй степени обычно инфранодальный (интра- или инфраги-

как электролитные нарушения. Некоторые заболевания имеют спонтанное

совский), особенно когда комплекс QRS расширен. У этих пациентов часто

разрешение (например, болезнь Лайма), при некоторых блокадах можно

присутствует симптоматика, хуже прогноз, часто наблюдается переход в

надеяться на разрешение (например, гиперваготония вследствие извес-

блокаду третьей степени. Таким образом, второй тип блокады второй степе-

тных и предотвратимых физиологических факторов, периоперационная

ни и широкий комплекс QRS говорят о диффузном поражении проводящей

блокада вследствие гипотермии или воспаления в области А-В узла после

системы и диктует показания к кардиостимуляции, даже если симптоматика

хирургических вмешательств). Напротив, некоторые условия могут оправ-

отсутствует. Однако не всегда возможно определить уровень А-В блокады

дывать имплантацию стимулятора, вследствие возможности прогресси-

без электрофизиологического исследования, так как А-В блокады второй

рования заболевания, даже когда А-В блокада транзиторно разрешается

степени первого типа может быть инфранодальной, даже при узком QRS.

(например саркоидоз, амилоидоз, нейро-мускулярные заболевания). На-

Если при электрофизиологическом исследовании выявляется первый тип А-

конец, А-В блокада после пластики или протезирования клапанов сердца

В блокады второй степени с узкими или широкими QRS на уровне или ниже

имеет разное течение, и решение о постоянной стимуляции принимается

пучка Гиса, показана постоянная стимуляция[16-18].

врачом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 4. Рекомендации для постоянной электро-

Лейдена, перонеальная

мускульная дистрофия,

этой группе заболеваний.

мышечная атрофия. (Уровень

синдром Кернс-Сэйра, дис-

кардиостимуляции у взрослых при приобретенной

доказанности: В).

трофия Лейдена, пероне-

альная мышечная атрофия,

атриовентрикулярной блокаде

с или без симптомов, т.к.

может быть непредсказу-

емого прогрессирования

Новые (2005) или пере-

нарушения предсердно-же-

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

лудочковой проводимости.

дации

(Уровень доказанности: В)

Класс I

2. АВ блокада 2 степени, вне

Без изменений.

зависимости от типа и места

1. АВ блокада 3 степени лю-

1. АВ блокада 3 степени

Изменения увеличивают важ-

блокады, с сопутствующей

бого анатомического уровня,

и прогрессирующая АВ

ность места блокады и вводят

симптомной брадикардией.

в сочетании со следующими

блокада 2 степени любого

понятие «прогрессирующая

(Уровень доказанности: В).

условиями:

анатомического уровня,

АВ блокада второй степени»,

a. Брадикардия с симптомами

сочетающаяся с любым из

как определение Класса I.

Класс IIa

предполагаемой АВ блокады

следующих условий:

Эта рекомендация основы-

(Уровень доказанности: С)

a. Симптоматическая

вается на данных нескольких

b. Аритмии и другие меди-

брадикардия(включая оста-

исследований, и подкрепля-

1. Бессимптомная АВ блокада

1. Бессимптомная АВ

Эти изменения представляют

цинские условия, требующие

новку сердца) обусловлен-

ется большим клиническим

3 степени в любой анато-

блокада 3 степени в любой

концепцию о том, что кардио-

медикаментозное лечение

ная АВ блокадой. (Уровень

опытом.

мической локализации, при

анатомической локализа-

мегалия и дисфункция левого

при симптоматической бра-

доказанности: С).

Описательная часть это-

средней частоте желудочко-

ции, при средней частоте

желудочка являются важными

дикардии. (Уровень доказан-

b. (Без изменений)

го раздела подчеркивает,

вых сокращений в состоянии

желудочковых сокращений

факторами при имплантации

ности: С)

с. Документированные

что место происхождения

бодрствования > 40 ударов в

в состоянии бодрствова-

водителей ритма пациентам

c. Документированные пе-

периоды асистолии равные

выскальзывающего ритма в

минуту. (Уровень доказаннос-

ния > 40 ударов в минуту,

с АВ блокадой 3 степени или

риоды асистолии более или

или более 3.0 секунд (3),

случаях прогрессирующей АВ

ти: В,С).

особенно при кардиоме-

другими «допустимыми» бра-

равные 3.0 секундам, либо

либо любой выскальзыва-

блокады, также важно (или

галии или дисфункции

диаритмиями при отсутствии

любой выскальзывающий

ющий ритм <40 ударов в

еще более важно), чем сам

левого желудочка. (Уровень

симптомов.

ритм <40 ударов в минуту в

минуту в бодрствующем

выскальзывающий ритм.

доказанности: В,С).

бодрствующем состоянии у

состоянии у пациентов при

В рекомендации 1а,

пациентов без симптомов.

отсутствии симптомов.

остановка сердца специ-

2. Бессимптомная АВ блокада

2. Бессимптомная АВ бло-

Основываясь на отчетах и кли-

(Уровни доказанности: В,С)

(Уровень доказанности: В,С)

фически представлен как

2 степени типа II. (Уровень

када 2 степени типа II с уз-

ническом опыте, изменения

d. После катетерной абляции

d. После катетерной абля-

основной симптом, который

доказанности: В).

ким QRS. Если бессимптом-

в рекомендации обращают

АВ-узла и пучка Гиса. (Уро-

ции АВ-узла или пучка Гиса.

заслуживает внимания при

ная АВ блокада 2 степени

внимание на локализацию

вень доказанности: В,С). Нет

(Уровень доказанности:

индуцированной АВ блокадой

возникает с расширенным

блокады и подчеркивают, что

исследований для опреде-

В,С). Нет исследований для

брадикардии.

QRS, показания к карди-

широкий QRS у пациентов с

ления исхода без кардиости-

определения исхода без

В рекомендации 1е был до-

остимуляции переходят

АВ блокадой 2 степени типа II,

муляции, и ЭКС фактически

ЭКС, и кардиостимуляция

бавлен термин «кардиохирур-

класс I рекомендаций (см.

говорит о наличии диффуз-

всегда планируется в этой

фактически всегда плани-

гия» для четкого определения

следующий раздел о хро-

ного поражения проводящей

ситуации, за исключением

руется в этой ситуации, за

ситуации(й), к которой приме-

нической двух- и трехпуч-

системы и представляет

случая операционной про-

исключением случая опе-

нима эта рекомендация.

