содержание .. 1 2 3 4 ..
Клиника и иммунопатология ревматических болезней - часть 3
ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СИНДРОМ
Артропатия, ассоциирующаяся с разболтанностью суставов, часто обнаруживается у детей, особенно в
возрасте 2—3 лет, редко у взрослых, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Синдром может быть
признаком врожденного заболевания или развиться на фоне болезней суставов (РА, другие хронические
артропатии, нейропатические заболевания суставов, акромегалия, острая ревматическая лихорадка,
неврологические заболевания). Идиопатический синдром гипермобильности наследуется по аутосомно-
рецессивному типу.
Мышечно-скелетные проявления: 1. Боли в суставах (см. ниже). 2. Рецидивирующий синовит. 3. Киста
Бейкера. 4. Подвывихи (плечевой и коленный суставы); врожденный подвывих тазобедренного сустава. 5. Боли
в пояснице. 6. Спондилолистез. 7. Ранний остеопороз. 8. Повреждение и разрыв связок. 9. Спонтанные
переломы.
Первым проявлением синдрома в детским или подростковом возрасте может быть синовит, возникающий
после небольшой травмы или в отсутствии видимых причин, а в возрасте 30—50 лет — ранний остеопороз.
Наиболее часто поражаются коленные суставы, большой палец кисти, другие мелкие суставы или
лучезапястные, реже голеностопные суставы, шейный отдел позвоночника и суставы стоп. В патологический
процесс могут вовлекаться как один, так и несколько суставов. При обследовании выявляются боли в суставах
и мышцах, усиливающиеся при травматизации; признаки гипермобильности суставов; переразгнбанне и
сгибание назад пальцев кистей, переразгибание в коленных и локтевых суставах и избыточное сгибание
туловища; в пораженных суставах обнаруживается выпот, позднее отек, крепитация при движении. Течение
хроническое с периодическими обострениями, в большинстве случаев проявления стихают с возрастом, однако
затем постепенно развивается прогрессирующий остеоартроз. У отдельных больных могут наблюдаться
признаки синдрома Эллерса-Данлоса (стр. 212), пролапс митрального клапана, снижение толщины кожи и
марфаноподобный хабитус (стр. 105).
Рентгенологическое исследование: в ранние фазы заболевания изменений не отмечается, позднее
выявляются дегенеративные изменения в суставах
(сужение суставных щелей, склероз, остеофиты,
кистовидные просветления).
Лабораторное исследование: патология отсутствует. Лечение: увеличение мышечной силы, защита
суставов от травм, при необходимости симптоматическая терапия анальгетиками и НПВП.
Наряду с синдромом Марфана (стр. 105) и синдромом Эллерса-Данлоса (стр. 212), гипермобильность
характерна для следующих заболеваний:
1. Несовершенный остеогенез (синдром Ван-дер-Хуве): наследственное заболевание, передающееся по
аутосомно-доминантному типу, проявляющееся рецидивирующими переломами костей и развитием тяжелых
деформаций; нередко внутриутробная гибель плода.
2. Синдром Бонвие-Ульриха-Гурнера: вариант синдрома Турнера
(ХО хромосома) у женщин,
проявляющийся лимфостазом, карликовостою, аменореей, сердечными и другими врожденными нарушениями.
3. Гомоцистинурия: заболевание, связанное с дефектом синтеза цистатиона, наследуется по аутосомно-
рецессивному типу, по спектру клинических проявлений напоминает синдром Марфана (арахнодактилия,
эктопия хрусталика, остеопороз, переломы, артериальный и венозный тромбоз, слабоумие.
4. Гиперлизинемия: очень редкий синдром, наследуемый по аутосомно-доминантному типу,
характеризуется умственной отсталостью, замедлением физического развития, эпилепсией, гиперлизинемией и
гиперлизинурией.
5.
Синдром Ларсена: аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся поражением лица
(выступающие надбровные дуги, западение носовой перегородки), подвывихами суставов.
6. Синдром Дауна (трисомия Х): карликовость, умственная отсталость, характерные изменения лица,
скелетные нарушения и патология сердечно-сосудистой системы.
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (болезнь Реклингаузена, генерализованная
фиброзно-кистозная остеодисгрофия)
Заболевание, обусловленное избыточной продукцией паратгормона, в связи с единичными, реже,
множественными аденомами или гиперплазией околощитовидных желез. Избыточная продукция паратгормона,
воздействующего непосредственно на кости, приводит к повышению активности остеокластов, обеднению
костной ткани кальцием и фосфором. Кроме того, паратгормон подавляет реабсорбацию фосфатов в почечных
канальцах, что приводит к усиленному его выделению с мочой и компенсаторному выходу неорганических
соединений фосфора из костей в кровь. Задерживая выделение кальция почками, паратгормон вызывает
гиперкальциемию, что, в свою очередь, ведет к снижению нервно-мышечной возбудимости, гипотонии мыши.
Гиперкальциемия с последующей гиперкальциурней подавляет действие антидиуретического гормона, что
ведет к полиурии и полидипсии. Повышение концентрации кальция в крови и моче способствует развитию
мочекаменной болезни. У больных гиперпаратиреозом описано 3 варианта суставной патологии:
1. Остеогенный синовит, связанный с размягчением и коллапсом субхондральной костной ткани (по этой
же причине артрит развивается и при остеомаляции).
2. Пирофосфатная артропатия (стр. 130), связанная с гиперкальциемией.
3. Подагра (стр. 132), связанная с нарушением канальциевой секреции мочевой кислоты.
Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1), в возрасте от 30 до 70 лет;
нередко артрит является первым проявлением болезни.
Клинические проявления:
1. Множественное симметричное поражение суставов
(напоминает РА) с
преимущественным вовлечением в процесс коленных суставов, реже позвоночника, кистей, стоп,
лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Заболевание может начинаться остро или постепенно с
болей, появление которых иногда связано с физической нагрузкой. При осмотре отмечается ригидность, отек
суставов, утренняя скованность покраснение кожи над суставами, локальная гипертермия, иногда выпот,
болезненность при пальпации, крепитация. Течение хроническое, в отсутствии лечения артрит может остро
прогрессировать и вести к развитию тяжелого вторичного остеоартроза. 2. Потеря апетита, тошнота, запоры,
полиурия, полидипсия, почечные колики, общая слабость, чувство усталости, кератопатия, психические
нарушения.
Рентгенологическое исследование: суставные эрозии, не отличимые от поражения суставов при РА;
генерализованный остеопороз, могут быть признаки перелома позвоночника (стр. 120); субпериостальная
резорбция фаланг, литические изменения, кальцификация хряща и мягких тканей; в поздней стадии
выраженная деструкция костей, особенно часто головки бедренной кости.
Лабораторное исследование: повышение уровня кальция, снижение фосфатов в сыворотке, увеличение
концентрации щелочной фосфатазы, мочевины (на поздней стадии заболевания), гиперурикемия (30%); СОЭ в
пределах нормы, РФ не обнаруживается. Лечение: удаления паратиреоидаденомы.
Первичный гиперпаратиреоз необходимо дифференцировать от других заболеваний, протекающих с
системным поражением костей; вторичный гиперпаратиреоз почечного происхождения (почечный рахит,
почечный ацидоз с остеомаляцией, фосфатный диабет, почечная остеодистрофия); вторичный гиперпаратиреоз
непочечного происхождения
(недостаточность Са и витамина Д), системные заболевания костей
(несовершенный остеогенез, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета,
(стр.
126), нейрофиброматоз
Реклингаузена, миеломная болезнь (стр. 111), гистиоцитоз, метастазы в кости.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ (гипертрофическая
легочная остеоартропатия, гипертрофическая печеночная
остеоартропатия, пахидермопериостоз, синдром Мари-Бамбергера).
Синдром, проявляющийся формированием "барабанных" пальцев, отеком дистальных участков
конечностей, гипертофическим периоститом, синовитом, утолщением кожи лица. Развитие гипертрофической
остеоартропатии может быть связано со многими причинами: 1. Доброкачественные или злокачественные
опухоли легких, сердца, диафрагмы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, средостения. 2. Легочная
инфекция (бронхоэктазы, абсцесс легких, эмпиема плевры. 3. Аневризма аорты. 4: Заболевания желудочно-
кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона) 5. Поражение печени (первичный билиарный цирроз, (стр.
127), рак желчных протоков, хронический активный гепатит и цирроз печени, (стр. 197). 6. Врожденные пороки
сердца. 7. Заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу (пахидермопериостоз).
