НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 26

ное гидростатическое давление при наличии увеличенной прони-
цаемости капилляров приводит к пропотеванию жидкой части
крови в интерстициальное пространство (интерстициальный
отек). Выпотевание жидкости начинается, когда гидростатиче-

ское давление в легочных капиллярах достигает 28—30 мм рт. ст.

(при норме 5—11 мм рт. ст.), т. е. когда оно уравняется с онко-

тическим давлением крови. В продромальный период сердечной
астмы больные отмечают общую слабость, головную боль, стес-

нение в груди, нарастание одышки, сухой кашель. При этом в

легких хрипы не прослушиваются. Клиника сердечной астмы

характеризуется приступами инспираторного удушья, возни-
кающими на фоне инспираторной сердечной одышки. Причиной
возникновения приступа удушья является интерстициальный
отек.

Во время приступа удушья больной становится беспокойным,

покрывается холодным потом, отмечается страдальческое выра-
жение лица. Приступ часто начинается с кашля, затем нарастает
одышка, переходящая в удушье. Во время приступа удушья повы-

шается АД, наблюдаются нарастающая тахикардия и диспноэ,
усиливается функция дыхательных и вспомогательных мышц.
Присасывающее действие форсированного вдоха ведет к еще

большему кровенаполнению сосудов малого круга. Все эти изме-

нения повышают нагрузку на сердце и еще больше снижают

эффективность его работы. Усиливается центральный цианоз.

Пульс слабого наполнения; может определяться альтернирую-
щий пульс (правильное чередование слабых и сильных ударов).

АД чаще снижено; изменения ЦВД не характерны, хотя может
быть некоторая тенденция к его повышению. Нарастающая ги-
поксия и ацидоз в свою очередь ещс'больше отягощают работу
сердца и снижают эффективность медикаментозной терапии.

Приступ сердечной астмы может продолжаться от нескольких
минут до нескольких часов. Он чаще начинается в ночное время,

что объясняется несколькими причинами: 1) снижением чувстви-
тельности центральной и вегетативной нервной системы во время
сна, что ухудшает газообмен в легких, не вызывая компенсатор-
ной гинервентиляции; в результате ночью резко увеличивается
застой крови, развиваются спазм бронхиол и происходит транс-
судация жидкой части сначала в интерстициальное пространство,
а затем и в альвеолы; 2) повышением тонуса блуждающего нерва

в ночное время; 3) увеличенной гиперволемией в горизонтальном
положении, что сопровождаемся увеличением ОЦК. и притока
крови к ослабленному левому желудочку.

Дальнейшее прогрессирование сердечной недостаточности

приводит к повышению проницаемости не только капилляров, но
и альвеолокапиллярных мембран, что на фоне сниженного онко-

тического давления крови обусловливает пропотевание жидкой

403

части крови, белков и даже форменных элементов крови в аль-

веолы. Проникновение белков крови в альвеолы способствует

образованию пенистой жидкости, состоящей из пузырьков,

покрывающих всю поверхность альвеол. Все это приводит к

уменьшению жизненной емкости легких, нарушению альвеоляр-

но-капиллярного газообмена и активности сурфактанта, разви-

тию ателектазов. Описанные патофизиологические механизмы

обусловливают развитие острой дыхательной недостаточности на

фоне уже возникшей сердечной недостаточности и клинически

проявляются отеком легких.

Отек легких — высшая степень тяжести клинических прояв-

лений левожелудочковой сердечной недостаточности. При этом

состояние больных резко ухудшается, нарастает одышка, появля-

ется клокочущее дыхание (пропотевание жидкой части крови в

альвеолы). У больных возникает чувство страха (результат тя-

желой общей гипоксии и гипоксии миокарда), они покры-

ваются холодным потом (усиление влияния парасимпатической

части вегетативной нервной системы). На этом этапе к циркуля-

торной гипоксии присоединяется гипоксия, вызванная ухудше-

нием газообмена в легких, т. е. гипоксическая гипоксия. Резкое

ухудшение газообмена в легких вызывает уменьшение образова-

ния оксигемоглобина и повышение содержания восстановленного

гемоглобина в крови, что приводит к увеличению центрального

цианоза.

Появляется упорный влажный кашель с отделением мокроты

(жидкости из альвеол). Над легкими выслушиваются разнокали-

берные влажные хрипы.

Пенообразование в альвеолах резко ухудшает воспроизвод-

ство и активность сурфактанта.

Эта стадия острой левожелудочковой сердечной недоста-

точности требует комплекса реанимационных мероприятий, на-

правленных на улучшение сократимости миокарда, увеличение

сердечного выброса, устранение или уменьшение гипоксии, улуч-

шение коронарного кровотока.

17.2.2. Острая правожелудочковая

сердечная недостаточность

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность воз-

никает в результате патологических состояний, вследствие кото-
рых быстро и внезапно ограничивается кровоток в малом круге
кровообращения.

Наиболее частыми причинами, вызывающими такое патоло-

гическое состояние, являются: тяжелый приступ бронхиальной
астмы, ателектаз легкого, гидроторакс, обтурация трахеи и брон-
хов инородным телом, тромбоэмболия ствола легочной артерии и

404

ее ветвей, синдром дыхательных расстройств у новорожденных,
т. е. все патологические состояния, сопровождающиеся острой
дыхательной недостаточностью.

