НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 7

нико-лабораторных данных. После прекращения рвоты необхо-
димо назначать жидкость внутрь: 5 % раствор глюкозы с обяза-
тельным добавлением калия, глюкосолан, регидрон.

5. Этиотропная терапия включает левомицетин, фуразолидон,

невиграмон в течение 5 дней.

6. Диета такая же, как при других кишечных инфекциях.

4.3. СИНДРОМ РЕЯ

Рей и соавторы в 1963 г. опубликовали сообщение с описани-

ем случая острой жировой дегенерации внутренних органов,

протекавшей в сочетании с энцефалопатией. Этиология заболе-
вания окончательно не установлена. В литературе обсуждается

вирусная (вирусы гриппа, миксовирус В, Коксаки и ECHO, аде-
новирус) и токсическая (тетрациклины, салицилаты, препараты
висмута и др.) этиология синдрома Рея.

У больных с синдромом Рея обнаружен дефицит орнитин-

карбамилтрансферазы и карбамилфосфатсинтетазы. Происхож-

дение поражения печени и неврологических нарушений Д. Ала-

жиль, М. Одьевр (1982) объясняют двумя возможными механиз-
мами: 1) блоком в цикле мочевины на стадии орнитин-карба-
милтрансферазы, вызванным уменьшением или отсутствием фер-
ментативной активности, что наблюдается при «наследственном»

типе синдрома Рея; 2) селективным повреждением мембран

и ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме аммиа-
ка, что характерно для «приобретенного» типа этого синдрома.

При синдроме Рея печень увеличена в размерах, гепатоциты

больших размеров с бледной цитоплазмой. Гистологические

исследования выявляют диффузную массивную жировую пере-
грузку всей паренхимы печени, особенно по периферии долек.
Наряду с этим отмечаются значительное уменьшение содержа-
ния гликогена и полное отсутствие воспалительных инфильтра-

тов. При электронной микроскопии основным морфологическим

признаком является поражение митохондрий гепатоцитов, воз-
никающее параллельно течению клинических симптомов син-
дрома.

Морфологические изменения в ЦНС нехарактерны и напоми-

нают поражение при острых энцефалопатиях (дегенерация
нейронов при отсутствии воспалительных изменений). Жировая
дистрофия легкой степени обнаруживается в других внутренних
органах (миокарде, поджелудочной железе, иногда в эпители-
альных клетках проксимальных почечных канальцев).

В клиническом течении синдрома Рея выделяют 4 фазы:

продромальную, начальную, фазу развернутого токсикоза и об-
ратного развития.

Продромальная фаза, по-видимому, проявляется клиникой

ОРВИ, иногда болью в животе, может отмечаться, лихорадка.

4* 99

Клинические симптомы начальной фазы возникают через

3—7 дней. Одним из характерных признакав начальной фазы
является наличие обильной рвоты (фонтаном), спутанности со-
знания, атаксии (расстройство координации движения); в даль-

нейшем может развиться делирий, сопровождающийся резким
возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями и

судорожным сокращением конечностей. К 5—7-му дню болезни

гепатомегалия достигает максимальной величины.

0 начале фазы развернутого токсикоза свидетельствует

наличие комы, которая появляется через несколько часов после
начальной фазы токсикоза. Ранним и патогномоничным при-

знаком развернутого токсикоза считают геморрагический синд-
ром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофей-
ной гущи, в дальнейшем — гематурией и кровоточивостью из

мест инъекций (А. В. Намаян, Э. К. Цыбулькин, 1984). Крово-

точивость связана со снижением влияния факторов протромби-

нового комплекса и с ги.мофибриногенемией, обусловленными
печеночной недостаточностью. В этой фазе на начальном ее
этапе признаки поражения печени отходят на второй план, на
первый план выдвигается неврологическая симптоматика. Счи-

тают, что неврологическая симптоматика главным образом

связана с отеком мозга. Печень умеренно увеличена, нормаль-
ной или повышенной плотности. Селезенка нормальной плотно-
сти. Обычно отсутствует желтуха. Иногда отмечаются петехиаль-
ные высыпания. В большинстве случаев возникает судороги
или другие неврологические симптомы (гипертонус мышц, иногда

тризм), дыхание становится глубоким и нерегулярным. Гипер-

аммониемия является пусковым механизмом развития отека моз-
га, с которым связано развитие неврологической симптоматики.

P. P. Huttenlocher (1972) предложил классификацию ста-

дийности развития фазы развернутого токсикоза:

1 стадия — ребенок в состоянии ступора или делирия и может

быть пробужден на короткое время болевыми раздражителями.

II стадия — ребенок не пробуждается при действии сильных

болевых раздражителей, в ответ на них возникает отведение
и сгибание конечностей.

III стадия— с помощью болевых раздражителей выявляются

симптомы децеребрации; зрачковые рефлексы и спонтанные
дыхательные движения сохранены.

IV стадия — отмечается общая гипотония без реакции на бо-

левые раздражители; отсутствуют спонтанные дыхательные дви-

жения и реакция зрачков на свет.

Важнейшие 9 показателей, свидетельствующих о поражении

печени и подтверждающих диагноз, устанавливаются с помощью

лабораторных исследований.

1. Первым показателем является гипераммониемия, она пред-

100

ставляет собой постоянный и наиболее характерный признак.

Критический уровень гипераммониемии — выше 300 мкг/л.