ковой блокаде). (Уровень

собой показанием к кардиос-

цедуры по изменению АВ

рационной процедуры по

Рекомендация 1f была расши-

доказанности: В)

тимуляции даже у пациентов

проведения.

изменению АВ проведения.

рена для того, чтобы показать,

без симптомов.

e. Послеоперационная АВ

что кардиостимулирующая

блокада, если ее разрешение

блокада, если ее разреше-

терапия рекомендована паци-

3. Бессимптомная блокада 2

3. Бессимптомная блокада

Незначительные изменения

не прогнозируется. (Уровень

ние после кардиохирурги-

ентам с нейромускулярными

степени типа I при интра или

2 степени типа I при интра-

в формулировке — удаление

доказанности: С)

ческого вмешательства не

заболеваниями и АВ блокадой

инфра блокаде пучка Гиса,

или инфра- блокаде пучка

ненужного слова («случайно»).

f. Нейромускулярные заболе-

прогнозируется. (Уровень

3 степени, вне зависимости от

случайно обнаруженной при

Гиса, обнаруженной при

вания с АВ блокадой, такие

доказанности: С)

их симптоматичности, прини-

ЭФИ, производившемся по

как: миотоническая мускуль-

f. Нейромускулярные за-

мая во внимание возможность

другим показаниям. (Уровень

другим показаниям. (Уро-

ная дистрофия, синдром

болевания с АВ блокадой,

непредсказуемой прогрессии

доказанности: В).

вень доказанности: В)

Кернс-Сэйра, дистрофия

такие как миотоническая

нарушения АВ проведения в

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

4. АВ блокада 1 степени с сим-

4. АВ блокада 1 или 2 сте-

Изменение порядка слов, что-

или неясно каком: интра- или

птомами, наталкивающими на

пеней с симптомами, при-

бы разъяснить, что симптомы,

инфра- отдела пучка Гиса.

мысль о пейсмейкерном син-

сущими пейсмейкерному

вытекающие из АВ блокады

(Уровень доказанности: В,С)

дроме и документированное

синдрому (синдрому ЭКС) .

1 или 2 степени, могут быть

уменьшение симптомов на вре-

(Уровень доказанности: В)

схожими с пейсмейкерным

3. При ожидаемом раз-

Добавление - гипоксии,

менной АВ кардиостимуляции.

синдромом , но не являться

решении АВ блокады или

случающейся при ночном

(Уровень доказанности: В).

синдромом как таковым.

маловероятном ее рецидиве

маловероятном рецидиве

апноэ по причине преходящей

(например, лекарственная

АВ блокады, которая вряд ли

Класс IIb

токсичность, болезнь Лайма).

токсичность, болезнь Лай-

будет рецидивировать после

(Уровень доказанности: В)

ма, или во время гипоксии

лечения синдрома ночного

1. АВ блокада 1 степени с

Без изменений

при ночном апноэ при

апноэ.

интервалом PR >0.30 сек у

отсутствии симптоматики).

пациентов с дисфункцией

(Уровень доказанности: В)

левого желудочка и симпто-

мами застойной сердечной

недостаточности, у которых

более короткий интервал

2. Кардиостимуляция при хронических бифасцикуляр-

A-V приводит к гемоди-

ных и трифасцикулярных блокадах

намическому улучшению,

Бифасцикулярная блокада относится к ситуациям с доказанными по ЭКГ

предположительно за счет

уменьшения давления в

нарушениями проводимости ниже А-В узла в двух ветвях правой или ле-

левом предсердии. (Уровень

вой ножек п. Гиса. Альтернирующая блокада ножек (известная также, как

доказанности: С).

билатеральная блокада ножек) относится к ситуациям, в которых имеются

2. Нейромускулярные

Новые рекомендации по

явные ЭКГ доказательства блокады во всех трех ветвях. Например, блокада

заболевания, такие как

имплантации водителей

правой и блокада левой ножки по ЭКГ или блокада правой ножки в сочета-

миотоническая мышечная

ритма включают пациентов с

нии с блокадой передней ветви левой ножки п. Гиса на одной ЭКГ и с блока-

дистония, синдром Кернс-

нервно-мускульными забо-

Сэйра, дистрофия Лейде-

леваниями или АВ блокадой

дой задней ветви левой ножки п. Гиса - на другой. При четко определенной

на, перонеальная мышеч-

1 или 2 степени, например,

трифасцикулярной блокаде блок документирован во всех трех ветвях, либо

ная атрофия с АВ блокадой

меньшая степень АВ блокады

последовательно, либо в разное время. Альтернирующая блокада ножек

любой степени (включая АВ

чем описанные в Класс I,

блокаду 1 степени), с симп-

рекомендация 1f.

также соответствует этому критерию. Этот термин также используется для

томами или без, т.к. может

описания А-В блокады первой степени с бифасцикулярным блоком. Паци-

быть непредсказуемая

енты с подобными ЭКГ аномалиями и симптоматичной далеко зашедшей

прогрессия заболевания и

ухудшения предсердно-же-

А-В блокадой имеют высокий уровень летальности и значительную частоту

лудочковой проводимости.

внезапной смерти. Хотя бифасцикулярный блок наиболее часто предшес-

(Уровень доказанности: В)

твует А-В блокаде третьей степени, существуют доказательства, что пере-

ход бифасцикулярного блока в А-В блокаду третьей степени происходит

Класс III

постепенно и длительно. Более того, ни один из клинических или лабора-

1. Бессимптомная АВ блока-

Без изменений

торных признаков, включая бифасцикулярный блок, не выявляет пациентов

да 1 степени.

высокого риска внезапной смерти от брадиаритмии, вследствие блокады в

(Уровень доказанности: С)

области ножек пучка Гиса [20].

(Смотрите также «Кардиос-

тимуляция при двухпучковой

У пациентов с бифасцикулярным блоком часто отмечаются синкопе.