Развитие острой правожелудочковой сердечной недостаточ-

ности характерно для пороков сердца с уменьшенным легочным
кровотоком.

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность

может возникнуть при быстром переливании цитратной крови,
если одновременно не введены кальций и новокаин, а также в
результате быстрого внутривенного введения гипертонических
растворов или рентгеноконстрастных веществ, вызывающих
спазм сосудов малого круга кровообращения и повышающих их
сопротивление.

Клинически острая правожелудочковая сердечная недоста-

точность характеризуется внезапностью развития, ощущением
удушья, одышки, при которой нарушаются частота, ритм, глуби-

на дыхания. Больные жалуются на стеснение за грудиной, боль
в сердце, резкую слабость. Отмечается быстрое нарастание
центрального цианоза. Кожа покрывается холодным потом.
Значительно повышается ЦВД и появляются признаки застоя
крови в большом круге кровообращения: набухают шейные вены,
быстро увеличивается печень, она становится болезненной за
счет растяжения глисоновой капсулы. Пульс слабого наполне-

ния, развивается тахикардия. Тоны сердца ослабленные, размеры

сердца увеличены вправо, акцент II тона над легочной артерией.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки об-

наруживаются увеличение правого желудочка и расширение
конуса легочной артерии.

На ЭКГ выявляются признаки острой перегрузки правых

отделов сердца: повышение амплитуды зубца Ρ и его заострен-

ность, отклонение электрической оси вправо, повышение ампли-
туды зубца R, снижение сегмента ST и амплитуды зубца Τ
в отведениях III, a VR и в правых грудных отведениях. Иногда
зубец Τ в этих отведениях становится отрицательным. Может
отмечаться картина неполной блокады правой ножки предсердно-
желудочкового пучка.

В результате остро развившихся застойных явлений в боль-

шом круге кровообращения быстро возникает функциональная
недостаточность почек. Биохимические исследования сыворотки
крови подтверждают нарушения функции почек и печени.

Прогноз при острой правожелудочковой сердечной недоста-

точности крайне серьезен. Внезапно может наступить леталь-

цый исход, поэтому оказание неотложной помощи имеет перво-

степенное значение.

405

17.2.3. Неотложная помощь и лечение

при сердечной недостаточности

Неотложная помощь при острой левожелудочковой сердечной

недостаточности.

/. Мероприятия, направленные на восстановление проходи-

мости дыхательных путей.

1. При выраженной тяжести состояния и угрозе остановки

сердца и дыхания: переводят в отделение реанимации, произво-

дят интубацию трахеи и искусственное (аппаратное) управляе-

мое дыхание.

2. В более легких случаях: ребенку придают возвышенное

положение с опущенными ногами.

3. Оксигенотерапия (30 % кислород через маску или катетер,

введенный в нос).

4. Для устранения пены в дыхательных путях и прекращения

ее образования кислород подают через увлажнитель с 30 %

спиртом.

5. Применяют также поверхностно-активное вещество анти-

фомсилан в виде 10 % спиртового или эфирного раствора.

В увлажнитель добаатяют 2—-3 мл. Дети раннего возраста анти-

фомсилан переносят плохо.

//. Мероприятия, направленные на разгрузку малого круга

кровообращения, борьбу с отеками и уменьшением ОЦК.

Для снижения притока крови к правому желудочку необхо-

димо депонировать кровь на периферии. Это возможно таким

образом:

1. Накладывают на конечности на 20—30 мин венозные жгу-

ты, или манжетки аппарата Рива-Роччи, в которых создается

давление 30—40 мм рт. ст.

2. Назначают мочегонные препараты (это более эффективно)

внутривенно: лазикс — 2—5 мг/кг массы тела. Назначают также

спиролактоны — препараты, задерживающие калий в организме

(антагонисты альдостерона). Альдоктон (верошпирон) умень-

шает выведение калия, увеличивая выведение натрия и воды, не

влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Уста-

новлено, что 1 мкг альдоктона блокирует действие 1 мкг альдо-

стерона. Назначают 50—200 мг в сутки. Препарат оказывает

положительное инотропное действие на миокард.

3. Вводят внутривенно капельно 2,4 % раствор эуфиллина:

1 мг на 1 год жизни, но не более 5 мл.

4. Используют ганглиоблокирующие препараты. Они блоки-

руют Н-холинорецепторы вегетативых узлов и в связи с этим

тормозят передачу нервного возбуждения с преганглионарных

на постганглионарные волокна вегетативной нервной системы.

При этом происходит снижение АД. Применяют 5 % раствор

406

пентамина (0,1 —0,2 мл), разведенного в 20 мл изотонического
раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят

медленно под контролем АД.

///. Мероприятия, направленные на улучшение обменных

процессов в миокарде.

Используют кофакторы синтеза и предшественники нуклеи-

новых кислот:

1. Витамины: тиамин, цианокобаламин.

