НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

эту дозу вводят в течение 16—18 ч со скоростью 100 000 ЕД

в 1 ч;

— последующее лечение проводят гепарином и непрямыми

антикоагулянтами;

— для детей младшего возраста желательно подбирать

индивидуальную дозу, исходя из объема плазмы крови больного

и количества стрептолиазы, необходимого для лизиса в течение

10 мин сгустка фибрина, полученного из 1 мл этой плазмы;

— определенную таким образом дозу вводят в течение

20 мин внутривенно капельно, а затем в течение 4 ч ежечасно по

'/з первоначальной дозы препарата;

— на время введения стрептолиазы гепарин отменяют;
— применение стрептолиазы должно быть очень осторожным,

с постоянным контролем уровня фибриногена в крови;

— при появлении геморрагии необходимо немедленно отме-

нить препарат и внутривенно ввести фибриноген.

Лечение анемии основывается на переливании эритроцитар-

ной массы. При стойкой гипертензии необходимо использовать
гипотензивные препараты (см. разделы «Гипертонический

криз»).

К новым методам лечения относят плазмаферез, вливание

плазмы, обменное переливание плазмы. По данным В. Gruhn
и соавторов (1988), у больных, получавших плазмаферез, по-

требовалось меньшее, по сравнению с контрольной группой,
число сеансов гемодиализа и отмечалась более быстрая норма-
лизация числа тромбоцитов.

Больные, находящиеся в полиурической фазе ГУС, нужда-

ются в достаточной, но оптимальной водной нагрузке, увеличе-
нии белковой нагрузки и дополнительном введении в организм

солей натрия и калия. При этом очень важно осуществлять
постоянный контроль массы тела, диуреза и относительной плот-
ности мочи.

Согласно клиническим наблюдениям А. В. Папаяна, Э. К. Цы-

булькина (1984), прогноз при ГУС зависит не столько от продол-
жительности олигоанурии, сколько от наличия стойкой невроло-
гической симптоматики, отсутствия положительной реакции на
первые 2—3 сеанса гемодиализа, что совпадает с прогрессиру-
ющим нарастанием уровня креатинина и калия в сыворотке
крови. Вместе с тем эти авторы отмечают, что при благоприят-
ном исходе ГУС у больного всегда выделяется 20—40 мл мочи в
сутки.

115

5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Ο Π Η — синдром, развивающийся в связи с внезапным вы-

ключением функции почек, характеризующийся олигоанурией,
повышением концентрации мочевины и креатинина в крови, при-

знаками нарушения тубулярны.х функций почек.

Обращает на себя внимание тот факт, что у детей при крити-

ческих состояниях ОНИ развивается не так часто. Это можно в
определенной мере объяснить тем, что в последние годы врачи-

педиатры оказание помощи больному начинают в критический
момент с инфузионной терапии с использованием не только вод-
но-солевых растворов, но и растворов, восстанавливающих на-
рушенную микроциркуляцию и обеспечивающих дезинтоксика-
цию. Раннее применение инфузионной терапии является часто
профилактической мерой, предупреждающей развитие Ο Π Η .

По данным работы одной клиники, за один год в отделение

реанимации переводится 2 (0,01 %) детей с диагнозом Ο Π Η из

17 000 детей, поступающих в клинику. Однако клиническая

картина Ο Π Η настолько грозная и прогностически неблагопри-

ятная, что врачи должны владеть методикой оказания неотлож-
ной помощи детям с этой угрожающей жизни патологией.

Различают преренальную, ренальную, постренальную и аре-

нальную Ο Π Η (табл. 27).

У детей раннего возраста наиболее частыми причинами Ο Π Η

являются гастроэнтерит, сепсис, пневмония, шоковое состояние
и ДВС-синдром, у детей старшего возраста — гломерулонефрит
и системная красная волчанка.

Токсикоз, для которого характерен синдром централизации

кровообращения, может быть причиной Ο Π Η . По данным
А. В. Папаяна, Э. К. Цыбулькина (1984), если в течение 4 ч
спазм периферических сосудов не снят, это приводит к ухудше-
нию функции почек и развитию в течение 12—36 ч анурической
стадии Ο Π Η .

Все причины, обусловливающие Ο Π Η , можно разделить на

две группы: вызывающие ишемическое состояние почечной ткани

и оказывающие нефротоксическое влияние на почечную парен-
химу.

Морфологические исследования показали, что при Ο Π Η изме-

нения в канальцевом отделе почки значительно преобладают
над поражением почечных клубочков. Причем явления ишемии
почки сказываются на состоянии прежде всего дистальных ка-
нальцев, где обнаруживаются отчетливые изменения с разрывом
базальной мембраны почечных канальцев (тубулорексис); воз-
действие нефротоксинов вызывает повреждение проксимальных

почечных канальцев, которые прежде всего подвергаются тубу-

116

Таблица 27. Типы Ο Π Η и причины ее развития

Тил ΟΠΙΙ

Причины развития ΟΠΗ

Пререналыгая

1'енальная

Постренальная

Аренальная

Резкое снижение ЛД при шоке и кровопотерс,

гемолиз, миолиз (при размозжепии тканей), обшир-

ные ожоги, большая потеря волы и электролитов при

острых желудочно-кишечных заболеваниях, эндоген-

ных интоксикациях (панкреатит, перитонит, кишеч-

ная непроходимость) или сочетание вышеперечислен-

ных причин
Влияние экзогенных нефротоксинои (отравление тя-

желыми металлами, ртутью, ядовитыми грибами);