Гииераммониемия быстро исчезает, и уже с 3-го дня заболевания

уровень ее снижается или может достичь пределов нормы.

2. В связи с развитием печеночной недостаточности возни-

кают гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, снижается

синтез протромбинового комплекса, фибриногена и антитром-

бина III. Обычно отмечается умеренное снижение содержания

I, II, V, XII, IX и X факторов свертывающей системы крови. Уро-

вень VIII фактора и число тромбоцитов остаются в норме. Про-

дукты деградации фибрина отсутствуют, что свидетельствует

против наличия внутрисосудистой коагуляции.

3. Увеличивается активность трансаминаз—до 2,5 — 5 ЕД

и больше (одновременно глютамино-пировиноградной и глют-

амино-щавелевокислой) так же постоянно, как и повышается

уровень гипераммониемии.

4. Очень часто, преимущественно у детей раннего возраста,

обнаруживается гипогликемия, но этот показатель является ме-

нее постоянным.

5. Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы, за

исключением снижения уровня сахара.

6. Часто может обнаруживаться метаболический ацидоз или

дыхательный алкалоз.

7. Мочевина крови всегда остается в пределах нормы.
8. Иногда определяются общая гипераминоацидурия, увели-

чение уровня глутамина и глутаминовой кислоты в крови.

9. Очень важно в плане диагностики, что содержание били-

рубина и активность щелочных фосфатоз обычно не изменены.

Окончательный диагноз синдрома Рея устанавливают только

с помощью пункционной биопсии, при которой выявляют различ-

ную степень жирового перерождения гепатоцитов, истощение

запасов гликогена и отсутствие некроза гепатоцитов.

При спонтанном течении синдрома Рея летальность дости-

гает 75-^-80 % в течение нескольких дней от начала заболевания

(А. В. Папаян и соавт., 1939; Д. Алажиль, М. Одьевр, 1982,

и др.). Поданным указанных авторов, прогноз неблагоприятный

у детей первых 2 лет жизни при наличии выраженной гипоглике-

мии и начальной гипераммониемии (после 3—4-го дня последняя

не имеет прогностического значения). Прогноз крайне неблаго-

приятный, если развилась кома III стадии. После выздоровления

возможны неврологические последствия и рецидив заболевания.

Неотложная помощь и лечение синдрома Рея и острой пече-

ночной недостаточности.

Неврологические расстройства, сопровождающиеся наруше-

ниями сердечной деятельности и дыхания, требуют перевода

больного на управляемое дыхание; для ликвидации нарушений

101

центральной гемодинамики назначают симпатомиметические
средства, норадреналин или мезатон. Можно использовать пред-

шественник адреналина — допамин в дозе 10 мкг / (кг-мин),
который вводят с глюкокортикоидом (5—10 мг/кг).

Проводят оксигенотерапию.
С целью ликвидации гипогпикемии внутривенно струйно вво-

дят 20 % раствор глюкозы из расчета 4—5 мл/кг. Раствор глю-
козы вводят без инсулина, но с растворами калия и кальция.

А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин (1984) считают патогенети-

ческой противосудорожной терапией при синдроме Рея назначе-

ние 1 % раствора тиопентал-натрия. Так как дозу тиопентал-
натрия заранее рассчитать нельзя, его вводят медленно до по-

лучения клинического эффекта. Тиопентал-натрия в виде 5 %

раствора можно ввести внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг.

Дезинтоксикация при глубокой коме (III—IV степени) осу-

ществляется заменным переливанием крови; с этой целью ис-
пользуются гемосорбция и перитонеальный диализ.

Отек мозга требует применения методов дезинтоксикации,

дегидратационной терапии. Салуретики вводят через каждые
6—12 ч. При отсутствии эффекта от применения салуретиков

(фуросемид 1—3 мг/кг) используют осмодиуретик маннитол —

10 % раствор (0,5—1 г сухого вещества на кг) в сочетании с

реополиглюкином в соотношении 1:3.

Для ликвидации отека мозга можно использовать глицерин.

Производят внутривенное медленное (1,5 мл в 1 мин) введение

20 % раствора глицерина, содержащего 0,45 % натрия хлорида.

Раствор глицерина снижает внутричерепное давление у детей

через 10—20 мин. Однократная доза глицерина — 1 г/кг массы
тела.

Назначают дексаметазон; его выпускают в ампулах по 1 мл,

содержащих 0,004 г (4 мг). Внутривенно или внутримышечно

вводят 0,5—1 мл. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона
и в 35 раз активнее кортизона (0,5 мг дексаметазона соответ-
ствует 3,5 мг преднизолона и 15 мг гидрокортизона). Препарат
мало влияет па обмен электролитов и не вызывает задержки
натрия и воды в организме. Дексаметазон как глюкокортикоид
защищает клеточные мембраны от повреждающего действия.

Таким же эффектом обладает токоферола ацетат — актив-

ный антиоксидант, стимулятор синтеза гема и, следовательно,
гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглобина, цито-
хрома, каталазы, пероксидазы), способствующий улучшению
тканевого дыхания. Назначают токоферола ацетат в физиоло-
гических дозах: 5—10 мг в сутки детям грудного возраста и

10—15 мг — старшим детям. Можно назначить токоферола аце-

тат на короткий промежуток времени — 5—7 дней в дозе от

15—30 до 100 мг внутримышечно.

