поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 1 2 3 ..
Клиника и иммунопатология ревматических болезней
АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ хроническая недостаточность коры
надпочечника
Тяжелое хроническое заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением функции коры
надпочечников. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20— 40 лет. Для
заболевания характерны некоторые клинические проявления, напоминающие симптомы ревматических
заболеваний, в том числе интермитирующие мигрирующие миальгии, быстрая утомляемость,
гиперпигментация кожи. Аддисонова болезнь часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями:
гипопаратиреоз
(стр. 61), гипотиреоз (стр. 61), сахарный диабет (стр. 70); недостаточность надпочечников
может развиваться у больных антифосфолипидным синдромом
(стр.
13). Лабораторное исследование:
лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение концентрации АКТГ (для подтверждения заболевания используют
пробу с АКТ), снижение уровня кортизола и сахара; в сыворотках подавляющего большинства больных
идиопатической формой заболевания, но не при надпочечниковой недостаточности, связанной с туберкулезом,
обнаруживают антитела, реагирующие с кортикальными клетками надпочечников; у женщин с нормальной
функцией надпочечников обнаружение этих антител является чувствительным и специфичным
прогностическим маркером развития надпочечниковой недостаточности; недавно было установлено, что
антитела к надпочечнику, присутствующие в сыворотках больных Аддисоновой болезнью и полигландулярным
аутоиммунным синдромом, реагируют с стероидной 17 альфа-гидроксилазой, которая обнаруживается в
стероид-продуцирующих тканях коркового слоя надпочечника, яичников и яичек и принимает участие в
синтезе тестостерона, кортизола и эстрогенов. Лечение: заместительная терапия ГК.
АКРОМЕГАЛИЯ
Заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей, внутренних
органов, развивающееся вследствие повышения продукции гормона роста эозинофильными клетками передней
доли гипофиза.
Заболевание начинается в возрасте 20—30 лет, наблюдается несколько чаще у женщин (Ж:М—3:2).
Ревматическая патология наблюдается у 50% больных: остеоартроз (стр. 18), компрессионная полиневропатия
(наиболее часто синдром запястного канала) (стр. 115); полиартрит; хондрокальциноз (стр. !30), подагра (стр.
132), миопатических синдромов (проксимальная мышечная слабость, судороги), феномена Рейно (стр. 149).
Клинические проявления: 1. Симметричное поражение кистей, стоп, коленных и тазобедренных суставов,
позвоночника, реже плечевых, голеностопных и локтевых суставов; при обследовании наблюдаются боли,
интермитирующий отек пораженных суставов, боли в спине, в отсутствии скованности, дефигурация суставов,
крепитация, рецидивирующий синовит: на ранних стадиях заболевания отмечается некоторое увеличение,
подвижности в периферических суставах, позднее — ограничение подвижности; течение суставного процесса
волнообразное с периодически возникающими эпизодами болей в суставах и позвоночнике длительностью от
нескольких недель до нескольких месяцев. 2. Головная боль, половые расстройства, изменение внешнего вида,
голоса, нарушение зрения
(битемпоральная гемианопсия), поражение ЦНС (повышение внутричерепного
давления), склонность к легочной инфекции и развитию эмфиземы, артериальная гипертензия, нарушение
менструального цикла (у женщин). При осмотре отмечается увеличение надбровных дуг, скуловых костей,
ушных раковин, носа, губ, языка, прогнатизм, диастема, утолщение кожи, образование грубых складок,
особенно на лице, гипертрихоз, увеличение в объеме грудной клетки
(бочкообразная), расширение
межреберных промежутков, утолщение грудины, ключиц, ребер. Рентгенологическое исследование:
расширение суставных щелей,
«клочкообразность» дистальных фаланг, небольшие участки кальцификации
суставной капсулы и хряща, утолщение костных трабекул: дегенеративныe изменения в сочетании с
периостальным новообразованием костей, кистозные изменения эпифизов и формирование остеофитов;
расширение тел позвонков, их вогнутость, крупные остеофиты
(изменения соответствуют диффузному
идиопатическому скелетному гипepocтoзу у некоторых больных); характерные изменения турецкого седла
(увеличение, расширение входа и углубление дна, деструкция клиновидных отростков и задней стенки,
увеличение размеров черепа, утолщение костей свода; повышенная пневматизация придаточных пазух носа).
Лабораторное исследование: увеличение концентрации креатинфосфокиназы в сыворотке. Диагностика:
функциональные тесты (инсулиновый, с тиролиберином и др.), определение концентрации СТГ. Лечение:
хирургическое лечение или рентгенотерапия, бромокиптин, аналоги соматостатина (эффективная терапия
купирует развитие синдрома запястного канала, в меньшей степени влияет на проявления суставного
синдрома); при необходимости проводят декомпрессию запястного канала (кортикостероиды, как правило, не
эффективны).
ЛИТЕРАТУРА.
Schumacher H. R.: Less common rheumatic disease: systemic diseases with «noninflammatory» arthropathies.
Postgraduate Adv. Rheumatol. 1989: III-х.
АКРООСТЕОЛИЗ
Заболевание, характеризующееся деструкцией и исчезновением костной ткани, может быть первичным или
вторичным проявлением многих заболеваний: РА, псориатический артрит, аваскулярный некроз, хронические
инфекции. Остеолиз дистальных фаланг кистей и стоп наблюдается при системной склеродермии (стр.164),
первичном феномене Рейно (стр.149), проказе, обструкции периферических сосудов, у работников химических
производств (поливинилхлорид).
Выделяют 4 типа первичного остеолиза.
I. Наследственный остеолиз (передается по аутосомно-доминантному типу). Заболевание начинается в
детском возрасте (до 3-х лет), встречается с одинаковой частотой у детей обоего пола, проявляется
двухсторонним поражением лучезапястных и голеностопных суставов. При осмотре боли, отек, гиперемия
кожи над пораженными суставами, болезненность при пальпации, ограничение подвижности, позднее
признаки воспаления исчезают, в то время как скованность и деформации сохраняются в течение многих
лет. Характерна спонтанная стабилизация процесса в раннем подростковом возрасте. Рентгенологическое
исследование: признаки остеопороза в запястной и тарзальной костях, затем локализованная деструкция,
деформации длинных трубчатых костей. Лабораторное исследование: патологии не выявляется (СОЭ в
пределах нормы, РФ - отсутствует). Лечение: ГКС вызывают симптоматическое улучшение, но не влияют на
течение заболевания; для предотвращения деформаций используют суставные шины, в активной фазе -
хирургическая коррекция.
II. Остеолиз с нефропатией: ненаследственное заболевание, напоминающее наследственный остеолиз,
начинающееся в раннем детском возрасте; обычно поражаются лучезапястные и голеностопные суставы,
реже кисти, стопы, локтевые суставы. Ассоциируется с прогрессирующим тяжелым гломерулонефритом.
III. Болезнь Горхема: ненаследственное заболевание, встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин в
возрасте от 5 до 65 лет (пик заболеваемости 10-30 лет). В процесс могут вовлекаться любые кости,
поражение обычно множественное, асимметричное, часто возникает после небольшой травмы. Характерно
ограничение подвижности, болевой синдром выражен умеренно. При гистологическом исследовании
выявляется сосудистая пролиферация.
IV. Дистальный остеолиз: врожденное аутосомно-доминантное заболевание, развивающееся в возрасте 8-32
года, характеризующееся прогрессирующим остеолизом фаланг, плюсневых и запястно-пястных костей,
изъязвлением кистей и стоп, секвестрацией костных фрагментов.
АЛЬГОДИСТРОФИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (синдром рефлекторной
симпатической дистрофии)
Альгодистрофия рассматривается как болевой синдром, ассоциирующийся с поражением костей и мягких
тканей, связанный с нейроциркуляторной дисфункцией. Заболевание с одинаковой частотой встречается у
мужчин и женщин и может развиваться в любом возрасте. Разновидностями синдрома являются атрофия
Зюдека (стр. 75) и синдром плечо-кисть (стр.131).