и трехпучковой блокаде»)

Несмотря на то, что синкопе могут повторяться, это не связано с повыше-

нием риска внезапной смерти. Электрокардиостимуляция освобождает от

2. Бессимптомная блокада 2

Без изменений

степени I типа при блокаде

преходящих неврологических симптомов, но не снижает частоту внезапной

проведения на уровне ат-

смерти [17]. Для оценки и подбора терапии по поводу индуцируемых желу-

риовентрикулярного узла) ,

дочковых аритмий, которые часто присутствуют у пациентов с бифасцику-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 5. Рекомендации для постоянной электро-

лярным и трифасцикулярным блокфде, может быть полезным электрофи-

зиологическое исследование. Существуют убедительные доказательства,

кардиостимуляции при хронической бифасцикуляр-

что наличие постоянной или преходящей А-В блокады третьей степени,

ной и трифасцикулярной блокадах

синкопе, ассоциировано с повышенным риском внезапной смерти вне за-

висимости от результатов ЭФИ. Наконец, если при бифасцикулярной или

трифасцикулярной блокаде имеются синкопе неясного генеза или исполь-

Новые (2005) или пере-

зуется терапия (лекарства), которая может вызвать А-В блокаду, показана

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

профилактическая постоянная ЭКС, особенно если потери сознания могут

дации

вызываться преходящей А-В блокадой третьей степени.

Класс I

Из множества данных обследования лишь PR и HV интервалы могут

быть возможными предикторами А-В блокады третьей степени и внезапной

1. Интермиттирующая АВ

Без изменений

блокада 3 степени. (Уровень

смерти. Хотя удлинение PR интервала часто встречается у пациентов с би-

доказанности: В)

фасцикулярным блоком, задержка проведения часто происходит на уровне

А-В узла. Не существует корреляции между PR и HV интервалами, между

2. АВ блокада 3 степени типа

Без изменений

продолжительностью PR и наступлением А-В блокады третьей степени и

II. (Уровень доказанности: В)

внезапной смерти. Хотя у большинства пациентов с хронической или ин-

термиттирующей А-В блокадой третьей степени отмечается удлинение HV

3. Перемежающаяся

Новая рекомендация, добавля-

(альтернирующая) блокада

ющая перемежающуюся блока-

интервала при антеградном проведении, некоторые исследователи полага-

ножек атриовентрикулярно-

ду ножек АВ-пучка к проявлени-

ют, что асимптомным пациентам с бифасцикулярным блоком показана пос-

го пучка. (Уровень доказан-

ям фасцикулярного блока, при

тоянная стимуляция, особенно когда HV интервал превышает или равен 100

ности: С)

которых требуется кардиости-

муляция. Эта рекомендация не

мс. Несмотря на то, что удлинение HV встречается часто, частота перехода

была четко сформулирована в

в А-В блокаду третьей степени невысока. Так как удлинение HV интервала

предыдущей версии.

свойственно тяжелым заболеваниям сердца с повышенной летальностью,

Класс IIa

смерть чаще не бывает внезапной или вызванной А-В блокадой, а обуслов-

лена основным сердечным заболеванием и неаритмическими причинами.

1. Синкопе (потери сознания)

1. Отсутствие видимой

Изменение слова “дока-

Использование предсердной стимуляции при ЭФИ у асимптомных

при отсутствии доказательств

связи синкопе с АВ блока-

зательства” на “видимая

пациентов для выявления блокады высокой степени является спорным.

их связи с АВ блокадой и при

дой и при исключении их

связь”, т.к. может быть сложно

исключении их связи с желу-

связи с желудочковой та-

доказать причины потерь

Вероятность получения блокады дистальнее А-В узла (интра- или инфра-

дочковой тахикардией (ЖТ).

хикардией (ЖТ). (Уровень

сознания.

гисовской) при помощи частой предсердной стимуляции невысока. Не-

(Уровень доказанности: В)

доказанности: В)

возможность достижения дистальной блокады при стимуляции, не может

2. Случайное выявление во

Без изменений

быть доказательством того, что в будущем не наступит А-В блокада третьей

время инвазивного ЭФИ

степени. Тем не менее, получение при предсердной стимуляции нефизио-

явно удлиненного интервала

логичекой инфрагисовской блокады рассматривается некоторыми специа-

HV >100 мс у пациентов при

отсутствии симптомов.

листами как показание к стимуляции [7, 14, 22].

(Уровень доказанности: В)

3. Выявление во время инва-

Без изменений

зивного электрофизиологичес-

кого исследования нефизио-

логической АВ блокады ниже

пучка Гиса, развивающейся

при проведении стимуляции.

(Уровень доказанности: В)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Класс IIb

постинфарктных пациентов с нарушенным внутрижелудочковым прове-

дением [17, 22].

1. Нейромускулярные забо-

Новый Класс IIb рекоменда-

Когда атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада прове-

левания, такие как миото-

ции по кардиостимуляции

ническая мышечная дисто-

пациентов с нейромуску-

дения осложняет острый инфаркт миокарда, при рассмотрении показаний

ния, синдром Кернс-Сэйра,

лярными заболеваниями и

к постоянной стимуляции должны учитываться тип нарушения проводимос-

дистрофия Лейдена, пе-

фасцикулярной блокадой.

ти, локализация инфаркта и связь электрических нарушений с инфарктом.

ронеальная мышечная

Клинический опыт показы-

атрофия с фасцикулярной

вает, что прогрессирование

Даже когда имеются все данные, решение не всегда однозначно, так как

блокадой любой степени,

предсердно-желудочковой

встречаемость и значимость нарушений проводимости по данным лите-

с симптомами или без, т.к.

проводимости непредска-

ратуры сильно варьирует. Несмотря на использование тромболитической

может быть непредсказуе-

зуем, и АВ блокада высокой

мое нарастание нарушения

степени может развиться у

терапии и первичной ангиопластики, которые снижают частоту А-В блокад

предсердно-желудочковой

бессимптомных пациентов с

при остром инфаркте миокарда, летальность при возникновении А-В бло-

проводимости. (Уровень

такими заболеваниями.

кады остается высокой [16-19].

