НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 19

ление перкуторного звука над местом воспаления и там же —
усиление голосового дрожания. Чаще выслушиваются ослаблен-
ное везикулярное или бронхиальное дыхание, крепитация и шум
трения плевры.

Необходимо учитывать, что физикальные изменения при

крупозной пневмонии необходимо анализировать с учетом

стадий (фаз) воспалительного процесса при крупозной пневмо-
нии (зависят от степени уплотнения легочной ткани за счет

фибрина и форменных элементов крови). Начальной фазой

являются гиперемия и серозная экссудация; в экссудате содер-
жатся пневмококки. В дальнейшем развивается фаза миграции

лейкоцитов с фагоцитозом пневмококков и выпадением фибрина.

В следующей фазе происходит рассасывание экссудата. Участие
эритроцитов, как считали прежде, необязательно (А. В. Цин-

зерлинг, 1970).

У больных крупозной пневмонией отмечаются изменения

функций сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия,

ослабленность тонов сердца, возможен миокардит (осложнение).

После снижения температуры в период выздоровления

постепенно исчезает зона микробного воспаления.

При исследовании экссудата отмечаются признаки обратно-

го развития воспалительной реакции (лейкоциты в разной фазе
распада, сморщивание фибрина, появление большого числа

макрофагов).

При рентгенологическом исследовании затенение целой

доли отмечается реже; чаще и более типично сегментарное
и полисегментарное поражение. Преобладает правосторонняя
локализация.

Осложнения крупозной пневмонии разделяют на легочные

и нелегочные. Легочные осложнения возникают в связи с на-
рушением фибринолитической функции полинуклеарных лейко-
цитов. Массы фибрина в альвеолах подвергаются процессам

организации или нагнаиваются с образованием абсцесса или

гангрены легкого. Организация внутриальвеолярных масс

фибрина заключается в том, что со стороны альвеолярной стен-
ки происходит прорастание их грануляционной тканью, которая,
созревая, превращается в зрелую волокнистую соединительную
ткань. Такой процесс организации внутриальвеолярного экс-
судата называется карнификацией (от. лат. carnis — мясо,

facio — делать). При этом легкое превращается в безвоздуш-

ную, плотную мясистую ткань. Если на фоне фибриозного
плеврита развивается нагноение, что ведет к накоплению гноя в

плевральной полости, такое осложнение называется эмпиемой
плевры.

Внелегочные осложнения развиваются при лимфогенном и

гематогенном распространении пневмококка. Лимфогенное рас-

10* 291

пространение пневмококки вызывает мсдиастинит (воспаление
клетчатки средостения), перикардит. При гематогенном распро-
странении пневмококка могут развиться перитонит, метастати-
ческие гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый
язвенный или полипозно-язвенный эндокардит (чаще правого
сердца), гнойный артрит·

П н е в м о н и и  с т р е п т о к о к к о в о й  э т и о л о г и и

встречаются реже, характеризуются тяжелым течением и быст-
рым развитием осложнений. Заболевание начинается остро с
озноба и лихорадки. Кашель вначале сухой, в дальнейшем
выделяется мокрота слизистого, а затем слизисто-гнойного
характера. Иногда в мокроте обнаруживается примесь крови

в виде прожилок или отдельных слизисто-кровянистых комочков.

Отмечаются боль в грудной клетке, одышка, признаки тяжелой

интоксикации. Физикальные изменения в легких скудные,

локализуются они чаше в нижних и средних отделах легких.

Поражение большого числа долек рентгенологически определя-

ется как псевдолобарная пневмония.

При стрептококковой пневмонии могут рано развиться

осложнения в виде парапневмонического плеврита и абшедиро-

вания в зоне пневмонического очага.

П н е в м о н и я ,  в ы з в а н н а я  с и н е г н о й н о й па-

л о ч к о й , является в большинстве случаев внутрибольничной

инфекцией или возникает у больных, перенесших операцию
на сердце или легких, или у больных с очаговой инфекцией
в полости рта и околоносовых полостях носа. Длительное

нерациональное применение антибиотиков способствует разви-

тию пневмонии, вызываемой синегнойной палочкой.

Заболевание характеризуется тяжелым течением, склонно-

стью к диссеминации и абсцедироваиию, развитием пиопневмото-
ракса. Диагноз подтверждается на основании обнаружения
возбудителя в трахеобронхиальном содержимом. Тяжелое

течение пневмонии и быстрое развитие осложнений требуют

исключения этиологической роли синегнойной палочки. При
рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаговые
изменения в легких и поражение плевры. Устойчивость сине-
гнойной палочки ко многим антибиотикам диктует необходимость
раннего установления этиологического диагноза.

П н е в м о н и я ,  в ы з в а н н а я  п р о т е е м , наблюдается

редко, протекает тяжело. Как правило, чаще поражаются
верхние отделы. В очагах поражения выявляется преимуществен-
но серозно-геморрагический экссудат в альвеолах с полнокров-
ными сосудами и кровоизлияниями в окружности. В участках
скопления возбудителей развивается некроз. Могут возникнуть
абсцесс легкого и эмпиема плевры.

