содержание .. 3 4 5 6 ..
Клиника и иммунопатология ревматических болезней - часть 5
МИОЗИТ, (ФИБРОДИСПЛАЗИЯ) ОССИФИЦИРУЮЩИЙ
ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ
Редкое заболевание, проявляющееся скелетными нарушениями (вальгусная деформация в сочетании с
микродактилией) рецидивирующим болевым отеком мягких тканей, связанное с развитием гетеротопической
минерализации. Заболевание начинается в раннем детском возрасте и проявляется в начале патологией скелета.
В последующем присоединяются атаки болезненной индурации мягких тканей, с основной локализацией в
параспинальных мышцах плечевого пояса, как правило, сопровождающиеся лихорадкой, характерным
осложнением является развитие кривошеи, мышечных контрактур и деформаций с локализацией в области
шеи, плеч, челюсти, тазобедренного сустава. Деформации грудной клетки приводят к рестриктивному
поражению легких и развитию пневмонии.
Рентгенологическое исследование: скелетные нарушения в сочетании с признаками оссификации фасций,
связок, апоневрозов и других тканей.
Лабораторное исследование: увеличение концентрации щелочной фосфатазы в острую фазу болезни; все
остальные параметры в пределах нормы.
Лечение: бифосфонаты (этидронат натрия), физиотерапия; хирургическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА.
Favus MJ. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 1990. 267—269.
МИОЗИТ-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА
Антитела, реагирующие с различными ядерными и/или цитоплазматическими антигенами выявляются у
80—90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями (ИВМ), к которым относится полимиозит и
дерматомиозит (стр. 135).
1. Антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела): антитела к гистидин
(Jo-1), треонил (PL-7), глицин (EJ), лизин, изолейцин (OJ) и аланин (PL-12) тРНК—синтетезам. Антитела Jo-1
выявляются у 20—40% больных ИВМ у взрослых, включая ПМ/ДМ (стр. 135) и перекрестный синдром и
особенно часто
(60%) при сочетании полимиозита с интерстициальным поражением легких. Частота
обнаружения других антисинтетазных антител не превышает 5%. В целом антитела к синтетазам выявляются у
40% больных ПМ, у 54% больных ДМ и только у 6% больных миозитом в сочетании с ДБСТ, при опухолевом
миозите эти антитела не обнаруживаются.
Продукция антисинтетазных антител, ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного
синдрома, который характеризуется следующими основными признаками:
1. сооотношепие мужчин к
женщинам 3:1; 2. острое начало миозита:
3. антитела Jo-1 ассоциируются с развитием ПМ, а другие
антисинтетазные антитела — с ДМ; 4. интерстициальное поражение легких, одышка при физической нагрузке;
5. лихорадка; 6. симметричный артрит; 7. феномен Рейно: 8. изменение кожи кистей по типу "руки механика";
9. умеренный ответ на ГК, развития обострения при снижении дозы ГК; 10. ассоциация с носительством HLA-
DR3, DRw52.
2- Антитела к частицам сигнального распознавания (4%), обнаруживаются только при ПМ и также
ассоциируются с определенным набором клинических проявлении: 1. соотношение мужчин к женщинам 6:1; 2.
очень острое начало заболевания; 3. тяжелое течение миозита с поражением сердца; 4. плохой ответ на ГК, при
отмене ГК развитие обострения; 5. неудовлетворительный прогноз; 6. ассоциация с носительством DRw52.
3. Mi-2 антитела (5—10%) реагируют с ядерным белком с молекулярной массой 220kd (функция не
известна); Mi-2 антитела чаще выявляются у больных с классическим стероидочувствительным
дерматомиозитом (91%), благоприятном в прогностическом отношении и лишь у 9% больных опухолевым
миозитом.
4. Антитела
(Fer), специальные в отношении белков, участвующих в трансляции, включая фактор
элонгации (Iальфа).
5. Антитела MAS реагируют с 4SPHK с неизвестной функцией.
6. Антитела KJ реагируют с белком с молекулярной массой 34kd, ассоциируются с развитием миозита,
синдрома Рейно и интерстициального поражения легких.
7. РМ-Sc1 (РМ-1) антитела, направленные против нуклеолярных и цитоплазматических белков, реагируют
по крайней мере с
16 различными белками, обнаруживаются у
8% ПМ/ДМ, 3% больных системной
склеродермией и у 11 % больных ПМ/ССД. Полагают, что эти антитела ассоциируются с особым субтипом
диффузных заболеваний соединительной ткани, включающим признаки классической склеродермии,
полимиозита и поражение почек.
МИОЗИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ (inclusion body)
Редкая форма миопатии, отличающаяся от идиопатических воспалительных миопатий. Заболевание
встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин, в возрасте 40—60 лет.
Особенности миозита с включениями: 1. Развитие не только проксимальной, но и дистальной мышечной
слабости и атрофии. 2. Умеренное или минимальное увеличение уровня мышечных ферментов. 3. Выявление
невропатических изменений при электромиографии.
4. Редкая ассоциация с ДБСТ и злокачественными
новообразованиями. 5. Резистентность к глюкокортикостероидной терапии. 6. Характерные морфологические и
электронномикроскопические изменения в мышцах: "очерченные вакуоли", крупные внутриядерные и
внутрицитоплазматические включения при световой микроскопии и характерные микротубулярные элементы
при электронной микроскопии. Критерии диагноза миозита с включениями (стр. 239).
МИОЗИТ, ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ
Редкая форма воспалительных миопатий, ассоциирующаяся с периферической и/или тканевой
эозинофилией, характеризующаяся выраженной клинико-морфологической гетерогенностью. Эозинофильный
миозит по спектру клинических проявлений и морфологических нарушений отличается как от
неэозинофильных миопатий, таких, как полимиозит/дерматомиозит (стр. 135), бактериальный пиомиозит,
мышечные дистрофии, миопатии., ассоциирующиеся с эндокринными заболеваниями (стр. 2, 72), миопатий при
амилоидозе
(стр.
9) и саркоидозе
(стр.
154), лекарственных миопатий
(стр.
101), так и других
гиперэозинофильных синдромов (стр. 60).
В настоящее время описано 31 достоверных случая заболевания, которые могут развиваться в различных
возрастных группах (возраст больных колеблется от 14 лет до 71 года, в среднем около 40 лет), чаще у мужчин,
чем у женщин (соотношение 1,8:1).
Клинические проявления: 1. Миальгии, мышечные судороги, болезненность мышц при пальпации (68%);
отек мышц верхних н нижних конечностей, не коррелирующий с миальгией (45%). 2. Мышечная слабость
(16%). 3. Артральгии или артрит (10%). 4. Миокардит, перикардит (10%). 5. Другие проявления; васкулит (6%),
склерит, увеит (6%), феномен Рейно (6%), эозинофильный пневмонит (3%), ангионевротический отек (3%),
изредка недомогание, лихорадка.
Лабораторные нарушения: 1. Эозинофилия (периферическая или костномозговая (77%). 2. Увеличение
СОЭ (77%). 3. Увеличение креатинфосфокиназы (68%), реже альдолазы (44%). 4. РФ (33%), АНФ (6%).
Лечение: 1. ГК (20—100 мг/сутки), НПВП.
МИОКАРДИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
Миокардиальные антитела гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами
миокарда. Обнаруживаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе у
большинства больных постинфарктным синдромом (синдром Дресслера), постперикардиотомным синдромом,
у
60% больных, подвергнутых аортокоронарному шунтированию. Миокардиальные антитела, дающие
сарколеммную, интермиофибриллярную и миофибриллярную иммунофлюоресценцию выявляются у больных с
острой ревматической лихорадкой
(стр.
147). Кроме того, миокардиальные антитела обнаруживаются у
больных дилатационной кардиомиопатией, артериальной гипертензией, ассоциирующейся с аутоиммунной
полиэндокринопатией. Клиническое и патогенетическое значение антител не ясно.
МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
Митохондриальные антитела (МА), выявляемые у 90—95% больных первичным билиарным циррозом
(стр.
