|
|
|
содержание .. 6 7 8 9 ..
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (синдром
Мошкович)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) очень тяжелое, редко встречающееся заболевание,
характеризующееся следующими основными проявлениями: микроангиопатическая гемолитическая анемия,
тромбоцитопения, неврологические нарушения, лихорадка. Кроме того, наблюдается нарушение функции
почек и развитие легочной недостаточности. В настоящее время считают, что ТТП близка к гемолитико-
уремическому синдрому (ГУС)и для обозначения этой патологии часто используют термин ТТП/ГУС.
Заболевание может развиваться в любом возрасте
(наиболее часто между
40 и 60 годами), чаще
встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 10:1).
Клинические проявления: лихорадка
(98%), неврологические нарушения
(судороги, парестезии,
коматозное состояние) (92%), желтуха (42%), слабость (34%), боли в животе (13%), боли в суставах (7%).
Лабораторные нарушения: тромбоцитопения (100%), фрагментация эритроцитов (100%), анемия (96%),
почечная недостаточность
(86%), лейкоцитоз
(60%), увеличение концентрации продуктов деградации
фибриногена (60%), ложно-положительная реакция Вассермана (<5%), криофибриногенемия (<5%), антитела к
ВИЧ (1%).
Лечение: переливание свежезамороженной плазмы, плазмаферез, преднизолон (1 мг/кг в день) или пульс-
терапия метилпреднизолоном.
ЛИТЕРАТУРА
Bell W.: Thrombotic thrombocytopenic Purpura. JAMA. 1992; 256:91—93.
ТРОМБОЦИТАРНЫЕ АНТИТЕЛА И ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
У больных идиопатической тромбоцитопеннческой пурпурой на мембране тромбоцитов, как правило,
выявляются иммуноглобулины IgG и IgM, количество которых коррелирует с уровнем тромбоцитов, и
антитела к тромбоцитам в сыворотке. Мишенью для этих антител являются тромбоцитарные поверхностные
гликопротеины Ib, IIb, IIIa. Чувствительность метода определения тромбоцитарных антител для диагностики
идиопатической тромбоцитопенической пурпуры достигает 96%; фактически отсутствие антител позволяет
исключить это заболевание. В то же время антитела к тромбоцитам часто выявляются у больных с различными
заболеваниями (как иммунными, так и не иммунными), протекающими с тромбоцитопенией, такими как ВИЧ-
инфекция, лейкозы, сепсис, ДБСТ, гипертиреоз, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,
индуцированная гепарином тромбоцитопения.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ И СПОНДИЛИТ
Инфекционное поражение суставов и позвоночника, которое может развиваться с одинаковой частотой у
мужчин и женщин в любом возрасте (чаще у детей и лиц пожилого возраста).
Клинические проявления: Поражение грудного отдела позвоночника (40%) и тазобедренных суставов
(25%), реже коленный (15%), голеностопный сустав и стопы (5%); поражение тазобедренного сустава чаще
встречается у детей. Характерно развитие моноартрита. Заболевание начинается постепенно с отека и
ограничения подвижности в пораженном суставе; характерно нарастание болей к вечеру, развитие мышечного
спазма во время сна. При поражении позвоночника наблюдаются выраженные боли, признаки радикулита,
вплоть до параплегии, быстрое развитие кифоза. На ранней стадии заболевания объективные проявления
отсутствуют, позднее наблюдается покраснение, локальная гипертермия кожи над суставами, боли при
движении, ограничение подвижности вследствие мышечного спазма. Вокруг пораженного сустава быстро
развивается мышечная атрофия, сгибательные контрактуры, кожа холодная и покрасневшая. В отсутствии
лечения болезнь очень быстро прогрессирует, приводя к костной деструкции и деформации; могут развиваться
холодные абсцессы и фистулы. Как правило, суставной туберкулез сочетается с другими туберкулезными
очагами, обычно в легких (50%), лимфоаденопатией.
Рентгенологическое исследование: в раннюю стадию болезни наблюдаются признаки остеопороза, затем
сужение суставной щели, эрозии, реже кистовидные просветления, а в поздней стадии костная деструкция; в
позвоночнике — сужение межпозвоночных пространств, остеопороз, затем деструкция тел позвонков.
Лабораторное исследование: бактериологическое подтверждение (заражение морских свинок), увеличение
СОЭ, относительный лимфоцитоз, положительная реакция Манту (при отрицательной реакции туберкулез
маловероятен).
Лечение: противотуберкулезная терапия
(до
2-х лет): иммобилизация суставов, вытяжение, корсет,
возможно хирургическое лечение.
В рамках ревматических проявлений туберкулезной инфекции выделяют особую нозологическую форму,
так называемый, туберкулезный ревматизм Понсе, в основе развития которого, как полагают, лежит общая
реакция организма на туберкулезную инфекцию. Эта нозологическая форма отсутствует в современных
классификациях ревматических болезней и обзорах, посвященных туберкулезу.
Клинические проявления: в начале артральгии, а затем полиартрит (иногда моноартрит); чаще поражаются
лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы кистей. При осмотре выявляются боли,
припухлость, нарушение подвижности в суставах; повышение местной температуры и гиперемия кожи над
суставами. Характерны яркие общие проявления болезни: утомляемость, слабость, потливость, субфебрильная
температура, а также узловатая эритема.
Рентгенологическое исследование: остеопороз, позднее возможно развитие эрозий и даже анкилоза.
Лабораторное исследование: анемия, лейкопения, увеличение СОЭ. Для подтверждения диагноза
необходимо выявление туберкулезного очага, положительные туберкулиновые пробы, положительный эффект
противотуберкулезной терапии.
УБИКВИТИН, АНТИТЕЛА
Антитела к убиквитину (стрессорный белок) (стр. 177) обнаруживаются в сыворотках 79% больных СКВ,
уровень антител коррелирует с активностью СКВ. Клиническое значение не известно.
УВЕИТ, АССОЦИИРУЮЩИЙСЯ С HLA—В27
Увеит, определяется как внутриглазное воспаление, поражающее различные отделы увеального тракта
(радужная оболочка, цилиарное тело, сосудистая оболочка глаза). Передний увеит проявляется главным
образом развитием ирита. Острый передний увеит часто ассоциируется с анкилозирующим спондилитом (стр.
12) и синдромом Рейтера (стр. 150) и носительством HLA—В27. К характерным признакам HLA—В27
ассоциированного увеита относят следующие: 1. Развитие переднего увеита. 2. Острое начало (в течение 1—2
дней) с покраснением и резкими болями. 3. Одностороннее поражение. 4. Продолжительность менее 6 месяцев.
5. Преимущественное поражение мужчин. 6. Частое развитие осложнений в виде задних сенехий, макулярного
отека, катаракты и глаукомы, иногда гипопиона.
У носителей HLA—В27 с острым передним увеитом, как правило, обнаруживаются признаки сакроилеита
или периферического артрита.
ЛИТЕРАТУРА
Rosenbaun JT: Acute Anterior Uveitis and Spondiloarthropathies. Rheumatic. Clin. North. America. 1992;
18:143—152.
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ СОСУДОВ МЕЛКОГО И СРЕДНЕГО
КАЛИБРА С ОБРАЗОВАНИЕМ МИКРОАНЕВРИЗМ, ВЕДУЩЕЕ К ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ИНФАРКТУ, ГЕМОРРАГИЯМ. МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ БОЛЕЗНИ
ЯВЛЯЕТСЯ ФИБРИНОИДНЫЙ НЕКРОЗ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ. С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ — СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИ КОТОРОМ МОГУТ ПОРАЖАТЬСЯ
ЛЮБЫЕ ОРГАНЫ. ОДНАКО СПЕКТР КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВАРЬИРУЕТСЯ ОТ УМЕРЕННО
ВЫРАЖЕННОЙ ОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ ДО ТЯЖЕЛОГО, СМЕРТЕЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ. ДИАГНОЗ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ БИОПСИИ ПОРАЖЕННОГО
ОРГАНА ИЛИ ОБНАРУЖЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫХ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
(МИКРОАНЕВРИЗМЫ) В ПОРАЖЕННЫХ СОСУДАХ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЗЕЛКОВОГО
ПЕРИАРТЕРИИТА МОГУТ БЫТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ВКЛЮЧАЯ
РА (СТР. 142), СИНДРОМ ШЕГРЕНА (СТР. 207), СМЕШАННУЮ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЮ (СТР. 195), А
ТАКЖЕ ПРИ ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНОМ ЛЕЙКОЗЕ И СПИД.
ЗАБОЛЕВАНИЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У МУЖЧИН, ЧЕМ У ЖЕНЩИН (СООТНОШЕНИЙ 2:1), В
ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ, ЧАЩЕ ПОСЛЕ 40 ЛЕТ. НАЧАЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧАСТО ПРЕДШЕСТВУЕТ
ИНФЕКЦИЯ, ИНСОЛЯЦИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ, РОДЫ, ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ОЧЕНЬ
ЧАСТО БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ГЕПАТИТА ИЛИ ЕСЛИ БЫЛИ ФАКТОРЫ
РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ГЕПАТИТОМ
(ДОНОРСТВО, ГЕМОТРАНСФУЗИИ, МЕДИЦИНСКАЯ
ПРОФЕССИЯ). ЗАБОЛЕВАНИЕ НАЧИНАЕТСЯ ПОСТЕПЕННО, РЕЖЕ ОСТРО
(ПОСЛЕ ПРИЕМА
ЛЕКАРСТВ) С ЛИХОРАДКИ, МИАЛЬГИИ, БОЛЕЙ В СУСТАВАХ, КОЖНЫХ ВЫСЫПАНИЙ,
ПОХУДАНИЯ. ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ВЫШЕ ИЗМЕНЕНИЯ НАПОМИНАЮТ СИНДРОМ РЕВМАТИЧЕСКОЙ
ПОЛИМИАЛЬГИИ (СТР. 148). ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ; 1. ЛИХОРАДКА (80%);
ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЖЕТ МАНИФЕСТИРОВАТЬ КАК "ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА", НО В ЦЕЛОМ
ДЛИТЕЛЬНЫЙ ИЗОЛИРОВАННЫЙ ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ НЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ УЗЕЛКОВОГО
ПЕРИАРТЕРИИТА. 2. МИАЛЬГИИ (60%) СВЯЗАНЫ С ИШЕМИЕЙ ТКАНИ В СВЯЗИ С ВАСКУЛИТОМ
(НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНАЯ БОЛЬ В ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦАХ, ИНОГДА ВПЛОТЬ ДО ОБЕЗДВИЖЕНИЯ),
ПРЕДШЕСТВУЕТ РАЗВИТИЮ НЕВРОПАТИИ.