токсико-аллергические поражения почек (передози-

ровка некоторых препаратов или наличие повышен-

ной чувствительности к ним); инфекции (аэробный

сепсис, лептоспироз, ГУС, геморрагическая лихорад-

ка — встречается в Приморье); гломерулонефрит,

пиелонефрит, системная красная волчанка и др. (как

осложнение этих заболеваний)

Нарушение проходимости иостренальных мочевых

путей, развитие обструкции их (камни мочеточни-

ков, окклюзия мочеточников кровяными сгустками,

опухоли, врожденные аномалии и др.).

Связана с травматической или послеоперационной

потерей почки (почек)

лонекрозу. В почечной ткани преобладают явления канальцево-

го некроза и абактериалыюго тубулоинтерстициального нефри-

та. Таким образом, нарушения морфологии и функции почечных

канальцев считаются основой Ο Π Η .

Этиология и патогенез. При всех разновидностях Ο Π Η , не

связанных с острым гломерулонефритом, т. е. при отсутствии

поражения почечных клубочков, олигоанурия (ведущий симптом

Ο Π Η ) является результатом снижения фильтрационного дав-
ления за счет прегломерулярной и постгломерулярной вазокон-

стрикции. Существенную роль в процессе развития Ο Π Η , в

первую очередь олигоанурии, играет обструкция почечных ка-
нальцев клеточными элементами. Обструкция изнутри почечных
канальцев зависит от уплотнений в просветах канальцев кон-
гломератов микроворсинок, связанных с мембранами тубуляр-
ного аппарата, что сказывается на продукции ренина и проста-

гландинов. В развитии Ο Π Η существенное значение имеет со-

стояние лимфатического дренажа непосредственно в почках,

освобождающего интерстиций от продуктов нарушенного мета-
болизма.

В настоящее время накапливается все больше эксперимен-

тальных данных о наличии одного общего механизма в основе

развития Ο Π Η различного генеза. Этот механизм — повышение

молярной концентрации внутриклеточного кальция, приводящее

117

к отеку и набуханию клеток почечных канальцев и их обтурации.

Данная гипотеза проверена на модели ишемии почки, возникаю-

щей после введения норадреналина. При этом введение вера-

памила — антагониста кальция предупреждает все явления, при-

водящие в Ο Π Η .

Некоторые нефротоксины вызывают специфическое пораже-

ние почечной ткани, что обусловливает своеобразное течение

патологического процесса. Среди нефротоксинов особое место

занимают лекарственные вещества и, в первую очередь, амино-

гликозиды — их применение вызывает как умеренную, так

и выраженную ΟΠΗ. Антибиотики этой группы связываются

с клетками проксимальных почечных канальцев (период полу-

распада в среднем 109 ч) и способны оказывать нефротоксиче-

ское действие, когда их уровень в крови уже снижается до 0.

При отравлении мышьяковистым водородом, кроме почечных

канальцев, поражается интерстиций, что приводит к затяжному

процессу и заканчивается сморщиванием почки и развитием

хронической почечной недостаточности.

Нефротоксины (этиленгликоль и метоксифлуран) вызывают

отложение кристаллов оксалатов в почечных канальцах, после

чего нередко развивается несахарный диабет.

При травмах, повреждениях мышц, гангрене, электрическом

ожоге, компрессии мышц вследствие длительной комы, паро-

ксизмальной миоглобинурии миоглобиновые цилиндры находят-

ся в почечных канальцах и закупоривают их.

При переливании несовместимой крови, гемолитических кри-

зах у больных серповидно-клеточной анемией, при гемолизе Ο Π Η

развивается в результате закупорки почечных канальцев цилинд-

рами, содержащими гемоглобин.

Ο Π Η при папиллярном некрозе может развиться в результа-

те обструкции мочеточников некротическими массами.

В годы увлечения сульфаниламидными препаратами, при

чрезмерном их применении Ο Π Η развивалась в результате об-

турации собирательных протоков, лоханок и мочеточников

сульфаниламидными препаратами и продуктами их ацетилиро-

вания. Сульфаниламидные вещества плохо растворимы в моче,

особенно продукты их ацетилирования. Последние образуются

путем замещения водорода аминогруппы остатком уксусной

кислоты, могут выпадать в осадок в виде кристаллов (кристалл-

урия) и закупорить мочевые пути. Особенно плохо сульфанила-

мидные препараты растворяются в кислой моче, поэтому при

приеме их назначают щелочное питье.

Клинические проявления ΟΠΗ можно разделить на 3 стадии:

начальную или шоковую, преданурическую стадию, олигоанури-

ческую и стадию восстановления диуреза.

Н а ч а л ь н а я , и л и ш о к о в а я , п р е д а и у р и ч е е к а я

118

с т а д и я . Клинические проявления в этой стадии Ο Π Η зависят
от причины, вызвавшей Ο Π Η . Отмечается клиника токсикоза,
шока, отравления и т. д.

