НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 23

торы бронхов, активируя адеиилатциклазу и, таким образом,

способствуя накоплению ц-АМФ, вызывает бронхолитический
эффект. В лечебных дозах практически не оказывает побоч-
ного действия на сердце (в связи с почти полным отсутствием
возбуждающего влияния на βι-адренорецепторы сердца). При-
меняют с помощью карманного ингалятора с дозирующим
устройством, но 1 вдоху (0,2 мг препарата) 2—3 раза в день.

Сальбутамол (албутерол, вентолии) близок по фармакологи-

ческому действию к беротеку. Используют также с помощью
карманного ингалятора, по 1 вдоху (0,1 мг препарата) 3—4 раза
в день. Кроме того, можно применять внутрь по 'Д таблетки

(детям до 6 лет), 'Д таблетки (6—9 лет), I таблетке (старше

9 лет) 3—4 раза в сутки. Побочное действие (тахикардия)

наблюдается крайне редко.

Орципреналина сульфат (алунент, астмопент) — адренерги-

ческий препарат, оказывающий выраженный бронхорасширяю-
щий эффект. По сравнению с беротеком обладает несколько
меньшей избирательностью в отношении стимуляции Рг-адреио-
рецепторов бронхов; кроме последних, возбуждает также βι-
адренорецепторы сердца, в связи с чем может вызвать тахи-
кардию, аритмию, ухудшить снабжение миокарда кислородом.
Применяют с помощью карманного ингалятора, по 1—2 вдоха

(при 1 вдохе в организм поступает 0,75 мг препарата) 3—4 раза

в день или внутрь по '/« таблетки (детям до 6 лет), '/г таблетки

(6—9 лет), 1 таблетке (старте 9 лет) 3—4 раза в день; в 1 таб-

летке содержится 0,02 мг препарата. Бронхолитический эффект

наступает через 10 —15 мин после ингаляции, через I ч после

приема внутрь и длится 4—5 ч.

Тербуталин (бриканил) по фармакодинамике близок к орци-

преналина сульфату. Применяют с помощью карманного инга-

лятора, по 1 — 2 вдоха или внутрь по 1,25 мг (детям до 6 лет),
2,5 мг (6—9 лет) ,5 мг (старше 9 лет) 3—4 раза в день; в 1 таблет-

ке содержится 2,5 или 5 мг препарата.

Изадрин (изопреналин, новодрин, эуспиран) по химической

структуре и фармакологическим свойствам также близок к орци-
преналина сульфату. Отличительной особенностью его явля-
ется еще менее избирательное действие на бронхиальные β

2

-

адренорецепторы и, следовательно, менее длительный и выра-
женный бронхорасширяющий эффект и более выраженное
побочное действие на сердечно-сосудистую систему в связи со
стимуляцией βι-адренорепепторов сердца. Применяют изадрин с
помощью карманного ингалятора в виде 0,5 % и 1 % водного
раствора по 0,5—1 мл на ингаляцию 2—4 раза в день или

внутрь (под язык) по '/4, Ά или 1 таблетке в зависимости от
возраста 3—4 раза в день; в I таблетке содержится 0,005 г
препарата.

12* 355

Адреналин возбуждает α- и β-адренорецепторы. Воздейст-

вуя на β-адренорецепторы, он обусловливает активное расслаб-

ление бронхиальных мышц, суживает сосуды бронхов, значи-
тельно уменьшает отек слизистой оболочки бронхов фа-адрено-

реиепторы), а также усиливает автоматизм сердца и ухудшает
метаболизм миокарда (βι-адренорецепторы). Воздействуя на
α-адренорецепторы, адреналин вызывает сужение сосудов и на-
рушение кровоснабжения органов и тканей, повышение ЛД.
В связи с тем что чувствительность β-адренорецепторов к
адреналину выше, чем α-адренорецепторов, необходимо исполь-

зовать малые дозы адреналина, не оказывающие выраженного

влияния на α-адренорсцепторы. При легких астматических при-
ступах препарат применяют в аэрозолях, в электрофорезе. Необ-

ходимо помнить, что передозировка адреностимуляторов может
усиливать воспалительный процесс в дыхательных путях или

вызывать тяжелый бронхоспазм дериватами адреналина, оказы-
вающими β-блокирующее действие (синдром медикаментозного

дыхания). В связи с этим адреналин в настоящее время исполь-
зуется редко.

Эфедрин — алкалоид, содержащийся в различных видах

растений рода эфедра. Применяют в виде эфедрина гидрохло-
рида. Это симпатомиметический препарат опосредованного дей-
ствия, который вызывает блокаду фермента катехоламиназы и
тем самым способствует мобилизации эндогенных медиаторов

(адреналина и норадреналина) в нервных окончаниях. Как и

адреналин, эфедрин возбуждает а- и β-адренорецепторы. В связи
с этим, кроме бронхорасширяющего эффекта, эфедрин обуслов-

ливает появление тахикардии, усиление сердечного выброса,

сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых
оболочек, повышение АД. Учитывая такой сложный механизм

действия, частые побочные реакции, эфедрин (как и адрена-
лин) в последние годы все реже назначают детям как бронхорас-

ширяющий препарат, особенно парентерально. При легких аст-
матических приступах назначают внутрь: в возрасте до 1 года —
0,002—0,003 г, 2—5 лет — 0,003-0,01 г, 6—12 лет — 0,01 - -0,02 г
на прием 2—3 раза в день, также используют в аэрозолях.

В случаях легких астматических приступов широко приме-

няют также спазмолитические средства (миотропные препара-

ты), которые оказывают расслабляющее действие на гладкие

мышцы бронхов, не влияя на β2-aдpeιlopcцeптopы.