2. Следующие анаболические средства.
Калия оротат. Применяют при заболеваниях сердца, нару-

шениях сердечного ритма, дерматозах, алиментарной и алимен-

тарно-инфекционной гипотрофии, заболеваниях печени и желч-

ных путей. Детям назначают от 0,1- 0,25 до 0,5 г за 1 ч до еды или
через 4 ч после еды 2 раза в день. Курс лечения — 20-30 дней.
При необходимости через 1 мес курс лечения можно повторить.

Рибоксин. Проникает через мембрану в клетку; повышает

активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез
нуклеотидов, улучшает коронарное кровообращение. Как нуклео-

тид проникает в миофибриллы, повышает их энергетический

потенциал. Применяют при хронической коронарной недоста-
точности, миокардиодистрофии, нарушениях ритма сердца, свя-

занных с применением сердечных гликозидов, заболеваниях пе-
чени (цирроза и гепатитах). Детям рибоксин назначают на,2—

3 нед. Курс лечения можно повторить.

Рибоксин выпускают в таблетках по 0,2 г.
Ретаболил. Препарат, попадая в ядро клеток органов-мише-

ней, угнетает специальные гены, что приводит к увеличению вы-
работки ДНК и РНК. В результате этого возрастает синтез струк-

турных и ферментных белков, активизирующих многие синтети-
ческие процессы в организме. Активируется деятельность дыха-
тельных ферментов тканей, преимущественно цитохромов. Бла-

годаря накоплению гликогена, АТФ, креатинфосфата, креатина,
внутриклеточного калия улучшается тканевое дыхание, усили-
вается окислительное фосфорилирование, повышается работо-
способность мышечной ткани. Возрастает транспорт аминокислот
в клетки органов-мишеней. Под влиянием рибоксина уменьшает-
ся катаболическая активность глюкокортикоидов, увеличивается
секреция соматотропного гормона и его уровень в крови, что

способствует преобладанию процессов синтеза белков над их
распадом, усиливаются пластические процессы, увеличивается

масса тела. Ретаболил отличается от других анаболических

стероидов наименьшим андрогенным и вирилизующим дейст-

вием.

Применяют при хронических заболеваниях с явлениями

повышенного расщепления белка (новообразования, остеомие-

лит, туберкулез и др.), при заболеваниях, сопровождающихся

407

отрицательным азотистым балансом (инфекционные болезни,
длительные лихорадочные состояния), при миокардитах, дистро-

фиях миокарда, хронической сердечной недостаточности, при
длительном использовании цитостатических средств и глюко-
кортикоидов. Вводят внутримышечно; детям 1 раз в 3—4 нед: при
массе тела 10 кг — 0,005 г (5 мг), 10—20 кг — 0,0075 г (7,5 мг),
20—30 кг —0,01 г (10 мг), 30—40 кг —0,015 г (15 мг), 40—
50 кг —0,02 г (20 мг), выше 50 кг — 0,025 г (25 мг).

Ретаболил выпускают в ампулах по 1 мл 5 % раствора (0,05 г

или 50 мг) в масле.

Фемоболин. Является активным, длительно действующим

анаболическим стероидом. После однократной инъекции эффект
сохраняется 7—15 дней. Оказывает слабый андрогенный эффект,

мало токсичен. Показания для назначения такие же, как рета-
болила.

Вводят внутримышечно. Детям назначают из расчета 1 —

1,5 мг/кг в месяц, причем '/

4

—Уз этой дозы вводят соответ-

ственно через каждые 7—10 дней. Курс лечения— 1,5—2 мес.

Фемоболин выпускают в ампулах по 1 мл 1 % и 2,5 % раство-

ра (10 и 25 мг) в масле.

Метандростенолон (неробол). Из-за частых побочных эффек-

тов и необходимости ежедневного приема используется реже, чем
ретаболил. Назначают внутрь перед едой; детям в возрасте до

2 лет из расчета 0,00005—0,0001 г/кг, 2—5 лет — 0,001—0,002 г
в сутки, 6- 14 лет — 0,003—0,005 г (в 1—2 приема). Курс лече-
ния 4^—8 нед.

Метандростенолон выпускают в таблетках по 0,005 г-

Метйландростендиол. Таблетки для сублингвального приме-

нения по 0,01 и 0,025 г. Не разрушается ферментами пищева-
рительного тракта, поэтому сохраняет активность при приеме

внутрь. Детям и больным с задержкой роста назначают 1 —

1,5 мг/кг, но не более 0,05 г в сутки.

Панангин •— комплексный препарат, содержащий калия

аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат осуществляет
перенос ионов калия и магния внутрь клетки, а сам включается
в метаболизм клетки. Назначают при нарушениях ритма, парок-
сизмальной тахикардии, стенокардии. Обычно назначают внутрь
от 0,5 до 2 драже 2—3 раза в сутки. Во время приступа пароксиз-
мальной тахикардии вводят внутривенно капельно. Для этого из
содержимого ампулы (10 мл панангина) берут возрастную дозу,
которую разводят в 50—100 мл изотонического раствора натрия
хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят капельно с добавле-
нием 1 ЕД инсулина на 3—4 г глюкозы.