127), направлены против нескольких компонентов мембраны митохондрий и представляют весьма
гетерогенную популяций аутоантител. Выявлены следующие антительные специфичности: 1. М2 антитела
реагируют с несколькими антигенами внутренней мембраны митохондрий, в том числе Е2 компонентом,
представляющим собой липоацетилтрансферазу пируватдегидрогеназного комплекса. 2. M1 обнаруживаются
при сифилисе. 3. М3 и М5 — при волчаночноподобном синдроме. 4. М6 выявляются при индуцированном
ипрониазидом гепатите. 5. М7: при кардиомиопатии и миокардите. 6. М8 и М9 выявляются главным образом
при ПБЦ. Титр МА имеет тенденцию к корреляции с прогрессированием заболевания; увеличение титров МА
более
1:40 по данным метода иммунофлюоресценции заставляет заподозрить ПБЦ даже в отсутствии
клинических проявлений и увеличения концентрации щелочной фосфатазы. Склеродермия, обычно в виде
CREST — синдрома развивается приблизительно у 3% больных ПБЦ. Антитела М2 выявляются у больных
CREST синдромом даже в отсутствии признаков ПБЦ, однако, в дальнейшем у этих больных нередко
развивается холестатнческое поражение печени. Описано несколько больных со своеобразным
симптомокомплексом, включающим печеночную гранулему, поражение легких, синдром Шегрена,
глютеновую энтеропатию, смешанное заболевание соединительной ткани, в сыворотках которых были
обнаружены высокие титры МА.
У некоторых больных, как позитивных, так и негативных по МА в сыворотке обнаружено несколько типов
антител, реагирующих с мембраной ядра: 1. Множественные ядерные точки (multiple nuclear dot) антитела
обнаруживаются у 10—15% больных ПБЦ, как правило, у которых имеют место признаки "сухого" синдрома.
2. Мембран-ассоциированные-МА выявляются у 25—50% больных ПБЦ. Роль этих антител в оценке ПБЦ,
особенно МА—отрицательного подтипа болезни требует дальнейшего изучения.
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
Заболевание, характеризующееся злокачественной неопластической пролиферацией плазматических
клеток костного мозга, у большинства больных обнаруживаются моноклональные белки (М—белки или
парапротенны) в сыворотке и моче, которые выявляются при электрофоретическом исследовании в зоне
миграции гамма-глобулинов. С помощью методов иммунодиффузии и иммуноэлектрофореза можно
установить тип моноклональных иммуноглобулинов (стр. 76), IgG тип М-белка встречается в половине
случаев, реже (25%) — IgA тип М-белка или только легкие цепи иммуноглобулинов (17%); другие типы М-
белков наблюдаются очень редко. Дисбаланс синтеза легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов
неопластическими плазматическими клетками приводит к избыточной продукции легких цепей и их экскреции
с мочой (белок Бенс-Джонса (стр. 27)).
У больных множественной миеломой описано 3 варианта суставной патологии: 1. Поражение суставов,
связанное с миеломной инфильтрацией костей, прилегающих к суставам. 2. Амилоидное поражение суставов
(стр. 9). 3. Артрит, напоминающий опухолевый артрит (стр. 117).
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин с пиком заболеваемости в 50—70
лет.
Клинические проявления: 1. Сильные персистирующие боли, усиливающиеся в ночное время в костях
(90%), реже в 1—2 суставах (15%), чаще всего в тазобедренных, реже плечевых и коленных суставах, боли в
спине и пояснице; при осмотре отмечается ограничение подвижности, боли в костях при поколачивании. 2.
Поражение, почек с развитием почечной недостаточности, амилоидоз (стр. 9), нефрокальциноз, пиелонефрит,
вторичная инфекция, признаки синдрома повышенной вязкости
(нарушение зрения, патология ЦНС,
геморрагический диатез, сердечная недостаточность) или криоглобулинемии (стр. 95).
Рентгенологическое исследование: остеолитическое поражение костей, остеопороз, переломы.
Лабораторное исследование: резкое увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, часто
нейтропения и тромбоцитопения; гиперкальциемия
(50%), при нормальной щелочной фосфатазе;
парапротеинемия и дисиммуноглобулинемия при иммунохимическом исследовании, криоглобулинемия (стр.
95); в моче белок Бенс-Джонса; стернальная пункция: пролиферация атипичных плазматических клеток.
Лечение: мелфалан, анальгетики, НПВП, при очень сильных болях наркотики.
МНОЖЕСТВЕННЫЙ РЕТИКУЛОГИСТИОЦИТОЗ (липоидный
дерматоартрит)
Редкое заболевание, проявляющееся деструктивным полиартритом и нодулярным поражением кожи.
Диагноз ставится на основании гистологического исследования кожи или синовиальной ткани, при котором
обнаруживаются инфильтраты состоящие из гигантских клеток, имеющих гранулярную "пенистую"
цитоплазму, содержащую "липоидный" материал.
Множественный ретикулогистиоцитоз чаще развивается у женщин среднего возраста.
Клинические проявления: 1. Артрит чаще предшествует поражению кожи, за много месяцев или лет
(45%), у
30% больных развивается одномоментно с другими клиническими проявлениями. Характерно
развитие двустороннего и симметричного полиартрита, напоминающего РА с поражением практически любых
суставов, наиболее часто мелких суставов кистей (48—76%), включая дистальные межфаланговые суставы,
коленных суставов
(73%), реже плечевых
(64%), лучезапястных
(64%), тазобедренных
(24—61%),
голеностопных (45—58%), локтевых суставов (45—58%), мелких суставов стоп (18—58%) и позвоночника
(21—52%; у 6% больных выявляются выраженные изменения в шейном отделе позвоночника (СI—СII), а у 9%
отмечено поражение нижнечелюстных суставов. Заболевание начинается постепенно с болей и отека суставов,
связок, лихорадки, похудания. При осмотре выявляется отек суставов, болезненность при движении и
пальпации, позднее признаки "мутилирующего" артрита кистей с деформацией по типу "лорнетки" (12—45%).
2. Хроническое поражение кожи: желто-коричневые и багровые папулы и узлы (до 2-х см) на тыльной
поверхности кистей, особенно вокруг ногтей, а также на предплечьях, лице, ушах, шее; у половины больных
подобные изменения обнаруживаются и на слизистых; у 40% больных выявляются ксантелазмы.
Рентгенологическое исследование: дефекты костной ткани, похожие на "пробойник" при подагре и
участки костной деструкции, напоминающие эрозии при РА, признаки остеолиза; важной особенностью
является развитие перечисленных изменений в дистальных межфаланговых суставах.
Лабораторное исследование: умеренное увеличение СОЭ
(21—68%); небольшая анемия
(27—55%),
гиперхолестеринемия
(9—33%), иммунологические нарушения
(криоглобулинемия, парапротеинемия)
наблюдаются редко, РФ и АНФ (6—9% в низком титре); для подтверждения диагноза используется биопсия
кожи: гистиоцитарные многоядерные гигантские клетки
(2—20 ядер) с диаметром до
100 мм.
Дифференциальный диагноз проводится с РА (стр. 142), подагрой (стр. 132 ) и проказой (стр. 138).
Множественный ретикулогистиоцитоз нередко сочетается с гиперхолестеринемией
(30—58%),
злокачественными новообразованиями (15—28%), включая рак легких, желудка, молочной железы, шейки
матки, толстого кишечника, яичников, мезотелиому, злокачественную меланому и аутоиммунными
заболеваниями (6—17%), такими как сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Шегрена, первичный билиарный
цирроз.
Лечение: во многих случаях заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением в течение 3—10 лет.
Развитие эрозивного артрита и поражения кожи, которое может вести к серьезным косметическим дефектам,
требует активного лечения; до назначения ГК и цитостатиков необходимо убедиться в отсутствии
сопутствующей патологии (злокачественных новообразований или туберкулеза). 1. ГК 30—80 мг 2—4 раза в
день купируют суставной синдром, но не влияют на поражение кожи. 2. Плаквенил 200 мг в сочетании с ГК
контролирует развитие артрита и поражения кожи. Имеются данные о высокой эффективности
циклофосфамида (1—2 мг/кг/день), хлорбутина (0,1 мг/кг/день).
ЛИТЕРАТУРА.
Саmрbell DA, Edwards NL. Multicentric reticulohistiocytosis: systemic macrophage disorder. Balliere Clinical
Rheumatol. 1991; 5:301—319.