Теофиллин — алкалоид пуринового ряда, группы ксантина,

содержащийся в чайных листьях и кофе. Теофиллин является
антагонистом аденозина. Таким образом, он устраняет эффекты
аденозина • - спазм бронхов и подавление секреции норадренали-
на в нресинаптических окончаниях симпатических нервов. Умень-
шая активность фосфодиэстеразы, теофиллин способствует на-

356

коплению ц-АМФ, выходу кальция из мышечных клеток и рас-
слаблению мышц бронхов, стабилизирует лаброциты, препят-
ствуя выбросу медиаторов немедленной гиперчувствительности

(гистамин и др.) и развитию бронхоспазма, гиперсекреции,

отека слизистой оболочки. Теофиллин улучшает вентиляционную
функцию легких в связи с усилением работы диафрагмы и меж-
реберных мышц, расширяет сосуды почек, легких, скелетных
мышц, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и

легочную гипертензию. Побочным действием теофиллина явля-

ется повышение потребности миокарда в кислороде, развитие

тахикардии. Препарат абсолютно показан при астматических

приступах, сопровождающихся потерей чувствительности β2-
адренорецепторов бронхов, что делает неэффективным назначе-
ние адреномиметических средств. Применяют детям в возрасте
2—4 лет по 0,01—0,04 г, 5—6 лет — по 0,04—0,06 г, 7—9 лет —
по 0,05—0,075 г, 10—14 лет — по 0,05—0,1 г 3—4 раза в день;
в 1 таблетке содержится 0,1 или 0,2 г препарата.

Эуфиллин (аминофиллин) — препарат, содержащий 80 %

теофиллина и 20 % этилендиамина. Этилендиамин оказывает
самостоятельное спазмолитическое действие, а также увеличи-

вает растворимость теофиллина, что делает возможным приго-

товление растворов эуфиллина для инъекций. В связи с более

высокой эффективностью эуфиллин используют значительно
шире, чем теофиллин. В легких случаях назначают внутрь по

'/<· Ά или 1 таблетке в зависимости от возраста 1—2 раза

в день; в 1 таблетке содержится 0,15 г препарата. Возможно
назначение эуфиллина в аэрозолях.

Реже используют папаверин, но-шпу, платифиллин.

Папаверин подавляет активность фосфодиэстеразы и таким

образом способствует внутриклеточному накоплению ц-АМФ,
что приводит к расслаблению гладких мышц, сосудорасширяю-

щему и спазмолитическому эффекту. Его назначают внутрь в

зависимости от возраста по 0,003—0,03 г 3—4 раза в день; в

1 таблетке содержится 0,01 г или 0,04 г препарата.

Но-шпа по химической структуре и фармакодинамике близка

к папаверину, но оказывает более выраженный по силе и дли-

тельности спазмолитический эффект. Ее назначают внутрь по

'/<. Ά или 2 таблетки 2 раза в день; в 1 таблетке содержится

0,04 г препарата.

Платифиллин относится к М-холинолитикам, ввиду чего

уменьшает секрецию желез слизистых оболочек, снижает тонус
гладкомышечных волокон бронхов. Его применяют при астмати-
ческих приступах в связи с выраженным папавериноподобным

(спазмолитическим) действием.

Платифиллин назначают внутрь по 0,0002—0,003 г 2—3 раза

в день; в 1 таблетке содержится 0,005 г препарата.

357

От применения же атропина для снятия астматического при-

ступа у ребенка следует воздержаться: атропин резко затруд-

няет отделение мокроты, делает ее более густой и вязкой.

lime реже используют спазмолитические препараты феннка-

беран (таблетки по 0,02 г) и келлин (таблетки по 0,02 г) — по

'/<· '/2 или 1 таблетке в зависимости от возраста 3-^4 раза в

день.

Миотропные средства можно применять также per rectum

в свечах в возрастных дозах.

Для разжижения и лучшего откашливания мокроты, вязкого

бронхиального секрета широко применяют муколитические сред-

ства.

МуколитичеСкий эффект оказывает питье щелочных вЬд

типа «Боржоми» (в цельном виде, пополам с чаем, молоком),

ингаляции «Боржоми», ингаляции 0,5-1 % раствора соды, ис-
пользование внутрь 10 % раствора аммония хлорида, 2 % раст-
вора калия йодида—по 1 чайной (детям до δ лет), десертной

(6 10 лет), столовой (старше 10 лет) ложке на прием 3--.4—

6 раз в день. Во избежание раздражения слизистой оболочки
пищеварительного канала йодсодержащие препараты необходи-

мо запивать молоком. В виде ингаляций применяют также 2 %

раствор калия йодида. Эффективно использование мукомиста

(N-ацетилциСтеин) в виде 6 % раствора в ингаляциях, он бло-

кирует сульфгидрильные группы пептидных связей.

Бисольвон — разжижающее и отхаркивающее средство. Его

назначают в ингаляциях по 2 мл и внутрь по 'Д, '/г "ли 1 таб-

летке на прием в зависимости от возраста 3^-4 раза в день;

в 1 таблетке содержится 0,008 г препарата.

Бромгексин — уменьшает вязкость бронхиального секрета и

способствует лучшему отхаркиванию. Его применяют детям до

6-летнего возраста по '/г драже, старше 6 лет — по 1 драже
3 раза в день.

Мукалтин — препарат, содержащий смесь полисахаридов из

травы алтея лекарственного, его применяют по '/г—' таблетке
на прием 3-~4 раза в день.