102

При дефиците токоферола ацетата накапливаются супер-

оксидные анионы и другие свободные радикалы кислорода,

нарушающие эластичность мембран эритроцитов, структуру
эпителия дыхательных путей, сетчатки и многих других орга-
нов.

Фенобарбитал вызывает «индукцию» ферментов, в частности,

повышает активность микросомальных ферментов печени, уча-

ствующих в биотрансформации лекарственных препаратов, в

инактивации билирубина. Фенобарбитал назначают по 1 —

2 мг/кг (его выпускают в порошках и таблетках но 0,005, 0,05

и 0,1 г). Период полувыведения фенобарбитала настолько велик,
что позволяет назначать его суточную дозу в один прием после

достижения стабильной концентрации в крови. Фенобарбитал

не может использоваться как противосудорожное средство, так
как нет инъекционных форм препарата.

Внутривенное введение 20 % раствора глюкозы по 20 —

30 мл/кг массы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) способствует
увеличению содержанию гликогена в печени и улучшает функцию

печени.

На начальном этапе печеночной недостаточности назначают

преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, при тяжелом поражении
печени и печеночной коме — до 10 мг/кг.

Глутаминовая кислота обезвреживает аммиак, образуя без-

вредный для организма глутамин, усиливающий выведение ам-
миака почками в виде аммонийных солей (см. Аммониогенез).

Для внутривенного введения используется глутаминовая кисло-
та, которая выпускается в ампулах в виде 1 % раствора. Ее

вводят внутривенно капельно каждый день или через день: детям

до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до 10 лет — 5 мл, стар-

ше 10 лет - 10 мл. Доза глутаминовой кислоты может быть
увеличена до 1—3 г (100—300 мл 1 % раствора).

Назначают 5 % раствор аргинина хлорида по 0,5—1,5 мл/кг

(в 1 мл содержится 1 ммоль аргинина). Препарат противопока-

зан при почечной недостаточности, так как может привести к
повышению уровня мочевины в крови. Препарат вводят внутри-
венно капельно, очень медленно.

С целью уменьшения процесса жировой дегенерации печени

назначают следующие препараты:

/. Холина хлорид, который является источником метильных

групп, необходимых для синтеза креатина, метионина, адрена-

лина, стероидных гормонов. Холина хлорид является составной

частью фосфолипидов (лецитина), участвующих в транспорте
жирных кислот из печени. Вследствие этого он предупреждает
жировую дегенерацию печени. Препарат выпускают в виде 20 %
раствора в ампулах по 10 мл. Для внутривенного введения го-

товят 1 % раствор, разводя содержимое ампулы в изотоническом

103

растворе натрия хлорида или глюкозы. Холина хлорид вводят
капельно: 1—3 г препарата (100-200-300 мл) на одно вве-

дение.

2. Цианокобаламин (витамин В12) • Этот витамин поступает

в организм с мясной и молочной пищей, синтезируется микро-

флорой кишок. В печени цианокобаламин превращается в
кофактор — кобаламид, входящий в состав многочисленных

восстанавливающих ферментов. Препарат цианокобаламин

оказывает многогранное действие: активирует процессы крове-
творения и процессы регенерации тканей. Целесообразность
назначения его при печеночной недостаточности объясняется
тем, что кобаламид участвует в образовании метионина (донато-

ра метильных групп), используемого для синтеза холина—

липотропного фактора.

Цианокобаламид выпускают в ампулах в виде 0,003, 0,01, 0,02

и 0,05 % растворов по 1 мл. Назначают в дозе 30 мкг, вводят
внутримышечно, курс лечения — 25-40 дней.

3. Пангамовая кислота (витамин Bis) является также дона-

тором метильных групп, используемых при синтезе холина, ме-
тионина, креатинина, адреналина, стероидных гормонов. Уве-
личивая образование метионина и холина, пангамовая кислота
способствует их активности, предупреждает отложение жирных

кислот и жира в гепатоцитах.

Применяют при гепатитах, сердечной недостаточности (уси-

ливает действие сердечных гликозидов). Пангамовая кислота

уменьшает побочные явления кортикостероидов, сульфанил-
амидных препаратов, аллергические реакции на пенициллин
и бициллин. Ее выпускают в таблетках по 0,05 г. Детям назна-
чают-· до 3 лет — 0,05 г, 3—7 лет — 0,1 г, 7—14 лет — 0,15 г.

Курс лечения — 20—40 дней.

4. Липоевая кислота и липамид. Липоевая кислота является

кофактором многих энзимов, участвующих в жировом и угле-
водном обмене и в транспорте уксусной и жирных кислот. Бла-
годаря таким фармакологическим эффектам она уменьшает от-

ложение жирных кислот в гепатоцитах и ожирение печени, ак-
тивизирует метаболическую функцию печени и желчеотделение.
В плазме крови снижается уровень общих липидов, холестерина.
Липоевая кислота оказывает антитоксическое действие и защи-

щает печень от гепатотоксических веществ. Ее выпускают в

порошках по 0,012 г (для детей) и в ампулах по 2 мл 0,5. % раст-
вора. В порошках применяют внутрь после еды 2—3 раза в день.
Ампульный раствор вводят внутримышечно 1 раз в день. Одно-
кратная доза для детей до 7 лет —0,012 г, после 7 лет — 0,012—
0,025 г. Липамид выпускается в таблетках по 0,025 г. Таблетки

принимают внутрь после еды, дозы те же, что и для липоевой кис-

лоты.

