НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 24

вана, в подскладочном пространстве определяются валикообраз-
ные инфильтраты с различной интенсивностью гиперемии, кото-
рая может переходить на заднюю стенку подскладочного про-
странства.

Ш стадия дыхательной недостаточности декомпенсации ха-

рактеризуется тяжелым общим состоянием. Ребенок возбужден.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, иногда землистого
цвета, кожа покрыта холодным потом. Инспираторная одышка

резко выражена, часты приступы «лающего» кашля. Наблюда-
ется выраженное западение грудины. В легких дыхание настоль-
ко ослаблено, что нередко едва прослушивается. Развивается
сердечно-сосудистая недостаточность, о чем свидетельствуют
цианоз губ, кончика носа и пальцев, тахикардия. Вследствие
накопления в организме недоокисленных продуктов развивается
ацидоз, который усиливается нарушением периферического кро-
вообращения. Возникает спазм артериол. Венозная сеть внутрен-
них органов переполняется, вследствие чего пульс становится
частым, слабого наполнения.

При IV стадии дыхательной недостаточности (асфиксии)

ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, безучастен,

силы его истощены, кожа цианотична. Дыхание поверхностное,

бесшумное (состояние мнимого благополучия), тоны сердца глу-

хие, появляется брадикардия как грозный симптом прибли-

жающейся остановки сердца, пульс еле ощутим или отсут-

ствует.

Ребенок делает несколько попыток глубокого вдоха, наступает

потеря сознания, зрачки расширяются, может быть непроиз-

вольное мочеиспускание. Наступает остановка дыхания и сердеч-

ной деятельности.

Такое тяжелое течение СЛТБ бывает при альвеолитах и

пневмонии и свойственно заболеваниям у детей первых лет жиз-

ни, что обусловлено возрастным анатомическим строением горта-

ни и ослабленными иммунозащитными силами.

Лечение острого СЛТБ является комплексным, включающим

антибактериальную, седативную, десенсибилизирующую, отвле-

кающую, симптоматическую терапию и применение протеолити-

ческих ферментов.

Комплекс лечебных мероприятий определяется тяжестью

состояния больного и степенью выраженности дыхательной

недостаточности. Для подавления бактериальной флоры назна-

чают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламид-

ные препараты в общепринятых возрастных дозировках.

Большое значение следует придавать десенсибилизирующей

терапии, которая включает применение димедрола, дипразина

и супрастина в возрастных дозировках. Противогистаминное

действие этих препаратов обусловливает десенсибилизирующий

371

и противоотечиый эффект, способствуя уменьшению локальных

изменений и снятию явлений стеноза трахеи и бронхов.

Важное значение в лечении больных имеет отвлекающая

терапия, которую следует начинать с горчичников на грудную

клетку и область гортани. Хороший эффект, особенно у малень-

ких детей, дают горчичные ванны 3—4 раза в сутки, а также

горчичные общие ванны (I столовая ложка сухой горчицы на 1 л

горячей воды).

При этом температуру воды постепенно доводят до 39—:

40 "С, после чего необходимо давать ребенку обильное основное

питье (0,5 % раствор соды), делать полуспиртовой согревающий

компресс на область шеи и грудной клетки, а также горчичные

укутывания грудной клетки. В обязательном порядке в целях

предупреждения спазмов назначают спазмолитические препара-

ты (новодрин. в ингаляциях— 10- 15 капель, эфедрин в инъек-

циях 2 раза в сутки и в дозах, соответствующих возрасту).

Комплексную терапию следует проводить в зависимости от

стадии дыхательной недостаточности. Так, при I стадии ее уже

в приемном отделении проводится комплексное лечение, которое

начинается с седативнои терапии и назначения ингаляций кисло-

рода и противоотечных смесей. Наиболее эффективны ингаляции

аэрозолей такого состава: 5 % раствор аскорбиновой кислоты —-

5 г; 5 % раствор эфедрина гидрохлорида — 1 г, 0,1 % раствор

адреналина гидрохлорида — 1 г; 0,1 % раствор атропина суль-

фата — 0,3 г, 1 % раствор димедрола — 1 г; 2,5 % раствор пи-

иольфена — I г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг раствор

пипольфена — 1 г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг гидро-

кортизона) ; раствор химотрипсина (1—2 мг химотрипсина в 1 мл

воды; водные растворы химотрипсина быстро инактивнруются,

особенно при высокой температуре). На одну процедуру исполь-

зуют 4 мл аэрозоля. В 1-е и 2-е сутки ингаляции аэрозолей делают

4 раза в сутки, на 3-й сутки —3 раза, на 5—6-е сутки — 1 —

2 раза. Назначают кортикостероидные препараты, противовоспа-

лительное лечение, десенсибилизирующие и дезинтоксика-

ционные средства, отвлекающую и симптоматическую терапию.

После оказания неотложной помощи в приемном отделении

при I стадии дыхательной недостаточности назначают следую-

щее лечение. Применяют парентерально антибиотики широкого

спектра действия без сочетания с сульфаниламидными препа-

ратами. Назначают один из кортикостероидных препаратов:

гидрокортизон — 3—5 мг/кг массы в сутки в 2 приема; предни-

золон ·— 1—2 мг/кг; дексаметазон — 0,5 мг/кг.