Муколитическое действие оказывают отвары и настои трав

термопсиса, подорожника, мать-и-мачехи, чабреца, багульника
болотного, душицы, фиалки трехцветной, плодов аниса, корня

алтея, истода, солодки, синюхи, девясила, сосновых почек —
по 1 чайной (детям до5лет), 1 десертной (6- 10лет), 1 столовой

(старше 10 лет) ложке 3—4 раза в день.

В последние годы для разжижения мокроты широко при-

меняют протеолитические ферменты, оказывающие, кроме того,
противовоспалительное действие-трипсин, химотрипсин, пан-

креатин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу. Получают их из
поджелудочной железы крупного рогатого скота. Протеолити-

358

чсские ферменты разрывают пептидные связи в молекулах бел-
ков мокроты, расщепляют продукты распада белков и таким

образом разжижают вязкую мокроту и облегчают ее выве-
дение.

Трипсин кристаллический применяют детям в ингаляциях по

5 мг в 2--3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Химотрипсин (α-химотрипсин) по фармакологическому дей-

ствию подобен трипсину. Медленнее инактивируется в организме,

в свяли с чем оказывает длительный разжижающий эффект.
Применяют по 5 мг в 2—3 мл изотонического раствора натрия
хлорида на ингаляцию.

Химопсин представляет собой смесь трипсина и а-химотрип-

сина. Применяют по 25 мг в 5 мл изотонического раствора натрия
хлорида на ингаляцию.

Панкреатин содержит трипсин и амилазу. Используют по

0,5 мг препарата в 1—2 мл изотонического раствора натрия
хлорида на ингаляцию.

Рибонуклсаза деполимеризует РНК, при этом разжижает

вязкую мокроту. Применяют по 25 мг в 3—4 мл изотонического
раствора натрия хлорида на ингаляцию.

Дезоксирибонуклеаза деполимеризует ДНК, оказывая муко-

литический эффект. Используют по 5 мг препарата в 2—3 мл

изотонического раствора натрия хлорида.

Ингаляции протеолитических ферментов делают 2—3 раза в

день. В связи с возможным раздражающим действием на слизи-

стые оболочки рекомендуется после ингаляции полоскание полос-
ти рта и носа. Необходимо помнить о возможности усиления
астматических явлений у некоторых больных. В этом случае
протеолитические ферменты немедленно отменяют.

Муколитические препараты необходимо назначать в комплек-

се мероприятий, способствующих эвакуации мокроты из дыха-
тельных путей — массаж грудной клетки (ручной и вибрацион-

ный), дренирующее положение Квинке и др.

В амбулаторных условиях можно использовать целый ряд

комбинированных средств.

Микстура, состоящая из 2 % раствора калия йодида, эфедри-

на и эуфиллина («йодистая» микстура),обеспечивает муколити-
ческий и спазмолитический эффект. Ее назначают по I чайной

(детям до 5 лет), 1 десертной (6—10 лет), 1 столовой (старше
10 лет) ложке 3—4—6 раз в день внутрь с молоком.

Микстура противоастматическая (по Траскову) представляет

собой настой ряда лекарственных растений (листьев крапивы,

мяты перечной, травы хвоща полевого, горицвета, плодов
шиповника, сосновых игл, аниса, фенхеля), содержащий в 1 л
по 100 г натрия йодида и калия йодида. Йодиды обусловливают
муколитическое действие, а травы, входящие в состав миксту-

359

ры,— спазмолитический эффект. Принимают по '/<—'/а чайной

ложки 2 раза в день, запивая молоком.

Микстура Вотчала содержит эуфиллин (3 г), эфедрин (0,4—

0,6 г), калия йодид (16 г), дистиллированную воду (до 200 мл).

Принимают по 1 чайной, десертной, столовой ложке (в зависи-
мости от возраста) 4 раза в день с молоком.

Солутан оказывает холинолитическое и спазмолитическое

действие, расширяет бронхи, разжижает мокроту и способствует
ее отхаркиванию. В 1 мл препарата содержится 0,1 мг радо-
белина (алкалоиды корня красавки) ,1мг сапонина, 0,4 мг укроп-

ного масла, 4 мг новокаина, 17,5 мг эфедрина гидрохлорида,
0,1 г натрия йодида, 25 мг экстракта толутанского бальзама,

30 мг горькоминдальной воды, до 1 мл спирта и воды. Назначают

на прием столько капель, сколько лет ребенку, 3—4—6 раз в

день на молоке.

Бронхолитин — сироп, содержащий в 125 г глауцииа гидро-

хлорид (0,125 г), эфедрина гидрохлорид (0,1 г), лимонную кис-
лоту (0,125 г), масло шалфея (0,125 г). Бронхолитин оказывает
отхаркивающий и спазмолитический эффект. Применяют детям
до 10 лет по 1 чайной ложке, детям старше 10 лет — по 2 чай-

ные ложки (1 десертной ложке) 3 раза в день.

Теофедрин — в состав входят теофиллин, теобромин и кофеин

(по 0,05 г), амидопирин и фенацетин (по 0,2 г), эфедрина гидро-

хлорид и фенобарбитал (по 0,02 г), экстракт красавки густой

(0,004 г), цитизин (0,0001 г). Назначают по '/<. h

  и л и

 1 таблет-

ке на прием в зависимости от возраста 1—2 раза в день.

Антастман — комбинированный препарат, содержащий тео-

филлин (0,1 г), кофеин (0,05 г), амидопирин и фенацетин (по
0,2 г), эфедрина гидрохлорид и фенобарбитал (по 0,02 г),

экстракт красавки (0,01 г), порошок из листьев лобелии (0,09 г).
Дозы такие же, как у теофедрина.