П н е в м о н и я ,  в ы з в а н н а я  г е м о ф и л ь н о й па-

292

я  о ч к о й,  и л и  п а л о ч к о й  П ф е й ф е р а . Пневмония

развивается в участках ателектаза, обусловленного обтурацией
бронхов; поражение легких носит очаговый характер. Мелкие
и рассеянные очаги могут сливаться, принимая крупноочаговый
характер. Пневмония характеризуется мозаичностью перкутор-
ных и аускультативных признаков, а также преобладанием
гнойного бронхита.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, может

осложняться менингитом, плевритом, артериитами и сепсисом.

П н е в м о н и и  в и р у с н о г о  п р о и с х о ж д е н и я (грипп,

парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная инфек-
ции) сопровождаются поражением эпителия слизистой оболочки

дыхательных путей и альвеолоцитов. Внутриклеточное размноже-

ние вирусов приводит к повреждению клеток с развитием ди-
строфических и некротических изменений.

При гриппе пораженные клетки несколько увеличиваются

в объеме и при их отторжении превращаются в крупные одно-
ядерные клетки.

Для парагриппа типичны подушкообразные разрастания,

сосочковидные выросты слизистой оболочки, которые особенно
выражены при респираторно-синцитиальной инфекции. При
аденовирусной инфекции образуются крупные одноядерные клет-
ки (гигантоклеточныи метаморфоз альвеолоцитов) и отмечается

выраженное накопление экссудата.

В процессе выздоровления происходит регенерация эпителия

дыхательных путей. Вначале появляются недифференцирован-

ные уплощенные эпителиальные клетки, которые в дальнейшем

дифференцируются.

В одних случаях могут быть выраженные рентгенологиче-

ские данные при скудных физикальных. Может отмечаться
обратная картина, при этом рентгенологически определяют
лишь небольшое расширение прикорневых теней.

Гриппозная пневмония может осложняться энцефалитом, ме-

нингитом, миокардитом, отитом и др.

У части больных вирусной пневмонией в периферической

крови выявляется лейкопения.

Большой тажестью течения характеризуются геморрагиче-

ские гриппозные пневмонии. Они начинаются остро с высокой
лихорадки. Отмечаются тяжелая одышка, цианоз, кровянистая
мокрота. Могут наблюдаться внезапная потеря сознания, явле-

ния менингизма. Такая пневмония может быстро привести к

летальному исходу.

Вторичные гриппозные пвневмонии вирусно-бактериального

или бактериального происхождения развиваются, как правило,
через 4—5 дней после заболевания гриппом. Перед развитием
вторичной гриппозной пневмонии у части больных снижается

293

температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации и ката-

ральные изменения в верхних дыхательных путях. Эти показа-

тели служат основанием для ранней отмены лечения и разре-

шения посещать детский коллектив. Вслед за этим состояние

ребенка снова ухудшается и появляются симптомы пневмонии.

Вирусные гриппозные пневмонии в зависимости от сроков

возникновения их после гриппа, выделения определенных ви-

русов и бактерий из мокроты и смыва из бронхов, наличия в

сыворотке крови противовирусных и антимикробных антител и

динамики их титров делят на вирусные, или первичные грип-

позные, и вирусно-бактериальные и бактериальные постгриппоз-

ные (вторичные гриппозные).

Первичная гриппозная пневмония характеризуется острым

началом, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией,

адинамией, сопровождается сильной головной болью, голово-

кружением, болью во всем теле, особенно в мышцах верхних и

нижних конечностей. Могут возникать носовые кровотечения.

Быстро появляется одышка с генерализованным цианозом. Ка-

шель сухой или может отделяться небольшое количество

мокроты.

Физикальные изменения очень вариабельны. Перкуторно от-

мечаются тимпанит, низкое расположение краев легких, умень-

шение абсолютной сердечной тупости, что свидетельствует о

вздутии легких. Перкуторно можно установить укорочение звука

в прикорневых зонах, в первую очередь, на пораженной сторо-

не. Аускультативно определяется жесткое дыхание, выслушива-

ется небольшое количество сухих и влажных хрипов. Часто

отмечается расхождение между клиническими и рентгенологиче-

скими данными.

Для всех вышеописанных пневмоний характерны наличие

лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токси-

ческая зернистость лейкоцитов, анемия, увеличение СОЭ.

Лечение острых осложненных пневмоний. Комплексное лече-

ние тяжело протекающих пневмоний включает следующие на-

правления: 1) борьба с инфекцией; 2) ликвидация интоксика-

ции; 3) оксигенотерапия; 4) иммунотерапия; δ) симптомати-

ческое лечение (восстановление и нормализация нарушенных

функций органов); 6) диетотерапия.

Главную роль в лечении осложненных пневмоний играют

антибиотикотерапия и борьба с интоксикацией. Антибиотико-

терапию необходимо назначать с учетом этиологической направ-

ленности, фармакокинетики и фармакодинамики.