Заболевания, ассоциирующееся с альгодистрофическим синдромом: травма (50%), инфаркт миокарда (6%),
поражение ЦНС (6%), спондилез и радикулопатия (5%), злокачественные новообразования, артрит,
лекарственная терапия (изониазид, барбитураты), венопункция, семейная и идиопатическая форма (28%).
Синдром развивается у 0,001 % больных, перенесших травму и у 12-21% больных с гемиплегией.
Клинические проявления:
1. Жгучие боли в дистальных отделах конечностей, значительно реже в области коленных суставов,
надколенника, лица, пальцев и других участков тела; болезненность при пальпации; резкое усиление болей
при малейшем прикосновении (аллодения);
2. Повышенная чувствительность к повторному прикосновению (гиперпатия);
3. Отечность (может быть "подушкообразный" отек дистальных отделов конечностей);
4. Дистрофические изменения кожи и ногтей, изменение окраски кожи (потемнение, крапчатость,
покраснение);
5. Судомоторные реакции (гипергидроз, гипертрихоз).
Рентгенологическое исследование: пятнистая остеопения (50%) может развиваться уже через 2-3 недели после
начала симптомов; при прогрессировании заболевания - генерализованная остеопения, истончение коркового
слоя, "эрозии" в кортикальной области кости. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики
является сцинтиграфия костей.
Лабораторное исследование: СОЭ в пределах нормы, серологические тесты (АНФ и РФ) отрицательные.
Лечение: 1) Анальгетики, НПВС, чрезкожная электрическая стимуляция нервов; 2) Симпатическая блокада
(паравертебральная блокада), эпидуральная блокада, бретилиум, резерпин, хирургическая симпатоэктомия; 3)
Локальное или системное назначение ГК (преднизолон, 15 мг 4 раза в день, 10 мг 4 раза в день, 10 мг 3 раза в
день, 15 мг в день, 10 мг в день, 5 мг в день (каждую лозу принимать в течение 4 дней; 4) Кальцитонин (в/м или
п/к 1001U в день первые 2 недели, затем через день 3-6 недель; 5) Гризеофульвин.
ЛИТЕРАТУРА.
Kozin F. Reflex sympathic dystrophy syndrome: a review. Clin. Exp. Rheumatol. 1992; 10:401-409.
АМИЛОИДОЗ
Синдром, характеризующийся отложением нерастворимых белков или полипептидов (амилоид) в области
экстрацеллюлярного матрикса одного или нескольких органов. Амилоид - семейство белковоподобных молекул
с отличительными тинкториальными свойствами (двойное преломление при окраске Конго красным),
ультраструктурной характеристикой (фибрилярная структура при поляризационной и электронной
микроскопии) и четвертичной структурой (бета-складчатость при кристаллографии).
Клиническая классификация основана на биохимических свойствах амилоидных белков. Выделяют 3 основные
группы амилоидоза:
1. Реактивный (вторичный) приобретенный, АА белок; амилоид А - уникальный амилоидный белок,
состоящий из 76 аминокислот, аминотерминальные 2/3 которого являются нормальным сывороточным
острофазовым белком (апоSSA); амилоид А ассоциируется со всеми типами "вторичного" амилоидоза, а
также с амилоидозом при периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), раке почек и
лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина);
2. Идиопатический (первичный, AL-белок); амилоид L (AL), состоит из N-терминального фрагмента легких
цепей иммуноглобулинов, обнаруживается при моноклональных гаммапатиях и локальном амилоидозе
мочевого пузыря и легких; AL отличается от амилоида F (AF), состоящего из транстиретина (преальбумин),
который обнаруживается при некоторых формах семейного амилоидоза и сенильного системного
амилоидоза;
3. Наследственный амилоид (AH); амилоидный H белок состоит из Vh, Dh Jh и Ch3 доменов, обнаруживается
при системном амилоидозе;
4. Другие формы амилоидоза:
a) амилин (амилоидный период островковых клеток поджелудочной железы), состоит из 37 аминокислот,
участвует в образовании амилоидных фибрилл при неинсулинзависимом сахарном диабете;
b) изолированный предсердный амилоид (IAA), состоит из предсердного натрийуретического фактора;
c) бета-2-микроглобулиновый амилоид, накапливается в суставах и связках у больных, находящихся на
программном гемодиализе;
d) амилоид Е (АЕ), состоит из кальцийтонина, обнаруживается при медуллярном раке щитовидной железы;
e) церебральный ангиопатический амилоид (САА), выявляется в сосудистой стенке.
Универсальным нефибриллярным компонентом всех типов амилоидных белков является Р-компонент
амилоида (АР), который идентичен плазменному белку (сывороточный амилоидный Р компонент - SAP). Кроме
того, идентифицировано не менее 12 других белковых компонентов различных форм амилоида.
Клинические проявления: 1. Симметричный двухсторонний полиартрит, наиболее часто поражающий мелкие
суставы кистей, лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, голеностопные суставы и мелкие суставы
стоп, связанный с амилоидной инфильтрацией суставной капсулы, синовиальной оболочки и связок; обычно он
ассоциируется с плазмаклеточной дискразией (миеломная болезнь), (стр.111), реже развивается при первичном
амилоидозе или у больных, находящихся на программном гемодиализе (стр.71); амилоидная артропатия с
одинаковой частотой развивается у мужчин и женщин, в возрасте 30-70 лет (пик заболеваемости 50-60 лет),
иногда предшествует другим проявлениям; при осмотре выявляется дефигурация суставов за счет выпота и
утолщения синовиальной оболочки, болезненность при пальпации в отсутствии локальной гипертермии и
покраснения кожи над суставами; прогрессирование артрита ведет к развитию сгибательных контрактур
межфаланговых суставов, напоминающее поражение суставов при РА, но с менее выраженным
воспалительным компонентом; поражение головки плечевого сустава и окружающей мышечной ткани ведет к
развитию характерного симптома "плечевой подушки"; 2. Ревматоидноподобные узелки (50%); 3. Синдром
запястного канала, обычно двухсторонний; считают, что амилоидоз должен быть заподозрен у всех лиц
среднего и пожилого возраста с идиопатическим синдромом запястного канала (стр.115); 4. Пирофосфатная
артропатия (хондрокальциноз) часто сочетающаяся с амилоидозом у больных пожилого возраста (стр. 130); 5.
Другие проявления амилоидоза зависят от локализации амилоидных отложений; наиболее часто развивается
нефротический синдром, сердечная недостаточность, периферическая невропатия; у больных с миеломой
наблюдается боль и в костях, могут развиваться спонтанные переломы костей.
Развитие вторичного амилоидоза (АА тип) нередко наблюдается на фоне воспалительных ревматических
заболеваний; наиболее часто при РА (стр. 142), ювенильном хроническом полиартрите (стр. 215), реже при
анкилозирующем спондилоартрите (стр. 12), воспалительных заболеваниях кишечника с и без воспалительного
поражения суставов (стр. 8), синдроме Рейтера (стр. 150), болезни Бехчета (стр. 30), болезни Уипла (стр. 191),
СКВ (стр. 160), системной склеродермии (стр. 164), полимиозите/дерматомиозите (стр. 135), узелковом
периартериите (стр 188); клинические проявления амилоидоз могут напоминать гигантоклеточный артериит
(стр.52).
Рентгенологическое исследование суставов: периартикулярный остеопороз; при амилоидозе, связанном с
миеломой у 50% больных развивается остеолиз костей черепа и позвоночника.
Лабораторное исследование: анемия, увеличение СОЭ, гиперкальциемия (30%), парапротеинемия, белок Бенс-
Джонса в моче; синовиальная жидкость не воспалительная. Диагноз подтверждается с помощью биопсии
синовиальной оболочки, связок или узелков; при стернальной пункции выявляются увеличение количества
плазматических клеток, причем это наблюдается не только при амилоидозе, связанном с миеломой, но и при
первичном амилоидозе.