МУЛЬТИКАТАЛИТИЧЕСКАЯ ПРОТЕИНАЗА. АНТИТЕЛА
Антитела с этой специфичностью обнаружены у 35% больных СКВ и очень редко при миозите,
склеродермии и синдроме Шегрена. Клиническое значение требует дальнейшего изучения.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
Редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, проявляющееся эпизодами
подкожного отека, болями в животе, диареей. Отек тканей вблизи суставов может вызывать дискомфорт и
ощущение болей, симулирующее суставную патологию (например, палиндромный ревматизм) (стр. 125).
Диагноз подтверждается исследованием системы комплемента, при котором выявляется отсутствие ингибитора
C1-эстеразы (стр. 94). Лечение: андрогенные препараты (даназол).
НЕГИСТОННЫЙ ХРОМОСОМНЫЙ БЕЛОК. АНТИТЕЛА
Антитела к высокоподвижному негистонному хромосомному белку
(HMG-1 и/или HMG-2)
обнаруживаются приблизительно у 40% больных ювенильным хроническим артритом. Клиническое значение
не известно.
НЕЙРОГЕННАЯ АРТРОПАТИЯ (суставы Шарко)
Нарушение стабильности суставов в сочетании с деструкцией суставных поверхностей и снижением
болевой чувствительности, наиболее часто наблюдается при спинной сухотке, сахарном диабете и
сирингомиелии, реже при других заболеваниях, таких, как наследственная сенсорная радикулярная нейропатия
(болезнь Шарко-Мари-Тута), поражении спинного мозга и периферических нервов, проказе, язвенно-
остеолитической нейропатии и др. Нейрогенная артропатия описана при амилоидозе и POEMS синдроме
(плазмаклеточная дискразия, проявляющаяся полинейропатией, органомегалией печени и селезенки,
эндокринопатией, пигментацией кожи).
Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:2), обычно развивается
в возрасте 35—65 лет или у детей с врожденной патологией. Локализация поражения суставов зависит от зоны
потери болевой чувствительности. Как правило, поражается не более 3-х суставов, в 75% случаев один сустав.
У половины больных наблюдается острое начало болезни с выраженных болей и отека сустава, у других —
отека в сочетании с нестабильностью сустава. На более поздних стадиях боль, как правило, отсутствует или
менее выражена, чем это можно было бы ожидать на основании объективных данных; у ряда больных
субъективные симптомы вообще отсутствуют. При осмотре в острой стадии заболевания выявляется
болезненность при пальпации, гипертермия, покраснение кожи над пораженным суставом, отек сустава, выпот;
в хронической стадии — отек, выпот в сочетании с потерей стабильности (ненормальная подвижность суставов
и отсутствие болевых ощущений), крепитацией при движении, деформацией сустава, укорочением конечности.
Стадия острого воспаления длится около 6 месяцев, затем наблюдается медленное прогрессирование в течение
нескольких лет вплоть до развития деформаций, на фоне которого периодически возникают обострения
процесса с развитием признаков острого воспаления. Осложнения: инфекции, переломы, геморрагии, локальная
компрессия нервов и спинного мозга, подвывихи.
Рентгенологическое исследование: склероз, сужение суставных щелей, массивные остеофиты,
периартикулярная кальцификация, иногда признаки переломов.
Лабораторное исследование: патология отсутствует; синовиальная жидкость невоспалительного типа.
Лечение: хирургическое.
Спинная сухотка — нейрогенная артропатия развивается у 5% больных; как правило, поражаются нижние
конечности (98%), в том числе, коленные суставы (70%), голеностопные, тазобедренные суставы и стопы
(30%), позвоночник (20%), очень редко локтевой и плечевой сустав (2%); характерно отсутствие сухожильных
рефлексов и снижение болевой чувствительности; при лабораторном исследовании выявляется положительная
реакция Вассермана.
Сирингомиелия — нейрогенная артропатия встречается у 25% больных; чаще поражаются верхние
конечности (80%), в том числе плечевые (30%), локтевые (25%), лучезапястные и большой палец кисти (20%),
голеностопные и коленные
(15%) суставы, редко тазобедренные, височно-нижнечелюстной и грудино-
ключичный суставы; у
50% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживается шейный
спондилез; к другим характерным признакам заболевания относятся потеря болевой и температурной
чувствительности верхних конечностей и верхней половины грудной клетки, амиотрофии мелких мышц на
верхних конечностях, спастические парапарезы. При лабораторном исследовании изменений не выявляется.
Сахарный диабет — нейрогенная артропатия встречается в 0,1% случаев заболевания и у 5% больных
диабетической нейропатией; наиболее часто поражаются суставы стоп
(80%), ocобенно плюсневые и
плюснефаланговые суставы, редко голеностопные (10%), коленные суставы и поясничный отдел позвоночника;
как правило, поражение суставов развивается при длительно текущем сахарном диабете и сочетается с
признаками нейропатии (потеря чувствительности по типу "перчаток" и "носков", отсутствие сухожильных
рефлексов), ретинопатии, трофическими изменениями и инфекцией мягких тканей.
НЕЙРОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
Нейрональные антитела, реагирующие с линией нейробластомных клеток, обнаружены в спинномозговой
жидкости более, чем у 70% больных СКВ с нейропсихическими проявлениями и только у 11% больных без
этих проявлений. Отсутствие этих антител в сыворотке и спинномозговой жидкости позволяет исключить
ЦНС—люпус. Уровень антител коррелирует с клиническим течением церебральной патологии при СКВ.
НЕЙРОПАТИЯ КОМПРЕССИОННАЯ
Компрессия или сдавление нервов приводит к развитию ряда синдромов, клинические проявления
которых зависят от типа поражаемых нервных стволов, часто осложняют течение артритов или неправильно
расцениваются как клиническое проявление артрита.
Развитие компрессионных невропатий может быть связано со многими причинами: новообразования,
ганглион, липомы, теносиновит примыкающей связки, артрит прилегающего сустава (наиболее часто РА),
переломы костей, прямое повреждение нервных стволов, отек мягких тканей в связи с эндокринными
заболеваниями (гипотиреоз, акромегалия); выделяют идиопатическую форму компрессионных нейропатии.
Общие клинические проявления: боли, усиливающиеся в ночное время, сочетающиеся с парестезией,
снижением болевой чувствительности и гиперальгезией в зонах, соответствующих иннервации ущемленных
нервов.
I. Синдром запястного канала.
Компрессия срединного нерва в запястном канале приводит к возникновению болей в лучезапястном
суставе и руке, иногда с иррадиацией в плечо. Боли локализуются в зоне 3, 5 пальцев латерально и руке на
поздних стадиях болезни может развиваться атрофия тенара. Идиопатическая форма синдрома чаще
развиваются у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1) в возрасте 40 лет.
В 50% случаев наблюдается двустороннее поражение, но более существенно выраженное в ведущей руке.
При одностороннем поражении правая рука вовлекается в процесс чаще, чем левая. Синдром часто развивается
на фоне различных заболеваний (гипотиреоз, беременность, амидоидоз, миеломная болезнь, РА), при которых,
как правило наблюдается двустороннее поражение.
II. Другие типы компрессионных нейропатий:
1. Верхние конечности: пронаторный синдром, синдром локтевого нерва, компрессия локтевого нерва в
области локтя, компрессия заднего межкостного нерва, компрессия супракапсулярного нерва в
супракапсулярной бороздке.
2. Нижние конечности: синдром тарзального канала, компрессия общего перонеального нерва, компрессия
латерального кожного бедренного нерва.
НЕЙТРОФИЛЬНЫЕ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА
Нейтрофильные цитоплазматические антитела
(АНЦА)
— относятся к семейству аутоантител,
реагирующих с различными миелоидспецифическими ферментами. С помощью метода непрямой
иммунофлюоресценции, используя фиксированные абсолютным спиртом нейтрофилы, обнаруживается 2 типа
АНЦА: 1) антитела, вызывающие цитоплазматическое свечение (ц-АНЦА) реагируют с протенназой 3 альфа
гранул нейрофилов; 2) антитела, вызывающие перинуклеарное свечение (п-АНЦА) более специфичны в
отношении миелопероксидазы и других нейтрофильных ферментов.
