|
|
|
содержание .. 2 3 4 5 ..
7:547—555.
ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ
Как и аутоиммунитет (стр. 25), образование комплексов антиген—антитело или иммунных комплексов
(ИК) является нормальным физиологическим процессом, направленным на защиту организма от потенциально
патогенных воздействий. Однако, при определенных условиях ИК могут играть важную роль в развитии
ревматических болезней. Классическими проявлениями иммунокомплексного процесса, связанными с
нарушением клиренса и отложением ИК в тканях, являются васкулит, нефрит и артрит, которые относятся к
числу ведущих форм органной патологии при многих ревматических заболеваниях. При ревматических
заболеваниях развитие иммунокомплексной патологии связывают со следующими факторами: 1. Нарушение
механизмов нормального клиренcа иммунных комплексов из кровяного русла: а) генетически
детерминированная (стр. 81), или приобретенная патология системы комплемента, ведущая к нарушению
процесса ингибиции иммунной преципитации и солюбилизации комплексов антиген—антитело, что
способствует циркуляции комплексов с более выраженным воспалительным потенциалом и возможности их
отложения в органах-мишенях; б) врожденное или приобретенное нарушение эритроцитарного клиренса
иммунных комплексов в связи с патологией CR1 рецепторов эритроцитов; недавно показано нарушение
экспрессии CR1 рецепторов на эритроцитах больных с антифосфолипидным синдромом (стр. 13): в) блокада
функциональной активности Fc рецепторов мононулеарных фагоцитирующих клеток, локализованных в
печени и селезенке. 2. Гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов с определенной структурой и
зарядом, обладающих способностью связываться с заряженными биомолекулами органов-мишеней. Недавно
было показано, что при СКВ образование анти-ДНК содержащих ИК экспрессирующих 0—81 идиотип
коррелирует с активностью СКВ и развитием диффузного пролиферативного нефрита с субэндотелиальными
депозитами. Гиперпродукция ИК, содержащих IgM и IgG РФ коррелирует с развитием ревматоидного
васкулита. Особенно важное патогенетическое значение могут играть криопреципитирующие иммунные
комплексы (стр. 95).
В целом, при системных ревматических заболеваниях аутоиммунные и иммунокомплексные
патологические процессы находятся в тесной взаимосвязи, которая определяется общей генетической
предрасположенностью к нарушениям иммунорегуляции и ослаблению клиренса иммунных комплексов и
сходными механизмами развития воспаления и тканевой деструкции, опосредуемой аутоантителами и
иммунными комплексами.
Клиническое значение определения циркулирующих иммунные комплексов (ЦИК).
Для определения ЦИК целесообразно использовать несколько методов, основанных на разных принципах,
1. Метод связывания C1q.
Изменение концентрации ЦИК, определяющихся методом связывания C1q коррелирует с суставным
индексом при РА и в ряде случаев с активностью патологического процесса при СКВ. Однако этот метод
может давать ложноположительные результаты в связи с продукцией антител к C1q, особенно при
использовании для обнаружения ЦИК иммобилизованного на твердой фазе C1q.
2. Метод с использованием клеток Raji.
Этот метод до последнего времени рассматривался как наиболее чувствительный способ выявления ЦИК.
К недостаткам этого метода следует отнести возможность ложноположительных результатов из-за связывания
с клетками антилимфоцитарных антител. (стр. 103), часто присутствующих в сыворотках больных СКВ. Этот
метод иногда используют для оценки активности болезни при системных некротизирующих васкулитах и
саркоидозе.
3. Метод осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликолем. (ПЭГ—метод).
Наиболее простой и часто используемый в клинической практике метод определения ЦИК: увеличение
концентрации ЦИК по данным этого метода коррелирует с воспалительной и иммунологической активностью
процесса при СКВ, РА. серонегативных артропатиях. К недостаткам метода следует отнести его недостаточно
высокую чувствительность, трудности количественной оценки содержания ЦИК в пересчете на
аггрегированный гаммаглобулин, зависимость результатов от концентрации IgG в сыворотке.
4. IgA-
содержащие ЦИК.
Обнаружение IgA-содержащих иммунных комплексов коррелирует с гематурией при анкилозирующем
спондилоартрите, при котором может развиваться IgA-нефропатия. Комплексы IgA-фибронектин наиболее
характерны для IgА-нефропатии, в то время, как при анкилозирующем спондилите они не обнаруживаются.
Образование C1q-связывающих иммунных комплексов и IgA-содержащих иммунных комплексов коррелирует
с серопозитивностью, активностью болезни и развитием васкулита при РА.
5. Состав циркулирующих
иммунных комплексов. В составе ЦИК могут обнаруживаться экзогенные или эндогенные антигены
-
иерсиниозный при иерсиниозном артрите, HBsAg — при уртикарном васкулите и узелковом периартериите,
ДНК — при СКВ. Антитела к Borrelia burgdorferi присутствуют в составе ЦИК у серонегативных больных с
Лайм-боррелиозом.
Предполагается, что при аутоиммунных заболеваниях, при которых в составе иммунных комплексов
редко удается обнаружить какой-либо аутоантиген, основное значение имеет образование идиотип-
антиидиотипических иммунных комплексов, продукция которых связана с поликлональной В-клеточной
активацией.
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е.Л. Иммунные комплексы при ревматических заболеваниях. Итоги науки и техники. Серия
Иммунология, том II,
1984, стр.
104—158; Насонов Е.Л., Сура В.В. Взаимосвязь аутоиммунной и
иммунокомплексной патологии: современное состояние проблемы Терапевт. архив, 1984, No.10, стр. 4—10.
Насонов Е. Л. Методические аспекты определения циркулирующих иммунных комплексов с использованием
полиэтиленгликоля. Терапевт. архив, 1987, No.4, стр. 38—45; Davies К.A. Immune complexes and disease. Eur. J.
Int. Med. 1992; 3:95—108.
ИНТЕРМИТИРУЮЩИЙ ГИДРАРТРОЗ
Редкое заболевание, проявляющееся рецидивирующим накоплением жидкости в суставе, повторяющимся
через регулярные промежутки времени. Обычно заболевание носит идиопатический характер, но иногда
сходная патология развиваются при РА, анкилозирующем спондилите или синдроме Рейтера. Отличается от
палиндромного ревматизма (стр. 125) регулярностью .приступов и распределением поражения суставов.
С одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, встречается в любом возрасте (пик 20—50 лет).
Клинические проявления: Обычно поражаются один или два сустава, наиболее часто коленных (90%); в
65% случаев в процесс вовлекаются только коленные суставы, причем у
60% больных наблюдается
двухсторонний процесс или поражение коленных суставов наблюдается в разные периоды болезни; в
остальных случаях поражается только один коленный сустав, иногда локтевой сустав (15%), очень редко
плечевой, голеностопный, височно-челюстной суставы, мелкие суставы кистей и стоп; во время повторных
атак в процесс вовлекаются одни и те же суставы; приступ отличается быстрым (в течение 12—24 часов)
появлением выпота в суставе, болезненностью, ограничением подвижности. При осмотре обнаруживается
большой выпот в полости сустава, очень редко субфебрильная лихорадка; выпот исчезает в течение 2—6 дней,
а затем вновь появляется через фиксированный промежуток времени (3—30 дней, особенно часто на 10, 14 и 21
сутки). Периодичность строго сохраняется у каждого больного. Процесс может рецидивировать в течение
многих лет, но у 60% больных развиваются длительные ремиссии, длящиеся до 10 и более лет. Деформаций как
правило не развивается.
Рентгенологическое исследование: расширение суставной щели. иногда при длительном течение болезни
дегенеративные изменения.
Лабораторное исследование: СОЭ в пределах нормы, РФ не обнаруживается: синовиальная жидкость
невоспалительного типа: при биопсии синовиальной .оболочки—неспецифический синовит.
Лечение: анальгетики, НПВП, аспирация жидкости, в/с введение ГК, как правило, не оказывает
существенного эффекта; имеются сведения об эффективности солей золота, синовэктомии, однако это лечение
должно быть зарезервировано только за больными с наиболее тяжелым течением болезни.
ИШЕМИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КОСТЕЙ
Синдром, при котором развитие некроза хряща и костной ткани связано с нарушением кровообращения за
счет воспаления сосуда (артериит), тромбоза, эмболия, изменения внешнего давления на стенку сосуда,
травмы.
Причины: 1. Травма (при переломе шейки бедра). 2. Артропатии (РА, псориатический артрит, тяжелый
остеоартрит, нейропатический сустав). 3. Эндокринные и метаболические заболевания (лечение ГК, болезнь
Кушинга, алкоголизм, подагра, остеомаляция). 4. Болезни накопления (болезнь Гоше (стр. 68)). 5. Кессонная
болезнь.
6.
Системные ревматические болезни
(СКВ), антифосфолипидный синдром
(стр.
