НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Т а б л и ц а 2 3 . Поправки для определения объема жидкости,

применяемой а инфузионной терапии

Причины покраски

Гипертермия

Одышка

Понос умеренный — 10—15

раз π сутки
сильный — 15—20 раз π сут-

ки

профузный — трудно подсчи-

тать

Парез кишок
II степени

Состояние тяжелое, живот
вздут, выслушиваются еди-
ничные перистальтические
шумы, рвота дуоденальным

содержимым, стула нет, газы

не отходят
/// степени

Состояние крайне тяжелое.

живот резко вздут, перисталь-

тика отсутствует, рвота с при-

месью кишечного содержимо-

го, стула нет, газы не отхо-

дят

Дополнительный объем жидкости для инфузионной

терапии

Па каждый 1 °С температуры тела,
превышающей 37 °С, дополнительно на-

значают 10 мл/(кг-сут)

На каждые 20 дыханий выше возраст-
ной нормы дополнительно вводят

15 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают 20—

40 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают 60—
90 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают 120—

140 мл/(кг-сут)

Дополнительно назначают
20 мл/(кг'Сут)

Дополнительно назначают

40 мл/(к!"сут)

полиглюкин, реоиолиглюкин, альбумин. Инфузионную терапию
при изотонической (гиповолемической) дегидратации начинают

с введения глюкозо-солевых растворов. В дальнейшем проводит-
ся коррекция электролитных нарушений.

Осмолярность плазмы крови определяется преимущественно

концентрацией в ней натрия. Отсюда понятно, что гипонатриемия

свидетельствует о гипоосмолярности. Гипоосмолярность плазмы

крови приводит к перемещению жидкой части крови в клетку,
где осмолярное давление выше. В первую очередь, развивается
отек и набухание клеток ЦНС. Вследствие этого отмечаются
клинические признаки водного отравления и отека мозга: нару-
шения сознания, появление судорог, наличие менинтеалышх
симптомов и др.

Коррекция натрия не вызывает больших затруднений, так

как все растворы для внутривенного введения готовятся на изо-

тоническом растворе натрия хлорида и он равномерно пополня-

ется в течение суток. Для парентерального обеспечения по-

требности в натрии достаточно ввести 7- 9 мл/кг массы изото-

нического раствора натрия хлорида (2 ммоль/кг). Отсюда по-

нятно, что количество натрия, содержащееся в солевых раство-

рах, используемых для регидраташш, превышает количество

натрия, теряемое с поносом. Для того, чтобы концентрация

натрия в инфузионном растворе соответствовала потерям, соле-

вые растворы необходимо разводить раствором глюкозы. Соот-

ношение глюкозо-солевых растворов должно быть при 1 степени

обезвоживания 2 : 1 , II степени— 1,5: 1, III степени— 1:1.

Кроме того, от развития гипонатриемии и гипернатриемии

организм защищает его способность ограничить суточную экс-

крецию до 0,2 ммоль/кг массы тела и увеличить ее до 10—·

12 ммоль/кг массы тела (Н. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991).

При значительном снижении концентрации Na в плазме крови

(до 120 ммоль/л), как это бывает при сольтеряющей форме ад-

реногеннталыюго синдрома, коррекцию можно проводить 5 %

раствором натрия хлорида, количество которого рассчитывают

по формуле:

Количество 5 % раствора натрия хлорида (в мл) =

где 145 — норма содержания натрия в сыворотке крови, ммоль/
Na

•— концентрация натрия в сыворотке больного, кг.
Для расчета необходимо помнить, что в 20 мл 5 % раствора

натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия.

Большой точности и определенной осторожности требует кор-

рекция гигюкалиемии. На начальных этапах токсикоза для кор-
рекции количества калия назначают орально аснаркам и панан-
гин, содержащие аспаргинаты калия и магния. Для внутривен-
ного введения используют калия хлорид. Как известно, калий
является главным образом внутриклеточным катионом. Калий
поддерживает поляризацию клеточных мембран, участвует в ак-
тивации многих внутриклеточных ферментов, синтезе АТФ,
гликогена, многих сократительных скелетных и миокардиальных
белков, ацетилхолина. Количество внеклеточного калия колеб-

лется в пределах 4,5—5 ммоль/л. На организм неблагоприят-

ное влияние оказывает гипо- и гиперкалиемия. Для жизнедея-
тельности организма важным условием является не абсолютное
содержание калия, а соотношение между внутриклеточным и
внеклеточным количеством калия. О гипокалиемии свидетель-
ствует концентрация калия в плазме крови, взятой до еды, ниже
3,8 ммоль/л. И все же необходимо помнить, что нормальное или

даже повышенное содержание калия не исключает общего дефи-

цита его. Поэтому важно сопоставить содержание калия в плаз-
ме крови с клиническими симптомами и данными ЭКГ-иссле-

дований. Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии

являются: слабость мышц конечностей, туловища, дыхательных
мышц, арефлексия, гипотензия, паралич, парез кишок и вздутие
живота. Гипокалиемия способствует уменьшению концентраци-
онной способности почек, в результате чего развиваются по-

лиурия и полидипсия.