Одновременно в комплексе лечения легкого астматического

приступа возможно назначение внутрь противогистаминных пре-

паратов — средств, оказывающих эффект, противоположный

гнста.мину; последний вызывает спазм гладких мышц, расшире-
ние капилляров, повышение АД и проницаемости, капилляров,
рефлекторное возбуждение мозгового вещества надпочечников

(усиливая при этом выделение адреналина), увеличение секре-

ции желудочного сока. Основные клинические проявления, вызы-
ваемые гистамином, возникают при раздражении Hi-рецепторов

(лишь усиление секреции желудочного сока обусловливается

раздражением На-рецепторов). Большая часть противогистамин-
ных препаратов, используемых при бронхиальной астме, отно-
сится к блокаторам Н,-рецепторов. Противогистаминные препа-
раты оказывают местноанестезирующее действие, вызывают рас-
слабление гладких мышц, тормозят проведение нервного воз-

360

буждения в вегетативных узлах, повышают возбудимость пери-
ферических адренорецепторов, снижают токсичность гистамина.
Некоторые из противогистаминных препаратов оказывают выра-
женный седативный эффект (димедрол, дипразин, меньше супра-
стин, тавегил), другие же незначительно воздействуют на нерв-

ную систему (диазолин, фенкарол).

Необходимо отметить, что в последние годы противогистамин-

ные средства в терапии астматических приступов применяют-
ся осторожнее ввиду возможности сгущения мокроты, однако
при достаточной муколитичсской терапии это побочное действие
нивелируется.

Димедрол (производное бензгидрола) является активным

противогистаминным препаратом. Седативное действие его осу-

ществляется благодаря центральной холинолитической актив-
ности препарата, при этом ослабляется взаимодействие ацетил-

холина с холинореактивными системами организма и появля-
ются эффекты, противоположные действию ацетилхолина. Ди-

медрол оказывает также противорвотное действие. Его назна-
чают детям до 1 года по 0,002—0,005 г, 2—5 лет — но 0,005—
0,015 г, 6—12 лет— по 0,015—0,03 г 2 раза в день.

Дипразин (производное фенотиазина) по химическому строе-

нию и фармакологическим свойствам близок к аминазину. Кроме
сильного противогистаминного действия, оказывает выраженный
седативный эффект, подавляет подобно аминазину условно-
рефлекторную деятельность, уменьшает спонтанную двигатель-
ную активность, расслабляет скелетные мышцы. Сознание при
этом сохраняется или развивается состояние, близкое к физио-

логическому сну. Кроме того, дипразин повышает эффект сно-
творных, наркотических средств и оказывает гипотермическое
действие. Применяют внутрь детям до 6 лет по 0,008—0,01 г,
старше 6 лет — по 0,012—0,015 г 2 раза в день.

Супрастин (производное этилендиамина) по действию сходен

с другими противогистаминными препаратами, но седативный

эффект его выражен меньше. Детям назначают внутрь в зависи-
мости от возраста по 0,006—0,012—0,025 г на прием 2 раза в день.

Тавегил (производное пирролидона) по противогистаминной

активности превосходит димедрол, дипразин, супрастин. Седа-

тивное влияние выражено слабее. Детям назначают внутрь по

Ά- '/г, или 1 таблетке в зависимости от возраста 2 раза в д£нь;
в 1 таблетке содержится 0,001 г препарата.

Диазолин оказывает активное противогистаминное действие.

В отличие от перечисленных препаратов не обладает седатив-
ным и снотворным эффектом. Детям назначают внутрь по

0,02—0,05 г 2—3 раза в день.

Фенкарол по действию подобен диазолину. Не вызывает

седативного эффекта. Назначают внутрь детям до 3 лет по

361

0,005 г, 3—7 лет — по 0,01 г, старше 7 лет — по 0,01—0,015 г
2 раза η день.

В период астматического приступа применяют физиотерапев-

тические процедуры: электрофорез атропина, адреналина по

рефлекторно-сегментарной методике, электрофорез никотиновой

кислоты по Бургиньону, эндоназальный электрофорез димед-

рола, солей магния, кальция, новокаина, аскорбиновой кисло-

ты, алоэ.

При неэффективности указанных лечебных мероприятий в

случае среднетяжелого астматического приступа прибегают

к введению бронхоспазмолитических и протипогистаминных пре-

паратов парентерально — подкожно, внутримышечно.

Из симпатомиметических средств парентерально применяют

алупент (подкожно или внутримышечно по 0,3—1 мл 0,05 %

раствора), тербуталин (подкожно или внутримышечно по 0,1 •—

0,5 мл 0,1 % раствора), адреналин (подкожно по 0,1 — 0,5 мл

0,1 % раствора), эфедрин (подкожно по 0,1—0,5 мл 5 % раст-

вора). Адреналин оказывает быстрый (через 2—3 мин), но не-

продолжительный (до 2 ч) эффект. Бронхорасширяющий

эффект эфедрина наступает позже, чем при введении адрена-

лина (через 40—60 мин), но длится дольше (4—6 ч). В связи с

частым побочным действием (аритмия, тахикардия) адреналин

и эфедрин в настоящее время используются реже.

Из спазмолитических средств широко применяют эуфиллин --

препарат выбора в данной ситуации (по 0,3—1 мл 24 % раствора

внутримышечно 2 раза в день), но-шпу (по 0,3—1 мл 2 % раство-

ра внутримышечно 2 раза в день); возможно назначение папаве-

рина (по 0,5—2 мл 2 % раствора внутримышечно 2 раза в день),

платифиллина (по 0,3—1,5 мл 0,2 % раствора внутримышечно

2 раза в день); реже используют феникаберан (по 0,3—2 мл

0,25 % раствора внутримышечно 2 раза в день).