Заболевание чаще развивается у мужчин, чем у женщин (соотношение 5:1), наиболее часто у мужчин
среднего возраста с раком бронхов, плевры или диафрагмы; может предшествовать другим проявлениям
злокачественного новообразования за несколько месяцев. При неопухолевых заболеваниях как правило
развивается не ранее, чем через несколько лет от начала основной болезни.
Клинические проявления: 1. Симметричное двухстороннее поражение суставов всех 4 конечностей,
наиболее часто коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых, пястнофаланговых; при опухоли Пенкоста
и аневризме аорты может быть одностороннее поражение суставов верхних конечностей. При опухолях
заболевание начинается остро, с выраженных болей в суставах, слабости, утренней скованности, повышенного
потоотделения, при незлокачественных заболеваниях начало более постепенное. При осмотре обнаруживается
дефигурация суставов, ограничение подвижности, покраснение кожи над суставами, местная гипертермия, при
пальпации ощущение утолщения кожи, выраженная болезненность дистальных участков длинных костей,
иногда лихорадка. Течение артропатии волнообразное, обострения и ремиссии по времени совпадают с
динамикой симптомов основного заболевания. 2. Внесуставные проявления: "барабанные" пальцы, изменения
ногтей по типу "часовых стекол", утолщение кожи лица, напоминающее акромегалию; кроме того, как правило,
наблюдаются различные признаки основного заболевания.
Рентгенологическое исследование: периостальные наслоения, распространяющиеся проксимально,
признаки остеопороза.
Лабораторное исследование: в острую фазу болезни увеличение СОЭ; синовиальная жидкость
невоспалительного типа.
Лечение: терапия основного заболевания; при необходимости анальгетики, НПВП, имеются сообщения об
эффективности ваготомии.
ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Увеличение количества эозинофилов в периферической крови
(более
1,5⋅109/л) и эозинофильная
инфильтрация тканей может развиваться при многих заболеваниях: паразитарные инфекции, иммунодефициты
(стр. 78), бронхиальная астма, васкулиты (стр. 34), гранулематозные заболевания, системные ревматические
болезни, в первую очередь, эозинофильный фасциит (стр. 268), синдром эозинофилии-миальгии (стр. 213),
болезни кожи (пемфигоид и др.), лекарственная аллергия и злокачественные новообразования (бронхогенный
рак, болезнь Ходжкина, Т-клеточный лейкоз). При отсутствии сопутствующей патологии заболевание
называется идиопатическим гиперэозинофильным синдромом (ИГС).
ИГС чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 9:1), в возрасте 20—50 лет. Заболевание
существенно различается по тяжести и спектру клинических проявлений у разных больных: в одних случаях
наблюдается только гиперэозинофилия и поражение легких в сочетании с ангионевротическим отеком; у
других больных развивается тяжелое поражение сердца и ЦНС, или признаки лимфопролиферативных
болезней.
Клинические проявления: 1. Поражение сердца (60%) по типу эндокардита Лефлера (рестриктивная и
облитерирующая кардиомиопатия с кардиомегалией, проявляющиеся нарушениями ритма и сердечной
недостаточностью). 2. Поражение ЦНС: снижение интеллекта, нарушение координации движений, очаговые
изменения и паралич нервов. 3. Тромбоэмболические осложнения. 4. Поражение легких, напоминающее
бронхиальную астму (приступы кашля, преимущественно в ночное время, одышка. 5. Боли в животе. 6. Боли в
мышцах (миопатия). 7. Поражение почек (протеинурия, артериальная гипертензия). Лечение: антикоагулянтная
терапия, ГК.
ЛИТЕРАТУРА.
Fauci AS: The Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome. Ann. Int. Med. 1982; 97:78—92.
ГИПОКОМПЛЕМЕНТЕМИЧЕСКИЙ УРТИКАРНЫЙ ВАСКУЛИТ
Иммунокомплексный васкулит, неизвестной этиологии, основным проявлениям которого является
крапивница (стр. 36). Заболевание встречается преимущественно у женщин молодого возраста. Уртикарные
очаги, размером до нескольких см в диаметре локализуются на туловище и конечностях и быстро исчезают в
течение суток. Развитие кожных проявлений ассоциируется с лихорадкой, недеструктивным артритом мелких
суставов кистей и стоп, болями в животе, изредка поражением почек, проявляющихся гематурией и
протеинурией. В половине случаев обнаруживается обструктивное поражение легких, особенно часто у
курильщиков. Лечение: ГК, при неэффективности азатиоприн.
ГИПОПАРАТИРЕОЗ (первичный)
Заболевание, обусловленное недостаточностью продукции паратгормона и характеризующееся
приступами тонических судорог. Иногда может имитировать анкилозирующий спондилит. Больных беспокоят
боли в спине, скованность, ограничение подвижности в позвоночнике. Эти симптомы сочетаются с
гипокальциемией, увеличением концентрации фосфатов, развитием катаракты, обмороков, кожной сыпью,
судорогами. Рентгенологическое исследование: как и при анкилозирующем спондилите выявляется
кальцификация связок, а также мягких тканей, усиление костной плотности, разрастание костной ткани вокруг
тазобедренных суставов и симфиза; однако в отличие от анкилозирующего спондилита поражения
крестцовоподвздошных сочленений не наблюдается.
ГИПОФОСФАТЕМИЧЕСКАЯ СПОНДИЛОПАТИЯ
Редкий вариант почечного или резистентного к витамину Д рахита
(связанное с Х-хромосомой
заболевание). Нарушение канальцевой реабсорбции фосфатов ведет к развитию рахита в детском возрасте,
который спонтанно излечивается в период полового созревания. Однако, позднее развивается скованность
позвоночника с кальцификацией связок, что иногда принимают за проявления анкилозирующего спондилита.
Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 3:1), однако, болезнь тяжелее протекает у мужчин. Начало
болезни после 20 лет.
Клинические проявления:
1. Поражение позвоночника, тазобедренных, локтевых, реже плечевых,
коленных, лучезапястных, голеностопных суставов, мелких суставов кисти и стопы, проявляющееся
постепенным усилением скованности и ограничением подвижности, умеренной утренней скованностью,
небольшими болями. При осмотре выявляется только ограничение подвижности в позвоночнике и пораженных
суставах. Течение суставного процесса медленно прогрессирующее.
2. Рахит в анамнезе, приведший к
карликовости и остаточным деформациям в виде дугообразных изменении костей голеней, развитие переломов
и псевдопереломов трубчатых костей, очень редко перелом позвоночника и корешковый синдром, выраженный
кариес зубов.
Рентгенологическое исследование: кальцификация связок, разрастание костной ткани вокруг таза,
облитерация крестцовоподвздошных сочленений.
Лабораторное исследование: снижение концентрации фосфора в сыворотке, гипокальциемия, увеличение
концентрации щелочной фосфатазы. Лечение: симптоматическое.
ГИПОТИРЕОЗ
Заболевание, обусловленное недостаточностью секреции щитовидной железой тиреоидных гормонов,
является частной причиной рерматичегких проявлений: 1. Боли и скованность в проксимальных мышцах. 2.
Полиартрит. 3. Моноартрит, сочетающийся с остеолизом (наиболее часто у детей). 4. Синдром запястного
канала (стр. 115). 5. Вторичная подагра. 6. Боли в шее, плечах, верхней половине грудной клетки (у 10%
больных тиреоидитом Хашимото).
Гипотиреоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), с наиболее высокой частотой в
возрасте 40-60 лет.
Клинические проявления: 1. Усталость, слабость, ожирение, запоры, меноррагии, увеличение щитовидной
железы (зоб), охриплость голоса, изменение кожи (сухость, огрубение, похолодание, бледность иногда с
желтоватым оттенком), сухость и повышенная ломкость волос. 2. Нарушение сухожильных .рефлексов и
другие нервно-мышечные проявления
(проксимальная мышечная слабость, атрофия мышц, миотония),
развитие деменции, психозов, снижение слуха. 3. Брадикардия, иногда развитие сердечной недостаточности и
стенокардии . 4. Артральгии и миальгии, реже артрит, синдром запястного канала (50%) (стр. 115); артрит, как
правило, проявляется болями в области плечевого и тазового поясов; описано развитие двухстороннего
симметричного артрита коленных, лучезапястпых, пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, реже
голеностопных, локтевых суставов и остеолитических изменений в тазобедренных и коленных суставов;
заболевание начинается постепенно с болей и скоованности в суставах, характерна выраженная утренняя
скованность, усиливающаяся при охлаждении или лечении бутадионом; в ночное время появляются признаки
акропарестезии, связанные с развитием синдрома запястного канала: при осмотре признаки поражения
суставов часто отсутствуют, реже отмечается дефигурация суставов.
