содержание .. 2 3 4 5 ..

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 4

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 17. Характеристика пациентов в исследо-

вании MADIT II

Обычная

ИКД

(N=490)

(N=742)

Возраст(лет)

65 ± 10

64 ± 10

Мужчины/Женщины (%)

85%

84%

ФВЛЖ

23%

NYHA II

61%

65%

Больше 6 мес. после ИМ

87%

88%

АКШ в анамнезе

56%

58%

Бета-блокаторы

70%

Ингибиторы АПФ

72%

68%

Амиодарон

10%

13%

QRS

120мс

52%

50%

БЛНПГ

17%

19%

Рис. 5 Последовательный мониторинг с треугольной постановкой ис-

Исследователи проводившие MADIT II уделяли большое внимание соб-

следования

людению сходства в клинических и фармакологических параметрах между

группами. Это снижает требования к учету вариабельности исходных пока-

Таблица 18. Отношение рисков смертельного исхода

зателей, усиливает достоверность результатов и весомость выводов.

Исследование MADIT II длилось с 1997 по 2002 г.г. Мониторинг прово-

Группа с ле-

дился последовательно по модифицированному треугольному принципу с

Отношение

Значение

карственной

Группа ИКД

использованием трех критериев: эффективность, неэффективность и от-

рисков

терапией

сутствие разницы в смертности между двумя группами. Граничное значе-

(n=490)

(n=742)

(95%-ный ДИ)

ние эффективности было достигнуто после 197 зарегистрированных смер-

Число смертей (%)

97 (19,8%)

105 (14,2%)

0,69 (0,51-0,93)

0,016

тей. (рис.5)

Логарифмический ранговый тест (log-rank) указал на положительное

значение для ИКД-терапии, что означает превосходство ИКД терапии над

Анализ отношения рисков (рис.6) показал, что влияние ИКД-терапия

медикаментозным лечением.

имеет преимущества у нескольких категорий пациентов, особенно у паци-

В период последующего наблюдения, длившегося в среднем 20 ме-

ентов с классическими признаками сердечной недостаточности - низкая

сяцев, смертность в группе обычного (только лекарственного) лечения и в

ФВЛЖ, широкий комплекс QRS и высокий класс по NYHA.

группе имплантации ИКД составляла 19,8% и 14,2%, соответственно. От-

ношение рисков для общей смертности по всем причинам в группе ИКД и в

группе обычной терапии составляло 0,69 (95%-ный ДИ 0,51-0,93, р=0,016)

(табл. 18). Это говорит о 31%-ом снижении риска смертельного исхода

на любом временном интервале для группы ИКД по сравнению с группой

обычной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Рис. 7. Кривая Каплана-Мейера описывает вероятность выживания в

Рис.6. Анализ отношения рисков по результатам исследования MADIT II.

группах обычной терапии и ИКД(исследование MADIТ II)

Отношение рисков было сходным во всех группах и оставалось оди-

Кривая выживаемости демонстрирует снижение частоты смертельных ис-

наковым у пациентов с ФП и с синусовым ритмом, а также при одно- или

ходов в группе ИКД на 12% через 1 год, на 28% - через 2 и на 29% через 3 года.

двухкамерных ИКД.

Кроме того, был проведен анализ корреляции между индуцируемос-

Представленные на рис.6 результаты для разных подгрупп пациентов

тью ЖТ при ЭФИ и разрядами ИКД или АТС. Критериями положительного

имеют большое значение для ИКД-терапии в других группах, в частности,

ЭФИ-теста были: a) стойкая индукция моно- и полиморфной ЖТ

3 экстра-

для больных с сердечной недостаточностью, на которых этот вид лечения

стимулами или б) индукция ФЖ

2 экстрастимулами.

оказывает отчетливо благоприятный эффект. Было бы логичным сделать

583 из 742 пациентов с ИКД были затем протестированы на индуцируемость

вывод о том, что комбинированная терапия ИКД и СРТ одинаково полезны

ЖТ. Тест оказался положительным у 210 пациентов или в 36% всех имплантаций.

и для этих пациентов [24].

Кривые кумулятивной выживаемости по Каплану-Мейеру (рис. 7) для

Таблица 19. Индуцируемость ЖТ и использование ИКД

двух групп лечения демонстрируют разделение кривых через 9 месяцев

после рандомизации, после чего кривые продолжают расходиться.

ИКД-терапия

ЖТ

ФЖ

ЖТ/ФЖ

Отношение рисков (ЭФИ+/ ЭФИ-)

1,57

0,46

1,28

Значение Р

0,07

0,08

0,26

Результаты, представленные в табл. 19, демонстрируют несоответствие

с результатами предшествующего ЭФИ. У пациентов с высоким коронарным

риском индуцируемость была связана с повышенным риском ЖТ, но снижен-

ным риском ФЖ. Это может означать, что ЭФИ не слишком надежно предска-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

зывает вероятность ВСС. Более того, среди пациентов, у которых индуциро-

Внезапная сердечная смерть остается ведущей причиной смерти сре-

вались медленные ЖТ с ДЦ>240 мс, наблюдалась тенденция к более частой

ди пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Примене-

имплантации ИКД в последующий период по поводу клинически значимой

ние амиодарона с имплантируемыми кардиовертерами-дефибриллято-

ЖТ по сравнению с пациентами, у которых ЭФИ вызывала быстрые ЖТ [18].