На ЭКГ при гипокалиемии отмечается снижение вольтажа

зубца Г, регистрируется зубец U, сегмент S—Τ смещается ниже
изолинии, удлиняется интервал Q—Т. Более выраженная гипока-

лиемия приводит к увеличению амплитуды зубца R, уменьшению
интервала Ρ—Q и расширению комплекса QRS, могут возникать
различные варианты нарушений сердечного ритма, мерцательная
аритмия. Дальнейшая потеря калия приводит к остановке сер-
дечной деятельности в систоле.

Потребность здорового ребенка в калии обычно составляет

1,5—2 ммоль/кг в сутки. Суточная доза калия хлорида опреде-

ляется гипокалиемией и составляет 3—4 мл/кг 7,5 % раствора,
содержащего в 1 мл 1 ммоль/калия. Дефицит калия во внекле-

точном пространстве рассчитывают по формуле:

Дефицит калия = (К

— Кб) X масса тела (в кг) X 0,4 (или 0,3; 0,25;

0,2),

где К

— содержание калия в норме; К

— концентрация калия

у больного; 0,4 — коэффициент, соответствующий содержанию
внеклеточной жидкости у новорожденного ребенка, 0,3 — ко-
эффициент для детей в возрасте 1—6 мес, 0,25 — в возрасте
6 мес — 3 лет, 0,2 — в возрасте 3—14 лет.

При проведении коррекции гипокалиемии необходимо соблю-

дать следующие правила:

1. Струйное и быстрое капельное введение раствора, содер-

жащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать
гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида до-
бавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия

хлорида.

2. Весь объем раствора, содержащего калий, лучше ввести в

2 приема. Перед внутривенным введением второй части расчет-
ного количества калия хлорида необходимо определить концент-
рацию калия в сыворотке крови и эритроцитах, записать
ЭКГ.

3. Раствор калия хлорида нужно вводить на 10 % растворе

глюкозы, что повволяет разбавить исходное содержание калия.
Кроме того, 10 % раствор глюкозы необходим в связи с тем, что

калий должен проникнуть внутрь клетки, для чего требуете»

большое количество энергии.

4. Средняя суточная доза калия для внутривенного введения

составляет 3—4 ммоль / (кг-сут). При тяжелой клинической

картине гииокалиемии дозу можно увеличить до 6—8 ммоль/

(кг-сут)

5. Концентрация калия в растворе глюкозы не должна пре-

вышать 100 ммоль/л (0,75 % ) , а идеально должна составлять

40 ммоль/л (0,3 % ) .

6. Раствор калия на глюкозе с инсулином (на 4 г глюкозы

1 ЕД инсулина) вводят со скоростью 0,5 ммоль/ (кг-ч).

7. Вопрос об обязательном введении инсулина является дис-

куссионным. Ю. Ф. Исаков и соавторы (1985) считают, что ин-

сулин необходимо применять только в тех случаях, когда до вве-

дения глюкозы концентрация ее превышала 10--14 ммоль/л.

Кроме того, по мнению этих авторов, дозы глюкозы, используе-

мой при проведении интенсивной терапии, всегда меньше по-

требности на фоне интенсификации метаболизма. Все вышеска-

занное позволяет постепенно увеличить концентрацию калия

во внеклеточном пространстве и восстановить нормальное со-

держание его во внутриклеточном пространстве.

Коррекция нарушений обмена хлора. Типичной клинической

картины гипохлоремии нет. Известно, что наибольшее содержа-

ние хлора отмечается в желудке и тонкой кишке, в частности в

двенадцатиперстной кишке. Поэтому гииохлоремия развивается

при частой рвоте, повторных промываниях желудка и дренажах

желудочного содержимого. При потере ионов хлора увеличива-

ются концентрация бикарбонатов в эвакуационной жидкости

и реабсорбция последних в почечных канальцах, что приводит

к гипохлоремическому алкалозу. Дефицит хлора восполняется

введением натрия хлорида и калия хлорида, а также оральным

приемом глюкозо-еолевых растворов.

Гиперхлоремия также не имеет специфических клинических

проявлений, но может развиться гиперхлоремический ацидоз,

что объясняется строгим равновесием между ионами С1 ' и

HCOi". Повышение содержания С1~ приводит к снижению ко-

личества HCOi", что, в свою очередь, уменьшает буферную ем-

кость крови и повышает уровень Н"

". В результате развивается

ацидоз. Гиперхлоремия возникает при снижении выведения

С1 ' или при их избыточном введении в организм. Лечение ме-

таболического ацидоза нормализует уровень С1~.

Коррекция нарушений обмена кальция. Гипокальциемия мо-

жет быть связана с недостаточным поступлением кальция с

пищей и нарушением его всасывания в кишках. Если же по-

ступление кальция с пищей не уменьшено, то выведение его из

организма может быть связано с жидким стулом или наличием

свищей и дренированием тонкой кишки, а также с резким повы-

шением концентрации белка в сыворотке крови. При значитель-
ном уменьшении количества кальция в сыворотке крови разви-
ваются нарушения нервно-мышечной возбудимости, сердечной

деятельности и судороги.