Лечение: не разработано; имеются данные о возможности использования ГК, мелфалана, хлорбутина,
колхицина (при амилоидозе на фоне периодической болезни), диметилсульфоксида; больные плохо отвечают
на анальгетики и НПВС.
ЛИТЕРАТУРА.
H.R.Schumacher. Less common rheumatic diseases: systemic diseases with "noninflammatory" arthropathy.
Postgraduate. Adv.Rheumatol. 1989..III-x.
АНГИОИММУНОБЛАСТНАЯ ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ
Редкое лимфопролиферативное заболевание с признаками аутоиммунных нарушений, напоминающее ДБСТ, в
первую очередь СКВ.
Заболевание встречается в любом возрасте (средний возраст больных 60 лет). Клинические проявления:
лимфоаденопатия (99%), лихорадка (67%), спленомегалия (67%), гепатомегалия (62%), похудание (52%),
проливные поты (47%), кожная сыпь (45%), описано развитие васкулита. При морфологическом исследовании
лимфатических узлов выявляется лимфоплазмацитарная инфильтрация с четким разветвлением кровеносных
сосудов и отложением аморфного эозинофильного материала.
Лабораторное исследование: анемия (76%), в том числе Кумбс положительная гемолитическая анемия (40%),
гипергаммаглобулинемия (70%), лимфопения (52%), лейкоцитоз (33%), эозинофилия (18%); часто
обнаруживается увеличение титров АНФ, РФ, а также антитела к гладкой мускулатуре, митохондриальные,
гранулоцитарные, тромбоцитарные, моноклональная криоглобулинемия, гипокомплементемия.
Заболевание может сочетаться с СКВ, тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией, синдромом Шегрена,
РА, синдромом Гийена-Барре.
ЛИТЕРАТУРА.
Steinberg A.D. Angioimmunoblastic lymphadenopathy with disproteinemia. Ann. Int. Med., 1988; 108:575-584.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СКЕЛЕТНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ
Заболевание пожилого возраста, при котором наблюдается избыточное разрастание костной ткани
позвоночника. Это заболевание отличается от анкилозирующего спондилоартрита (стр. 12), который
развивается у лиц молодого возраста. Рентгенологические изменения следует отличать от параспинальной
оссификации при псориатической артропатии (стр. 139). Болезнь может ассоциироваться с диффузным
идиопатическим скелетным гиперостозом (стр. 72).
Болеют обычно мужчины пожилого возраста (после 50 лет). В патологический процесс вовлекается только
позвоночник, периферические суставы не поражаются. Симптомы обычно отсутствуют, иногда беспокоит
ощущение скованности в утренние часы или в ночное время, очень редко боли в позвоночнике. При осмотре
отмечается умеренное ограничение подвижности позвоночника, кифоз отсутствует. Течение
доброкачественное, без прогрессирования. У 10% больных выявляется сахарный диабет, изредка поражение
мягких тканей.
Рентгенологическое исследование: в боковой проекции выявляются выраженные костные разрастания,
прикрепляющиеся к боковым поверхностям тел позвонков; крестцово-подвздошные суставы не поражены,
сужения межпозвонковых дисков не наблюдается.
Лабораторное исследование: патологических изменений не выявляется. Обнаруживается сахар в моче в случае
развития сахарного диабета.
Лечение: комплекс физических упражнений для поддержания подвижности позвоночника.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ
Хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и
периферических суставов. Частота анкилозирующего спондилита в популяции достигает 1%. Обычно
заболевают молодые мужчины (возраст 15-30 лет), реже женщины (соотношение мужчин к женщинам 10:1).
Клинические проявления:
1. Симметричный двухсторонний сакроилеит, затем поражение позвоночного столба.
2. Асимметричный моно/олигоартрит, редко полиартрит периферических суставов: плечевые и тазобедренные
(40%), коленные (15%), голеностопные (10%), стопы и лучезапястные (5%), очень редко мелкие суставы
кистей; могут поражаться грудино-ключичные суставы; больные предъявляют жалобы на постепенно
усиливающиеся боли в спине, сочетающиеся с утренней скованностью, часто развивающиеся в ночные
часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительный характер болей); в 15% случаев
заболевание начинается с периферического артрита. При осмотре обнаруживается ограничение
подвижности позвоночника, снижение экскурсии грудной клетки, энтезопатии (болезненность при
пальпации ахилловых сухожилий, верхнего края тазовых костей, седалищного бугра), может быть отек и
болезненность периферических суставов; боли в пояснице могут иррадиировать в конечности и
локализоваться в области ягодиц, однако, истинная радикулопатия развивается редко.
3. Системные проявления:
a) ирит (25%);
b) поражение сердца: аортальная недостаточность (1%), нарушение проводимости, наиболее часто полная
поперечная блокада (до 8%);
c) амилоидоз (стр. 9);
d) апикальный легочной фиброз, напоминающий туберкулез с эпизодами пневмонита и плеврита;
e) поражение почек (IgА нефропатия) (стр. 29).
4. Поражение мягких тканей: пяточный фасциит и другие энтезопатии.
5. Неврологические нарушения: подвывих атланто-аксиального сустава, синдром лошадиного хвоста (атония
сфинктеров, потеря чувствительности, отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях).
Течение болезни: В большинстве случаев достаточно мягкое (особенно у женщин), проявляется болями и
скованностью без развития деформаций. Прогрессирующее ограничение подвижности в позвоночнике
развивается в течение первых нескольких лет. Поражение тазобедренных суставов ведет к инвалидизации, а
при вовлечении периферических суставов деформации развиваются редко. Имеются определенные различия в
характере течения анкилозирующего спондилоартрита у мужчин и женщин: у мужчин интервал между
появлением первых симптомов и постановкой диагноза не превышает 3-х лет, в то время как у женщин
достигает 10 лет; прогрессирующее, тяжелое течение заболевания более характерно для мужчин, чем для
женщин; анкилозирование позвоночника и симфизит чаще наблюдается у женщин.
Рентгенологическое исследование: изменения лучше всего выявляются в крестцово-подвздошных сочленениях
и пояснично-грудном отделе позвоночника (D10 - L2); в крестцово-подвздошных сочленениях отмечается
склероз, размытость контуров, позднее облитерация, признаки симфизита, "пушистость" седалищного бугра; в
позвоночнике - синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, "бамбуковый" позвоночник,
"квадратизация" позвонков, литические изменения в передне-верхних углах тел позвонков.
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ (80%), часто умеренная анемия, латекс-тест (IgМ РФ)
отрицательный. Синовиальная жидкость воспалительного типа. HLA-B27 обнаруживается более чем у 90%
больных (стр.65). Частота HLA-B27-негативных форм нарастает в некавказской популяции, в которой
заболевание часто начинается в более пожилом возрасте, при отсутствии семейной аггрегации, редко
развивается увеит.
Критерии диагноза анкилозирующего спондилоартрита (стр. 249, 250, 251).
Лечение: 1. Лечебная физкультура для поддержания подвижности в позвоночнике и предотвращения
деформаций, физиотерапия, курортное лечение (при отсутствии активности); 2. НПВС (особенно эффективен
индометацин или вольтарен в дозе 75-150 мг в суткb), реже другие НПВС; сульфасалазина 2 г/сутки (более
эффективен в отношении периферического артрита). Для коррекции поражения тазобедренных суставов -
хирургическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА.
Williams H.W., Clegg D.I.: Ankylosing Spondilitis. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1989, III - XI; Arnett F.:
Seronegative spondiloarthropathy. Bull.Rheum.Dis. 1987; 37. No.1.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
Симптомокомплекс, характеризующийся триадой признаков: венозный или артериальный тромбоз, акушерская
патология (внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты), тромбоцитопения,
возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к
кардиолипину и/или ложноположительная реакция Вассермана) (стр. 195). Этот синдром особенно часто
развивается при СКВ (иногда при так называемом АНФ-отрицательном подтипе) (стр. 163), а также в
отсутствии признаков аутоиммунной патологии (т.н. первичный антифосфолипидный синдром).