Одно драже содержит 0,158 г калия аспаргината (36,2 мг иона

калия) и 0,14 г магния аспаргината (11,8 мг иона магния). Одна
ампула (10 мл) содержит 0,452 г калия аспаргината (103,3 мг

408

иона калия) и 0,4 г магния аспаргината (33,7 мг иона маг-

ния).

Калия хлорид. При приеме внутрь быстро всасывается в киш-

ках. Повышение концентрации калия в крови сохраняется в тече-

ние недели в связи с быстрым поступлением внутрь клетки и дли-

тельным выведением из организма почками. При нарушениех

сердечного ритма назначают внутрь от 0,025 до 1 г или инъекции

10 % раствора по 3—5 мл 3—4 раза в день. Внутривенно раствор

калия хлорида вводят в 5—10 % растворе глюкозы с инсулином

(1 ЕД на 3—4 г сухой глюкозы) — поляризующая смесь.

Препараты калия противопоказаны при полной блокаде серд-

ца, при нарушении предсердно-желудочковой проводимости,

выделительной функции почек. Токсичность препаратов калия

увеличивается при недостаточности надпочечников.

Калия хлорид выпускают в порошках, таблетках по 0,5 г, в

виде 4 % и 10 % растворов для инъекций в ампулах.

Фосфаден (АМФ) — основная часть коферментов, регули-

рующих окислительно-восстановительные процессы в организме.

Фосфаден предупреждает снижение содержания адениловых

нуклеотидов, креатинфосфата в окислительных форм НАД-

коферментов в миокарде и печени на фоне гемической гипоксии.

АМФ легко проникает через клеточную мембрану и активи-

рует биохимические реакции, благодаря которым увеличивается

количество макроэргических фосфорных соединений. АМФ ока-

зывает кардиотропное, коронаролитическое и сосудорасширя-

ющее действие. При заболеваниях сердца детям назначают

внутримышечное введение фосфадена по 0,5 — 1 мл 2—3 раза в

сутки на протяжении 2 нед. Затем переходят на прием фосфадена

внутрь по 0,025—0,05 г 2 раза в сутки, 2—3 нед.

IV. Применение сердечных гликозидов (см. с. 410).

Неотложная помощь при острой правожелудочковой недоста-

точности.

1. Устранение причин, вызвавших острую правожелудочковую

сердечную недостаточность,— интенсивное лечение заболеваний,

обусловивших острую дыхательную недостаточность (ликвида-

ция пневмоторакса, удаление инородного тела из дыхательных

путей, снятие бронхоспазма и др.).

2. При остром повышении сопротивления в малом круге крово-

обращения медленно струйно вводят 2,4 % раствор эуфиллина

(1 мл на год жизни, но не более 5 мл).

3. В целях снижения давления в малом круге кровообращения

проводят оксигенотерапию.

4. Применяют диуретики (лазикс), способствующие уменьше-

нию ОЦК-

5. Сердечные гликозиды необходимо использовать с большой

осторожностью, так как они могут усугубить клинические прояв-

409

ления правожелудочковой сердечаой ггедостаточности и ухуд-

шить прогноз.

6. При пороках сердца, сопровождающихся уменьшением

легочного кровотока, назначают миотропные спазмолитические

средства (но-шпа,атропин) и β-блокаторы (анаприлин,тразикор

и др.). Под влиянием указанных препаратов устраняется спазм

выносящего тракта правого желудочка, что способствует умень-

шению его перегрузки.

7. Острая тромбоэмболия требует назначения гепарина и фиб-

ринолитических средств.

8. При угрозе остановки дыхания и сердца больного переводят

на ИВЛ и при необходимости проводят реанимационные меро-

приятия.

Применение сердечных гликозидов. Сердечная недостаточ-

ность требует использования комплекса мероприятий и различ-

ных лекарственных препаратов. Среди лекарственных средств

главное место занимают сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды повышают сократительную способность

миокарда без заметного увеличения потребления кислорода

(благодаря урежению сердечных сокращений), стимулируют

анаэробный обмен, увеличивают скорость тканевого дыхания,

нормализуют образование АТФ, улучшают использование бога-

тых энергией фосфатов. ч

Под влиянием сердечных гликозидов клинические проявления

недостаточности кровообращения уменьшаются или исчезают.

Терапевтические дозы сердечных гликозидов оказывают ряд

специфических эффектов на функцию сердечно-сосудистой

системы:

1. Положительное инотропное действие (повышают сократи-

тельную способность миокарда). Сердечные гликозиды оказы-

вают прямое влияние на сократительные белки миокарда. Они

нормализуют белковый и углеводный обмены, электролитный

баланс в миокарде. Считают, что положительное инотропное

действие сердечных гликозидов связано с блокированием сульф-

гидрильных групп транспортной Na"' , К

 !

 -АТФ-азы мембраны

миокардиальной клетки, что тормозит переход калия в клетку и

выход натрия из нее. Изменения в обмене калия и натрия сопро-

вождаются дополнительным освобождением из саркоилазмати-

ческого ретикулума связанных ионов кальция. Повышение содер-

жания кальция внутри клетки способствует активации процесса·

сокращения миофибрилл.