При гипокальциемии детям вводят внутривенно или внутри-

мышечно 10 % раствор кальция глюконата или только внутри-
венно (!) 10% раствор кальция хлорида.

10 % раствор кальция глюконата детям первых 4 лет при су-

дорожном синдроме вводят внутривенно медленно струйно из

расчета 0,03 мл / (кг-мин) до прекращения судорог или начала
развития брадикардии. При отсутствии судорог детям первого
года жизни вводят 2,5--5 мл, детям 2—4 лет — 5 мл, детям
более старшего возраста — до 10 мл 10% раствора кальция
глюконата.

10 % раствор кальция хлорида вводят только внутривенно

(!) в дозе: детям первого года жизни — 2,5—2 мл, детям 2—

4 лет — 5—8 мл, более старшего возраста — 10 мл. Перед вве-
дением 10 % раствор кальция хлорида разводят в 2 раза раство-

ром глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида.
При внутривенном введении растворов кальцин необходимо
проводить контроль за деятельностью сердца (аускультация,
регистрация ЭКГ).

Коррекция нарушений обмена магния. Г"ипомагниемия по

механизму развития близка к гипокалиемии, но гипомагниемия
развивается позже. С целью коррекции гипомагниемии в инфу-

:>ионные растворы, содержащие калий, добавляют 0,5—0,75 мл/
(кг-сут) 25 % раствора магния, что удовлетворит суточную
потребность ребенка.

Скорость введения инфузионных растворов. Из общего объ-

ема жидкости, которую необходимо ввести больному, внутри-
венно вводят не больше 80 %, а остальное количество — через

рот в виде питья (см. Оральная регидратация). Важно помнить,
что внутривенно инфузионные растворы нельзя вводить бы-
стро. При дефиците воды до 5 % инфузионные растворы вво-

дят на протяжении 2—4 ч; если дефицит воды достигает 10 % и
больше, то инфузионные растворы вводят на протяжении 6—8 ч.

При гиповолемическом шоке '/г общего объема жидкости не-

обходимо ввести на протяжении 1-го часа, а в качестве экстрен-

ной помощи первые 100—150 мл раствора вводят медленно струй-
но.

Для определения возрастных потребностей в воде, электро-

литах и энергии можно пользоваться номограммой Абердина.

От одного из показателей (роста, массы или возраста) восста-

навливают перпендикуляр до пересечения с ломаной линией в
центре номограммы, из этой точки проводят горизонтальную

87'

линию. Слева определяют потребность в жидкости на 1 кг массы,*'''
справа — величину нормальных потерь.

При парентеральном питании количество жидкости умень-"

шают на 25 %.

Врач должен постоянно осуществлять контроль за правиль-

ностью инфузионной терапии: каждые 4—6 ч ребенка необхо-
димо взвесить, оценить клинические симптомы дегидратации

(их исчезновение или сохранение), диурез, измерить АД. Через

каждые 6—8 ч следует осуществлять лабораторный контроль

(определение рН, содержания натрия и калия в сыворотке

крови).

Необходимо помнить, что организм ребенка чувствителен не

только к дефициту жидкости, но и к ее избыточному введению,
особенно если жидкость вводится быстро.

О передозировке жидкости могут свидетельствовать увеличе-

ние массы тела, набухание шейных вен, повышение венозного

давления свыше 15 см вод. ст., периферические отеки. При появ-
лении признаков гиперволемии необходимо ограничить введение

жидкости и натрия в организм, увеличить диурез с помощью
салуретиков, ввести быстро действующие сердечные гликозиды,

придать телу больного возвышенное положение. В качестве
экстренной помощи можно наложить жгуты на конечности, про-

извести кровопускание. При отсутствии эффекта производится
гемодиализ. О недостаточно восполненном дефиците могут сви-

детельствовать следующие симптомы: дефицит массы тела, спав-

шиеся шейные вены, центральное венозное давление (ЦВД)
низкое (ниже 4 см вод. ст.), уменьшение диуреза, тургора кожи
и подкожной клетчатки, запавшие и мягкие глазные яблоки, су-
хость слизистых оболочек, запавший родничок.

При кишечном токсикозе с эксикозом назначают антибиоти-

котерапию. До получения результатов посева кала назначают

антибиотики широкого спектра действия, затем выбор антибио-

тика определяется результатом посева кала и антибиотико-

граммой.

Посиндромная, симптоматическая терапия и диетотерапия.

Назначение глюкокортикоидов из расчета 1,5—2 мг/кг обуслов-

лено угнетением функции надпочечников. Кроме того, глюкокор-
тикоиды способствуют стабилизации клеточных мембран, уско-

ряют на фоне регидратации нормализацию гемодинамических
нарушений. После исчезновения явлений токсикоза глюкокорти-
коиды постепенно отменяют.

При парезе кишок и атонии желудка применяют препараты

из группы ингибиторов холинэстеразы. Наиболее часто исполь-

зуют прозерин, который оказывает сильное, но обратимое анти-
холинэстеразное действие. Фармакологическое действие прозе-
рина заключается в том, что он инактивирует холинэстеразу,

приводит к накоплению ацетилхолина, выделяющегося в окон-

чаниях холинергических нервов, усиливает его влияние на орга-

ны и ткани. Периферическое никотинонодобное действие ацетил-

холина связано с его участием в передаче нервных импульсов

с преганглионарных волокон на постганглионарные в вегетатив-

ных узлах, а также с двигательных нервов на исчерченную

мышечную ткань. Эффект, вызываемый прозерином, непродол-

жителен. После прекращения взаимодействия его с холинэстс-

разой активность последней восстанавливается.