Частота синдрома в популяции неизвестна. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30-60% больных СКВ
и 7% в популяции; как и другие аутоиммунные ревматические заболевания антифосфолипидный синдром чаще
встречается у женщин, чем у мужчин с пиком заболеваемости 20-40 лет.
Клинические проявления:
1. Рецидивирующий тромбоз (венозный или артериальный), который может локализовываться практически в
любых сосудах (как правило, у больных редко наблюдается одномоментное тромбообразование в сосудах
венозного и артериального русла)
a) тромбофлебит глубоких вен голени (наиболее частая форма тромбоза);
b) тромбоз сосудов ЦНС, приводящий к развитию острого нарушения мозгового кровообращения
(инсульт), транзиторным ишемическим атакам, поперечному миелиту (редко), описано развитие
судорожного синдрома, хореи и мигрени;
c) сетчатое ливедо, связанное с тромбозом мелких кожных сосудов (стр. 159);
d) транзиторная гипертензия, недостаточность надпочечников (стр. 5), легочная гипертензия (стр. 126),
синдром Бадд-Киари, инфаркт миокарда.
2. Акушерская патология, часто связанная с тромбозом сосудов плаценты (рецидивирующие спонтанные
аборты, внутриутробная гибель плода, эклампсия).
3. Гематологические нарушения: тромбоцитопения, Кумбс- положительная гемолитическая анемия или
сочетание этих признаков (синдром Эванса).
4. Поражение клапанов сердца, наиболее часто митрального (недостаточность или стеноз), реже аортального,
связанное с тромботическим поражением клапанов (тромботический неинфекционный эндокардит).
5. Поражение суставов аналогично тому, которое наблюдается при СКВ (стр. 161); описано развитие
асептических некрозов головок бедренных костей, вероятно связанных с тромбозом а. Femoralis.
При развитии синдрома на фоне СКВ наблюдаются характерные признаки этого заболевания (стр 160). Чаще
синдром развивается при хроническом варианте течения болезни в отсутствии поражения почек.
Рентгенологическое исследование суставов: изменений не наблюдается; при ангиографическом исследовании -
признаки пристеночного тромбоза; при эхокардиографии - различные типы поражения клапанов - утолщение
створок, вегетации.
Лабораторное исследование: антитела к кардиолипину (стр. 195), волчаночный антикоагулянт (стр. 47), реже
ложноположительная реакция Вассермана; АНФ - в 50% случаев; изредка криоглобулинемия и ревматоидный
фактор; тромбоцитопения (до 50%), удлинение времени свертывания крови; обнаружение антител к
фосфолипидам ассоциируется с гипокомплементемией (особенно депрессией С4), и нарушением экспрессии
CR1-рецепторов на эритроцитах. У больных с антифосфолипидным синдромом нередко обнаруживаются
нарушения липидного обмена.
Критерии диагноза антифосфолипидного синдрома (стр. 241).
Лечение: 1. Активное лечение основного заболевания; 2. Антикоагулянтная терапия и дезагреганты; низкие
дозы аспирина, дипиридамол, тиклопидин, непрямые антикоагулянты, низкие дозы ГК, плазмаферез,
аминохинолиновые производные. Избегать приема пероральных контрацептивов, курения, контролировать
артериальное давление.
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. Клин. Мед.
1989, Nо. 1, стр. 5-13; Love P.E., Santoro S.A. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and lupus anticoagulant in
systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Ann. Int. Med. 1990; 112:682-698; McNeil H.P.,
Chesterman C.N., Krilis S.A. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv. Immunol.
1991; 49:100-160.
АНТИЯДЕРНЫЕ АНТИТЕЛА (антинуклеарные факторы)
Антиядерные антитела или антинуклеарные факторы (АНФ) - гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с
различными компонентами ядра. АНФ определяют методом непрямой иммунофлюоресценции с
использованием в качестве субстрата Нер-2 клеток или криостатных срезов мышиной печени). АНФ
рассматриваются как серологический маркер аутоиммунных ревматических заболеваний, клиническое значение
которого зависит от титров антител и типа иммунофлюоресценции.
Частота антинуклеарного фактора при ревматических заболеваниях
Заболевание
Частота, %
Титры
Системная красная волчанка (стр. 160)
активная
ремиссия
98-100
+++
++/+++
Дискоидная красная волчанка
40
+/++
Лекарственная волчанка
100
++
Системная склеродермия (стр. 164)
70
++/+++
Синдром Шегрена (стр. 207)
60
++/+++
Смешанное заболевание соединительной ткани (стр. 172)
100
++/+++
Первичный феномен Рейно (стр. 149)
60
++/+++
Ревматоидный артрит (стр. 142)
40
+/++
Ювенильный хронический артрит (стр. 215)
20
+/++
Полимиозит/дерматомиозит (стр. 135)
30
+
Узелковый периартериит (стр. 188)
17
+
Здоровые
до 40 лет
3
+
после 40 лет
25
+
Характеристика антинуклеарных факторов
Характер иммунофлюоресценции
Тип антител
Связь с заболеваниями
Гомогенное/периферическое
ДНК, ДНП, гистон (Н1, Н2В, Н3,
Любые аутоиммунные
Н4)
ревматические болезни,
лекарственная волчанка, другие
неревматические заболевания
Крапчатое
Sm, RNP, Ro, La, Jo-1
СЗСТ, реже другие аутоиммунные
ревматические заболевания
Сетчатое крапчатое
Scl-70
ССД (диффузная форма)
Дискретное крапчатое
Центромера
CREST - синдром, реже при
синдроме Рейно, других
аутоиммунных ревматических
болезнях
Нуклеолярное
РНК полимераза I, PM/ScI,
ССД (диффузная форма)
нерибосомальные частицы
У здоровых людей и при неревматических заболеваниях наиболее часто обнаруживается гомогенный тип
ядерной флюоресценции.
Частота обнаружения АНФ у здоровых людей зависит от пола и позраста. У лиц моложе 40 лет АНФ
выявляется в 1—3% случаев, а у лиц старше 60 лет — в 16—25 % случаев, У женщин АНФ выявляются в
среднем в 5 раз чаще, чем у мужчин. Частота выявления АНФ существенно повышена у родственников
больных аутоиммуннымн заболеваниями, особенно ревматическими: у родственников больных СКВ АНФ
обнаруживаются в 13— 57%, у родственников больных синдромом Шегрена 9%, системной склеродермией
17—27 %, аутоиммунной тромбоцитопений и гемолитической анемией — 18 %. Увеличение частоты АНФ
зарегистрировано на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, особенно гидралазина и
новокаинамида (50—75 %) (стр. 102). Неревматические заболевания, ассоциирующиеся с АНФ: 1. Хронические
заболевания печени: хронический активный («аутоиммунный» или люпоидный) гепатит (стр. 197), первичный
бнлиарный цирроз (стр. 127), HBsAg — позитивный хронический активный гепатит, реже алкогольный гепатит;
при гепатите С АНФ не обнаруживаются.
2. Заболевания легких: ндиопатическнй легочный фиброз (35 %), асбестоз (25%), первичная легочная
гипертензия
(40%); при идиопатическом легочном фиброзе АНФ чаще обнаруживаются v женщин с
длительным течением заболевания, экстрапульмональными проявлениями
(феномен Рейно, артрит,
серопознтивность, по ревматоидному фактору, дигитальный васкулит); обнаружение АНФ не характерно для
аллергического альвеолита и вторичной легочной гипертензии.
3. Инфекционные заболевания: паразитарная инфекция, малярия, трипанозомоз, шистозоматоз,
туберкулез, грамм-положительные и грамм-отрицательные бактерии.