Проводят отвлекающую терапию (горчичники или банки на

грудную клетку, горчичные ножные ванны). Широко исполь-

зуют ингаляции кислорода в смеси с настоями трав (через

аппарат Боброва).

372

Методика ингаляции следующая. Смесь (взятых по 2 столо-

вые ложки) ромашки аптечной, зверобоя, эвкалипта заливают

1 л кипятка, через 15 мин процеживают и заливают в аппарат

Боброва. Затем аппарат Боброва подключают к централизо-

ванной подаче кислорода и кислород в смеси с травами подают

через полиэтиленовую маску, зафиксированную на лице ребенка

лейкопластырем. Настои трав в аппарате Боброва меняют каж-

дые сутки. Следует отметить, что шалфей в комплексе трав ис-

пользовать нецелесообразно, так как он раздражает слизистые

оболочки дыхательных путей. Указанная методика проста, выгод-

но отличается от применения различных методов лечения.

Такая комплексная терапия при I стадии дыхательной не-

достаточности позволяет в течение 2—3 дней устранить стеноз

бронхов и трахеи. Кортикостероидные препараты сразу отменяют,

а остальное лечение продолжают до полного выздоровления.

При Η стадии дыхательной недостаточности назначают комп-

лексное лечение такое же, как при I стадии, однако с целью устра-

нения выраженного возбуждения применяют внутримышечно

литическую смесь, состоящую из рарных объемов 1 % раствора

промедола, 2 % раствора папаверина, 1 % раствора димедрола

и 2,5 % раствора аминазина. Дозировка лекарственных веществ

зависит от возраста (в пределах 0,5—2 мл). В случае слабой

эффективности применяют внутривенно медленно, струйно 20 %

раствор натрия оксибутирата в дозе 50—70 мг/кг массы. При

отсутствии седативного эффекта можно добавочно ввести натрия

оксибутират в дозе 20 мг/кг, при этом седативный эффект про-

является через несколько минут. Ребенок успокаивается, дыхание

становится глубоким и более редким, пульс урежается, улучша-

ется гемодинамика. Одновременно с 5—10 % раствором глюко-

зы внутривенно в возрастных дозах вводят 2,4 % раствор эуфил-

лина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазу.

В целях снятия интоксикации производится капельное

внутривенное вливание лекарственных веществ: 5 % раствора

глюкозы, гемодеза, полиглюкина или реополиглюкина, изотони-

ческого раствора натрия хлорида, сывороточного альбумина,

10 % раствора кальция гликоната, раствора натрия гидро-

карбоната.

Кроме того, проводят симптоматическое лечение: при гипер-

термии— охлаждение и введение жаропонижающих средств;

при сердечно-сосудистой недостаточности — раствор строфан-

тина К или коргликона в возрастной дозе.

Таким образом, лечение должно основываться на патогенезе

заболевания и морфологических изменениях в гортани. Лекар-

ственные средства используют в зависимости от особенностей

клинического проявления СЛТБ (с преобладанием отека или

высохшего экссудата).

373

Лечить больных СЛТБ в III стадии (субкомпенсации дыха-

тельной недостаточности) следует более продолжительное время

Кортикостероидные препараты применяют в течение 3^4 дней

без снижения дозы, затем их отменяют Если кортикостероид-

ные препараты в первые 10—12 ч не оказывают эффекта, то их

дозу увеличивают в 2 раза и более. Например, дозу гидрокорти-

зона можно увеличить до 15-—20 мл/кг. Седативную терапию

отменяют по мере успокоения ребенка. Остальное лечение про-

должают до полного выздоровления.

В большинстве случаев действительно наступает выздоров-

ление. Однако в некоторых случаях СЛТБ переходит в стадию

декомпенсации дыхательной недостаточности. В этой стадии в

комплекс мероприятий необходимо включать туалет трахеоброн-

хиального дерева. Последний осуществляется во время поднар-

козной ларингоскопии через тефлоновый катетер, который легко

проходит суженное подскладочное пространство, не травмируя

воспаленную слизистую оболочку гортани и трахеи. Промывают

дыхательные пути теплым изотоническим раствором натрия

хлорида совместно с гидрокортизоном, химотрипСином, эуфилли-

ном, 1 % раствором натрия гидрокарбоната и антибиотиком

широкого спектра действия.

Удаление патологического содержимого дыхательных путей

приводит к резкому уменьшению дыхательной недостаточности

и быстрому выздоровлению.Однаконередки случаи, когда туалет

дыхательных путей не оказывает должного эффекта. В таких

случаях необходимо произвести нижнюю трахеостомию или инту-

бацию. В настоящее время продленная интубация термопласти-

ческими трубками является методом выбора. Однако не во всех

стационарах имеются термопластические трубки, и, кроме того,

необходимо обращать внимание на размеры интубационных

трубок, контролировать время их нахождения в гортани. Дли-

тельность интубации зависит от степени поражения гортани и

возраста ребенка. У детей в возрасте до 3 лет оптимальное время

нахождения термопластической трубки -до 3 сут (при отсут-

ствии язвенно-некротического или геморратического процесса в

гортани). У детей старшего возраста термопластическая трубка

может находиться в дыхательных путях до 10 сут. Однако в каж-

дом отдельном случае вопрос решается индивидуально, так как

пролонгированная интубация вызывает осложнения. К ним отно-

сятся: подскладочные рубцовые мембраны, инфильтративная

форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интубацион-

ная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интуба-

ционная гранулема подскладочного пространства. Наиболее

частые причины осложнений следующие: грубые манипуляции,

нередко повторные, резкие воспалительные изменения слизистой

оболочки гортани, несоответствие интубационной трубки про-

374

свету гортани и трахеи, удлиненные сроки нахождения интуба-
ционной трубки в гортани и другие причины.