Рентгенологическое исследование: остеопороз, иногда остеолиз. Лабораторное исследование: анемия,
умеренное увеличение СОЭ, гиперхолестеринемия, снижение концентрации тироксина (T4) и трийодтиронина
(Т3), увеличение концентрации тиреотропного гормона
(ТТГ); отмечается увеличение концентрации
тиреоидных антител
(стр.
183): иногда обнаруживается гиперурикемия; синовиальная жидкость не
воспалительная.
Лечение: ревматические проявления исчезают на фоне гормональной терапии тироксином (в начале 0,05
мг/день с постепенньгм увеличением до поддерживающей — 0,3 мг/день: особенно медленно увеличивают
дозу тироксина у лиц пожилого возраста и больным с пороками сердца): необходимо избегать назначение
бутадиона.
ГИСТОНЫ, АНТИТЕЛА
Гистоны
— компоненты ядра, состоящие из З-х cубьeдиниц:
2-х Н2А—Н2В димеров, которые
фланкированы НЗ—Н4 тетрамером и ассоциированы с третьей субъединицей, состоящей из 2-х витков
молекулы ДНК. Соединение этой структуры (нуклеосомы) с другими нуклеосомами осуществляется линкерной
ДНК, которая ассоциируется с H1 гистоном. Антитела к Н2А—Н2В гистонам обнаруживаются почти у всех
больных волчанкой, индуцированной новокаинамидом, у 19% больных, получащих новокаинамид, но не
имеющих симптомов волчанки, у 20 % больных СКВ. При СКВ антитела реагируют с интактным гистоном, а
при лекарственной волчанке антитела реагируют с трипсин-резистентнымн фрагментами. При лекарственной
волчанке, связанной с приемом гидразина, антитела связываются с Y3 b Y4 и их трипсин-резистентными
фрагментами.
ГИСТОПЛАЗМОЗ
Грибковая инфекция Histoplasrna capsulatum, проявляющаяся поражением легких, напоминающим
турберкулез. Описано 2 типа поражения суставов: 1. Артрит, сочетающийся с легочной инфекцией, узловатой
эритемой или многоформной эритемой. 2. Диссеминированная инфекция костей и суставов, проявляющаяся
развитием моноартрита голеностопного или лучезапястного сустава.
Заболевание чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 6:1), в возрасте 35—65 лет.
Клинические проявления: 1. Мигрирующий артрит суставов кистей и стоп, голеностопных, коленных
суставов, позвоночника, проявляющийся выраженными болями, особенно усиливающимися ранним утром; при
осмотре дефигурация суставов в отсутствии кожной гипертермии и покраснения.
2. Узловатая или
многоформная эритема, конъюнктивит (50%), ирнт.
Рентгенологическое исследование: в суставах патологии не обнаруживается; при исследовании легких
инфильтрация, хиларная аденопатия (псевдосаркоидоз).
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ; диагноз подтверждается при обнаружении высоких титров
антител к гистоплазме. Лечение: антибиотики, НПВП.
ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ (МНС — Major
Histocompatibility Complex)
Главный комплекс гистосовместимости (ГКГ), включающий несколько сотен индивидуальных генов,
кодирует экспрессию антигенов систем HLA человека (Human Leukocyte Antigens), играющих важную роль в
регуляции иммунного ответа и предрасположенности или устойчивости к заболеваниям.
ГКГ занимает приблизительно
1% короткого плеча
6 хромосомы. Его размер составляет
3—3,5
сантиморган (см) (примерно 3000 килобаз ДНК), или приблизительно 1/3000 часть генома человека. Локусы
HLA и их продукты в соответствии со структурными и функцональными свойствами разделяют на классы. К 1
классу относятся HLA-A, В, С локусы и их серологически определяемые антигены. В локусе А установлено 24
специфичности, в локусе В—52, в локусе С—11 специфпчйостей. Класс II включает специфичности,
кодируемые HLA-DR, DQ, DP, DN и DO генами. К классу III относятся гены системы комплемента (Bf, С2, С4),
фактора некроза опухоли, стрессорных белков (HSP70). Недавно в центромерной части В-локуса обнаружено 5
добавочных генов, которые получили название В-ассоциированные транскрипты (БАТ). Предполагается, что
гены БАТ составляют семейство класса IV ГКГ.
Антигена классов I и II ГКГ имеют доменную структуру. Антигены класса I являются гликопротеинами,
локализованными на мембранах всех ядросодержащих клеток и тромбоцитов. Они состоят из субъединиц
"тяжелых" цепей, соединяющихся с клеткой посредством трансмембранного гидрофобного "хвоста" и
внеклеточных гидрофильных участков, составляющих 3 домена (альфа 1, 2, 3). Тяжелые цепи нековалентно
ассоциируются с бета2—микроглобулином — неполиморфным белком, гены которого находятся вне ГКГ.
Альфа
1 и альфа
2 домены весьма полиморфны и имеют детерминанты, специфичные для каждого
индивидуума. Антигены класса II состоят из
2-х нековалентно связанных гликопротеиновых цепей,
образующих альфа/бета гетеродимер. Антигены класса II в норме экспрессируются только на макрофагах,
моноцитах, дендритных клетках, В-лимфоцитах, клетках Лангерганса, Купферовских клетках и
активированных Т-лимфоцитах, которые относятся к числу антигенпрезентирующих клеток.
Аминотерминальные домены альфа и бета цепей обладают выраженной гипервариабильностью, которая
определяет полиморфизм молекул класса II ГКГ. Основной функцией генных продуктов ГКГ является
связывание процессированных пептидных фрагментов чужеродных антигенов н представление
(презентирование) их для распознования Т-лимфоцитам. При этом процессированные пептидные фрагменты
находятся как в "полости", образованной полиморфными аминокислотными остатками, составляющими
гипервариабильные участки молекул ГКГ и лишь в такой форме способны связываться со специфическими
альфа/бета рецепторами Т-лимфоцитов. Различия в стабильности связывания пептидов с тяжелой цепью
молекулы класса I и гетеродимером класса II ГКГ отражает различия в биологической функции этих антигенов.
Пептиды, связывающиеся с молекулами класса I распознаются специфическими рецепторами CD8+Т-
лимфоцитов, обладающих цитотоксической активностью. Комплекс специфических пептидов с молекулами
класса II, экспрессирующимися на антигенпрезентирующих клетках, распознается CD4+Т-лимфоцитами,
обладающими хелперной активностью. При этом только клетки со сходным ГКГ типом могут
взаимодействовать друг с другом (рестрикция по ГКГ). С помощью современных генетических методов
изучены аминокислотные последовательности гипервариабильных участков молекул ГКГ и получены
доказательства их участия в предрасположенности к развитию ревматических болезней и продукции
аутоантител с определенной специфичностью, за исключением анкилозирующего спондилита и близких
серонегативных спондилоартропатий, связанных с носительством HLA-B27 (болезни круга HLA-B27), все
остальные аутоиммунные ревматические заболевания ассоциируются с определенным HLA класса II
гаплотипом или ГКГ класса III. При этом полиморфизм молекул класса II особенно выражен в 3—4 отдельных
участках гипервариабильной области бета
1 домена, который, как предполагается, непосредственно
контрактирует с процессированным антигеном.
1. Антигены системы HLA классов I и II при ревматических заболеваниях:
1. У больных анкилозирующим спондилоартритом кавказской национальности частота носительства
HLA-B27 составляет 90—95%, в то время как в популяции этот антиген встречается с частотой 6—8%.