АНЦА ассоциируются с пауси-иммунным некротизирующим васкулитом, поражающим многие органы, и
особенно полезны для диагностики гранулематоза Вегенера (стр. 37), микроскопического периартериита и
идиопатического некротизирующего гломерулонефрита с "полулуниями", ц-АНЦА выявляются у 80—100%
больных активным генерализованным гранулематозом Вегенера, несколько реже обнаруживаются при
ограниченной форме заболевания, п-АНЦА часто обнаруживаются при различных заболеваниях, протекающих
с признаками васкулита, их диагностическое значение менее очевидно.
Уровень АНЦА коррелирует с активностью гранулематоза Вегенера и нередко существенно снижается на
фоне эффективной терапии. В целом обнаружение АНЦА рассматривается как чувствительный и специфичный
показатель так называемых АНЦА-ассоциированных болезней, к которым относится гранулематоз Вегенера,
васкулит, ассоциирующихся с гломерулонефритом с "полулуниями", узелковый периартериит, синдром
Чаргжа-Стросса и перекрестный ангиитный синдром с почечными проявлениями.
Атипичное перинуклеарное свечение может обнаруживаться при воспалительных заболеваниях
кишечника: болезнь Крона (10—20%), язвенный колит (50—85%); при первичном склерозирующем холангите
с или без воспаления кишечника. Эти антитела не реагируют с протеиназой 3 или миелопероксидазой.
Полагают, что цитоплазматическое свеченне может быть частично обусловлено антителами к катепсину G
(САР57), а перннуклеарное
— антителами к эластазе. При СКВ АНЦА реагируют с катепсином G и
лактоферином и чаще обнаруживаются у больных с поражением ЦНС.
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е. Л., Бекетова Т. В„ Баранов А. А. и др. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при
системных васкулитах. Клин. мед. 1992, No. 11—12:21—27; Kallenberg CGM, Mulder FHL, Cohen Tervaert JV'
Antineutrophil cytoplasmic antibodies; a still—growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Amer. J.
Med. 1992. 93:675—682.
НЕОПТЕРИН
Неоптерин
(2—амино—4—гидрокси—(1,
2
3—тригидроксипропил)—птеридин] является пиразино-
пиримидиновым дериватом, образующимся из гуанозинтрифосфата в процессе биохимической трансформации.
Промежуточный продукт метаболизма—тетрагидробиоптерин, является естественным кофактором для
моноаминооксидаз ароматических аминокислот, окисления липидов и принимает участие в образовании
радикалов азота из аргинина. Нарушение биосинтеза тетрагидробиоптерина вызывает серьезное
неврологическое заболевание (атипичная фенилкетонурия).
Оснивным продуцентом неоптерина в организме являются моноциты/макрофаги; индуктором синтеза
неоптерина в этих клетках является гамма-интерферон, синтезирующийся Т—лимфоцитами в процессе
иммунного ответа. Увеличение концентрации неоптерина в сыворотке и в моче наблюдается при многих
заболеваниях или состояниях, характеризующихся активацией системы иммунитета; трансплантация органов,
аутоиммунные заболевания (РА, СКВ, хронические воспалительные заболевания печени, инсулин—зависимый
сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, саркоидоз, миокардит, дилатационная кардиомиопатия);
злокачественные новообразования, инфекционные заболевания (туберкулез легких, лаймовский боррелноз,
сепсис и др.), при ВИЧ-инфекцни. Определение неоптерина имеет важное прогностическое значение для
оценки исходов инфекционных и иммунопатологических процессов
(например прогрессирования ВИЧ-
инфекции), активности заболеваний и скрыто протекающей иммунной и/или инфекционной патологии.
ЛИТЕРАТУРА.
Фукс Д., Самсонов М.Ю., Рейбнигер Ж. Насонов Е.Л., Вахтер X. Клиническое значение неоптерина при
заболеваниях человека. Терапевт. архив. 1993; No.5, стр. 80—87.
ОПУХОЛЕВЫЙ АРТРИТ
Суставной синдром, не связанный с метастатическим поражением костей и суставов, напоминает РА и
может развиваться у больных практически с любым типом злокачественных новообразований, но наиболее
часто при раке бронхов, простаты, молочной железы. Важность этой патологии определяется тем, что
поражение суставов может развиваться на относительно ранних стадиях опухоли, когда она еще поддается
лечению.
Встречается несколько чаще у мужчин, чем у женщин (2:1), в возрасте 50—60 лет; симптомы артрита
нередко развиваются до появления других признаков злокачественных новообразований.
Клинические проявления: 1. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, пястнофаланговые и
плюснефаланговые суставы, реже плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные суставы, и мелкие
суставы стоп; у половины больных отмечается асимметричное поражение суставов, в
20% случаев —
моноартрит. Заболевание начинается остро с болей в суставах, часто очень выраженных, утренней
скованности; при осмотре выявляется отек суставов, покраснение кожи, гипертермия. Динамика суставного
синдрома разнообразная и зависит от течения неопластического процесса; могут наблюдаться как эпизоды
выраженного обострения, сменяющиеся полной или частичной ремиссией, так и хроническое
прогрессирующее течение, вплоть до полной потери трудоспособности. 2. Другие проявления заболевания
зависят от типа и локализации опухоли.
Рентгенологическое исследование: изменений не наблюдается.
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, РФ чаще не определяется; синовиальная жидкость
воспалительного типа.
Лечение: НПВП, анальгетики; лечение опухоли.
ОСТЕОАРТРИТ (остеоартроз, дегенеративное заболевание
суставов)
Наиболее частая форма артритов, определяется как заболевание неизвестной этиологии, поражающее в
первую очередь хрящ, субхондральную кость, в отличии от РА, при котором ведущее место занимает
поражение синовиальной оболочки суставов.
Остеоартрят относится к наиболее частым заболеваниям человека, им страдает 20% населения земного
шара. Заболевание несколько чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 2:1), с возрастным
пиком 50 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50% людей в возрасте 55 лет и
старше.
Быстрота развития, локализация и тяжесть остеоартрита определяется рядом сопутствующих факторов: 1.
Врожденная патология суставов, гипермобильность (стр. 56), нарушение формы и положения суставных
поверхностей. 2. Структурные дефекты, связанные с заболеваниями, начинающимися в детском возрасте
(болезнь Пертеса (стр. 128), соскальзывающий эпифиз бедренной кости). 3. Травма и механические нарушения
(переломы в области суставных поверхностей), менискэктомия, тучность, профессиональные вредности,
рецидивирующие вывихи.
4. Микрокристаллические артропатни
(стр.
132,
130).
5. Метаболические
заболевания (охроноз, стр. 124 и эндокринные заиолевацня (акромегалия, стр. 5). 6. Аваскулярный некроз (стр.
124). 7. Другие заболевания, при которых наблюдается разрушение хряща; септический артрит (стр. 195),
рецидивирующий гемартроз при гемофилии (стр. 51). Однако в большинстве случаев заболевание носит
первичный характер и развивается в отсутствии предшествующих или предрасполагающих факторов.
Клинические проявления: 1. Наиболее часто поражаются коленные суставы (75%) и суставы кисти (60%);
дистальные межфаланговые, пястнозапястный сустав большого пальца, проксимальные межфаланговые
суставы; суставы стоп (40%), обычно первый плюснефаланговый сустав; поясничный отдел позвоночника
(30%), шейный отдел позвоночника (20%), тазобедренные (25%), голеностопные (20%), плечевой (15%)
суставы; пястнофаланговые, локтевые и лучезапястные суставы поражаются редко; в большинстве случаев
наблюдается одномоментное двустороннее поражение 2 и более суставов с одной доминантной локализацией; в
10% случаев развивается моноартрит. При объективном исследовании выявляются боли суставах,
усиливающиеся к вечеру н при определенной физической нагрузке (механический характер болей), утренняя
скованность (30%) длительностью менее 30 минут, отек и выпот (60%) в коленных суставах, может быть киста
Бейкера, болезненность при движении, ограничение подвижности, крепитация; дистальные межфаланговые
суставы горячие на ощупь, наблюдается покраснение кожи (особенно в острую фазу). При хронизации
процесса воспалительные изменения сменяются костными утолщениями, иногда с развитием сгнбательных
контрактур, вальгусной и варусной деформацией. Течение заболевания хроническое аддитивное с медленным
прогрессированием на фоне периодически развивающихся обострений и ремиссий с развитием ограничения
подвижности, постепенным усилением болей, деформацией и разболтанности суставов. Наиболее
существенное поражение наблюдается в нагрузочных суставах. 2. Развитие внесуставных проявлений не
характерно или они связаны с сопутствующей патологией.