Нижнюю трахеостомию следует производить иод эндотрахе-

альным наркозом для уменьшения возможных грозных ослож-
нений, которые значительно отягощают течение основного забо-

левания и его лечение.

При IV стадии дыхательной недостаточности лечение СЛТБ

необходимо начинать с трахеостомии или интубации с переводом
на управляемое дыхание. Интубацию осуществляет реанима-
толог или анестезиолог. Местонахождение термопластической

трубки контролируют аускультативно. За ребенком осуществля-

ют круглосуточное наблюдение. Периодически производят туалет

трахеобронхиального дерева. После восстановления проводи-

мости дыхательных путей и управляемого дыхания общее состоя-
ние ребенка улучшается. Затем проводят интенсивное комплекс-
ное лечение, включая противовоспалительную, десенсибилизи-
рующую, дезинтоксикационную, стимулирующую, симптоматиче-
скую терапию. Осуществляют коррекцию водно-солевого обмена.
Постоянно применяют подачу увлажненного кислорода и созда-
ют влажность дыхательных путей с помощью аппарата Боброва.

Продолжительность кортикостероидной терапии составляет

5—6—8 сут с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Кормление таких больных осуществляется через желудочный

зонд, который вводят через полость носа и оставляют на не-
сколько дней, ежедневно его меняя. В тяжелых случаях энерго-
баланс поддерживается внутривенными вливаниями. Экстуба-

цию производят после улучшения состояния ребенка, прохож-

дения воздуха помимо интубационной трубки на фоне седатив-

ной терапии. По мере улучшения общего состояния удаляют
желудочный зонд, ребенка переводят на естественное питание.
Деканюляция должна быть ранней. После нее трахеостома
закрывается вторичным натяжением.

Следует отметить, что в результате использования современ-

ных методов лечения острого СЛТБ в настоящее время редко
приходится прибегать к применению трахеостомии или продлен-
ной интубации. Трахеостомия приводит в большинстве случаев
к полной компенсации дыхательной функции, которая обусловли-
вается сокращением в 2—3 раза «мертвого пространства» дыха-

тельных путей, уменьшением коэффициента сопротивления дыха-

ния и хорошим туалетом трахеобронхиального дерева. Однако

трахеостомия, особенно у маленьких детей, является сложным
оперативным вмешательством, утяжеляет течение основного за-
болевания и иногда приводит к смерти ребенка.

Профилактика СЛТБ и особенно СЛТБ III — IV стадии заклю-

чается в ранней госпитализации и своевременно начатом комп-

лексном лечении больных с дыхательной недостаточностью.

375

16.2. ОСТРЫЙ И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ

СРЕДНИЙ ОТИТ

Острый средний отит — острое воспаление слизистых оболо-

чек полостей среднего уха — у детей встречается часто (25—
40 % случаев), особенно в возрасте до 5 лет.

Причиной острого среднего отита является бактериальная,

вирусная, вирусно-бактериальная инфекция на фоне измененной
местной и общей реактивности организма.

Клиническая картина острого среднего отита разнообразна и

зависит от этиологии и многочисленных предраспологающих
факторов (состояния слизистой оболочки полостей среднего уха,
выраженно короткой и широкой слуховой трубы), состояния
верхних дыхательных путей, наличия сопутствующих заболева-

нии, острых инфекционных заболеваний, переохлаждения или
перегревания, аллергической перестройки организма и др.).

У детей первых лет жизни острый средний отит, как правило,

является вторичным заболеванием, которое может протекать в
явной, латентной и рецидивирующей форме.

Явная форма острого среднего отита характеризуется острым

началом. У ребенка появляется беспокойство, он капризничает,
плачет, отказывается от груди в связи с болью в ухе. При плаче,
кашле, чихании и глотании боль в ухе усиливается. Сон стано-
вится прерывистым: когда боль в ухе утихает, ребенок засыпает

и через определенный промежуток времени снова просыпается,
тянет руку к уху, трется головой о подушку. Дети старше 3 лет
отмечают боль в ухе, которая распространяется в зубочелюст-
ную систему, и головную боль. После перфорации барабанной

перепонки в слуховом проходе появляется патологическое содер-
жимое слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера.
При этом ребенок успокаивается, у него нормализуются сон и
аппетит.

При осмотре в начале заболевания обращают на себя внима-

ние общее беспокойство, страдальческое выражение лица, через
2—3 дня нередко общее состояние мало нарушено, а в слуховых
проходах появляется обильное количество слизисто-гнойных вы-

делений. Однако часто после перфорации барабанной перепонки
температура остается высокой, общие симптомы интоксикации

продолжают наблюдаться, что отражается на общем состоянии
ребенка.

При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, ин-

фильтрирована, выпячена в верхних квадрантах. Перфорация
наиболее часто обнаруживается в передних квадрантах барабан-
ной перепонки, четко виден пульсирующий рефлекс. Отмечается
болезненность мягких тканей сосцевидного отростка.