52);
гигантоклеточный артериит.
7. Панкреатит, беременность, ожоги, эндокардит, радиация, полицитемия,
электрический шок, локальное введение ГК, болезнь Пертеса (стр. 128), болезнь Тильмана (стр. 182). 8.
Идиопатический аваскулярный некроз.
Ишемический некроз часто развивается в головке тазобедренных костей у мужчин среднего возраста
(возраст 30—60 лет, соотношение мужчин к женщинам 4:1), в 30% случаев поражение двухстороннее.
Клинические проявления: боли различной степени интенсивности, скованность в пораженном суставе,
ограничение подвижности, выпот при поражении коленного сустава.
Рентгенологическое исследование: мелкие участки инфаркта на фоне склероза и остеопороза, участки
коллапса суставной поверхности, некротические фрагменты (картина напоминает рассекающий остеохондрит,
(стр. 122)).
Лабораторное исследование: изменения зависят от основного заболевания.
Лечение: в ранней стадии полная иммобилизация, анальгетики; в поздней стадии хирургическое лечение.
КАВАСАКИ БОЛЕЗНЬ
Острое лихорадочное заболевание детского возраста, впервые описанное в Японии в 1967 году. Этиология
не известна, однако, особенности эпидемиологии и спектр клинических проявлений указывают на
инфекционную природу болезни.
Заболевание несколько чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 1,4:1). Заболевают
преимущественно дети в возрасте до 5 лет (90%).
Клинические проявления: 1. Высокая, перемежающаяся лихорадка (1—2-х недель в отсутствии лечения).
2. Конъюнктивит с преимущественным поражением бульбарной конъюнктивы без выраженной экссудации
развивается вслед за повышением температуры, сохраняется в течение 1—2 недель. 3. Эритема, сухость,
шелушение и кровоточивость губ, эритема миндалин, "малиновый" язык с диффузной эритемой и
гипертрофией сосочков. 4. Эритема (или индурация кожи ладоней и подошв, сопровождающиеся резкой
болезненностью, ограничением подвижности, невозможности производить тонкие движения (10—20 день от
начала лихорадки); шелушение пальцев начинается с околоногтевой зоны, а затем распространяется на ладони
и подошвы. 5. Полиморфная сыпь (первые 5 дней от начала лихорадки); уртикарная экзантема с крупными
эритематозными бляшками, макропапулярная многоформноподобная, скарлатиноподобная эритродермия с
локализацией на туловище и конечностях, в области промежности. 6. Односторонняя или двусторонняя шейная
лимфаденопатия; при пальпации лимфатические узлы плотные, иногда болезненные. 7. Необычно высокая
возбудимость, выраженная в большей степени, чем при других лихорадочных заболеваниях у детей. 8.
Поражение суставов (30%): артральгии или полиартрит коленных, голеностопных суставов и мелких суставов
кистей
(развивается в течение первой недели, сохраняется около
3-х недель).
9. Поражение сердечно-
сосудистой системы (45%): сердечные шумы, тахикардия, ритм галопа, кардиомегалия, удлинение интервала
PQ и уширение комплекса QT, снижение вольтажа, депрессия сегмента ST, аритмия; при коронароангиографии
и эхокардиографическом исследовании обнаруживаются аневризмы, сужение, обструкция сосудов; описано
развитие инфаркта миокарда, как правило, в течение первого года болезни, у 30% больных бессимптомного.
Первые 5 признаков встречаются более чем у 90% больных, а 6 — у 50—75% (увеличение по крайней
мере одного лимфатического узла более 1,5 см) относятся к диагностическим критериям заболевания. Для
постановки диагноза необходимо 5 из 6 признаков.
Лабораторное исследование: лейкоцитоз, нейтрофилия, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, увеличение
концентрации С-реактивного белка, в анализах мочи
— протеинурия и лейкоцитурия. Диагностические
критерии болезни Кавасаки (стр. 249). Лечение: аспирин в дозе 80—120 мг/кг в день (острая фаза болезни до
нормализации С-реактивного белка, затем дозу снижают до
30 мг/кг в день до нормализации СОЭ;
поддерживающая доза в период реконвалесценции 3—5 мг/кг/день; внутривенный иммуноглобулин 400
мг/кг/день в течение 5 дней (желательно в первые 10 дней от начала болезни).
ЛИТЕРАТУРА.
Wortmann DW, Nelson AM. Kawasaki syndrome. Rheumatic Disease Clinic North. Amer. 1990; 16:363—375.
КАЛЬПРОТЕКТИН
Негликозилированный белок, составляющий
60% растворимых белков цитозольной фракции
нейтрофильных гранулоцитов, который высвобождается из клеток в период их активации и деструкции.
Кальпротектин обладает кальций-связывающей и антимикробной активностью. Увеличение концентрации
кальпротектина в сыворотке наблюдается при различных инфекционных и хронических воспалительных
заболеваниях, в том числе РА и СКВ. При РА уровень кальпротектина в сыворотке коррелирует с
концентрацией СРБ, СОЭ и клиническими параметрами активности, а также обнаружением РФ. При СКВ
концентрация кальпротектина коррелирует с активностью болезни, уровнем антител к ДНК и развитием
артрита. Предполагают, что уровень кальпротектина может быть новым лабораторным показателем активности
патологического процесса при ревматических болезнях.
КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ
Редкий синдром, связанный с продукцией 5-гидрокситриптамина и других биологически активных аминов
карциноидной опуxoлью, которая происходит из аргентофильных клеток тонкого кишечника. Изредка на фоне
болезни развивается транзиторный артрит, характеризующийся симметричным поражением межфаланговых
суставов кистей с выраженным отеком и болезненностью, иногда сгибательными контрактурами. Характерным
проявлением синдрома является резкое покраснение лица, с развитием в последующем стойкой эритемы и
телеангиэктазии, похудание, хроническая диарея, астматические приступы, увеличение печени, поражение
трикуспидального клапана и клапана легочной артерии сердца. Диагноз подтверждается обнаружением
увеличенной экскреции 5-гидрокситриптамина с мочой.
КАШИНА-БЕКА БОЛЕЗНЬ (уровская болезнь)
Эндемическое заболевание, в основе которого лежат нарушения энхондрального окостенения, приводящее
к развитию множественного деформирующего остеоартроза. Заболевание встречается в Восточной Сибири,
Северном Китае, Северной Корее. Этиология не ясна, несомненное значение имеют экзогенные факторы,
характерные для соответствующих эндемических зон.
С одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, начинается в детском и юношеском возрасте.
Клинические проявления: Поражение мелких суставов кистей, лучезапястных, голеностопных, коленных,
тазобедренных суставов, затем позвоночника. При осмотре боли в суставах, отек, скованность, ограничение
подвижности, крепитация, воспалительные изменения отсутствуют; позднее может развиваться выраженная
деформация и укорочение пальцев, напоминающее мутилирующий артрит. Течение хроническое, медленно
прогрессирующее, приводящее к полной инвалидизации.
Рентгенологическое исследование: дегенеративные изменения в виде сужения суставных щелей, склероза,
кистовидных просветлений; на более поздних стадиях — костная деструкция, особенно фаланг пальцев.
Лабораторное исследование: патологии не выявляется.
Лечение: анальгетики, НПВП.
КИКУЧИ, БОЛЕЗНЬ (гистиоцитарный некротизирующий
лимфаденит)
Заболевание; проявляющееся безболезненной, односторонней шейной лимфоаденопатией, позднее
генерализованным вовлечением лимфоузлов
(20%), лихорадкой, слабостью, поражением кожи по типу
крапивницы, изредка спленомегалией, увеличением мезентериальных лимфатических узлов, симулирующим
аппендицит; при лабораторном исследовании обнаруживается нейтропения, лимфоцитоз, резкое увеличение
СОЭ, увеличение концентрации печеночных ферментов; при иммунологическом обследовании в сыворотках
больных выявляются антитела к ДНК (стр. 70) и антилимфоцитарные антитела (стр. 103). Обычно заболевание
заканчивается спонтанным выздоровлением в течение
3 месяцев, реже персистирует до года. При
гистологическом исследовании лимфоузлов обнаруживается пятнистый паракортикальный (T зона) некроз,
состоящий из эозинофильного фибриноидного материала, содержащего большое количество ядерных
фрагментов, зона некроза окружена гистиоцитами, макрофагами, Т-клетками в отсутствии плазматических
клеток и полиморфноядерных лейкоцитов.
Предполагается, что болезнь Кикучи является доброкачественным волчаночноподобным синдромом,
связанным с инфекцией парвовирусом В19; описано развитие характерных клинических и
патоморфологических признаков патологии при классической СКВ и болезни Стилла. Лечение: преднизолон 1
мг/кг/день (купирует конституциональные симптомы и лихорадку).
ЛИТЕРАТУРА.