Рентгенологическое исследование: сужение суставных щелей, костный склероз, краевые остеофиты,
субартикулярные кисты; "пятнистая" кальцификация (признак отложения гидроксиапатитов) выявляется в 60%
случаев, обычно в дистальных межфаланговых суставах и коленных суставах.
Лабораторное исследование: СОЭ в пределах .нормы, РФ не обнаруживается, синовиальная жидкость
невоспалительного типа.
Лечение: анальгетики, ННВП, курсы хондропротекторов (артепарон, румалон), разгрузочная диета для
борьбы с избыточным весом, физиотерапия, гидротерапия; в тяжелых случаях хирургическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА.
Hogberg МС. Osteoarthritis. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1988. III—III.
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз
— наиболее частое метаболическое заболевание костей, определяющееся как
генерализованная потеря костной массы, превосходящая возрастную и половую нормы и приводящая к
снижению физической прочности кости и увеличению чувствительности к развитию переломов (спонтанных
или при минимальной травме). Остеопороз отличается от остеопении, которая рассматривается как
физиологическая, связанная с возрастом атрофия костной ткани и остеомаляции, которая определяется, как
ослабление минерализации костного матрикса.
Выделяют 3 типа остеопороза: тип I (постменопаузальный), тип II (сенильный) и вторичный.
Развитие остеопороза связано со многими причинами, некоторые из которых рассматриваются как
фактора риска.
1. Генетические: белая или азиатская расы, семейная предрасположенность, низкий все тела менее 58 кг. 2.
Стиль жизни: курение, низкая или чрезмерная физическая активность. 3. Ранняя менопауза, позднее появление
менструации, бесплодие. 4. Пищевые факторы: непереносимость молочных продуктов, низкое потребление
кальция с пищей, алкоголизм, избыточное потребление белковой пищи и злоупотребление кофе, длительное
парентеральное питание. 5. Сопутствующие заболевания: тиреотоксикоз, синдром Кушинга, диабет типа I,
патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, скрытый несовершенный остеогенез,
мастоцитоз, РА, пролактинома, гемолитическая анемия, гемохроматоз, талассемия, анкилозирующий
спондилит, миелома, анорексия нервоза, эстрогенная недостаточность, гипогонадизм, гиперпаратиреоз,
дефицит кальцитонина. 6. Лекарственная терапия: ГК,тиреоидная заместительная терапия, гепарин, соли лития,
антиконвульсанты, диуретики, вызывающие кальциурию, производные фенотиазина, циклоспорин, антациды,
содержащие алюминий.
Остеопороз типа I развивается в возрасте 55—75 лет (соотношение женщин к мужчинам 6:1), наиболее
часто приводит к перелому позвопочника; связан с недостаточностью эстрогенов, сопровождается снижением
абсорбции кальция и снижением функции паращнтовидной железы. Остеопороз типа II развивается в возрасте
70—85 лет (соотношение женщин к мужчинам 2:1), наиболее часто приводит к перелому головки бедренной
кости и других длинных костей; его развитие определяется главным образом возрастными факторами и
сопровождается снижением адсорбции кальция, но увеличением функциональной активности паращитовидной
железы.
Клинические проявления: Остеопороз развивается постепенно, клинические симптомы появляются только
при достижении выраженной стадии костной резорбции. 1. Основным симптомом остеопороза являетсй острый
или хронический болевой синдром, связанный с переломом кости. Наиболее частой локализацией первого
перелома позвоночника является грудной отдел или пояснично-грудное соединение, проявляющиеся острыми
болями к грудном отделе или поясничном сегменте; интенсивность болей снижается в горизонтальном
положении; иногда острые боли связаны с поражением межпозвоночных дисков. 2. Кифоз, приводящий к
дыхательной недостаточности: хронические боли в спине, связанные с деформацией позвоночника, приведшей
к компрессии нервных стволов и мышечному спазму. 3. Подострые приступы болей в спине, связанные с
микроинфарктами позвоночных пластинок.
Рентгенологическое исследование: диффузное увеличение прозрачности костной ткани (потеря более 30%
костной массы), признаки переломов; основным недостатком рентгенологического исследования является
возможность выявления только поздней стадии остеопороза.
Более чувствительными методами диагностики остеопороза являются двойная фотонная абсорбциометрия
(измерение минерального содержания в кортикальных и трабекулярных костях), количественная компьютерная
томография
(позволяет измерить количество трабекулярной костной ткани в одном позвонке), двойная
рентгеновская абсорбциометрия (позволяет быстро и точно измерить минеральное содержание костной ткани
всего скелета).
Лабораторное исследование: специфические лабораторные признаки отсутствуют; концентрация
сывороточного кальция, экскреция кальция с мочой, гидроксипролина в моче и щелочной фосфатазы при
неосложненном остеопорозе в пределах нормы; развитие перелома сопровождается умеренным увеличением
экскреции с мочой гидроксипролина и иногда повышением концентрации щелочной фосфатазы.
Профилактика: 1. Физические упражнения (плавание). 2. Диета с высоким содержанием кальция. 3.
Глюконат или лактат кальция (принимать вместе с пищей 1—2 раза в день, запивать 1—2 л воды; в
зависимости от потребления кальция с пищей доза кальция варьируется от 500 до 1500 мг/день). 4. Витамин D
(кальциферол)
— 200—300 МЕ/день. 5. Гормональная замещающая терапия
(особенно показана для
профилактики постменопаузального остеопороза); эстрадиол 1,5-2,0 мг/день; конъюгированные эстрогены
0,625 мг/день 10—21 день каждого месяца (противопоказания: эстрогензависнмыс опухоли, холестаз, опухоли
гипофиза, хронические заболевания печени, диабет, тучность, тромбоэмболия, сердечная и почечная
недостаточность, эндометриоз). 6. Препараты кальцнтонина: кальцитрин — 2—3 ед/день, в/к: миакальцик
(Сандоз) — 50—100 МЕ/день (или через день) в/м, п/к или интраназально 100—200 МЕ/день.
Лечение: 1. Препараты кальция 1000—1500 мг/день. 2. Витамин D. 3. Кальцитонин. 4. Анаболические
стероиды: ретаболил 50 мг в/м каждые 3—4 недели. 5. Флюорид натрия или монофлюорофосфат 50 мг/день. 6.
Бифосфонаты (тилудронат, памидронат, хлордронат, этидронат) 400 мг/день.
Профилактика ГК—индуцированной остеопении: 1. Лечение минимально возможными дозами ГК. 2.
Препараты кальция (800 мг/день до менопаузы, 1500мг/день после менопаузы). 3. Гипотиазид 25—50 мг 2 раза
в день в течение первых
6—24 месяцев ГК-терапии для снижения потери кальция с мочой.
4. При
нормализации уровня кальция в моче витамин D 50000 ед. 1—3 раза в неделю или 25 гидроксивитамин D 40
мг/неделя.
Лечение ГК—индуцированной остеопении: 1. При экскреции кальция с мочой более 4 мг/кг/день —
гипотиазид, при экскреции менее 4 мг/кг/день — витамин D в сочетании в кальцием. 2. Изучается возможность
использования и эффективность эстрогенов, кальцитонина, флюорида и бифосфонатов.
ЛИТЕРАТУРА.
Bleicher М.A.F. Osteoporosis. Sandos.
1991; Christiansen С. Riils BJ; Post-menopausal osteoporosis.
Hadelstrykkeriet ApS.Aalborg. Denmark. 1990; Lindsav R: Prevention and treatment osteoporosis. Lancet, 1993;
341'801—805.
ОСТЕОХОНДРИТ РАССЕКАЮЩИЙ
Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся отслойкой аваскулярных остеохондральных
фрагментов хряща.
Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1), в возрасте 5—60 лет
(возрастной пик 10—20 лет), наиболее часто развивается у спортсменов, описаны семейные случаи: у 40%
больных в анамнезе травмы суставов.
Клинические проявления. Наиболее часто наблюдается одностороннее поражение коленного сустава
(85%), реже локтевого и голеностопного сустава
(10%), очень редко поражаются плюснефаланговый и
тазобедренный суставы. При осмотре выявляются умеренные боли в суставах, усиливающиеся после
физической нагрузки, периодически усиливающийся отек суставов, ощущение нестабильности и
"защелкивания", иногда отмечается выпот в полость сустава, мышечный спазм, умеренная болезненность при
пальпации, вальгусная деформация и подвывихи надколенника.