При острой пневмонии антибиотики назначают, не ожидая

выделения возбудителя и определения антибиотикограммы.

Выбор первоочередных антибиотиков основывается на эпидемио-

логических, клинико-рентгенологических данных, анамнезе и осо-

294

бенностях течения пневмонии. Иенициллины и цефалоспорины
являются основными антибактериальными препаратами, приме-
няемыми при острых пневмониях, что обусловлено их высокой
активностью в отношении грамположительных и грамотрицатель-

ных микроорганизмов и сравнительно небольшой токсичностью.
При деструктивных процессах в легочной ткани целесообразно
назначать в первую очередь цефалоспорины. Комбинацию анти-

бактериальных средств применяют, если возбудителем пневмо-
нии является грамотрицательная флора (клебсиелла, синегной-
ная палочка, протей и др.).

Полусинтетические пенициллины, кроме ампициллина, обла-

дают сродством к пенициллиназе, блокируют активные центры

этого фермента и таким образом защищают пенициллиназо-
устойчивые препараты от разрушения.

В случае заболевания, вызванных синегнойной палочкой,

антибактериальный эффект усиливается при сочетании гентами-
цина и карбенициллина динатриевой соли. Такое сочетание
обеспечивает не только синергизм их действия, но и умень-
шает выработку устойчивости микроорганизмов к карбеницил-

лика динатриевой соли.

Комбинированная антибиотикотерапия должна строго об-

основываться, применяться только при отсутствии эффекта от ис-
пользования одного антибиотика в достаточных дозах, при опти-

мальных методах его введения и продолжительности лечения.

Так, при сочетании аминогликозидов с полимиксином Μ

может усиливаться токсический эффект. Не рекомендуется соче-

тание нитрофуранов с левомицетином и ристомицина сульфа-
том в связи с возможным усилением их побочного действия на

кроветворение-

Выбор метода введения антибиотика в организм является

важным с точки зрения создания необходимой более эффектив-
ной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Например,
при осложнении пневмонии эмпиемой плевры внутримышечное и
внутривенное введение антибиотика будет мало эффективным,

так как содержание его в плевре составит небольшой процент
от количества его в крови. В развившийся абсцесс антибиотик

не проникает из-за ниогенной оболочки. Эти барьеры преодоле-
ваются посредством введения антибиотиков в очаг инфекции.

При лечении пневмонии используют несколько методов введе-

ния антибиотиков: внутрь, внутримышечно, внутривенно (чаще
через катетер в яремную или подключичную вену), транстрахе-
альный, интратрахеальный, трансторакальный (при больших по-

лостях абсцессов, расположенных поверхностно). Возможно при-

менение одновременно нескольких методов введения антибиоти-
ков в организм.

Различают естественную (природную) и приобретенную рези-

295

стентиость микроорганизмов к антибактериальному препарату.

Естественная устойчивость бактерий к определенному антибио-

тику является специфической особенностью микроорганизма, его
биологической сущностью. Например, кишечная палочка от при-
роды резистентна к пенициллину. Приобретенная резистентность

микроорганизмов возникает в процессе лечения антибиотиками.
Механизм этой резистентности и скорость ее возникновения
различны. В клинической практике особенно актуальна проб-
лема резистентности стафилококков и ряда грамотрицатель-

ных микроорганизмов (клебсиелл, протея, сальмонелл и др.).
Следует учитывать скорость возникновения приобретенной устой-
чивости. Быстро развивается резистентность к стрептомицина
сульфату, эритромицину, канамицину; медленно — к левомице-
тину, пенициллину, тетрациклину, гентамицину, линкомицина
гидрохлориду.

Необходимо учитывать возможность перекрестной резистент-

ности не только внутри одной группы антибиотиков, но и между
группами. Перекрестная устойчивость наблюдается между тетра-
цикл'инами; тетрациклином и левомицетином (для грамотрица-

тельной флоры); аминогликозидами (канамицином, неомицина
сульфатом, гентамицином) и стрептомицина сульфатом; эритро-

мицином, олеандомицина фосфатом и линкомицина гидрохлори-

дом; эритромицином и левомицетином; метициллина натриевой
солью и цефалоспоринами; пенициллином и эритромицином

(частичная резистентность).

При отсутствии эффекта в лечении одним антибиотиком,

при неустойчивом возбудителе или тяжелом течении заболева-
ния назначают комбинацию, как правило, из двух антибиоти-
ков.

Используя синергизм действия различных препаратов, мож-

но в определенной мере предупредить или уменьшить побочное

действие, назначая каждый антибиотик в уменьшенной дозе.

До установления этиологического диагноза антибактериаль-

ная терапия остается по своей сущности эмпирической.

Комбинированная антибактериальная терапия признается

оправданной в случаях тяжелого течения заболевания, тре-
бующего немедленного начала лечения без этиологического
диагноза. В случаях нетяжелого течения пневмонии назначают
один антибиотик, а при отсутствии данных об этиологии пневмо-

нии — другой, в частности антибиотик широкого спектра дей-
ствия.