Относительный риск заболеть анкилозирующим спондилитом у носителей HLA-B27 составляет 87. Однако,
несмотря на высокую чувствительность (90%) и специфичность (92% ) HLA-B27 для анкилозирующего
спондилита, его определение не целесообразно использовать в качестве скрининг-теста для выявления
анкилозирующего спондилита в популяции. Считают, что типирование HLA-B27 целесообразно при 50%
вероятности наличия у больного анкилозирующего спондилита, особенно у больных с короткой
продолжительностью болезни, атипичным суставным синдромом и отсутствием четких рентгенологических
признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений. Вероятность анкилозирующего спондилита в этой
группе больных при наличии HLA-В27 увеличивается до 90%, а при отсутствии — снижается до 10%. Это
позволяет рано начать профилактику обострений и лечение заболевания. Другими, менее строгими
показаниями для определения HLA-B27 являются следующие: а) ювенильный анкилозирующий спондилит, б)
спондилоартрит при хронических заболеваниях кишечника, в) сидром Рейтера. Во всех случаях носительство
HLA-B27 ассоциируется с более тяжелым течением суставного процесса, то есть его определение имеет
прогностическое значение. Серопозитивность по HLA-B27 ассоциируется с быстрым развитием нейтропении
при РА, на фоне лечения солями золота. 2. 80—90% больных PA являются носителями HLA-DR1 или одного из
3-х вариантов HLA-DR4 (Dw4, Dwl4, Dwl5). Установлено, что все эти гаплотипы имеют очень сходные
аминокислотные последовательности (эпитопы) в гипервариабильном участке DRwl домена в положении 65—
74. Как уже отмечалось, именно в этой зоне происходит образование комплекса ГКГ с процессированным
пептидным антигеном, способным стимулировать Т-клеточное распознавание. Имеется определенная связь
между HLA-DR4 и тяжестью РА, гиперпродукцией РФ, нарушением функции легких и быстрым развитием
эрозивных изменений в суставах. Носительство HLA-DR3 ассоциируется с развитием побочных реакций при
применении солей золота и Д-пенициламина при РА; 3. при СКВ носительство тех или иных антигенов ГКГ в
большей степени коррелирует не с самим заболеванием, а с продукцией определенных типов аутоантител.
Данные, касающиеся связи между носительстврм антигенов HLA класса II и развитием других ревматических
болезней носят предварительный характер и требуют дальнейшего изучения.
Частота антигенов системы HLA при аутоиммунных заболеваниях.
II. Антигены HLA класса III при ревматических заболеваниях: а) С4 нулевой аллель
(С4*00)
обнаруживается у 50—80% больных СКВ и дает относительный риск. 3. Гомозиготный дефицит С4А (С4А*00,
*00) обнаруживается у 10—15% больных СКВ и у 2—3% в контроле (относительный риск 17). При этом
практически все больные с полным дефицитом С4 страдают СКВ или близкими аутоиммунными
заболеваниями. Кроме того частичный дефицит С4А и/или С4В ассоциируется с другими аутоиммунными
заболеваниями, такими, как хронический активный гепатит, тиреотоксикоз, синдром Шегрена, синдромом
Шенлейн-Геноха, IgA нефропатией, инсулинзависимым диабетом, но не полимиозитом. Необычный вариант
С4В 2.9 (С4В3) с высокой частотой встречается при РА и находится в неравновесном сцеплении с HLA-DR4; б)
приблизительно 75% лиц с гомозиготным С2 дефицитом имеют волчаночноподобный синдром или другие
аутоиммунные заболевания, включая дерматомиозит или васкулит. Клиническая картина больных СКВ, с
дефицитом по С2 напоминает подострую кожную волчанку (стр. 160).
Предполагается, что повышенный риск аутоиммунной патологии у больных с дефицитом компонентов
комплемента связан с нарушением клиренса иммунных комплексов (стр. 81). Роль генов фактора некроза
опухоли, стрессорных белков, HLA-B ассоциированных транскриптов, а также Т-клеточных рецепторов и
генов иммуноглобулинов требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА.
Dalton ТА. Bennet J.С. Autoimmune Disease and the Major Histocornpatibilily Complex Therapeutic
Implication. Amer. J. Med. 1992;93:183—88 Arnett FC. Reveille JD: Genetics of sistemic lupus erythematosus.
Rheumatic Dis. Clin. North. Amer. 1992; 18:865—892.
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ АНТИТЕЛА
Гладкомышечные антитела (ГМА) — семейство аутоантител, реагирующих с различными компонентами
гладкой мускулатуры. Увеличение титров антител, специфичных в отношении актина наблюдается у 98%
больных ХАГ (стр. 197). ГМА обнаруживаются при увеите, лекарственном гепатите, алкогольном поражении
печени, легочной гипертензии, у 3 % здоровых доноров; транзиторное увеличение их уровня наблюдается при
остром гепатите и других вирусных инфекциях, особенно часто при инфекционном мононуклеозе. При этом
антитела к актину более характерны для ХАГ, а антитела к промежуточным филаментам — чаще встречаются
при вирусных поражениях печени.
ГЛИАДИН. АНТИТЕЛА
Глиадин — белок, обнаруживаемый в клейковине и пшеничных зернах. Определение антител к глиадину
используется для выявления групп повышенного риска развития глютеновой энтеропатии и других глютен-
чувствительных энтеропатий (герпетиформный дерматит). При глютеновой энтеропатии обнаружение IgQ
антител обладает более высокой чувствительностью
(100%), по сравнению с IgA антителами
(50%), а
выявление IgA антител имеет большую специфичность (соответственно 95% и 60%). Антитела к глиадину
обнаруживаются почти у 50% больных РА. Клиническое значение антител при РА неясно.
ГОНОКОККОВЫЙ АРТРИТ
Артрит, вызывающийся гонококовой инфекцией суставов. Выделяют 2 стадии заболевания. В первой
(бактеремической) стадии наблюдается лихорадка, полиартрит, положительные результаты гемокультуры. Во
второй (септической) стадии развивается моно-или олигоартрит. При аспирации суставов обнаруживается
гнойная синовиальная жидкость, что отличает гонококковый артрит от синдрома Рейтера, при котором
развитие артрита также может ассоциироваться с гонореей, но не связано с гонококковой инфекцией. Важным
отличием гонококкового артрита является преимущественное поражение женщин, вовлечение в
патологический процесс суставов как нижних, так и верхних конечностей, пустулезное поражение кожи и
эффективность антибиотикотерапии.
Заболевание встречается в любом возрасте, но особенно часто у молодых людей (15—40 лет, соотношение
женщин к мужчинам
4:1), гомосексуалистов, беременных женщин, иногда у новорожденных. При
гонококковом уретрите артрит развивается 0,2% случаев, в среднем через 14 дней после начала гонококковой
инфекции.
Клинические проявления: 1. Острый асимметричный (80%) полиартрит или олигоартрит (2—4 сустава в
75% случаев), с преимущественным поражением коленных суставов
(75%), реже лучезапястных,
голеностопных
(40%); локтевые, плечевые, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей и стоп и
позвоночник вовлекаются очень редко; при осмотре боли и отек суставов, иногда развитию артрита
предшествуют генерализованные артральгии, сочетающиеся с ознобом и лихорадкой; в отсутствии лечения
развивается хронический синовит, ведущий к деформациям, в то время как на фоне эффективной терапии в
течение 1—4 недель наступает полное выздоровление. 2. Теносиновит (30%), обычно в области лучезапястного
сустава. 3. Поражение кожи (70%), проявляющееся макулопапулярной, геморрагической, везикулезной или
пустулезной сыпью. 4. Эндокардит, менингит, конъюнктивит (редко).
Рентгенологическое исследование: в острой стадии заболевания патологических изменений не
наблюдается; в случае хронизации процесса: сужение суставных щелей, эрозивные изменения, латеральная
костная деструкция.
Лабораторное исследование: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; синовиальная жидкость мутная,
резкое увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов, в 50% случаев положительные результаты
гемокультуры; кроме того при специальном бактериологическом исследовании микроорганизмы могут быть
изолированы из гениталий, анального отверстия, миндалин; определение антител к гонококку для диагностики
инфекции имеют минимальное клиническое значение, так как положительные результаты обнаруживаются
менее, чем у 50% больных. Лечение: пенициллин, тетрациклин.
ГОШЕ БОЛЕЗНЬ
Редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, чаще всего развивающееся у лиц
еврейской национальности, характеризующееся аккумуляцией керацина и других цереброзидов в клетках
ретикуло-эдотелиальной системы. Артрит связан с отложением клеток Гоше в костной ткани, что ведет к
развитию аваскулярного некроза.
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в любом возрасте (чаще всего между
3—20 годами). Поражение суставов встречается в 50% случаев.
Клинические проявления: 1. Одностороннее поражение тазобедренного сустава (80%), изредка плечевого,
голеностопного, коленного, височно-нижнечелюстного суставов или позвоночника, при осмотре выявляется
ограничение подвижности, боли при движении в пораженном суставе.
2. Спленомегалия, умеренная
гепатомегалия, признаки гиперспленизма. 3. Пигментации открытых участков тела, увеличивается частота
переломов, особенно шейки бедра.
Рентгенологическое исследование: наиболее выраженные изменения наблюдаются в бедренной кости:
участки остеопороза или склероза, аваскулярный некроз, переломы .длинных костей, компрессионный перелом
тел позвонков, увеличение нижней части бедренной кости.