Рентгенологическое исследование: отделение фрагментов кости, склероз, изредка остеохондральный
перелом; на поздних стадиях изменения, характерные для остеоартрита. Лабораторное исследование:
патологии не отмечается. Лечение: иммобилизация, как правило, приводит к выздоровлению, особенно у лиц
молодого возраста; хирургическое лечение: в ранний период — фиксация фрагментов, в поздний период —
удаление свободных фрагментов.
ОСТРОФАЗОВЫЙ ОТВЕТ
Острофазовый ответ рассматривается как широкий спектр реакций организма, направленных на
ослабление нежелательных последствий стрессорных воздействий и тканевого повреждения.
Острофазовый ответ развивается в ответ на разнообразные воздействия: инфекция, перелом костей, ожог,
травма, тромбоз, воспаление и др. Основные проявления: лихорадка, лейкоцитоз, усиление поглощения
печенью некоторых металлов и аминокислот, увеличение синтеза белков плазмы и гормонов (АКТГ, кортизол,
инсулин, глюкагон, гормон роста, тиреотропный гормон и др.). В печени происходит увеличение синтеза одних
белков и подавление продукции других белков (альбумин, трансферрин, и альфа2 — гликопротеин). Белки
плазмы, концентрация которых увеличивается более чем на 25% под влиянием воспалительных стимулов,
получили название острофазовые белки. Острофазовые белки подразделяются на 3 основные группы.
Группы основных острофазовых белков
Молекулярная
Нормальная
масса (kd)
концентрация в
плазме (мг/л)
Группа ( х 1,5)*
церулоплазмин
32
150—600
С3 компонент комплемента
185
800—1700
С4 компонент комплемента
15—65
Группа 2 (х2—4)*
альфа1—кислый гликопротеин
40
550—1400
альфа1—антитрипсин
54
2000—4000
альфа1—антихемотрипсин
68
300—600
гаптоглобин
86
400—1800
фибриноген
340
2000—4500
Группа 3 (x100—1000)*
С—реактивный белок
115
<3
Сывороточный амилоидный белок А
12
<5
Примечание: * во сколько раз увеличивается концентрация.
В клинической практике для оценки выраженности острофазового ответа используется только С-
реактивпый белок (СРБ) (стр. 204). Это связано с высокой чувствительностью этого маркера для выявления
острого воспаления, быстрой динамикой его концентрации в процессе развития острофазового ответа и
коротким периодом полужизни.
Регуляция острофазового ответа, в том числе, синтеза острофазовых белков, осуществляется цитокинами,
контролирующими рост, дифференцнровку и функциональную активность различных клеток, принимающих
участие в острофазовом ответе; интерлейкин 1 (стр. 200), фактор некроза опухоли (стр. 292), интерлейкин 6
(стр. 201), онкостатит М, интерлейкин (11).
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е.Л. Интерлейкин 1 и его роль в патологии человека. Терапевт. архив, 1987, No. 12; Brahn E,
Scoville CD. Biochemical markers of disease activity. Balliere's Clin. Rheumatol. 1988; 2:153—158.
'
ОХРОНОЗ (алкаптонурия)
Редкое заболевание наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, при котором имеет место дефицит
фермента оксидазы гомогентензиновой кислоты
(почечного и печеночного фермента), катализирующего
трансформацию гомогентензиновой кислоты в малилацетоуксусную кислоту. Дефицит фермента приводит к
увеличению концентрации гомогентензиновой кислоты, которая секретируется в мочу и окисляется в
щелочной среде с образованием хиноина, полимеризующегося в меланиноподобный материал алкаптон.
Другое название болезни алкаптонурия.
Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1), при этом у мужчин
наблюдается более тяжелое течение болезни. Ревматические проявления развиваются у мужчин в возрасте 20—
40 лет, у женщин — после 40 лет. Имеется семейная агрегация.
Клинические проявления: 1. Раннее развитие дегенеративной артропатии и спондилита: позвоночник
(100%), коленные суставы (80%), плечевые и тазобедренные суставы (50%); поражение двустороннее и
симметричное, характеризующееся очень медленным (в течение 10—20 лет) нарастанием болей в пояснице,
скованности, ограничения подвижности в суставах. При осмотре ыявляется болезненность в поясничном
отделе позвоночника, уменьшение физиологического лордоза, увеличение грудного кифоза, ограничение
экскурсии грудной клетки,
(эти признаки напоминают поражение позвоночника при анкилозирующем
спондилите), отек cycтавов, ограничение подвижности, крепитация, сгибательные контрактуры, признаки
синовита. Течение хроническое медленно прогрессирующее, ведущее к инвалидизации в течение 20 лет;
обострения провоцируются микротравмами или развитием грыж межпозвоночных дисков (у 20% мужчин). 2.
Почернение ушной раковины, склеры, роговицы, конъюнктивы, век, кожи (в местах потоотделения); обычно
развивается в возрасте 30—40 лет. 3. Камни в почках и простате. 4. Потемнение мочи при стоянии на воздухе
или подщелачивании.
Рентгенологическое исследование: кальцификация межпозвоночных дисков, сужение щелей, склероз
краев позвонков, на поздних стадиях анкилоз тел позвонков в отсутствии изменений в крестцово-подвздошных
сочленениях; в периферических суставах сужение щелей, склероз, кистовидные просветления, остеофиты,
иногда кальцификация мягких тканей.
Лабораторное исследование: увеличения концентрации гомогентензиновой кислоты в моче. Лечение:
анальгетики, НПВП.
ЛИТЕРАТУРА.
Konttinen YT. Hoikka V, Ladtmam М et al: Ochronosis: a report of a case and a review of literature. Clin. Exp.
Rheumatol. 1989; 7:435—444.
ПАЛИНДРОМНЫЙ РЕВМАТИЗМ
Редкая форма поражения суставов и периартикулярных тканей, характеризующаяся множественными
рецидивирующими приступами острого артрита и периартрита, длящимися в течение нескольких часов или
дней и заканчивающимися полным выздоровлением.
Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, обычно в возрасте после 15 лет
(средний возраст 30 лет).
Клинические проявления: 1. Острый моноартрит, обычно развивающийся внезапно, чаще во второй
половине дня, интенсивность болей достигает максимума в течение нескольких часов. Наиболее часто
поражаются мелкие суставы кистей (70—100%), лучезапястные (54—82%), коленные (41—94%) и локтевые
суставы (33—75%), частота поражения других суставов не превышает 50%; иногда наблюдается поражение
большого пальца стопы, напоминающее подагру. 2. Поражение периартикулярных тканей (30%). 3. Узелки
размером с горошину над сухожилиями кистей и стоп, коррелирующие с развитием артрита. При осмотре
выявляются выраженные боли, припухлость, гиперемия кожи над суставами. Длительность атак от 2-х часов до
2-х дней. Частота рецидивов варьируется от единичных до более, чем 250 в год. В большинстве случаев
приступы заканчиваются полным выздоровлением. Развитие внесуставных проявлений или частое
рецидивирование болезни, как правило, наблюдается у лиц, у которых в дальнейшем развивается классический
РА.
Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается.
Лабораторное исследование: в период обострения отмечается увеличение СОЭ, в межприступный период
СОЭ в пределах нормы; формула крови не изменена; РФ обнаруживается у 9—44% больных, у которых
заболевание не трансформируется в РА, и у
64—94% больных, прогрессировавших в РА; АНФ не
определяется; синовиальная жидкость воспалительного типа; в отличие от классического РА, при
палиндромном ревматизме не наблюдается увеличение частоты носптельства HLA—DR4 и HLA—DR1 (стр.
63).
Диагностические критерии палиндромного ревматизма (стр 254).
Лечение: НПВП, у 2/3 эффективно лечение солями золота или Д-пеницилламином; эффективность
аминохинолиновых производных колеблется от 15% до 80%; у половины больных наблюдается клинический
эффект на фоне лечения сульфасалазином; имеются отдельные сообщения об эффективности хлорбутина,
дапсона и колхицина.
ЛИТЕРАТУРА.
Guerne Р-A. Palindromic rheumatism: part of or a part from the spectrum of rheumatoid arthritis. Amer. J. Med,
1992; 93:451—460.
