Клиническая иммунология и аллергология

и ангионевротического отека (аллергических и псевдоаллергических).
Вместе с тем, по нашему мнению, с точки зрения лечебных мероприя-
тий чрезвычайно важно учитывать патогенетическую форму заболе-
вания, в частности, крапивницы и ангионевротического отека, так как
у большинства больных псевдоаллергической формой крапивницы вы-
являются нарушения функции гепатобилиарной системы в изолиро-

ванном виде или в сочетании с заболеваниями органов пищеварения
(В. И. Пыцкий и соавт., 1999). Это обстоятельство должно быть учте-
но при разработке плана лечения конкретного больного. На этом же
основании указанные авторы разработали свою классификацию форм

и клинико-патогенетических вариантов крапивницы.

I. Аллергическая крапивница:

Без сопутствующих заболеваний органов пищеварения;

2. С сопутствующим заболеванием органов пищеварения.
II. Псевдоаллергическая крапивница:

1. Обусловленная ранее перенесенными гепатотоксическими воз-

действиями (инфекции — гепатит А и В, малярия, брюшной тиф, ди-
зентерия, сепсис и др.);

2. Связанная с повышенной чувствительностью к ненаркотическим

анальгетикам (производное салициловой кислоты, пиразолона; несте-
роидные противовоспалительные препараты), тартразину;

3. Обусловленная паразитарными заболеваниями.

Другие существующие классификации крапивницы основаны, глав-

ным образом, на этиологическом принципе, например, классифика-
ция S. Fineman (1984).

1. Иммунологическая крапивница (тип I, тип II, тип III).

2. Анафилактоидная крапивница: а) врожденный ангионевротиче-

ский отек; б) повышенная чувствительность к гистамину.

3. Физическая крапивница: а) дерматография; б) холодовая; в) теп-

ловая; г) вибрационная; д) холинергическая; е) солнечная; ж) от меха-
нического сдавления; з) аквагенная.

4. Смешанная форма: а) папулезная крапивница; б) пигментная кра-

пивница; в) мастоцитоз системный; г) проявление инфекционных за-
болеваний; д) проявление системных болезней соединительной ткани,
некоторых опухолей, эндокринных нарушений; е) идиопатическая;
ж) психогенная.

В классификации Fineman отсутствует термин "псевдоаллергиче-

ская" и нет указаний на возможную ее связь с патологией печени и ор-
ганов пищеварения (правда, при определенных оговорках, иммуноло-
гическая форма может быть отнесена к аллергической, а все остальные
формы — к псевдоаллергической). Однако при формировании диаг-
ноза и составлении плана лечения чрезвычайно важен учет причины

555

развития крапивницы. В связи с изложенным полагаем, что оптималь-
ным было бы создание классификации крапивницы, учитывающей как
этиологические факторы, так и патогенетические механизмы развития
заболевания. Именно с учетом сказанного нами приведены обе клас-
сификации с тем, чтобы читатель мог использовать положительные
стороны обеих.

37.2. ОСТРЫЕ КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

По мнению большинства авторов, крапивница и ангионевротиче-

ский отек, которые длятся не более 6 недель, относятся к острой фор-
ме заболевания. Чаще всего это истинно аллергические реакции на
такие аллергены, как яйца, молоко, орехи, продукты моря, фрукты,
пенициллин, пыльца трав и деревьев. У больных, как правило, имеют-
ся признаки атопии.

Клинические симптомы появляются быстро — в пределах от не-

скольких минут до часа, после контакта с причинным аллергеном. Отек
губ и языка наиболее часто наблюдается при употреблении следую-
щих продуктов: орехов, рыбы, яиц или фруктов. Кроме собственно
пищевых продуктов, причиной развития крапивницы и ангионевро-
тического отека часто служат различного рода добавки. Например,
сульфиты, используемые в качестве антиоксидантов при изготовле-

нии вина, красители (тартразин, бензойная кислота), салицилаты и
т. д. В этом случае развиваются псевдоаллергическая крапивница и
ангионевротический отек. Ингаляционные аллергены, такие как пыль-
ца трав и деревьев, вызывают крапивницу, как правило, в сочетании с
респираторными симптомами. Лекарственные препараты или укусы
насекомых могут приводить к развитию системных реакций, включая
крапивницу и ангионевротический отек. Известно, что крапивница яв-
ляется частым симптомом паразитарной инфекции. Вместе с тем сле-
дует учитывать, что и вирусная инфекция может быть причиной кра-
пивницы. В ее основе лежит III тип аллергической реакции по Джеллу
и Кумбсу: формирование комплекса антиген-антитело с последующей
активацией системы комплемента, образованием СЗа и С5а, связыва-
нием последних с тканевыми базофилами (тучными клетками) и их
дегрануляцией. Такая крапивница хорошо известна как продромаль-
ный симптом при развитии гепатита В или инфекции, вызванной ви-

русом Эпштейна — Барра.