Детям прозерин назначают внутрь в порошках и таблетках:

до 10 лет — по 0,001 г/год жизни в сутки; старше 10 лет — не

больше суточной дозы 0,01 г (10 мг).

Подкожно прозерин вводят в дозе 0,1 мл 0,05 % раствора на

1 год жизни, но не больше 0,75 мл на 1 инъекцию.

Прозерин противопоказан при эпилепсии, гиперкинезах,

бронхиальной астме, стенокардии, атеросклерозе, брадикардии.

При передозировке прозерина возникают побочные явления,

связанные с перевозбуждением холинорецепторов: гиперсалива-

ция, миоз, тошнота, усиление перистальтики желудка, понос,

частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетных

мышц, развитие общей слабости. При передозировке и плохой

переносимости прозерина применяют антагонисты — атропин,

метацин.

Можно использовать галактамин, который также является

сильным обратимым ингибитором холиэстеразы. Однако в отли-

чие от прозерина он проникает через гематоэнцефалический

барьер, обеспечивает проведение импульсов в холинергических

синапсах ЦПС и усиливает процессы возбуждения, повышает то-

нус гладких мышц, усиливает секрецию пищеварительных и

потовых желез. Характерной особенностью действия галанта-

мина является относительно медленное развитие эффекта анти-

кураре и большая его продолжительность. Поэтому галантамин

можно сочетать с прозернном, последний оказывает более быст-

рый, но менее продолжительный эффект (табл. 24).

Таблица

Возраст

1—2 года

3—5 лет
6—8 »

9—11 »

12—14 »

15—16 »

24. Дозы галантамипа для детей

Дозл

0,00025—0,0005 (0,1—0,2 мл 0,25 % раствора)
0,0005—0,001 (0,2—0,4 мл 0,25 % раствора)
0,00075—0,002 (0,3—0,8 мл 0,25 % раствора)
0,00125—0,003 (0,5 мл 0,25 %-0,6 мл 0,5 %

раствора)
0,00175—0,005 (0,7 мл 0,25 % —1 мл 0,5 %

раствора)
0,002—0,007 (0,2—0,7 мл 1 % раствора)

Метаболический ацидоз нормализуется в результате коррек-:

ции водно-электролитного обмена. При необходимости для нор-

мализации метаболического ацидоза можно использовать 4 %

раствор натрия бикарбоната, который добавляют в растворы

для инфузионной терапии.

Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) способствуют

улучшению сократительной способности миокарда благодаря

инотропному их действию. Сократительная способность миокар-

да улучшается благодаря нормализации белкового, углевод-

ного, жирового и электролитного обмена в миофибриллах.

Антигистаминные препараты, оказывая влияние на Н-рецеп-

торы, предупреждают повреждающее действие на клетки гис-

тамина.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов

на уровне тканевого обмена назначают витамины: аскорбиновую

кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, кальция панга-

мат. Целесообразно назначение кокарбоксилазы (простатиче-

ская группа ферментов, участвующих в углеводном обмене).

Доза для детей — 0,025—0,05 г 1 раз в день, 10- 15 дней.

При упорной рвоте необходимо промыть желудок изотони-

ческим раствором натрия хлорида с добавлением 4 % раствора

натрия гидрокарбоната. До прекращения рвоты делают перерыв

в кормлении, но не более чем на 12—24 ч. После прекращения

рвоты назначают морковный сок (богатый калием) по 5- 10 мл

через рот каждые 5—10 мин. Затем кормят грудным молоком

или кислыми молочными смесями, начиная с 20—30 мл до 10 раз

в сутки.

В дальнейшем по мере исчезновения диспепсических явлений

увеличивают объем одноразового кормления, увеличивают и

уменьшают кратность кормления, постепенно переводя ребенка

на обычные возрастные нормы питания.

Особенности инфузионной терапии у новорожденных. Особой

осторожности и тщательного контроля требует инфузионная

терапия у новорожденных, которые особенно чувствительны

как к недостатку жидкости в организме, так и к ее избытку.

Преимущественный путь введения жидкости новорожден-

ным — внутривенный и через пищеварительный канал (желудок,

прямая кишка). При внутривенном введении жидкостей пред-

почтение отдают периферическим венам, в первую очередь ве-

нам головы. Катетеризацию центральных вен производят только

в экстремальных ситуациях (при шоке, коллапсе, кровотече-

нии).

Особое значение имеет скорость введения растворов внутри-

венно: при дегидратации I степени — 6—7 капель в 1 мин (30—

40 мл/ч), II степени — 8—10 капель в 1 мин (40—50 мл/ч),

III степени — 9—10 капель в 1 мин (50—60 мл/ч). При профуз-

ных кровотечениях скорость восполнения должна быть близка к

темпам потерь (И. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991). При этом

необходимо контролировать массу тела и диурез.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ). При I степени

обезвоживания можно завершить регидратационную терапию
после значительного улучшения состояния больного, исчезно-

вения признаков обезвоживания и интоксикации.