ПАННИКУЛИТЫ
Панпнкулит определяют как воспалительные процессы в подкожной жировой ткани, ведущий к развитию
некроза. В зависимости от распространенности поражения, панникулиты подразделяются на септальные, к
которым относят узловатую эритему и ее разновидности (стр. 190) и лобулярные, включающие болезнь Вебера-
Крисчена, панникулит при заболеваниях поджелудочной железы
(стр.
20), индурирующую эритему,
панникулит при системных васкулитах, СКВ (lupus profundus) (стр. 160), других системных ревматических
заболеваниях, панникулит, возникающий при быстрой отмене ГК.
Болезнь Вебера-Крисчена чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), в возрасте 40—60
лет и проявляется рецидивирующими болезненными узлами на конечностях, туловище, ягодицах, иногда с
изъязвлениями; описано развитие перикардиального, мезенхимального и висцерального жирового некроза.
Лечение: симптоматическое.
ПЕДЖЕТА БОЛЕЗНЬ (деформирующий остеит)
Заболевание неизвестной этиологии, при котором наблюдается поражение костей таза, позвоночника,
черепа, бедренной и большеберцовой костей.
Болезнь редко начинается в возрасте до 30 лет: в популяции частота увеличивается с 0,5% в возрасте 40
лет, до 10% в возрасте 90 лет. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение
2:1), характерна семейная аггрегация.
Клинические проявления: тупые, ноющие боли в пораженных суставах, усиливающиеся в покое,
скованность
(50%), усиливающаяся после отдыха; при осмотре отмечается ограничение подвижности в
пораженных суставах, может быть отек, гипертермия, крепитация и другие симптомы, напоминающие
проявления тяжелого остеоартрита; характерным признаком заболевания является искривление
большеберцовой кости, утолщение костей черепа, развитие кифоза, потеря слуха.
Рентгенологическое исследование: в начале признаки остеопороза, затем грубая трабекуляризация,
разрастание и утолщение костной ткани: сужение суставных щелей тазобедренных суставов, остеофиты,
периартикулярная кальцификация.
Лабораторное исследование: повышение щелочной фосфатазы, гиперурикемия
(40%). Лечение:
кальцитонин, митрамицин, бифосфонаты.
ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ПЛГ)
Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся повышеннем давления в легочной артерии,
возникающим вследствии поражения мелких легочных сосудов. Предполагается связь ПЛГ с ДБСТ: 1. У
больных ПЛГ могут развиваться ревматические симптомы, такие, как феномен Рейно, артральгии. 2. ПЛГ
развивается v больных системной склеродермией (особенно часто у больных CREST — синдромом) (стр. 164),
СКВ, у 40% больных ПЛГ обнаруживается АНФ, реже антитела к фосфолипидам. У 23% больных ПЛГ в
сыворотке обнаруживаются Кu—антитела (стр. 97). Тромботический вариант ПЛГ может развиваться у
больных антифосфолипидным синдромом (стр. 13).
ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫИ ЦИРРОЗ
Первичный билиарный цирроз
(ПБП)
— хроническое прогрессирующее заболевание печени,
характеризующееся деструкцией внутрипеченочных желчных протоков и портальным воспалением, ведущими
к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. Наряду с хроническим активным гепатитом (стр.
197). относится к группе аутоиммунных заболеваний гепатобилиарной системы.
Заболевание развивается почти исключительно у женщин (90—95%) и обычно начинается в возрасте 30—
65 лет.
Клинические проявления: 1. Слабость, утомляемость, кожный зуд (без желтухи в 50% случаев) или в
сочетании с желтухой; в
13—48% случаев заболевание в течение длительного времени протекает
бессимптомно. 2. Гепатомегалия (40—70%), спленомегалия (35%), гиперпигментация кожи, ксантелазмы,
сосудистые звездочки.
Ревматические проявления: 1. Печеночная остеодистрофия (чаще у больных со стеатореей); связана с
недостаточностью витаминов D и нарушением всасывания кальция, ведущим к развитию остеомаляции и
остеопороза (стр. 120). 2. Синдром Шегрена (стр. 207): признаки "сухого" кератоконъюнктивита и ксеростомии
обнаруживаются у 72—100% больных ПБЦ. 3. Признаки системной склеродермии, особенно CREST —
синдрома (стр. 169). 4. Поражение суставов (4—42%), артрит (5—24%) связаны с различными причинами;
сочетанием с РА, псориатическим артритом, развитием хондрокальциноза
(стр.
159), гипертрофической
остеоартpoпатии (стр. 59), аваскулярного некроза.
Лабораторное исследование:
1. Увеличение СОЭ. 2. Признаки холестаза; увеличение концентрации
щелочной фосфатазы, на поздних стадиях гипербилирубинемия
(60%).
3. Гипоальбуминемия.
4.
Дислипопротеидемия; на ранней стадии наблюдается умеренное увеличение концентрации липопротеидов
(ЛП) низкой плотности, ЛП очень низкой плотности и выраженное увеличение концентрации ЛП высокой
плотности; на поздней стадии — выраженное увеличение концентрации ЛП низкой плотности, снижение
уровня ЛП высокой плотности. 5. Иммунологические нарушения: а) выраженное увеличение концентрации
IgM при умеренном повышении уровня других классов иммуноглобулинов; б) высокие титры
антимитохондриальных антител (стр. 110), реже антител к гладкой мускулатуре (стр. 56); в) РФ и АНФ часто
положительные в низком титре.
Лечение: 1. Препараты, использующиеся для снятия зуда - холестирамин, фенобарбитал, андрогенные
стероиды, антигистаминные препараты, рифампицин (400—600 мг/день в течение 2-х недель, затем повторные
курсы). 2. Азатиоприн (1—2 мг/кг в день; Д-пеницилламин (600—1000 мг/день). 3. Хлорбутин (в начале 10
мг/дeнь в течение 10 дней, затем 2 мг/день). 4. Колхицин. 5. Циклоспорин А. 5. Пересадка печени.
ЛИТЕРАТУРА.
Карlan M.M: Primary Biliary Cirrhosis New Eng. J. Med. 1987; 316:521—528; Clarke A.K., Galbraith R.M.,
Hamilton E.B.D., Williams R. Rheumatic disorders in primary biliary cirrhosis. Ann. Rheum. Dis. 1978; 37:42—47.
ПЕРИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА
Антитела, реагирующие с перинуклеарными гранулами клеток слизистой щеки обнаруживаются у 78%
больных классическим ревматоидным артритом и у 48% больных IgM—РФ серонегативным РА. У последних
обнаружение антител ассоциируется с плохим прогнозом. Однако перинуклеарные антитела не специфичны
для РА и встречаются при других заболеваниях, особенно часто на фоне инфекции вирусом Эпштейн-Барра.
Перинуклеарное свечение определяется при исследовании сывороток больных первичным билиарным
циррозом (27%) (стр. 110). Антитела реагируют с гликопротеином с молекулярной массой 210 kd. Описаны
другие типы антител, дающих перинуклеарную флюоресценцию, которые реагируют с ламинами А, В, С.
ЛИТЕРАТУРА
Насонов Е.Л., Штутман В.3., Сперанский А.И. Антиперинуклеарный фактор и антитела к кератину: новые
серологические маркеры ревматоидного артрита. Клиническая ревматология, 1994. No.2.
ПЕРТЕСА БОЛЕЗНЬ
Идиопатический аваскулярный некроз эпифиза головки бедренной кости. Этот клинический синдром,
вызывающий боли в тазобедренном суставе у детей важен с точки зрения дифференциальой диагностики с
ювенильным хроническим артритом и туберкулезом.
Заболевание чаще развивается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 5:1), в возрасте от 3 до 16 лет
(пик заболеваемости в возрасте 6—8 лет).
Клинические проявления: поражается только тазобедренный сустав, в 10% поражение, двустороннее.
Больные предъявляют жалобы на боли в пораженном тазобедренном суставе и в колене, хромоту. При осмотре
отмечается болезненность при движении в тазобедренном суставе, ограничение подвижности. В большинстве
случаев наблюдается .минимальное нарушение функции сустава, однако может развиваться укорочение ноги,
деформация, ограничение подвижности, преждевременное развитие остеоартроза.