104

Для улучшения метаболических процессов в печени назна-

чают тиамин, рибофлавин, фолиевую кислоту.

Тиамин (витамин В\) в природе содержится в дрожжах,

хлебе грубого помола, оболочках овса, гречихе. В человеческом
организме тиамин синтезируется микрофлорой кишок. Тиамин
в виде дифосфата входит в состав кокарбоксилазы, он участвует

в регуляции углеводного обмена, является синергистом инсу-

лина. Тиамина дифосфат в мозговой ткани нормализует актив-

ность γ-аминомасляной кислоты, анетилхолина и особенно серо-

тонина. При недостатке тиамина нарушается функция ЦНС

и снижается память.

Тяжелая недостаточность тиамина приводит к образованию

из α-кетоглютаровой кислоты кардиотоксического вещества,
которое у кормящих матерей выводится с молоком. У ребенка,
вскармливаемого этим молоком, нарушается сердечная деятель-
ность, что может привести к летальному исходу.

Кокарбоксилазу вводят внутривенно при острых ситуациях.

Она быстро проникает во все ткани, включается в ферменты
и воздействует на обменные процессы. Тиамин способствует
утилизации глюкозы, сгоранию пировиноградной и молочной

кислот, кетоновых тел, ликвидации метаболического ацидоза.

Тиамина хлорид выпускают в порошках и таблетках но

0,002 г, которые принимают внутрь после еды. Выпускается
также тиамина хлорид в ампулах в виде 2,5 % раствора по 1 мл,
его вводят внутримышечно.

Лечебные дозы тиамина хлорида для детей: до 1 года —

0,002—0,005 г на прием; 1 года — 3 лет 0,005—0,008 на прием;
3—8 лет — по 0,01 г, 8—16 лет —· по 0,015 г 2—3 раза в сутки.

Курс лечения — 30 -40 дней.

Кокарбоксилазу выпускают в ампулах, содержащих 0,05 г

порошка, в комплекте с ампулами с 2 мл растворителя. Раствор
готовят перед употреблением и вводят внутримышечно. Курс

лечения — 2--3 нед, но можно ограничиться и однократным

введением.

Рибофлавин (витамин В

с

) применяют при сердечной и дыха-

тельной недостаточности (гипоксии), ожогах, обморожении, не-
достаточности белкового и избыточного углеводного питания,

после лечения антибактериальными препаратами, подавляю-
щими грамотрицательную микробную флору кишок, которая
является источником этого и целого ряда других витаминов,

т. е. в тех случаях, когда повышена потребность в этом вита-

мине.

С лечебной целью используют при гипотрофии, анемии, ге-

патитах (ускоряет нормализацию функции печени, снижение со-

держания билирубина и азотистых шлаков в плазме крови).

Рибофлавин улучшает процесс фагоцитоза. Особое место рибо-

105

флавин занял в лечении дифтерии; исследования показали, что
он повышает выносливость организма к дифтерийному токсину.

Рекомендуется назначать рибофлавин при гипоксии различного
происхождения (пневмония, шок и др.)· Рибофлавин выпуска-

ется в порошках, таблетках и драже по 0,002 г для профилакти-
ческих и 0,005—0,01 г для лечебных целей. Профилактическая
доза препарата соответствует суточной потребности ребенка в
витамине, лечебная — 0,01—0,02 г в сутки. Курс лечения —
0,5—1,5 мес.

Рибофлавгйн-мононуклеотид выпускают в ампулах, содержа-

щих 1 мл 1 % раствора. Вводят внутримышечно по 0,5—1 мл

1 раз в день 3 дня подряд, а затем 2—3 раза в неделю.

Флавинат — натриевая соль рибофлавина, выпускается в ви-

де лиофилизированного порошка в ампулах по 0,002 г. Перед

употреблением его растворяют в 1 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Вводят внутримышечно в дозе 0,001 —0,002 г

1—2 раза в сутки. Курс лечения — 5—40 дней. Инъекции бо-

лезненны.

Аскорбиновая кислота (витамин С) показана при любых

ургентных состояниях. Она участвует в окислительно-восстано-
вительных процессах, уменьшает сосудистую проницаемость.
Аскорбиновую кислоту выпускают в виде таблеток по 0,025,
0,05 и 0,1 г, в ампулах по 1—2 мл 5 % раствора. Вводят по 0,3,
0,5, I мл. Повышают дозу (по 1 г в день) при тяжелых инфек-
ционных заболеваниях. При тяжелом течении ревматоидного
артрита назначают по 0,5 г. Повышенные дозы аскорбиновой

кислоты назначают для ликвидации огстрых токсических прояв-

лений заболевания. Курс лечения аскорбиновой кислотой —
2—3 нед. Длительное введение повышенных доз аскорбиновой

кислоты может обусловить гипервитаминоз.

Эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (не-

обходимые) фосфолипиды вместе с витаминами. В его составе
имеется 2,5 или 5 мг пиридоксина гидрохлорида, 10 мг или 15 мг

цианокобаламина, 25 или 100 мг никотинамида и 1,5 или 3 мг
пантотената натрия.