3.
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
(50%):
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ БОЛИ В СУСТАВАХ И МЫШЦАХ ИМЕЮТ МЕСТО В 70% СЛУЧАЕВ В НАЧАЛЕ
БОЛЕЗНИ; У 25% РАЗВИВАЕТСЯ АРТРИТ, КАК ПРАВИЛО, ТРАНЗИТОРНЫЙ, МИГРИРУЮЩИЙ,
НЕДЕФОРМИРУЮЩИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ СУСТАВОВ; НАИБОЛЕЕ
ЧАСТО ВОВЛЕКАЮТСЯ ГОЛЕНОСТОПНЫЕ, КОЛЕННЫЕ, ПЛЕЧЕВЫЕ, ЛОКТЕВЫЕ, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЕ
СУСТАВЫ, РЕЖЕ МЕЛКИЕ СУСТАВЫ КИСТЕЙ И СТОП; ОЧЕНЬ РЕДКО УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
ДЕБЮТИРУЕТ КАК РА. 4. ПОХУДАНИЕ (50—80%) ВПЛОТЬ ДО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ КАХЕКСИИ
МОЖЕТ ИМЕТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ.
5. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
(70—80%) ПРОЯВЛЯЕТСЯ ПРОТЕИНУРИЕЙ
(НЕ БОЛЕЕ
3 Г/СУТКИ),
МИКРОГЕМАТУРИЕЙ (ПРИЗНАК АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ ИЛИ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА ПОЧКИ, КАК
ПРАВИЛО, БЕЗБОЛЕВОГО), ЛЕЙКОЦИТУРИЕЙ
(НЕ СВЯЗАННОЙ С ИНФЕКЦИЕЙ); РЕДКО
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С ОТЕКАМИ,
ГЕМАТУРИЕЙ (НАПОМИНАЕТ ОСТРЫЙ НЕФРИТ); У 50—80% ОТМЕЧАЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕ АД
(ИНОГДА РАННИЙ ПРИЗНАК БОЛЕЗНИ); НА РАННИХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ГИПЕРТОНИЯ СВЯЗАНА С
ПОЧЕЧНЫМ ВАСКУЛИТОМ ИЛИ ИНФАРКТОМ ПОЧКИ, НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ —
ПОРАЖЕНИЕМ КЛУБОЧКОВ: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — ПОЧЕЧНАЯ ВЫСОКОРЕНИНОВАЯ
(ЭФФЕКТИВЕН КАПТОПРИЛ), РЕДКО РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ; ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК, КАК ПРАВИЛО,
РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ
3—6 МЕСЯЦЕВ ОТ НАЧАЛА БОЛЕЗНИ И ОТНОСИТСЯ К ЧИСЛУ
ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРИЗНАКОВ; ОПИСАНО ИЗОЛИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ПОЧЕК (МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТЕРИИТ) 6. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ (50—70%)
ОТНОСИТСЯ К ЧИСЛУ РАННИХ ПРИЗНАКОВ, ПРОЯВЛЯЕТСЯ БОЛЯМИ, ПАРАСТЕЗИЕЙ, ЗАТЕМ
ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ С ОДИНАКОВОЙ ЧАСТОТОЙ ПОРАЖАЯ ВЕРХНИЕ И НИЖНИЕ
КОНЕЧНОСТИ; ТИПИЧНО РАЗВИТИЕ МНОЖЕСТВЕННОГО МОНОНЕВРИТА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ
БЕРЦОВЫХ, РАДИАЛЬНЫХ, УЛЬНАРНЫХ, СРЕДИННЫХ, КРАНИАЛЬНЫХ И ИКРОНОЖНЫХ НЕРВОВ;
ИНОГДА РАЗВИВАЕТСЯ СЕНСОРНО-МОТОРНАЯ НЕВРОПАТИЯ ИЛИ СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ;
ПОРАЖЕНИЕ ЦНС (40%) ПРОЯВЛЯЕТСЯ СУДОРОГАМИ И ИНФАРКТАМИ МОЗГА ИЛИ ИНСУЛЬТАМИ,
ПСИХОЗАМИ, ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ. 7. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА (80%): ТАХИКАРДИЯ, АРИТМИЯ,
СТЕНОКАРДИЯ С НЕТИПИЧНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ И ИНФАРКТ МИОКАРДА НАИБОЛЕЕ
ЧАСТО МЕЛКООЧАГОВЫЙ, ПРОТЕКАЮЩИЙ ЛАТЕНТНО БЕЗ АНГИНОЗНЫХ БОЛЕЙ, ЧАСТО ТРУДНО
ДИАГНОСЦИРУЕМЫЙ
ИЗ-ЗА
СОПУТСТВУЮЩЕЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГППЕРТЕНЗИИ
(ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ГК И ЦИТОСТАТИКАМИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
РАЗВИТИИ КОРОНАРИИТА); У 15% БОЛЬНЫХ РАЗВИВАЕТСЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ,
СВЯЗАННАЯ
С
КОРОНАРИТОМ,
АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,
ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: ПЕРИКАРДИТ НАБЛЮДАЕТСЯ РЕДКО, МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАН С УРЕМИЕЙ.
8. ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ (50%) МОЖЕТ БЫТЬ ПЕРВЫМ ПРОЯВЛЕНИЕМ БОЛЕЗНИ: ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА, УЗЕЛКИ
(АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ АРТЕРИЙ), СЕТЧАТОЕ ЛИВЕДО,
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ГАНГРЕНА. 9. ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ (70%): ГЕПАТОМЕГАЛИЯ, ИЗМЕНЕНИЕ
ПЕЧЕНОЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ТЕСТОВ, РЕДКО ИНФАРКТ ПЕЧЕНИ.
10. ПОРАЖЕНИЕ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (60%): БОЛИ В ЖИВОТЕ, ТОШНОТА, РВОТА, ДИАРЕЯ, МЕЛЕНА.
11. ПОРАЖЕНИЕ ЯИЧЕК (80%): ОРХИТ, ЭПИДИДИМИТ (ЧАСТОЕ МЕСТО ДЛЯ БИОПСИИ). 12.
ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ (10%): КОНЪЮНКТИВИТ, ИРИТ, ОККЛЮЗИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ
(СЛЕПОТА).
13. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ
(ПРИ КЛАССИЧЕСКОМ УЗЕЛКОВОМ ПЕРИАРТЕРИИТЕ
НАБЛЮДАЕТСЯ ДОВОЛЬНО РЕДКО, НЕ БОЛЕЕ
15%): ЛЕГОЧНЫЙ ВАСКУЛИТ ИЛИ
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: СУСТАВЫ НЕ ИЗМЕНЕНЫ; ПРИ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ
АНГИОГРАФИИ МИКРОАНЕВРИЗМЫ ПОРАЖЕННЫХ АРТЕРИЙ.
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: 1. УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ (100%), ЛЕЙКОЦИТОЗ, ТРОМБОЦИТОЗ,
АНЕМИЯ НАБЛЮДАЕТСЯ РЕДКО В ОТСУТСТВИИ УРЕМИИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ, ЭОЗИНОФИЛИЯ НЕ
ХАРАКТЕРНА. 2. ПРОТЕИНУРИЯ, ГЕМАТУРИЯ, УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЧЕВИНЫ. 3.
ЧАСТО УВЕЛИЧЕНИЕ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ БЕЗ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ ПЕЧЕНОЧНЫХ
ФЕРМЕНТОВ. 4. АНТИГЕН ГЕПАТИТА В (50%). 5. РФ (СТР. 145), АНФ (СТР. 15), ОБЫЧНО В НИЗКОМ
ТИТРЕ.
6. СНИЖЕНИЕ С3 И С4 КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА (25%), КАК ПРАВИЛО, ПРИ
ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕК И КОЖИ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УЗЕЛКОВОГО ПЕРИАРТЕРИИТА (СТР. 243).
ЛЕЧЕНИЕ: 1. ПРЕДНИЗОЛОН В СРЕДНЕМ 60 МГ/ДЕНЬ С ОЧЕНЬ МЕДЛЕННЫМ СНИЖЕНИЕМ. 2.
АЗАТИОПРНН ИЛИ ЦИКЛОФОСФАМИД ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРЕДНИЗОЛОНА; ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
ЛИТЕРАТУРА
СОNN DL: POLIARTERITIS. RHEUM. DIS. CLIN. NORTH. AMERICA. 1990; 16:341—362.
УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА
Острый кожный васкулит, связанный с воздействием различных инфекционных и неинфекционных
факторов или являющийся признаком системных заболеваний. К ним относятся саркоидоз, инфекции
(стрептококк, иерсиниоз, компилобактер, сальмонеллез, туберкулез, бластомикоз, болезнь кошачьих царапин,
кокцидомикоз, гистоплазмоз, проказа, корь, пситтакоз), болезни кишечника (язвенный колит, болезнь Крона),
лимфопролиферативные болезни
(лимфогранулематоз, лимфомы, лейкозы) и другие злокачественные
новообразования; болезнь Бехчета; лекарственная гиперчувствительность
(сульфаниламиды, пероральные
контрацептивы, антибиотики, противогрибковые препараты). Описана идиопатическая форма
(10%) и
семейные случаи.
Чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1), в любом возрасте (пик 20—40 лет); у детей
чаще всего связана со стрептококковой инфекцией, у взрослых — с саркоидозом и туберкулезом; у пожилых —
с опухолями.
Клинические проявления: 1. Лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита (могут быть проявлениями
самой узловатой эритемы). 2. Поражение кожи: внезапное появление болезненных, эритематозиых узлов в
диаметре 0,5—5 см, наиболее часто на передней поверхности голеней, реже на икрах, ягодицах, бедрах, или
других участках тела, имеющих развитый подкожно-жировой слой, отек кожи, покраснение, участки
индурацни; в течение 1—3 недель узелки спонтанно разрешаются без изъязвления, рубцевания или постоянной
пигментации, цвет узла меняется от ярко-красного к синему и зеленовато-желтому ("цветение синяка"). 3.
Поражение суставов (50%): симметричный артрит, развивающийся синхронно с поражением кожи, иногда ему
предшествует за 1—3 недели; наиболее часто поражаются коленные (85%), голеностопные (75%) суставы, реже
плечевые, лучезапястные, локтевые, пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, очень редко
тазобедренные суставы, стопы; в начале может поражаться только один сустав: поражение суставов
развивается внезапно, сопровождается выраженными болями с отеком суставов, утренней скованностью, у
половины больных выявляется покраснение кожи над суставами, болезненность при пальпации, небольшой
выпот.
4. Аденопатия корней легких с одной или
2-х сторон, обычно протекает бессимптомно и
обнаруживается только при рентгенологическом исследовании. Течение в целом доброкачественное, но иногда
рецидивирующее.
Рентгенологическое исследование: суставы без патологии; могут быть рентгенологические изменения в
легких, свидетельствующие о развитии саркоидоза (хиларная аденопатия) или туберкулеза.
Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. 2. Положительная реакция
Манту: туберкулезная инфекция; увеличение титров АСЛО; стрептококковая инфекция; обнаружение йерсиний
в кале; йерсиниоз. 3. Биопсия узла целесообразна только при подозрении на панникулит (болезнь Крисчена-
Вебера).
Лечение: 1. В острой стадии покой, НПВП. 2. При тяжелом течении возможен короткий курс ГК:
преднизолон 1 мг/кг 3 раза в день в течение 3—5 дней, затем только утром в течение 2—3 дней, затем
снижение по 10 мг/день до 30 мг/день, затем по 5 мг/день в течение 3-х недель с полной отменой в течение 1
месяца.
УИПЛА БОЛЕЗНЬ (интерстициальная липодистрофия)
Редкое системное заболевание, при котором тонкий кишечник и лимфатические узлы инфильтрируются
макрофагами, содержащими ШИФ — положительный материал.
Заболевание чаще развивается у мужчин, чем у женщин (соотношение 4:1), в возрасте 30—60 лет.
Клинические проявления: 1. Поражение желудочно-кишечного тракта: боли в животе, диарея, похудание.
2. Пигментация кожи (65%). 3. Лимфаденопатия (50%). 4. Поражение суставов (60%), чаще развивается после
появления желудочно-кишечных симптомов: полиартрит, иногда мигрирующий
(напоминает острую
ревматическую лихорадку) с преимущественным вовлечением коленных, голеностопных, лучезапястных, реже
проксимальных межфаланговых суставов, локтевых и мелких суставов стоп. При осмотре выявляются
умеренные боли в суставах, скованность, отек, гиперемия кожи над суставами, ограничение подвижности.
Атаки артрита длятся от нескольких дней до нескольких недель, рецидивируют через нерегулярные интервалы
времени; деформации развиваются редко; иногда наблюдается поражение позвоночника и крестцово-
подвздошных сочленений, напоминающее анкилозирующий спонднлоартрит.
5. Кожная пурпура
(30%).
Рентгенологическое исследование суставов: без патологии. Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ;
РФ не обнаруживается. 2. Стеаторея. 3. Для подтверждения диагноза рекомендуется биопсия прямой кишки и
лимфатических узлов.
Лечение: 1. Тетрациклиновые антибиотики (1 г/сутки) в течение 2—5 месяцев, затем интермитирующее
лечение для поддержания ремиссии (до 9 месяцев) — 1 г через день или 3 дня в неделю; заместительная
терапия для коррекции симптомов нарушенного всасывания. 2. Анальгетики, НПВП.
ЛИТЕРАТУРА
Герман С.В. Болезнь Уиппла. Клин. мед. 1987, 11:84—91: Weiner SR., Utsinger P. Whipple Disease. Semin.
Arthritis. Rheum. 1986; 15:157—167.
ФАБРИ БОЛЕЗНЬ
Редкое наследственное заболевание, связанное с Х-хромосомой, наследуемое по рецессивному типу, для
которого характерно обнаружение вакуольных клеток, содержащих гликолипиды в стенке кровеносных
сосудов.
Болеют преимущественно мужчины, женщины очень редко и в мягкой форме. Заболевание начинается в
детском возрасте.
Клинические проявления:
1.
Двусторонняя симметричная дегенеративная артропатия с
преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов, аваскулярный некроз, проявляющиеся
болями (часто жгучими) в пальцах кистей и большом пальце стопы, отек и сгибательные деформации; боли
усиливаются при повышении температуры окружающей среды или после физических нагрузок, могут
возникать эпизодически в сочетании с эпизодами лихорадки или быть постоянными. 2. Поражение кожи
(группы темнокрасных пятен размером 4 мм, расположенных симметрично вокруг таза). 3. Раннее поражение
мозговых сосудов, гипертензия, инфаркт миокарда. 4. Протеинурия, уремия, помутнение роговицы, диарея,
кровотечение из геморроидальных вен.
Рентгенологическое исследование: дегенеративные изменения в дистальных межфаланговых суставах.
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, особенно на фоне лихорадки; диагноз подтверждается при
биопсии кожи. Лечение: симптоматическое (НПВП).
ФАКТОР фон ВИЛЛЕБРАНДА
Фактор фон Виллебранда
(ФВ)
— высокомолекулярный гликопротеид, который синтезируется
эпителиальными клетками и мегакариоцитами. ФВ, являясь субъединицей фактора VIII, усиливает прилипание
тромбоцитов к сосудистой стенке, формируя молекулярный мостик между ними и субэндотелием
поврежденных сосудов. Увеличение концентрации антигена ФВ наблюдается при различных заболеваниях,
характеризующихся повреждением сосудов, в том числе, системных васкулитах, диффузных заболеваниях
соединительной ткани, атеросклерозе.
ЛИТЕРАТУРА
Баранов А.А., Насонов Е.Л., Шилкина Н.П. и др. Антиген фактора Виллебранда у больных ревматоидным
артритом: метод определения и клиническое значение. Терапевт. архив,
1993;
4:69—72; Баранов А.А.,
Шилкина Н.П., Насонов Е.Л. и др. Антиген фактора Виллебранда при системных васкулитах. Терапевт. архив,
1993. No. 5 с.15—19.
ФАРБЕРА БОЛЕЗНЬ (диссеминированный липогранулематоз)
Очень редкое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рециссивному типу, относящееся к
мукополисахаридозам. Связано с инфильтрацией тканей мукополисахаридами и липидами, вызывающей
гранулематозную реакцию.
Заболевание с одинаковой частотой развивается у мужчин и женщин, начинается в первые месяцы жизни.
Клинические проявления:
1. Двустороннее симметричное поражение суставов, проявляющееся
покраснением, отеком, болезненностью, пигментный отек периартикулярных мягких тканей; характерно очень
быстрое прогрессирование артрита с развитием анкилоза, сгибательных контрактур, приводящее к быстрой
инвалидизации. 2. Поражение легких, задержка умственного развнтия, двигательные расстройства, тошнота,
диарея, изменение внешнего вида (огрубение черт лица, макрограсия); как правило, больные погибают в
возрасте менее 2-х лет от легочной инфекции.
Рентгенологическое исследование: остеопороз, эрозии. Лабораторное исследование: увеличение экскреции
хондроитинсульфата В.
Лечение: симптоматическое (НПВП).
ФЕЛТИ. СИНДРОМ
Редкий вариант РА
(стр.
142), встречающийся у
1—5% больных, проявляющийся развитием
гранулоцитопении и спленомегалии. Заболевание чаще развивается у больных среднего и пожилого возраста,
длительно страдающих РА.
Особенности синдрома Фелти:
1. Тяжелое поражение cycтавов и выраженные рентгенологические
изменения; иногда развитие гранулоцитопении и спленомегалии предшествует поражению суставов.
2.
Высокая частота системных проявлений, характерных для РА: ревматоидные узелки (75%), синдром Шегрена
(50%), лимфоаденопатия, полиневропатия, серозит, пигментация и язвы голеней (25%), эписклерит, синдром
повышенной вязкости.
3. Спленомегалия
(40%).
4. Гепатомегалия
(35%); описано развитие портальной
гипертензии). 5. Гранулоцитопения (100%). 6. Инфекционные осложнения.
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, нейтропения, РФ (как правило, в высоких титрах) (100%),
АНФ, гранулоцитарные антитела (стр. 68), резкое увеличение концентрации ЦИК.
Лечение: 1. Спленэктомия (временная стабилизация процесса). 2. Карбонат лития. 3. ГК (не всегда
эффективны и увеличивают риск инфекционных осложнений). 4. Соли золота. 5. Плазмаферез.