Meyer ОС. Kikuchi's disease revisited. Clin. Exp. Rheumatol. 1992; 10:1—2.
КЛАТТОНА СУСТАВЫ
Двухсторонний гидрартроз коленных суставов, развивающийся при вторичном сифилисе. Иногда это
заболевание неправильно диагносцируют как болезнь Стилла.
Эта форма суставной патологии с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, развивается в
возрасте 8—15 лет у 10% больных с врожденным сифилисом.
Клинические проявления: 1. Асимметричное вовлечение в процесс коленных суставов (поражение одного
сустава часто предшествует поражению другого сустава за несколько лет; очень редко патологический процесс
развивается в голеностопных и локтевых суставах. Заболевание начинается постепенно с болей в суставах
(очень умеренных), скованности и отека. При осмотре обнаруживается выпот, болезненность, ограничение
подвижности, локальная гиперемия; нередко наблюдается лихорадка. Суставной процесс как правило
спонтанно излечивается в сроки от 3 до 12 месяцев: двухсторонний интерстициальный кератит (40%), зубы
Хатчинсона, глухота и др.).
Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: положительные
серологические па; при синовиальной биопсии выявляется пролиферация клеток, круглоклеточная
инфильтрация, иногда гуммы.
Лечение: пенициллин (не влияет на течение артрита); аспирация синовиальной жидкости, в/с введение ГК;
НПВП обладают низкой эффективностью.
КОГАНА СИНДРОМ
Редкое заболепание, проявляющееся несифилитическим интерстициальным кератитом и
аудиовестибулярными симптомами.
Клинические проявления:
1. Интерстициальный кератит, проявляющийся эритемой, фотофобией,
дискомфортом и нарушением остроты зрения. 2. Головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой,
ухудшением слуха. 3. Конституциональные симптомы: лихорадка, похудание, ощущение усталости, головные
боли, неприятные ощущения в шейном отделе позвоночника, артральгии, миальгии; могут наблюдаться боли в
животе, желудочное кровотечение. 4. Системные проявления, связанные с развитием васкулита кожи, почек,
дистальных отделов коронарных артерий, которые развиваются в течение первого года болезни; аортальная
недостаточность, связанная с вальвулитом или аортитом.
Лечение: ГК.
ЛИТЕРАТУРА.
Vоllerstein RS. Vasculitis and Cogan's syndrome. Rheum. Clin. North. Amer. 1990; 16:433—439.
КОКЦИДОМИКОЗ
Инфекция, связанная с грибком C.immitis, которая может протекать субклинически с гриппоподобными
симптомами и поражением легких (боли в груди, усиливающиеся при дыхании, пятнистая инфильтрация
легких). Описано развитие 2-х типов артрита: 1. Артрит с преимущественным поражением коленных и
голеностопных суставов, изредка
(5%) развивается у больных с первичным легочным кокцидомикозом,
сочетается с узловатой эритемой
(стр.
238), реже многоформной эритемой, лихорадкой. 2. Артрит при
диссеминированном кокцидомикозе (10%).
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, с возрастным пиком 25-55 лет,
особенно часто у лиц, занимающихся сельским хозяйством.
Клинические проявления: 1, Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже другие суставы, включая
позвоночник; в процесс, как правило, одновременно вовлекаются 2—3 сустава, или наблюдается развитие
моноартрита. Больные предъявляют жалобы на боли и скованность в суставах; при осмотре выявляется выпот,
ограничение подвижности, иногда локальная гипертермия и покраснение кожи над суставами.
2.
Гранулематозное или язвенное поражение кожи, лимфоаденопатия, менингит, поражение легких.
Рентгенологическое исследование: в ранний период болезни патологии не отмечается; в поздний период
— эрозии, сужение суставной щели.
Лабораторное исследование: положительная кожная проба с грибком (80%).
Лечение: антибиотики; при тяжелом поражении суставов рекомендуется синовэктомия.
КОЛЛАГЕН. АНТИТЕЛА
Коллаген является основным структурным белком соединительной ткани. Описано
14 генетически
различных типов коллагена. В хряще насчитывается по крайней мере 4 типа коллагенов (II, VI, IX, XI), причем
основное количество приходится на коллаген типа II. Все типы нативного коллагена имеют сходную структуру:
три полипептидные альфа-цепи из повторяющихся аминокислотных остатков глицина, пролина и
гидроксипролина. Аутоантитела к коллагену I, II, III типов обнаруживаются при ревматоидном артрите,
ювенильном хроническом полиартрите, рецидивирующем полихондрите. При РА частота обнаружения антител
к коллагену типа II колеблется от 3% до 70%. Эти различия могут быть связаны с высокой частотой
ложноположительных результатов, обусловленных взаимодействием мелких иммунных комплексов,
аггрегированного и даже мономерного иммуноглобулинов с пепсиногеном, который содержится в пепсине,
используемом при выделении коллагена из хряща. При исключении ложноположительных результатов частота
антител к коллагену типа II при ревматоидном артрите составляет 15%. Аутоантитела к коллагенам были также
обнаружены при других заболеваниях суставов и костей
(псориатический артрит, анкилозирующий
спондилоартрит, синдром Рейтера, подагра, остеоартроз, остеопороз и болезнь Педжета), диффузных
заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка), заболеваниях
сердца и сосудов (инфекционный эндокардит, болезнь Бюргера). Клиническое и патогенетическое значение
аутоантител не установлено.
Коллаген типа IV является компонентом базальных мембран различных органов (почки, глаза, легкие,
плацента, мозг). Аутоантитела к коллагену базальной мембраны выявляются при системной склеродермии и
первичном феномене Рейно. Обнаружение этих антител в сочетании с выявлением антител к ламину может
быть прогностическим маркером прогрессирования первичного феномена Рейно в системную склеродермию.
Антитела к коллагену типа IV выявляются при постстрептококковом гломерулонефрите
(реагируют с
нативным коллагеном и 7S и NC1 доменами). Антитела к глобулярному домену (NC1) выявляются также при
синдроме Гудпасчера и имеют патогенетическое значение в развитии быстро прогрессирующего нефрита.
ЛИТЕРАТУРА.
Clague RB, Morgan К. Autoimmunity to cartilage collagens. ARC Reports on rheumatic diseases (series'2), 1991,
No. 17.
КОМПЛЕМЕНТА СИСТЕМА
Система комплемента, состоящая из более, чем 20 иммунологически отличных белков, играют важную
роль в развитии воспаления и иммунном ответе. Компоненты комплемента присутствуют в кровяном русле в
виде неактивных предшественников
(зимоген), При воздействии различных иммунологических и
неиммунологических стимулов, отдельные компоненты комплемента вступают в серию взаимодействий с
активирующими субстанциями и друг с другом, что приводит к образованию биологически активных форм,
обладающих мощной провоспалительной и литической активностью. Существует 2 основных пути активации
комплемента: классический и альтернативный, которые функционируют независимым друг от друга образом. К
белкам классического пути активации комплемента относятся C1q, C1s, C1r, C4, C2, С3; белки, альтернативного
пути включают пропердин, факторы В, D и С3. С3 компонент являясь одним из основных гликопротеинов
плазмы (присутствует в сыворотке в концентрации 1,3 мг/мл), занимает центральное место в обоих путях
активации комплемента. Белки С5—С9 обозначаются как терминальные компоненты (мембраноатакующий
комплекс) также являются общими для обоих путей и осуществляют лизис и повреждение клеток-мишеней.
Контроль за активацией комплемента осуществляется 7 контролирующими белками, основными из которых
являются C1INH, I (C3bINA), Н (В1Н), С4ВР, а также мембранными белками и клеточными рецепторами.
Активация классического пути происходит при взаимодействии C1q с иммунными комплексами, содержащими
антитела IgG1, IgG2, IgG3, IgM. Активация C1 может происходить в отсутствии антител под воздействием
различных полианионов, некоторых полисахаридов, вирусных мембран и других субстанций, однако
физиологическое значение этого типа активация не ясно. Активация альтернативного пути может происходить
в отсутствии антител за счет воздействия липополисахаридов бактерий, вирусов и вирус-инфицированных
клеток.
Для оценки состояния системы комплемента используют различные методы, основанные на определении
функциональной активности всей системы комплемента, ее отдельных компонентов или концентрации
последних в биологических жидкостях с помощью различных иммунохимических методов
(радиальная
иммунодиффузия, нефелометрия, радиоиммунологический и иммуноферментный методы). Существует ряд
факторов, затрудняющих интерпретацию результатов исследования системы .комплемента:
1. Уровень
компонентов комплемента в крови является статическим показателем динамического процесса их синтеза,
деградации и утилизации, поэтому концентрация компонентов комплемента может существенно не меняться,
даже несмотря на явное потребление. 2. В норме концентрация компонентов комплемента варьирует в широких
пределах, что затрудняет выявление активации комплемента. 3. .Компоненты комплемента могут вести себя
как острофазовые белки, что ведет к увеличению их концентрации, несмотря на активное потребление (стр.