В капсуле эссенциале содержится 175 мг «эссенциальных»

фосфолипидов, 3 мг тиамина, 3 мг рибофлавина, 3 мг пиридок-
сина гидрохлорида, 3 мкг цианокобаламина, 1—5 мг никотин-
амида и 3,3 мг α-токоферола ацетата. Применяют при хрониче-
ских гепатитах, дистрофиях и циррозе печени, токсических по-
ражениях печени и, в частности, при поражениях, связанных с
диабетом, алкоголизмом и др. Препарат улучшает функцию пе-
чени, течение ферментативных реакций, биохимические показа-
тели (повышает активность аминотрансфераз), уменьшает жел-
туху, благоприятно влияет на общее состояние больного.

Внутрь назначают по 1 капсуле 1—2 или 3 раза в день в за-

106

висимости от возраста. Детям старшего возраста назначают по

2 капсулы 1—2 или 3 раза в день.

Содержимое одной ампулы (5 мл) разводят в 100 мл 5 % раст-

вора глюкозы, вводят внутривенно капельно.

При гипоальбуминемии внутривенно вводят 10 % раствор

альбумина.

Для предупреждения и лечения геморрагического синдрома

назначают викасол (в течение 3 дней), свежезамороженную

плазму и другие гемостатические препараты (см. раздел «Ге-

моррагический синдром»).

4.4. ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИИ СИНДРОМ

(СИНДРОМ ГДССЕРА)

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) описан G. Gasser

в 1956 г. у детей грудного возраста как патологический синдром,

для которого характерна триада: остро развивающаяся гемо-
литическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недоста-
точность.

ГУС развивается чаще у детей в возрасте до 4 лет. Для

взрослых характерна другая, редко встречающаяся, патоло-
гия — тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура. Это за-

болевание имеет много общих клинико-лабораторных признаков
с ГУС. Данные заболевания объединяются в группу микроангио-
спастических гемолитических анемий.

Этнология. Считают, что этиологическим фактором развития

ГУС могут быть вирусы (адено-, энтеровирусы и вирусы гриппа).
Однако вирусная этиология ГУС некоторыми авторами оспари-
вается (В. Gruhn и соавт., 1988). Наиболее частой этиологиче-
ской причиной ГУС являются бактерии, вырабатывающие
нейраминидазу. Особенно опасны возбудители кишечных ин-
фекций — сальмонеллы, протей и другие, выделяющие эндоток-
син. Шигеллы могут повреждать эндотелий сосудов, не вызывая
токсикоза. Е. Coli продуцирует виротоксин, вызывающий ге-

моколит или ГУС.

Развитию ГУС могут способствовать лекарственные препара-

ты, оральные контрацептивы, беременность.

Предрасполагают к развитию ГУС иммунодефицитные со-

стояния, сахарный диабет, гиперлипемия, серповидно-клеточная
анемия, структурные нарушения артериального эндотелия.

Патогенез ГУС сложный и недостаточно исследован. Пато-

генез ГУС изучали М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев (1989),
В. Gruhn и соавторы (1988). Считается, что основным пусковым
механизмом развития ГУС является первичное повреждение
эндотелия сосудов почек, главным образом почечных клубочков.
Через поврежденный эндотелий тромбофильные субстанции

107

эндотелия, такие,как тканевый тромбопластин и коллаген, про-

никают в просвет сосудов. Это приводит к слипанию и образо-

ванию скоплений тромбоцитов, т. е. к развитию ограниченной

внутрисосудистои агрегации тромбоцитов и образованию микро-

тромбов. Недостаток тромбофобного простациклина, который

продуцируется эндотелием сосудов, стимулирует тромбообразо-

ванием. Параллельно с этим появляются нити фибрина внутри

гломерулярных капилляров, что связано со снижением фибрино-

литической активности. Одновременно усиливаются процессы

перекисного окисления липидов в поврежденном сосудистом

эндотелии, мембранах эритроцитов и тромбоцитов. Высказыва-

ется мнение о возможности ингибирования активности проста-

циклинсинтетазы (стимулятора простациклина) продуктами пе-

рекисного окисления липидов, а также снижения антиоксидаз-

ного потенциала плазмы крови.

Возникновение микроангиопатической гемолитической ане-

мии (гемолиз эритроцитов в гломерулярных капиллярах) свя-

зывают с механическим разрушением эритроцитов при прохо-

ждении их через сосуды с поврежденным эндотелием и с струк-

турными изменениями мембран эритроцитов, вызванными уси-

лением перекисного окисления липидов вследствие мембрано-

тропности эндотоксинов.

Развитие тромбоцитопении при ГУС объясняется уменьше-

нием продолжительности жизни тромбоцитов вследствие раз-

вивающегося повреждения их мембран, вызванного усилен-

ным перекисным окислением липидов мембран.

Таким образом, повреждение эндотелия сосудов почечных

клубочков, ограниченная внутрисосудистая агрегация тромбо-

цитов, усиленное тромбообразование, появление нитей фибрина

внутри гломерулярных капилляров, микроангиопатическая ге-

молитическая анемия приводит к развитию острой почечной

недостаточности  ( Ο Π Η ) .

Развитие ГУС при пневмококковой инфекции может происхо-

дить иначе. Известно, что пневмококки выделяют нейрамини-

дазу, которая способна высвобождать антиген Томсена —

Фриденрейха на эритроцитах, тромбоцитах и эндотелиальных

клетках.