Латентной форме острого среднего отита свойственны выра-

376

женные общие симптомы, при отоскопии отмечаются нечеткие

изменения барабанной перепонки, перфорация и гноетечение из

уха отсутствуют. Для постановки диагноза латентной формы

острого среднего отита решающее значение имеют тимпано-

пункция или парацентез. Эти манипуляции не приводят к

осложнениям, в связи с чем их целесообразно широко внедрять

в практическую деятельность врача-оториноларинголога.

Рецидивирующая форма острого среднего отита характери-

зуется периодическим воспалением слизистых оболочек полостей

среднего уха, т. е. она может наблюдаться 1—2—4—10 раз

в году на протяжении нескольких лет. По клиническому течению

выделяют гиперергическую и гипоэргическую формы. Гиперер-

гическая форма характеризуется острым началом, бурным разви-

тием клинической картины вследствие интоксикации. Гипоэрги-

ческая форма возникает на фоне удовлетворительного общего

состояния: при нормальной или субфебрилыюй температуре по-

является слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в наруж-

ном слуховом проходе. Отоскопическая картина рецидивирующей

формы мало отличается от такокой при других формах острого

среднего отита.

Клиника рецидивирующего среднего отита зависит также от

этиологического фактора. Стафилококковый рецидивирующий

средний отит может протекать с выраженной обшей реакцией

или имеет вялое длительное течение. Клиника его нередко обу-

словлена стафилококковыми заболеваниями (интоксикация,

пневмония, стафилококковые поражения пищеварительного ка-

нала, заболевания почек, сепсис и др.). Поэтому в клинической

картине рецидивирующего среднего отита превалируют общие

симптомы стафилококковых инфекций (повышение температуры,

явления общей интоксикации и др.). Рецидив среднего отита

длится 2—3 нед. При отоскопии определяются выраженная

гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. Нередко

быстро наступает перфорация в любом квадранте барабанной

перепонки с появлением гнойного отделяемого в наружном слухо-

вом проходе. В некоторых случаях присоединяется антрит и

редко — парез лицевого нерва. Для стафилококкового рецидиви-

рующего среднего отита характерно наличие длительно наблю-

даемых после перфорации или тимпанотомии общих симптомов

стафилококковых инфекций (беспокойство, повышение темпера-

туры, выбухание большого родничка, диспепсические расстрой-

ства и т. д.).

Изменения крови нередко характеризуются выраженным

лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом (редко лейкопения),

нарастанием анемии.

Для диагностики стафилококкового рецидивирующего сред-

него отита очень важными являются стафилококковые заболс-

377

вания в анамнезе у ребенка или матери. Учитываются клиника

заболевания, данные лабораторных исследований, включая бак-
териологические исследования содержимого барабанной по-
лости, при которых выделяется патогенный стафилококк.

Рецидивирующие средние отиты, вызванные синегнойной па-

лочкой, протекают длительно. Клиническая картина заболева-

ния в большинстве случаев маловыражснная. Температура бы-
вает субфебрилыюй или нормальной. В наружных слуховых
проходах слизисто-гнойное отделяемое без запаха, но может
иметь характерный запах земляничного туалетного мыла. Диаг-

ноз подтверждается бактериологическим исследованием содер-
жимого барабанной полости. Гемограмма не имеет характерных
особенностей.

Таким образом, при учете этиологии, патогенеза и клиниче-

ской картины заболевания поставить диагноз рецидивирующего
среднего отита несложно. Важное значение в постановке диагно-
за имеет анамнез. Частые воспалительные процессы в среднем
ухе дают основания поставить клинический диагноз. Однако
одного анамнеза недостаточно, так как в детском возрасте не-

редко наблюдается частое обострение хронического мезотимпа-
нита. Для дифференциальной диагностики имеют значение воз-
раст ребенка и объективные данные, позволяющие исключить
хронический мезотимпанит. Последний встречается, как правило,
у детей школьного возраста и характеризуется стойкой централь-
ной перфорацией натянутой части барабанной перепонки с утол-
щенными краями. Перфорация самопроизвольно не закрывается,

тогда как при рецидивирующем среднем отите она закрывается

всегда. Выделения из уха носят характер слизистых, слизисто-

гнойных или гнойных и наблюдаются постоянно или появля-

ются периодически во время обострения. Длительные постоянные
выделения из уха характерны для хронического мезотимпанита.

Отоскопическая картина явной и латентной форм острого

среднего отита существенно не отличается от таковой приреци-
дивирующей форме. Однако в неиерфоративной стадии заболева-

ния можно заподозрить наличие рецидивирующего среднего оти-

та на основании того, что барабанная перепонка является

неравномерно гиперемированной и инфильтрированной. Эти из-
менения более выражены в передних квадрантах барабанной
перепонки. В стадии перфорации барабанной перепонки на реци-

дивирующий средний отит указывает длительность заболевания.
В межрецидивный период среднего отита у '/я больных бара-
банная перепонка имеет обычный вид, а у

 2

/з детей отмечаются

ее небольшие изменения — отложения солей, нежные рубцы,

втянутость различной степени.

