Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 10

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

СН. Неясно, есть ли необходимость в проведении длительной или хотя бы

XI. Предлагаемые

кратковременной антикоагулянтной терапии у таких пациентов, поэтому

следует принимать решение для каждого конкретного пациента на осно-

стратегии лечения

вании оценки риска тромбоэмболии. При персистирующей ФП одним из

вариантов действий может быть принятие трансформации заболеваний в

Обзор алгоритмов лечения пациентов с ФП.

постоянную форму с проведением антитромботической терапии и контро-

Для лечения пациентов с ФП необходимы знание разновидности аритмии

лем частоты желудочковых сокращений. Хотя разумно сделать хотя бы одну

(пароксизмальная, персистирующая или постоянная), принятие решения

попытку восстановления синусового ритма, не у всех пациентов такая стра-

по восстановлению и поддержанию синусового ритма, контролю ЧЖС и ан-

тегия является наилучшей.

тикоагулянтной терапии. Эти темы рассмотрены в различных алгоритмах

Если принято решение о попытке восстановления и поддержания сину-

лечения для каждой разновидности ФП (рис.4, 5, 6 и 7).

сового ритма, до кардиоверсии необходимо проведение антикоагулянтной

терапии и контроль ЧЖС. Хотя в проведении длительной антиаритмической

XI. 1. Впервые выявленная ФП (рис.4).

терапии для профилактики рецидива ФП после кардиоверсии нет необхо-

димости, эффективной может оказаться кратковременный курс антикоагу-

лянтов. У больных с длительностью ФП более 3 месяцев часто встречаются

ранние рецидивы после кардиоверсии. В таких случаях лечение антиарит-

мическими препаратами можно начать до кардиоверсии (после соответс-

твующей антикоагулянтной терапии) для уменьшения вероятности рециди-

ва, и длительность фармакотерапии должна быть небольшой.

XI. 2. Рецидивирующая пароксизмальная ФП (рис. 5,6)

Рис.4. Лечение больных с впервые выявленной ФП.

Не всегда ясно, является ли впервые выявленная ФП действитель-

но первым приступом ФП в жизни пациента, особенно у больных с мини-

мальной выраженностью симптоматики или бессимптомным течением

болезни. В таких случаях обычно нет необходимости в применении анти-

аритмических препаратов для профилактики рецидивов, если только при-

ступ не сопровождается выраженной гипотензией, ишемией миокарда или

Рис.5. Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП.

232

233

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

тов, можно назначить препараты второй линии, среди которых амиодарон,

дофетилид, дизопирамид, прокаинамид и хинидин, у которых вероятность

побочных эффектов выше. Нефармакологический подход применяется у

части пациентов, поэтому следует рассмотреть возможность его приме-

нения до начала терапии амиодароном. Иногда можно обнаружить прово-

цирующий фактор возникновения аритмии, например, парасимпатическая

активация при вагусной форме ФП (при которой препаратами первой ли-

нии являются дизопирамид или флекаинид) или катехоламинчувствитель-

ная форма (при которой применяют бета-блокаторы или соталол).

Многих пациентов с наличием органического заболевания сердца

можно отнести к категориям больных с наличием СН, ИБС или гипертен-

зии. Другие разновидности заболеваний сердца могут быть связаны с ФП,

и клиницист должен определить, к какой категории наиболее подходит его

пациент. У больных с СН для поддержания синусового ритма наиболее бе-

зопасны амиодарон или дофетилид. Больным с ИБС часто показаны бета-

блокаторы, препаратом выбора при отсутствии СН считается соталол,

сочетающий в себе бета-блокирующие свойства и первичное антиаритми-

ческое действие. Амиодарон и дофетилид - препараты второй линии; так-

же в отдельных случаях могут назначаться дизопирамид, прокаинамид или

хинидин. У больных с АГ без гипертрофии ЛЖ безопасными являются пре-

Рис.6. Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания

параты, которые не удлиняют реполяризацию или интервал QT, такие как

синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или

флекаинид и пропафенон, которые являются препаратами выбора. При их

постоянной формой ФП. Препараты приведены в алфавитном порядке.

неэффективности или развитии побочных эффектов препаратами второй

Для ФП адренергического характера начальными препаратами выбора яв-

линии являются амиодарон, дофетилид или соталол. Препаратами третьей

ляются бета-блокаторы или соталол. При неудаче фармакотерапии следу-

линии в этой ситуации являются дизопирамид, прокаинамид и хинидин.

ет рассмотреть возможность применения нефармакологических методов

Гипертрофия миокарда - фактор, предрасполагающий к развитию

лечения для поддержания синусового ритма.

аритмий, в частности желудочковой тахикардии типа пируэт. У больных с

ГЛЖ (толщина стенки

1,4 см) препаратом выбора считается амиодарон в

У больных с кратковременными или бессимптомными рецидивами

связи с его относительной безопасностью по сравнению с другими препа-

пароксизмальной ФП по возможности следует избегать применения ан-

ратами. В связи с тем, что как на ЭКГ, так и на эхо-КГ ГЛЖ может быть не

тиаритмических препаратов, однако выраженная симптоматика обычно

видна, клиницист может встать перед нелегким выбором. Подбор антиарит-

является показанием к их применению. Контроль ритма и профилактика

мического препарата больному с артериальной гипертензией в анамнезе

тромбоэмболий необходимы в обоих ситуациях. У каждого конкретного

осложняется отсутствием проспективных контролируемых исследований

пациента эффективными могут оказаться несколько различных антиарит-

эффективности и безопасности антиаритмических препаратов при ФП.

мических препаратов, и поэтому начальный выбор препарата основывает-

ся в основном на его безопасности (рис.5). У больных с отсутствием ор-

XI. 3. Рецидивирующая персистирующая ФП (рис.6,7)

ганических заболеваний сердца или их минимальными проявлениями, для

У пациентов с минимальной симптоматикой ФП или ее отсутствием, у ко-

начальной антиаритмической терапии можно рекомендовать флекаинид,

торых уже по меньшей мере 1 раз предпринималась попытка восстановле-

пропафенон и соталол в связи с тем, что эти препараты в основном хорошо

ния синусового ритма, ФП после второго рецидива может сохраняться, что

переносятся и лишены внесердечных побочных эффектов. При неэффек-

требует проведения терапии по контролю ритма и профилактике тромбо-

тивности какого-либо из этих препаратов или развитии побочных эффек-

эмболии при необходимости. Больным же с выраженной симптоматикой,

234

235

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

у которых показано восстановление синусового ритма, следует проводить

антиаритмическое лечение (помимо препаратов для контроля ЧЖС и анти-

коагулянтов) до электрической кардиоверсии. Выбор антиаритмического

препарата должен быть основан на том же алгоритме, что и для пациентов

с рецидивирующей пароксизмальной ФП.

XI. 4. Постоянная форма ФП (рис.6, 7).

Постоянной формой ФП называют те случаи, при которых синусовый ритм

не восстанавливается после кардиоверсии или когда пациент и его леча-

щий врач решили больше не пытаться его восстанавливать. Всем пациен-

там этой категории важно сохранять контроль за ЧЖС и применять антит-

ромботические препараты по схемам, указанным выше.

Рис.7. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упор-

ной) или постоянной формой ФП. Терапию антиаритмическими препарата-

ми следует начинать до восстановления синусового ритма для снижения

вероятности раннего рецидива ФП.

236

237

содержание .. 8 9 10