В сыворотке крови даже здорового человека содержатся

антитела к этому антигену. В результате взаимодействия анти-

ген— антитело происходит иммунологическое разрушение эрит-

роцитов, тромбоцитов и сосудистой стенки.

Клиника ГУС в своем течении имеет 3 периода: продромаль-

ный, период разгара в виде  Ο Π Η и восстановительный период

(А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин, 1984).

Продромальный период продолжается 2—7 дней. Заболева-

ние начинается с симптомов ОРВИ или кишечной инфекции.

108

Эти симптомы сопровождаются слабостью, недомоганием, блед-
ностью кожи. У некоторых детей первых лет жизни продромаль-
ный период сопровождается диареей. Иногда после перенесен-
ного заболевания через 2—10 дней бессимптомного периода рез-
ко ухудшается состояние ребенка. К концу этого периода при-
соединяется олигоанурия.

Период разгара характеризуется наличием всех 3 симпто-

мов: гемолитической анемии, тромбоцитопении с ограниченным

диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и  Ο Π Η .

В результате этого увеличивается содержание остаточного

азота в крови (норма 14,3—28,8 ммоль/л), мочевины (норма
3,3—6,6 ммоль/л), азота мочевины (норма 3,5—7,1 ммоль/л),
креатинина в сыворотке крови (норма 0,035—0,086 ммоль/л).
В результате нарушения метаболизма, накопления кислых про-
дуктов в крови развивается метаболический ацидоз, компен-
сируемый одышкой, с помощью которой организм освобожда-
ется от излишнего содержания СО.?.

Повышение содержания продуктов азотистого обмена и

электролитные нарушения увеличивают симптомы гастроэнтеро-

колита. Усиливается работа железистого аппарата пищевари-

тельного канала и потовых желез, благодаря чему частично

компенсируется выведение из организма продуктов азотистого

обмена. Анурия, а иногда и излишне проведенная инфузионная
терапия обусловливают развитие гипергидратации, которая, на-
ряду с другими причинами интоксикации, вызывает клеточную

гипергидратацию, отек и набухание головного мозга. Послед-
нее проявляется нарастанием неврологической симптоматики.
В начале появляются раздражительность, возбудимость, бес-
покойство, а в дальнейшем развивается сопор. Возможны пол-
ная потеря сознания, коматозное состояние, децеребрацнонная
ригидность, судороги, гемипарезы.

Степень поражения сердца зависит от выраженности гипер-

калиемии. Стойкое повышение АД — прогностически неблаго-
приятный признак, косвенно указывающий на тяжелый некроз
коркового вещества почек. Возможно развитие уремического
перикардита.

Гипертензия, гиперкалиемия, повышение ОЦК и перикардит

приводят к развитию сердечной недостаточности. Кроме того,
гипергидратация может осложниться картиной отека легких,
что рентгенологически проявляется затемнением прикорневой
зоны в форме бабочки со свободной от затемнения перифери-
ческой зоной.

В терминальный период заболевания могут развиваться об-

ширные кровоизлияния на месте инъекций, тяжелые кровоте-
чения из дыхательных путей, пищеварительного канала, слизи-
стой оболочки полости рта. Эти клинические проявления соот-

109

ветствуют гипокоагуляционной фазе ДВС-синдрома. В этой фазе

вследствие потребления факторов свертывания крови отмеча-

ются увеличение времени свертывания, времени рекальцифика-

ции, уменьшение степени тромбостаза, снижение содержания

факторов, участвующих в образовании активного тромбопласти-

на, факторов протромбинового комплекса и уровня фибрино-

гена.

В результате гемолиза эритроцитов появляется желтушное

окрашивание кожи. При анализе крови отмечается выраженная

анемия, чаще нормохромного характера. Обнаруживаются

микро- и макроцитоз, как результат компенсации в крови

появляются ретикулоциты, как правило, выражены анизоцитоз

и гшлихроматофилия. В мазке крови определяются фрагментиро-

ванные эритроциты (патогномоничный признак гемолиза). Фраг-

ментированные эритроциты могут приобрести треугольную, па-

лочковидную форму или так называемую форму яичной скор-

лупы. Отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево

вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов, гемацитобластов.

При гемолизе эритроцитов моча приобретает коричнево-

ржавый цвет за счет гемоглобина. О процессе внутрисосудистого

свертывания крови с отложением фибрина на эндотелии ка-

пиллярных петель клубочков с последующей его дезорганиза-

цией свидетельствуют обнаруживаемые в моче фибриновые ко-

мочки.

Гемолитическое происхождение анемии подтверждается сни-

жением уровня гаптоглобина, наличием свободного гемоглобина

f, плазме крови и появлением гемоглобинурии. Как результат

гемолиза повышается содержание общего билирубина в сыво-

ротке крови за счет непрямого билирубина. Чем выраженнее

гемолиз, тем выше содержание непрямого билирубина в сыво-

ротке крови.

Значительное снижение количества тромбоцитов в крови

приводит к развитию геморрагического синдрома, который ха-

рактеризуется вариабельностью клинических проявлений; от пе-

гехиальных кровоизлияний до .обширных экхимозов и крово-

течений из носа.