Лабораторное исследование: анемия, иногда лейкоцитоз и тромбоцитопения, увеличение концентрации
щелочной фосфатазы; диагноз подтверждается при костной биопсии, стернальной пункции или пункции
селезенки—клетки Гоше.
Лечение: покой, иммобилизация конечностей; спленэктомия в случае гиперспленизма: рентгенотерапия;
хирургическое лечение при тяжелом поражении костей.
ГРАНУЛОЦИТАРНЫЕ АНТИТЕЛА
Антитела, реагирующие с гранулоцитами обнаруживаются при многих заболеваниях; трансфузионные
реакции, изоиммунная неонатальная нейтропения, лекарственные нейтропении, нейтропения при
аутоиммунных заболеваниях
(синдром Фелти, синдром Эванса, тиреотоксикоз, первичная аутоиммунная
нейтропения детского возраста. СКВ, идиопатическая нейтропения.
ГРАНУЛОЦИТ—СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИЯДЕРНЫЕ АНТИТЕЛА
Гранулоцит — специфические антиядерные антитела (син. нейтрофильные ядерные антитела) — группа
антител, реагирующих с ядрами нейтрофилов (гомогенное свечение). Эти антитела обнаруживаются при
активном РА, особенно часто при сочетании с васкулитом и/или нейтропенией (75%), реже при РА без
системных проявлений (41%) и ЮРА (17%).
ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ
Редкое аутоиммунное заболевание, проявляющееся тяжелым поражением почек (быстропрогрессирующий
гломерулонефрит) и легких (легочные геморрагии), развитие которого связывают с продукцией аутоантител
против антигенов базальных мембран этих органов (стр. 26). Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у
женщин (соотношение 9—2:1), возрастной пик 30 лет.
Клинические проявления: повторные легочные кровотечения, гломерулонефрит с быстрым развитием
легочной и почечной недостаточности, гриппоподобные (flu-like) симптомы, развивающиеся в отсутствии
признаков системных заболеваний; в большинстве случаев поражение легких предшествует развитию почечной
патологии.
(Синдром Гудпасчера является одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных
аутоиммуиных заболеваний человека.
Лечение: 1. Пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (не более 3 г) 3 раза
через день (не принимать диуретики за 3 часа до пульс-терапии и в течение 24 часов после пульс-терапии). 2.
Пероральный прием преднизолона (альтернирующий режим): начинают принимать, через 48 часов после
пульс-терапии: 2 мг/кг—0,5 мес.; 1,75 мг/кг—1,0 мес.; 1,5 мг/кг—3,0 мес.; 1,25 мг/кг—l,0 мг/кг, 0,75 мг/кг, 0,5
мг/кг и 0,25 мг/кг в течение 6 мес. каждую дозу; 0,125 мг/кг и 0,0625 мг/кг в течение 12 мес. каждую дозу (если
возраст больных старше 60 лет—дозу преднизолона следует снизить на 25%). 3. Циклофосфамид: 2,0 мг/кг, 1,5
мг/кг, 1,0 мг/кг, 0,5 мг/кг в течение 3 месяцев каждую дозу (уменьшить дозу препарата на 50% при снижении
клубочковой.фильтрации менее 10 мл/мин.; уменьшить дозу препарата при снижении количества лейкоцитов
менее 3.500/мм3 и тромбоцитов менее 100000/мм3 4. Дипиридамол—75 мг 3 раза в день. 5. Плазмаобмен—по 4
литра через день, с замещением 5% сывороточным альбумином; использовать свежезамороженную плазму
только при появлении кровоточивости; плазмаобмен всегда следует использовать в сочетании с
циклофосфамидом.
ЛИТЕРАТУРА.
Вolton W.К. Goodpastures's Syndrome and Rapidly progressive glomerulonephritis. In: Current Therapy in
Allergy, Immunology and Rheumatology. Ed. by L.M. Lichtensyein, A.S. Fauci, 1985 В. С. Decker Inc. Toronto p,
92—95.
ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕИНОВАЯ КИСЛОТА, АНТИТЕЛА
Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) подразделяются на 2 основных типа: антитела,
реагирующие преимущественно с односпиральной
(денатурированной) ДНК и антитела, реагирующие
преимущественно в двухспиральной (нативной) ДНК. Первые распознают пуриновые и пиримидиновые
основания ДНК, а вторые — сахарно-фосфатный остов ДНК. Антитела к нативной ДНК, особенно те из них,
которые выявляются с помощью осаждения сульфатом аммония (метод Фарр), относительно специфичны для
СКВ. Их определение имеет существенное значение для оценки активности болезни, прогнозирования развития
обострений и эффективности проводимой терапии. Антитела к денатурированной ДНК менее специфичны для
СКВ и выявляются при других ревматических заболеваниях. Предполагают, что основное патогенетическое
значение имеет высокоавидные антитела к нативной ДНК, выявляемые с помощью метода Фарр.
При СКВ антитела к ДНК синтезируются СD5+В-лимфоцитами и CD5—В-лимфоцитами после их
поликлональной активации При СКВ и других аутоиммунных заболеваниях на антителах к ДНК выявляются
общие идиотипы (16/6 и др.)
ДЕ КЕРВЕНА СИНДРОМ
Тендовагинит сухожилия длинной отводящей и короткой разгибательной мышцы большого пальца кисти
в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка. Проявляется болями
в области основания большого пальца, в некоторых случаях имитирует остеоартроз первого пястно-запястного
сустава. Несмотря на локальную болезненность при пальпации и припухлость, движения сохранены в полном
объеме, характерным признаком является локальная крепитация и усиление болей при отведении большого
пальца, при оказании сопротивления движению. Лечение: местное введение ГКС (40 мг метилпреднизолона в 1
мл 1% лидокаина).
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ
У больных сахарным диабетом описано два основных варианта артропатии: диабетическая нейропатия и
диабетическая остеоартропатия. Кроме того, у больных сахарным диабетом увеличивается частота
септического артрита и анкилозирующего позвоночного гиперостоза (стр. 11), диффузного идиопатического
скелетного гиперостоза (ст. 72), поражения мягких тканей ("замороженное плечо", "триггерный" палец (стр.
73). Сочетанное развитие сахарного диабета и артрита наблюдается у больных гемохроматозом (стр. 49).
Диабетическая нейропатия, проявляющаяся сгибательными контрактурами кистей в сочетании со
скованностью суставов, напоминает ювенильный хронический артрит (стр. 269). Этот симптомокомплекс
может развиваться почти у 50% больных ювенильным сахарным диабетом, часто связан с различными
осложнениями диабета и длительностью заболевания, но не зависит от эффективности антидиабетической
терапии. Иногда наблюдается асимметричное поражение кистей со сложными деформациями. Боли как
правило отсутствуют, отмечаются лишь небольшие нарушения подвижности суставов. Течение медленно
прогрессирующее с постепенной стабилизацией процесса. Кроме того, у больных отмечается утолщение кожи
тыльной поверхности кистей, напоминающее кожный синдром при склеродермии, а также другие осложнения
сахарного диабета (ретинопатия, нейропатия и т. д.).
Рентгенологическое исследование: изменений в суставах не отмечается.
Лабораторное исследование: нарушения, характерные для сахарного диабета
(гипергликемия и
глюкозурия), СОЭ в пределах нормы, РФ и АНФ не обнаруживаются.
ДИАЛИЗНАЯ АРТРОПАТИЯ
У больных, находящихся на программном гемодиализе нередко развиваются разнообразные формы
ревматической патологии, связанные с инфекцией, отложением кристаллов гидроксиапатита и пирофосфата,
кровотечением (антикоагулянтная терапия), почечной остеодистрофией, гиперпаратиреозом, амилоидозом и
отложением железа в синовиальной оболочке.
Описано развитие следующих основных синдромов: 1. Септический артрит (стр. 49). Гемохроматоз (стр.
157). 3. Псевдоподагра (стр. 132): истинная подагра развивается довольно редко, несмотря на увеличение
концентрации мочевой кислоты. 4. Острый кальцифицирующий периартрит (стр. 54): сходная патология может
развиваться у больных после пересадки почки. 5. Остеогенный синовит, связанный с гиперпаратиреозо.м (стр.