доказательности: В)

Хотя наиболее тяжелые нарушения проводимости, в общем, ассоции-

Класс III

рованы с большей смертностью, влияние ранее существовавшей блокады

ножек пучка Гиса на летальность при остром инфаркте миокарда является

1 Блокада ножек без наруше-

Без изменений

ний АВ проводимости, а также

спорным. Особенно неблагоприятный прогноз связан с наличием блокады

бессимптомная блокада но-

левой ножки в сочетании с далеко зашедшей блокадой второй или третьей

жек (Уровень доказанности: В)

степени, или с наличием блокады правой ножки в сочетании с блокадой пе-

2. Бессимптомная блокада но-

Без изменений

редней или задней ветви левой ножки. Вне зависимости от передней или

жек при наличии АВ блокады

нижней локализации инфаркта, развитие нарушений внутрижелудочковой

I степени. (Уровень доказан-

проводимости отражает обширное повреждение миокарда, а не отдельную

ности: В)

«электрическую» проблему. Хотя А-В блокада, возникающая при нижнем

инфаркте миокарда, связана с лучшим долговременным клиническим ис-

I. 3. Кардиостимуляция при остром инфаркте миокарда

ходом, госпитальная выживаемость снижается вне зависимости от вре-

Показания к постоянной стимуляции после инфаркта миокарда у па-

менной или постоянной стимуляции. Более того, стимуляторы не должны

циентов перенесших А-В блокаду относятся в большей мере к нару-

имплантироваться, если периинфарктная блокада должна разрешиться

шениям внутрижелудочкового проведения. В отличие от других пока-

или не имеет отрицательного влияния на долговременный прогноз, как при

заний к постоянной стимуляции, критерии для пациентов с инфарктом

нижнем инфаркте миокарда [19, 20].

миокарда и А-В блокадой не обязательно зависят от наличия симпто-

мов. Более того, потребность во временной стимуляции при остром

Таблица 6. Рекомендации по постоянной кардиос-

инфаркте миокарда сама по себе не определяет показаний к постоян-

тимуляции после острой фазы инфаркта миокарда

ной стимуляции.

Долговременный прогноз у перенесших ОИМ, имевших А-В блокаду

зависит в большей мере от размеров повреждения миокарда и харак-

Новые (2005) или пере-

тера нарушений внутрижелудочковой проводимости, чем от самой А-В

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

блокады. Пациенты с острым инфарктом миокарда, имеющие наруше-

дации

ния внутрижелудочкового проведения, за исключением изолированной

Класс I

блокады передней ветви левой ножки, имеют неблагоприятный крат-

косрочный и долговременный прогноз и повышенный риск внезапной

1. АВ блокада III степени на

Без изменений

уровне пучка Гиса или ниже,

смерти. Этот неблагоприятный прогноз необязательно связан с разви-

а также стойкая АВ блокада

тием А-В блокады высокой степени, хотя встречаемость блокад выше у

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

II степени ниже пучка Гиса в

4. Кардиостимуляция при дисфункции синусно-пред-

сочетании с бифасцикулярной

сердного узла

блокадой. (Уровень доказан-

Дисфункция синусно-предсердного узла (синдром слабости СПУ) объеди-

ности: В)

няет целый спектр аритмий, включающий в себя синусовую брадикардию,

2. Преходящая АВ блокада

Без изменений

отказ синусового узла, синоатриальную блокаду и пароксизмальные над-

II-III степени с уровнем пора-

желудочковые тахиаритмии, сменяющиеся периодами брадикардии и/или

жения ниже АВ соединения в

сочетании с блокадой ножки

асистолии. Эти пациенты могут иметь симптомы тахикардии, брадикардии

пучка Гиса. Если локализация

или те и другие одновременно. Связь симптомов с аритмией устанавливает-

блокады неизвестна, возмож-

ся при помощи ЭКГ. Определение этой связи может быть затруднительным

но проведение электрофизи-

ологического исследования.

в связи с преходящим характером эпизодов аритмий. В электрофизиологи-

(Уровень доказанности: В)

ческой лаборатории нарушенная функция СПУ может быть характеризована

удлинением корригированного времени восстановления функции синусно-

3. Стойко сохраняющаяся и со-

Без изменений

провождающаяся клинической

предсердного узла (КВВФСУ) или времени сино-атриального проведения

картиной АВ блокада II-III степе-

(ВСАП). Однако информативность электрофизиологических исследований

ни. (Уровень доказанности: С)

ограничена чувствительностью и специфичностью метода.

Класс IIb

Дисфункция СПУ может проявляться хронотропной недостаточностью

с неадекватным ответом СПУ на нагрузку или стресс. Частотно-адаптивные

1. Стойко сохраняющаяся АВ

Без изменений

блокада II-III степени прок-

ЭКС помогают пациентам восстановить физиологическую частоту ритма во

симального типа. (Уровень

время физической активности .

доказанности: В)

Синусовая брадикардия допускается как физиологическая находка у

Класс III

тренированных атлетов. Они нередко имеют ЧСС от 40 до 50 в мин. во вре-

мя отдыха и пробуждения. ЧСС до 30 в 1 мин отмечается у них во время

1 Преходящая АВ блокада при

Без изменений

сна, с синусовыми паузами или А-В блокадой второй степени первого типа,

отсутствии нарушений внут-

дающими асистолические интервалы до 2,8 сек. Эти особенности обуслов-

рижелудочковой проводимос-

ти. (Уровень доказанности: В)

лены повышенным тонусом. n. vagus.

Хотя дисфункция СПУ часто является первичным показанием для

2. Преходящая АВ блокада

Без изменений

имплантации постоянного ЭКС [13], постоянная стимуляция у этих па-

при наличии изолированной

блокады передней ветви

циентов не обязательно приводит к улучшению выживаемости, тогда как

левой ножки. (Уровень дока-

симптомы брадикардии могут исчезать. При мониторировании - паузы

занности: В)

чаще наблюдаются во время сна, и хотя продолжительность пауз и их

3. Приобретенная блокада

Без изменений

клиническая значимость одназначно не определены. Если они связаны

передней ветви левой ножки

с апноэ во время сна - необходимо лечить апноэ. Небольшое ретрос-

при отсутствии АВ блокады.

пективное исследование частой (overdrive) предсердной стимуляции в

(Уровень доказанности: В) (56)

лечении апноэ во время сна показало снижение частоты эпизодов цен-

4 Стойкая АВ блокада I степени,

Без изменений

трального или обструктивного апноэ во время сна без уменьшения вре-

развившаяся на фоне ранее су-

мени сна [18, 19]. Хотя это исследование обнадеживает, но является

ществовавшей блокады ножки.