Благодаря положительному инотропному действию сердеч-

ных гликозидов улучшается внутрисердечная и периферическая

гемодинамика, что обусловлено: а) увеличением силы и скорости

сокращения миокарда (систола становится короче, диастола

длиннее); б) снижением конечного диастолического давления в

410

полости сердца; в) увеличением ударного и минутного объемов

сердца; г) уменьшением массы циркулирующей крови; д) увели-

чением скорости кровотока; е) снижением венозного давления;

ж) увеличением почечного кровотока (повышается фильтрация,

тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах,

увеличивается диурез; з) нормализацией периферического АД.

2. Отрицательное хронотропное действие. Сердечные глико-

зиды оказывают прямое влияние на синусно-предсердный узел и

действуют опосредованно через блуждающий нерв, угнетая авто-

матизм и уменьшая частоту ритма сердца. В результате умень-

шается тахикардия, удлиняется диастола, что способствует

восстановлению энергетических ресурсов в миокарде, уменьшает-

ся потребность миокарда в кислороде.

3. Отрицательное дромотропное действие. Сердечные глико-

зиды, оказывая непосредственное влияние на проводящую систе-

му сердца и повышая тонус парасимпатической части вегетатив-

ной нервной системы, замедляют проводимость. Замедляется

проведение импульса через предсердно-желудочковый узел,

возникает блокада импульсов в нем. Мог\

р

т вызвать нежелатель-

ный эффект — атриовентрикулярную блокаду различной сте-

пени. Замедляя проведение импульса в синусно-предсердном

узле, сердечные гликозиды могут вызвать синоаурикулярную

блокаду. Положительное дромотропное действие сердечные

гликозиды оказывают при тахисистолическои форме мерцатель-

ной аритмии, переводя ее в более благоприятную форму — бради-

систолическую.

4. Положительное батмотропное действие. Сердечные глико-

зиды повышают автоматизм различных отделов мышц предсер-

дий и желудочков, что может приводить к возникновению различ-

ных форм аритмий сердца. Чаще аритмия развивается при при-

менении больших доз сердечных гликозидов. Увеличивая

мощность сокращения миокарда, сердечные гликозиды повы-

шают его потребность в кислороде. Но так как одновременно

уменьшается количество сердечных сокращений, происходит

компенсация расхода кислорода.

В л и я н и е на  т о н у с  с о с у д о в . Сердечные гликозиды

оказывают прямое периферическое вазоконстрикторное действие

и увеличивают посленагрузку. У здоровых лиц данный механизм

может нивелировать положительное инотропное действие. Минут-

ный объем сердца может не только не увеличиваться, а даже не-

сколько уменьшаться. При сердечной недостаточности перифери-

ческие сосуды находятся в состоянии констрикции (за счет кате-

холаминов и ангиотензина II в ответ на сниженный сердечный

выброс) и ухудшения почечной гемодинамики. В таких случаях

сосудосуживающий эффект сердечных гликозидов значительно

ослабевает, а уменьшение количества катехоламипов и ангиотен-

411

зина II в результате увеличения сердечного выброса сопровожда-

ется вазодилатацией, уменьшением после нагрузки, увеличением

ударного и минутного объемов сердца.

В последние годы сведения о коронаросуживающем действии

сердечных гликозидов не подтвердились, под влиянием терапев-

тических доз сердечных гликозидов коронарные сосуды не изме-

няют свой тонус и суживаются лишь при гликозидной интокси-

кации.

У л у ч ш е н и е  п о ч е ч н о й  г е м о д и н а м и к и . Увели-

чение диуреза после назначения сердечных гликозидов связано

в основном с возрастанием фильтрации в клубочках и почечного

кровотока. Положительный диуретический эффект приводит

к уменьшению ОЦК, венозного возврата, снижению давле-

ния в легочной артерии и давления наполнения левого же-

лудочка.

В л и я н и е  н а  п о т р е б л е н и е  к и с л о р о д а  м и о -

к а р д о м . С одной стороны, сердечные гликозиды увеличивают

сократимость, следовательно, возрастает потребность миокарда в

кислороде. С другой стороны, сердечные гликозиды уменьшают

пред- и посленагрузку, размеры левого желудочка и частоту

сердечных сокращений, что при сердечной недостаточности при-

водит к суммарному снижению потребности кислорода миокар-

дом (или этот показатель не изменяется).

Благодаря такому многогранному действию сердечные глико-

зиды являются незаменимыми в лечении сердечной недостаточ-

ности. Установлено, что только 1 % от общего количества

введеного сердечного гликозида концентрируется в миокарде.

Этот факт подтверждает, что кардиотонический эффект сердеч-

ных гликозидов обусловлен не количеством препарата, а специ-

фическим действием на рецепторный аппарат сердца. Наиболь-

шее накопление сердечных гликозидов определяется в почках,

желчном пузыре и кишках. В клинической практике используются

различные сердечные гликозиды, выпускаемые в таблетках и ам-

пулах (табл. 44).

В настоящее время используются химически чистые сердеч-

ные гликозиды, что позволяет точно их дозировать. Механизм

действия и химическая структура различных гликозидов сходны.

Отличаются они в основном различной способностью всасывания

в пищеварительном канале, степенью разрушения в организме,

экскрецией, выраженностью связи с белками крови, путями

введения, длительностью действия и выраженностью ваготони-

ческого эффекта.