Антибактериальную терапию продолжают до стойкой норма-

лизации температуры и полного рассасывания инфильтратив-

ных изменений в легких.

Сочетание антибиотиков часто применяют с целью преду-

преждения формирования устойчивости. При этом целесообразно

296

использовать полные терапевтические дозы с учетом механизма

действия препарата на микробную клетку.

Может быть несколько вариантов взаимодействия антибиоти-

ков при использовании их сочетания:

1. Индифферентное действие представляет собой тип соче-

танного действия антибиотиков, когда изменения эффекта каж-
дого из компонентов при применении их отдельно не наблю-
дается.

2. Аддитивное (суммарное) действие — общий эффект двух

антибиотиков равен сумме действия каждого из них в отдель-
ности. При этом препараты действуют независимо друг от друга.

3. Синергидное действие (потенцирование). В этих случаях

эффект совместного применения двух антибиотиков превышает

простую сумму действия каждого препарата в отдельности;

добиться эффекта, равного синергидному действию препаратов,

не удается при увеличении доз каждого из антибиотиков.

4. Антагонистическое действие — эффект, достигаемый при

сочетании двух препаратов, ниже, чем эффект взятого в отдель-
ности наиболее активного препарата.

С учетом этих возможностей нужно выбирать наиболее

эффективные сочетания антибиотиков, обеспечивающие усиле-
ние антибактериального действия, и избегать нерационального
их применения (см. табл. 36). При этом необходимо учитывать
механизм действия антибиотика на бактериальную клетку.

В зависимости от механизма действия антибиотики делят

на бактерицидные и бактериостатические.

Бактериоцидный тип действия свойствен антибиотикам груп-

пы А: бензилпенициллину и полусинтетическим пенициллинам,

стрептомицина сульфату, неомицина сульфату, канамицину.

полимиксину, ванкомицину, цефалоспоринам, бацитрацину. Пе-
нициллины, стрептомицина сульфат, ванкомицин, цефалоспори-
ны действуют на микроорганизмы лишь в стадии пролифера-
ции; полимиксин, неомицина сульфат, канамицин — в стадиях
размножения и покоя.

Бактериостатический тип действия присущ антибиотикам

группы В: тетрациклинам, левомицетину, эритромицину, цикло-

серину, виомицину (флоримицина сульфату).

В зависимости от механизма действия все антибиотики раз-

деляют на 3 группы. В первой группе все антибиотики, актив-

ные в отношении грамположительных микроорганизмов и грам-
отрицательных кокков, принято разделять на несколько групп:

а) с выраженным бактерицидным эффектом: пенициллин,

ванкомицин, цефалоспорины, бацитрацин;

б) с бактерицидным эффектом, который иногда проявляет-

ся при использовании препаратов в высоких концентрациях:
макролиды, новобиоцин, линкомицин;

297

Т а б л и ц а 36. Рациональное применение антибактериальных

препаратов при пневмониях (И.П.Заматаев, 1989)

Препараты

Рациональное назначение антибактериальных препаратов

Пешщиллины

Бензилпенициллин

Полусинтетические

пешщиллины

Метициллнна натрие-

вая соль
Оксациллина натрие-

вая соль

Диклоксациллина на-

триевая соль

Полусишпспшческис

пешщиллины широкого

спектра действия

Ампициллин
Амлиокс
Карбенициллина ди-

натриевая соль

Цефалоспорины

Цефалотин

Активен по отношению к пневмококкам, стреп-
тококкам группы А и пенициллиназостабиль-
ным стафилококкам

Устойчивы к действию стафилококковой пени-
циллиназы. По отношению к пенициллиназо-

образующим стафилококкам активность окса-
циллина натриевой соли и диклоксациллина

натриевой соли в 5—8 раз превышает мсги-
циллина натриевую соль

К ампициллину чувствительны большая часть
штаммов протея, кишечной палочки и гемо-
фильпой палочки. Он высокоэффективен в
отношении пневмококков, стрептококков груп-
пы Λ и энтерококков. Эффект ампициллина
усиливается при сочетании с аминогликозида-
ми и оксациллина натриевой солью. Ампицил-
лин не действует на непициллиназообразую-
щих стафилококков, на бета-лактозопродуци-
рующие штаммы кишечной палочки, протея,
энгеробактерий, клебсиелл и синепюйную па-
лочку (природная устойчивость).

Амппокс активен в отношении пеннцилли-

назообразующнх стафилококков, стрептокок-
ков, кишечной палочки, гемофильной палочки.
Карбенициллина дипатриевая соль активна в

отношении синегнойной палочки, на другие
грамотрицагельные микроорганизмы не дейст-
вует. Карбенициллина динатриевую соль на-
значают при деструктивных пневмониях, вы-
званных синегнойной палочкой, всеми штам-

мами протея и ампициллиноустойчивыми
штаммами

Цефалотин и цефалоридин (цефалоспорины

298

Продолжение таблицы 36.