рами (ИКД) было предложено для улучшения прогноза заболевания таких

Имплантация ИКД показана пациентам с ФВЛЖ < 30% и ИМ в анамне-

пациентов.

зе. Кроме того, в дополнительном исследовании по индуцируемости было

Исследование проводилось с 16 сентября 1997 года по 18 июля 2001

продемонстрировано, что даже пациенты, которые на момент исследова-

года, однако все пациенты наблюдались и статистически обрабатывались

ния не рассматривалось в качестве кандидатов на имплантацию ИКД, через

до октября 2003. Результаты данного исследования опубликованы в январе

короткое время становятся таковыми.

2005 года.

Отрицательные результаты ЭФИ не могут быть основанием к отказу от

Перед рандомизацией, все пациенты были тщательно обследованы. В

имплантации ИКД, поскольку у этих пациентов могут наблюдаться частые

план обследования входила стандартная ЭКГ в 12 отведениях, 6-минутный

приступы ФЖ, связанные с высоким риском ВСС. Кроме того, использова-

шаговый тест, 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, исследова-

ние ЭФИ может дать врачу информацию, позволяющую более эффективно

лась функция печени и щитовидной железы, а также рентгенограмма груд-

запрограммировать ИКД, сократив число необоснованных разрядов.

ной клетки. Почти все пациенты получали в качестве лечения бета-блокато-

ры и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), а так же

II. 9. 2. Исследование SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart

альдостерон, аспирин и статины, при их необходимости.

Failure Trial) - амиодарон или имплантируемые кардиовертеры-де-

В этом исследовании рандомизированно сравнили 2521 пациентов с

фибрилляторы при застойной сердечной недостаточности

ЗСН II и III классов по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца

Рис. 8. Кривая смертности Каплана-Мейера у пациентов всех иссле-

Рис. 9. Кривая смертности Каплана-Мейера у пациентов с ишемичес-

дуемых групп

кой сердечной недостаточностью

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Рис. 10. Кривая смертности Каплана-Мейера у пациентов с неишеми-

ческой сердечной недостаточностью

Рис. 11. Кривая смертности Каплана-Мейера у пациентов, находив-

шихся в II классе по NYHA

(NYHA) и фракцией выброса левого желудочка(ФВ ЛЖ) менее 35 %, кото-

рые получали медикаментозную терапию по поводу ЗСН плюс, в качестве

доверительный интервал - 97.5%, P=0.007) и уменьшение смертности на

антиаритмического препарата (ААП) - плацебо (847 пациентов), консерва-

7.2% после пяти лет наблюдения в общей группе пациентов (рис. 8). При

тивную терапию и амиодарон (845 пациентов), консервативную терапию и

этом результаты были идентичными вне зависимости от ишемической или

ИКД - (829 пациентов). Назначение пациентам амиодарона или плацебо вы-

неишемической природы ЗСН (рис. 9,10), но достоверно отличались, если

биралось случайно (по двойному слепому методу). Конечной точкой иссле-

пациенты были рандомизированы по классу NYHA (рис. 11, 12).

дования было определение числа смертельных исходов от любых причин.

В заключение приходится отметить, что у больных со II или III классом

Средняя ФВ ЛЖ исследуемых была 25%, 70% больных находились во

по NYHA ЗСН и ФВ ЛЖ менее 35% амиодарон не имеет преимущества по

II классе по NYHA и 30% были в III классе по основному заболеванию (ЗСН).

сравнению с плацебо выживаемости пациентов, тогда как использование

Ишемическая СН была представлена в 52% случаев и неишемический генез

только ИКД-терапии реально уменьшает смертность на 23% в общей груп-

СН присутствовал в 48%. Среднее время наблюдения составило 45.5 меся-

пе пациентов.

цев. Все выжившие пациенты наблюдались не менее 24 месяцев, макси-

мальный срок наблюдения составил 72,6 месяцев. 244 смертельных случая

II. 9. 3. Мета-анализ исследований по ИКД

(29%) наблюдалось в группе плацебо, 240 (28%) в группе больных, получа-

Ранее врачи признавали, что амиодарон оказывает некоторый благо-

ющих амиодарон и 182 (22%) в группе ИКД. Показатели риска смертности

приятный эффект на риск жизнеугрожающих аритмий, однако современ-

в группе пациентов, получающих амиодарон сопоставимы с плацебо-кон-

ные факты говорят о большем влиянии имплантации ИКД. Недавно опуб-

тролируемой группой (средний коэффициент риска амиодарон - плацебо

ликованный мета-анализ исследований, посвященных амиодарону и ИКД,

составил 1.06 (0,86-1,30), доверительный интервал 97.5 %, P=0.53). Сниже-

показал, что амиодарон снижает смертность на 13-19% по сравнению с

ние риска внезапной смерти на 23% происходило у пациентов получивших

плацебо - отсутствие медикаментозной терапии. ИКД обеспечивает допол-

ИКД - терапию (коэффициент риска составил в среднем 0.77 (0,62-0,96);

нительное снижение смертности на 24% (ДИ 15-33%) [6].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 20. Исследования по первичной профилак-

тике (конечная точка - смертность от всех причин)