Рентгенологическое исследование: как правило, изменения отсутствуют, иногда выявляется фрагментация
головки бедренной кости, укорочение шейки и увеличение размеров вертлужной впадины.
Лабораторное исследование: патология отсутствует. Лечение: в детском возрасте лечения не требуется; в
более позднем возрасте вытяжение, наложение шины, остеотомия.
ПИГМЕНТНЫЙ ВИЛЛОНОДУЛЯРНЫЙ СИНОВИТ
Редкое незлокачественное заболевание, характеризующееся пролиферацией синовии, пигментацией
гемосидерином, образованием нодулярных масс, ворсинок, паннуса. Заболевание можно заподозрить при
наличии хронического синовита в одном суставе.
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, встречается в любом возрасте, чаще
в молодом.
Клинические проявления: наиболее часто наблюдается моноартрит коленного сустава, очень редко
поражаются другие суставы. Жалобы: постепенно
(в течение ряда лет) усиливающийся отек сустава,
умеренные боли; иногда возникают приступы сильных болей, как правило, связанные с травмой. При осмотре
выявляется дефнгурация сустава, в период обострения выпот, болезненность, локальная гипертермня,
ограничение подвижности.
Рентгенологическое исследование: как правило, изменения отсутствуют; редко дегенеративные изменения
с участием остеопороза, напоминающие поверхностные эрозии.
Лабораторное исследование: в период обострения может быть увеличение СОЭ; синовиальная жидкость
ксантохромная с примесью крови. Диагноз устанавливается на основании результатов биопсии синовиальной
оболочки: узловая пролиферация, гемосидероз, инфильтрация мононуклеарными клетками.
Лечение: синовэктомия, но в 30% случаев наблюдается рецидивирование, поэтому операция показана
только при наличии тяжелого поражения сустава.
ПИОДЕРМИЯ ГАНГРЕНОЗНАЯ
Редкое хроническое заболевание, характеризующееся образованием язв на коже конечностей. Язвы имеют
неравномерные очертания, с шероховатыми краями и некротизированным центром, медленно увеличиваются в
размерах, достигая 10 см в диаметре, могут быть единичными и множественными с локализацией на голенях,
реже бедрах, ягодице, туловище. Заболевание часто сочетается с различными системными болезнями, включая
язвенный колит, миелому, РА, пароксизмальную ночную гемоглобинурию; может проявляться
прогрессирующим серонегативным эрозивным артритом.
Развитие артрита наблюдается у 50% больных, иногда предшествует поражению кожи и не коррелирует с
активностью кожного процесса. Распределение поражения суставов напоминает РА, однако, наиболее часто в
процесс вовлекаются дистальные межфаланговые суставы, первый пястнозапястный сустав. Поражение
двустороннее и симметричное. При осмотре обнаруживается отек суставов, боли и скованность; течение
медленно прогрессирующее с развитием деформаций, как при РА.
Рентгенологическое исследование: эрозии, остеопороз, сужение щелей, иногда сакроилеит.
Лабораторное исследование: РФ и АНФ не обнаруживаются; синовиальная жидкость воспалительного
типа. Лечение: анальгетики, НПВП.
ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ
Заболевание, связанное с отложением кристаллов пирофосфата кальция в суставах. Выделяют несколько
клинических форм заболевания: 1. Острый артрит (псевдоподагра) (25%). 2. Хронический полиартрит, не
отличимый от остеоартроза
(псевдоостеоартрит),
(50%), на фоне которого могут развиваться атаки
псевдоподагры; в отличии от остеоартрита при этом заболевании выявляется линейная кальцификация хряща
(хондрокальциноз). 3. Рецидивирующий серонегативный полиартрит (псевдоревматоидный артрит) (5%), при
котором обострения длятся в течение нескольких недель, проявляющийся длительной утренней скованностью,
выраженным синовитом; для этой формы характерна семейная агрегация. 4. Тяжелый деструктивный артрит,
приводящий к поражению суставов по типу суставов Шарко
(псевдоневропатическая форма); обычно
поражаются коленные, тазобедренные, голеностопные суставы.
5. Острый позвоночный синдром,
напоминающий острый пролапс позвоночного диска или анкилозирующий спондилоартрит. 6. Синдром
ревматической полимиальгии (редко). Различные синдромы могут развиваться у одного и того же больного в
различные периоды болезни. Термин хондрокальциноз используется для характеристики рентгенологических
проявлений заболевания в виде линейной кальцификации хряща.
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в возрасте более 30 лет (пик в
возрасте 60 лет).
Клинические проявления: наиболее часто поражаются коленные суставы, реже тазобедренные, плечевые,
локтевые, лучезапястные, очень редко большой палец стопы; во время каждой атаки, как правило, поражается
один сустав; при хроническом течении может наблюдаться симметричное поражение многих суставов,
напоминающее остеоартроз. Больные предъявляют жалобы на боли и скованность в пораженных суставах,
иногда развитие артрита, провоцируется травмой или хирургическим вмешательством. При остром развитии
заболевания наблюдается покраснение кожи над суставами, локальная гипертермия, дефигурация сустава, при
хроническом течении — небольшая дефигурация сустава, как при остеоартрозе. Течение: при остром варианте
приступы длятся в течение нескольких недель и повторяются через нерегулярные промежутки времени; при
хроническом варианте наблюдается медленное прогрессирование, как и при остеоартрозе. Развитие
пирофосфатной артропатии может сочетаться с гиперкальциемией, первичным гиперпаратиреозом,
злокачественными новообразованиями.
Рентгенологическое исследование: линейное отложение кристаллов пирофосфата (кальцификация хряща),
дегенеративные изменения не отличимые от остеоартроза; кальцификация лучше всего видна в коленных и
лучезапястных суставах.
Диагностические критерии пирофосфатной артропатии (стр. 252). Лабораторное исследование: в период
острого приступа отмечается увеличение СОЭ и лейкоцитоз; в синовиальной жидкости обнаруживаются
кристаллы пирофосфата со слабым светопреломлением.
Лечение: в острый период аспирация синовиальной жидкости и в/с введение ГК, прием НПВП; в
хроническую стадию ведение больных как при остеоартрозе.
ПЛЕЧО-КИСТЬ СИНДРОМ
Поражение плеча, проявляющееся болезненностью, отеком и вазомоторными изменениями кисти и
пальцев. Относится к группе альгодистрофий (стр. 8).
Выделяют следующие формы заболевания: 1. Идиопатическая (25%). 2. После инфаркта миокарда (25%).
3. Связанная с шейным спондилезом
(20%).
4. Посттравматическая.
5. После гемиплегии
(5%).
6.
Лекарственная (барбитураты, изониазид, этионамид). 7. Опухолевая (опухоль Пенкоста и мозга). 8. Связанная с
артритом плечевого сустава. 9. Связанная с герпесом.
Заболевание встречается почти с одинаковой частотой у женщин и мужчин, после 30 лет, обычно в
возрасте
50—70 лет. Этот синдром развивается у 1% больных инфарктом миокарда и у 20% больных,
находящихся на строгом постельном режиме (обычно через 1 неделю — 6 месяцев после инфаркта миокарда).
Клинические проявления: боли в плече, предшествующие диффузным болям в руке (10%), слабость
конечностей, скованность отсутствует. Поражаются плечевой, лучезапястный суставы, мелкие суставы кистей,
очень редко локтевой сустав. У 25% больных наблюдается двустороннее поражение конечностей. При осмотре
выявляется болевое ограничение подвижности в плече, диффузный oтек кисти, более выраженный на тыльной
стороне, болезненность при пальпации; кожа горячая на ощупь, влажная, лоснящаяся, характерно развитие
гиперестезии. Как правило, отек кисти или полностью исчезает через 1—6 месяцев или развивается индурация
и атрофия кожи, сгибательные контрактуры, периодически возникающее ограничение подвижности в плечевом
суставе.
Рентгенологическое исследование: пятнистый остеопороз костей кистей.
Лабораторное исследование: у большинства больных СОЭ и формула крови не изменены.
Лечение: анальгетики, НПВП, упражнения для поддержания подвижности, локальное тепло или холод, ГК
(перорально или местно); для профилактики рекомендуется избегать полного обездвиживания после инфаркта
миокарда, инсульта или травмы.
ПОДАГРА
Заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся гиперурикемией,
содержание .. 3 4 5 6 ..