Препараты

Рациональное назначение антибактериальных препарате::

в зависимости от этиологии пневмонии и тяжести теченн'.:

Цефалоридии (цепорин)

Цефолсксин

Цефуроксин (кстоцсф)

Цефотаксим (кдафо-

ран)

Лминогликозиоы

Канамици"

Гейтами цин

Тетраишшты

Доксициклина гидро-

хлорид (полусинтети-

ческое производное

окситетрациклина)

Макролиды

Эритромицин

Олеандомицина фос-

фат

JleeoMiuteiniui

Препараты

групп

разных

Линкомицина гидро-

хлорид

Рифампицин

Фузидин-натрий

первого поколения) активны и отношении

грамноложительных и грамотрицательных

кокков. Следующие поколения — еще более

активны. Назначают при тяжелом течении

пневмонии с деструкцией легочной ткани.

В монотерапии может быть использован це-

фурокспн

Являются основными при лечении заболева-

ний, вызнанных грамотрицагельпыми палочка-

ми и этими бактериями в ассоциации с

грамиоложительными кокками. Усиливается

эффект в сочетании с колусинтетическиу.н

пенициллинами и цефалосиорииами

Активен в отношении большинства грамполо-

жительных и грамотрицательных микроорга-

низмов и отличается большой продолжитель-

ностью действия

Эритромицин активен в отношении пневмокок-

ков, стрептококков, стафилококков, риккетсий.

Действует на стафилококки, устойчивые к

пенициллину, тетрациклину и др.
Основное средство лечения Ку-риккстсиозных

пневмоний. Эффективен в отношении ряда

грамположительных и грамогрицательных

микроорганизмов и бактерий, устойчивых к

пенициллину и ампициллину. При смешанной

аэробной и анаэробной микрофлоре леиомице-

тин сочетают с аминогликозидами. При анаэ-

робной инфекции назначают также мстрони-

дазол

Линкомицина гидрохлорид назначают при ус-

тойчивости к действию других антибиотиков,

если этиологической причиной являются грам-

положительные микроорганизмы — стафило-

кокк, стрептококк, пневмококк. Относится к

токсичным препаратам, поэтому его редко

назначают.

299

Продолжение таблицы 36.

Препараты

Рациональное назначение антибактериальных препаратов

в зависимости от этиологии пневмонии и тяжести течения

Сулыраниламидные
препараты

Сульфапиридазин

Сульфамонометоксин
Сульфадиметоксин
Бактрим(400 мг суль-
фаметоксазола" и 30 мг
триметоприма)

Противогрибковые
препараты

Леворин

Натриевая соль левори-
на
Амфотерицин В
Иитроксолин

Рифампицин является антибиотиком широ-

кого спектра действия, обладает бактерицидной
активностью но отношению к грамотрицатель-
ным микроорганизмам и микобактериям тубер-
кулеза. Относительно быстро появляются
рифамницинустойчивыц штаммы.
Фузидин-натрий применяют при деструктив-
ных пневмониях стафилококковой этиологии в
сочетании с метициллина натриевой солью,
эритромицином, рифампицином

В настоящее время используются редко. Мож-
но применять при легком течении пневмонии.
Продолжительность лечения 7—14 дней. Для
предупреждения осложнений назначают вита-
минотерапию. Усиливается антибактериальное

действие при сочетании с эритромицином,
линкомицина гидрохлоридом, новобиоцином,

фузидпп-натрием и тетрациклином.

Ьактрим получил наибольшее распростране-

ние в лечении пневмоний. Высокая концент-
рация бактрима создается в легких и почках.

В течение 24 м выводится из организма 40-50 %

триметоприма и около 60 % сульфаметокса-
зола. Курс лечения бактримом — 7 дней

Леворин используют для профилактики и
терапии кандидоза при длительном приме-

нении антибиотиков, а также для лечения
инсцерального аспергиллеза. В этих случаях
назначают леворин внутрь и леворина на-
триевую соль внутримышечно каждые 8 ч.

Амфотерицин В обладает высокой актив-

ностью в отношении многих патогенных
грибов, эффективен при глубоких и систем-
ных микозах.

Нитроксолин обладает антибактериальной

активностью но отношению к грамположитель-

ным микроорганизмам, эффективен η отноше-
нии грибов рода Candida. При сочетанном
назначении нитроксолина с нистатином и

леворином потенцируется эффект препаратов.

Питроксолин нельзя сочетать с нитрофуранами

300

в) оказывающие только бактериостатическое действие (фу-

зидин-иатрий).

Во вторую группу входят антибиотики широкого спектра

действия (с бактериостатическим эффектом): тетрациклины,

хлорамфеникол (левомицетин).

Третья группа — антибиотики широкой спектра действия,

высокоактивные в отношении грамотрицательных микроорганиз-
мов (с выраженных! бактерицидным эффектом); канамицин,
неомицина сульфат, полимиксин.