4. Злокачественные новообразования: лимфопролиферативныe и миелопролиферативные опухоли (17—
58%), меланома (30%), рак молочной железы (37%), рак яичников, простаты и легких.
5. Гематологические заболевания: идиопатическая тромбоцитопеннческая пурпура (20%), аутоиммунная
гемолитическая анемия (30%).
6. Другие заболевания: эндокринная патология
(полиэндокринопатии, инсулинзависимый сахарный
диабет, тиреоидит, тиреотоксикоз), дерматологические болезни (псориаз, пузырчатка); на фоне беременности,
после трансплантации (коррелирует с отторжением трансплантата), у больных, находящихся на программном
гемодиализе.
ЛИТЕРАТУРА.
Поверенный А, М., Насонов Е.Л., Насонова В. А.: Нуклеиновые кислоты в иммунопатологии. Москва.
1993; Recker DP. Klippel JH: Perp!exing antinuclear antibody syndrome (PANAS). Postgraduate Adv. Rheumatol.
Forum Med. Inc. 1989, IV—III.
АРТРИТ, СВЯЗАННЫЙ С УГРЯМИ И ГНОЙНЫМ ГИДРАДЕНИТОМ
Выраженные костно-мышечные проявления могут развиваться у больных с различными типами угрей (a.
conglobata, a. fulminans), гнойным гидраденитом и так называемым рассекающим целлюлитом волосистой части
головы. A. сonglobata
- заболевание, встречающееся главным образом у молодых мужчин с себорей,
проявляющееся крупными угрями, вокруг которых постепенно образуются своеобразные рубцы с
формированием воспалительного инфильтрата и абсцессов, локализующихся чаще всего на спине, реже на
груди и лице. A. fulminans является острым системным заболеванием, развивающимся почти исключительно у
подростков
(средний возраст
16 лет), напоминающее a. Сonglobata, но характеризующееся острым
фулминантным течением. Гнойный гидраденит—хроническое воспалительное заболевание потовых желез,
встречающееся у подростков и лиц среднего возраста, чаще у женщин, чем у мужчин. При всех этих
заболеваниях наблюдается развитие сходных мышечно-скелетных симптомов.
Клинические проявления: 1. Боли в области тазобедренных, коленных и плечевых суставов (80%), часто в
сочетании с диффузной миальгией, боли в костях (39%); 2. Артрит (25—60%) преимущественно голеностопных
суставов и мелких суставов стоп, реже тазобедренных, лучезапястных и коленных суставов (у 60 % больных
наблюдается ассиметричное поражение суставов), сакроилеит
(21—73%); описано развитие энтезопатии,
поражение грудной стенки (см. также SAPHO синдром, (стр. 178); 3. Вне-суставные проявления: узловатая
эритема (стр. 190), гангренозная пиодермия (стр. 129), кератоконъюнктивит, ксеростомия, диффузная алопеция,
миозит с проксимальной мышечной слабостью. Выраженность артрита коррелирует с тяжестью поражения
кожи.
Рентгенологическое исследование: эрозии в суставах кистей и стоп, периартикулярный остеопороз,
разрушение хряща, периостит, гиперостоз, признаки одно или двухстороннего сакроилеита, синдесмофиты.
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, может быть гипокомплементемия (связывают с
образованием иммунных комплексов), но чаще концентрация комплемента в пределах нормы; описано
увеличение концентрации IgA; РФ, АНФ не обнаруживаются; HLА-B27 отсутствует.
Лечение: НПВС, в тяжелых случаях ГК; имеются данные о благоприятном эффекте дапсона,
пеницилламина, метотрексата; тетрациклин, местное лечение угрей,
ЛИТЕРАТУРА.
Olafson S., Khan MA. Muscurosceletal Features of Aсnе Hidradenitis Suppnrative, and Dissecting Sellulitis of the
Scalp. Rheum. Dis. Clin. North America, 1992:18; 215—224.
АРТРИТЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
При воспалительных заболеваниях кишечника выделяют несколько типов поражения суставов:
1)
Энтеропатический артрит. 2) Сакроилеит. 3) Анкилозирующий спондилоартрит. 4) Артрит, coчетающийся с
узловатой эритемой. 4) Гипертрофическая остеоартропатия.
Клинические проявления:
1. Боли в животе, диарея, кишечное кровотечение, запоры, похудание,
лихорадка. 2. Поражение кожи: узловатая эритема (стр. 190). гангренозная пиодермия (25%) (стр. 129). 3.
Изъязвление слизистой оболочки полости рта (30%). 4. Перианальная патология: наружная и внутренняя
фистулы (25%), нарушение всасывания (5%). 5. "Барабанные" пальцы (10%); системные проявления чаще
развиваются при язвенном колите, чем при болезни Крона.
I. Энтеропатический артрит.
Эта артропатия с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, наиболее часто в возрасте
25—55 лет; развивается у 12% больных язвенным колитом и у 20% больных болезнью Крона (чаще при
поражении тонкого кишечника), как правило в течение первых лет после начала колита, чаще у
больных с тяжелым гечением болезни; в 10% случаев развитие артрита предшествует поражению
кишечника.
Клинические проявления: Наиболее часто поражаются коленные (70%), голеностопные (50%), реже
локтевые, лучезапястные и мелкие суставы кистей, очень редко локтевые, тазобедренные суставы и
стопы. Во время каждой атаки обычно поражаются 1—3 сустава, артрит ассиметричный, иногда
мигрирующий; характерно острое начало с болей и отека суставов, часто сочетающихся с обострением
кишечной патологии; при осмотре обнаруживается выпот в полости сустава, ограничение
подвижности, боли при движении, иногда покраснение кожи над суставом; атаки длительностью 1—2
месяца (обычно 1—3 атаки), заканчивающиеся полным выздоровлением: атаки артрита прекращаются
после успешного хирургического лечения язвенного колита, но сохраняются у 35% больных болезнью
Крона (хирургическое лечение не оказываст влияние на анкилозирующнй спондилит).
Рентгенологическое исследование суставов: изменений не обнаруживается; в 20 % сакроилеит, в 5 %
случаев апкилозпрующий спондилит.
Лабораторное исследование: увеличение СОЭ; РФ отрицательный; синовиальная жидкость
воспалительного типа.
II. Анкилозирующий спондилит (5%) развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, не связан с
выраженностью и распространенностью поражения кишечника, часто предшествует поражению
кишечника и прогрессирует, несмотря на хирургическое лечение основных заболеваний.
III. Гипертрофическая остеоартропатия (стр. 59).
Лечение: анальгетики, НПВС; соответствующее лечение заболеваний кишечника.
АРТРИТ ПРИ ГЛЮТЕНОВОИ ЭНТЕРОПАТИИ
Аутоиммунное заболевание, при котором наблюдается атрофия кишечных ворсинок, что приводит к
нарушению всасывания пищи. В основе заболевания лежит увеличение чувствительности к глютену
(клейковине). Болезнь часто поздно диагносцируется, так как признаки поражения желудочно-кишечного
тракта могут быть минимальными или полностью отсутствовать. Ревматическая патология: остеомаляция и
воспалительное поражение периферических суставов.
Заболевание развивается с одинаковой частотой v мужчин и женщин в возрасте 20—60 лет. Боли в
суставах могут предшествовать другим признакам заболевания до 15 лет.
Клинические проявления: 1. Симметричный полиартрит, проявляющийся болями, утренней скованностью,
ограничением подвижности, изредка признаками синовита; течение, как правило, непрогрессирующее с
ремиссией на фоне безглютеновой диеты.
2. Внесуставные проявления: недомогание, похудание, диарея с калом бледного цвета (50 % случаев),
другие признаки нарушения всасывания (анемия, мышечная слабость).
Рентгенологическое исследование суставов: изменения отсутствуют.