122).
Клиническое значение определения концентрации компонентов комплемента.
1. Общая гемолитическая активность комплемента классического пути
(СН50). Этот показатель
определяется с помощью СН50 метода и выражается в условных единицах, которые представляют собой
количество сыворотки, требуемой для лизиса 50% суспензии эритроцитов барана, сенсибилизированных
кроличьими антителами. Нормальные результаты СН50 отражают присутствие функционально активных С1—
С9 в тестируемых пробах. Однако при этом абсолютное количество компонентов комплемента (особенно С3 и
C4) может быть существенно ниже нор мы, так как эти компоненты присутствуют в сыворотке в большом
избытке. Таким образом, СН50 можно интерпретировать как показатель целостности классического пути
активации комплемента, но не как чувствительный показатель активации комплемента в организме человека.
Тем не менее определение СН50 рекомендуется при подозрении на генетический дефицит комплемента (стр.
78). Определение СН50 полезно проводить у больных иммунокомплексными заболеваниями (особенно в
динамике) для оценки эффективности лечения. Например, снижение концентрации СН50 ассоциируется с
плохим прогнозом у больных волчаночным нефритом и часто коррелирует с активностью почечного процесса
2. Общая гемолитическая активность комплемента альтернативного пути
(АН50). Гемолитическую
активность альтернативного пути активации комплемента измеряют с помощью АН50. Его используют для
выявления гомозиготного дефицита компонентов альтернативного пути, включая С3, фактор I (вызывающий
вторичный дефицит С3) и вероятно факторы Н. Дефицит фактора D ассоциируется с рецидивирующей
гонококковой инфекцией. Гомозиготный дефицит фактора Н ассоциируется с развитием гломерулонефрита,
рецидивирующего менингококкового менингита, гемолитико-уремического синдрома и СКВ.
3. Концентрация отдельных компонентов комплемента. Для более полной характеристики выраженности
активации комплемента рекомендуется определение отдельных компонентов (в первую очередь С3 и С4) с
помощью иммунохимических методов. а) снижение концентрации С3 коррелирует с активностью процесса у
больных СКВ и особенно часто наблюдается у больных волчаночным нефритом; б) персистирующее снижение
концентрации С4, характерно для СКВ, но может отражать не только потребление комплемента, но и
присутствие нулевого аллеля С4, частота встречаемости которого при СКВ выше, чем в популяции (см.
аллотипы С4); г) печень является основным местом синтеза С3, С4, С2, факторов В и D, поэтому тяжелое
поражение печени ассоциируется со снижением концентрации С3 и С4; д) при мембранозно-пролиферативном
гломерулонефрите наблюдается снижение уровня С3, фактора В и пропердина при нормальной концентрации
С4; это связывают с синтезом аутоантител (нефритического фактора), вызывающих активацию компонентов
альтернативного пути
(стр.
93); е) снижение концентрации компонентов комплемента наблюдается в
плевральном, перикардиальном экссудатах и синовиальной жидкости при РА и СКВ, что является ценным
дополнительным показателем активности патологического процесса.
4. Продукты расщепления компонентов комплемента. Уровень в плазме продуктов расщепления
комплемента
(C4d, Ва, C3dg) является хорошим показателем активации комплемента; при этом
прогрессирующее снижение концентрации продуктов расщепления C4d коррелирует с активностью СКВ;
уровень C3dg повышается у больных ССД с диффузным поражением кожи; у больных сепсисом выраженное
увеличение концентрации C3dg коррелирует с летальным исходом; концентрация продуктов активации фактора
В (Ва и Вb) лучше коррелирует с активностью СКВ, чем концентрация С4 и С3; присутствие Ва в сыворотке
ассоциируется с плохим прогнозом при СКВ, а соотношение СН50—Ва снижается у больных СКВ с
преэклампсией; уровень в плазме IС3b—NEO коррелирует с клинической активностью СКВ и поражением
почек.
5. Анафилотоксины (С3а, С4а, С5а), биологически активные фрагменты компонентов комплемента (С3, С4,
С5), принимающие участие в развитии воспаления и вазоспазма. Связываясь со специфическими рецепторами,
экспрессирующимися на мембране различных клеток, они индуцируют клеточную активацию (хемотаксис и
активация фагоцитов, синтез цитокинов и др.). Анафилотоксины присутствуют в сыворотке в очень низких
концентрациях, поэтому для их определения используют чувствительные радиоиммунологический или
иммуноферментный методы. Короткий период полужизни анафилотоксинов и быстрое связывание с
рецепторами затрудняет их определение в биологических жидкостях. Увеличение концентрации
анафилотоксинов коррелирует с активностью воспаления. Увеличение уровня С5а обнаруживается в
синовиальной жидкости у больных РА. Высокий уровень С3а обнаружен у большинства больных СКВ с
высокой активностью процесса. При этом повышение концентрации С3а отмечается в среднем за 2 месяца до
начала обострения СКВ, проявляющегося развитием нефрита, перикардита или кожного васкулита. Наиболее
существенное увеличение концентрации С3а наблюдается у больных СКВ с поражением ЦНС. Кроме того
увеличение уровня С3а и С4а наблюдаются у больных шоковым легким, сепсисом, дилатационной
кардиомиопатией, на фоне некоторых вирусных инфекций, у больных, находящихся на гемодиализе. При СКВ
увеличение концентрации С4а коррелирует с уровнем антител к ДНК. Определение анафилотоксинов
используют для оценки биосовместимости иммуносорбентов, применяемых при проведении процедуры
экстракорпорального очищения крови.
6. Мембраноатакующий комплекс. Увеличение концентрации в сыворотке SC5b—9 отражает образование
С5b—9 мембраноатакующего комплекса (МАК), связанного с белком S (ингибитор МАК). Уровень SC5b—9
лучше коррелирует с активностью СКВ, чем СН50, С4 и С3.
7. Антитела к нефритическому фактору. У больных с нефритами выявляются не менее 4 типов антител,
реагирующих с компонентами системы комплемента, а) наиболее часто встречаются антитела к
активизированному фактору В, являющемуся частью С3bВb (амплификационная конвертаза альтернативного
пути): эти антитела, известные как C3NeF, чаще всего обнаруживаются у больных с типом II
мембранознопролиферативного нефрита
(с интрамембранозными плотными депозитами), а также при
частичной
липодистрофии,
постстрептококковом
гломерулонефрите,
СКВ,
идиопатическом
быстропрогрессирующем нефрите и очень редко при мембранознопролиферативном нефрите типа I и III.
Реагируя с антигеном, C3NeF вызывают существенное удлинение времени расщепления С3 и поэтому
ассоциируются со снижением концентрации С3 в сыворотке; определение этих антител имеет значение для
дифференциальной диагностики типов мембранознопролиферативного гломерулонефрита и оценке
эффективности терапии; б) антитела к NF (конвертаза альтернативного пути, известная как NF1 или С3bВb-Р
стабилизирующий фактор) обнаруживаются у больных типом I
(субэндотелиальные депозиты) и III
(субэпителиальные и субэндотелиальные депозиты с разрушением и дупликацией базальной мембраны)
мебранознопролиферативного нефрита; обнаружение антител коррелирует со снижением уровня С3 в
сыворотке: в) антитела к NF (нефритический фактор классического пути) обнаруживаются у больных типом I
мембранознопролиферативного гломерулонефрита, постстрептококковым гломерулонефритом, СКВ и
хроническим гломерулонефритом; г) антитела к неоантигену комплемента обнаруживаются у 50% больных
СКВ, изредка при синдроме Шегрена, а также при гломерулонефритах типа I (74%), типа II (38%) и типа III
(48%), только после фиксации C1q на твердой фазе или при связывании с иммунными комплексами и вероятно
направлены к неоэпитопу коллагеноподобного участка C1q (см. также стр. 256).
8. С4 аллотипы. У человека описано 2 полиморфных тесно связанных структурных локуса С4, которые
называются С4А и С4В, расположенных на коротком плече 6 хромосомы. Каждый из этих локусов имеет
несколько экспрессирующихся аллеля (в настоящее время выявлено 13 аллельных продуктов С4 локуса и 21
аллельный продукт С4В локуса), а также неэкспрессирующиеся
(нулевые) аллели. Наличие
неэкспрессирующихся аллелей С4А и С4В определяет широкие колебания концентрации С4 в сыворотке.
Поэтому нормальная концентрация С4 в сыворотке, колеблющаяся от 15 до 45 мг% не отражает факт наличия
нулевых аллелей. При отсутствии нулевых аллелей концентрация С4 в норме составляет 22—50 мг%, при
наличии одного нулевого аллеля — 13—38 мг%, а при 2-х нулевых аллелях — 10—16 мг%. Таким образом
снижение концентрации С4 до 10—20 мг% не может свидетельствовать о потреблении комплемннта в
отсутствии информации об аллотипах С4 (так называемый С4 аллотип коррегированный референсный уровень).