Дефибрил-

Обычная

Разница

ОР (95% ДИ,

Исследование

лятор n/N

терапия n/N

(%)

случайный)

MADIT 1996

15/95

39/101

17.0

0.41[0.24, 0.69]

CABG Patch 1997

102/446

96/454

23.0

1.08[0.85,1.36]

MUSTT 1999

35/161

255/537

21.8

0.46[0.34,0.62]

CAT 2002

13/50

17/54

15.2

0.83[0.45,1.52]

MADIT II 2002

105/742

97/490

22.9

0.71[0.56,0.92]

Всего (95%-ный ДИ)

270/1494

504/1636

100.0

0.66[0.46,0.96]

Тест на неоднородность хи-квадрат=23:69, степень свободы=4, p=0,001

Тест на общий эффект z=-2,15, p=0,03

(n=число смертей, N=число пациентов)

Таблица 21. Исследования по вторичной профилак-

тике (конечная точка - смертность от всех причин)

Рис. 12. Кривая смертности Каплана-Мейера у пациентов, находив-

шихся в III ФК по NYHA

Дефибрил-

Обычная те-

Разница

ОР (95% ДИ,

Исследование

лятор n/N

рапия n/N

(%)

случайный)

Lee Green и соавторы в 2003 г. опубликовали результаты мета-анали-

Wever 1995

4/29

11/31

3.7

0.39[0.14,1.08]

за исследований по ИКД. Анализ включил 9 работ, которые в сумме охва-

AVID 1997

80/507

122/509

42.3

0.66[0.51,0.85]

тили свыше 5000 пациентов, использовав модели как с фиксированным,

CASH 2000

36/99

84/189

20.1

0.82[0.60,1.11]

так и со случайным эффектами. Исследования по первичной и вторичной

профилактике продемонстрировали достоверное снижение числа смер-

CIDS 2000

83/328

98/331

33.9

0.85[0.67,1.10]

тей, связанных с аритмиями, при использовании ИКД (первичная профи-

Всего (95%-ный ДИ)

203/963

315/1060

100.0

0.75[0.64,0.87]

лактика - относительный риск (ОР) = 0,34, вторичная профилактика - ОР=

Тест на неоднородность хи-квадрат =3,97, степень свободы = 3, p=0,26

0,50, p< 0.001 для обеих групп). В табл. 20 и 21 приведены результаты

Тест на общий эффект z=-3,75, p=0,0002

включенные в мета-анализ исследования. Объединение результатов про-

(n=число смертей, N=число пациентов)

демонстрировало 57%-ное снижение риска смерти от аритмий и 30%-ное

снижение риска смерти по всем причинам по сравнению только медика-

Таким образом, ИКД может обеспечить снижение общей смертности,

ментозной терапией.

в том числе аритмогенной, и более значительно, чем при использовании

амиодарона. Амиодарон не может рассматриваться как самостоятельный

вид лечения, но должен применяться в качестве дополнительной терапии

в сочетании с имплантацией ИКД у пациентов с риском жизнеугрожающих

аритмий [17].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 14. Рекомендации по ИКД терапии

желудочковой тахикардией

устойчивой желудочковой

при электрофизиологическом

тахикардией при электро-

исследовании, при невоз-

физиологическом исследо-

можности подавления ее ан-

вании, при невозможности

Новые (2005) или пере-

тиаритмическим препаратом

подавления ее антиаритми-

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

класса I. (Уровень доказан-

ческим препаратом класса

дации

ности: В)

I. (Уровень доказанности: A)

Класс I

5. Спонтанная устойчивая

Новая рекомендация для

желудочковая тахикардия у

применения ИКД у пациентов с

1. Остановка сердца вследс-

Без изменений

пациентов, которые не имеют

устойчивой желудочковой тахи-

твие фибрилляции желу-

структурной патологии сер-

кардией и структурно нормаль-

дочков или желудочковой

дца, которая не устраняется

ным сердцем в случаях, когда

тахикардии, причина которой

после исследования

другими методами лечения.

альтернативные методы лечения

не является преходящей или

SCD-Heft

(Уровень доказанности: C)

не дали эффекта (см. п.2 выше)

обратимой. (Уровень доказан-

ности: А) (113-134)

Класс IIa

2. Спонтанная устойчивая

Эта рекомендация для при-

Пациенты с фракцией вы-

Новая рекомендация для профи-

желудочковая тахикардия.

желудочковая тахикардия

менения ИКД была изменена

броса ЛЖ менее 30%, как

лактического применения ИКД у

(Уровень доказанности: В)

в сочетании с структурной

- добавлено требование струк-

минимум по прошествии

определенной группы пациентов.

патологией сердца. (Уро-

турной патологии сердца. При-

1 месяца после инфаркта

Эта рекомендация появилась в

вень доказанности: В)

чиной изменения послужило

миокарда и трех месяцев

результате рандомизированного

то, что ИКД-терапия наиболее

после операции ревас-

исследования, в котором показа-

эффективна у пациентов с

куляризации коронарных

но снижение абсолютного риска

нарушением функций ЛЖ. С

артерий. (Уровень доказан-

смерти на 5,6% и относительного

другой стороны, желудочковая

ности: B)

риска смерти на 31% в группе

тахикардия, возникающая в

пациентов с ИКД.