Вследствие повреждения эндотелия сосудов, в первую оче-

редь, почечных клубочков, ограниченной внутрисосудистой аг-

регации тромбоцитов, появления нитей фибрина внутри гломе-

рулярных капилляров, микроангиоспастической гемолитической

анемии резко нарушается клубочковая фильтрация, что клини-

чески проявляется сначала олигоанурией, а в дальнейшем может

развиться полная анурия. Происходит задержка в организме

продуктов азотистого обмена.

Восстановительный период наступает при своевременно про-

веденной патогенетической терапии. Олигоанурия переходит в

НО

полиурию, которая продолжается в среднем  2 - 4 нед, но уже
к концу 1-й недели этого периода, как правило, исчезает гнпер-
азотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс.
В период наличия полиурии необходим постоянный контроль
состояния водно-электролитного равновесия и коррекция его
нарушений.

P. L. Havens и соавторы (1988) предложили в качестве

теста, позволяющего прогнозировать исход ГУС, использовать
определение содержания кальция (2 ммоль/л) и продукции

мочи (0,4 мл/ (кг-ч) каждые 2 ч. По данным этих авторов,

несмотря на проведенное лечение, у 10- 20 % больных, пере-
несших ГУС, продолжают наблюдаться хроническая почечная
недостаточность, гипертензия или выявляются тяжелые невро-

логические расстройства.

Реже встречаются другие осложнения ГУС·. колит с перфо-

рацией, диабет или некротический панкреатит, дисфункция
миокарда.

Неотложная помощь при ГУС. При нарушении функции по-

чек проводится терапия, как при острой почечной недостаточ-
ности (см. раздел об этой патологии). Одно из опасных прояв-

лений острой почечной недостаточности — гиперкалиемия. Это

нарушение устанавливается по его клиническим симптомам,
содержанию калия в сыворотке крови (норма — 4,5^-5 ммоль/л),
ЭКГ-изменениям. Для уменьшения гиперкалиемии внутривенно
вводят 10 % раствор кальция глюконата (10—-20 мл) и 100 мл

10 % раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4—5 г

глюкозы).

Основным методом лечения и оказания неотложной помощи

при ГУС является диализ (гемо- или перитонеальный диализ).
Считается установленным, что своевременная диапгостика и ран-
нее применение диализа значительно улучшают прогноз забо-

левания.

Показания к гемодиализу:
— стойкая анурия на протяжении 2 сут;
— гиперкалиемия — свыше 6,5 ммоль/л;
— повышение содержания мочевины в крови (свыше

4,99 ммоль/л);

— метаболический ацидоз с BE  д о — 10 ммоль/л.

Дополнительные показания к гемолизу:
— суточный прирост содержания мочевины в пределах

4,99—9,99 ммоль/л;

— суточный прирост количества креатинина в пределах

0,088—0,132 ммоль/л.

При развитии ограниченной внутрисосудистой агрегации

тромбоцитов и образовании микротромбов обязательно приме-

нение прямого антикоагулянта гепарина. Он оказывает различ-

111

ное действие; активирует антитромбин III и необратимо угне-
тает IX, X, XI, XII факторы свертывающей системы— антикоа-
гуляционный эффект. Гепарин препятствует образованию фибри-

новых тромбов; снижает проницаемость сосудов, в связи с чем
уменьшается вязкость крови, в результате облегчается и уско-
ряется ток крови и предотвращается развитие стаза, фактора,

способствующего тромбообразованию. Гепарин адсорбируется

на поверхности мембран эндотелия сосудов и форменных эле-
ментов крови/увеличивая отрицательный заряд и предотвращая
адгезию, агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов
(облегчается их перемещение по сосудам). Известно, что ран-
нее применение гепарина при ГУС резко снижает летальность,
но не предупреждает развития в дальнейшем хронической по-

чечной патологии. Сочетанное применение гепарина со стрепто-

киназой, ацетилсалициловой кислотой или с динирндамолом в

определенной мере предупреждает возможность развития тяже-

лой хронической патологии почек.

Схема применения гепарина при ГУС (Λ. В. Папаян, Э. К· Цы-

булькин, 1984):

— добиваются постоянного контроля уровня гепаринизации

непрерывной инфузией гепарина—15  Б Д / (кг-ч). При по-
стоянном введении гепарина разовую дозу разводят равномерно
во всем объеме переливаемой жидкости независимо от ее со-
става;

— эффект антикоагуляционной терапии оценивают но вре-

мени Ли - Уайта каждые 6 ч;

— если время свертывания не увеличивается, то дозу гепа-

рина повышают до 30 —40 БД ' (кг-ч);

— если время свертывания увеличивается и составляет

свыше 20 мин, то дозу гепарина снижают до 5-10 ЕД / (кг-ч);

— после подбора индивидуальной дозы гепарниотераиию

продолжают в том же режиме;

— в процессе лечения гепарином толерантность к нему мо-

жет изменяться, поэтому лучше осуществлять ежедневный конт-
роль свертывания крови;

— • отмену гепарина проводят с постепенным уменьшением

дозы в течение 1 —2 сут во избежание гиперкоагуляции и «ри-

кошетного эффекта».

Побочные явления в процессе лечения гепарином: головокру-

жение, тошнота, анорексия, рвота, понос. Эти проявления ис-
чезают после отмены препарата. Примерно у 20 % больных от-

мечают временное облысение (В. А. Гусель, И. В. Маркова,

1989).