Наличие нулевых аллелей предрасполагает к развитию аутоиммунных заболеваний, включая СKB,
лекарственную волчанку, ССД, РА, синдром Шегрена, склерозирующий панэнцефалит, IgA иммунодефицит
(стр.
79). Полагают, что нулевой аллель С4А создает предпосылки для нарушения клиренса иммунных
комплексов и таким образом играет важную роль в развитии аутоиммунных и иммунокомплексных
заболеваний человека. Подавление С4 гидралазином и изониазидом может иметь значение в развитии
лекарственной волчанки.
9. Дефицит C1INH. Существует 2 формы ангионевротического отека, которые наследуются по аутосомно-
доминантному типу. При типе I (85%) отмечается снижение уровня C1INH в плазме и уменьшение его
функциональной активности. При типе II отмечен нормальный или повышенный уровень C1INH с нарушением
его биологической активности. Приобретенный дефицит C1INH, который связан не столько со снижением
синтеза, сколько с повышением потребления, часто ассоциируется с доброкачественными или
злокачественными лимфопролиферативными опухолями В типа. Иногда он связан с продукцией антител к
C1INH. Снижение концентрации C1q позволяет отличить приобретенный дефицит C1INH от врожденного
дефицита. Для лечения всех форм дефицита C1INH используются андрогены, увеличивающие синтез C1INH в
печени. Необходимо иметь в виду, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызывать
обострение процесса у больных с идиопатическим ангионевротическим отеком.
10. Рецепторы для комплемента. С3 и особенно С3b и 1С3b являются основными опсонизирующими
белками комплементарного каскада. Их взаимодействие с клетками осуществляется посредством семейства
рецепторов для комплемента, включающих CR1, CR2, CR3 и CR4. Экспрессия рецепторов для комплемента
снижается при СКВ, аутоиммунной гемолитической анемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии,
СПИДе и проказе.
ЛИТЕРАТУРА.
Law SКA. Reid КВV. Complement. IRL Press. Oxford. Washington DC. 1988, 73p; Whaley K. Measurement of
complement activation in clinical practice. Complement Inflamm. 1989; 6'96—103.
КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ
Криоглобулины—группа сывороточных белков, обладающих аномальной способностью к обратимой
преципитации или образованию геля при низкой температуре. Криоглобулины могут обнаруживаться при
широком спектре заболеваний внутренних органов, включая заболевания крови, вирусные инфекции (гепатит
А, В, С, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус), бактериальные инфекции (бактериальный эндокардит,
постстрептококковый гломерулонефрит, проказа, сифилис, лаймовская болезнь), паразитарные инфекции
(шистозоматоз, токсоплазмоз, малярия), ДБСТ
(СКВ, РА, узелковый периартериит, синдром Шегрена,
системная склеродермия), при хронических заболеваниях печени и саркоидозе. В небольших количествах
криоглобулины обнаруживаются у здоровых людей, чаще в возрасте старше 60 лет.
В зависимости от состава криоглобулины разделяются на
3 основных типа: а) тип I состоит из
моноклональных иммугоглобулинов IgG, IgA или IgM, реже моноклональных легких цепей (белок Бенс-
Джонса); б) тип II (смешанная криоглобулинемия) состоит из моноклональных иммуноглобулинов (обычно
IgM, реже IgA или IgG), обладающих антиглобулиновой активностью против поликлонального IgG; в) тип III
(смешанная криоглобулинемия), состоит из одного или нескольких классов поликлональных
иммуноглобулинов, иногда неиммуноглобулиновых молекул (фибронектин, липопротеиды, С3 компонент
комплемента).
Наиболее часто встречается III тип криоглобулинемии (60—75%). При этом у 30% больных развитие
криоглобулинемии наблюдается в отсутствии ведущего заболевания. Этот синдром, получивший название
эссенциальная смешанная криоглобулинемия, наиболее часто встречается у женщин в возрасте около 50 лет;
развитие эссенциальной смешанной криоглобулинемии связывают с инфекцией вирусом гепатита С.
Клинические проявления:
1. Сосудистая пурпура
(60—100%) чаще встречается при смешанной
криоглобулинемии. 2. Феномен Рейно (50%), в 25% случаев является ранним проявлением криоглобулинемии.
3. Артральгии
(50—90%) особенно часто наблюдаются при II и III типах, проявляются симметричным
вовлечением проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, коленных, локтевых, голеностопных
суставов. 4. Кожный некроз, включая язвы голеней (в целом в 10—30% случаев, при типе I в 30—70% случаев).
5. Поражение ЦНС (около 4%) проявляется развитием дистальной подострой симметричной периферической
полиневропатии (сенсорно-моторная невропатня) или острого мононеврита. 6. Гепатомегалия (28—88%),
спленомегалия
(25—75%).
7. Боли в животе
(2—20%).
8. Одышка, плеврит.
9. Генерализованная
лимфоаденопатия (2—17%). 10. Поражение почек (8—58%) проявляется умеренным мочевым синдромом, но
изредка приводит к развитию нефротического синдрома; иногда является первым признаком
криоглобулинемии и рассматривается как прогностически неблагоприятный признак.
Лабораторные нарушения: увеличение концентрации криоглобулинов в сыворотке; псевдолейкоцитоз (при
использовании счетчика клеток суспензирование криоглоблуинов с лейкоцитами приводит к завышенным
результатам);
IgM ревматоидный фактор; моноклональная
(тип
I)
или поликлональная
гипериммуноглобулинемия, очень редко гипогаммаглобулинемия; гипокомплементемия
(снижение
концентрации C1q, С4, С2 и СН50 при нормальной концентрации С3 отражает холодовую активацию
комплемента); предполагается, что важным компонентом криоглобулинов является IgG3 субкласс с
активностью ревматоидного фактора, который принимает участие в поражении сосудов и почек; часто у
больных эссенциальной смешанной криоглобулинемией в сыворотке и криопреципитате обнаруживают вирус
гепатита С, реже гепатита В и антитела к ним, что свидетельствует о роли хронической вирусной инфекции в
развитии этого типа криоглобулинемии.
Лечение: 1. в/в декстран, гепарин; 2. хлорбутин; 3. пульс-терапия метилпреднизолоном, затем преднизолон
в дозе 0,5 мг/кг/день в сочетании с циклофосфамидом; 4. плазмаферез: 5. при необходимости гипотензивная
терапия, в том числе с использованием каптоприла (снижает протеинурию, обладает противовоспалительным
действием).
Криоглобулинемию следует отличать от криофибриногенемии, которая связана с присутствием
преципитирующего на холоду фибриногена. Криофибриногенемия может быть первичной и вторичной,
связанной с опухолями, некрозом, острым или хроническим воспалением, аутоиммунными заболеваниями.
Криофибриногенемия часто развивается у больных IgA-нефропатией. В составе криопреципитирующего
материала обнаруживаются IgA-антитела, реагирующие с фибронектином, IgA-ревматоидный фактор,
пролимерный IgA.
ЛИТЕРАТУРА.
Насонов Е.Л., Баранаускайте А.А., Соловьев С.К. Криоглобулинемия при ревматнческих заболеваниях.
Клин. мед. 1991, 6:23—32.
К1 АНТИТЕЛА
Антитела реагируют с белковым компонентом с молекулярной массой
32kd тимуса теленка и
обнаруживаются с помощью метода иммунодиффузии у 8%, а ИФМ —у 21% больных СКВ и крайне редко при
других ревматических заболеваниях. Антитела К1 идентичны антителам SL и чаще встречаются при СКВ с
поражением ЦНС, чем без поражения ЦНС.
Кu АНТИТЕЛА
Антитела обнаруживаются у 15—50% больных СКВ, смешанным заболеванием соединительной ткани,
синдромом Шегрена и системной склеродермией; 5—15% больных миозитом. Кu антиген вероятно идентичен
описанным ранее К1 антигену (стр. 96), р70/р80 антигену, ядерному фактору IV, димерному 70kd и 86kd ДНК-
связывающему белку. Недавно было показано, что Кu антитела обнаруживаются у 23% больных первичной
легочной гипертензией и у некоторых больных тиреотоксикозом. Клиническое значение требует дальнейшего
изучения.
ЛАЙМОВСКАЯ БОЛЕЗНЬ (лайм-боррелиоз)
Системное воспалительное заболевание, связанное с заражением спирохетой Borrelia burgdorferi, которая
переносится иксодовыми клещами L.dammini.
Заболевание с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, несколько чаще встречается у детей и
лиц молодого возраста. Пик заболеваемости приходится на летнее время. Поражение суставов наблюдается у
45% больных.