Лабораторное исследование: снижение гемоглобина, резкое увеличение СОЭ
(50 мм/час и более),
снижение концентрации кальция в сыворотке, повышение щелочной фосфатазы, РФ не обнаруживается;
характерным серологическим маркером являются антитела к глиадину (стр. 67): генетические факторы:
носительствo HLA—DR3, HLA—DQw3 и HLA— B8 увеличивает риск развития глютeнoвoй энтеропатии,
который особенно высок у больных с дефицитом IgA (стр. 79), родственников больных, при синдроме Дауна и
инсулинзависимом сахарном диабете; диагностика основывается на данных биопсии кишечника и
положительной динамике симптомов заболевания на фоне безглютеновой диеты.
Лечение: безглютеновая диета, при необходимости прием анальгетиков.
АРТРИТ, СВЯЗАННЫЙ С КИШЕЧНЫМ АНАСТОМОЗОМ
Артрит и артральгии развиваются у
25% больных, подвергнутых операции еюноколостомии или
илеоколостомии и у 7 % больных—еюноилеостомин. Чаще болеют женщины.
Клинические проявления: 1. Острый артрит, развивающийся в сроки от 6 недель до 9 месяцев после
операции, мелких суставов кистей и стоп, плечевых суставов, шейного отдела позвоночника, обычно
заканчивающийся спонтанно в течение нескольких дней, изредка приобретающий хроническое течение; при
осмотре наблюдаются боли в суставах, покраснение кожи над суставами, гипертермия кожи, отек.
2.
Похудание, диарея, ортостатическая гипотония. судороги, язвы желудка, обезвоживание, мочекаменная
болезнь, анемия. теносиновиты. Рентгенологическое исследование: изменения отсутствуют. Лабораторное
исследование: увеличение СОЭ; РФ и АНФ не обнаруживаются; при биопсии синовиальной оболочки признаки
неспецифического воспаления. Лечение: НПВС, анальгетики. иногда ГК, в ряде случаев наиболее эффективной
оказывается антибактериальная терапия.
АРТРИТ ПРИ PAKE ПОДЖЕЛУДОЧНОМ ЖЕЛЕЗЫ И ОСТРОМ
ПАНКРЕАТИТЕ
Рак поджелудочной железы может сопровождаться появлением болезненных подкожных узелков,
напоминающих узловатую эритему, связанных с развитием панникулита (стр. 125) в сочетании с транзиторным
полиартритом.
Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). в возрасте 30—60 лет при
панкреатите и 50—80 лет при раке поджелудочной железы. Артрит как правило развивается снихронно с
поражением кожи и может предшествовать другим проявлениям заболевания.
Клинические проявления: 1. Острый симметричный полиартрит (65%), проявляющийся болями и отеком
суставов, наиболее часто поражающий голеностопные (45%), коленные суставы (50%) и мелкие суставы кистей
(50%), лучезапястные, плечевые суставы и большой палец стопы, очень редко тазобедренные и
височночелюстные суставы; при осмотре покраснение кожи над суставами, локальная гипертермия; артрит
полностью исчезает в течение нескольких дней без каких-либо остаточных явлений, особенно при успешном
хирургическом лечении. 2. Симптомы поражения поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование: патологии не отмечается. Лабораторное исследование: увеличение
амилазы в сыворотке, иногда эозинофилия; при биопсии узелка—жировой некроз.
Лечение: НПВС в хирургическом лечении.
АРТРИТ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
После пересадки почки у 30 % больных развивается поражение суставов, обычно в течение первого года
после операции. Описаны следующие варианты артропатин:
1) Пирофосфатная артропатия (стр. 130). 2.
Аваскулярный некроз, связанный с лечением ГК.
3. Септический артрит, связанный с лечением ГК и
цитотоксическими препаратами (стр. 157). 4. «Остеогенный» синовит, связанный с развитием гиперпаратиреоза
(стр. 57). 5. Гидроксиапатитная артропатия (стр. 54). 6. Артральгии и неcпецифичecкий острый и хронический
синовит. У больных после трансплантации независимо от развития артрита в сыворотке может быть
обнаружено увеличение титров РФ, реже АНФ, наблюдается гиперурикемия, коррелирующая с увеличением
концентрации мочевины.
АРТРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ПЕРЕДАЮЩИЙСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
(Sexually transmited arthritis syndrome)
Большинство инфекций, передающихся половым путем могут вызывать развитие артрита. К ним
относится инфекция Neisseria gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Treponema pallidum, вирус гепатита В, вирус
иммунодефицита человека (стр. 45).
Асептический артрит, развивающийся сразу после или в период инфекции, передающейся половым путем,
получил название реактивный артрит, приобретенный половым путем (sexually aсguired reactive arthritis—
SARA). Это форма суставной патологии определяется как периферический артрит, длящийся более 1 месяца,
ассоциирующийся с уретритом или цервицитом. В случае развития триады клинических проявлений,
включающей воспаление мочеполового тракта, глаз и суставов, это заболевание определяется как .синдром
Рейтера (стр. 150).
Клинические особенности: 1. Преимущественное развитие у мужчин в возрасте 20—40 лет (реактивный
артрит развивается у
1% мужчин, страдающих негонококковым уретритом);
2. Наличие мочеполовых
симптомов
(дизурия, гематурия, боли при мочеиспускании), часто предшествующие развитию артрита;
симптомы уретрита развиваются через 8—15 дней после контакта с новым половым партнером, симптомы
артрита через
7—21 дней после появления признаков уретрита;
3. Аддитивный олигоартрит с
преимущественным поражением коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов (2—5 суставов),
моноартрит (10%). 4. Боли в спине (рентгенологические признаки сакроилеита выявляются у 5—10% больных);
5. Энтезопатии (22%) с наиболее частым вовлечением подошвенной фасции и Ахиллова сухожилия; 6. Кожно-
слизистые проявления: псориазиформное поражение кожи и слизистых (20%), пустулезное поражение подошв
(кератодермическая бленорагия), цинцинарный баланит, цинцинарный вальвулит, язвы слизистых ротовой
полости; 7. Поражение глаз: конъюнктивит (30—50%), часто бессимптомный; острый передний увеит (4%); 8.
Поражение сердца (5—13 %): нарушение проводимости, аритмии, перикардит, систолический шум; поражение
аортального клапана (1%). 9. Неврологические проявления: синдром Гийена-Барре, неврит глазного нерва,
ретробульбарный неврит (очень редко). Течение: в 70 % случаев заболевание заканчивается и течение 6—12
месяцев; экстраартикулярные проявления чаще пазвиваются прн хронизации процесса; более тяжелое
поражение суставов наблюдается у носителей HLA—В27 (стр. 65).
Развитие SARA в 70 % случаев связано с хламидийной инфекцией, в 10% случаев с гонорейной
инфекцией.
Лечение: тетрациклиновые препараты не менее 3-х недель при хламидиной инфекции; бета-лактамаза
резистентные антибиотики прн гонорейной инфекции; НПВС, сульфасалазин; при тяжелом хроническом
деструктивном асептическом артрите — метотрексат 5—15 мг/неделя.
ЛИТЕРАТУРА.
Кeat A. Sexually Transmitted Arthritis Synrome. Med. Clin. North. Amer. 1990; 74:1617—1631.
АУТОАНТИТЕЛА
Аутоантитела определяются как антитела, направленные против антигенов, присутствуюших на
собственных клетках, внутри клеток или во внеклеточном npocтpaнствe. Аутоантитела могут быть направлены
в отношении чрезвычайно широкого спектра антигенов, являющихся компонентами ядра, цитоплазмы,
клеточных мембран, белками плазмы, гормонами, ферментами, клеточными рецепторами. В качестве
аутоантигенов могут выступать молекулы с различными биохимическими свойствами, включая белки,
нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, сахара, стероиды и др. В зависимости от того связываются ли
аутоантитела с органоспецифическими, клеточноспецифическими антигенами или органонеспецифическими
(широко распространенными) антигенами они подразделяются на 3 основных группы. Органонеспецифические
аутоантитела реагируют с пептидными гормонами (инсулин и др.), клеточными рецепторами (ацетилхолином,
тиреоглобулином; клеточноспецифические аутоантитела направлены против мембран различных клеток —
эритроцитов, лимфоцитов, тромбоцитов; органонеспецифпческие аутоантитела реагируют с нуклеиновыми
кислотами, нуклеопротеидами. белками цитоскелета и другими компонентами, участвующими в клеточной
активации и метаболизме, а также белками плазмы (иммуноглобулины, компоненты комплемента и др.).