Ишемия почек при шоковых состояниях развивается при

снижении давления в афферентных артериолах до 60—70 мм
рт. ст., когда прекращаются процессы ауторегуляции почечного
кровотока и уменьшается клубочковая фильтрация. В развитии

ишемии почек (наряду с гипотензией) играет роль вазокон-

стрикция, вызванная катехоламинами и ренином, что приводит

к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

При шоковых состояниях, токсикозах развивается централи-

зация кровообращения. Поданным А. В. Напаяна, Э. К- Цибуль-
кина (1984), если в течение 4 ч не ликвидируется спазм пери-
ферических сосудов, то снижается функция почек и в течение

первых 3 сут возможно развитие анурической стадии Ο Π Η .

При кишечном токсикозе с эксикозом по мере дегидратации

нарастает олигоанурия. Если дегидратация вовремя не ликвиди-

рована и развивается гиповолемический шок, сопровождающий-
ся гипотензией и резким сгущением крови, то быстро возникает
анурия.

Необходимо помнить, что септический, геморрагический и

другие виды шока сопровождаются внутрисосудистой коагуля-

цией.

При остром гломерулонефрите нарушение почечного крово-

тока на начальном этапе связано с гипертензией, а затем при-

соединяются признаки Ο Π Η . Продолжительность начальной
стадии Ο Π Η — от 1—3 дней до нескольких недель.

Ол и г о а н у р и ч е с к а я с т а д и я . В начальный период

наряду с вышеперечисленными клиническими симптомами разви-
вается олигоанурия (количество мочи у детей 1-го года жизни
не превышает 50—60 мл в сутки, у детей старшего возраста —
300 мл в сутки), сменяющаяся анурией (диурез доходит до

10 мл в сутки у детей раннего возраста и до 50 мл — у детей

старшего возраста).

В первые дни моча имеет высокую относительную плотность,

затем она быстро снижается, достигая 1006—1010. Моча мутная,
розового, красного или коричневого цвета (гемоглобинурия или
миоглобинурия). Наличие эритроцитов или эритроцитарных
цилиндров — признак поражения капилляров клубочков. Про-
теинурия не характерна. Преобладание в осадке мочи ацидо-
фильных гранулоцитов указывает на аллергический интерсти-
циальный нефрит. Большое количество сегментоядерных нейтро-
фильных гранулоцитов, особенно цилиндров, в осадке мочи сви-
детельствует об остром пиелонефрите или некрозе сосочков.

Продолжительность олигоанурической стадии Ο Π Η — 5—20

дней. Прогностически неблагоприятным признаком считается

119

отсутствие положительной динамики олигоанурии на протяжении
3—4 сут от начала ее развития.

В стадии олигоанурии быстро нарастает содержание азота

мочевины и креатинина. Ведущее диагностическое значение
имеет повышение в крови концентрации креатинина, в связи

с тем что она не зависит от характера питания и белкового

катаболизма. По нарастанию уровня креатинина в крови можно

судить о состоянии почечной фильтрации, так как только таким
путем креатинин выводится из организма. Концентрация моче-

вины в крови зависит от белкового питания и интенсивности

белкового катаболизма.

В стадии олигоанурии Ο Π Η быстро нарастает тяжесть со-

стояния больного, которая обусловлена гипогидратацией, нару-

шением электролитного обмена и нарастающими изменениями
метаболизма.

Гипергидратация — результат несоответствия поступления

и образования эндогенной воды и выведения ее. Гипергидрата-
ция ведет к гиперволемии сосудистого сектора, интерстициаль-
ному отеку в органах и внутриклеточному отеку. Усиливаются
адинамия, неврологическая симптоматика (сопор, головная боль,
кома). Неврологическая симптоматика развивается в результате
интоксикации, отека и набухания головного мозга. Присоеди-
няются рвота и понос (желудок и кишки берут на себя функцию

выведения продуктов азотистого обмена). Нарушение функции
почек поддерживать на постоянном уровне КОС приводит к раз-
витию метаболического ацидоза, который сопровождается ком-
пенсаторной гипервентиляцией. При тяжелом метаболическом
ацидозе дыхание становится типа дыхания Куссмауля или
Чейна — Стокса.

Гипергидратация вызывает гиперволемию и гемодинами-

ческие нарушения, затрудняет сердечную деятельность, может
быть причиной отека легких.

Клинические проявления Ο Π Η зависят также от нарушения

метаболизма вне- и внутриклеточных электролитов. У части боль-
ных развивается гиперкалиемия. Она возникает за счет элими-
нации калия из разрушенных клеток тубулярного аппарата.
Нередко отмечается гипокалиемия. Состояние дискалиемии от-
ражается на деятельности сердечно-сосудистой системы (см.
«Особенности водно-электролитного обмена в детском воз-
расте»).

иперкалиемия клинически проявляется онемением конечно-

стей, ощущением покалывания в слизистой оболочке рта, языка;
снижением до полного угасания рефлексов, расстройством
дыхания, судорогами. Состояние гипокалиемии при Ο Π Η может

развиться при наличии повторной рвоты, поноса. Возможна из-
быточная абсорбция калия неповрежденными клетками, которая

120

повышается при гипернатриемии, усиливающей выход калия из
клетки.