Для оральной регидратационной терапии используют препа-

рат глюкосолан, состав которого следующий: натрия хлорид —
3,5 г, калия хлорид— 1,5 г, натрия бикарбонат — 2,5 г, глюко-

за — 20 г. Один порошок растворяют в 1 л воды. Несколько
отличается по своему составу препарат регидрон, выпускаемый

в Финляндии. В состав регидрона входят: натрия хлорид—
3,5 г, калия хлорид — 2,5 г, натрия цитрат — 2,9 г, глюкоза

10 г. Порошок растворяют в 1 л свежекипяченой охлажденной

питьевой воды.

Г л ю к о з о - с о л е в ы е р а с т в о р ы , применяемые для

регидратации: раствор солей и сахара предотвращает или умень-
шает обезвоживание организма за счет восполнения воды, нат-
рия, калия и создает условия для нормализации КОС. Сахар в
растворах влияет на абсорбцию солей и воды в тонкой кишке,

даже когда ее слизистая оболочка повреждена инфекцией.

Своевременное применение глюкосолана или регидрона по-

зволяет избежать внутривенного введения раствора и по-
этому целесообразно для предупреждения заражения гепати-
том.

Регидратация ребенка производится на протяжении 6—10 ч.

Вводимое количество раствора рассчитывают по величине пред-
полагаемой потери массы. Количество жидкости для первых 6 ч
оральной регидратации можно рассчитать по формуле:

где V — объем жидкости (в мл), вводимый за 1 ч; Ρ—масса
тела ребенка (в кг); Π — предполагаемая острая потеря массы

тела (%); 10—коэффициент пропорциональности.

При оральной регидратации ребенок должен получать в те-

чение первых 6 ч по 2—3 чайные ложки жидкости каждые
2—5 мин (табл. 25, 26). Без вреда можно назначить 30 мл/кг

массы на весь период регидратации. Ребенку можно дать обыч-
ную пищу после окончания регидратации. Если понос продолжа-
ется, следует повторить курс лечения растворами, но при про-

должающемся обезвоживании необходимо сочетать оральную

регидратацию с внутривенным введением водно-солевых растворов.

Преимущества оральной регидратационной терапии глюкозо-

солевыми растворами:

Т а б л и ц а 25. Объем

рот (Н.

Обезвож!:занис

До 5 % массы

тела (легкое)
До 8 % массы

тела (среднее)

раствора для первичной

В. Бондарева и соавт.,

Необходимое ко-

лнчеегко рас-

творов, мл

За
За
За
За

1 ч

6 ч

1 ч

6 ч

Mac

250

400

регидратации через

1987)

500

130

800

125

750
200

1200

1. Не требуется прерывания кормления детей, находящихся

на грудном вскармливании, что позволяет быстро восстановить
исходную массу тела ребенка.

2. При искусственном вскармливании назначают разгрузку

на 6—8 ч, затем дают смеси в полном объеме.

3. Можно использовать на догоспитальном, амбулаторном и

госпитальном этапах лечения.

4. Раннее применение предотвращает развитие тяжелых сте-

пеней дегидратации.

5. Не вызывает существенных нарушений водно-солевого

равновесия (редко гипернатриемшо).

6. Может проводиться при диарейном синдроме различной

этиологии (холере, эшерихиозах, заболеваниях, обусловленных

энтеротоксигекными кишечными палочками), гастроэнтеритах,

вызванных ротавирусами, аденовирусами и другими энтеропа-
тогенными вирусами.

7. Может проводиться при диарейном синдроме у новорож-

денных.

8. В большинстве случаев наступают быстрый клинический

эффект и восстановление водно-электролитного равновесия

(1—2сут).

9. Сокращает прием антибактериальных препаратов.

10. Большой медико-социальный и экономический эффект.

Противопоказания для приема глюкозо-солевых растворов

при оральной регидратации:

Т а б л и ц а 26. Средний объем глюкосолана (регидрона)

в зависимости от степени эксикоза, назначаемый в первые 6 ч, мл

10
15

20
25

Эксикоз

за 1 ч

42
83

125
167

208

степени

за 6 ч

250
500
750

1000
1350

Эксикоз II степени

за 1 ч

133

200
266
333

за 6 ч

400
800

1200
1600

2000

1. Бактериальная дизентерия (потери жидкости невелики).

2. Тяжелая степень дегидратации (потеря более 10 % массы

тела).

3. Неукротимая рвота.
4. Категорический отказ ребенка от приема глюкозо-солевых

растворов.

5. Непереносимость Сахаров, включая глюкозу.

П л а з м о з а м е щ а ю т и е р а с т в о р ы , используемые

для регидратации.

В зависимости от функциональных свойств все илазмозаме-

щающие растворы делят на три основные группы:

/. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состоя-

ния.

1. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)

Его называют часто «физиологическим». Это название услов-

но, так как раствор не содержит других солей, необходимых

для сохранения жизнедеятельности тканей организма. При внут-

ривенном введении раствор быстро покидает кровяное русло
и лишь временно увеличивает ОЦК- Поэтому отмечается наи-
большая его эффективность при обезвоживании, а при крово-
потере и шоке его эффективность незначительна. Изотонический

раствор натрия хлорида противопоказан при заболеваниях, тре-

бующих ограничения введения ионов натрия, состояниях, угро-

жающих отеком мозга и легких. Введение избыточных количеств
раствора может вызвать хлоридный ацидоз, гипергидратацию,
увеличение выведения калия из организма.

2. Раствор Рингера — Локка.

В состав входят: натрия хлорид — 9 г, натрия бикарбонат,

кальция хлорид и калия хлорид — по 0,2 г, глюкоза — 1 г, вода
для инъекций — до 1 л. Раствор более физиологичен, чем изото-
нический раствор натрия хлорида. Используют для коррекции

водно-электролитных нарушений и состояния метаболического
ацидоза. При внутривенном введении быстро покидает кровяное
русло. Вводят при обезвоживании, шоке, кровопотере.

3. Раствор «Лактосол» или раствор Рингера-лактат.

В состав входят: натрия хлорид — 6,2 г, калия хлорид —

0,3 г, кальция хлорид — 0,16 г, магния хлорид — 0,1 г, натрия
лактат — 3,3 г. Раствор оказывает гемодинамическое и дезин-
токсикационное действие, повышает диурез, нормализует водно-
электролитное равновесие, улучшает реологические свойства

крови. Назначают при обезвоживании, ожогах, геморрагическом
шоке и других видах шока. Раствор способствует коррекции
метаболического ацидоза, что связано с тем, что натрия лактат
в организме превращается в бикарбонат и вследствие этого уве-

личивает буферные свойства крови. Может применяться при

ацидозе без уточнения показателей КОС, однако его используют

после выведения больного из тяжелого гемодинамического криза:
Противопоказан при алкалозе.

4. Раствор глюкозы (5—10 %)•

Глюкоза является альдегидоспиртом. В качестве консерванта

добавляют хлористоводородную кислоту (рН = 5,6—6,8). Раст-

вор глюкозы используют для восполнения дефицита воды и

энергии, δ % раствор глюкозы является изотоническим раство-
ром по отношению к сыворотке крови. В организме превращение

глюкозы происходит в единственной реакции — образования из
нее глюкозо-6-фосфата с участием гексокиназы, имеющейся
почти во всех внутренних органах и тканях, а также глюкозоки-
назы печени. Глюкоза в организме находится в основном во
внеклеточном пространстве, глюкозофосфаты — во внутрикле-

точном. Превращение глюкозы в клетке может происходить

путем: 1. Аэробного гликолиза. Этот путь используется в орга-
низме в обычных условиях для производства энергии. 2. Ана-

эробного гликолиза. Этот путь используется в организме при
недостатке кислорода также для производства энергии, но дан-

ный путь в 9 раз менее выгоден, чем первый, и заканчивается
образованием лактата. 3. Путь, используемый в процессе синтеза
нуклеиновых кислот, полисахаридов. При полном окислении
глюкозы до углекислоты и воды образуется за 1 ч 17,75 кДж

(4 ккал) энергии.

//. Ллазмозамещающие препараты, обладающие преимуще-

ственно гемодинамическими свойствами.

1. Полиглюкин — 6 % раствор среднемолекулярной фракции

частично гидролизовапного декстрана (коллоидный раствор по-

лимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Кроме того, в состав полиглюкина входят: 0,3 % этиловый спирт,
азот — не более 1 мг, тяжелые металлы — не более 0,2 мг. Сред-
няя относительная молекулярная масса полиглюкина —

60 000 ± 10 000 (приближается к таковой альбумина), рН 4,5—
6,5. При внутривенном введении он повышает осмотическое
давление, превышающее примерно в 2,5 раза осмотическое дав-
ление белков крови. Полиглюкин благодаря этому удерживает

жидкость в кровяном русле, вызывая гемодинамический эффект

за счет повышения ОЦК. Кроме того, полиглюкин оказывает
экспандерное действие, притягивая жидкость из тканей в кровя-

ное русло. Благодаря достаточно большой относительной моле-
кулярной массе полиглюкин медленно проникает через сосудис-

тые мембраны и поэтому долго циркулирует в кровяном русле

(3—4 сут). В 1-е сутки 50 % полиглюкина выводится почками,

некоторая часть выводится пищеварительным каналом. Неболь-

шое количество полиглюкина откладывается в ретикуло-эндо-
телиальной системе, где он расщепляется ферментами до глю-

козы, которая метаболизируется организмом. Однако полиглю-

кип не является источником углеводного питания. Установлено,
что полиглюкин повышает утилизацию кислорода в организме,
следовательно,увеличивает окислительные процессы и способ-
ствует компенсации постгеморрагической гипоксии.

Полиглюкин назначают при обезвоживании, кровопотере,

шоковых состояниях из расчета 5—10 мл/кг массы тела. После
введения первых 10 капель и последующих 30 капель необходимо

сделать перерыв на 3 мин. Если нет реакции, трансфузию можно

продолжить. Иногда могут появляться чувство стеснения в груди,
затрудненное дыхание, гиперемия лица с последующим циа-

нозом.