Важным свойством некоторых типов аутоантител является их способность к перекрестной реактивности
(полиспецифичность).
Синтез аутоантител с определенной специфичностью может наблюдаться в отсутствии патологии
(естественные аутоантитела), и рассматривается как защитная реакция организма, принимающая участие в
регуляции иммунного ответа к экзогенным антигенам (микробы, вирусы) и элиминации поврежденных и
стареющих клеток.
При аутоиммунных заболеваниях (стр. 25) аутоантитела играют важную роль в патогенезе болезней, а их
определение в биологических жидкостях имеет существенное диагностическое значение. Аутоантитела
способны вызывать повреждение органов посредством нескольких тесно связанных между собой механизмов:
1. Комплементзавнсимый цитолиз и опсонизация клеток-мишеней (антитела к форменным элементам крови); 2.
Образование циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов (антитела к ДНК, ревматоидный
фактор);
3. Индукция антителозависимой клеточной цитотоксичностн;
4. Взаимодействие с клеточными
рецепторами для естественных лигандов (ингибиция взаимодействия активного центра рецепторной молекулы
с естественным лигандом, имитация эффекта естественного лиганда, ннтернализация и ускорение деградации
рецепторов) или кальциевыми каналами: 5. Модификация активности сывороточных молекул (антитела к
фосфолипидам); 6. Активация клеток, принимающих участие в развитии воспаления (антитела к нейтрофилам);
7. Изменения функциональной активности клеток различных органов и тканей (антитела к клеткам миокарда,
эндотелию и др.); 8. Индукция апоптоза (запрограммированная клеточная смерть).
Циркулирующие аутоантитела являются основным серологическим диагностическим маркером
аутоиммунных заболеваний. Однако необходимо иметь ввиду, что само по себе обнаружение аутоантител не
является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания. Отмечено нарастание частоты
обнаружения аутоантител у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне приема некоторых лекарственных
препаратов
(стр.
102}, при вирусных н бактериальных инфекциях, у здоровых родственников больных
аутоиммуниымп заболеваниями. В то же время стойкое повышение уровня аутоантител даже является
фактором риска развития не только аутоиммунных заболеваний, но и других широко распространенных
заболеваний человека (болезни сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования и др.). При
оценке клинического значения аутоантител необходимо учитывать стойкость и выраженность их продукции.
Например на фоне инфекций наблюдается умеренное, транзиторное образование аутоантител, а при
аутоиммунных заболеваниях стойкая выраженная гиперпродукция, в ряде случаев коррелирующая с
активностью иммунопатологичсского процесса иопределенным спектром клинических проявлений и
лабораторных нарушений (подтипы аутоиммунных ревматических заболеваний).
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е.Л., Сура В. В. Современные подходы к иммунологической диагностикe аутоиммунных и
иммунокомплексных болезней. Терапевт. архив,
1988, No
6, стр.
144—150; Schwartz RS, Datta SK:
Autoimmunity and autoimmune diseases. Fundamental Immunology. Second Edition, ed. by W. E. Paul Raven Press
Ltd., New York, 1989:819—866; Viard J—P, Bach J—F: Clonality in autoimmune diseases. Seminars Hematol. 1991;
28:57—65.
Классификация аутоантител при аутоиммунных ревматических заболеваниях
(J-P Viard, J-F Bach в модификации)
I. Аутоантитела к аутоантигенам, участвующим в клеточной активации и метаболизме:
ДНК (стр. 70)
Генетическая информация
РНК
Трансляция
Гистон (стр. 62)
Структура хроматина
РНП/Sm (стр. )
Процессинг РНК
SS-A/Ro, SS-B/La (стр. 179)
Связывание нуклеиновых кислот
Стpеccopные белки (стр. 177)
Транспорт и деградация белков
PCNA/циклин (стр. 153)
Репликация ДНК
Синтетазы тРНК (стр. 108)
Аминоацетилирование тРНК
Центромерные белки (стр. 169)
Деление клеток
Scl 70 (стр. 169)
Репликация и транскрипция ДНК
рРНК (стр. 153)
Синтез рибосомных белков
РНK полимераза 1 (стр. 169)
Транскрипция ДНК
II. Аутоантитела, реагирующие с заряженными эпитопами
(перерекрестнореагирующие
и/или
с
компонентами клеточных мембран).
ДНК (стр. 70).
Эритроциты
Фосфолипиды (стр. 195).
Тромбоциты (стр. 185)
Иммуноглобулины (стр. 145).
Лимфоциты (стр. 103)
Цитоскелет (стр. 204).
Эндотелий (стр. 212)
Нейрональная ткань (стр. 115)
III. Аутоантитела, реагирующие с аутоантигенами после образования иммунных комплексов
Анти—ДНК—ДНК+ДНК=антигистоновая активность.
Анти—β2ГП1+β2ГП1=антифосфолипидная активность.
Анти—ДНК+нуклеосома=антимембранная активность.
АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ
Аутоиммунитет, под которым понимается способность иммунной системы распознавать антигенные
детерминанты собственных клеток (аутоантигены), не является патологией, а рассматривается как компонент
нормального иммунного ответа. Элементами «самораспознования» иммунной системы являются молекулы
первого и второго классов главного комплекса гпстосовместимости (стр. 63) и идиотипические детерминанты
иммуноглобулинов и
1-клеточных рецепторов. Важнейшей чертой аутоиммунитета является продукция
аутоантител (стр. 22).
Под аутоиммунными заболеваниями понимают такие патологические состояния, развитие которых
связано с клеточными и/или гуморальными иммунными реакциями против компонентов собственных тканей,
вызывающими структурные или функциональные нарушения в органах—мишенях.
Аутоиммунные болезни поражают 5—7% населения земного шара, чаще развиваются у женщин, чем у
мужчин и рассматриваются как наиболее частая причина хронической патологии человека.
В зависимости от типа образующихся аутоантител (стр. 22) аутоиммунные заболевания подразделяются на
органоспецифические, органонеспецифические, промежуточные, аутоиммунные заболевания крови.
Основными представителями органоспецифических аутоиммунных заболеваний являются эндокринные
болезни (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). К органонеспецифическим и промежуточным аутоиммунным
заболеваниям относятся в первую очередь системные ревматические болезни: СКВ (стр. 160), PA (стр. 142),
синдром Шегрена (стр. 207), системная склеродермия (стр. 164), полимиозит (стр. 135), гранулематоз Вегенера
(стр. 37).
В основе развития аутоиммунных заболеваний лежит иммуногенетическая предрасположенность (стр. 63),
воздействие факторов внешней среды (вирусная и батериальная инфекция, облучение, воздействие химических
веществ, стресс), нарушение гормональной регуляции. Предполагается, что при органоспецифическнх
аутоиммунных заболеваниях иммунопатологические механизмы реализуютcя в связи с нарушением
иммунологической толерантности на фоне специфической аутоиммунизации, молекулярной мимикрией,
абератной экспрессией молекул главного комплекса гистосовместимости; при аутоиммунных ревматических
заболеваниях основное значение придают поликлональной В-клеточной активации, специфической стимуляции
«иммуногенными» частицами, активации идиотипической сети, молекулярной мимикрии, дефектам генов
иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов лимфоцитов.