Клиническое течение заболевания подразделяется на несколько стадий: 1. Стадия I (развивается у 40—
50% инфицированных в течение первого месяца после укуса клеща): а) клещевая мигрирующая эритема (КМЭ)
(60—80% больных) является важным диагностическим признаком болезни, при отсутствии которого в дебюте,
заболевание часто не диагносцируется; КМЭ начинается с небольшого эритематозного пятна на месте
присасывания клеща, которое быстро увеличивается в размере, достигая 5—10 см, (исчезает спонтанно в
среднем в течение 28 дней); б) неспецифические симптомы (80%): лихорадка, увеличение и болезненность
регионарных лимфатических узлов, головная боль, чувство усталости, иногда тошнота и рвота, миальгии,
артральгии, боли в горле, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника, боли в челюстях, усиление
недомогания при инсоляции; при осмотре выявляется регионарная или генерализованная лимфаденопатия,
боли при движении в шейном отделе позвоночника, конъюнктивит, фарингит, признаки поражения суставов,
реже гепатоспленомегалия, боли в правом отделе живота, болезненность при пальпации мышц. 2. Стадия II
(ранняя диссеминированная инфекция) развивается у
10—15% инфицированных в течение нескольких
недель—месяцев от начала КМЭ и характеризуется в первую очередь неврологическими и кардиальными
проявлениями: а) поражение кожи; вторичная эритема, ладонные капилляриты, крапивница, лимфоцитома; б)
поражение нервной системы: менингит, неврит черепно-мозговых нервов, периферическая полиневропатия,
множественные мононериты; синдром Баннвартца
(лимфоцитарный менингит, радикулит, паралич
краниальных нервов); в) ревматические проявления: мигрирующие артральгии, тендиниты, бурситы, миальгии,
оссальгии, редко короткие атаки артрита, миозит, панникулит; г) пораженпе сердца (8—10%): нарушения
проводимости, умеренные признаки недостаточности кровообращения, миоперикардит, описано развитие
тяжелой кардиомиопатии; д) общие симптомы: выраженная утомляемость и слабость в отсутствии лихорадки,
головные боли и фотофобия: е) умеренная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, фарингит, кашель,
микрогематурия, конъюнктивит.
3. Стадия III проявляется главным образом артритом и хроническими
неврологическими проявлениями: а) интермитирующий олигоартрит, периферические энтезопатии, периостит,
миозит; б) хронический энцефаломиелит, спастический парез, атаксия, нарушение памяти, хроническая
радикулопатия, изредка деменция; в) поражение кожи: хронический атрофический акродерматит
(симметричные цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей, реже лице и
туловище), очаговые склеродермоподобные поражения: г) кератит, утомляемость.
Рентгенологическое исследование суставов: в большинстве случаев изменений не выявляется; при
хроническом течении — субартикулярный склероз, кистовидные просветления, остеопороз, остеофиты.
Лабораторное исследование: умеренное увеличение СОЭ, латекст—тест отрицательный, АНФ не
определяется; антитела к В. Burgdorferi в высоком титре сначала IgМ изотипа, затем IgG изотипа (для
определения антител используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный методы, для
подтверждения результатов
— иммуноблоттинг); обращается внимание на очень высокую частоту
ложноположительных результатов.
Лечение:
1. Первая и вторая стадия болезни
(паралич лицевого нерва, другие изолированные
мононевриты, нарушение проводимости, акродерматит): тетрациклин 250 мг 4 раза в день, (1 г/сутки) 10-30
дней; доксициклин 100 мг 2 раза в день (200 мг/сутки) 10—30 дней: амоксициллин 500 мг 4 раза в день (2
г/сутки)
10—30 дней. 2. Вторая стадия болезни (неврологические нарушения, нарушения проводимости,
хронический артрит) — цефриаксон 2 г внутривенно 1 раз в день 14 дней или пенициллин (натриевая соль) 20
млн/сутки внутривенно (за 6 приемов по 3—4 млн) в течение 14 дней; в случае аллергии доксициклин или
хлорамфеникол 250 мг в/в 4 раза в день (1 г/сутки) 14 дней. Особенности лечения: у многих больных на фоне
лечения антибиотиками (на 1—3 день парентерального или на 3—5 день перорального лечения) развивается
усиление симптомов болезни или появление лихорадки, головной боли, миальгии, артральгии и т. д.
(продолжительность
7—10 дней); иногда аналогичные проявления развиваются на
4 неделе при
парентеральном введении антибиотиков (прекратить лечение на 1—3 дня, затем возобновить меньшими
дозами). 3. При тяжелом течении стадии II медленно купирующейся антибиотиками — преднизолон 40—60
мг/день, в течение 4—6 недель. 4. Симптоматическая терапия артрита — в/с ГК, НПВП.
ЛИТЕРАТУРА.
Sigal LH, Pinals RS. Lyme disease. Postgraduate Adv. Rheumatol., IV-V. 1989.
ЛАМИН. АНТИТЕЛА
Антитела к ламину при их определении методом иммунофлюоресценции дают периферическое свечение
ядер. Эти антитела иногда обнаруживаются при СКВ и с высокой частотой у больных необычным
аутоиммунным синдромом, включающим гепатит, цитопению, а также кожный лейкоцитокластический
васкулит, цереброваскулит, гиперпродукцию антифосфолипидных антител.
ЛЕ-КЛЕТКИ
ЛЕ (LE)-клеточный феномен связан с присутствием в сыворотках IgG антител к ДНК—гистоновому
комплексу, которые реагируют с ядрами, высвобождающимися из различных клеток в результате клеточной
деструкции. ЛЕ-клетки обнаруживаются у 70—80% больных СКВ (стр. 160), 70—80% больных лекарственной
волчанкой (стр. 102), у 20% больных дискоидной волчанкой, у 15% больных хроническим активным гепатитом
(стр. 160), 5—15% больных PA и синдромом Шегрена, реже при системной склеродермии и других диффузных
заболеваниях соединительной ткани. В настоящее время этот тест редко применяется для диагностики СКВ из-
за низкой чувствительности, и трудности стандартизации. Вместо него используют определение
антинуклеарных факторов (стр. 15).
ЛЕЙКОЗ, ОСТРЫЙ
Поражение суставов при остром лейкозе связано с геморрагиями в полости сустава или лейкоцитарной
инфильтрацией костей и мягких тканей, развитием вторичной подагры или септического артрита.
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Поражение суставов развивается у
15% детей и 5% взрослых, наиболее часто при лимфобластном лейкозе.
Клинические проявления: 1. Симметричное двустороннее поражение суставов нижних конечностей (90%)
(обычно коленных, реже голеностопных, тазобедренных и стоп), верхних конечностей (40%), (плечевых,
локтевых суставов) н позвоночника; в 10% случаев наблюдается моноартрит, в 40% случаев мигрирующий
полиартрит. При осмотре: тяжелые боли в пораженных суставах, диффузные боли в позвоночнике и пояснице,
отек, эритема, гипертермия, болезненность суставов, у 30% больных артрит является первым и единственным
проявлением заболевания в дебюте болезни. 2. Спленомегалия (70%), гепатомегалия (50%), лимфаденопатия
(40%), пурпура (20%).
Рентгенологическое исследование: периартикулярный остеопороз, остеолиз, отслойка периостиума.
Лабораторное исследование: "бластные" клетки, анемия, общее количество лейкоцитов может быть в
пределах нормы; иногда гиперурикемия и РФ. Лечение: НПВП; лечение лейкоза.
ЛЕЙКОЗ, ХРОНИЧЕСКИЙ
При хроническом лейкозе артрит связан с клеточной инфильтрацией синовиальной оболочки, часто
развивается вторичная подагра (особенно на фоне лечения).
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, возрастной пик 60 лет. Артрит
развивается в среднем у 12% больных, иногда предшествует другим проявлениям (25%), или развивается
одновременно с основными признаками хронического лейкоза.
Клинические проявления: 1. Наиболее часто поражаются коленные суставы (60%), иногда плечевые,
тазобедренные, локтевые, мелкие суставы кистей и стоп. В 70% случаев развивается симметричный артрит, в
30% — мигрирующий, в 20% случаев — моноартикулярный. При осмотре отмечается локальная гипертермия,
покраснение, отек суставов, боли при движении и пальпации. 1 Приступы артрита длятся до 4 недель и
исчезают на фоне лечения лейкоза. 2. Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия (особенно при лимфолейкозе),
кровоточивость, часто присоединяется вторичная инфекция.
Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается.
Лабораторное исследование: лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов или миелоцитов; РФ и АНФ (15%);
гиперурикемия (15%); для подтверждения диагноза используется стернальная пункция. Лечение: НПВП;
специфическое лечение лейкоза.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТРАЛЬГИИ И АРТРИТ
1. Острая подагра: может развиваться на фоне приема диуретиков, урикозурических препаратов
(пробенецид, сульфинпиразон), в начале лечения аллопуринолом, а также при введении радиоактивного
фосфора (полицитемия), лечения цитостатиками, противотуберкулезными препаратами, большими дозами
никотиновой кислоты. Аспирин в небольших дозах является антагонистом урикозурических препаратов, в
больших дозах (более 5 г) оказывает урикозурический эффект.