структурно нормальном сердце,

обычно может быть купирована

Класс IIb

фармакологически или при

помощи катетерной абляции .

1. Остановка сердца, считаю-

Без изменений

щаяся результатом фибрилля-

3. Синкопе с неустановлен-

Без изменений

ции желудочков, когда электро-

ной причиной, но клинически

физиологическое исследование

соответствующей, гемодина-

противопоказано в связи с

мически значимой устойчивой

сопутствующей патологией.

желудочковой тахикардией или

(Уровень доказанности: C)

фибрилляцией желудочков,

вызываемой в электрофизио-

2. Выраженная симптомати-

2. Выраженная симптоматика

Без значимых изменений.

логическом исследовании, если

ка, связанная с устойчивой

(например, синкопе), связанная

Синкопе добавлено как при-

медикаментозная терапия неэ-

желудочковой тахиаритмией,

с устойчивой желудочковой

мер «тяжелых симптомов».

ффективна, непереносима или

на период ожидания транс-

тахиаритмией, на период ожи-

предпочтительнее обойтись без

плантации сердца. (Уровень

дания трансплантации сердца.

нее. (Уровень доказанности: В)

доказанности: C)

(Уровень доказанности: C)

4. Неустойчивая желудочко-

Без значимых изменений.

3. Семейные или наследс-

Без изменений

вая тахикардия в сочетании

Уровень доказанности повы-

твенные состояния с высоким

с ишемической болезнью

шен с “B” до “A” в результате

риском угрожающих жизни

сердца, предшествующим

появления новых публикаций.

желудочковых тахиаритмий,

инфарктом миокарда, дис-

таких как синдром удлиненно-

функцией левого желудочка

го QT или гипертрофическая

и вызываемой фибрилляцией

и вызываемой фибрил-

кардиомиопатия. (Уровень

желудочков или устойчивой

ляцией желудочков или

доказанности: В)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

4. Неустойчивая желудочко-

Без изменений

Класс III

вая тахикардия в сочетании с

ишемической болезнью сердца,

1. Синкопе неустановленной

Эта рекомендация модифици-

предшествующим инфарктом,

причины у пациентов без

этиологии у пациентов без

рована для того, чтобы исклю-

дисфункцией левого желудочка

индуцируемых желудочковых

индуцируемых желудоч-

чить пациентов, подпадающих

и вызываемой при электрофи-

тахиаритмий. (Уровень дока-

ковых тахиаритмий и без

под п.7 Класса IIb (см. выше).

зиологическом исследовании

занности: C)

структурной патологии

желудочковой тахикардией или

сердца. (Уровень доказан-

фибрилляцией желудочков.

ности: C)

(Уровень доказанности: В)

2. Некупируемая желудочко-

Без изменений

вая тахикардия или фибрил-

5. Повторяющиеся синкопе

Без изменений

ляция желудочков. (Уровень

неустановленной этиологии

доказанности: C)

при наличии дисфункции

желудочков и вызываемых

3. Фибрилляция желудочков

Без изменений

при электрофизиологическом

или желудочковая тахикардия,

исследовании желудочковых

являющиеся результатом арит-

аритмиях, после исключения

мий, поддающихся хирургичес-

всех остальных возможных

кой или катетерной абляции,

причин синкоп. (Уровень дока-

например, предсердные арит-

занности: C)

мии, связанные с синдромом

Вольфа-Паркинсона-Вайта,

6. Синкопе необъяснимой

Новая рекомендация по при-

желудочковая тахикардия из

этиологии или семейный

менению ИКД у пациентов с

выходного тракта, идиопа-

анамнез необъяснимой

синдромом Бругада о синкопа-

тическая левожелудочковая

внезапной сердечной смер-

ме или семейным анамнезом

тахикардия или фасцикулярная

ти в сочетании с типичной

внезапной сердечной смерти.

желудочковая тахикардия.

или атипичной блокадой

Ряд наблюдений говорит о

(Уровень доказанности: C)

правой ножки и подъемом

том, что ИКД-терапия у паци-

сегмента ST (синдром Бру-

ентов с Бругада синдромом

4. Желудочковые тахиарит-

Изменено для включения

гада). (Уровень доказан-

эффективна для предупрежде-

мии вследствие преходящих

ситуации, когда у многих

ности: C)

ния внезапной смерти.

или обратимых расстройств

пациентов со структурной

(например, острый инфаркт

патологией сердца возникает

7. Синкопе у пациентов с

Новая рекомендация, осно-

миокарда, нарушение элект-

миокарда, нарушение элек-

остановка сердца на фоне

распространенной струк-

ванная на клиническом опыте

ролитного баланса, побочные

тролитного баланса, побоч-

электролитных нарушений.

турной патологией сердца,

и заключении экспертов. У

эффекты медикаментов,

ные эффекты медикаментов,

В этом случае остается риск

у которых инвазивные и

пациентов с распространен-

травма). (Уровень доказан-

травма), когда коррекция

повторного возникновения

неинвазивные исследо-

ной структурной патологией

ности: C)

расстройства возможна и

аритмии и эти пациенты могут

вания не дали результата

сердца и синкопе неустанов-

вероятно значительно снизит

получить положительный

в установлении причины.