Для Ο Π Η характерна гипонатриемия, возникающая за счет

нарушения транспорта натрия в канальцах. Ацидоз способ-
ствует развитию ги-леркалиемии, алкалоз — увеличивает пере-
мещение калия внутрь клетки. Углеводное голодание, гипер-

катаболизм, токсическая деструкция мышечной ткани способ-
ствуют переходу калия из внутриклеточного сектора во внекле-
точный. Параллельно с гиперкалиемией нарастает концентрация
магния.

Гипокальциемия — почти постоянный и ранний признак Ο Π Η ,

однако клинические проявления гипокальциемии встречаются

редко, возможно вследствие наличия метаболического аци-

доза.

При Ο Π Η значительно увеличивается содержание фосфатов

в результате нарушения фильтрации и повышенного катаболиз-
ма. Отмечается высокая концентрация сульфатов.

В стадии олигоанурии возможно развитие различных ослож-

нений: пневмонии, перитонита и др. Неврологические и сосудис-

тые осложнения в большей мере связаны с нарушениями гемо-
стаза.

При благоприятном течении Ο Π Η развивается ее третья

стадия — восстановления диуреза. Для этой стадии характерны
смена олигурии полиурией, выраженные гипо- и изостенурия,
гипокалиемия. Причиной полиурии, по-видимому, является не-
восстанавливающаяся реабсорбционная способность нефронов.
Эта стадия требует постоянного контроля состояния водно-
электролитного обмена, так как полиурия может привести к обез-
воживанию организма. Потеря воды преобладает над потерей
натрия, в результате чего может возникнуть гипернатриемия.

В полиурической стадии происходят большие потери калия, что
ведет к развитию гипокалиемии.

При адекватной терапии заболевания и осложнений посте-

пенно восстанавливаются функция концентрирования мочи,
функция канальцевого эпителия, исчезают водно-электролитные
нарушения, у больного начинается стадия выздоровления, ко-

торая продолжается несколько месяцев.

Морфологические исследования показали, что при благо-

приятном течении заболевания регенерация эпителия почечных
канальцев начинается уже на 3—4-й день, а к 10-му дню начи-
нается восстановление его ферментативных систем.

Понятие «выздоровление» условно, оно подразумевает вос-

становление функций после Ο Π Η . Отделенный прогноз зависит
от степени тубулоинтерстициальных изменений и тяжести ослож-
нений.

Наиболее частое осложнение ΟΠΗ—нормохромная нормо-

121

цитарная анемия. Тяжесть анемии коррелирует с длительностью
и тяжестью азотемии на фоне электролитных расстройств
и ДВС-синдрома. Гемолитический компонент чаще встречается
как проявление гемолитико-уремического синдрома.

Лечение ΟΠΗ. Ранняя диагностика и своевременная терапия

Ο Π Η обеспечивают более благоприятный ее прогноз. При оказа-

нии помощи на первых этапах необходимо устранить причину

Ο Π Η и поддержать почечный кровоток. Терапия шока — важ-

нейшее условие профилактики и лечения Ο Π Η . Для восполне-
ния ОЦК используют раствор альбумина, плазму, иолиглюкин,
реополиглюкин, которые должны выводиться под контролем
ЦВД. Повышение ЦВД до +10 см вод. ст. чревато опасностью
развития отека легких.

Считают показанным в целях профилактики Ο Π Η введение

маннита (маннитола), благодаря которому сохраняется нор-
мальное распределение почечного кровотока и предупреждает-

ся образование цилиндров. Маннит обладает свойством под-

щелачивать мочу, что способствует диссимиляции многих

веществ, являющихся слабыми кислотами и вызывающих

отравление при попадании в организм. Установлено, что маннит

предупреждает выпадение в осадок белков, гемоглобина,
которые могут закупоривать почечные канальцы и вызывать
Ο Π Η .

Таким образом, при Ο Π Η , обусловленной массивной гемогло-

бинурией, трансфузионным гемолизом, для нормализации почеч-

ного кровотока целесообразно применить маннит. Кроме того,
маннит способствует повышению АД, улучшает почечный крово-

ток, ускоряет выведение токсических продуктов при шоке, сеп-
сисе, ожогах, перитоните, остеомиелите.

Если же причиной Ο Π Η являются отравления нестероидными

противовоспалительными препаратами, только маннит может

оказаться эффективным и вызвать увеличение диуреза, так как
нестероидные противовоспалительные препараты снижают моче-
гонное действие петлевых диуретиков (В. А. Гусель, И. В. Мар-

кова, 1989).

Маннит выпускают в герметически закрытых флаконах по

500 мл, содержащих 30 г препарата, и в ампулах по 200, 400 и
500 мл 15 % раствора.