Для выявления неперфоративного рецидивирующего сред-

него отита большое значение имеют данные диагностической

378

тимпанопункции. Она обладает бесспорными преимуществами

перед тимпаното.чией. Кроме того, что более четко устанавлива-

ется консистенция барабанной перепонки, при тимпанопункции

получаем патологическое содержимое непосредственно из бара-

банной полости. Оно бывает скудным, слизистым или ел из исто-

гнойным. Такой пунктат дает достоверную антибиотикограмму,

которая имеет важное значение для выбора этиологического

лечения. Экссудат из барабанной полости подвергается цитоло-

гическому, цитохимическому исследованию для определения сте-

пени воспалительного процесса, и эти данные служат показа-

телем эффективности проводимого лечения. Из цитохимических

исследований производится определение активности кислой и

щелочной фосфатаз, иероксидазы, содержания гликогена.

Для определения поражения функции слуха у детей с реци-

дивирующим средним отитом осуществляют аудиометрические

исследования в зависимости от возраста. У детей в возрасте до

1,5 года производится аудиометрия, основанная на выработке

условного рефлекса на звук. У детей в возрасте от 1,5 года до

3-^-4 лет производится игровая аудиометрия, а старше указан-

ного возраста — тональная и речевая аудиометрия. У детей в

возрасте до I года для ориентировочной оценки слуха можно

использовать определение рефлекса Моро (общей двигательной

реакции на звук) или ауропальпебрадьного и ауромупилляр-

ного рефлексов.

Необходимо исследовать вестибулярный аппарат у детей с

рецидивирующим средним отитом. Обращают внимание на вести-

булологический анамнез, уточняют характер головокружений,

их периодичность, частоту и продолжительность, наличие на

их фоне вегетативных нарушений. Исследуют статокинетическую

функцию.

В связи с возрастными анатомо-физиологическими особен-

ностями ЛОРорганов и организма в целом у детей в возрасте

старше 3 лет течение рецидивирующей формы острого среднего

отита характеризуется четкой клинической картиной, поэтому

при оториноларингологическом обследовании не возникает труд-

ностей.

Лечение. При выявлении первых симптомов острого среднего

отита необходимо провести мероприятия, направленные на лик-

видацию воспалительных изменений в слизистой оболочке по-

лости носа и глотке. С этой целью назначают сосудосуживающие

капли в нос после предварительного удаления слизи из полости

носа с помощью резиновой груши. В случае наличия корок в носу

их следует извлекать с помощью ватных тампонов, смоченных

любым масляным раствором. Из сосудосуживающих средств

целесообразно применять 2 % раствор эфедрина, 0,1 % раствор

адреналина совместно с цинком, 0,05 % раствор нафтизина или

379

галазолина. После применения сосудосуживающих капель на-

значают вяжущие средства: 3 % раствор протаргола или коллар-

гола. Лучший терапевтический эффект оказывают аэрозольные

ингаляции с эритромицином, новоиманином, прополисом, инта-

лом, интерфероном, гидрокортизоном. Эти лекарственные сред-

ства можно применять и в виде капель в нос на протяжении

5—7 дней.

Для снятия болевого синдрома назначают полуспиртовой

согревающий компресс на больное ухо с использованием аналь-

гезирующих средств в возрастной дозировке. Применяют отвле-

кающую терапию —· горчичники, (при отсутствии аллергии), бан-

ки, ножные горячие ванны. Применение согревающих компрес^

сов показано в любом возрасте, даже новорожденным, но сле-

дует правильно ставить компресс. Для наложения компресса

используют только гигроскопическую ткань, разведенный попо-

лам с водой спирт или водка должны быть теплыми. В ткани

делают разрез для ушной раковины. Компресс накладывают на

3—4 ч. Между двумя компрессами делают перерыв в 4—6 ч.

После снятия компресса необходимо кожу вытереть насухо, сма-

зать индифферентной мазью для профилактики мацерации и

наложить теплую сухую повязку на ухо. Кроме согревающих

компрессов используют физиотерапевтические методы (соллюкс,

УФО, УВЧ-терапию, облучение лампой с цветным фильтром).

Целесообразно на ночь накладывать согревающий компресс,

а днем применять физиотерапевтические процедуры и сухую по-

вязку на ухо.

Закапывание в наружный слуховой проход любых спиртовых

капель нецелесообразно в связи с недостаточной их эффектив-

ностью, а главное, усилением болевого синдрома в результате

контакта спирта с воспаленной барабанной перепонкой. Для

полоскания горла применяют отиар ромашки, шалфея, 2—3 %

раствор натрия гидрокарбоната, настойку календулы (20—30 ка-

пель на 1 стакан воды), настойку эвкалипта, раствор фураци-

лина 1:5000. Жаропонижающие препараты показаны при гипер-

термии (температуре свыше 38,5 °С) и наличии данных в анамне-

зе о судорожных реакциях на температуру.

При психомоторном возбуждении применяют настойку вале-

рианы (количество капель на прием составляет 1 капля на год

жизни), фенобарбитал (детям до 1 года — 0,005 г 1—2 раза в

день, после года — 0,01 г на год жизни в сутки), 0,5 % раствор

натрия бромида по 1 чайной ложке 2—3 раза в день.

При возникновении судорожных состояний терапию лучше

начинать с быстродействующих препаратов типа ГОМК, седук-

сена и дополнять препаратами длительного действия (магния

сульфат, фенобарбитал). При отсутствии клинического эффек-

та показаны применение дегидратационных и дезинтоксикацион-

380

ных препаратов и как вынужденная мера люмбальная пунк-

ция.