ленной этиологии, несмотря

риск повторного возникно-

клинический эффект от ИКД-

(Уровень доказанности: C)

на тщательное обследование

вения аритмии. (Уровень

терапии.

причинами синкопе вероят-

доказанности: B)

нее всего являются аритмии.

Имплантация ИКД имеет

5. Выраженные психические

Без изменений

преимущества перед другими

заболевания, которые могут

методами лечения.

быть усугублены импланта-

цией прибора или препятс-

твовать систематическому

наблюдению. (Уровень дока-

занности: C)

6. Терминальные заболева-

Без изменений

ния с прогнозом ожидаемой

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

жизни менее шести месяцев.

КМП ПЖ

Вторичная профилактика

Мнение раб.

(Уровень доказанности: C)

группы

ЗКМП

Вторичная профилактика

Мнение раб.

7. Пациенты с ишемической

Без изменений

болезнью сердца с дисфун-

группы

кцией левого желудочка и

КПЖТ

Вторичная профилактика (с бета-блока-

Мнение раб.

расширением комплекса QRS

торами)

группы

при отсутствии спонтанных

или вызываемых устойчивых

ГКМ

Первичная профилактика

IIa

или неустойчивых желудоч-

ковых тахикардий, которые

ЗКМП

Первичная профилактика

IIa

подвергаются операции

После ИМ с

Первичная профилактика - ЖТ

IIa

коронарного шунтирования.

ФВ 30 %

(Уровень доказанности: В)

АДС

Первичная профилактика - ЖТ

IIa

8. Пациенты с СН IV ФК по

Без изменений

NYHA, лекарственно-устой-

С-м удл.QT

Первичная профилактика- рецидивирую-

IIa

чивой когда последние не

щие симптомы при -блокаторах

могут быть кандидатами на

Гемодинам. не-

Первичная профилактика

IIb

пересадку сердца. (Уровень

доказанности: C)

значимые ЖТ

С-м Бругада

Бессимптомный с индуцируемыми ЖТ/ФЖ

IIb

После ИМ

Спонтанные, стойкие, хорошо переноси-

IIb

мые, мономорфные ЖТ

II. 9. 4. Рекомендации Европейского кардиологического общества (ESC)

КПЖТ

Первичная профилактика (с бета-блока-

IIb

Мнение раб.

В августе 2001 г. ESC опубликовало руководство по предотвращению

торами)

группы

ВСС. В 2003 году были введены дополнения, которые как бы суммируют по-

После ИМ

Первичная профилактика - ФВ<36%, поз-

III

казания к имплантации ИКД в других странах мира:

дние потенциалы, показания к АКШ

АДПЖ

Первичная профилактика - бессимптомная

III

Уровень дока-

Заболевание

Категория

Класс

С-м Бругада

Бессимптомный с неиндуцируемыми

III

зательности

ЖТ/ФЖ

После ИМ

Реанимация при ЖТ/ФЖ, спонтанная, ста-

бильная гемодинамически значимая ЖТ

ГКМП- гипертрофическая кардиомиопатия

У-QT - синдром удлиненного QT

После ИМ

Первичная профилактика: ФВ<40%,

AоС - аортальный стеноз

клинически значимая нестабильная ЖТ,

ПМК - пролапс митрального клапана

стабильная ЖА при программируемой

ЗКМП - застойная кардиомиопатия

КПЖТ - катехоламинэргическая полиморфная ЖТ

электростимуляции

АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка

С-м Бругада

Вторичная профилактика

АДС - аритмогенная дисплазия сердца

С-м Бругада

Синкопальные эпизоды /ЖТ

Руководство ESC по профилактике ВСС было одобрено, в том числе,

ГКМП

Вторичная профилактика

Британским кардиологическим обществом, Датским кардиологическим

С-м удл.QT

Вторичная профилактика (с бета-блока-

обществом, Немецким кардиологическим обществом, Итальянской кар-

торами)

диологической федерацией и Испанским кардиологическим обществом и

AоС

Вторичная профилактика

вполне может быть использовано как краткое руководство-рекомендация

ПМК

Вторичная профилактика

Мнение раб.

по имплантации ИКД в практике кардиологов, аритмологов, кардиохирур-

группы

гов, педиатров и реаниматологов России.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

16. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Guidelines for

pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group

Список литературы

on Cardiac Pacing. Can J Cardiol 2000;16:355-76.

17. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac

1. Бельгов В. С, Рихтер А. А., Савельев В. С, Савчук Б. Д. Имплантируемый электрокар-

pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/

диостимулятор. А. с. 169141, 5.04.65 СССР.

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker

2. Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, А. Д. Левант, А. М. Жданов, Е. В. Колпаков, Д. Ф.

Implantation). J Am Coll Cardiol 1998; 31:1175-209.

Егоров, В. В. Пекарский, А. Д. Дрогайцев. Рекомендации для имплантации электро-

18. Gregoratos G et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and

кардиостимуляторов при брадикардиях, 1993. УДК 616.12-008.314-089.844

antiarrhythmia devices. A Report of the American College of Cardiology/American

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное со-

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on

стояние проблемы и перспективы развития // Вестник аритмологии - 1988.- №8.- С.70.

Pacemaker Implantation). Circulation 2002;97:1325-35.

4. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение

19. Hayes DL, Barold SS, Camm AJ, Goldschlager NF. Evolving indications for permanent

наджелудочковых тахиаритмий// Кардиология №11-1990, с. 56-59.

cardiac pacing: an appraisal of the 1998 American College of Cardiology/American Heart

5. Akhtar M, Garan H, Lehmann MH, Troup PJ. Sudden cardiac death: management of high-

Association Guidelines. Am J Cardiol 1998;82:1082-6, A6.

risk patients. Ann Intern Med 1991; 114:499-512.

20. Hayes DL, Naccarelli GV, Furman S, Parsonnet V. Report of the NASPE policy conference

6. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on

on training requirements for permanent pacemaker selection, implantation, and follow-up.

mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of

North American Society of Pacing and Electrophysiology. PACE Pacing Clin Electrophysiol

individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet 1997; 350:1417-24.

1994;17:6-12.

7. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al, for the Pacing Therapies for Congestive Heart

21. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and

Failure Study Group and the Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Effect of

management of chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the

pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

with congestive heart failure. Circulation 1999; 99:2993-3001.

Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management

8. Bardy GH, Yee R, Jung W, for the Active Can Investigators. Multicenter experience with a

of Heart Failure), developed in collaboration with the International Society for Heart and

pectoral unipolar implantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol 1996;28:400-10.

Lung Transplantation, endorsed by the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol

9. Beller GA, Bonow RO, Fuster V. ACC revised recommendations for training in adult

2001;38:2101-13.

cardiovascular medicine: Core Cardiology Training II (COCATS 2). (Revision of the 1995

22. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al, for the European Myocardial Infarct Amiodarone

COCATS training statement.) J Am Coll Cardiol 2002;39:1242-6.

Trial Investigators. Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patients

10. Bernstein AD, Fletcher RD, Hayes DL et al. The NASPE/BPEG generic pacemaker code for

with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet

antibradya, adaptive-rate multisite pacing. PACE 2002; Vol. 25:260-264.

1997;349:667-74.

11. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G, for the Multicenter

23. Kim SG, Fogoros RN, Furman S, et al. Standardized reporting of ICD patient outcome: the

Unsustained Tachycardia Trial Investigators. A randomized study of the prevention of

report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference,

sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:1882-90.

February 9 -10, 1993. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1358-62.

12. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M, for the Canadian Amiodarone Myocardial

24. Gust H. Bardy, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Daniel B. Mark, M.D., Jeanne E. Poole, M.D.,

Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Randomised trial of outcome after myocardial

Douglas L. Packer, M.D., Robin Boineau, M.D., Michael Domanski, M.D., Charles Troutman,

infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations:

R.N., Jill Anderson, R.N., George Johnson, B.S.E.E., Steven E. McNulty, M.S., Nancy Clapp-

CAMIAT. Lancet 1997;349:675-82.

Channing, R.N., M.P.H., Linda D. Davidson-Ray, M.A., Elizabeth S. Fraulo, R.N., Daniel

13. Cardiac Arrest in Seattle: Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation (the CASCADE

P. Fishbein, M.D., Richard M. Luceri, M.D., and John H. Ip, M.D., for the Sudden Cardiac

study). Am J Cardiol 1991;67:578-84.

Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an Implantable

14. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS)

Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37.

: a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone.

25. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug

Circulation 2000; 101:1297-302.

therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the

15. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter

Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-54.

defibrillator secondary prevention trials: AVID, CASH and CIDS studies: Antiarrhythmics

26. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. The Mode Selection Trial (MOST) in sinus node

vs Implantable Defibrillator study, Cardiac Arrest Study Hamburg, Canadian Implantable

dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1000 patients. Am

Defibrillator Study. Eur Heart J 2000;21:2071-8.

Heart J 2000; 140:541-51.

27. Larsen G, Hallstrom A, McAnulty J, et al. Cost-effectiveness of the implantable

cardioverter-defibrillator versus antiarrhythmic drugs in survivors of serious ventricular

tachyarrhythmias: results of the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID)

economic analysis substudy. Circulation 2002;105:2049-57.

28. Lehmann MH, Saksena S, for the NASPE Policy Conference Committee. Implantable

Глава 2

cardioverter defibrillators in cardiovascular practice: report of the Policy Conference of the

North American Society of Pacing and Electrophysiology. PACE Pacing Clin Electrophysiol

1991;14:969-79.

РЕКОМЕНДАЦИИ

29. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson ME, Kieval RS.

Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory

по проведению

symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized,

doubleblind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999;99:2927-33.

электрофизиологических

30. Mushlin AI, Hall WJ, Zwanziger J, et al. The cost-effectiveness of automatic implantable

cardiac defibrillators: results from MADIT: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation

исследований у пациентов

Trial. Circulation 1998;97:2129-35.

31. O’Brien BJ, Connolly SJ, Goeree R, et al. Cost-effectiveness of the implantable

с нарушениями ритма сердца

cardioverter-defibrillator: results from the Canadian Implantable Defibrillator Study

(CIDS). Circulation 2001;103:1416-21.

32. John G.F. Cleland, M.D., Jean-Claude Daubert, M.D., Erland Erdmann, M.D., Nick

Freemantle, Ph.D., Daniel Gras, M.D., Lukas Kappenberger, M.D., and Luigi Tavazzi, M.D.,

for the Cardiac Resynchronization — Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The

Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J

Med 2005; 352.