52). 6. Синдром запястного канала (стр. 115), обычно двухсторонний и связанный с отложением амилоида;
амилоидные отложения обнаруживаются также в других суставах, вызывая клинику ревматоидноподобного
артрита и теносиновита. 7. Боли в пояснице, связанные с почечной остеодистрофией. 8. Через несколько лет
после начала процедур гемодиализа у больных может развиваться деструктивная артропатия и спондилопатия
(эрозивная азотемическая остеодистрофия), поражающая мелкие суставы кистей, лучезапястные, локтевые,
плечевые, коленные, крестцово-подвздошные и височно-челюстные суставы.
Рентгенологическое исследование: множественные кистовидные просветления, эрозии, деструкция
суставов, напоминающие изменения при РА; при деструктивной спондилопатии наиболее часто развивающейся
в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника обнаруживается сужение пространств
межпозвоночных дисков, эрозии тел позвонков, кистовидные просветления в отсутствии остеофитов.
ДИФФУЗНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ СКЕЛЕТНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ
Редкий клинический синдром, проявляющийся кальцификацией и оссификацией переднебоковых
поверхностей позвоночного столба, образованием остеофитов и шпор, кальцификацией мягких тканей.
Заболевание несколько чаще встречается у мужчин (М—2:Ж—1), в возрасте старше 50 лет.
Клинические проявления: скованность в грудном отделе позвоночника, особенно в утренние и вечерние
часы (реже поражается шейный и поясничный отдел позвоночника), иногда дисфагия вследствии давления
шейными остеофитами на пищевод, боли в пяточных костях и локтевых суставах; при осмотре
обнаруживаются локализованные участки болезненности мягких тканей, кальцификация связок в области
надколенника, ахилловых сухожилий, квадрицепсов. В 10% заболевание развивается на фоне сахарного
диабета (стр. 70), чаще встречается у больных с избыточным весом и артериальной гипертензией.
Рентгенологическое исследование: кальцификация и оссификация вдоль переднебоковых поверхностей
тел позвонков, остеофиты (при этом изменения межпозвоночных дисков и крестцово-подвздошных сочленений
отсутствуют), шпоры в пяточных костях, локтевом отростке и надколеннике. Лабораторное исследование;
патологии не отмечается. Лечение: симптоматическое.
ДЮПЮИТРЕНА КОНТРАКТУРА
Прогрессирующий фиброз ладонного апоневроза вызывающий развитие безболевой сгибательной
контрактуры пальцев кисти. Заболевание чаще развивается у мужчин (М—8:Ж—1), начинается в возрасте
старше 25 лет. Может встречаться у кровных родственников (наследуется по аутосомно-доминантному типу), у
больных с заболеваниями печени (особенно часто при алкогольном циррозе) и эпилепсией. Первым поражается
безымянный палец (65%), затем мизинец (55%) и средний палец (25%), реже указательный и большой палец
(соответственно в 5% и 3% случаев). Характерно сморщивание кожи ладони с пальпируемым утолщением и
формированием узелков в области ладонного апоневроза. Нередко развивается синдром Пейрони (фиброз
пещеристого тела, обуславливающий эрекцию полового члена) и образование "подушек" в области суставов
пальцев (подушки Герода— безболезненные упругие утолщения в области проксимальных межфаланговых
суставов кистей).
Лечение: физиотерапия, введение ГК не показано; наиболее эффективно хирургическое лечение —
селективная фасциотомия.
Сгибательные контрактуры могут развиваться при очень многих заболеваний: .1. Заболевания суставов и
связок (РА, системная склеродермия, поздняя стадия синдрома плечо—кисть, болезнь Стилла, псориатическая
артропатия).
2. Мышечная слабость, связанная с неврологическими заболеваниями и при длительной
иммобилизации. 3. При образовании рубцов после травм, ожогов, инфекции. 4. Опухоли мягких тканей ладони.
5. Врожденные заболевания (синдром Марфана, врожденная арахнодактилия, трисомия 13 и др.).
ЖАККУ СИНДРОМ
Редкое последствие ряда воспалительных заболеваний суставов, наиболее часто острой ревматической
лихорадки (стр. 147) и СКВ (стр. 160), характеризующееся ульнарной девиацией пястнофаланговых суставов,
связанной с периартикулярным фиброзом. Встречается с одинаковой частотой мужчин и женщин, в любом
возрасте.
Клинические проявления: двухстороннее симметричное поражение пястнофаланговых суставов,
проявляющееся скованностью, деформацией, умеренными болями; при осмотре обнаруживаются выраженная
ульнарная девиация со сгибанием в пястнофаланговых суставах и гиперразгибанием проксимальных
межфаланговых суставов; при этом функция суставов не нарушается, болезненность, отек и другие признаки
артрита отсутствуют. Течение доброкачественное, без существенного прогрессирования.
Рентгенологическое исследование: эрозивные изменения в головках пястных костей. Специального
лечения не требуется.
"ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО" (плечелопаточный периартрит)
Синдром, характеризующийся болями и скованностью в плечевом суставе, который может быть связан с
различными, не всегда отличимыми заболеваниями: 1. Тендинит (надостный, подостный, субкапсулярный)
длинной головки бицепса. 2. Субакромиальный. бурсит. 3. Травматическое повреждение сухожилий манжетки
вращателя. 4. Капсулит (сомнительная нозологическая форма). 5. Острый кальцифицирующий периартрит.
Любое из перечисленных заболеваний может проявляться болями в руке и кисти, синдром плечо—кисть (стр.
131), а заболевания, вызывающие синдром плечо—кисть могут быть причиной "замороженного плеча", в
отсутствии признаков поражения руки и кисти. Этот синдром особенно часто развивается при сахарном
диабете (стр. 70). Тяжесть варьируется от умеренных болей без ограничения движения в суставе со спонтанным
выздоровлением до тяжелого инвалидизирующего заболевания с полной обездвиженностью
(истинное
"замороженное плечо").
Синдром чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в возрасте старше 40 лет, поражение обычно
одностороннее.
Клинические проявления; боли в плече, усиливающиеся в ночное время иногда после физической
нагрузки; при осмотре обнаруживается болезненность при пальпации плечевого сустава, болевое ограничение
пассивных и активных движений; при поражении сухожильной манжетки вращателя выявляется так
называемый "болевой сектор"
(абдукция
45—135°). Течение хроническое, с постепенным спонтанным
выздоровлением в течение 2-х лет.
Рентгенологическое исследование: умеренный остеопороз, изредка кальцификация связок.
Лабораторное исследование: патологии не отмечается. Лечение: ограничение движений в плечевом
суставе, специальные упражнения для поддержания подвижности, физиотерапия, (местное применение тепла
или холода), анальгетики, НПВП, локальное введение ГК.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Ревматическая патология относится к числу важных проявлений злокачественных новообразований:
1. гипертрофическая остеоартропатия (стр. 59): наиболее часто развивается при опухолях легких, плевры,
диафрагмы, реже верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сердца;
2. вторичная подагра (стр. 132): наиболее часто встречается при лейкозах, лимфомах, миеломе, реже на
фоне лечения цитотоксическими препаратами (для профилактики рекомендуется использовать аллопуринол);
3. метастазы в кости: вызывают развитие артрита (наиболее часто моноартрита) в случае локализации
вблизи сустава (хорошо выявляются при рентгенологическом исследовании);
4. лейкозы (стр. 99, 100); часто сопровождаются разит нем артрита, особенно, у детей;
5. множественная миелома (стр. 111): часто сопровождается болями в пояснице, иногда периферическим
артритом, связанным с отложением амилоида (стр. 9);
6. карциноматозный артрит (стр. 117): напоминает РА, развивается при различных злокачественных
новообразованиях;
7. дерматомиозит, реже полимиозит
(стр.
135): могут развиваться при различных злокачественных
новообразованиях
(наиболее часто рак легких, яичников, молочной железы, желудка), в том числе
лимфопролиферативных. Опухолевый дерматомиозит должен быть заподозрен у всех больных старше 40 лет,
особенно в случае плохого ответа на ГК;
8.
пирофосфатная артропатия
(стр.
130): развивается при заболеваниях, протекающих, с
гикеркальциемией, в том числе при опухолях с метастазами в кости;
9. синдром ревматической полимиальгии (стр. 148): развивается при злокачественных новообразованиях,
особенно часто раке бронхов и молочные железы;
10. волчаночноподобный синдром: редкое проявление злокачественных новообразований;
II. лимфомы: часто приводят к развитию артрита, вторичной подагры, гипертрофической остеоартропатии,
карциноматозному артриту: имеется связь между развитием лимфомы и псевдолимфомы и синдромом
Шегрена;
12. на фоне иммунодепрессии, возникающей при лечении злокачественных новообразований нередко
развиваются опортунистические инфекции, ведущие к развитию септического артрита;
13. рак поджелудочной железы (стр. 20): может проявляться развитием артрита и подкожных узелков;
14. карциноидный синдром (стр. 86): ведет к развитию артрита;
15. первичная опухоль суставов—синовиома;
16. иррадииующие боли могут симулировать поражение суставов (особенно это характерно для болей в
плечевом суставе, которые могут быть первым проявлением рака бронхов).