ЛИТЕРАТУРА
Насонов Е.Л., Мазнева Л.М., Демидова Т.В, Сура В.В. Клинико-патогенетические аспекты синдрома
Фелти. Терапевт. архив, 1983. No. 10:121—126. Campion S. Maddison PJ: Felty's syndrome. ARC Report on
Rheumatic Diseases (series 2), 1986:3.
ФИБРИЛЛАРИН. АНТИТЕЛА
Фибрилларин — белковый компонент U3 РНП с молекулярной массой 34 kd. Антитела к фибрилларину
обнаруживаются у 8% больных системной склеродермией (стр. 164).
ФИБРОМИАЛЬГИИ, СИНДРОМ
Ревматическое заболевание, характеризующееся диффузной генерализованной утомляемостью скелетной
мускулатуры и болезненностью при пальпации характерных участков тела, обозначаемых как "болезненные
точки" ("tender points"). Выделяют первичную фибромиальгию, при которой развитие характерных симптомов
наблюдается в отсутствии провоцирующих факторов (травма или сопутствующее заболевание) и вторичную
фибромиальгию.
Заболевание встречается преимущественно у женщин (соотношение женщин к мужчинам 5—10:1) в
возрасте 30—50 лет (средний возраст 30 лет).
Клинические проявления: 1. Генерализованная боль и ощущение усталости скелетней мускулатуры
(100%), скованность (70—90%), боли в мышцах конечностей, области шеи и плеч. 2. Общая усталость. 3.
Нарушение сна
(50—80%).
4.
Функциональные нарушения:
1)
сердечно-сосудистая система
(гиперкинетический синдром, кардиальгии, синусовая тaхикардия, экстрасистолия, гипотония, лабильная
артериальная гипертония, синкопальные состояния, феномен Рейно); 2) желудочно-кишечный тракт (синдром
раздраженной толстой кишки, синдром раздраженного желудка); 3) легкие (синдром гипервентиляции); 4)
мочеполовая система (дизурия); 5) предменструальный синдром, дисменорея: 6) мигрень. 5. "Сухой" синдром.
6. Психоневрологические нарушения
(депрессия, истерия, ипохондрия). При осмотре выявляются
множественные болезненные точки в определенных анатомических зонах.
Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается
Лабораторное исследование: формула крови не изменена; изредка АНФ.
Диагностические критерии фибромиальгии (стр. 254). Лечение: физиотерапия, массаж, антидепрессанты
(амитриптилин 50—75 мг/сутки) иногда в сочетании с нейролептиками (галоперидол, тизерцин); кетансерин;
НПВП редко эффективны.
ЛИТЕРАТУРА
Чичасова Н.В. Первичная фибромиальгия: клиника, диагностика, лечение. Терапевт. архив, 1994. Doherv-
H. Fibromialgia syndrome. Reports on Rheumatic Diseases
(Series
2)
1993. N.
23. Smythe НA., Sheon RP.
Fibrositis/Fybromialgia; a difference of opinion. Bull. Rheum. Dis. 1990: 39: No. 3; Masi AT.MB. Yunus MB: Primary
Fibromyalgia syndrome (PFS); Fact or Fancy. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1986: I—V.
ФОСФОЛИПИДЫ. АНТИТЕЛА
Фосфолипиды
— универсальные компоненты клеточных мембран и митохондрий. Антитела к
фосфолипидам
(аФЛ)
- гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными
(фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, кардиолипин) и нейтральными
(фосфатидилэтаноламин,
фосфатидилхолин) фосфолипидами. К ним относятся следующие типы аутоантител:
1. Волчаночный
антикоагулянт (ВА) - антитела, способные in vitro удлинять фосфолипид-зависимые коагуляционные реакции
(коалиновое время свертывания, время свертывания, определяемое с помощью яда гадюки Рассела,
активированное частичное тромбопластиновое время)
(стр.
47).
2.
Антитела, реагирующие с
иммобилизированными на твердой фазе кардиолипином
(аКЛ) и другими отрицательно заряженными
фосфолипидами, для определения которых используют иммуноферментный метод. 3. Ложноположительная
реакция Вассермана - антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина и фосфатидилхолина,
определяемые с помощью реакции агглютинации
(ЛПРВ).
4. Антитела, реагирующие с нейтральным
фосфолипидом - фосфатидилэтаноламином, находящимся в гексональной фазе.
В популяции частота обнаружения аФЛ не превышает
2%, аФЛ обнаруживаются при различных
аутоиммунных, инфекционных и хронических воспалительных заболеваниях, наиболее часто при СКВ (стр.
160). Продукция аФЛ ассоциируется с развитием антифосфолипидного синдрома (стр. 13).
аКЛ могут относится к любому из основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA); развитие АФС
ассоциируется с высокими титрами IgG аКЛ. Активность аКЛ представлена во всех субклассах IgG с
преобладанием IgG2 и IgG4 и ламбда легких цепей у больных АФС и IgG1 и IgG3 и каппа легких цепей при
сифилисе; аКЛ обладают способностью к перкрестной реактивности с другими отрицательно заряженными
молекулами (ДНК).
Предполагается, что аФЛ при АФС реагируют со сложным эпитопом, образующимся в результате
взаимодействия фосфолипидов и сывороточных белков, обладающих фосфолипид-связывающей активностью
(т.н. аФЛ-кофакторы). Для связывания аКЛ с фосфолипидами необходим бета-2-гликопротеин I (β2ГПI) (стр.
29), вто время как для ВА роль кофактора выполняет протромбин, образующий комплекс с
фосфатидилсерином или белок S. У больных с инфекционными заболеваниями аФЛ реагируют
непосредственно с фосфолипидными эпитопами без участия кофакторов.
Патогенетическое значение аФЛ в развитии тромбозов связывают с их способностью подавлять синтез
молекул, обладающих антикоагулянтной активностью (простациклин, белок С, белок S, тромбомодулин)
эндотелиальными клетками, активировать тромбоциты или повреждать эндотелиальные клетки.
Показания к определению антител к фосфолипидам: 1. СКВ для прогнозирования возможности развития
АФС (стр. 160). 2. Тромбоз периферических сосудов у больных молодого возраста, развившийся в отсутствии
очевидных провоцирующих факторов. 3. Аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания при наличии
признаков АФС. 4. Беременные, женщины при наличии 2-х спонтанных выкидышей в анемнезе. 5. Поражение
ЦНС (ишемический инсульт, хорея, преходящие нарушения мозгового кровообращения у больных молодого
возраста при наличии других проявлений АФС, таких, как сетчатое ливедо (стр. 159), поражение клапанов
сердца, тромбофлебит. 6. Заболевание коронарных артерий у больных молодого возраста. 7. Пороки сердца при
отсутствии ревматического анамнеза.
8. Сетчатое ливедо
(стр.
159).
9. Мультиорганный тромбоз для
дифференциальной диагностики с ДВС-синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (стр.
185). 10. Тромбоцитопении и гемолитическая анемия для диагностики гематологических проявлений АФС. 11.
Внутрисердечный тромбоз для дифференциальной диагностики с миксомой
ЛИТЕРАТУРА
Насонов Е.Л.: Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. Клин.
Мед.,
1989;
1:5—13; McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA; Immunology and clinical importance of
antiphospholipid antibodies. Adv. Immunol. 1991; 49:193—280.
Fc РЕЦЕПТОРЫ, АНТИТЕЛА
Fс рецепторы (FcP), экспрессирующиеся на мембранах нейтрофилов и макрофагов, могут принимать
участие в развитии аутоиммунных заболеваний. В сыворотках больных системной склеродермией, СКВ н
синдромом Шегрена обнаруживаются IgG и IgM антитела, реагирующие с Fc PI (CD64) и Fc PII (CD32).
Предполагается, что продукция антител к Fc рецепторам может приводить к нарушению клиренса иммунных
комплексов (стр. 97) и тем самым способствовать развитию иммунокомплексного воспаления. Клиническое
значение антител требует дальнейшего изучения.
ХОНДРОДИСПЛАЗИЯ
К группе хондродисплазий относится несколько нозологических форм: 1. Множественная дисплазия
эпифизов характеризуется нарушением развития эпифизов многих костей, наследуется по аутосомно-
рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте. 2. Спондилоэпифизарная дисплазия: сходное
заболевание, протекающее с патологией позвоночника, которое может передаваться по аутосомно-
доминантному типу (первые признаки появляются сразу после рождения), по рецессивному типу, связанному с
Х-хромосомой (проявляется в раннем детском возрасте) и по аутосомно-рецессивному типу (проявляется в
позднем детском возрасте).
При этих клинических состояниях развивается несколько типов поражения суставов: 1. Преждевременный
остеоартрит
(главным образом тазобедренного сустава).
2. Приступы воспалительного полиартрита с
симметричным двусторонним поражением кистей и стоп, напоминающим РА. 3. Острая пирофосфатная
артропатия (стр. 130). 4. Анкилоз тел позвонков, напоминающий анкилозирующий спондилит (стр. 12) и
охроноз (стр. 124).
Хондродисплазии
- редкие состояния, с одинаковой частотой поражающие мужчин и женщин за
исключением патологии, связанной с Х-хромосомой, при которой поражаются только мужчины; может
развиваться в любом возрасте, чаще болеют люди молодого возраста.
Клинические проявления:
1. Остеоартрит, чаще развивающийся в тазобедренных, коленных и
голеностопных суставах. 2. Воспалительный полиартрит может развиваться в любых суставах, в том числе в
мелких суставах кистей и стоп. При осмотре выявляются боли, скованность, ограничение подвижности,
дефигурация суставов, покраснение кожи над суставами, локальная гипертермия, болезненность, выпот.