Общая характеристика аутоиммунных заболеваний
Заболевание
Частота
Возраст (годы) Пол (Ж:М)
СКВ
**
20—40
9:1
Системная склеродермия
*
45—65
3:1
Полимиозит
*
45-65
2:1
РА
35—50
3:1
Синдром Шегрена
**
40—50
9:1
Синдром Гудпасчера
*
любой
1:1
Первичный билиарный цирроз
*
>35
9:1
Хонический активный гепатит
**
10-25; 50—60
3:1
Целиакия
*
<2
1:1
Пернициозная анемия
60—70
2:1
Аутоиммунная гемолитическая
*
>50
2:1
анемия
Идиопатическая
*
20—40
4:1
тромбоцитопеническая пурпура
Тиреотоксикоз
20—40
4:1
Тиреоидит
40—60
9:1
Сахарный диабет 1 типа
12—20
1:1
Пузырчатка
*
40—60
1:1
Булезный пемфигоид
*
>60
1:1
Герпетиформный дерматит
*
20—40
1:1
Миастения
*
20—30
3:1
Рассеянный склероз
30
2:1
* частота < 1:10000; ** частота < 1:1000; *** частота > 1:1000.
ЛИТЕРАТУРА.
Condemi J.J. The autoimmune diseases, JAMA.
1992;
268:
2882—2903; Isenberg DA. Mechanisms of
autoimmunity. Reports on rheumatic disease (series 2), No. 22, 1992.
AHA СИНДРОМ
АНА (лат.) синдром—А—arthralgia/arthritis (артральгии/артрит); Н—hives (крапивница); А—angioedema
(ангионевротический отек) — недавно описанный синдром, проявляющийся крапивницей, в сочетании с
ангионевротическим отеком, асимметричным полиартритом и в некоторых случаях другими типами поражения
кожи (многоформная эритема, пурпура, буллезные очаги). Является одной из форм кожного васкулита (стр. 35).
ЛИТЕРАТУРА.
McNeil DJ, Kinsella Т. Crawford А—М, Fritzler MJ: The AНА syndrome: arthritis, hived and angioedema.
Rheumatol. Int. 1987: 7:277—279.
БАЗАЛЬНАЯ МЕМБРАНА КЛУБОЧКОВ ПОЧКИ, АНТИТЕЛА
Антитела к неколлагеновому участку
(NС1) типа
4 коллагена обнаруживается с помощью
иммуноферментного метода у больных синдромом Гудпасчера. Этот антиген ассоциируется с альфа3 (IV)
мономером (субъединица NC) и М28++ субъединицей базальной мембраны клубочков почки человека. Другим
типом антител к эпитопам базальной мембраны являются антитела к энтацину/нидогену (стр. 213). Имеются
данные о связи между синтезом антител к базальной мембране и антител к цитоплазме нейтрофилов (стр. 116)
при быстропрогрессирующем нефрите и системных васкулитах. На фоне адекватной терапии наблюдается
снижение уровня антител.
БАЗАЛЬНАЯ МЕМБРАНА КАНАЛЬЦЕВ, АНТИТЕЛА
Антитела с этой специфичностью выявляются у больных после пересадки почки, синдромом Гудпасчера,
тубулоинтерстициальным нефритом, редко у здоровых доноров. Антиген, с которым реагируют антитела, к
базальной мембране канальцев имеет отношение к ламинину или энтацин/нидогену (стр. 213). Клиническое
значение неясно.
БЕНС-ДЖОНСА, БЕЛОК
Белок Бенс-Джонса состоит из легких цепей моноклональных или поликлональных иммуноглобулинов,
обнаруживается в моче у больных системным амилоидозом. В-клеточными опухолями
(хронический
лимфолейкоз,
—болезнь тяжелых цепей, макроглобулинемия Вальденстрема), множественной миеломой.
Иногда белок Бенс-Джонса выявляется в моче здоровых людей. Увеличение экскреции с мочой белка Бенс-
Джонса встречается при системных ревматических болезнях, наиболее часто синдроме или болезни Шегрена.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
1. Ревматоидный артрит.
По данным эпидемиологических исследований в период беременности, начиная с 3 месяца у больных РА
наблюдается клиническое улучшение, проявляющееся как в уменьшении болей и скованности, так и
нормализации параметров, отражающих активность патологического процесса, что позволяет прервать
противоревматическую терапию. В целом во время беременности развитие ремиссии зарегистрировано у 65—
—95 % больных РА. После родов у 80 % больных РА наступает обострение болезни.
У нерожавших женщин риск развития РА увеличивается примерно в 2 раза. При этом развитие РА не
ассоциируется с увеличением частоты спонтанных абортов. Прием пероральных контрацептивов оказывает
умеренный протективный эффект в отношении развития РА.
2. Анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и ювенильный хронический артрит.
Развитие беременности ассоциируется с клиническим улучшением у больных псориатическим артритом.
При анкилозирующем спондилите состояние беременности не влияет на течение болезни или приводит к
обострению. Беременность оказывает умеренное положительное влияние на активность процесса при ЮХЛ.
При этих заболеваниях не отмечается нарастания каких-либо осложнений в период беременности или
патологии у плода и новорожденных. Как правило, в послеродовой период в течение 3 месяцев обострение
болезни развивается у 90 % больных РА, 70 % больных псориатическим артритом и у 50 % больных ЮХА.
3. Системная склеродермия.
Системная склеродермия весьма редкая болезнь. Поэтому, данные, касающиеся взаимоотношений между
беременностью и этой патологией очень немногочисленные. Отмечены следующие основные факты: 1.
обострение почечной патологии, особенно злокачественной артериальной гипертензии; 2. увеличение частоты
акушерской патологии, в том числе преждевременные роды и гипотрофия; 3. снижение плодовитости.
4. СКВ.
1. Данные, касающиеся влияния беременности на течение СКВ противоречивы: отмечено как развитие
обострений на фоне беременности, так и отсутствие какого-либо влияния беременности на течение
СКВ. Это связано с тем, что появление некоторых клинических симптомов и лабораторных нарушений
у беременных больных. СКВ могут быть связаны не с обострением СКВ, а с самой беременностью.
Предполагается, что об обострении СКВ в период беременности могут свидетельствовать такие
клинические проявления как воспалительная сыпь
(но не эритема), артрит
(но не артральгии),
лихорадка, лимфоаденопатпя, лейкопения и увеличение титров антител к ДНК, в то время, как
алопеция, недомогание, выпот в коленном суставе, мышечно-суставные боли, анемия могут быть
связаны как с самой беременностью, так и обострением СКВ. Развитие протеинурии может являться
как маркером преэклампсии, так и показателем обострения волчаночного нефрита; надежные критерии
для дифференцировке этих состоянии пока не разработаны.
2. Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ ассоциируется с акушерской патологией
(внутриутробная гибель плода и рецидивирующие спонтанные аборты) (стр. 13). Однако вопрос о том,
следует ли проводить скрининговое определение антител к фосфо.шпидам у здоровых беременных
женщин для прогнозирования развития акушерской патологии требует дальнейшего изучения. Частота
антител к фосфолипидам у здоровых беременных женщин без акушерской патологии составляет менее
0,2%, а у «здоровых» беременных женщин с акушерской патологией составляет около 10 %. Развитие
неонатального волчаночного синдрома (стр. 163) ассоциируется с трансплацентарной передачей анти-
Rо (стр. 179) и анти-La (cтp. 180) от матери к плоду и носительством матерью HLA—DR3. Имеются
данные, что чувствительным прогностическим маркером развития полной поперечной блокады у
новорожденных является обнаружение у матерей анти-Ro и анти-La, реагирующих соответственно с
52kD и 48 kD антигенами этих белков.
БЕРЖЕ, БОЛЕЗНЬ (lgA нефропатия)
Болезнь Берже — гематурический фокальный гломерулонефрит с мезангинальными депозитами IgA.
Заболевание развивается в молодом возрасте
(до
40 лет), чаще у мужчин и проявляется
2 основными
содержание .. 1 2 3 ..
|
|
|