При Ο Π Η маннит вводят в дозе 0,5 г/кг (лучше 10 % раст-

вор) в течение 2 ч. Вводят внутривенно быстро капельно или

медленно струйно. Раствор маннита готовят перед употребле-
нием, содержание флакона растворяют в воде для инъекций

или в 5 % растворе глюкозы. Раствор вводят со скоростью
25—50 мл/ч. Рекомендуют в норме ввести 50—75 мл раствора,
затем сделать 10-минутный перерыв и оценить выраженность
мочегонного эффекта. Если эффекта нет, вводят еще 20—40 мл

122

раствора и ждут диуреза в течение 2—3 ч. При сохранении
функции почек маннит вызывает максимальный эффект через
30—90 мин.

При далеко зашедшей Ο Π Η , когда эффект на введение

диуретика отсутствует, дальнейшее его введение противопока-
зано, так как возможно развитие гиперволемии.

А. В. Папаян, Э. К. Цыбулькин (1984) рекомендуют при

Ο Π Η вводить внутривенно низкомолекулярные поливинилы и

маннитол в соотношении 3:1. Применение такой смеси приводит
к восстановлению объема циркулирующей плазмы крови, улуч-
шает микроциркуляцию, почечный кровоток и клубочковую
фильтрацию.

Вторым мочегонным препаратом, который используют при

Ο Π Η , является фуросемид. Выпускается фуросемид в таблетках

по 0,04 г и в ампулах по 2 мл 1 % раствора. Вводят фуросемид
внутривенно, внутримышечно и внутрь. При Ο Π Η фуросемид
вводят внутривенно, средняя суточная доза его составляет

1—2 мг/кг. Максимальная суточная доза обычно не должна

превышать 80 мг. Не следует назначать сразу среднюю суточ-
ную дозу. Сначала вводят '/2 средней суточной дозы и при
отсутствии эффекта увеличивают ее. Продолжительность дей-
ствия фуросемида — 4—8 ч. При длительном (более 5 дней)
применении фуросемида резко снижается его эффективность.

Показанием для применения фуросемида является также Ο Π Η ,

сопровождающаяся гиперкалиемией.

По мнению И. Е. Тареевой, Н. А. Мухиной (1986), особенно

эффективна комбинация фуросемида с дофамином. Последний
относится к средствам, усиливающим сократимость миокарда

и уменьшающим нагрузку на сердце. Дофамин является пред-
шественником в синтезе норадреналина и адреналина в нейронах
симпатической нервной системы и в мозговом веществе над-
почечников. Он же является нейромедиатором, выделяющимся
из окончаний некоторых нейронов головного мозга и симпати-

ческой нервной системы. Применяют дофамин при лечении острой
сердечной недостаточности. Он увеличивает ударный и минутный
объемы сердца, мало изменяет частоту сердечных сокращений,
снижает венозный возврат крови к сердцу (уменьшается пред-
нагрузка), а так как снижается общее периферическое сопро-
тивление сосудов (за счет расширения сосудов скелетных мышц,

сердца, легких, мозга, мезентериальных сосудов, существенного
увеличения почечного кровотока и ликвидации спазма прекапил-
лярных сфинктеров), уменьшается и посленагрузка.

Дофамин выпускают в ампулах — 0,5 % или 4 % раствор

по 5 мл. Для введения его разводят соответственно в 125 или

400 мл 5 % раствора глюкозы (в 1 мл полученного раствора
будет содержаться 200 мкг дофамина). Средняя скорость введе-

123

ния препарата у детей — 3—8мкг/(кг-мин). Инфузию произ-

водят непрерывно от 2—3 ч до 1—4 дней.

Одним из важнейших проявлений Ο Π Η является гипер-

гидратация. Для предупреждения гипергидрагации, наряду с
применением мочегонных, ограничивают поступление жидкости
в организм. В сутки вводят количество жидкости, соответствую-
щее потерям перспирацией (около 25 мл/кг) и количеству вы-

деленной мочи. Необходимо резко ограничить введение натрия
с пищей и с растворами, вводимыми внутривенно. И все же

1/5 всей жидкости для внутривенного введения должны соста-
вить сЬлесодержащие коллоидные кровезаменители или раствор
натрия гидрокарбоната и только в крайнем случае изотопиче-

ский раствор натрия хлорида. Назначение только растворов
глюкозы при метаболизме, образующем большое количество

воды, чревато развитием отека мозга.

В период анурии из питания исключаются белки, и диета

должна состоять из углеводов, что обеспечит предупреждение

избыточного катаболизма и накопления продуктов азотистого
обмена. Режим питания, обедненный белком, продолжают более

10 дней, а затем в диету вводят 1 г белка на 1 кг массы в сутки.

Содержание уровня аммиака в плазме крови можно снизить

введением глутаминовой кислоты. Из аммиака и глутаминовой
кислоты образуется безвредный для организма глутамин, уси-

ливающий выведение аммиака в виде аммонийных солей. Отсюда

понятно, что эффект от применения глутаминовой кислоты на-
ступит при увеличении диуреза.

Для внутривенного введения глутаминовую кислоту выпус-

кают в виде 1 % раствора. Его вводят каждый день или через

день: детям до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до

10 лет — 5 мл, старше 10 лет— 10 мл.

Для уменьшения катаболизма можно назначать анаболи-

ческие препараты. Метандростенолон (неробол, дианобол)
назначают: детям до 2 лет- 0,05—0,1 мг/кг, от 2 до 5 лет --
0,001—0,002 г ( 1 - 2 мг), от 6 до 14 лет — 0,003-0,005 г

(3—5 мг) в общей суточной дозе. Суточную дозу делят на два

приема.