Важным признаком заболевания является уменьшение роста, особенно при поражении позвоночника.
Рентгенологическое исследование: оссификация эпифизов, фрагментация (напоминает остеохондрит),
множественное поражение эпифизов, деформация суставных поверхностей, сужение суставных щелей;
кистоевидные просветления в субхондральной костной ткани, особенно в головках пястнофаланговых
суставов, фалангах, бедренной и плечевой кости; остеохондральные свободные тельца; хондрокальциноз,
слияние тел позвонков.
Лабораторное исследование; специфических нарушений не обнаружено.
Лечение: НПВП, анальгетики; в тяжелых случаях — хирургическое лечение.
ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ ("люпоидный" гепатит)
Хроническое прогрессирующее заболевание печени, имеющее перекрестные проявления с СКВ (стр. 160).
Заболевание, чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1) в возрасте 10—30 лет.
Клинические проявления: 1. Персистирующая желтуха (в начале заболевания часто диагносцируют
инфекционный гепатит). 2. Спленомегалия (90%), реже гепатомегалия. 3. Кожные стрии, сосудистые звездочки,
угри (60%), аменорея у женщин (70%), гинекомастия у мужчин. 4. Портальная гипертензия и печеночная
недостаточность на поздних стадиях заболевания. 5. Поражение суставов (30%); боли в суставах обычно
возникают в начале болезни и могут предшествовать другим проявлениям; усиление суставного синдрома
часто коррелирует с обострением печеночного процесса; артрит полиартикулярный, двусторонний,
симметричный, сопровождается болями и утренней скованностью; наиболее часто поражаются проксимальные
межфаланговые, пястнофаланговые, голеностопные, локтевые суставы; при осмотре суставов в большинстве
случаев изменений не обнаруживатся, очень редко покраснение, болезненность при пальпации; течение
транзиторное, очень редко хроническое прогрессирующее, напоминающее РА. 6. Синдром Шегрена (20%),
(стр. 207). 7. Кожная сыпь, нефрит и другие проявления СКВ (стр. 160).
Рентгенологическое исследование: суставы, как правило не изменены, очень редко эрозии и сужение
суставной щели.
Лабораторное исследование:
1. Гипербилирубинемия
(прямая, непрямая); гипертрансаминаземия.
2.
Гипергаммаглобулинемия с преимущественным увеличением концентрации IgG, реже IgA и IgM; латекс-тест
(IgМРФ) и АНФ положительны (80%); гладкомышечные антитела (80%) (стр. 56), митохондриальные антитела
(30%); (стр. 110); маркеры вируса гепатита В (60%); другие печеночноспецифические аутоантитела.
Лечение: преднизолон (30 мг/день) с постепенным снижением до 15 мг/день; азатиоприн (50-100 мг/день).
ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ. СИНДРОМ
Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся инвалидизирующей усталостью, развивающееся
на фоне разнообразных нарушений иммунитета.
Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 20-50 лет.
Клинические проявления:
1. Инвалидизирующая усталость, проявляющаяся не менее
6 месяцев и
возникающая без видимых причин. 2. Субфебрильная лихорадка. 3. Боли в голове, увеличение и болезненность
шейных и подмышечных лимфоузлов.
4. Необъяснимая общая мышечная слабость, миальгии.
5.
Генерализованные головные боли. 6. Мигрирующие артральгии в отсутствии отека или покраснения суставов.
7. Нейропсихичесие нарушения: фотофобия, транзиторная скотома, ухудшение памяти, дезориентация,
рассеянность, депрессия.
8. Нарушение сна: сонливость или бессонница. В целом набор клинических
проявлений у больных синдромом хронической усталости напоминает синдром фибромиальгии (стр. 194), для
которой также характерны хронические мышечно-скелетные боли и чувство усталости.
Характерной особенностью патологии являются разнообразные нарушения иммунитета, выраженность,
частота и направленность которых варьируется в широких пределах в разных группах больных. При этом
клинические проявления аутоиммунной и иммунокомплексной патологии и оппортунистических инфекций
обычно отсутствуют, а выраженность иммунных нарушений не коррелирует с тяжестью клинических
проявлений.
Лабораторное исследование: 1. Изменение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов
CD4/CD8 за счет снижения CD+Т-супрессоров и параллельного нарастания числа клеток с цитотоксическим
фенотипом (CD8+, CD28+, CD11b-), особенно активированных цитотоксических клеток, экспрессирующих
HLA-DR и/или CD38 активационные маркеры; эти изменения цитотоксической активности могут
коррелировать с активностью заболевания.
2. Изменения функциональной активности Т-лимфоцнтов;
ослабление кожной гиперчувствительности на многие антигены, пролиферативного ответа лимфоцитов in vitro
спонтанной супрессорной активности и увеличение Т-клеточной супрессии синтеза Ig. 3. Изменение числа
естественных киллерных клеток. 4. Увеличение концентрации цитокинов (интерферон aльфа и интерлейкин-2)
в сыворотке и ослабление их синтеза в культуре лимфоцитов in vitro. 5. Увеличение титров антител к вирусу
Эпштейн-Барр и другим вирусам, включая цитомегаловирус, вирус простого герпеса, HHV-6, коксаки В,
HTLV-1, кори; это явление отражает не этиологическую роль определенной инфекции, а связано с иммунными
нарушениями. 7. Изменение концентрации основных классов иммуноглобулинов, дефицит IgG1 и IgG3 (45%).
8. Увеличение уровня антител к гладкой мускулатуре (30%), реже к париетальным клеткам желудка. 9 У
отдельных больных выявляются иммунологические нарушения, характерные для ревматических заболеваний:
АНФ, РФ и ЦИК.
Kритерии синдрома хронической усталости (стр. 255).
Лечение не разработано; имеются данные об эффективности у отдельных больных противовирусных
препаратов (ацикловир), витамина В12, в/м или в/в гаммаглобулина, полиненасыщенных жирных кислот,
сульфата магния, антидепрессантов.
ЛИТЕРАТУРА
Shafran SD: The chronic fatigue syndrome. Amer. J. Med. 1991; 90:730—739. Holmes GP, Kaplan JE, Grantz
NM et. al: Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann. Intern. Med. 1988; 108:387—389.
ЦИНГА
Заболевание костей и суставов, связанное с дефицитом витамина С, развивающееся у новорожденных,
вскармливаемых искуственным молоком без витаминных добавок, реже у взрослых. Клинические проявления
цинги у детей напоминают болезнь Стилла и поражение суставов при остром лейкозе.
Заболевание с одинаковой частотой развивается у девочек и мальчиков, наиболее, часто у новорожденных
в возрасте 6—18 меcяцев.
Клинические проявления: 1. В начале заболевания обычно наблюдается двустороннее, но несимметричное
поражение тазобедренных и коленных суставов; поражение верхних конечностей развивается позднее и менее
выражено: у новорожденных заболевание начинается внезапно с болей при движении в конечностях, у
взрослых
— с болезненности и отека суставов; при осмотре выявляется ограничение подвижности,
болезненность костей, отек и выпот в суставах, крепитация.
2. Внесуставные проявления: лихорадка,
геморрагии на верхних конечностях, животе, петехии, гематомы, гематурия, отек и кровоточивость десен,
резкая бледность кожных покровов.
Рентгенологическое исследование: изменения лучше всего видны в бедренной и большеберцовой кости,
где наблюдаются признаки остеопороза, расширение медулярных пространств, исчезновение трабекул,
сужение коркового слоя, расширение концов длинных костей, субпериостальные геморрагии, позднее
кальцификаты; могут быть признаки линейного склероза в области метафизов и кольцевого склероза вокруг
эпифизов, метафизарные шпоры, фрагментация костей и переломы.
Лабораторное исследование: анемия, лейкоцитоз, снижение уровня аскорбиновой кислоты в лейкоцитах.
Лечение: аскорбиновая кислота 100 мг/день.
ЦИТОКИНЫ
Цитокины—белковые клеточные регуляторы, принимающие участие в иммунных реакциях и воспалении,
и играющие важную роль в развитии ревматических болезней. Они называются также монокинами,
лимфокинами и интерлейкинами.
Общие свойства цитокинов: 1. Низкомолекулярные субстанции (менее 80 kDa). 2. Аутокринный и
паракринный способ клеточной регуляции. 3. Участие в регуляции иммунного ответа. 4. Связывание с
высокоафинными рецепторами, специфичными для каждого цитокина или групп цитокинов. 5. Влияние на
синтез ДНК, РНК и белка в клетках. 6. Плеотропная регуляторная активность. 7. Сложное взаимодействие друг
с другом и факторами роста в рамках цитокиновой сети.
К цитокинам относятся следующие субстанции: 1. Интерфероны (ИФН), включая ИФН-альфа, ИФН-бета,
ИФН-гамма. 2. Фактор некроза опухоли (ФНО), включая ФНО-альфа (кахексин) и ФНО-бета. 3. Интерлейкины
(ИЛ): ИЛ1-альфа, ИЛ1-бета, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10.
4.
Колониестимулирующие факторы (КСФ); макрофагальный КСФ (М-КСФ), гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ),
гранулоцитарно-макрофагальный КСФ
(ГМ-КСФ); к группе КСФ относится также ИЛ-3.
5.
Трансформирующий фактор роста — бета (ТФР-бета). Многие цитокины присутствуют в биологических
жидкостях в достаточно высоких концентрациях; изменение их уровня ассоциируется с активностью и
прогрессированием различных патологических процессов при ревматических заболеваниях
(воспаления,
фиброз, аутоиммунитет и др.).
Для определения концентрации цитокинов в биологических жидкостях разработаны
высокочувствительные радиоиммунологический и иммуноферментный методы.
Ниже будут рассмотрены данные, касающиеся клинико-патогенетического значения цитокинов при
ревматических заболеваниях.