При сочетании введения антибиотиков группы А возможно

синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Слу*
чаев антагонизма не наблюдается. Комбинация бактериостати-
ческих препаратов внутри группы В может привести к аддитив-

ному действию или отсутствию эффекта (индифферентность).
Не наблюдается синергизма или антагонизма.

При сочетании бактериостатнческих и бактерицидных анти-

биотиков (групп А и В) возможно индифферентное, антагони-
стическое или синергидное действие.

В классе пеннциллинов выделяют пенициллиназорезиетент-

ные препараты (метициллина натриевая соль, оксациллина

натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), препараты,
устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, и
препараты широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс,
карбенициллина динатриевая соль).

Препараты цефалоспоринового ряда отличаются широким

спектром антибактериального действия, устойчивостью к стафи-
лококковой пенициллиназе, высокой активностью в отношении
устойчивых к бензилпенициллину пенициллиназообразуюших
стафилококков. При использовании этих средств возможна не-
полная перекрестная аллергия с пенициллинами. При пневмо-

ниях, вызванных пневмококком и стрептококком группы А,
предпочтение отдается бензилпенициллинам.

Активность оксациллина натриевой соли и диклоксациллина

натриевой соли по отношению к пенициллиназообразующим
стафилококкам в 5—8 раз превышает таковую метициллина
натриевой соли.

Группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра

действия представлена ампициллином, карбенициллина ди-

натриевой солью и ампиоксом. Ампициллин высокоэффективен
при пневмониях. К нему чувствительны большинство штаммов

протея, кишечной палочки и гемофильной палочки. Ампициллин

отличается высокой эффективностью (на уровне бензилпеницил-
лина) в отношении пневмококков и стрептококков группы А.
Он обладает выраженной активностью в отношении энтеро-
кокков. Ампициллин подобно бензилпенициллину не действует
на пенициллиназообразующих стафилококков. Ампициллин не

301

эффективен и при заболеваниях, вызванных бета-лактатпро-
дуцнрующнми штаммами кишечной палочки, протея, энтеробак-
тера и клебсиелл.

Отсутствие эффекта ампициллина при заболеваниях, вызван-

ных синегнойной палочкой, обусловлено природной устойчиво-

стью этих микроорганизмов к данному антибиотику.

Антибактериальная терапия, особенно продолжительная,

должна контролироваться определением чувствительности мик-

робов к антибиотикам. В клинической практике наибольшее рас-
пространение получил метод диффузии в агар (метод дисков).
При определении чувствительности микробов этим методом на
поверхность агара, заселенного исследуемыми микробами, поме-
щают диски, пропитанные антибиотиками. Диски изготавливают
диаметром 6 мм из специального картона. Содержимое анти-

биотика в диске соответствует рекомендациям ВОЗ. Результаты
учитывают путем изменения зон задержки роста микробов
вокруг дисков, включая диаметр самого диска. Отсутствие зоны
задержки роста микроба вокруг диска свидетельствует о том,

что данный штамм не чувствителен к данному антибиотику.
Если зона задержки роста микробов до 10 мм, то это указывает
на малую чувствительность. Ответ о чувствительности микро-

организмов к антибиотикам с помощью метода бумажных дис-

ков получают через IG—18 ч. В клинической практике можно
использовать ускоренные методы определения чувствительности,
которые в зависимости от принципов, положенных в основу ме-

тода, можно разделить на несколько групп (С. И. Навашин,

И. П. Фомина, 1974):

1) методы, основанные на изменении ферментативной актив-

ности микроорганизмов при воздействии антибиотиков;

2) методы, основанные на изменении цвета редокс-индика-

торов при изменении окислительно-восстановительного потен-

циала среды в процессе роста микробов в присутствии анти-
биотиков;

3) методы, основанные на цитологической опенке изменений

морфологии бактериальных клеток под воздействием антибио-

тиков.

При сочетании бактерицидных и бактериостатических анти-

биотиков из группы А и В возможно индифферентное, анта-
гонистическое или синергидное действие. Эффект зависит от сте-
пени чувствительности возбудителя к бактерицидному анти-
биотику группы А. В тех случаях, когда возбудитель мало-
чувствителен к бактерицидному антибиотику и более чувствите-

лен к бактериостатическому препарату группы В, может воз-

никнуть еинергидный эффект и действие бактерицидного типа.
При наличии высокой чувствительности микроорганизма к бакте-
рицидному антибиотику группы А, в случае комбинации его с

302

бактериостатическим препаратом группы В, возможно развитие

антагонистического эффекта.

Кроме того, необходимо помнить, что бактериостатики —-

ингибиторы белкового синтеза. Поэтому следует учитывать, что

тетрациклины и макролиды являются антагонистами пеницил-

лина, действующего лишь на микробы, находящиеся в стадии

активного размножения, т. е. для эффекта пенициллина необхо-

димо сохранение активного синтеза мукопептида клеточной стен-

ки, на который направлено действие этого антибиотика. При

сочетании пенициллина с бактериостатическими препаратами

:(тстрациклином, лсвомицетином и др.) подавляется размноже-

ние микроорганизмов, т. е. эти препараты нейтрализуют действие

пенициллина.