Действие сердечных гликозидов не наступает сразу же после

введения их в организм. Признаки действия сердечных гликози-

дов выявляются через определенный латентный период. У различ-

ных групп сердечных гликозидов латентный период разный по

412

Таблица 44.

Препарат

Коргликон

Строфантин К

Изоланид

Дигоксин

Дигитоксин

Содержание сердечных гликозидов в препаратах

Форма выпуска

Ампулы по 1 мл 0,06 % раствора
Амплитуды по 1 мл 0,05 %
раствора

Таблетки по 0,25 мг, ампулы по

2 мл

Таблетки по 0,25 мг, ампулы по

2 мл

Таблетки по 0,1 мг, капли-10

капель

Содержание сердечного

глнкоэида, мг

0,6
0,5

0,4

0,5

ОД

времени, что определяется физико-химическими свойствами пре-
паратов. По своим свойствам все сердечные гликозиды разде-

ляют на 3 группы.

В первую группу сердечных гликозидов относят полярные,

или гидрофильные (водорастворимые), препараты. Полярность
сердечных гликозидов определяется главным образом числом
сульфгидрильных групп углеводного компонента молекулы: чем
больше в молекуле сульфгидрильных групп, тем полярнее препа-
рат. В первую группу сердечных гликозидов включены строфан-

тин К, конваллатоксин. Эти препараты не растворимы в липидах,

плохо всасываются в пищеварительном канале, применяются
парентерально, оказывают быстрый и непродолжительный

эффект (он наступает через 5—10 мин, максимально — через
25—30 мин), выводятся главным образом почками (период

полувыведения препарата — 2—3 ч). При заболеваниях почек

дозу уменьшают и подбирают строго индивидуально. Сердечные

гликозиды этой группы не связываются с белками, т. е. они
циркулируют в крови в свободном состоянии. Этим объясняется
их быстрое и короткое время действия (большой скоростью про-
никновения внутрь клетки и высокой степенью выведения из

организма).

Вторую группу сердечных гликозидов составляют неполяр-

ные, или липофильные, препараты. Главным представителем этой
группы является дигитоксин. Он хорошо растворяется в липидах
и хорошо всасывается в пищеварительном канале, быстро связы-
вается с белками крови. Значительная часть всосавшегося
дигитоксина поступает в печень, выделяется с желчью и снова

реабсорбируется в пищеварительном канале. Действие препа-
рата наступает через 2—4 ч при приеме внутрь и достигает

максимума через 8—12 ч. Период полувыведения дигитоксина из
плазмы крови составляет в среднем 5 дней, действие его пол-
ностью прекращается через 14—21 день. Дигитоксин выделяется
с мочой. Неполярные сердечные гликозиды можно вводить

413

ректально в свечах. Жирорастворимые сердечные гликозиды

связываются с белками крови. Они медленно проникают через
мембраны миокардиальных клеток, т. е. действие их наступает
через длительный латентный период с момента поступления в

организм. Благодаря связи жирорастворимых сердечных глико-
зидов с белками крови замедляется также выведение их через
почки, поэтому препараты длительно циркулируют в крови.
Липофильные сердечные гликозиды фиксируются в печени и

медленно подвергаются биотрансформации. Образующиеся

метаболиты выводятся почками.

В третью группу, или промежуточную, входит дигоксин.

Он хорошо всасывается в пищеварительном канале, относительно
мало связывается с белками крови. Значительная часть (до

30 %) всосавшегося дигоксина выводится почками. При

внутривенном введении эффект наступает через 5—20 мин, а при
приеме внутрь — через 20—30 мин.

П о к а з а н и я  д л я  н а з н а ч е н и я  с е р д е ч н ы х

г л и к о з и д о в :

1. Острая и хроническая сердечная недостаточность.

2. Нарушения ритма сердца: мерцательная тахиаритмия,

трепетание предсердий, наджелудочковая пароксизмальная

тахикардия.

3. Тяжелое течение заболеваний у детей (пневмония, токсикоз

и др.).

При назначении сердечных гликозидов важно учитывать их

фармакодинамическую характеристику (табл. 45).

П р о т и в о п о к а з а н и я  д л я  н а з н а ч е н и я с е ρ д е ч-

н ы χ г л и к о з и д о в:

Абсолютные: интоксикация сердечными гликозидами, гипер-

трофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных,
детей, матери которых болели сахарным диабетом.

Относительные: выраженное нарушение атриовентрикуляр-

ной проводимости, резкая брадйкардия, приступы · синдрома

Таблица 45.

Препарат

Строфантин К
Пеланид

Дигоксин

Дигитоксин
Ацетилдигитоксин

(ацедоксин)

Фармакодинамическая характеристика

Всасыва-

3—5

20—40
40—60

100

60—80

гликозидов

Латентный

период, мин

5

60—120
60—120

120—240
120—240

Время мак-

симального

действия, ч

0,5—1,5

2—3

4—6

4—12
4—12

Коэффици-

ент элими-

нации, %

40—50

20
20

7

10

сердечных

Кумулятивное

действие

Слабое
Умеренное
Более выра-

женное

Сильное
Менее силь-

ное

414

нестабильной стенокардии, групповые экстрасистолы, значитель-

ная гипокалиемия, гиперкальциемия, митральный стеноз с бради-

аритмией, амилоидоз, синдром WPW

Риск интоксикации увеличивается при наличии почечной

или печеночной недостаточности (особенности применения

сердечных гликозидов см. ниже).