(Уровень доказанности: В) (56)

преждевременным для предложения рекомендаций, до появления боль-

*Эти рекомендации в общем

шего количества клинических наблюдений. С другой стороны, нет убе-

следуют Руководству ACC/AHA

дительных доказательств, позволяющих разделить физиологическую и

по ведению пациентов с ост-

рым инфарктом миокарда (61)

патологическую ночную брадикардию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 7. Рекомендации по постоянной кардиос-

Класс IIb

тимуляции при дисфункции синусно-предсердного

1. Минимально выраженная

Изменение частоты сердеч-

узла

симптоматика при ЧСС в

ных сокращений в состоянии

состоянии бодрствования

бодрствования с 30 до 40

меньше 30 ударов в минуту.

меньше 40 ударов в минуту.

ударов в минуту было сделано

(Уровень доказанности: C)

на основании клинического

Новые (2005) или пере-

опыта, и дает терапевту больше

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

гибкости при принятии решения

дации

об имплантации ЭКС пациентам

с подозрением на дисфункцию

Класс I

СПУ, которым невозможно

поставить точный диагноз.

1. Дисфункция СПУ с доку-

Без изменений

ментированной брадикардией

Класс IIb

или паузами, сопровожда-

ющимися симптоматикой, и

1. Дисфункция синусово-

Без изменений

случаи, когда брадикардия

го узла у бессимптомных

является результатом дли-

больных, включая и тех, у кого

тельной медикаментозной

синусовая брадикардия менее

терапии, которая не может

40 ударов в минуту является

быть прекращена или замене-

последствием долгосрочной

на другой терапией. (Уровень

лекарственной терапии.

доказанности: С)

2. Дисфункция синусового

Без изменений

2. Проявляющаяся клинически

Без изменений

узла с симптоматикой, кото-

хронотропная некомпетент-

рая могла бы быть обусловле-

ность.

на брадикардией, но имеется

(Уровень доказанности: C)

четкая документация того, что

клиника не связана с редким

Класс IIa

ритмом.

1. Cпонтанная или медика-

Без изменений

3. Симптоматическая

Без изменений

ментозно обусловленная

дисфункция СПУ, развивша-

дисфункция синусового узла с

яся на фоне лекарственных

ЧСС < 40 ударов в минуту, со-

препаратов, от которых можно

провождающаяся симптома-

отказаться без последствий

тикой, но при отсутствии доку-

для больного.

ментального подтверждения,

что симптоматика обуслов-

лена именно брадикардией.

(Уровень доказанности: C)

I. 5. Предотвращение и прекращение тахиаритмий мето-

дом электрокардиостимуляции

2. Синкопе (потеря со-

Новая рекомендация Класса

В силу определенных обстоятельств имплантированный стимулятор мо-

знания) по непонятным

IIa для кардиостимуляции

причинам в случае, когда

пациентов с симптомати-

жет быть полезен для лечения пациентов с возвратными симптомными

основные отклонения от

кой потери сознания, без

желудочковыми и наджелудочковыми тахикардиями [16-19]. Стимуляция

норм функции СПУ выяв-

каких-либо других причин, и

может быть полезна для предотвращения и купирования аритмий. Реци-

лены или спровоцированы

пациентов со спонтанной или

электрофизиологическим

провоцированной на электро-

дивирующие аритмии, такие как трепетание предсердий, пароксизмаль-

исследованием. (Уровень

физиологическом исследова-

ные реципрокные наджелудочковыми тахикардии и ЖТ, могут быть купи-

доказанности: C)

нии дисфункцией СПУ.

рованы различными режимами стимуляции, включая программированную

стимуляцию и короткие залпы частой стимуляции (burst, ramp). Антиарит-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

мические устройства могут детектировать тахикардию и автоматически

желудочковую тахикардию, в связи с описанными побочными эффектами

активировать стимуляцию или отвечать на внешний запуск (например,

при применении желудочковой стимуляции, необходима только предсерд-

поднесение магнита).

ная стимуляция. Постоянная антитахикардитическая стимуляция как моно-

Профилактика аритмий при помощи кардиостимуляции продемонс-

терапия ЖТ не приемлема, эти алгоритмы возможны при последовательных

трирована в ряде ситуаций. У некоторых пациентов с синдромом удлинен-

режимах терапии ИКД, имеющих возможность кардиоверсии и дефибрил-

ного интервала QT рецидивирующая, брадизависимая ЖТ может быть пре-

ляции в случаях, когда антитахикардитическая стимуляция неэффективна

дотвращена overdrive стимуляцией. Описано, что комбинация предсердной

или в случаях ускорения тахикардии.

стимуляции и бета-блокаторов укорачивает QT интервал и помогает предо-

твращать внезапную смерть [14]. ИКД терапия в сочетании со стимуляцией

Таблица 8. Рекомендации по установке постоянных

должна рассматриваться у пациентов высокого риска по ВСС.

водителей ритма, автоматически распознающих и

Синхронизированная с предсердиями желудочковая стимуляция мо-

жет предотвращать наджелудочковые реципрокные тахикардии, хотя эта

предотвращающих тахикардии

методика редко используется в связи с возможностями катетерной аб-

ляции или других видов лечения. Хотя желудочковая эктопическая актив-

Новые (2005) или пере-

ность, также может быть подавлена подобной стимуляцией, серьезные и

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

симптоматичные аритмии редко поддаются профилактике. У некоторых

дации

пациентов с брадизависимой ФП предсердная стимуляция может быть эф-

Класс I

фективной в качестве снижения частоты рецидивов. В исследовании MOST

(Mode Selection Trial) 2001г., пациенты с дисфункцией синусового узла были

1. Клинически проявляющаяся

Уровень этой рекоменда-

поделены на 2 группы по типу стимуляции: на DDDR и VVIR режимы. После

рецидивирующая наджелу-

ции был понижен с Класса I

дочковая тахикардия, купиру-

в Класс IIa. Рабочая группа

33 месячного периода наблюдения отмечалось снижение риска ФП на 21%

емая кардиостимуляцией пос-

пришла к выводу, что очень

(р=0,008) в группе с режимом DDDR по сравнению с группой VVIR. Другие

ле того, как медикаментозная

маловероятно, что медика-

проводимые исследования, направленные на оценку эффективности ал-

терапия и катетерная абляция

ментозная терапия и/или

не смогли контролировать

абляционная терапия не

горитмов предсердной стимуляции и реакции на предсердные экстрасис-

аритмию или вызвать нежела-

позволяют контролировать

толы в профилактике фибрилляции предсердий, весомых результатов на

тельные побочные эффекты.