Ретаболил выпускают в ампулах, содержащих 1 мл 5 %

раствора (50 мг) в масле. Его вводят внутримышечно в дозе

0,5—1 мг/кг на инъекцию, 1 раз в неделю в течение 1,5—2 мес.
Затем переходят на поддерживающую (уменьшенную) дозу,

которую назначают на 1,5—3 мес.

Одной из основных задач при Ο Π Η является борьба с гипер-

калиемией. Снижение концентрации калия на непродолжитель-
ное время достигается внутривенным введением 20 % раствора
глюкозы (100 мл) с 4—5 ЕД инсулина для инъекций. Токсиче-
ское влияние калия на сердце уменьшается введением 10 %

124

раствора кальция глюконата. Концентрацию калия в плазме кро-
ви можно снизить периодическими промываниями желудка и
назначением слабительных средств.

Коррекцию метаболического ацидоза см. с. 33. Благоприят-

ный эффект оказывает промывание желудка и кишок раствором

натрия бикарбоната.

При выраженной анемии и особенно при ее прогрессировании

показано 1—2 раза в неделю переливание эритррцитарной мас-
сы. Из антибиотиков можно использовать полусинтетические пе-
нициллины (ампициллин, оксациллина натриевую соль) или
макролиды (эритромицин, олеандомицина фосфат). Дозу анти-
биотиков необходимо уменьшить в 2—3 раза и сократить частоту
введения их. При Ο Π Η противопоказаны антибиотики амино-
гликозидного ряда, тетрациклины и сульфаниламидные препа-
раты.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии на 2—4-й

день лечения и соответствующих показателях азотемии, гипер-

калиемии, нарушений водно-электролитного равновесия показа-
но использование внепочечных методов очищения крови.

Общепризнанными абсолютными показаниями для гемодиа-

лиза являются:

1) неэффективность консервативного лечения;

2) сохраняющаяся или нарастающая неврологическая симпто-

матика;

3) прогрессирующая гипергидратация в сочетании с гипер-

калиемией (содержание калия более 6,5 ммоль/л);

4) метаболический ацидоз (BE = —10 ммоль/л) на фоне още-

лачивающей терапии;

5) средний прирост концентрации мочевины в пределах 3—5

ммоль/л;

6) высокое содержание креатинина в сыворотке крови.
При отсутствии возможности провести гемодиализ произво-

дят перитонеальный диализ (см. раздел «Отравления»).

На фоне гемодиализа даже при анурической стадии больным

не ограничивают белковой нагрузки и не уменьшают дозу анти-
биотиков (при хорошей диализирующей способности послед-
них).

Лечение больных в нолиурической стадии имеет свои особен-

ности:

1) не ограничивают питье и употребление соли, дополнитель-

но назначают калий;

2) постепенно увеличивают энергетическую ценность питания

и расширяют диету;

3) ведут постоянное клиническое наблюдение за больным,

оценивают диурез, относительную плотность мочи, а также дина-
мику массы тела;

125

4) определяют концентрацию остаточного азота, мочевины

и креатинина, а также КОС, содержания калия, натрия и каль-

ция в сыворотке крови.

6. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печеночная недостаточность — патологическое состояние,

являющееся конечной стадией различных заболеваний печени,
возникающее в связи с нарушением ее функций, сопровождаю-
щееся нервно-психическими расстройствами разной степени вы-
раженности, вплоть до комы.

Причинами развития печеночной недостаточности являются

следующие заболевания: инфекционный гепатит (болезнь Бот-

кина) , хронический гепатит с исходом в.цирроз печени, первичные
и метастатические опухоли, альвеококкоз, нарушения внутри-
печеночной гемодинамики при окклюзии печеночных вен (синд-
ром Бадда — Киари), заболевания, сопровождающиеся разви-

тием внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опу-
холь общего печеночного или общего желчного протока, опухоль

или стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки), хро-
нический панкреатит с обтурацией общего желчного протока,
отравления гепатотропными веществами (фосфором, свинцом,
четыреххлористым углеродом), грибами (строчками, бледной
поганкой), непереносимость лекарственных препаратов (амина-
зина, туберкулостатических и нротиводиабетических средств
и др.), экстремальные влияния на организм (травмы, ожоги,
тяжелые оперативные вмешательства и др.). Наиболее частой
причиной развития печеночной недостаточности в детском воз-
расте является вирусный гепатит В.

В зависимости от механизма развития печеночной недоста-

точности (ПН) различают две основные ее формы:

1) эндогенную ПН, развивающуюся в результате поражения

паренхимы печени и нарушения функции гепатоцитов;

2) экзогенную ПН, обусловленную главным образом поступ-

лением из воротной вены в общий кровоток богатой аммиаком

крови по портокавальным анастомозам (цирроз печени с выра-

женной портальной гипертензией).

В большинстве случаев развиваются смешанные формы ПН

с преобладанием роли эндогенных факторов.