Из противогистаминных препаратов применяют 1 % раствор

димедрола, 2,5 % раствор дипразина, 2 % раствор супрастина,

1 % раствор тавегила но 0,3— 1 мл внутримышечно 2 раза

в день.

Муколитические средства используют, как и при легком аст-

матическом приступе, внутрь и в аэрозолях.

Легкие и среднетяжелые астматические приступы могут быть

купированы, кроме того, применением различных методов реф-

лексотерапии.

При тяжелом астматическом приступе ребенка необходимо

госпитализировать в отдельную, хороню вентилируемую палату,

периодически давать 25—60 % увлажненный кислород через

маску или носовой катетер. Применение более высоких концен-

траций кислорода может привести к повышению парциального

давления ССЬ и снижению рН.

362

Применяют внутривенно струйно (медленно) или лучше ка-

пельно 2,4 % раствор эуфиллина в 5 % растворе глюкозы.

В. А. Гусель, И. В. Маркова (1989) рекомендуют при этом сле-

дующие суточные дозы эуфиллина: до 3 лет в зависимости от воз-

раста — 5—15 мг/кг, с 3 до 8 лет — 15 мг/кг, с 9 до 12 лет —

12 мг/кг, старше 12 лет — 11 мг/кг в 2—3 приема. Используют,

кроме того, 2 % раствор но-шпы, 2 % раствор папаверина,

0,2 % раствор платифиллина и иротивогистаминные препара-

ты — 1 % раствор димедрола, 2,5 % раствор дипразина, 2 %

раствор супрастина, 1 % раствор тавегила (по 0,3—1 мл внутри-

венно 2 раза в день).

Возможно внутривенное капельное введение 0,3—t мл 0,05 %

раствора алупеита в 50- -100 мл изотонического раствора натрия

хлорида, в сочетании со спазмолитическими и протнвогиста-

минными средствами.

Обязательно назначают муколитические препараты внутрь

и в аэрозолях (см. выше), а также внутривенно (натрия бромид

по 3-^-6 мл 10 % раствора). _

При сопутствующем воспалительном бронхолегочном процес-

се необходимо провести антибактериальную терапию (внутри-
мышечно, внутривенно, в ингаляциях).

В том случае, если тяжелый астматический приступ не купи-

руется вышеописанным терапевтическим комплексом, диагности-
руют астматическое состояние. При нем необходимо использо-
вать эуфиллин внутривенно в максимальных дозах, вдвое превы-
шающих указанные для купирования тяжелого астматического
приступа: детям в возрасте от 1 мес до 3 лет - 10---30 мг/кг,
от 3 до 8 лет — 30 мг/кг, от 9 до 12 лет -25 мг/кг, старше

12 лет —22 мг/кг (В. А. Гусель, И. В.Маркова, 1989). При этом

применяется метод быстрой эуфиллинизации: в течение 20- -
30 мин внутривенно капелыю вводят стартовую дозу препарата,
обеспечивающую быстрое достижение терапевтической концен-
трации (детям 3-^8 лет - 9 мг/кг, 9—12  л е т — 7 мг/кг, 13—

15 лет—-6 мг/кг), затем вводят поддерживающую дозу эуфил-

лина, примерно равную скорости его элиминации (детям 3—

8  л е т - 21 мг/кг, 9 -12 лет •- 18 мг/кг, 13 -15 лет 16 мг/кг).

При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероиды

внутривенно в ударных дозах (преднизолон по 3—5 мг, до

К) мг/кг массы тела капельно в 5 % растворе глюкозы или изото-

ническом растворе натрия хлорида). Глюкокортикостероиды ока-
зывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее,

антиаллергическое, противошоковое и антитоксическое действие,
уменьшают количество тканевых базофильных гранулоцитов,
подавляют активность гиалуронидазы, способствуют уменьше-
нию проницаемости капилляров, задерживают синтез и распад
белка, тормозят развитие соединительной ткани. Кроме того,

363

глюкокортикостероиды восстанавливают чувствительность брон-

хов к бронходилататорам ксантинового ряда и Рг-адреностиму-

ляторам.

Введение преднизолона даже в дозе 60—90 мг в течение

3—5 дней можно прекратить сразу без постепенного снижения

дозировки. При гормонозависимой форме бронхиальной астмы

гормонотерапию необходимо проводить в течение 2—3 нед, пол-

ной отмене препарата или переходу на поддерживающие дозы

должно предшествовать постепенное снижение дозы. Целесооб-

разно при этом использовать препараты, стимулирующие функ-

цию коркового вещества надпочечников,— этимизол, глицирам.

Следует назначить дезинтоксикационные мероприятия

(внутривенно глюкозо-солевые растворы, гемодез или неоком-

пенсан), средства, улучшающие микроциркуляторные процессы

(реополиглюкин, компламин, никотиновая кислота), поддержи-

вающие состояние сердечно-сосудистой системы (коргликон,

панангин, рибоксин внутривенно), провести коррекцию КОС и

обязательно массивную антибактериальную терапию, продол-

жать использовать муколитические средства.

При отсутствии эффекта (развитии ателектазов, нарастании

асфиксии) показана бронхоскопическая санация. После отсасы-

вания слизи и промывания бронхов в просвет их вводят анти-

биотики, муколитические средства, глюкокортикоиды.

Возможно проведение гемосорбции, плазмафереза.