При коматозном состоянии применение седативных и нейро-

плегических препаратов противопоказано. Для лечения острых

средних отитов широко используются антибиотики и сульфанил-

амидные препараты. Их назначают до полной ликвидации воспа-

лительного процесса в полостях среднего уха (обычно через

7—10 дней). При рецидивирующем среднем отите антибиотики

назначают детям первых лет жизни на фоне ОРВИ и при разви-

тии осложнений (отоантрит, мастоидит, парез лицевого нерва,

внутричерепные осложнения). В других случаях назначать анти-

биотики нецелесообразно.

В случае нарастания болевого синдрома и симптомов инто-

ксикации показаны парацентез и промывание барабанной по-

лости лекарственными средствами, содержащими антибиотики

слабой концентрации, гидрокортизон, протеолитические фермен-

ты. Показания к этим манипуляциям у детей должны быть макси-

мально расширены.

При рецидивирующем среднем отите эффективно промыва-

ние полостей среднего уха по следующей методике. После туа-

лета наружного слухового прохода с помощью тонкой иглы дли-

ной 8—10 см с коротким срезом (1 —1,5 мм) через перфорацию

барабанной перепонки производят промывание барабанной по-

лости раствором антибиотика малой концентрации. Полусинтети-

ческие пенициллины применяют в виде растворов, которые гото-

вят непосредственно перед промыванием барабанной полости из

расчета 20—30 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия

хлорида или на 1 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Количе-

ство раствора на одно промывание составляет 10 мл. К нему

добавляют 1 мл эмульсии гидрокортизона и протеолитические

ферменты из расчета 1-2 мг в 1 мл. Барабанную полость про-

мывают 1 раз в 2—3 дня. Курс лечения составляет 3—4 промы-

вания. В случае его неэффективности полости среднего уха про-

мывают под давлением с помощью шприца Жанэ. Методика про-

мывания следующая. На шприц Жанэ укрепляют соответствую-

щий форме начального отдела наружного слухового прохода

пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой про-

ход, и поддавлением промывают полости среднего уха. Жидкость

вытекает через полость носа. Положение ребенка горизонталь-

ное с наклоном головы вниз над умывальником. Детям в воз-

расте до 3 лет промывание таким методом производят через

день или ежедневно на протяжении 4—б дней (в зависимости

от выраженности воспалительного процесса в полостях среднего

уха).

При частых рецидивах показан антродренаж для ежеднев-

ного промывания полостей среднего уха. С помощью антродре-

381

нажа удаляют патологическое содержимое и вводят лекарствен-

ные средства. У детей в возрасте до 1,5 года антродренаж

выполняют с применением антропункции. Через иглу в антрум

вводят тефлоновую трубку диаметром до 1 мм, которую фикси-

руют лейкопластырем к коже заушной области. Необходимо

отметить, что методика введения тефлоновой трубки в антрум

несложна, если достаточно хорошо владеть антропункцией. Ан-

тропункцию производят без анестезии или с анестезией с по-

мощью безыгольного инъектора. Ежедневно после промывания

полости среднего уха через антродренаж вводят антибиотики

согласно антибиотикограмме (ототоксические исключаются) или

антисептики. Дренирование осуществляется до полного прекра-

щения выделений из уха и выздоровления.

У детей в возрасте после 1,5 года антродренаж выполняют

по заушному методу под местной анестезией с предварительным

внутривенным вливанием нс-барбитуровых препаратов, действую-

щих на ЦНС. Методика состоит в следующем. После премеди-

кации атропином и антигистаминными препаратами в дозе,

соответствующей возрасту, и внутривенного введения 20 % раст-

вора натрия оксибутирата в дозе 80—100 мг/кг массы произво-

дят инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина

и типичный заушной разрез. Обнажают сосцевидную пещеру,

в области надпроходной ямочки производят отверстие диамет-

ром 3—4 мм. Под микроскопом осматривают антрум и вводят

в него тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце

трубки делают 1—2 отверстия. Проксимальный конец трубки

подшивают к мягким тканям заушной области.

Ретроградное промывание полостей среднего уха начинают

со 2 —3-го дня после операции. На проксимальный конец тефло-

новой трубки туго насаживают десятиграммовый шприц. Промы-

вания осуществляют ежедневно или через день до полного пре-

кращения выделений. Клинический опыт свидетельствует о целе-

сообразности применения антродренажа влечении рецидивирую-

щих средних отитов.

В редких случаях, когда воспалительный процесс не поддает-

ся такому поэтапному лечению, применяют в комплексном лече-

нии антротомию. Через нижний угол раны вставляют тефлоно-

вую трубку, и операционную рану закрывают наглухо. С 3-го дня

после операции промывают полости среднего уха. В дальнейшем

после появления рецидива заболевания барабанную полость про-

мывают методом тимпаноиункции. Таким образом, местное по-

этапное лечение рецидивирующего среднего отита оказывается

эффективным в комплексном лечении. С целью контроля эффек-

тивности лечения, кроме клинических методов, проводятся в ди-

намике цитологические, цитохимические исследования экссудата.