наджелудочковую тахикар-

настоящий момент не дали. Бифокальная стимуляция правого предсердия

(Уровень доказанности: C)

дию (см. ниже).

или альтернативная монофокальная стимуляция из нетрадиционных точек

2. Симптоматическая ре-

Удалена, т.к. речь об этом

(например, межпредсердной перегородки или пучка Бахмана) могут давать

цидивирующая длительная

пойдет в разделе об имплан-

дополнительные преимущества по сравнению с монофокальной стимуля-

желудочковая тахикардия

тируемых кардиовертерах-

купируемая антитахикарди-

дефибрилляторах.

цией ушка правого предсердия у пациентов с симптомной медикаментоз-

тической стимуляцией ИКД.

но-резистентной фибрилляцией предсердий и сопутствующими брадиа-

(Уровень доказанности: В)

ритмиями. У пациентов с СССУ и внутрипредсердной блокадой проведения

(Р больше 160 мс) биатриальная стимуляция может снизить частоту реци-

Класс IIa

дивов ФП [26].

Потенциальные реципиенты антиаритмических устройств, прерываю-

1. Симптоматическая реци-

Изменением формулировки

щих аритмии, должны подвергаться расширенному тестированию перед

дивирующая наджелудочко-

этой рекомендации, разме-

вая тахикардия, купируемая

щавшейся ранее в Классе I,

имплантацией, для того чтобы убедиться, что аппарат безопасно и надежно

кардиостимуляцией, в

намеревались показать, что

купирует механизм аритмии без ускорения аритмии и индукции фибрилля-

тех редких случаях, когда

абляция и/или медикамен-

ции желудочков. Пациенты, которым рекомендуется антитахикардитичес-

катетерная абляция и/или

тозная терапия являются

медикаментозная терапия

эффективными при надже-

кий стимулятор, обычно рефрактерны к антиаритмической терапии. Когда

не помогают контролиро-

лудочковой тахикардии, и

постоянный антитахикардитический прибор детектирует и прерывает над-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

вать аритмию, или влекут за

маловероятно, что понадобит-

Класс IIa

собой нежелательные по-

ся кардиостимуляция.

бочные эффекты. (Уровень

1. Больные с высокой сте-

Без изменений

доказанности: С)

пенью операционного риска

с врожденным синдромом

Класс IIb

удлиненного QT. (Уровень

доказанности: C)

1. Рецидивирующая надже-

Без изменений

Класс IIb

лудочковая тахикардия или

трепетание предсердий, купи-

руемая кардиостимуляцией,

1. АВУРТ рефрактерная к аб-

Без изменений

как альтернатива медикамен-

ляции или медикаментозной

тозной терапии или абляции.

терапии. (Уровень доказан-

(Уровень доказанности: C)

ности: C)

2. Предотвращение проявля-

2. Предотвращение про-

Эта рекомендация была пе-

Класс III

ющейся клинически, рефрак-

являющейся клинически,

ресмотрена, и уровень дока-

терной к медикаментозной

рефрактерной к медикамен-

занности был изменен на “B”

терапии, рецицивирующей

тозной терапии, рецидиви-

для отображения имеющейся

1. Тахикардии, часто уско-

Без изменений

фибрилляции предсердий.

рующей фибрилляции пред-

информации. Некоторые

ряемые или преобразуемые

(Уровень доказанности: C)

сердий с сопутствующей

исследователи склоняются

кардиостимуляцией в фиб-

дисфункцией СПУ. (Уровень

к мнению, что у некоторых

рилляцию предсердий или

доказанности: В)

пациентов с рецидивирующей

желудочков.

фибрилляцией предсердий

Без изменений

и сопутствующей дисфунк-

2. Наличие дополнительных

цией СПУ кардиостимуляция

проводящих путей со способ-

предсердий снижает частоту

ностью быстрой антероград-

рецидивов такой аритмии.

ной проводимости, вне зави-

симости от того, участвуют ли

Класс III

проводящие пути в механизме

тахикардии.

1. Частая или комплексная

Без изменений

желудочковая эктопическая

активность без длительной

желудочковой тахикардии при

Таблица 9. Рекомендации по кардиостимуляции

отсутствии синдрома удли-

ненного интервала QT.

для профилактики возникновения тахикардии

2. Синдром удлиненного

2. Двунаправленная же-

Изменение формулировки,

интервала QT, вызванный

лудочковая тахикардия,

т.к. аритмия является дву-

Новые (2005) или пере-

обратимыми причинами.

вызванная обратимыми

направленной желудочковой

причинами.

тахикардией, а не синдромом

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

удлиненного интервала QT.

дации

Класс I

1. Продолжительная паузоза-

Без изменений

висимая желудочковая тахи-

кардия, с или без удлинением

интервала QT, когда эффек-

тивность кардиостимуляции

тщательно документирована.

(Уровень доказанности: C)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

I. 6. Кардиостимуляция при гиперчувствительности каро-

каротидного синуса, проведена рандомизация по принципу проводимой

тидного синуса и нейрокардиогенном синкопе

терапии. За время наблюдения в группе с проводимой электрокардиости-

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса (ГКС) проявляется

муляцией вероятность эпизодов потери сознания у пациентов была значи-

синкопальными (полная потеря сознания) или пресинкопальными состо-

тельно меньше [16-18].

яниями в результате повышенного рефлекторного ответа на стимуляцию

Нейрокардиогенные синкопе и синдромы происходят по различным

каротидного синуса. Это весьма редкая причина синкопе и представлена

сценариям, однако и брадикардия и периферическая вазодилятация могут

двумя компонентами рефлекторного ответа:

приводить к преходящей системной гипотонии. Нейрокардиогенные син-

1) Кардиоингибиторный - вследствие повышения парасимпатичес-

копе составляют около 10% - 40% всех причин синкопальных состояний.