Противопоказанием для введения полиглюкина является ост-

рая сердечная недостаточность (резко повышает ОЦК) и почеч-
ная (анурия) недостаточность.

Не назначают полиглюкин при черепно-мозговой травме с

повышенным внутричерепным давлением (опасность повышения

АД) и кровоизлиянием в мозг. Опасно назначать его больным
с резко выраженной склонностью к аллергическим реакциям.

2. Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного дек-

страна. Кроме того, в состав реополиглюкина входят 0,3 % эти-

ловый спирт, азот — не более I мг, тяжелые металлы — не более

0,002 г/л. Относительная (средняя) молекулярная масса дек-
страна— 30 000—40 000. Установлено, что реополиглюкин сни-
жает действие нейраминидазы — токсического фермента, выде-
ляемого более чем 4 видами бактерий и вирусов. Нейраминидаза
отщепляет с поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызы-
вает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемо-

лиз. На этом основан эффект ликвидации внутрисосудистой

агрегации эритроцитов (сладж-синдрома) реополиглюкином.
Декстраны обволакивают эритроциты и тромбоциты тонкой
пленкой, препятствуя их агрегации или освобождая капилляры
от сладж-синдрома, улучшают капиллярный кровоток и оказы-
вают также дезинтоксикационное действие. Реополиглюкин зна-
чительно увеличивает ОЦК, каждый грамм препарата связыва-
ет 20—25 мл воды, из них в 10 мл растворяется декстран, а 10—

15 мл перемещается из тканей благодаря повышению коллоидно-

осмотического давления. Этим объясняется быстрое повышение
АД при шоке и кровопотере. Из организма реополиглюкин

выводится в основном почками, причем в 1-е сутки выводится
около 70 % дозы (он оказывает также диуретический эффект).
Остальная часть в виде декстрана выводится в течение следую-
щих 2—3 сут. Частично реополиглюкин выводится пищевари-
тельным каналом. Крупные молекулы откладываются в ретикуло-
эндотелиалыюй системе, где расщепляются до глюкозы. Реопо-

лиглюкин назначают с целью нормализации капиллярного кро-

вотока и дезинтоксикации, при обезвоживании, шоках, наруше-

ниях артериального и венозного кровообращения, для профилак-
тики тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита, при операциях
на сердце с применением аппарата искусственного кровообраще-
ния — из расчета 5—10 мл/кг массы, а во время операций дозы
значительно больше. Реополиглюкин противопоказан при тром-
боцитопениях, заболеваниях почек (при анурии), сердечно-со-
судистой недостаточности, во всех случаях, когда нельзя вводить
большое количество жидкости.

3. Реополиглюкин с глюкозой — 10 % раствор декстрана с

молекулярной массой 30 000—40 000 с добавлением глюкозы

(100 мл раствора содержит 10 г реополиглюкина и 5 г глюкозы в

воде для инъекций).

Показания для применения такие же, как и у реополиглю-

кина.

Противопоказания — см. реополиглюкин, а также — сахар-

ный диабет и другие нарушения углеводного обмена.

4. Реоглюман — препарат, представляющий собой 10 %

раствор декстрана с молекулярной массой 40 000 ± 10 000 с до-
бавлением 5 % раствора маннита и 0,9 % раствора натрия хло-
рида в воде для инъекций. Препарат обладает свойствами по-
лифункционального кровезаменителя.

Меры предосторожности и противопоказания такие же, как

и для полиглюкина. Не рекомендуется при чрезмерной гемо-

дилюции и геморрагических диатезах.

5. Рондекс — 6 % раствор декстрана с молекулярной мас-

сой 60 000 ± 10 000 в 0,9 % растворе натрия хлорида.

Показания к применению, дозировке и противопоказания

сходные с полиглюкином.

///. Препараты преимущественно дезинтоксикационного дей-

ствия:

1. Гемодез — 6 % раствор низкомолекулярного поливинил-

пирролидона с относительной молекулярной массой 12 600 ±
± 2700. В состав гемодеза входят: поливинилпирролидон —
60 г, натрия хлорид — 5,5 г, калия хлорид — 0,45 г, кальция хло-
рид — 0,5 г, магния хлорид — 0,005 г, натрия гидрокарбонат —
0,23 г, апирогенная вода — до 1 л. Поливинилпирролидон —
полимерное соединение, хорошо растворим в воде. Кровезаме-
нитель с выраженными дезинтокснкационными свойствами. Ме-
ханизм действия гемодеза обусловлен способностью поливинил-
пирролидона связывать циркулирующие в крови токсины и вы-
водить их из организма через почечный барьер. При этом пре-
парат увеличивает почечный кровоток, повышает клубочковую

фильтрацию и повышает диурез. Благодаря низкой молекуляр-
ной массе гемодез быстро выводится из организма. Через 4—6 ч
выводится из организма 80 % препарата. Нейтрализация разных

токсикоз происходит не в одинаковой степени. Наиболее полно

нейтрализуются циркулирующие в крови токсины при дизенте-
рии, сальмонеллезе, пищевых отравлениях. При ожоговой болез-
ни токсины, образующиеся первые 4—5 дней, связываются
гемодезом; токсины, образующиеся в более поздние сроки, свя-

зываются значительно слабее. Токсины, образующиеся при лу-
чевой болезни, не связываются, но доказано, что гемодез способ-
ствует интенсивному выведению их из организма, благоприят-
ствует ликвидации стаза эритроцитов в капиллярах. Высокая

коллоидно-осмотическая активность препарата вызывает переход
межклеточной жидкости в сосудистое русло

Внутривенное введение гемодеза показано при интоксикаци-

ях различного происхождения (ожоги, кишечные инфекции,

лучевые поражения, сладж-синдром).