Морфологические изменения печени обусловливают различ-

ные клинические варианты ПН. Острая ПН характеризуется
острым массивным некрозом гепатоцитов. Хроническая ПН свя-
зана с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов
и прогрессирующей гибелью паренхимы вплоть до почти полного
запустения печеночной ткани. В основе морфологических изме-

126

нений при холестазе лежат дистрофические и некротические изме-

нения гепатоцитов.

Изменения в ЦНС при острой ПН расцениваются как острый

менингоэнцефалит, для которого характерны тяжелые острые

циркуляторные расстройства, поражение сосудов и головного

мозга и мягких мозговых оболочек, значительное венозное за-

стойное полнокровие с множественными тромбозами мелких

сосудов и кровоизлияниями в ткань мозга и гюдпаутинное

пространство.

При длительной хронической ПН морфологические изменения

в ЦНС напоминают гепато-церебральную дистрофию (болезнь

Вильсона — Коновалова): отмечаются в некоторой степени атро-

фия головного мозга с умеренной 'гидроцефалией, очаговые

циркуляторные расстройства с периваскулярным отеком и др.

Патогенез. Каждая органелла гепатоцита ответственна за

синтез специфического набора ферментов. При повреждении

органелл изменяется активность соответствующих ферментов

в сыворотке крови и возникает нарушение одних или других

биохимических процессов. По изменениям активности ферментов

и биохимических процессов можно судить об особенностях и

глубине поражения печени.

Выделяют две стадии цитолиза гепатоцитов: биохимическую,

или прсдморфологическую, носящую обратный характер, и мор-

фологическую — необратимую.

Митохондрии гепатоцитов содержат ферменты окислитель-

ного фосфорилирования, цикла Кребса, ЛТФазу и др. Поврежде-

ние этих митохондрий ведет к нарушению катаболизма нейтраль-

ных жиров, в связи с чем изменяется энергетический баланс.

Нарушается также синтез нейтральных жиров и фосфолипи-

дов.

Повреждение рибосом и зернистой эндоплазмагической сети

приводит к нарушению синтеза большого количества ферментов

и белков; сопровождается изменением детоксицирующей функ-

ции печени. Нарушения окислительного фосфорилирования за-

канчиваются дезорганизацией мембран лизосом, их разрывом

и выходом в цитоплазму гидролитических ферментов (рибо-

нуклеазы, дезоксирибонуклеазы, кислой фосфатазы, катепсина).

Описанный процесс сопровождается распадом основных клеточ-

ных структур и заканчивается некрозом ткани.

Поражение клеток в области периферических зон долек

печени и ферментативных систем этой зоны (глюкозо-6-фосфа-

тазы, гексокиназы) вызывает нарушение гликонеогенеза. Если

поражаются клетки центральных зон долек печени, возникают

нарушения гликолиза.

Поражение в области незернистой эндоплазматической сети

ведет к нарушениям синтеза и катаболизма холестерина и синте-

127

за желчных кислот. В свою очередь, нарушение синтеза желчных

кислот является причиной изменения желчеобразующей и желче-

выделительной функций печени, которые в значительной мере

зависят от состояния пигментного, липидного, белкового, мине-

рального обменов и клиренсной функции печени. Кроме того, при

повреждении незернистойэндоклазматической сети нарушаются

углеводный обмен, дезинтоксикационная функция печени, про-

цессы конъюгации и экскреции билирубина; нарушение экскре-

ции зависит также от деятельности пластинчатого комплекса

и лизосом.

Нарушения реакций дезинтоксикации, протекающих в орга

неллахгепатоцитов (окисления, метилирования, восстановления,

ацетилирования, гидролиза, конъюгации), приводят к накопле-

нию необезвреженных токсических веществ. Снижается также

клиренсная функция печени, осуществляющаяся путем избира-

тельного поглощения веществ из крови и выделения веществ

из организма с желчью без химических превращений или с

помощью активного фагоцитоза звездчатыми ретикулоэндо-

телиоцитами (клетками Купфера).

Поражение головного мозга при ПН связывают главным

образом с накоплением в крови различных церебротоксических

веществ. Наиболее выяснело токсическое действие на мозг

аммиака. Он нарушает метаболические процессы в нервной

ткани, приводя к истощению энергетических резервов, расхо-

дуемых на его обезвреживание. Нарушение процессов окисления

в ткани головного мозга ведет к снижению электрической актив-

ности нейронов и развитию психомоторных нарушений с изме-

нением ЭЭГ. Истинная причина, проводящая к развитию гепато-

церебрального синдрома, остается невыясненной.

Клиника. ПН может приобретать молниеносное, острое (под-

острое) и хроническое течение. Наиболее часто ПН имеет хрони-

ческое течение.

Начальными симптомами хронической ПН являются симпто-

мы, свидетельствующие о развитии печеночно-клеточной недо-

статочности. Развивается нарушение питания, снижается тургор

тканей, отмечаются сухость кожи, истеричность кожи и склер,

появляются сосудистые звездочки и кровоизлияния на коже.

В результате нарастающей интоксикации может развиться гине-

комастия. Может отмечаться увеличение или уменьшение печени,

увеличение селезенки, развитие асцита.