При дальнейшем нарастании острой обструктивнои недоста-

точности осуществляют интубацию и ребенка переводят на

управляемое дыхание, продолжая проводить инфузионную тера-

пию (глюкокортикостероиды, сердечные, антибактериальные,

глюкозо-солевые растворы и плазмозаменители). .

Купирование астматического приступа любой тяжести осу-

ществляется на фоне назначения больному гипоаллергенной

диеты и создания гипоаллергенного окружения. В дальнейшем

после наступления ремиссии, кроме указанного, рекомендуются

различные комплексы противорецидивного лечения: использова-

ние мембраностабилизаторов (интал, задитен), иммунокорректо-

ров (тималин, Т-активин, декарис, вилозен, тимоген и др.),

специфической гипосепсибилизации, курсов гистаглобулина, в

тяжелых случаях — назначение глюкокортикостероидов мест-

ного действия (беклометазона дипропионата, бекотида, бекломе-

та) или общего действия (преднизолона и др.). Кроме того,

обязательны дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки,

санация очаговых инфекций, санаторно-курортное лечение (са-

натории местного типа, Южный берег Крыма, высокогорье,

соляные шахты, включая искусственную спелеотерапию).

364

15.7. ОБСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ

ОСТРЫХ БРОНХИТОВ

К обструктивным формам острых бронхитов относят острый

обструктивный бронхит и острый бронхиолит. Оба состояния

представляют собой диффузные воспалительные заболевания

бронхов (с участием в процессе мелких бронхов и бронхиол),

клинически характеризующиеся симптомами нарушения брон-

хиальной проходимости вследствие бронхоспазма или закупорки

просвета бронхов фибринозным экссудатом.

Развитие обструктивных форм острых бронхитов характерно

для новорожденных и детей грудного возраста.

Этиология. В большинстве случаев обструктивный бронхит

и бронхиолит развиваются как проявление вирусной инфекции —•

респираторно-синцитиальной, аденовирусной, парагриппозной

III тина, реже — гриппозной, риновирусной и др. Возбудителями

могут быть также различные микробы — пневмококки, стафило-

кокки, стрептококки, гемофильная палочка и др., индуцирующие

развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ и таким образом

образующие вирусно-микробные ассоциации. Как правило, обст-

руктивные формы острых бронхитов возникают у детей с аллер-

гически измененной реактивностью организма, на фоне аллерги-

ческого (чаше атопического) диатеза.

Патогенез. В результате вирусного или вирусно-бактери-

ального воздействия возникает воспалительное поражение брон-

хов, особенно мелкого калибра. При этом слизистая оболочка

бронхов вследствие вазосекреторных нарушений становится

отечной, набухшей, инфильтрируется клеточными элементами,

в просвете появляется воспалительный экссудат серозного (при

вирусных процессах) или серозно-гнойного (при участии бакте-

рий) характера; отмечается спазм гладких мышц бронхов. Отек

и набухание слизистой оболочки, гиперсекреция, бронхоспазм

обусловливают развитие бронхообструктивных нарушений.

При обструктивном бронхите на первый план выступают

отек и набухание слизистой оболочки, при бронхиолите — гииер-

секреция мокроты; в обоих случаях, в отличие от бронхиаль-

ной астмы, бронхоспазм выражен умеренно, из трех патофизио-

логических механизмов бронхообструкция занимает по значи-

мости в патогенезе последнее место. Однако при повторении

бронхообструктивных эпизодов роль бронхоспазма повышается,

нарастают явления сенсибилизации, теряются черты инфекцион-

ного процесса. Рецидивирующий обструктивный бронхит рас-

сматривается как состояние предастмы.

Клиника. Явления бронхообструкции, как правило, развива-

ются на фоне симптомов ОРВИ — интоксикации (повышение

температуры тела, вялость, слабость, адинамия, отказ от еды,

365

нарушение сна) и катаральных явлений (ринит, конъюнктивит,

кашель). При возникновении бронхообструкцни кашель стано-

вится приступообразным, мучительным, с отхождением густой,

вязкой мокроты, ребенок часто ее проглатывает, что приво-

дит к рвоте. Появляются и нарастают одышка экспиратор-

ного типа, цианоз губ и носогубного треугольника, при усу-

гублении состояния — цианоз лица, конечностей, в дальней-

шем—тотальный цианоз. При объективном исследовании опре-

деляются вздутие грудной клетки, участие вспомогательных

мышц в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной

клетки, на всем протяжении легких тимпанический или коробоч-

ный перкуторный звук, ослабленное дыхание, разнообразные

сухие и влажные хрипы.

Обструктивный бронхит характеризуется превалированием

сухих хрипов-- свистящих, жужжащих, «музыкальных», «хри-
пов-писков», влажные хрипы могут отсутствовать. Хрипы слыш-
ны не только при аускультации, но и на расстоянии, так называе-
мые дистантные хрипы, делающие дыхание ребенка шумным,

свистящим (weezing — в англо-американской литературе).

Для бронхиолита характерны мелкопузырчатые влажные

хрипы на всем протяжении легких.

В случаях развития тяжелой дыхательной недостаточности

отмечаются ослабленность сердечных тонов, тахикардия, уве-
личение печени и селезенки; при дальнейшем усугублении
бронхообструкции возможны развитие гиповентиляции, гипер-

капнии и гипоксии, картина «немого» легкого, судороги,

симптомы глюкокортикоидной недостаточности, обезвоживание
организма.