К средствам, препятствующим агрегации тромбоцитов, отно-

сится ацетилсалициловая кислота. Антитромботический эффект

ацетилсалициловой кислоты — результат ее антагонизма по от-

112

ношению к филлохинону и способности необратимо ацетили-
ровать циклооксигеназу тромбоцитов. В результате ингибиро-
вания циклооксигеназы в тромбоцитах быстро снижается обра-

зование тромбоксана —одного из самых активных агрегантов и

сосудосуживающих веществ. Причем подавление активности

циклооксигеназы нроисходит под влиянием сравнительно неболь-
ших доз аскорбиновой кислоты; большие же дозы ее могут
угнетать циклооксигеназу сосудистой стенки и спровоцировать
повышение агрегации тромбоцитов и тромбообразование.

Методика применения ацетилсалициловой кислоты как сред-

ства, препятствующего агрегации тромбоцитов (В А. Гусель,
И В Маркова, 1989)

оптимальной дозой ацетилсалициловой кислоты, угнетаю-

щей образование тромбоксана в 90---95 % тромбоцитов, явля-
ется 20—"40 мг/сут;

— угнетение биосинтеза простациклина в сосудистой стенке

вызывает доза 260 мг/сут (средние дозы);

- - нужно помнить, что даже при применении дозы 20—·

40 мг/сут у части больных может не снижаться, а возрастать
тромбообразование вследствие подавления синтеза простацик-

лина в сосудистой стенке и адгезии тромбоцитов.

Применение гепарина и ацетилсалициловой кислоты можно

сочетать с другим антиагрегантом—дипиридамолом (куранти-
лом, персантином). Дипиридамол препятствует захвату тканями

аденозина, потенцируя его активность, и ингибирует нуклео-

зидный транспорт в клеточной мембране. В результате появля-

ются эффекты, вызванные аденозином: сосудорасширяющий в
связи с прямым действием на гладкие мышцы сосудов и препят-
ствием к освобождению катехоламинов; антитромботический,

так как аденозин — антагонист эндогенного агреганта. Наиболее

часто дипиридамол используют при лечении детей с ДВС-синд-
ромом и для профилактики его.

Суточная доза дипиридамола для детей— 1,5—-5 мг/кг, ее

делят на 2—3 приема. Применяют внутрь натощак за 1 ч до еды.

От внутривенного введения лучше воздержаться. Продолжитель-
ность лечения -~ несколько дней до восстановления нормальной

коагулограммы.

При гемолитико-уремическом синдроме показано назначение

фибринолитических средств: фибринолизина и стрентокиназы.

Фибринолизин — фермент и прямой фибринолитик. Его по-

лучают из плазмы доноров. Фибринолизин расщепляет фибрин

и фибриноген, ликвидируя фибриновые тромбы преимущественно
в венах. Освобождаемые продукты его деградации препят-
ствуют полимеризации мономеров фибрина и образованию тром-
бопластина. Фибринолизин применяют при ГУС как дополнение

к ацетилсалициловой кислоте и дипиридамолу.

113

Фибринолизин выпускают во флаконах, содержащих 1000,

2000, 3000, 4000 ЕД.

Методика применения фибринолизина:
— перед употреблением фибринолизин растворяют в изото-

ническом растворе натрия хлорида из расчета 100—160 ЕД
препарата в 1 мл растворителя;

— раствор вводят внутривенно капельно— И)—15 капель в

1 мин.

Стрептолиаза (стрептокиназа, авелизин)—непрямой фиб-

ринолитик. Стрептолиаза стимулирует проактиватор и ускоряет
превращение его в активатор, благодаря которому профибрино-

лизин превращается в фибринолизин. Одной из важнейших

особенностей стрептолиазы, выгодно отличающей ее от фибрино-
лизина, является способность проникать в глубь тромба и ак-
тивировать в нем фибринолиз.

Наряду с положительным свойством стрептолиазы, при ее

применении возможно большое количество побочных явлений.
Даже при первом введении стрептолиазы могут возникать тя-
желые аллергические реакции. Возникновение их объясняется

тем, что в организме большинства людей есть антитела по от-

ношению к стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности.
К тяжелым осложнениям относят развитие геморрагии, иногда
настолько выраженных, что может наступить смертельный
исход.

Применение стрептолиазы и урокиназы при ГУС оспарива-

ется из-за возможности развития кровотечения (В. Gruhn и
соавт., 1988). При назначении стрептолиазы без гепарина могут

развиться тромбоэмболические осложнения. Возникновение ва-
зопатий связывают с появлением иммунных комплексов. Могут
возникнуть временные нарушения функции почек. Описанные
осложнения могут усугублять тяжесть состояния больного.

Методика применения стрептолиазы в детском возрасте

(В. А. Гусель, И. А. Маркова, 1989):

— вводят внутривенно;
— терапию начинают с введения небольшой (пробной) до-

зы, составляющей '/з первоначальной, и до введения ее, с целью

предупреждения аллергической реакции, вводят глюкокорти-
коиды;

— детям старшего возраста терапию начинают с введения

100 000 ЕД, растворимых в 50 мл изотонического раствора нат-

рия хлорида. Препарат вводят капельно со скоростью 30 капель
в 1 мин;

— при отсутствии нежелательных эффектов приступают че-

рез 2 ч к введению остальной дозы препарата — 600 000—
700 000 ЕД, растворенных в 400 мл растворителя, ее вводят в

течение 6 ч со скоростью 15 капель в 1 мин; при необходимости

114