кого тонуса, приводящего к манифестации синусовой брадикардии

Термин «вазо-вагальные» синкопе подразумевает наиболее распростра-

или удлинению интервала PR с появлением А-В блокады, или к их

ненный сценарий синкопального состояния и также относится к категории

комбинации;

нейрокардиогенных синкопальных синдромов. Как правило, у этих паци-

2) Вазодепрессорный - в результате снижения симпатической ак-

ентов предшествуют продромальные симптомы - тошнота, потливость (у

тивности, проявляющейся снижением тонуса сосудистой стенки и

пожилых они могут отсутствовать), причем нередко эти проявления пере-

гипотонией. Этот эффект возникает независимо от изменений ритма

даются по наследству. Эти приступы могут провоцироваться болью, беспо-

сердца.

койством, стрессовыми ситуациями, пребыванием в душном помещении.

Для определения показаний к постоянной кардиостимуляции в подоб-

Обычно структурных изменений сердца у таких пациентов не наблюдается

ных случаях необходимо выяснить какова степень участия того или иного

и исключены другие причины синкопальных состояний - обструкция вывод-

компонента в симптомокомплексе синкопального состояния у пациента.

ного тракта левого желудочка, брадиаритмии, тахиаритмии. В диагности-

Гиперчувствительность каротидного синуса может проявляться как в виде

ческих целях эффективна ортостатическая проба на столе с изменяемым

эпизодов асистолии длительностью более 3 сек, вследствие отказа сину-

углом наклона - тилт-тест (tilt-test) [16-18].

сового узла или А-В блокады, в виде симптомного падения систолического

Роль постоянной кардиостимуляции при рефрактерных нейрокарди-

АД, так и в виде сочетания этих симптомов . В норме, у здоровых людей и у

огенных синкопальных состояниях, сочетанных с выраженной брадикар-

больных ИБС, при проведении пробы с массажем каротидного синуса пау-

дией и асистолией противоречива. Приблизительно у 25% пациентов с

зы не превышают 3 сек. Выяснение причинно-следственных связей в случае

доминирующим вазодепрессорным эффектом, выраженная брадикар-

диагностирования синдрома ГКС является первостепенной задачей. Само

дия может не регистрироваться. Кроме того, большую часть составляют

по себе появление синкопальных состояний при стимуляции каротидного

пациенты с сочетанием компонентов. По данным одних исследователей

синуса подразумевает наличие этого синдрома. Незначительное давление

отмечена некоторая эффективность кардиостимуляции у этой категории

на зону каротидного синуса у пожилых людей и пациентов, принимающих

пациентов, в других работах показано, что стимуляция с частотой на 20%

препараты дигиталиса, также может привести к изменениям ритма и ар-

превышающей спонтанный ритм не предотвращала появления синкопе

териального давления, которые не являются признаками синдрома ГКС.

и фармакотерапия не уступала в эффективности лечения. Полученные

Постоянная кардиостимуляция весьма эффективно устраняла симптомы

результаты объяснялись тем, что брадикардия появлялась вторично, на

при кардиоингибиторном типе синдрома ГКС. У 10% -20% пациентов с син-

фоне падения давления. Двухкамерная кардиостимуляция при кардиоин-

дромом ГКС кардиоингибиторный тип сочетается в разном процентном со-

гибиторном типе синдрома ГКС, подтвержденного tilt-тестом, показала

отношении с вазодепрессорным компонентом. Эффективность кардиости-

себя эффективным методом лечения. По данным рандомизированных ис-

муляции у таких пациентов зависит от верификации причины синкопальных

следований [33] постоянная кардиостимуляция у пациентов с выраженной

состояний. Поэтому необходимо убедиться, что оно вызвано именно эпи-

симптомной брадикардией значительно увеличивала сроки появления

зодом асистолии.

синкопальных состояний. По данным одного из исследований рецидивы

Практика показывает, что большинство синкопальных состояний неяс-

синкопе в течение года встречались у 18,5% пациентов на фоне кардиос-

ного генеза у пациентов пожилого возраста обусловлено синдромом ГКС.

тимуляции и у 59,7% пациентов контрольной группы.

В исследовании, включившем 175 пожилых пациентов с синкопальными со-

Изучались и различные виды стимуляции у этой категории пациен-

стояниями в анамнезе и положительными результатами пробы с массажем

тов. В одном из исследований продемонстрирована эффективность DDD

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

стимуляции с функцией частотной адаптации по сравнению с терапией

отклонения функции СПУ или

разделе Дисфункции синусно-

предсердно-желудочковая

го узла как рекомендация №

бета-блокаторами для предотвращения рецидивов у пациентов с симп-

проводимость обнаружены

2, Класс IIа.

томными вазо-вагальными синкопе и умеренной брадикардией во время

или спровоцированы при

tilt-теста. В целом, у таких пациентов прогноз в отсутствии кардиостиму-

электрофизиологическом

обследовании. (Уровень дока-

ляции достаточно благоприятный. Ряд исследователей подчеркивает эф-

занности: C)

фективность электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом ГКС, в

основе которого лежит симптомная брадикардия, которая, кроме того,

3. Многосимптомная и ре-

Эта рекомендация была

цидивирующая нейрокар-

добавлена для отображения

подтверждается электрофизиологическим исследованием [18, 32].

диогенная потеря сознания,

результатов исследований,

При обследовании данных пациентов важно не упустить другие, более

связанная с брадикардией,

показавших эффективность

опасные причины обморочных состояний, такие как желудочковые тахиа-

зафиксированная спонтан-

кардиостимуляции в случаях

но, или во время tilt-теста.

вазовагального обморока,

ритмии.

(Уровень доказанности: B)

ассоциируемого с эпизодами

спонтанной или вызван-

ной брадикардии. Уровень

Таблица 10. Рекомендации по постоянной элект-

доказанности стал “B”, как

рокардиостимуляции при синдроме гиперчувстви-

отображение опубликованных

исследований.

тельного каротидного синуса и нейрокардиогенной

Класс IIb

потере сознания

1. Нервно-опосредован-

Удалена

ная потеря сознания при

Новые (2005) или пере-

достоверной брадикардии,

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

вызванной наклоном головы,

с или без изопротеренола,

дации

или другими провоцирую-

Класс I

щими действиями. (Уровень

доказанности: В)

1. Рецидивирующие синкопе,

Без изменений

Класс IIb

вызванные стимуляцией каро-

тидного синуса; минимальное

1. Гиперактивная кардиоинги-

1. Гиперактивная кардиоин-

В целях упрощения эта реко-

давление каротидного синуса

биторная реакция на стимуля-

гибиторная реакция на сти-

мендация Класса III заменяет

индуцирует желудочковую

цию каротидного синуса при

муляцию каротидного синуса

предыдущие рекомендации

асистолию длительностью бо-

отсутствии симптоматики.