33. Recommendations for pacemaker prescription for symptomatic bradycardia: report of a

working party of the British Pacing and Electrophysiology Group. Br Heart J 1991;66:185-91.

34. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 update:ACC/AHA guidelines for the

management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee

on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911.

35. Saksena S, Poczobutt-Johanos M, Castle LW, et al, for the Guardian Multicenter

Investigators Group. Long-term multicenter experience with a second-generation

implantable pacemakerdefibrillator in patients with malignant ventricular

tachyarrhythmias. J Am Col Cardiol 1992;19:490-9.

36. The AVID investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable

defibrillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med

1997; 337:1576-83.

37. United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. Fatality outside

hospital from acute coronary events in three British health districts, 1994-5.

BMJ.1998;316(7137):1065-1070.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Рабочая группа

по разработке рекомендаций:

Академик РАМН Л.А. Бокерия (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

Член-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Мос-

ква)

Проф. А.В.Ардашев (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва)

I. Введение

Проф. С.П. Голицын (РКНПК МЗ РФ, Москва)

Российские рекомендации по клиническим электрофизиологическим внут-

Проф. В.А. Сулимов (ММА им. И.М.Сеченова, Москва)

рисердечным исследованиям впервые были опубликованы в 1995 году и

Проф. С.В. Попов (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск)

потом обновлены в 1998 году - показания к проведению ЭФИ сердца (при-

Проф. С.М. Яшин (СПб.ГМУ имени акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург)

ложение 8 к приказу М3 РФ № 293 от 7 октября 1998 г.). С того момента

были внесены значительные изменения, и это сообщение является допол-

К.м.н. Ф.Г. Рзаев (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

ненным переизданием рекомендаций 1998 года. Оно содержит 16 разде-

лов, посвященных применению электрофизиологических исследований

(ЭФИ) для диагностики и подбора терапии при бради- и тахиаритмиях с

дополнительными разделами по применению электрофизиологических

исследований у пациентов с имплантированными антиаритмическими уст-

ройствами, показаниям к катетерной абляции, а также отдельный анализ в

отношении педиатрических пациентов. Показания к процедурам перечис-

лены как класс I, класс II и III.

При разработке данного документа использован опыт ведущих элек-

трофизиологических лабораторий мира [1, 2, 6] и рекомендации рабо-

чей группы Американского кардиологического колледжа / Американской

ассоциации сердца, разработанный совместно с Северо-Американским

Обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) 1995 и

1998 годов.

Применение электрофизиологических исследований у пациентов

с подтвержденными или возможными брадиаритмиями изложено в не-

скольких разделах, посвященных выявлению пациентов с дисфункцией

синусового узла, атриовентрикулярной (АВ) блокадой и нарушением

внутрижелудочкового проведения [6, 7, 12]. Для большинства таких па-

циентов электрофизиологические исследования рассматриваются как

дополнение к анализу стандартных электрокардиограмм (ЭКГ), которые

в большинстве случаев позволяют поставить диагноз и выработать кли-

нические рекомендации. Электрофизиологические исследования пре-

доставляют полезную информацию, если данные ЭКГ недоступны или не

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

позволяют сформулировать диагноз. В разделе, посвященном имплан-

Показания к электрофизиологическим исследованиям разделе-

тируемым устройствам, обсуждается возможная роль электрофизиоло-

ны на три класса:

гических процедур у пациентов перед имплантацией антиаритмических

устройств.

Класс I

Применение электрофизиологических исследований у пациентов с

Состояния, в отношении которых существует общее соглашение, со-

подтвержденными или подозреваемыми тахиаритмиями изложено в раз-

гласно которому электрофизиологическое исследование предостав-

делах, посвященных диагностике и оценке прогноза пациентов с тахикар-

ляет полезную и важную для лечения пациента информацию. Эксперты

диями, сопровождающиеся широкими или узкими комплексами, длинным

согласны с тем, что в данных условиях пациенты выиграют от проведе-

QT интервалом, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), а также

ния электрофизиологического исследования.

синкопе неясной природы [3, 11]. Кроме того, имеется раздел, посвящен-

ный применению электрофизиологических исследований для оценки эф-

Класс II

фективности антиаритмической лекарственной терапии. В общем, элект-

Состояния, при которых электрофизиологические исследования часто

рофизиологические данные рассматриваются в качестве стандарта для

применяются, однако, ценность получаемой при этом информации не

диагностики и лечения большинства тахиаритмий и их применение реко-

так очевидна. Эксперты расходятся во мнении относительно пользы

мендуется, если на основании ЭКГ не удается уточнить диагноз или клини-

проведения электрофизиологического исследования у пациентов с та-

ческую значимость аритмии. Обсуждается также значение и ограничения

кими состояниями.

электрофизиологических исследований в оценке прогноза и подборе анти-

аритмической терапии.

Класс III

Важное значение уделяется электрофизиологическим исследова-

Состояния, в отношение которых существует общее согласие, что элек-

ниям при определении показаний к установке и последующего контроля

трофизиологические исследования не предоставляют полезной ин-

функционирования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов

формации. Эксперты пришли к согласию, что проведение электрофи-

при лечении желудочковых тахиаритмий. Внедрение катетерной радио-

зиологического исследования не рекомендовано у пациентов с такими

частотной абляции (РЧА) расширило применение электрофизиологи-

состояниями.