При исследовании крови определяются лейкопения, лимфо-

цитоз (при вирусных процессах) или нейтрофильный лейко-
цитоз, сдвиг формулы влево, умеренно увеличенная СОЭ (при
участии в процессе бактерий), возможна эозинофилия. Рентгено-

логические исследования обнаруживают симметричное усиление
бронхо-сосудистого рисунка, картину эмфиземы легких (повыше-

ние прозрачности легочной ткани).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз

острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита уста-

навливают на основании характерной клинической картины

бронхообструкции на фоне (М^ВИ, данных общего анализа

крови, рентгенографии органов грудной клетки.

Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с пнев-

монией и бронхиальной астмой.

Для пневмонии характерны большая выраженность интокси-

кации, выявление локальности поражения легких при физикаль-
ном и рентгенологическом исследовании легких, выраженные
воспалительные изменения периферической крови.

366

Приступам бронхиальной астмы свойственны связь бронхо-

обструкции с воздействием аллергена, отсутствие интоксикации,

удовлетворительное общее состояние, как правило, серозный

характер мокроты, эозинофилия крови и секретов, другие прояв-

ления аллергически измененной реактивности, высокая эффек-

тивность бронхоспазмолитической терапии.

Лечение. Детям с обетруктивными формами бронхитов не-

обходимы щадящий режим, легкоусваиваемое питание, повы-

шенный в 1,3—1,5 раза объем жидкости (фруктовые отвары,

чай, щелочное питье—I % раствор соды, «Боржоми») для

восполнения потерь воды с дыханием. Медикаментозное лечение

данных состояний сходно с купированием астматических присту-

пов. Для снятия бронхоспазма наиболее эффективно примене-

ние эуфиллина в суточной дозе 15-—20 мг/кг, в тяжелых случаях

до 30 мг/кг в  3 - 4 приема внутрь, внутримышечно, внутри-

венно.

Широко используют β-адреностимулирующие препараты —

беротек, сальбутамол, алупент, астмоиент, реже — изадрин,

новодрин, эуспиран — внутрь, в ингаляциях, внутримышечно,

внутривенно.

Показано также назначение но-шпы, папаверина, платифил-

лина, галидора.

В качестве муколитических средств используют 2 % раствор

калия йодида, бисольвон, бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин,

протеолитические ферменты, отвары и настои трав (термопсис,

мать-и-мечеха, алтей, фиалка трехцветная). Параллельно прово-

дят массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Муко.штический и одновременно бронхолитический эффект

оказывают комбинированные препараты, такие, как солутан,

«йодистые» микстуры, микстура Траскова, бронхолитин.

Показано назначение нротивогистаминных препаратов (таве-

гил, супрастин, диазолин и др.).

При отсутствии эффекта спазмолитической, муколитической

и противогистаминной терапии и нарастании тяжести бронхо-

обструкции назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по

3-^-5 мг/кг) внутривенно, одновременно дезинтоксикационные

мероприятия (глюкозо-солевые растворы, гемодез, неокомпен-

сан), средства, улучшающие микроцир-куляцию (реополиглюкин,

компламин, трентал), сердечные метаболиты. Крайне редко при-

ходится прибегать к бронхоскопической санации.

Описанную патогенетическую терапию целесообразно прово-

дить на фоне этиотропных назначений. Противовирусные пре-

параты (интерферон, реоферон, оксолиновая мазь, противогрип-

позный иммуноглобулин, ДНК-аза, РНК-аза) особенно эффек-

тивны в первые I— 3 дня болезни. При бактериальном участии,

угрозе развития пневмонии необходимо использовать антибио-

367

тики (пенициллиновая группа, макролиды, цефалоспорины,

аминогликозиды).

При рецидивировании бронхообструкции, что рассматрива-

ется как состояние предастмы, показано проведение профилак-

тической противорецидивной терапии, включающей назначение

гшюаллергенной диеты, создание гипоаллергенных условий жиз-

ни, применение мембраностабилизаторов, иммунокорректоров,

препаратов иммуноглобулинов (гистаглобулии, аллергоглобу-

лин), стимуляторов коркового вещества надпочечников, реф-

лексотерапии, санаторно-курортного лечения.

16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОРОРГАНОВ

16.1. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ

ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ

Одним из самых распространенных заболеваний у детей

является ОРВИ, которая нередко осложняется стенозирующим

ларинготрахеобронхитом (СЛТБ). Особенно часто СЛТБ наблю-

дается в эпидемический период по гриппу и другим острым респи-

раторным заболеваниям. Своевременная диагностика и лечение

СЛТБ у детей имеет большое значение, так как это заболевание

приводит к различным осложнениям и летальному исходу. Сни-

жение летальности возможно при его ранней диагностике и свое-

временном комплексном лечении. Все дети с данным заболева-

нием должны быт|) госпитализированы независимо от его стадии.

В крупных городах целесообразно создавать в многопрофиль-

ной детской больнице ларингитное отделение на 20—25 коек

для лечения детей с СЛТБ.

В районных и межрайонных больницах детей с указанной

патологией необходимо госпитализировать, обеспечить изоля-

цию и постоянное наблюдение педиатра, оториноларинголога

или хирурга и анестезиолога. Госпитализации в соматические и

инфекционные отделения подлежат дети со средними и тяжелыми

формами ОРВИ и дети раннего возраста с факторами риска

(дети с аномалиями и пороками развития, ослабленные недоно-

шенные, перенесшие асфиксию в родах и т. д.), дети дошколь-

ного и школьного возраста с различными хроническими заболе-

ваниями, у которых ОРВИ часто приобретает затяжное течение

и сопровождается осложнениями. У этого контингента детей

нередко возникает СЛТБ. Даже при начальных признаках (I ста-

дии) СЛ ГБ ребенка необходимо немедленно госпитализировать в

соматическое или инфекционное отделение. Детей со II, III, IV

стадиями СЛТБ госпитализируют в детские больницы в реанима-

ционное отделение, если таковое имеется. Лечение таких детей

осуществляется при непосредственном участии оториноларин-

голога. Оставлять ребенка дома нельзя даже при наличии усло-

368

вий для надлежащего ухода и проведения соответствующего

лечения, так как течение заболевания может принять молние-

носную форму, при которой лечение возможно в специали-

зированной многопрофильной детской больнице.