1. Интерейкин-1: играет важную роль в развитии воспаления и обладает перекрещивающейся активностью
с ФНО-альфа. ИЛ-1, ФНО-альфа и ИЛ-6 относятся к числу наиболее важных регуляторов острофазового ответа
(стр. 122). При РА (стр. 142) наблюдается увеличение концентрации ИЛ1-бета и ИЛ1-альфа в сыворотке и
синовиальной жидкости, коррелирующее с активностью суставного процесса. Повышение уровня ИЛ-1
отмечено при болезни Кавасаки (стр. 85). Наши результаты свидетельствуют об увеличении концентрации
ИЛ1-альфа и бета, острой ревматической лихорадке (стр. 147), коррелирующее с поражением клапанов сердца,
увеличением концентрации аКЛ и IgE. Последнее представляет интерес, поскольку ИЛ-1 принимает участие в
развитии IgE —зависимого воспаления.
2. Интерлейкин-2: занимает центральное место в развитии иммунного ответа. Синтез ИЛ-2 снижается при
иммунодефицитных (СПИД) и аутоиммунных заболеваниях (СКВ). Увеличение уровня ИЛ-2 в сыворотке
наблюдается при рассеянном склерозе и системной склеродермии, как при диффузной, так и лимитированной
формах (стр. 164)
3. Интерлейкин-3: регулятор роста и дифференцировки предшественников гемопоэза и лимфопоэза.
Клиническое значение его определения при заболеваниях человека до конца не ясно.
4. Интерлейкин-4: вызывает дифференцировку и пролиферацию гемопоэтических и лимфоидных клеток,
способствует экспрессии IСАМ-1 (стр. 47) на тучных клетках и макрофагах. Имеются данные о том, что ГК
усиливают синтез IgE лимфоцитами в присутствии ИЛ-4, что позволяет объяснить увеличение продукции IgE у
больных аллергическими заболеваниями, леченных ГК, а также гиперпродукции IgE при стрессе (инфаркт
миокарда). Учитывая способность ИЛ-4 влиять на синтез IgE и IgG4 наибольший интерес представляет его
изучение при аллергических заболеваниях. Увеличения концентрации ИЛ-4 в синовиальной жидкости у
больных РА не обнаружено.
5. Интерлейкин-5: принимает участие в дифференцировке и пролиферации эозинофилов и В-лимфоцитов
и изотипическом переключении синтеза IgA. Обнаружено увеличение концентрации ИЛ-5 в сыворотках
больных с эозинофилией, например при синдроме эозинофилии-миальгии (стр. 213).
6.
Интерлейкии-6: участвует в дифференцировке стимулированных В-лимфоцитов в
иммуноглобулинсекретирущие плазматические клетки и регуляции острофазового ответа
(стр.
122).
Увеличение концентрации ИЛ-6 в сыворотке выявлено при многих воспалительных заболеваниях и
коррелирует с лабораторными маркерами активности воспаления — СОЭ и особенно СРБ (стр. 204). Высокий
уровень ИЛ-6 в сыворотке обнаружен при системном варианте (болезнь Стилла) ЮХА (стр. 215), при РА, в
спинномозговой жидкости при волчаночном цереброваскулите (стр. 160), в синовиальной жидкости при РА.
Сывороточный уровень ИЛ-6 коррелирует с тяжестью процесса при плазмаклеточных дискразиях (стр. 111).
Гиперпродукция ИЛ-6 играет важную роль в развитии гипергаммаглобулинемии и продукции аутоантител при
предсердной миксоме (стр. 137), и локальном синтезе РФ при РА. Предполагают, что РА и миелома относятся к
так называемым ИЛ-6 зависимым заболеваниям человека.
7. Интерлейкин-7: стимулирует рост активизированных В-лимфоцитов, индуцирует пролиферацию и
экспрессию ИЛ-2 рецепторов и рецепторов для трансферина на клетках памяти (CD45R). Данные, касающиеся
исследования ИЛ-7 при ревматических заболеваниях отсутствуют.
8. Интерлейкин-8:
4q12-q21 моноцитарный фактор является членом семейства
8 kd пептидов,
участвующих в специфическом хемотаксисе, регуляции воспаления и клеточного роста. ИЛ-8 вызывает
активацию Т-лимфоцитов и нейтрофилов, хемотаксис и образование отека, подавляет прилипание нейтрофилов
к цитокин-активированным эндотелиальным клеткам и тем самым ослабляет опосредуемое нейтрофилами
повреждение эндотелиальных клеток в зоне воспаления.
9. Интерлейкин-9: стимулирует рост эритроцитов и тучных клеток. Клиническое и патогенетическое
значеник не ясно.
10. Интерлейкин-10: ингибитор синтеза цитокинов, синтезируется Th2 клетками, подавляет синтез ИФН-
гамма и других цитокинов, продуцируемых стимулированными Th1 лимфоцитами. Предполагается, что ИЛ-10
играет важную роль в механизмах, определяющих доминирование гуморальных
(синтез антител) или
клеточных (гиперчувствительность замедленного типа) иммунных реакций в процессе развития иммунного
ответа. Клиническое значение не известно.
11. Интерфероны: ИФН-альфа (лейкоцитарный) синтезируется В-лимфоцитами, нулевыми клетками и
макрофагами; ИФН-гамма
("иммунный") синтезируется Т-лимфоцитами, а ИФН-бета
- фибробластами,
эпителиальными клетками и макрофагами. Эти цитокины обладают противовирусной активностью и играют
важную роль в регуляции системы иммунитета. При СКВ увеличение концентрации ИФН-альфа в спинно-
мозговой жидкости коррелирует с развитием цереброваскулита и особенно признаков психоза.
Гиперпродукция ИФН-гамма вызывает аномальную гиперэкспрессию молекул ГКГ на различных клетках и тем
самым индуцирует развитие аутоиммунных реакций.
12. Фактор некроза опухоли: ФНО-альфа является очень важным воспалительным цитокином,
участвующим также в развитии кахексии при злокачественных новообразованиях. Выраженное увеличение
концентрации ФНО-альфа, наряду с ИЛ-1 играет важную роль в деструкции хряща при РА. При СКВ снижение
продукции ФНО-альфа ассоциируется с носительством HLA-DR4 и низкой частотой развития нефрита.
Введение рекомбинантного ФНО-альфа мышам со спонтанно развивающимся волчаночноподобным
заболеванием (NZBхNZW F1) подавляет активность болезни. Таким образом, ФНО-альфа может принимать
участие как в развитии, так и предотвращении аутоиммунной патологии.
13. Трансформирующий фактор роста альфа и бета: ТФР принимают участие в контроле нормальной
клеточной пролиферации. При PA отмечается увеличение концентрации ТФР-бета в синовиальной жидкости.
Кроме того, ТФР бета индуцирует синтез фибронектина и коллагена и тем самым принимает участие в
фиброзообразованни при системной склеродермии.
ЦИТОКИНЫ, РЕЦЕПТОРЫ
1. Растворимый интерлейкин-2 рецептор (рИЛ-2Р, Tac), компонент (55 kd) ИЛ-2P, связывающегося с ИЛ-2
с низкой афинностью. Высокоафинный ИЛ-2Р состоит из белка с молекулярной массой 75 kd и Tac белков.
Основными источниками рИЛ-2Р в кровяном русле являются активированные в процессе иммунного ответа Т-
лимфоцитами; В-лимфоциты и макрофаги. Для определения рИЛ-2Р в сыворотке разработан
иммуноферментный. метод, который широко используется в клинической практике. Увеличение концентрации
рИЛ-2Р в сыворотке обнаружено при многих ревматических и не ревматических заболеваниях, включая РА,
СКВ, системную склеродермию, дерматомиозит/полимиозит, лимфопролиферативные опухоли, паразитарные
заболевания, СПИД, дилатационная кардимиопатия и миокардит
(собственные данные). При РА
гиперпродукция рИЛ-2Р коррелирует с активностью заболевания, а при СКВ с активностью процесса и
уровнем антител к ДНК. Сывороточный уровень рИЛ-2Р возрастает по мере прогрессиревания IgA—
нефропатии. Определение рИЛ-2Р рассматривается как один из наиболее полезных методов оценки активности
иммунопатологического процесса при заболеваниях человека.
2. Антагонисты ИЛ-1 рецепторов
(ИЛ-1pa): обнаруживаются в моче у больных с различными
лихорадочными состояниями, в том числе, системном варианте (болезнь Стилла) ЮХА (стр. 215) и в сыворотке
больных РА. Клиническое значение требует дальнейшего изучения.
3. ФНО-альфа и ФНО-бета связываются с 2 высокоафинными клеточными поверхностными рецепторами с
молекулярной массой соответственно 55 kd и 75 kd, экспрессирующимися на мембранах практически всех
клеток, включая Т-лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы. Pacтворимые формы ФHO-peцептopoв (pФНO-P)
представляют собой белки (30 kd), для определения которых разработан чувствительный иммуноферментный
метод. Увеличение уровня рФНО-Р обнаружено в cывopoткe и синовиальной жидкости больных РА и
коррелирует с воспалительной активностью заболевания. При остеоартрозе также отмечено увеличение уровня
рФНО-Р в сыворотке, но не синовиальной жидкости. Предполагается, что определение концентрации - рФНО-Р
может иметь значение для оценки активности процecca и диагностики РА.
ЦИТОКИНЫ, АНТИТЕЛА
АНТИТЕЛА К ИНТЕРЛЕЙКИНУ 1-АЛЬФА (СТР. 200) И ФАКТОРУ НЕКРОЗА ОПУХОЛИ (СТР. 201)
ОБНАРУЖИВАЮТСЯ СООТВЕТСТВЕННО У 24% И 48% ЗДОРОВЫХ ДОНОРОВ, А ТАКЖЕ ПРИ РА.
СУЩЕСТВЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К ИЛ-6 ОБНАРУЖЕНО ПРИ ЛИМИТИРОВАННОЙ
ФОРМЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ АУТОИММУННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ФУНКЦИЯ ЭТИХ АНТИТЕЛ НЕ ЯСНА. ИХ УРОВЕНЬ В СЫВОРОТКЕ МОЖЕТ
УВЕЛИЧИВАТЬСЯ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ И ВОСПАЛЕНИЯ. ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ 10 ИЗВЕСТНЫХ В
НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЦИТОКИНОВ СВЯЗЫВАЮТСЯ С АЛЬФА-2
— МАКРОГЛОБУЛИНОМ.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭТОГО ФЕНОМЕНА НЕ ЯСНО.
ЦИТОСКЕЛЕТ, АНТИТЕЛА
Антитела, реагирующие с белками цитоскелета
(актин, цитокератин, десмин, титин, тропомиозин,
виментин) обнаруживаются при различных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, поражении печени,
болезни Крона, миастении. Клиническое значение не известно.
Clq АНТИТЕЛА
Антитела к колагеноподобной части Clq обнаруживается при ревматоидном васкулите, синдроме,
включающем гипокомплементемию, крапивницу, васкулит и у 30—60% больных СКВ. Эти антитела могут
быть причиной ложноположительных реакций при определении иммунных комплексов с помощью
иммобилизованного на твердой фазе Clq. Антитела к неоантигену Clq выявляются у больных
мембранознопролиферативным гломерулонефритом. Клиническое значение не ясно.
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК (СРБ)
С—реактивный белок относится к числу наиболее важных острофазовых белков, определение которого в
сыворотке рассматривается как наиболее чувствительный метод оценки острого воспаления (в пределах 24
часов) (стр. 122). При хроническом воспалении уровень СРБ коррелирует с СОЭ и вязкостью плазмы.
Клиническое значение:
1. При СКВ увеличение концентрации СРБ более
6 мг/мл обладает
39%
чувствительностью и 93% специфичностью в отношении диагностики инфекционных осложнений, особенно в
отсутствии серозита.
2. Увеличение концентрации СРБ чаще наблюдается на фоне бактериальной, чем
вирусной инфекции. 3. У больных РА персистирующее увеличение СРБ (более 4 мг/мл) коррелирует с
активностью заболевания; снижение концентрации СРБ ассоциируется с эффективностью лечения. 4. При
HLA-B27 позитивном анкилозирующем спондилите увеличение СРБ и гаптоглобина, но не IgA коррелирует с
активностью болезни, а при HLA—В27 негативном варианте с активностью болезни коррелирует уровень IgA.
Синтез СРБ регулируется ИЛ-1 (стр. 200), ИЛ-6 (стр. 201). В сыворотках с высоким содержанием СРБ, кяк
правило, обнаруживается фактор некроза опухоли (ФНО) (стр. 202). Оценка соотношения ФНО/СРБ может
иметь важное клиническое значение. При пересадке органов увеличение соотношения наблюдается при
отторжении трансплантата, а снижение при бактериальных инфекциях.
ЧАРГ-СТРОССА СИНДРОМ
Редкое заболевание, характеризующееся гиперэозинофилией и системным васкулитом, развивающееся у
больных с астмой и аллергическим ринитом. Характерным морфологическим проявлением болезни является
эозинофильная инфильтрация тканей с образованием гранулем в сосудистой стенке. Выделяют 2 стадии
заболевания: I. астма и/или аллергический ринит, эозинофнлня; II. эозинофильная инфильтрация желудочно-
кишечного тракта, легких, другие проявления системного васкулита.
Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 6:4), в возрасте 20—40 лет.
Клинические проявления: 1. Астма (100%), может предшествовать развитию васкулита до 30 лет; астма
является основным проявлением синдрома и не характерна для гранулематоза Вегенера (стр. 37) и узелкового
периартериита (стр. 188); в начале болезни бронхоспазм выражен умеренно, затем наблюдаются развитие
тяжелой бронхиальной астмы с частыми приступами; иногда в период развития васкулита наблюдается
ремиссия астмы; часто отмечается присоединение легочной инфекции с развитием инфекционно-аллергической
формы бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни. 2. Легочные инфильтраты (72%), в 40% случаев
появление легочных инфильтратов в сочетании с бронхиальной астмой и эозинофилией предшествует
развитию васкулита; на ранних стадиях болезни наблюдается эозипофильная инфильтрация, на поздней стадии
некротизирующий васкулит и гранулемы. 3. Плеврит (29%) с эозинофилией в плевральной жидкости может не
выявляться рентгенологически, а проявляться болями в грудной клетке при дыхании. 4. Поражение верхних
дыхательных путей; аллергический ринит, ведущий к носовой обструкции, рецндивирующему синуситу и
полипозу носа
(69—88%): изредка наблюдается развитие некротизирующего процесса, напоминающего
гранулематоз Вегенера. 5. Эозинофилия. хотя и относится к основным проявлениям синдрома, описаны
больные без периферической эозинофилии, но с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией; кроме
того, отсутствие эозинофилии может быть связано с предшествующей кортикостероидной терапией или с
естественным колебанием уровня эозинофилов в периферической крови; однако в целом при синдроме
наблюдается выраженная ассоциация между эозинофилией, астмой и васкулитом; эозннофнлня может
появляться на любой стадии заболевания, коррелирует с активностью васкулита, но иногда предшествует его
развитию. 6. Желудочно-кишечный тракт: боли в животе (59%), диарея (33%), кровотечение (18%; связаны как
с эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом с поражением сосудов кишечника
(перфорация
кишечника, перитонит, кишечная обструкция); иногда эозинофильный гастроэнтерит предшествует развитию
васкулита; описано развитие язвенного колита.
7. Системный васкулит; на ранней стадии васкулита
наблюдаются только неспецифические симптомы в виде недомогания, выраженного похудання, лихорадки
(90%) с ознобами: а) поражение сердца; электрокардиографические изменения
(50%); острый или
констриктивный перикардит
(32%), сердечная недостаточность
(47%), инфаркт миокарда, артериальная
гипертензия (29%); поражение сердца обуславливает смертельный исход у половины больных с синдромом;
описано развитие эозинофильного эндокардита Леффлера; б) поражение кожи одно из самых частых
проявлений заболевания (встречается чаще, чем при узелковом периартериите); узелки (30%), пурпура (48%),
эритема/крапивница (36%); в) поражение нервной системы в целом не отличается от поражения при узелковом
периартериите: множественный мононеврит или симметрическая сенсорно-моторная периферическая
невропатия (66%), поражение краниальных нервов (особенно часто ишемия оптического нерва); поражение
ЦHC (27%); судороги, кома, церебральные геморрагии/инфаркт, психозы; г) поражение почек наблюдается
реже других проявлений и в целом менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или узелковом
периартериите: умеренное или мягкое поражение почек по типу очагового нефрита (50%), развитие почечной
недостаточности (9%); артериальная гипертензия, связанная с поражением почек (75%). 8. Артрит/артральгии
(50%); артрит полиартикулярный, часто мигрирующий с поражением крупных и мелких суставов, не
прогрессирующий. 9. Миальгии (часто в икроножных мышцах, напоминающие узелковый периартериит),
изредка миозит.
Рентгенологическое исследование: суставы без изменений; в легких — инфильтраты.
Лабораторное исследование:
1. Нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия,
увеличение СОЭ
(80%), С-реактивного белка.
2. РФ часто положительный в низких титрах; редко
гипокомплементемия и циркулирующие иммунные комплексы: увеличение уровня IgE — часто, но не
коррелирует с активностью.
Диагностические критерии синдрома Чарг-Стросса (стр. 244).
Лечение: 1. Преднизолон 40—60 мг/сутки (в зависимости от тяжести) в течение нескольких недель с
постепенным снижением (контролировать поражение почек и сердца, СОЭ (80%) и уровень зозинофилов);
несмотря на относительную доброкачественность процесса для достижения эффекта часто необходим
длительный прием высоких доз ГК; отмена ГК возможна не ранее, чем через год лечения.
2. При
недостаточной эффективности ГК - циклофосфамид, азатиоприн или хлорбутин. 3. Соответствующее лечение
артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и других осложнений (ринит, астма).
ЛИТЕРАТУРА
Lanham JG., Еlkon KB., Pusey CD, Huges BR. Systemic vasculitis with actma and eosinophilia; a clinical
aproach to the Churg-Straus syndrome. Medicine. 1981; 63:65—81.
ШЕГРЕНА СИНДРОМ
Системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением секретирующих эпителиальных
желез, в клинической картине которого ведущими признаками являются сухой кератоконъюнктивит и
ксеростомия. Cущecтвуют 2 основные формы синдрома: первичный синдром Шегрена (болезнь Шегрена), не
ассоциирующийся с каким-либо peвмaтическим заболеванием и вторичный синдром Шегрена, который
наиболее часто сочетается с РА, реже СКВ, системной склеродермией, полимиозитом/дерматомиозитом или
хроническими заболеваниями печени
(первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит) и
другими аутоиммунными заболеваниями.
Болезнь Шегрена чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 10—25:1) в возрасте старше 30
лет, очень редко у детей.
Клинические симптомы болезни Шегрена подразделяются на
2 основные категории
— симптомы,
связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез; системные проявления заболевания.