Прогрессирование ПН сопровождается возникновением нерв-

но-психических нарушений, являющихся основными критериями

оценки тяжести ПН, которая, как правило, соответствует опре-

деленной фазе морфологических изменений. В зависимости от

клинических симптомов нервно-психические расстройства разде-

ляют на три стадии. I стадия называется стадией эмоционально-

128

психических расстройств. Она характеризуется эмоциональной

неустойчивостью (быстрой сменой настроения, депрессией или
эйфорией), бессонницей по ночам, сонливостью днем, иногда
сильной головной болью, головокружением, ослаблением па-
мяти.

Для II стадии характерны неврологические расстройства

и нарушения сознания вплоть до развития гепатаргии (печеноч-
ная энцефалопатия). Особенно ярко выражена гепатаргия
при острой (подострой) атрофии или массивных некрозах пе-
чени. Может развиваться делириозный синдром, сопровождаю-
щийся резким возбуждением с возможной сменой затормо-
женностью и загруженностью. Наблюдаются «хлопающий»

тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, блуждающий взгляд,

гиперрефлексия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

На этой стадии появляются более выраженные изменения

на ЭЭГ.

При III стадии, или стадии комы, отмечается спутанность

сознания, затем наступает ступор, сменяющийся комой. О боль-
шой глубине поражения ЦНС свидетельствуют ЭЭГ-исследова-
ния (исчезают ачьфа- и бета-волны, преобладают гиперсинхрон-
ные дельта-волны или нерегулярные медленные волны).

У больных с выраженной ПН определяются клинические

признаки, свойственные тяжелому поражению печени: печеноч-
ный запах изо рта, болезненность печени при пальпации, лихо-
радка.

Молниеносное течение ПН может привести к летальному

исходу через несколько часов.

Острое или подострое течение ПН характеризуется острым

или постепенным (подострым) началом продолжительностью от
нескольких дней до нескольких недель. Патологический процесс
в некоторых случаях может остановиться на I или II стадии, но
в большинстве случаев он прогрессирует и заканчивается ле-

тально. Хроническому течению ПН свойственны периоды об-
острения, реализующиеся развитием преком. Хроническая ПН

может приобретать латентное течение, но исход, как правило,

неблагоприятный.

Диагностика. Диагноз ПН устанавливают на основании ком-

плексного клинико-лабораторного обследования и ЭЭГ. Важное
значение в диагностике и прогнозировании ПН имеют лабора-

торные исследования, позволяющие определить функциональное

состояние печени в динамике заболевания. Лабораторными тес-
тами мож1Ю оценить следующие основные биохимические син-

дромы — нарушения целостности гепатоцитов (изменение про-

ницаемости их мембран, цитолиз), холестаза (экскреторно-би-

лиарный), печеночно-клеточной недостаточности, воспалитель-

ный синдром.

5 4-597 129

Для синдрома нарушения целостности гепатоцитов харак-

терно:

1) повышение активности трансфераз — аспартатамино-

трансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ);

2) повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее

изоферментов — ЛДГ

и ЛДГ

;

3) увеличение содержания специфических печеночных фер-

ментов — фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы,
альдолазы, глутаматдегидрогеназы;

4) увеличение количества билирубина в сыворотке крови за

счет прямой фракции (в норме общее содержание — 0,3—1,2

мг %, или 5,13—20,5 мкмоль/л; прямой — 0,05—0,25 мг %, или
0,85—4,3 мкмоль/л, непрямой — 0,2—1 мг %, или 3,4—17, 1
мкмоль/л);

5) повышение в сыворотке крови концентрации железа и

цианокобаламина.

При выраженном холестазе отмечаются повышение актив-

ности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в норме — 1 —
5 ME, или 17—83 нкат/л), лейцинаминопептидазы (в норме —
2—6 ME, или 33—100 нкат/л), гамма-глютамилтрансферазы

(в норме — 4—28 ME, или 67—467 нкат/л), гипербилируби-

немия, гиперхолестеринемия (в норме содержание холестери-
на — 130—250 мг %, или 3,35—6,45 ммоль/л); увеличение кон-
центрации бета-лигюпротеидов (в норме она составляет 50—

170 мг %, или 1,29—4,39 ммоль/л).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности сопровожда-

ется нарушением синтетической функции печени и характе-

ризуется уменьшением активности холинэстеразы, содержа-
ния протромбина, альбуминов, холестерина, гипербилируби-

немией.

Воспалительный синдром проявляется гистолимфоплазмоци-

тарной инфи-льтрацией портальных трактов и внутридольковой
стромы. Ему свойственны повышение уровня гамма-глобулинов

в сыворотке крови, часто с гиперпротеинемией, увеличение пока-
зателей тимоловой пробы, активности ферментов, количества
иммуноглобулинов класса G, М, появление неспецифических
антител.

При заболеваниях печени и ПН страдает белковообразова-

тельная функция печени, оценка которой производится по изме-
нениям содержания общего белка и белковых фракций, фибри-
ногена, протромбина и показателей проб на коллоидоустой-
чивость.

Наиболее часто развивается гипопротеинемия за счет умень-

шения содержания альбумина. Гипоальбуминемия сопровожда-

ется снижением онкотического давления в крови, что приводит
к развитию отеков.

130

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ - часть 8