Лечение детей с СЛТБ осуществляет педиатр, оториноларин-

голог и если необходимо реаниматолог или анестезиолог. В отде-

лении рядом с приемным покоем должна быть создана палата

интенсивной терапии.

Она оснащается централизованной подачей кислорода, аэро-

зольными установками, дыхательной аппаратурой, электроотсо-

сами, аппаратами Боброва, ларингоскопами (с набором клин-

ков, инструментов для трахеостомии), медикаментами, интуба-

ционными трубками различных размеров, набором инструментов

для веносекции и катетеризации крупных вен.

Диагностика острого СЛТБ в большинстве случаев не пред-

ставляет болыпихзатруднений, так как он .характеризуется тремя

основными симптомами: осиплостью голоса, грубым и «лающим»

кашлем, стенотическим дыханием. Постепенное или острое нача-

ло острого респираторного заболевания с присоединением стено-

тического дыхания и грубого «лающего» кашля дает основание

поставить диагноз СЛТБ. Однако необходимо провести диффе-

ренциальную диагностику с дифтерией, крупом (при кори, скар-

латине, ветряной оспе, афтозном стоматите, кандидозе, инород-

ном теле дыхательных путей), пневмонией. Одним из решающих

методов диагностики СЛТБ является прямая ларингоскопия.

При прямой ларингоскопии видны воспалительные процессы в

гортани и в начальных отделах трахеи. По характеру измене-

ний в гортани различают следующие формы острого СЛТБ:

ката рал ьно-отечная, отечно-инфильтративная, фибринозно-гной-

ная, язвенно-некротическая, геморрагическая. Последние две

формы встречаются очень редко.

Наряду с этим необходимо установить стадию дыхательной

недостаточности, которая соответствует стадии СЛТБ и во мно-

гом определяет тактику его лечения.

Различают 4 стадии дыхательной недостаточности при остром

СЛТБ: I стадия — компенсации, II—субкомиенсации, III —

декомпенсации, IV — асфиксии.

Развитие СЛТБ всегда начинается с I стадии дыхательной

недостаточности, и при первых признаках нарушения дыхания

ребенок должен быть госпитализирован. Необходимо провести

дифференциальную диагностику между I стадией и последую-

щими стадиями дыхательной недостаточности, так как это имеет

значение при решении вопросов госпитализации и проведения

соответствующих лечебных мероприятий. При переходе заболе-

вания во II и последующие стадии ребенок должен быть

переведен в реанимационное или отоларингологическое отделение.

369

I стадия дыхательной недостаточности (компенсации) харак-

теризуется удлиненным шумным вдохом, дыхание становится

углубленным и уреженным. При беспокойном поведении боль-

ного отмечается птяжение над- и подключичных ямок, нарастает

инспираторная одышка. При спокойном состоянии инспиратор-

пая одышка ослабевает, работа дыхательных мышц уменьша-

ется, однако остаются шумное дыхание, небольшие сосудисто-

нервные расстройства как ответная реакция на инспираторную

одышку Прямая ларингоспия позволяет выявить воспаление

слизистой оболочки гортани, особенно в подскладочном прост-

ранстве.

В I стадии дыхательной недостаточности среди дополнитель-

ных методов исследования целесообразно проводить лаборатор-

ную диагностику вирусного антигена в клетках эпителия слизи-

стой оболочки дыхательных путей, а также определение нараста-

ния титра противовирусных антител в сыворотке крови. В настоя-

щее время в целях экспресс-диагностики применяют методы,

позволяющие выявитьлокализацию вирусного антигена. Исполь-

зуется метод иммунофлюоресценции в прямой модификации по

Кунсу или реакция непрямой гемосорбции. Для исследования

готовят мазки-отпечатки на стеклах со слизистой оболочки ниж-

них носовых раковин или берут материал ватным тампоном.

Тампон помещают в пробирку с изотоническим раствором натрия

хлорида или раствором Хенкса (2--3 мл) и отправляют в лабо-

раторию.

Для серологических исследований берут не менее 0,7—1 мл

крови. Положительные данные фиксируются при увеличении тит-

ра антител в 4 раза и больше но сравнению с исходным. Однако

следует иметь в виду, что у детей грудного возраста нарастание

титра антител часто бывает незначительным. Он может быть

даже ниже у детей, которым вводили в начале заболевания

донорский гамма-глобулин. Наибольшая частота положительных

результатов отмечается при ОРВИ. Однако гриппозный антиген

может быть обнаружен лишь до 9-го дня, парагриппозный ~

до 8-го дня, аденовирусный — до 17-го дня и позже от начала

заболевания. Важное значение приобретает бактериологическое

обследование.

II стадия дыхательной недостаточности —• субкомпенсирован-

ный стеноз — развивается на 2—-3-Й день острого СЛТБ и .харак-

теризуется тяжелым общим состоянием, инспираторной одыш-

кой, стридорозным дыханием, а также грубым «лающим» каш-

лем. Инспираторная одышка нарастает, дыхание становится

шумным, дыхательная экскурсия грудной клетки увеличивается,

отмечается втяжение межреберных промежутков и других подат-

ливых мест грудной клетки.

Слизистая оболочка голосовых связок умеренно гиперемиро-

370