Легкие формы острого среднего отита можно лечить в амбу-

382

латорных условиях. Среднетяжелые и тяжелые формы необхо-

димо лечить только в стационаре. При этом с первого момента

надо проводить интенсивные общие и местные мероприятия,

направленные на ликвидацию воспалительного процесса в полос-

тях среднего уха. Придается важное значение раннему удалению

экссудата из барабанной полости. Ранний парацентез и промы-

вание барабанной полости вышеуказанными лекарственными

средствами ускоряют выздоровление и являются мерами профи-

лактики осложнений. Антибиотики применяют в максимально

допустимых дозах, не оказывающих ототоксического воздейст-

вия, вводят парентерально. При среднетяжелых и тяжелых

формах среднего отита рекомендуется раннее введение гамма-

глобулина и проведение неспецифической патогенетической тера-

пии для борьбы с интоксикациями и осложнениями. Неотлож-

ная терапия при нейротоксикозе должна быть направлена на

устранение неадекватных рефлекторных реакций нервной систе-

мы, а также на ликвидацию сосудистого спазма, нарушений

обмена веществ, набухания мозга и профилактику отита. С этой

целью применяют литические смеси, содержащие аминазин, дро-

перидол, димедрол, пипольфен, супрастин, новокаин. Аминазин

и антигистаминные препараты назначают по 2—4 мг/кг в сутки.

Препараты используют таким образом/суточную дозу аминазина

и одного из антигистаминных препаратов разводят в 10 мл ново-

каина и вводят внутримышечно или внутривенно в половинной

дозе, а затем •—остальную часть в течение суток в 3-^4 приема.

16.3. ЗАГЛОТОЧНЫЙ И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ

АБСЦЕССЫ

Заглоточный абсцесс развивается вследствие гнойного пора-

жения глубоких заглоточных лимфатических узлов и рыхлой
клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве. Указан-
ные лимфатические узлы являются регионарными для задних
отделов полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы,
среднего уха, носовой части глотки и нёбных миндалин. Загло-
точный абсцесс может наблюдаться у новорожденных, но чаще
он выявляется у детей до 3-летнего возраста. У детей старше
3 лет заглоточный абсцесс встречается очень редко, потому что
в этом возрасте происходит инволюция глубоких заглоточных

лимфатических узлов.

Заглоточный абсцесс возникает как осложнение острых рес-

пираторно-вирусных и инфекционных заболеваний, ринофарин-

ΠΓΠΙ, острого синусита, аденоидита, ангины. Инфекция может

распространяться из полости рта при ее неправильном уходе
или из груди матери при маститах и даже трещинах соска
груди.

383

В инфицировании заглоточного пространства играют роль

бытовые и хирургические травмы задней стенки глотки. Безус-

ловно, заглоточные абсцессы развиваются вследствие снижения

защитных сил организма.

Клиника заболевания зависит от многочисленных факторов:

состояния реактивности организма, локализации и величины

абсцесса и др. Из анамнеза часто выясняется, что ребенок

1 - 2 нед назад перенес одно из вышеуказанных заболеваний,

после чего возникло беспокойное состояние. Он стал плаксивым,

плохо спит, отказывается от еды. Во время еды пища нередко

попадает в гортань, что сопровождается приступами кашля.

Температура повышается до фебрильной, а затем может быть

субфебрильной. Если абсцесс расположен в носовой части глот-

ки, то к указанным симптомам присоединяются нарушение носо-

вого дыхания, изменение голоса, гнусавость. При локализации

абсцесса в средней части глотки появляется затрудненное шум-

ное дыхание. При абсцессе в нижней части глотки или при очень

большом заглоточном абсцессе быстро развивается острая дыха-

тельная недостаточность, которая вначале имеет стадию суб-

компенсации, а затем декомпенсации. Инспираторная одышка

обусловлена сужением вдоха в гортань или сдавленней трахеи,

иногда и тем и другим одновременно. Дыхательная недоста-

точность иногда быстро нарастает и может закончиться асфик-

сией. Кроме того, асфиксия может возникнуть при спонтанном

прорыве заглоточного абсцесса, а чаще при его вскрытии. В та-

ких случаях необходимо принимать экстренные меры, так как

возможен смертельный исход.

[Три дифференциальной диагностике, в первую очередь, не-

обходимо исключить острый стенозирующий ларинготрахеоброн-

хит, заболевания гортани, инородные тела в верхних дыхатель-

ных путях, тяжелую пневмонию и другие заболевания, которые

вызывают острую дыхательную недостаточность.

Для постановки диагноза решающее значение имеют данные

объективных методов обследования. Характерными признаками

заглоточного абсцесса являются вынужденное положение голо-

вы ребенка с наклоном в больную сторону, реакция регионарных

лимфатических узлов, расположенных под углом нижней челюсти

и походу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При фарингоскопии видны гиперемия слизистой оболочки задней

стенки глотки и асимметричное подушкообразное выпячивание.

Следует подчеркнуть, что произвести фарингоскопию и осмотр

средних и нижних отделов глотки у детей грудного возраста

трудно в связи с тем, что ребенок сопротивляется осмотру.