Исключение составляют гюлимиксины, оказывающие поверх-

ностно-активное действие, они усиливают проницаемость цито-

плазматических" мембран и в одинаковой степени действуют на

размножающиеся в покое. Этим объясняется тот факт, что

сочетание полимнксина с бактериостатическим препаратом не

приводит к антагонистическому эффекту.

Сочетание двух бактерицидных препаратов обеспечивает

синергидный эффект.

Все осложнения, вызванные антибактериальными препара-

тами, разделяют на токсические, аллергические и биологиче-

ские (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). Токсические эффекты

определяются групповой принадлежностью антибактериальных

препаратов. Большая точность в определении дозы и продол-

жительности лечения нужна при использовании аминогликози-

дов, оказывающих нефротоксичный и ототоксичный эффекты.

Нсфротоксичный эффект дают цефалоспорины. Осторожность

необходима при назначении антибиотиков новорожденным и де-

тям первых месяцев жизни в связи с присущей им недостаточ-

ной функциональной зрелостью печени и почек. Клинический

опыт показывает, что чаще токсические осложнения возникают

тогда, когда врач превышает дозы и продолжительность лече-

ния, не учитывает возможность синергизма токсического эффекта

при сочетании антибактериальных препаратов, назначает препа-

раты без учета фармакокинетики и фармакодинамикн.

Аллергические реакции как осложнения антибиотикотерапии

могут быть немедленного и замедленного типа. Возникнове-

ние этих реакций обусловлено антигенами, представляющими

собой комплекс антибиотика или продукта его биотрансформа-

ции с белками плазмы крови, тканей, компонентов клеточных

мембран.

К методам выявления гиперчувствительности к антибиотику

относится прежде всего тщательно собранный анамнез. Методы

закапывания раствора антибиотика в конъюнктивальный мешок

303

глаза и втирания его в скарифицированную кожу сложны и не-

надежны, опасны с точки зрения возникновения анафилакти-

ческого шока. Самой безопасной является проба in vitro с де-

грануляцией лейкоцитов. Для ее выполнения необходим 1 мл

сыворотки крови, η которую добавляют лейкоциты донора,

животного или самого больного и антибиотик, к которому прове-

ряется гиперчувствительность. Реакция производится под микро-

скопическим контролем. О повышенной чувствительности к анти-

биотику свидетельствует наличие дегрануляции 20 % и больше

базофильных лейкоцитов.

Немедленные аллергические реакции могут проявляться в

виде анафилактического шока, цитотоксического эффекта или

феномена Артюса.

Анафилактическая реакция возникает и связи с освобожде-

нием лейкоцитов, гистамина из лаброцитов, образования в них

и освобождения лейкотриенов (медленно реагирующей субстан-

ции анафилаксии), нростагландинов, протеолитлческих фермен-

тов и кининов. Анафилактический шок проявляется одномомент- •

ным развитием бронхоспазма, снижением АД, нарушением моз-

гового кровообращения. При анафилактической реакции эти

симптомы могут развиваться отдельно.

При возникновении анафилактического шока следует немед-

ленно внутривенно струйно ввести преднизолон  ( 3 ^ 5 мг/кг),

внутримышечно или внутривенно капелыю -димедрол или ди-

празин на 50—J00 мл изотонического раствора натрия хлори-

да. Одновременно производят обкалывание места введения анти-

биотика 0,1 % раствором адреналина (0,5—1 мл), предвари-

тельно разводят раствор адреналина в 3-^5 мл изотонического

раствора натрия хлорида. Если причиной анафилактического

шока является пенициллин, то в место инъекции вводят пени-

циллиназу в дозе 10 млн ЕД в 2 мл изотонического раствора нат,

рия хлорида.

Цитотоксические реакции могут сопровождаться гемолизом

эритроцитов, лейкопенией, в результате их слипания под влия-

нием лейкоагглютининов возникают тромбоцитопения, токсиче-

ский эпидермальный некроз (синдром Лайелла)

При цитотоксической реакции внутривенно вводят преднизо-

лон (от 3—5 до 10 мг/кг). Внутривенное введение преднизолона

несколько раз повторяют. При наличии васкулита и диссемини-

рованном внутрисосудистом свертывании крови кроме преднизо-

лона назначают гепарин и дипиридамол.

Феномен Артюса является результатом образования иммун-

ных комплексов антиген -·-- антитело на стенке сосудов. Феномен

Артюса может проявляться в виде васкулитов или сывороточ-

ной болезни (полиорганная реакция).

Замедленные аллергические реакции возникают через 9—

304

11 дней от начала введения препарата и проя'вляютея лихорад-

кой, эозинофилией, появлением шумов в сердце, боли в суста-
вах и белка в моче. При продолжении введения антибиотика
могут возникнуть тяжелые повреждения сердца, печени, почек,
суставов. Развившаяся патология в дальнейшем может при-
вести больного к инвалидности.