2. Лекарственная красная волчанка
(стр.
102), или провоцирование обострения СКВ и узелкового
периартериита (наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, оральные контрацептивы).
3. Артральгии и контрактуры на фоне приема барбитуратов ("барбитуратный ревматизм").
4. Синдром плечо—кисть (стр. 131): на фоне изониазида и барбитуратов.
5. Гемартроз: передозировка антикоагулянтами.
6. Длительная терапия высокими дозами ГК способствует развитию аваскулярного некроза, остеопороза
(стр. 120), возникновению септического артрита, вызывает артральгии ("стероидный ревматизм").
7. Заболевание, напоминающее аваскулярный некроз описано при отравлении солями висмута.
8. При приеме флюорида натрия по поводу остеопороза описано развитие ревматических симптомов (боли
и отек суставов, подошвенный фасциит).
9. Транзиторные артральгии могут возникать на фоне лечения тиреотоксикоза антитиреоидными
препаратами (с частотой 1,6% не зависимо от типа препарата): боли, в суставах возникают через 2—8 недель,
преимущественно поражаются коленные, плечевые, лучезапястные, локтевые суставы, мелкие суставы кистей и
стоп; характерно симметричное, двустороннее поражение, отсутствие отека; иногда появляется кожная сыпь;
отмена препаратов ведет к исчезновению суставного синдрома.
10. Артральгии и артрит описаны у лиц, получивших бета-блокаторы: наблюдается ограничение
подвижности в плечевых, реже коленных суставах, иногда скованность, отек мелких суставов кистей, синдром
Рейно; симптомы быстро исчезают после отмены препаратов.
11. Боли в спине могут возникать в связи с остеомаляцией, возникающей на фоне приема слабительных
препаратов, гидроокиси алюминия, антиконвульсантов.
12. На фоне лечения злокачественных новообразований интерлейкином
2 отмечается развитие
аутоиммунного тиреоидита, синдрома фибромиальгии, воспалительного полиартрита, напоминающего РА.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МИОПАТИИ
1. Д-пеннцилламин вызывает развитие полимиозита, проявляющегося типичной проксимальной
мышечной слабостью, дисфагией, увеличением концентрации мышечных ферментов, электромиографическими
изменениями и воспалительной инфильтрацией мышщ по данным морфологического исследования;
осложнение развивается у 0,2—1,4 % больных, получающих Д-пеницилламин. Отмена препарата приводит к
исчезновению признаков полимиозита.
2. Глюкокортикостероиды (чаще фторсодержащие) при назначении в больших дозах (более 40 мг/сутки)
вызывают развитие миопатического синдрома с характерной проксимальной мышечной слабостью,
преимущественным вовлечением мышц нижних конечностей, а также диафрагмы и голосовых связок
(дисфония); на ранних стадиях болезни развиваются миальгии: мышечный синдром развивается постепенно,
однако описана острая миопатия на фоне пульс-терапии; в отличие от полимиозита увеличение концентрации
мышечных ферментов не характерно; исчезновение симптомов наблюдается при снижении дозы ГК менее 10
мг/сутки.
3. Колхицин вызывает проксимальную мышечную слабость, увеличение концентрации мышечных
ферментов; при морфологическом исследовании лизосомальная вакуольная миопатия; исчезновение симптомов
после отмены препарата.
4. Аминохинолиновые произвольные обладают нейромиотоксическим эффектом, вызывая вакуольную
миопатию скелетных мышц.
5. Циклоспорин А
— боли в мышцах, судороги, увеличение концентрации креатинфосфокиназы
(исчезновение симптомов послe отмены препарата).
6. Бутадион: периорбитальный отек, гелиотропная сыпь на верхних веках, макулярные высыпания на
груди, миальгии, проксимальная мышечная слабость, увеличение концентрации мышечных ферментов,
электромиографические признаки миопатии, однако при морфологическом исследовании изменений в мышцах
не обнаруживается.
7. Гиполипидемические препараты. Ловастатин (ингибитор ГМА-конАредуктазы) — может вызывать
острый миозит, особенно при комбинации с циклоспорином А; при морфологическом исследовании:
рабдомиолиз и некроз мышц без признаков воспаления. Клофибрат вызывает мышечные боли и увеличение
концентрации мышечных ферментов. Никотиновая кислота вызывает миопатию и увеличение концентрации
мышечных ферментов.
8. Наркотические препараты (героин, кокаин, марихуана, амфетамин, барбитураты) вызывают развитие
миопатии.
9. Азидотимидин
(препарат, ингибирующий репликацию ВИЧ) часто вызывает миопатию
(18%),
проявляющуюся миальгией, слабостью проксимальной мускулатуры, развитием мышечной атрофии; при
биопсии некроз миофибрилл без воспаления.
Циметидин (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) индуцирует развитие полимиозита, что связывают с
иммуномодулирующим действием препарата.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
(гидралазиновый синдром)
Синдром, напоминающий системную красную волчанку, развивается на фоне приема ряда лекарственных
препаратов (гидралазин, новокаинамид, изониазид др.).
Может развиваться как у женщин, так и у мужчин, как правило, после 40 лет, встречается у 30% лиц,
получающих новокаинамид, у 10% — гндралазин, реже на фоне других препаратов, независимо от их дозы.
Симптомы появляются в сроки от 2-х недоль до 6 лет от начала лечения.
Клинические проявления: 1. Артральгии или артрит (95%) в 60% случаев являются первым проявлением
болезни; двустороннее симметричное, часто мигрирующее поражение суставов
(наиболее часто
проксимальных межфаланговых), неотличимое от суставного синдрома при СКВ; при осмотре выявляются
боли в суставах, недомогание, лихорадка, миальгии (50%), хотя объективные признаки часто отсутствуют, за
исключением отека мягких тканей.
2. Плеврит
(50%).
3. Кожная сыпь
(10%).
4. Перикардит
(15%),
спленомегалия (10%), лимфаденопатия (5%), очень редко протеинурия. Поражения ЦНС не наблюдается.
Рентгенологическое исследование суставов: изменений не наблюдается.
Лабораторное исследование; LE-клетки (90%), АНФ (100%); часто увеличение СОЭ, лейкопения (20%);
характерным серологическим признаком заболевания являются антитела к гистонам (стр. 62).
Лечение: отмена препарата приводит к быстрому исчезновению симптомов, но серологические нарушения
могут персистировать в течение многих лет; боли в мышцах и суставах поддаются лечению НПВП; в более
тяжелых случаях рекомендуется назначение ГК в дозе 20—40 мг/день с постепенной отменой.
ЛИТЕРАТУРА.
The clinical management of systemic lupus erythematosus. Ed. by P. H. Schur. Gruneand Stratton. Inc. 1983.
ЛИМФОЦИТАРНЫЕ АНТИТЕЛА
Описано 2 типа лимфоцитарных антител:
1. Лимфоцитарные аутоантитела. Обнаруживаются при аутоиммунных заболеваниях, в первую очередь
СКВ, РА и системной склеродермии. Как правило, они относятся к IgM изотипу и реагируют с лимфоцитами на
холоду. При СКВ уровень антител коррелирует с развитием акушерской патологии, активностью заболевания и
поражением ЦПС. С высокой частотой антитела обнаруживаются при СПИД и принимают участие в развитии
лимфопении.
2. Лимфоцитарные аллоантитела. При гемотрансфузии, трансплантации и беременности в сыворотках
обнаруживаются IgG аллоантитела (реагируют с лимфоцитами при комнатной температуре или 37°С).
У больных с пересаженной почкой, которым проводились многочисленные гемотрансфузии,
присутствие антител коррелирует с отторжением трансплантата. Предполагается участие антител в
развитии спонтанных абортов.
3.
ЛИПОКОРТИН 1. АНТИТЕЛА
Липокортин 1 (липомодулин, аннексин 1) — белок с молекулярной массой 38 kd, является представителем
суперсемейства, включающего по крайней мере 10 родственных белков, обнаруживается в различных клетках,
в первую очередь лейкоцитарной и эпителиальной природы. Синтез липокортина
1 регулируется
кортикостероидными гормонами. Полагают, что липокортин
1 принимает участие в реализации
противовоспалительного эффекта ГК, путем подавления активности фосфолипазы А2. В сыворотках больных
СКВ и РА обнаруживаются антитела IgG и IgM к липокортину. При СКВ уровень антител коррелирует с
тяжестью заболевания. При РА антитела выявляются только у больных, получавших ГК; повышение титров
антител коррелирует с развитием стероидорезистентности.