I. Клинические проявления поражения экзокринных желез: 1) Сухой кератоконъюнктивит, обусловленный
снижением выработки слезной жидкости; в ранней стадии болезни больных беспокоит ощущение зуда,
жжения, дискомфорта, пoзднee cнижениe остроты зрения, ощущение резн, "песка в глазах", а при
присоединении гнойной инфекции развиваются язвы и перфорация роговицы; 2) поражение слюнных желез,
проявляется ксеростомиeй, увеличением слюнных желез, хроническим паренхиматозным паротитом; в ранний
период болезни больных беспокоит периодически возникающая сухость во рту, усиливающаяся при
физической и эмоциональной нагрузке, позднее развивается прогрессирующий пришеечный кариес,
затруднение при проглатывании пищи; 3) сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов,
наружных половых органов, влагалища, кожи;
4)хронический атрофический гастрит с секреторной
недостаточностью, поражение 12-перстной кишки (гипомоторная дискинезия и бульбостаз) и кишечника
(запоры, неустойчивый стул, боли при пальпации толстой кишки); 5) хронический панкреатит.
II. Вежелезистые (системные) проявления: 1) поражение суставов (75—85%): артральгии, небольшая
утренняя скованность, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких cyñòàâîâ, болевые сгибательные
контрактуры; деформации суставов, развитие анкилозов и подвывихов не наблюдается;
2) миальгии,
умеренный миозит
(10—15%), очень редко тяжелый миозит;
3) регионарная лимфаденопатия
(75%),
генерализованная лимфаденопатия
(10—15%); у
5% больных лимфопролиферативные заболевания
(псевдолифома, лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема);
4) поражение легких: интерстициальная
пневмония вследствии лимфоидной инфильтрации легких и интерстициальный легочный фиброз, реже
плеврит; 5) поражение почек: канальцевый ацидоз, генерализованная аминоацидурия и фосфатурия с развитием
нефрогенного диабета, хронический интерстициальный нефрит; очень редко гломерулонефрит, ведущий к
развитию почечной недостаточности; развитие нефрита чаще наблюдается у больных с криоглобулинемией; 6)
феномен Рейно (30%) (стр. 149), как правило, стертый без трофических изменений: 7) васкулит кожи:
капилляриты, рецидивирующая гипергаммглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура
(25%),
проявляющиеся геморрагическими высыпаниями чаще на коже голеней, реже бедрах, животе, туловище,
хронической крапивницей, эритематозной макулопапулярной сыпью; при рецидивировании развивается
гиперпигментация; тяжелый васкулит с развитием множественных язвенно-некротических высыпаний с
образованием пузырьков и пустул;
8) периферическая невропатия с нарушением чувствительности в
дистальиых отделах конечностей типу "носков", и "перчаток", парестезии, невриты лицевого и тройничного
нервов (20—25%), синдром запястного канала: 9) поражение щитовидной железы (10—15%) — диффузное
увеличение щитовидной железы, тиреоидит с гипо- или гиперфункцией; 10) поражение центральной нервной
системы (30%): нарушение психики (депрессия, истернческие реакции), эпиприпадки, асептический менингит,
острая и хроническая миелопатия, очаговые неврологические нарушения, поражение ЦНС, напоминающее
рассеянный склероз (изменения чувствительности, гиперестезия, транзиторная одно- или двусторонняя потеря
зрения, атаксия, дизартрия, нистагм и др.).
Инструментальное исследование:
1. Сухой кератоконъюнктивит: а) тест Ширмера: снижение
слезовыделения (<10 мм/5 мин); б) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и
флюоресцеином). 2. Паренхиматозный паротит: а)сиалография—обнаружение полостей 1 мм; б) снижение
секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин); в) биопсия
слюнных желез нижней губы: очагово-диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация.
Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ (90%), лейкопения (85%), гипергаммаглобулинемия
(90%). 2. АНФ (крапчатое свечение) (95—100%), антитела к Ro/La (стр. 223, 224), РФ (95%): обнаружение
антител к Ro ассоциируется с экстрагландулярными проявлениями и иммунными нарушениями
(лимфaдeнoпaтия,
пурпура,
васкулит,
анемия,
лейкопения,
лимфопения, тромбоцитопения,
гипокомплементемия, гиперглобулинемия, криоглобулинемия, РФ). 3. Иммунногенетические исследования:
при болезни Шегрена отмечено увеличение частоты аллелей HLA—DR3 или Dw3, при синдроме Шегрена в
сочетании с РА — HLA—DR4, при синдроме Шегрена в сочетании с СКВ — HLA— DR3, при болезни и
синдроме Шегрена — HLA—DRw52.
Диагностические критерии синдрома Шегрена (стр. 296).
Лечение: 1. В начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системности назначают ГК 10—15
мг/сутки с постепенным снижением через 2—3 недели до поддерживающей дозы 5—10 мг/сутки в сочетании с
аминохинолиновыми производными (плаквенил — 0,4 г/сутки; делагил — 0,25 г/сутки), в течение 1—5 лет. 2.
Выраженная и поздняя стадия в отсутствии признаков системности: ГК 10—15 мг/сутки, хлорбутин 4—6
мг/сутки с постепенным переходом на поддерживающую дозу (преднизолон 5—10 мг/сутки, хлорбутин 2—4
мг/сутки). 3. При наличии системных проявлений ГК 20—100 мг/сутки в сочетании с хлорбутином 4—8
мг/сутки; при развитии криоглобулинемических осложнений, язвенно-некротического васкулита,
аутоиммунной цитопении, полиневропатии вместо хлорбутина следует назначать циклофосфан 200 мг в/м 1 раз
в неделю; в случае развития тяжелого миозита, выраженной криоглобулинемии и др. показано проведение
пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом. 4. Офтальмологические проявления: инстиляция 0,5% раствора
метилцеллюлозы, солевого раствора или физиологического растворов, лечебные контактные линзы, для
профилактики вторичной инфекции используют дезинфицирующие растворы фурацилина, цитраль с
рибофлавином. 5. Стоматологические проявления: новокаиновые блокады околоушных желез, введение в
протоки антибиотиков; аппликации 30% раствора димексида (20 компрессов по 25—30 минут на область
околоушных и подчелюстных желез).
ЛИТЕРАТУРА
Reichlin М., Harley JB. Sjogren's syndrome. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1987, II-XI.
ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА ПУРПУРА (геморрагический васкулит,
анафилактоидная пурпура).
Заболевание, входящее в группу васкулитов гиперчувствительности, проявляющееся кожной сыпью
(связанной с коагулопатией), поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. В основе лежит
лейкоцитокластический васкулит, вызываемый IgA — содержащими иммунными комплексами.
Заболевание чаще развивается в детском или молодом возрасте (до 25 лет — 40% больных); в детском
возрасте чаще болеют мальчики, а во взрослом возрасте соотношение мужчин и женщин 1:1.
Клинические проявления: 1. Поражение кожи: петехии и/или пурпура в сочетании с эритематозными
пятнами, макулами, папулами, везикулами, иногда сопровождающиеся кожным зудом; характерно усиление
высыпаний при ортостазе; распределение симметричное, в начале с преимущественной локализацией в
дистальных отделах нижних конечностей, затем с постепенным распространением на бедра и ягодицы; реже
поражаются верхние конечности, живот, спина; через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают
бурую окраску, нередко при хроническом течении сохраняются участки гиперпигментации. 2. Поражение
суставов (59—100%); чаще наблюдается у взрослых, чем у детей, обычно в сочетании с миальгией и отеком
нижних конечностей; наиболее часто наблюдаются мигрирующие артральгии, возникающие синхронно с
поражением кожи; в половине случаев явных признаков артрита не развивается; характерно вовлечение в
процесс суставов нижних конечностей: голеностопные (40%), коленные (30%), локтевые и лучезапястные
(25%); как правило, одномоментно поражаются несколько суставов; длительность суставного синдрома редко
превышает 7 дней. 3. Боли в животе (у 70% детей и у 50% взрослых), сопровождающиеся тошнотой и рвотой,
часто приводят к госпитализации; развитие болей связано с пурпурой или геморрагиями брюшины или
кишечника (при колоноскопии выявляется петехиальная пурпура в прямой или сигмовидной кишке): очень
редко наблюдается развитие перфорации. 4. Поражение почек (50%); изолированная макрогематурия или
сочетающаяся с протеинурией; нефротический синдром развивается очень редко; течение почечного процесса в
большинстве случаев благоприятное, но при персистирующей протеинурии может развиваться хроническая
почечная недостаточность. 5. Поражение легких (очень редко): кашель, кровохарканье, очень скудные данные
при аускультации; при рентгенологическом исследовании признаки сосудистой пневмонии или легочные
инфильтраты. 6. Поражение сердца: перикардит.
7. Лихорадка
(50%), как правило, кратковременная.
8.
Артериальная гипертензия (часто).
Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается.
Лабораторное исследование: увеличение титров АСЛО (30%); увеличение концентрации IgA в сыворотке;
СОЭ и формула крови часто в норме; в сыворотке обнаруживаются IgA содержащие иммунные комплексы
(стр. 83). Диагностические критерии пурпуры Шонлейна-Грноха (стр. 246).
Лечение: при тяжелом нефрите применяется пульс-терапия ГК (не менее 15 мг/кг) в сочетании с
плазмаферезом; в легких случаях специального лечения не требуется.
ЛИТЕРАТУРА
Duquesnoy DD: Henoch-Schonlein purpura. Bailliere's Clinical Rheumatology. 1991; 5:253—260.
ЭКСТРАГИРУЕМЫЙ ЯДЕРНЫЙ АНТИГЕН. АНТИТЕЛА
Под термином "экстрагируемый ядерный антиген" подразумевают рибонуклеопротеин (мя U1РНП и Sm
антиген) (стр. 178).
Антитела к экстрагируемому ядерному антигену наиболее часто выявляются при смешанном заболевании
соединительной ткани, реже при других ревматических заболеваниях.
содержание .. 6 7 8 9 ..
|
|
|