при отсутствии симптомати-

№ 1 и 2.

лее 3 секунд, при отсутствии

ки или при странных симпто-

медикаментозного подав-

мах, таких как головокруже-

ления СПУ или предсердно-

ние, легкая дезориентация,

желудочковой проводимости.

или то и другое. (Уровень

(Уровень доказанности:C))

доказанности: C)

Класс IIa

2. Гиперактивная кардиоинги-

Удалена

биторная реакция на стимуля-

1. Рецидивирующие синкопе без

Без изменений

цию каротидного синуса при

четких провоцирующих дейс-

таких симптомах, как головок-

твий и с гиперчувствительной

ружение, легкая дезориента-

кардиоингибиторной реакцией.

ция, или то и другое.

(Уровень доказанности: C)

3. Рецидивирующая потеря

Рекомендация становится

2. Синкопе по необъяснен-

Удалена из этого раздела и

сознания, головокружение

№2.

ным причинам, где основные

более уместно размещена в

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

или легкая дезориентация

Синдром брадикардии-тахикардии (синусовая брадикардия в соче-

при отсутствии гиперактивной

тании с трепетанием/фибрилляцией предсердий или предсердной реци-

кардиоингибиторной реакции.

прокной тахикардией) нередко встречается у молодых пациентов после

(Уровень доказанности: C)

хирургии врожденных пороков сердца. Большой процент заболеваемости

4. Ситуативный вазовагаль-

Рекомендация становится

и смертности наблюдается среди молодых пациентов с персистирующим

ный обморок, при котором

№3.

или хроническим трепетанием/фибрилляцией предсердий, а синусовая

эффективны предотвращаю-

щие меры. (Уровень доказан-

брадикардия является независимым предиктором развития трепетания/

ности: C)

фибрилляции предсердий. Фармакотерапия имеет ряд ограничений: дли-

тельный прием одних препаратов (соталол или амиодарон) при трепета-

нии/фибрилляции предсердий может привести к симптомной брадикардии,

I. 7. Кардиостимуляция у детей, подростков

а прием других (препараты 1 класса - хинидин, ритмонорм) увеличивает

и пациентов с врожденными пороками сердца

риск развития желудочковых аритмий или выраженной брадикардии, опас-

Показаниями для имплантации постоянного электрокардиостимулятора

ной развитием внезапной смерти у пациента [12]. В некоторых случаях при

детям, подросткам и пациентам молодого возраста с врожденными поро-

врожденных пороках сердца альтернативным способом терапии является

ками сердца являются: 1) симптомная синусовая брадикардия, 2) синдром

радиочастотная катетерная абляция и модификация анатомического суб-

брадикардии - тахикардии, 3) врожденная полная А-В блокада и 4) хирур-

страта тахикардии.

гическая или приобретенная А-В блокада 2 или 3 степени. Хотя показания

Показания к имплантации ЭКС у молодых пациентов с врожденной пол-

к имплантации у детей и взрослых сходны, следует отметить несколько мо-

ной поперечной блокадой со временем претерпели изменения, которые

ментов. Во-первых, возрастает количество пациентов, которым выполняет-

базировались как на наблюдении за естественным течением заболевания,

ся сложные паллиативные хирургические вмешательства, не направленные

так и успехах диагностики и появлении современных технологий электро-

на полную коррекцию порока сердца. Сохраняющееся нарушение функции

кардиостимуляции. В нескольких исследованиях было показано, что карди-

желудочков может привести к развитию симптомов брадикардии при час-

остимуляция у пациентов с асимптомной полной блокадой увеличивала их

тоте, которая бы при сохраненной физиологии кровообращения не сопро-

долгосрочную выживаемость и предотвращала синкопальные состояния.

вождалась симптоматикой. Таким образом, у таких пациентов показания

Всем этим пациентам, в том числе и после имплантации, необходимо конт-

к имплантации основываются на сочетании симптомов с уровнем частоты

ролировать функцию левого желудочка. У асимптомных пациентов с полной

сердечных сокращений. Во-вторых, клиническая значимость брадикардии

А-В блокадой обязательно исследование среднесуточной ЧСС, выявление

носит возраст-зависимый характер, например, ЧСС 50 в минуту у подрост-

пауз при спонтанном ритме, структурных аномалий, измерение интервала

ка может быть вариантом нормы, тогда как у новорожденных - выраженной

QT и исследование толерантности к физическим нагрузкам.

брадикардией.

Многими наблюдениями подчеркивается целесообразность исполь-

Брадикардия и ассоциированные с ней симптомы у детей часто быва-

зования бета-блокаторов на фоне кардиостимуляции у пациентов с врож-

ют преходящими (например, преходящая А-В блокада или остановка си-

денным синдромом удлиненного интервала QT. Наиболее оптимальный

нусового узла), что затрудняет их выявление. Дисфункция синусно-пред-

эффект от электрокардиостимуляции наблюдается у пациентов с бради-

сердного узла (СССУ) часто регистрируется в педиатрической практике.

зависимыми желудочковыми тахикардиями и у лиц с синусовой брадикар-

Однако лишь при наличии синкопального состояния и брадикардии (ЧСС

дией или А-В блокадой в сочетании с врожденным синдромом удлиненно-

менее 40 в минуту или асистолии длительностью более 3 сек) этим па-

го интервала QT. Имплантация ЭКС у таких пациентов снижает количество

циентам показана имплантация ЭКС [16-18]. Связь появления симптомов

симптомов, таким образом, обеспечивая снижение риска внезапной ос-

с брадикардией устанавливается с помощью 24-часового холтеровского

тановки сердца.

мониторирования или транс-телефонной электрокардиографией. Только

Гораздо хуже прогноз у пациентов с послеоперационной АВ блокадой

после исключения других причин появления симптомов - припадки, за-

без постоянной электрокардиостимуляции. Сохраняющаяся АВ блокада 2

держка дыхания, апноэ или нейрокардиогенные синкопе, принимается

или 3 степени в течение 7-10 суток после операции является показанием

решение об имплантации ЭКС.

класса I к имплантации ЭКС. Необходимость электрокардиостимуляции у

содержание .. 1 2 3 ..