Поэтому в сомнительных случаях целесообразно произвести

пальцевое обследование задней стенки глотки, при котором обна-

руживается мягкоэластическое выпячивание. Для постановки

384

окончательного диагноза производят пункцию толстой иглой с

коротким срезом. При наличии абсцесса в шприце будет патоло-

гическое содержимое, при отрицательном результате исследова-

ния можно предположить наличие заглоточного абсцесса в ста-

дии инфильтрации или доброкачественной опухоли.

У старших детей во время фарингоскопии производится

отведение кверху мягкого нёба и таким образом диагностиру-

ется заглоточный абсцесс, расположенный в носовой части глот-

ки. В гортанной части глотки заглоточный абсцесс обнару-

живается при форсированном отлавливании корня языка книзу

или с помощью прямой гипофарингоскопии. В сомнительных

случаях показана диагностическая пункция. Однако выполнять

эти манипуляции необходимо щадяще, поскольку возможна

рефлекторная остановка дыхания в связи с перераздражением

веток блуждающего нерва. Для постановки диагноза другие

объективные методы исследования (зеркальную эндоскопию,

рентгенографию глотки и т. д.) обычно не используют. При ис-

следовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,

повышение СОЭ — 30—40 мм/ч.

В настоящее время в связи с применением антибиотиков

и химиотерапии частота заглоточного абсцесса уменьшилась.

Течение этого заболевания обычно затяжное — до 2 нед и не-

редко латентное. При своевременной диагностике и комплекс-

ном лечении прогноз исхода заглоточного абсцесса благоприят-

ный. Нелеченый заглоточный абсцесс дает значительное число

осложнений, иногда со смертельным исходом. Смерть возможна

при самопроизвольном вскрытии абсцесса с последующей асфик-

сией или в результате механического закрытия входа в гортань,

сдавления трахеи. В случаях таких тяжелых осложнений по

жизненным показаниям иногда производится трахеостомия, ко-

торая также дает большое число различных осложнений. Пред-

почтительна интубация трахеи.

Н е о т л о ж н а я  п о м о щ ь при заглоточном абсцессе.

Показана госпитализация в оториноларингологическое или хи-

рургическое отделение. До образования абсцесса проводят кон-

сервативное лечение. Назначают два антибиотика с разным

механизмом действия, сульфаниламидные и антигистаминные

препараты, аэрозоли с антибиотиками и антисептическими сред-

ствами.

При появлении признаков абсцедирования (флюктуация)

показано немедленное вскрытие абсцесса. Однако перед его

вскрытием целесообразно произвести пункцию с последующим

отсасыванием. У детей старшего возраста при полной уверен-

ности в наличии заглоточного абсцесса можно производить

вскрытие его в положении сидя без предварительной пункции.

У детей грудного возраста вскрытие заглоточного абсцесса целе-

13 4-597 385

сообразно производить в положение лежа с запрокинутой кзади

головой. При этом необходимо пользоваться отсосом для аспира

ции гноя. Разрез производят в месте наибольшего выпячива-

ния, при этом следует разрезать только слизистую оболочку,

а затем корнцангом или зажимом медленно раздвинуть края

раны. Яри правильно проведенной операции сильного крово-

течения не бывает. Для предупреждения слипания краев раны

на следующий день ее раздвигают· Иногда при небольшом раз-

резе приходится расширять края раны на 3-й день. В послеопера-

ционный период назначают полоскания горла антисептическими

средствами, а детям грудного возраста целесообразно делать

орошения задней стенки глотки с последующим отсасыванием.

При таком лечении выздоровление наступает в течение несколь-

ких дней.

Паратонзиллярный абсцесс, или паратонзиллит,— воспали-

тельный процесс в клетчатке, окружающей нёбную миндалину.

Заболевание развивается в результате попадания инфекцион-

ного начала в паратонзиллярную клетчатку при наличии благо-

приятных местных нли общих факторов. Обычно паратонзиллит

является осложнением ангины и реже возникает при заболева-

нии зубочелюстной системы. Паратонзиллярный абсцесс встреча-

ется у новорожденных и грудныхдетей, но наиболее часто наблю-

дается у старших детей, так как в этом возрасте формируется

паратонзиллярное пространство, заполненное богатой кровенос-

ными и лимфатическими сосудами рыхлой клетчаткой.

Инфекция из миндалины проникает в паратонзиллярную

клетчатку главным образом через верхний полюс миндалины,

в связи с чем преимущественно наблюдается верхний и верхне-

передний паратонзиллярные абсцессы. Другие локализации

встречаются редко. Возможен гематогенный путь распростране-

ния инфекции при острых детских инфекциях, сепсисе.

Клинически различают 3 формы паратонзиллита: отечно-

инфильтративную, абсцедирующую и стадию обратного разви-

тия. Вначале развивается отечная или отечно-инфильтративная

стадия, а затем через 5—6 дней или раньше происходит нагное-

ние.

Общие симптомы: головная боль, боль в горле на стороне

паратонзиллита, температура 39^-40 °С, ребенок не может гло-

тать пищу, сначала твердую, затем и жидкую.

Местные симптомы: появляется боль при глотании, которая

с каждым днем нарастает Боль резко усиливается при попытке

проглотить пищу или слюну (в связи с чем дети отказываются

от еды и питья), слюна стекает из угла рта. Появляется тризм,

речь становится гнусавой. Голова ребенка наклонена в больную

сторону. Если происходит самостоятельное вскрытие паратонзил-

лярного абсцесса, в клинике заболевания наступает перелом.

386