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е. Л., Зимин Ю. И. Ревматические заболевания и опухоли. Терапевт, архив. 1993, No. 5, стр. 5—
10.
ЗЮДЕКА АТРОФИЯ
Заболевание неизвестной этиологии, являющееся вариантом синдрома альгодистрофии (стр. 8), при
котором после местной травмы быстро развивается болезненность, отек сустава и остеопороз. В отличии от
травматического артрита, клинические проявления развиваются не сразу, а по прошествию определенного
времени. Очень близкое заболевание может развиваться и в отсутствии травматизации — т. н. транзиторный
болезненный остеопороз.
Основным предрасполагающим фактором является травма (70%), или перелом кости, реже хирургическое
вмешательство (25%), ожог и другие повреждения. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у
женщин (М—3; Ж—2), в любом возрасте (пик 30—60 лет), обычно через несколько дней или недель после
травмы (в течение первого месяца — 60%; 6 месяцев — 30%; позднее 10%).
Клинические проявления: обычно имеет место моноартикулярное поражение с вовлечением
голеностопного сустава (85%), реже лучезапястного сустава (15%): беспокоят прогрессирующие жгучие боли,
локальная парастезия, отек, скованность, боли при нагрузке, уменьшающиеся в покое, потливость; при осмотре
обнаруживается болезненность пораженных суставов и окружающих участков кожи, гиперэстезия, диффузный
отек мягких тканей вокруг сустава, покраснение кожи, которая становится гладкой, отечной, иногда влажной,
теплее или холоднее, чем в норме, ограничение подвижности в суставе из-за болей, мышечная атрофия.
Обычно заболевание спонтанно излечивается в течение нескольких месяцев, однако длительная
иммобилизация может вести к сохраняющемуся в течение долгого времени ощущению скованности и развитию
атрофии кожи и мышц. Рентгенологическое исследование: пятнистый остеопороз. Лабораторное исследование:
специфических изменений не наблюдается; при костной биопсии—признаки атрофии. Лечение: НПВП,
физиотерапия.
ИЕРСИНИОЗНЫИ АРТРИТ
Инфекция Yersinia enterocolitica или Yersinia pseadotuberculosis может вызывать умеренно выраженное
поражение желудочно-кишечного тракта, проявляющееся лихорадкой, болями в животе, диареей или
аппендицитоподобным состоянием, связанным с мезентериальным аденитом или терминальным илеитом.
Иерсиниозный артрит относится к группе реактивных артритов (стр. 141), Y. enterocolitica может являться
причиной синдрома Рейтера (стр. 150).
Заболевание развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 15—40 лет. Время от
момента поражения желудочно-кишечного тракта до появления признаков артрита колеблется от 3 дней до 3-х
недель.
Клинические проявления: 1. Острое полиартикулярное, асимметричное поражение суставов, чаще нижних
конечностей: коленные (50%), голеностопные (50%), большой палец стопы, реже мелкие суставы кистей и
лучезапястные суставы, иногда тазобедренные, плечевые, височно-челюстные суставы и позвоночник; при
осмотре резкая болезненность, отек суставов, локальная гипертермия и покраснение кожи над суставами. 2.
Лихорадка, боли в животе, диарея (желудочно-кишечные проявления длятся не более недели ), мышечные
боли, скованность, узловатая эритема.
3.
Односторонний конъюнктивит, пневмонит, увеличение
лимфатических узлов средостения, менингит, лимфаденопатия, спленомегалия (редко).
Рентгенологическое исследование: без патологии. Лабораторное исследование: увеличение СОЭ,
лейкоцитоз, антитела к иерсинии с возрастанием титров, ложноположительный тест на бруцеллез; РФ не
определяется; синовиальная жидкость воспалительного типа; HLA-B27 (60%).
Лечение: НПВП; антибиотикотерапия как правило не эффективна.
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
Иммуноглобулины — белки с антительной активностью, мигрирующие при электрофорезе как гамма-
глобулины, подразделяются на 5 основных классов: IgG. IgA, IgM, IgE, IgD. Все иммуноглобулины состоят из
2-х разновидностей полипептидных цепей с различной молекулярной массой: 5 типов тяжелых цепей (μ),
определяющих класс иммуноглобулина и 2-х типов легких целей (λ), общих для всех иммуноглобулинов.
Иммуноглобулины имеют сходную базовую структуру, Y-образной формы, состоят из 2-х тяжелых и 2-х
легких цепей. Аминотерминальные участки легких и тяжелых цепей (Fab-фрагмент) образуют антиген-
связывающую (вариабильную) область молекулы иммуноглобулина. С-терминальные участки тяжелых цепей
(Fc-фрагмент) формируют константную область молекулы Ig, определяющую ее биологические свойства
(способность активировать систему комплемента и связываться со специфическими клеточными рецепторами).
IgG, IgE и IgD присутствуют в сыворотке в мономерной форме, IgA является мономером или димером, a IgM—
пентамером.
1. IgG присутствует в сыворотке в наиболее высокой концентрации (8.0—1,8 г/л), на его долю приходится
80% антительной активности. Он включает в себя 4 субкласса: IgG1 (60—70%), IgG2 (20—30%), IgG3 (5—8%),
IgG4 (1—3%). 2. IgA присутствует в сыворотке в концентрации 0,9—4,5 г/л и является основным секреторным
иммуноглобулином, обнаруживаемым в слюне, слезах, кишечных и бронхиальных секретах и материнском
молоке. В секретах IgA находится в виде димера, содержащего "J цепь" и еще один пептид, называющийся
секреторным компонентом.
3. IgM состоит из
5 мономерных субъединиц, связанных дисульфидными
мостиками и J цепью, образующих пентамер (концентрация и сыворотке 0,7—2,8 г/л). 4. IgD находится в
сыворотке в следовых количествах, но является основным типом иммуноглобулинов, присутствующем на
мембране В-лимфоцитов.
5. Концентрация IgE не превышает 100 мкг/л, однако он играет важную роль в
реакциях гиперчувствительности немедленного типа.
Для определения концентрации основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) используется метод
радиальной иммунодиффузии или нефелометрическая техника. Клиническое значение определения
иммуноглобулинов:
I. Основные классы иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM).
Подозрение на первичный пли вторичный иммунодефициты, при которых может наблюдаться снижение
концентрации основных классов иммуноглобулинов, наиболее частой формой является IgA дефицит (стр. 79).
2. Диагностика моноклональных гаммапатий (в сочетании с иммуноэлектрофорезом сыворотки и мочи) и
дифференциальная диагностика "доброкачественной" идиопатической моноклональной гаммапатии от
парапротеинемии связанной с миеломой (при миеломе наблюдается увеличение концентрации других классов
иммуноглобулинов, что не характерно для "доброкачественной" моноклональной гаммапатии).
3. Для
исследовательских целей у больных аутоиммунными, лимфопролиферативными и воспалительными
заболеваниями. Увеличение кîíöåíтðàöèè IgM отражает острый воспалительный процесс и защитную реакцию
организма на инфекцию. Увеличение концентрации IgG отражает развитие хронического воспалительного
процесса, а IgA — реакцию на токсическое повреждение или аутоиммунную патологию. Для хронических
ревматических заболеваний характерно развитие поликлональной гипериммуноглобулинемии, часто
коррелирующей с активностью болезни. Кроме того, увеличение концентрации IgA наблюдается при
поражениях печени, IgA-нефропатии (стр. 29), глютеновой энтеропатии (стр.
67), реже при реактивных
артритах (стр. 141), хронических гнойных заболеваниях легких, СПИДе (стр. 45); увеличение концентрации
IgM характерно для первичного билиарного цирроза (стр. 127), острой ревматической лихорадки (стр. 147).
II. Иммуноглобулин Е.
IgE является важным медиатором атопии. Поскольку IgE присутствует в сыворотке в низких
концентрациях, для его определения используют высокочувствительные радиоиммунологический или
иммуноферментный методы. Определение концентрации IgE целесообразно для диагностики гипер—IgE
синдрома и при подозрении на IgE миелому, в меньшей степени для. диагностики атопических заболеваний и
некоторых иммунодефицитов
(синдром Вискота-Олдрича) (стр. 80) и гиперэозинофильных синдромов (стр.