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Состояние, определяемое как повышение температуры тела более
38,3°С, несколько раз
зарегистрированное врачом, длительностью более 3-х недель, в отсутствии диагноза в течение недели после
госпитализации в клинику (необходимо помнить, что повышение температуры тела наблюдается в пожилом
возрасте, после. еды и физических упражнений, зависит от времени суток).
1. Инфекция (2—60%): туберкулез, стоматологическая инфекция, эндокардит, паразитарная инфекция
(малярия, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, трипаносомоз, трихинеллез, амебное поражение печени,
шистозоматоз); цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция.
2. Опухоли (5—30%): рак почки, другие, солидные опухоли, метастазирование в кости и печень, сердечная
миксома; среди злокачественных новообразований наиболее частыми причинами лихорадки неясного генеза
являются злокачественные лимфомы
(неходжкинская лимфома, реже злокачественный гистиоцитоз,
лимфогранулематоз), предлейкозные состояния, часто лихорадка неясного генеза при опухолях является
следствием интеркуррентной инфекции.
3. Воспалительные заболевания
(10—20%): болезнь Бехчета, СКВ, узелковый периартериит,
гигантоклеточный артериит, болезнь Стилла у взрослых.
4. Нарушение терморегуляции в сочетании с эндокринологическими симптомами.
5. Эндокринопатии: тиреотоксикоз, подострый тиреоидит.
6. Лихорадка сосудистого происхождения: венозный тромбоз, рассекающая аневризма аорты, синдром
Дресслера.
7. Лихорадка, связанная с психическими нарушениями (2—9%); симуляция, самоинфицирование.
8. Другие причины: лекарственная лихорадка; факторы внешней среды; врожденные заболевания.
9. Лихорадка в пожилом возрасте — наиболее частые причины рак и инфекция (абдоминальный абсцесс,
туберкулез).
10. Отсутствие диагноза (7—30%) — диагноз ставится на аутопсии (наиболее часто рак).
Диагностика: 1. Оценка клинических симптомов; лабораторное обследование: повышение СОЭ, щелочной
фосфатазы (метастазы в печень). 2. Микробиологические исследования (не очень полезны, за исключением
диагностики туберкулеза); иммунологические исследования (значение не доказано), 3. Инструментальные
исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография; лимфография
(диагностика лимфом); колоноскопия (особенно при отсутствии изменения при компьютерной томографии);
лапаротомия (редко), биопсия (часто); стернальная пункция редко имеет диагностическое значение. 4. Лечение
противотуберкулезными препаратами (полезно особенно при соответствующем анамнезе); ГК при подозрении
на гигантоклеточный артериит (стр. 52).
ЛИТЕРАТУРА.
Lortholarу О., Gullevin L., Bletry O., P. Godeau. Fever of unknown origin. Eur. J. Inter. Med. 1992; 3:109—120.
МАЛЫЕ ЯДЕРНЫЕ НУКЛЕОПРОТЕИНОВЫЕ ЧАСТИЦЫ. АНТИТЕЛА
Малые ядерные нуклеопротеиновые (мяРНП) частицы участвуют в процессинге информационной РНК
(сплайсосома) и включают U1, U2 и U4—6 мяРНП (ассоциированные с белками: В (28 kd), D (16 kd), D (15,5
kd), E(21 kd), E (11 kd) и G (91 kd), которые обнаруживаются во всех мяРНП частицах. 70 kd, А (34 kd), С (22
kd) присутствуют только в U1PHП; В (28,5 kd) выявляется только в U2мяРНП. Антитела, реагирующие с 68kd,
А и С выявляются при смешанном заболевании соединительной ткани (стр. 172), в низких титрах при СКВ,
часто в сочетавши с Sm антителами; Sm антитела (стр. 178) обнаруживаются только при СКВ (стр. 160).
Структурные особенности мяРНП позволяют объяснить, почему U1RNP антитела могут обнаруживаться
изолированно, в то время как Sm антитела часто выявляются вместе с U1RNP антителами.
МАРФАНА СИНДРОМ
Семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся врожденной
неполноценностью соединительной ткани.
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин; клинические проявления
развиваются в детском возрасте: астеническое телосложение (1—3 года), деформация грудной клетки и
патология сердечно-сосудистой системы (4—7 лет), поражение глаз (после 20 лет).
Клинические проявления:
1. Поражение скелета; высокий рост, длинные конечности, тонкие
паукообразные пальцы, кифоз, часто в сочетании со сколиозом, килевидной и воронкообразной грудной
клеткой, долихоцефалия, узкий лицевой скелет, высокое сводчатое небо, плоскостопие, экзостоз пяточных
костей. 2. Поражение сердечно-сосудистой системы: дилатация восходящего, реже нисходящего отдела аорты,
аортальная (изредка митральная. недостаточность. разрыв аорты. 3. Поражение глаз: подвывих хрусталика,
миопия, отслойка сетчатки, астигматизм. 4. Поражение легких: пневмоторакс, эмфизема. 5. Гипермобильность
суставов (стр. 56).
Диагностика: индекс Варги менее 1,3; метакарпальный индекс более 8,0. Специфические лабораторные
нарушения отсутствуют. Лечение: ограничение физической активности, бета-блокаторы
(пропранолол,
атенолол); хирургическое лечение поражения аорты. Медико-генетическая консультация: мужчины и женщины
с синдромом Марфана имеют 50% шанс передать заболевание своему ребенку. Однако в 25% случаев
семейный, анамнез отсутствует, что свидетельствует о существовании приобретенных форм заболевания.
ЛИТЕРАТУРА.
Child АН, Вirdwооd G. Marfan Sundrome—a clinical guide. British Heart Foundation. London. 1986.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Инфекционное заболевание, наиболее часто встречающееся в детском и юношеском возрасте,
характерным проявлением которого является менингит. Описано несколько вариантов поражения суставов: 1.
Септический артрит (связан с инфицированием суставов в раннюю септицемическую фазу заболевания). 2.
Артрит при хронической менингококковой инфекции. 3. Артральгии в ранний период менингококковой
инфекции.
Клинические проявления:
1. Поражение суставов развивается у
6% больных с менингококковым
менингитом, чаще у взрослых, чем у детей (30% старше 30 лет), как правило, на 2—6 день после появления
первых симптомов, реже на фоне снижение интенсивности неврологических проявлений при лечении
антибиотиками: полиартрит
(60%), коленных
(60%), лучезапястных
(60%), реже локтевых
(40%),
голеностопных (35%) суставов, мелких суставов кистей (20%) и тазобедренных суставов (10%). При осмотре
выявляются очень сильные боли в суставах в отсутствии ярких признаков воспаления, в поздние сроки
наблюдается отек суставов в отсутствии болей.
2. Симптомы менингита, васкулит, кожная пурпура,
эписклерит, умеренная протеинурия. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное
исследование: положительные результаты бактериологического исследования спинномозговой жидкости.
Лечение: пенициллин, сульфонамиды. Хроническая менингококковая инфекция.
Клинические проявления: 1. Артральгии и миальгии (100%); артрит (50%), мигрирующий асимметричный
полиартрит, как правило, поражаются коленные суставы; при осмотре выявляется повышение температуры
кожи над суставами, эритема, болезненность, выпот в полости сустава.
2. Признаки хронической
менингококковой септицемии; поражение кожи (петехии, пятна, папулы, узелки, часто болезненные диаметром
до 2-х см с локализацией на конечностях и спине).
Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: положительные
результаты бактериологического исследования крови. Лечение: пенициллин, сульфонамиды.
МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
Системный некротизирующий васкулит мелких сосудов, сочетающийся с фокальным сегментарным
некротизирующим гломерулонефритом
(ФСНГ), не связанный с развитием других заболеваний.
Предполагается, что ФСНГ является проявлением васкулита мелких сосудов клубочков почки. В отличие от
гранулематоза Вегенера (стр. 37), при этой форме васкулита не обнаруживается гранулем, а в отличие от
узелкового периартериита (стр. 188) — не поражаются сосуды среднего калибра и не формируются аневризмы.
Заболевание чаще всего развивается у мужчин среднего возраста.
Клинические проявления:
1. Неспецифические "гриппоподобные" симптомы: лихорадка, слабость,
похудание, миальгии, артральгии. 2. Поражение почек (90%): протеинурия, гематурия, быстрое развитие
почечной недостаточности; при этом в отличие от узелкового периартериита редко развивается артериальная
гипертензия. 3. Другие проявления (редко): пурпура, эписклерит, боли в животе, полиневрит, некротический
ринит (связан с васкулитом, а не гранулематозным воспалением).
Лабораторное исследование: анемия, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ, СРБ;
редко АНФ, РФ и гипокомплементемия; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (стр. 116) 90%.
Лечение: преднизолон, азатиоприн, циклофосфамид, плазмаферез.
содержание .. 2 3 4 5 ..
|
|
|