П у т и  в в е д е н и я  с е р д е ч н ы х г л и к о л и д о is. Через

рот назначают хорошо всасывающиеся сердечные гликозиды —

дигитоксин, дигоксин, ацедоксин и др. Условия, ухудшающие

всасывание сердечных гликозидов из пищеварительного канала,

прием сердечных гликозидов во время еды или вскоре после нее,

мальабсорбция, резекция кишок, общие нарушения гемодинами-

ки, почечная недостаточность, одновременное назначение других

лекарственных препаратов (альмагель, мезатон, тетрациклины,

слабительные, др.), наличие балластных веществ в галеновых

препаратах.

Ректалыю сердечные гликозиды назначают редко, так как

они медленно всасываются и интенсивно раздражают слизистую

оболочку.

Внутримышечное назначение малорационалыго, так как сер-

дечные гликозиды медленно всасываются, инъекции болезнен-

ны, возможны деструктивные изменения в мышце.

Внутривенно сердечные гликозиды вводят при острой сер-

дечной недостаточности и в случаях, когда нарушено всасыва-

ние из пищеварительного канала.

В ы б о р  п р е п а р а т а . При острой недостаточности кро-

вообращения и необходимости немедленного назначения сердеч-

ных гликозидов целесообразно использовать внутривенно

быстродействующие препараты: строфантин К, коргликон.

В этих случаях можно начать с внутривенного введения диго-

ксина (затем внутрь тот же гликозид).

При хронической сердечной недостаточности показаны диги-

токсин, дитален, цел анид, гитоксин, кордигит, диланизид, диги-

цил, дигитален-нео, применяют дигоксин внутрь. Следует учиты-

вать их способность кумулировать.

При слабо выраженной сердечно-сосудистой недостаточности

на фоне невротического состояния рекомендуют адонизид,

кардиовален, настойку ландыша.

При мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии,

трепетании предсердий используют сердечные гликозиды, ока-

зывающие сильное брадикардическое действие дигокспн, изо-

ланид и др

При исходной брадикардии применяют сердечные гликозиды,

слабо влияющие на ритм: адонис, талузин.

Полярные сердечные гликозиды оказывают парасимпатиче-

ское действие, неполярные — более выраженное симпатнко-

415

миметическое действие. Дигитоксин показан при брадикардии,

нарушении атриовентрикулярной проводимости и противопока-

зан при желудочковой экстрасистолии.

При наличии почечной недостаточности целесообразно ис-

пользовать дигитоксин; препараты же дигоксина, изоланида

применяют с осторожностью и в меньших дозах.

При печеночной недостаточности дигитоксин назначать

нецелесообразно, так как большое его количество подвергается

биотрансформации в печени. Дигоксин мало биотрансформи-

руется в печени и не противопоказан больным даже со значи-

тельными цирротическими изменениями в ней.

Дигитоксин оказывает выраженное кумулятивное действие,

дигоксин — менее сильное, цел анид умеренное, лантозид более

слабое, строфантин слабое. Кумуляция строфантина возможна

лишь при сочетании серьезных нарушений желче- и мочевыве-

дения у больного с сердечной недостаточностью.

Сердечные гликозиды необходимо назначать строго инди-

видуально с учетом переносимости, силы действия, степени куму-

ляции, различия между терапев!ической и токсической дозами,

выраженности нарушений гемодинамики, показателей декомпен-

сации сердечной деятельности и состояния других внутренних

органов (прежде всего почек).

Д о з и р о в к а  с е р д е ч н ы х  г л и к о з и д о в в зависи-

мости от возраста ребенка — один из самых сложных вопросов.

Клинический опыт показывает, что для достижения оптималь-

ного терапевтического эффекта детям раннего возраста необ-

ходимо назначать на единицу массы тела большую дозу.

Кроме вышесказанного, необходимо помнить, что наиболее

эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточ-

ности, вызванной перегрузкой и переутомлением миокарда (ге-

модинамическая сердечная недостаточность). При изолирован-

ном стенозе крупных сосудов и в случаях преобладания его при

сочетанных пороках применение сердечных гликозидов требует

большой осторожности, так как легко возникают побочные

явления. Необходимо воздержаться от их использования при

брадикардии и нарушениях проводимости. Большой осторож-

ности требует применение сердечных гликозидов при митраль-

ном стенозе, так как при инотропном эффекте левое предсердие

может оказаться неспособным преодолеть стеноз, а усиливаю-

щаяся сократительная способность правого желудочка при этом

может вызвать повышение давления в сосудах малого круга

кровообращения и способствовать таким образом развитию

отека легких. Больным с выраженным митральным стенозом

дигитализацию лучше проводить поддерживающими дозами.