ческих процедур до лечебного уровня. В настоящих рекомендациях те-

перь имеются разделы, посвященные катетерной абляции у пациентов с

Эта классификация применима в отношении пациентов с различными

пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, синдромами предвоз-

аритмиями и клиническими синдромами, возникающими вследствие элек-

буждения, желудочковой тахикардией, а также предсердными тахиарит-

трических аномалий сердца. В связи с тем, что применение электрофизи-

миями, такими как предсердная тахикардия, трепетание предсердий и

ологического исследование у детей иногда отличается от такового у взрос-

фибрилляция предсердий. В рекомендациях отмечено, что катетерная

лых, эта тема обсуждается в другом разделе.

абляция стала методом выбора при лечении большинства форм парок-

сизмальных наджелудочковых тахикардий и синдромов предвозбужде-

Высшая степень доказанности (А) присваивается, если данные

ния, мономорфной желудочковой тахикардии при структурных анома-

были получены вследствие нескольких рандомизированных клиничес-

лиях в сердце. Применение катетерной абляции обосновано высоким

ких исследований, в которых было вовлечено много пациентов. Сред-

процентом эффективности и низкой частотой осложнений. Для других

няя степень (В) - присваивается в случае, если данные были получены

видов тахиаритмий рекомендуется избирательное применение кате-

в результате небольшого количества клинических исследований, с ма-

терной абляции в связи с ограниченностью данных по эффективности

леньким количеством пациентов, или в результате нерандомизирован-

процедуры при длительном наблюдении за пациентами. Тем не менее,

ных исследований или эмпирических данных. Более низкая степень (С)

отмечается быстрое расширение наших знаний и в этих областях. На-

- присваивается в случае, если основой рекомендации является экс-

пример, стало возможным применение абляции для устранения фиб-

пертная оценка.

рилляции предсердий.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

В рекомендациях по применению ЭФИ и РЧА использована классифи-

кация, предполагающая разделение всех больных на три большие группы:

II. Роль электрофизиологических

I. Больные с документированными нарушениями ритма и проводимости

исследований в изучении функции

сердца (дисфункция синусно-предсердного узла (СПУ), атриовентри-

кулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости разной степени,

синусно-предсердного узла

НЖТ и ЖТ.

II. Больные с различными клиническими состояниями, которые потен-

Электрокардиографические проявления дисфункции синусно-предсер-

циально могут быть сопряжены с нарушениями ритма сердца, не

дного узла (СПУ) включают в себя синусовую брадикардию в покое, неа-

документированными ранее (синдром удлиненного интервала Q-Т,

декватный хронотропный ответ на нагрузку или стресс, синоатриальную

синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) без тахикардии - фено-

блокаду выхода или остановку СПУ. Общие проявления включают в себя об-

мен ВПУ, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) без эпизодов ЖТ, син-

мороки, предобморочные состояния, преходящие головокружения или вы-

копальные и пресинкопальные состояния, остановка сердца и не-

раженную слабость. Аритмии обычно обусловлены одним или несколькими

объяснимые эпизоды сердцебиения).

из следующих факторов: поражение собственно СПУ (например, идиопати-

III. Больные, подлежащие лечению с использованием антиаритмических

ческая дегенерация, фиброз, ишемия или хирургическая травма), наруше-

препаратов, а также различных видов немедикаментозного лечения.

ния функции автономной нервной системы, а также действие препаратов.

Клиническое выявление возможной дисфункции СПУ зачастую затрудне-

но, поскольку вызывающие симптомы аномалии могут быть преходящими

и доброкачественными, а у не имеющих симптомов пациентов возможно

значительное изменение вариабельности синусового ритма. Были пред-

ложены различные инвазивные тесты для оценки функции СПУ. Время

восстановления функции СПУ (ВВФСУ) используется для оценки влияния

сверхчастого подавления на автоматизм СПУ. Часто вносится поправка

на длительность синусового цикла (ДСЦ), что определяется как корриги-

рованное время восстановления функции СПУ (КВВФСУ=ВВФСУ-ДСЦ).

Синоатриальное проведение может быть измерено непосредственно или

с помощью нанесения предсердного экстрастимула на фоне синусового

ритма [3-5] или при стимуляции предсердий.

Имеются сообщения о регистрации электрограмм СПУ с помощью ка-

тетера и эти прямые измерения времени проведения хорошо коррелируют

с непрямыми измерениями, описанными выше.

Время восстановления функции СПУ и время синоатриального прове-

дения часто отличаются от нормы у пациентов со структурным поражением

синусового узла, но обычно соответствуют норме у пациентов с синусовы-

ми брадиаритмиями, вызванными преходящими факторами, такими как

влияние автономной нервной системы. Полная оценка функции СПУ часто

требует непрерывной или периодической амбулаторной регистрации ЭКГ,

проведения нагрузочных тестов для оценки хронотропной состоятельнос-

ти, теста на поворотном столе (тилт-тест) или манипуляций с автономной

нервной системой наряду с данными электрофизиологического исследо-

вания. В дополнение следует отметить, что пациенты с дисфункцией СПУ

100

101

содержание .. 2 3 4 5 ..