Реакции и осложнения могут возникать при быстром введе-

нии гемодеза (снижается АД, затрудняется дыхание, появляется
покраснение кожи).

Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите,

кровоизлияниях в мозг.

Назначают из расчета 5—10 мл/кг массы. Разовая доза для

грудных детей — 70 мл, для детей в возрасте 2—-5 лет — 100 мл,

10—.15 лет —200 мл.

2. Полидез—3% раствор низкомолекулярного поливинило-

вого спирта в изотоническом растворе натрия хлорида. В состав
входят: поливиниловый спирт —- 30 г, натрия хлорид — 9 г,
апирогенная вода—до I л. Молекулярная масса полидеза —

10 000 ±2000. Хороший адсорбент, связывает токсины. Благо-

даря его способности связывать токсины и быстро выводиться с

мочой осуществляется дезинтоксикация. Препарат практически
выводится из организма за 24 ч после введения.

Вводят внутривенно капельно из расчета 5—8 мл/кг
Показания для назначения такие же, как у гемодеза.

Осложнения не наблюдаются. При быстром введении могут

возникать головокружение, тошнота.

Противопоказан при тромбофлебитах, тромбоэмболических

осложнениях.

3. Энтеродез— препарат пизкомодекулярного поливинилпир-

ролидона, с молекулярной массой 125 000 rfc 2700. Хорошо раст-
ворим в воде. Обладает дезинтоксикационными свойствами, но
предназначен для приема внутрь. Применяют при токсических
формах острой кишечной инфекции. Энтеродез связывает ток-

сины в пищеварительном канале и выводит их через кишки.

Применяют для лечения взрослых и детей старшего возраста.

Назначают в дозе 3-^-5 г 1-— 2 раза в сутки до исчезновения ин-

токсикации (не более 2—7 дней). Перед употреблением порошок
энтеродеза необходимо растворить в 100 мл кипяченой воды.
Энтеродез хорошо переносится, иногда могут возникать тошнота

4 4-597 97

и рвота, проходящие самостоятельно. Раствор энтеродеза мож-

но хранить не более 3 дней при температуре +4 °С.

П р е п а р а т ы е с т е с т в е н н о г о п р о и с х о ж д е н и я

д л я к о р р е к ц и и о б ъ е м а , с о с т а в а и н е к о т о р ы х

ф у н к ц и й ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и :

/. Препараты крови: цельная кровь, нативная, сухая, заморо-

женная плазма, альбумин.

2. Компоненты крови: эритроцитарная и тромбоиитарная

масса, лейкоцитарный концентрат, иммунологически активные

вещества (противостафилококковая плазма, γ-ыобулин— про-

тивостафилокковый, противогриппозный, противококлюшный и

противооспенный).

Для профилактики гемолитической болезни новорожденных,

предотвращения резус-сенсибилизации организма применяют

иммуноглобулин-антирезус.

Особенности нарушений водно-электролитного состояния

больных с пилоростенозом и многократной рвотой. При упорной,

многократно повторяющейся рвоте больной теряет большое ко-

личество ионов ( Н

, С1~, К

) и воды. Водородные, ионы при

этом не выводятся почками, что способствует увеличению коли-

чества бикарбонатов в крови. Эти нарушения приводят к разви-

тию метаболического алкалоза и внутриклеточного ацидоза.

Регидратация должна, в первую очередь, восполнить потери

калия. Введенный калий проникает в клетки, вытесняя из них

натрий и водородные ионы, что вызывает уменьшение алкалоза

и гиионатриемии. Расчетное количество калия добавляют к

раствору Рингера — Локка с учетом содержания в нем калия.

По мере увеличения диуреза внеклеточную жидкость восполняют

изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рин-

гера — Локка. Введение гипертонических растворов противо-

показано.

Лечение холеры.

1. Полное восполнение потерь жидкости и электролитов.

2. Для правильной регидратационной терапии необходимо

организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается

сбором испражнений, рвотных масс, взвешиванием больного

каждые 4 ч.

3. После установления степени регидратации (I—III) и взя-

тия крови для лабораторных исследований вводят внутривенно

капельно полиионные растворы «Квартасоль», «Лактасоль»,

«Трисоль».

4. Детям раннего возраста обычно вводят 40—50 % расчет-

ного количества жидкости в течение 1-го часа, но не более

50 мл/кг. Затем переходят на более медленное введение жидко-

сти— со скоростью 10—20 мл/кг в час в течение еще 6—7 ч.

В дальнейшем жидкость вводят под контролем каждые 4 ч кли-

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 6