Для лечения замедленных аллергических реакций назначают

глюкокортикоиды, дел а гил и другие противовоспалительные пре-
параты.

Биологические осложнения проявляются дисбактериозом,

реакцией Герксгеймера — Яриша — Лукашевича, диареей.

При введении антибиотиков, подавляющих грамотрицатель-

ные бактерии в кишках и бронхах, может возникнуть ситуа-
ция интенсивного размножения устойчивых к этому антибиотику
микроорганизмов (стафилококк, протей, синегнойная палочка,
клостридии, грибы типа С. albicans и др.), что может ослож-
ниться пневмонией, сепсисом, отитом и другими заболеваниями.

Подавление нормальной микрофлоры кишок приводит к раз-

витию гиповитаминоза, снижению защитных свойств организма.

Для лечения и предупреждения дисбактериоза назначают

эубиотики, противогрибковые препараты (нистатин, леворин),

рибофлавин, который поддерживает жизнедеятельность микро-
флоры.

Реакция Герксгеймера — Яриша — Лукашевича является ре-

зультатом действия эндотоксинов, возникающих под влиянием
высоких доз бактерицидных препаратов. Клинически эта реак-
ция проявляется резким ознобом, снижением АД, нарушением

дыхания; могут возникнуть отек мозга и острая печеночная

недостаточность. Прогноз для жизни при возникшей реакции
сомнительный. Считают, что для предупреждения реакции Геркс-
геймера — Яриша — Лукашевича нельзя начинать лечение забо-

леваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами и

бледной спирохетой, с больших доз антибактериальных препа-
ратов. При возникновении реакции необходимо ввести внутри-
венно струйно большие дозы преднизолона (5- 10 мг на 1 кг
массы). Введение преднизолона можно повторить.

Возникновение диареи у детей (чаще грудного возраста)

на фоне парентерального введения антибиотиков связывают с
нарушением усвоения углеводов в кишках. Ограничение угле-
водов в питании (особенно лактозы) быстро ликвидирует

диарею.

Р е ж и м . Больной должен соблюдать постельный режим

на весь период лихорадки и интоксикации. Рекомендуется менять
положение, садиться и активно откашливать мокроту. Мокроту
полагается собирать в банку с хорошо закрывающейся крыш-
кой. Палату, где находится больной, нужно тщательно провет-

305

ривать. Должен быть тщательный уход за кожей и слизистой

оболочкой полости рта.

П и т а и и с. В первый год жизни дети должны получать

пищу, соответствующую возрасту. У детей старше 1 года пища

должна быть калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой.

В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выра-

женных явлениях интоксикации пищу лучше давать в жидком
или полужидком виде (бульон, фруктовые соки, минеральная
вода).

Д е з и н τ о к с и к а ц и о и π а я  т е р а п и я . Необходимо

внутривенное введение плазмы крови, низкомолекулярных плаз-
мозаменителей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкип, альбу-
мин), раствора Рингсра, 10 % раствора глюкозы.

Количество вводимой жидкости зависит от выраженности

эксикоза: 80- 100 мл/кг массы в сутки—детям грудного воз-
раста и 50—65 мл/кг массы — детям более старшего возраста.
Такие количества жидке оти — только при достаточном диурезе.
При уменьшении диуреза назначают лазикс — 2~-4 мг/кг мас-

сы, эуфиллин.

Б о р ь б а с  г и п е р т е р м и е й . Различают физические и

фармакологические методы борьбы с гипертермией. Необходимо
раскрыть больного, провести обдувание тела вентилятором,
обтирание раствором уксуса. Как жаропонижающие используют
следующие препараты: 1 % раствор амидопирина — 0,5 мл/кг
массы внутримышечно; 50 % раствор анальгина — 0,1 мл на
год жизни внутримышечно; комбинацию этих двух препаратов;
мефенаминовую и ацетилсалициловую кислоты; дроперидол, спо-
собствующий расширению периферических сосудов и усиливаю-

щий теплоотдачу.

Т е р а п и я  д ы х а т е л ь н ы х  р а с с т р о й с т в . При

большом скоплении слизи в трахее и бронхах как неотложное
мероприятие необходимо произвести прямую ларингоскопию,
провести через голосовую щель тонкий катетер и отсасывать
слизь из трахеи и бронхов. При отсасывании слизи необходимо
соблюдать следующие правила:

1) использовать нужно только стерильный катетер;

2) диаметр катетера не должен превышать половины про-

света трахеи;

3) отсос следует включать после того, как катетер проведен

к месту, откуда будет производиться аспирация; если отсос будет
включен при проведении катетера, последний может присасы-
ваться к слизистой оболочке и травмировать ее;

4) отсасывание необходимо производить не более 10—15 с;
5) перед отсасыванием и после него нужно увеличить содер-

жание кислорода во вдыхаемой смеси.

Постуральный дренаж — дренирование трахеи и бронхов пу-

306