Большая осторожность требуется при назначении сердечных

гликозидов больным с хроническим легочным сердцем, при

416

котором часто наблюдается повышение давления в легочной

артерии, обусловленное увеличением силы сокращения правого

желудочка.

Дозы сердечных гликозидов у детей относительно большие,

чем у взрослых. Это объясняется повышенной активностью

Na +, К.

+

-АТФ-азы миокардиальных клеток у детей; для подав-

ления активности этого фермента необходимы более высокие

дозы. Исключение составляют новорожденные (доношенные и

недоношенные), для которых дозы сердечных гликозидов должны

быть ниже. В связи с тем что у новорожденных клубочковая

фильтрация почек незрелая, сердечные гликозиды легко куму-

лируют и вызывают токсический эффект-

Кроме того, установлено, что у детей раннего возраста сер-

дечные гликозиды выводятся в неизмененном виде, а у детей

старшего возраста в моче определяются их метаболиты (A. Her-

nandez и соавт., 1969). Это объясняется функциональной не-

зрелостью печени у детей раннего возраста и, следовательно;

недостаточным количеством ферментов, обеспечивающих рас-

щепление сердечных гликозидов.

Процесс дигитализации при сердечной недостаточности

делится на периоды. Первый период называется периодом насы-

щения. Это время, в течение которого в организме накаплива-

ется определенное содержание сердечных гликозидов, обеспе-

чивающее оптимальный терапевтический эффект. Оно достига-

ется за счет концентрации сердечных гликозидов, т. е. свойства,

благодаря которому количество введенного препарата превы-

шает ту его часть, которая выводится в течение суток.

Второй период — период поддерживающей терапии, который

начинается после окончания периода насыщения сердечными

гликозидами. Главной целью его является сохранение достигну-

того уровня компенсации и дальнейшее улучшение кровообра-

щения. Поддерживающая доза сердечных гликозидов должна

равняться количеству элиминирующегося за сутки препарата

с учетом коэффициента его реабсорбции при нероральном при-

менении.

Определение доз сердечных гликозидов производят но

табл. 46—50

В клинической практике используют 3 метода дигитализа-

ции— быстрый, умеренно быстрый и медленный.

Б ы с т р а я  д и г и т а л и з а ц и я заключается в том, что

насыщающую дозу сердечных гликозидов вводят внутривенно

в течение суток (в несколько приемов дробно), а в дальнейшем

больного сразу переводят на поддерживающее лечение.

Ориентировочно за насыщенную дозу сердечного гликозида

принимают его среднюю дозу насыщения. Сразу можно ввести

/•2 насыщающей дозы, затем оставшуюся часть используют

14 4-597 417 .

Таблица 46. Ориентировочные дозы насыщения дигоксином и

дигитоксином, мг/кг (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989)

Препарат

Дигитоксин

Дигоксин

Дигокшн

Путь введения

Внутрь

Внутрь

Внутри-

венно

Дети с возрасте

новорожденные

медоно-

тсчиыс

0,02—

0,03

0,04—

0,05

0,02—

0,03

,"О!1О-

inciiitbie

0,02—

0,03

0,05—

0,06

0,03—

0,04

1—2 там

0,03—

0,06

0,06—

0,08

0,04—

0,06

2 года —

10 лет

0,02—

0,04

0,04—

0,06

0,03—

0,04

старше

10 лет и

взрослые

0,02—

0,03

0,03—

0,04
0,03 •

Коэффи-

циент

элимина-

ции, %

7—10

20—35

20—35

в 3—4 приема маленькими дозами, которые вводят не ранее чем

через 1 ч после максимального эффекта предыдущей; вводят

сердечный гликозиддо получения оптимального урежения часто-

ты сердечных сокращений, проявления гемодинамического и кли-

нического действия. Менее опасно, если разделить дозу насыще-

ния на 4—5 равных частей и вводить равномерными порциями в

течение суток, при этом также каждую последующую дозу вводят

не ранее чем через 1 ч после оценки максимального действия

предыдущей. После достижения эффекта или появления первых

симптомов интоксикации дигитализацию заканчивают и считают

введенную дозу насыщающей для данного больного. На следую-

щий день проводят терапию, направленную на поддержание

в крови достигнутой насыщающей дозы. При этом суточная

поддерживающая доза сердечного гликозида должна быть

равна его суточной экскреции.

В связи с тем, что при проведении быстрой дигитализации

Таблица 47. Дозы насыщения сердечными гликозидами, мг/кг

(М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984)

Препарат

Строфантин К

Коргликон
Порошок

наперстянки

Дигитоксин
Дигоксин

Изоланид

Способ

применения

Внутривенно
Внутривенно
Внутрь

Внутрь
Внутрь

Внутривенно

Внутрь

Внутривенно

новорожден-

ные, в том

числе недоно-

шенные

0,007

0,01

20—25

0,02—0,025

0,04—0,05

0,02—0,03
0,04—0,05

0,02.-0,03

Дети в возра1

I мес — 2 года

0,01

0,013

35

0,03—0,04

0,06—0,075

0,04

0,075

0,04

те

старше 2 лет

0,007

0,01

25—30

0,025—0,03

0,05—0,06

0,03—0,04

0,06—0,1

0,03-0,04

418