60).
III. Субклассы IgG.
Подозрение на иммунодефицит, несмотря на нормальный уровень IgG в сыворотке; иммунодефицит по
одному или нескольким субклассам IgG ассоциируется с развитием синуситов, рецидивирующего среднего
отита, бронхиальной астмы, рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей, менингококцемии, 2.
Дефицит IgA (стр. 79) и êîìïîíåíòîâ комплемента (стр. 81).
ЛИТЕРАТУРА.
ULLS/WHO Working Group. Use and Abuse of Laboratory Tests in Clinical Immunology: Сritical
Considirations of Eioht Widely Used Diagnostic Procedures. Clin. Immunol. Immunopathol. 1982; 24:122-138: A
Second IUIS/WHO Report. Laboratorv Investigations in Clinical Immunologv: Methods. Pitfalls and Clinical. Exp.
Immunol. 1988; 74:494—503.
ИММУНОГЛОБУЛИН Е. АНТИТЕЛА
В сыворотках больных ревматическими и аллергическими заболеваниями обнаруживаются IgG и IgM
антитела, реагирующие с IgE. При СКВ IgM анти—IgE обнаружены у 27% больных, а IgG анти—IgE — у 34%
больных. Обнаружение антител к IgE коррелировало с поражением суставов, лимфаденопатией и
обнаружением антител к ДНК. Предполагается участие антител к IgE в развитии сосудистых и суставных
проявлений СКВ.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа врожденных или приобретенных заболеваний, связанных с поражением одного или нескольких
компонентов иммунной системы.
1. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (тип Бруттона).
Заболевание развивается только у мальчиков, проявляется рецидивирующими бактериальными,
грибковыми и вирусными инфекциями в раннем детском возрасте. Отмечается развитие
гипогаммаглобулинемии, неспособность синтезировать антитела, отсутствие плазматических клеток в
лимфоидных тканях, что связывают с блокадой дифференцировки пре-В-клеток в В-лимфоциты, в отсутствии
патологии Т-лимфоцитов.
Ревматические проявления:
1. Септический артрит, часто связанный с инфекцией атипичными
микроорганизмами, для которого характерна минимальная выраженность общих симптомов
(лихорадка,
лейкоцитоз и т. д.). 2. Доброкачественный безболевой асептический моноартрит, наиболее часто поражающий
коленный состав, развивается несмотря на лечение гаммаглобулином
(рассматривается как вариант
реактивного артрита). 3. Ювенильный хронический артрит (сто. 215). 4. Симметричный полиартрит, сходный с
артритом у больных вариабильным неклассифицируемым иммунодефицитом взрослых (купируется на фоне
лечения препаратами гаммаглобулина). 5. Вирусный энцефалит, осложняющийся дерматомиозитом.
II. Селективный IgA-иммунодефицит.
Наиболее частая форма, на которую приходится 10—15% всех случаев иммунодефицитов (частота в
популяции достигает 1:700). В основе IgA-дефицита лежит нарушение терминальной дифференцировки В-
лимфоцитов. Развитие дефицита может ассоциироваться с носительством HLA-A1, В8, DR3.
Клинические проявления: поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта:
нарастание частоты ревматических заболеваний
(ЮХА, СКВ, ПМ/ДМ, синдром Шегрена), других
аутоиммунных заболеваний (болезнь Аддисона, ХАГ) и аллергических реакций. В сыворотках обнаруживается
широкий спектр аутоантител, включая АНФ (стр. 15), антитела к щитовидной железе (стр. 183). желчным
протокам, гладкой и поперечнополосатой мускулатуре. Антитела к IgA, изотипов IgG, и IgE обуславливают
развитие анафилактических трансфузионных реакций. Дефициг IgA нередко встречается у больных с атаксией-
телеангиэктазией с врожденной краснухой и может развиваться на фоне приема некоторых лекарственных
препаратов: Д-пеницилламин, фенитоин, сульфасалазин, каптоприл.
III. Иммунодефицит с тимомой.
В-клеточный иммунодефицит, при котором в костном мозге и лимфоидных тканях отсутствуют как пре-В,
так и В-лимфоциты. Наряду с гипогаммаглобулинемией (50%), выявляется патология Т-лимфоцитов, связанная
с усилением их супрессорной активности. Характерно развитие сопутствующих гематологических нарушений:
анемия, тромбоцитопения, лейкопения, признаки аплазии костного мозга. Удаление тимомы ведет к снижению
выраженности гематологических нарушений, на фоне сохраняющейся гипогаммаглобулинемии. При этой
патологии описано развитие асимметрического неэрозивного полиартрита, поражащего мелкие и крупные
суставы, как верхних, так и нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании обнаруживается
только околосуставной остеопороз, а при биопсии синовиальной оболочки выраженная гипертрофия
эндотелиальных клеток и пролиферативные изменения сосудов с минимальной инфильтрацией
воспалительными клетками.
IV. Вариабильный неклассифицируемый иммунодефицит (приобретенный, начинающийся во взрослом
возрасте).
В развитии этой патологии предполагается участие различных механизмов, в том числе нарушение Т-
клеточной регуляции, В-клеточные дефекты, синтез аутоантител к Т- и В-лимфоцитам (стр. 103). Эта форма
иммунодефицита может развиваться в любом возрасте, с одинаковой частотой встречается у мужчин и
женщин; может быть связана с вирусной инфекцией, например, инфекционным мононуклеозом. Клинические
проявления: 1. Прогрессирующий бронхит с бронхоэктазами, синусит, хронический отит (инфекция верхних
дыхательных путей является основной причиной смерти больных), пернициозная анемия
(30%);
зарегистрировано увеличение частоты злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и
развитие разнообразных аутоиммунных синдромов
(аутоиммунная гемолитическая анемия, нейтропения,
тиреотоксикоз или гипотиреоз); отмечено увеличение частоты аутоиммунных реакций у кровных
родственников больных.
2. Поражение суставов: а) асептический моноартрит и септический артрит; б)
классический РА; в) симметричный полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, тяжелым
теносиновитом, но без подкожных узелков, который можно купировать при введении гаммаглобулина (это
отличает его от РА): г) описано развитие системной склеродермии, СКВ, амилоидоза, вероятно связанного с
тяжелой хронической инфекцией. Лабораторное исследование: снижение концентрации основных классов
иммуноглобyлинов, разнообразные нарушения клеточного иммунитета.
V. Тяжелый комбинированный иммунодефицит.
Иммунодефицит, развивающийся преимущественно у новорожденных в первые недели жизни,
проявляется тяжелым кандидозом ротовой полости, диареей, пневмоцистной пневмонией. Заболевание
наследуется по аутосомному или сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу. У 50% больных выявляется
дефицит аденозиндезаминазы. При этом у многих детей развивается тяжелая патология скелета.
VI. Синдром Вискота-Олдрича.
Сцепленное с х-хромосомой заболеваний, для которого характерен дефект клеточного и гуморального
иммунитета. Концентрация иммуноглобулинов варьирует в широких пределах, часто наблюдается
гиперпродукция IgE. Болезнь начинается в раннем детском возрасте и проявляется триадой симптомов:
рецидивируюшая инфекция, кровоточивость, связанная с тромбоцитопенией, экзема. У детей отмечается
увеличение частоты лимфом, аутоиммунной патологии (ЮРА с кожным васкулитом), лихорадочных реакций,
системных васкулитов.
VII. Дефицит комплемента.
Описаны генетические дефекты практически всех компонентов комплемента, которые за исключением
дефицита С1 ингибитора
(аутосомно-доминантный тип наследования), наследуются по аутосомно-
рецессивному типу.
Тип дефицита
Клинический синдром
C1g
волчаночноподобный синдром
C1r
волчаночноподобный синдром
С4
волчаночноподобный синдром
C2
волчаночноподобный синдром
СЗ
полимиозит, васкулит
C5
СКВ, инфекция нейсерией
C6
СКВ, инфекция нейсерией
C7
СКВ, васкулит, инфекция нейсерией
C8
СКВ, инфекция нейсерией
C9
Заболевание, напоминающее синдром Шегрена
С 1-ингибитор
Ангионевротический отек
С3b-инактиватор
Рецидивирующая пиогенная инфекция
ЛИТЕРАТУРА.
Preston J S. Вuchana W.W. Rheumatic manifestations of immune deficiency. Clin. Exp. Rheumatol. 1989;
содержание .. 1 2 3 4 ..