Крапивница, развивающаяся при сывороточной болезни, обуслов-

ленной введением чужеродных белков или лекарственных средств, про-
дуктов крови или иммуноглобулинов также имеет в своей основе ком-

556

Такой класс лекарственных средств, как ингибиторы ангиотензин-

превращающего фермента могут быть причиной развития угрожаю-
щего жизни ангионевротического отека.

Гистологические исследования показали, что острая крапивница

характеризуется наличием отека и расширением сосудов поверхност-
ных слоев кожи. Наличие клеточных инфильтратов было минималь-
ным, а их локализация отмечалась лишь вокруг мелких венул кожи.
Среди клеток инфильтрата преобладали мононуклеары, в некоторых
случаях с небольшим количеством эозинофилов. Гистологическая кар-
тина ангионевротического отека отличалась лишь расположением про-

цесса в глубоких

37.3. ХРОНИЧЕСКИЕ КРАПИВНИЦА

И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Постоянное или интермиттирующее течение крапивницы и ангио-

невротического отека, длящаяся более 6 недель большинством авто-
ров расценивается как хроническое заболевание. Чаще всего хрони-
ческое течение крапивницы и ангионевротического отека наблюдает-
ся в среднем возрасте, особенно у женщин, и составляет более 70%
всех случаев крапивницы.

Больные с хроническими крапивницей и ангионевротическим оте-

ком не имеют признаков атопии, у них не повышен уровень

Пи-

щевые продукты очень редко являются причиной хронических кра-
пивницы и ангионевротического отека. Кожное тестирование в боль-
шинстве случаев оказывается неинформативным. У таких больных
рецидивы крапивницы и ангионевротического отека довольно часто
развиваются под влиянием эмоциональных стрессов.

Гистологические исследования, проведенные при хронической кра-

пивнице, выявили наличие значительного количества периваскуляр-
ных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных клеток, главным
образом Т-лимфоцитов. Количество тканевых базофилов (тучных кле-
ток) в таких инфильтратах было увеличено приблизительно в 10 раз
по сравнению с острой крапивницей. Предполагают, что цитокины,
которые продуцируются Т-лимфоцитами и моноцитами инфильтра-
та, способствуют увеличению количества тканевых базофилов в оча-
гах поражения и снижению порога чувствительности этих клеток, по-
вышая их готовность к дегрануляции.

Хронические крапивница и ангионевротический отек принимают

угрожающий жизни больного характер течения при вовлечении в про-
цесс верхних дыхательных путей.

557

С точки зрения диагностики и лечения хронические крапивница и

ангионевротический отек представляют проблему как для врача, так
и для больного. В большинстве случаев, несмотря на всестороннее и
многократное обследование, причину заболевания выявить не удает-
ся. Считается, что в противоположность острой, для развития хрониче-
ской крапивницы нехарактерно участие специфического

т. е. ис-

тинно аллергического механизма дегрануляции тканевых базофилов.

Следует учитывать, что во многих случаях необъяснимой хрони-

ческой крапивницы причинную роль могут играть естественно встре-
чающиеся в пищевых продуктах салицилаты, а также такие химиче-
ские добавки, как нитриты, бензоаты, (метаби)сульфит, красители. В
качестве факторов, способных вызвать прямую дегрануляцию ткане-

вых базофилов, могут выступать такие лекарственные средства, как
аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты.

Хроническая крапивница может быть одним из симптомов систем-

ного заболевания. Описаны случаи хронической крапивницы у боль-
ных с аутоиммунным

и гипотиреоидным поражением щитовид-

ной железы.

В настоящее время получены доказательства аутоиммунной при-

роды хронической крапивницы. Установлено, что внутрикожное вве-
дение аутологичной сыворотки больному с хронической крапивницей
вызывает образование характерных волдырей. Полагают, что в осно-

ве аутоиммунной крапивницы лежит образование
направленных против рецепторов к Fc-фрагменту IgE высокой аффин-
ности

имеющихся на тканевых базофилах (тучных клетках).

Связывание IgG-аутоантител с такими рецепторами ведет к деграну-
ляции тканевых базофилах.

Лимфопролиферативные заболевания и заболевания соединитель-

ной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синд-
ром Шегрена) могут сопровождаться развитием хронической крапив-
ницы и ангионевротического отека.

этих случаях причиной явля-

ется образование иммунных комплексов, активация комплемента и
дегрануляция тканевых базофилах под влиянием СЗа и С5а.

Хроническая крапивница может развиться в условиях хронической

инфекции (вирусной, бактериальной, обусловленной грибами и пара-
зитами), однако в настоящее время, в отличие от прошлых лет, этой
причине уделяется меньше внимания.

В основе хронического рецидивирующего ангионевротического

отека без крапивницы лежит врожденный или приобретенный дефи-
цит ингибитора первого компонента комплемента

(подроб-

но об этом см. соответствующую главу).
558

В последние годы изучение случаев необъяснимой хронической

крапивницы с помощью патогистологических методов показало, что
у

больных в основе ее лежит развитие васкулита (I. Bradley,

I. McCluskey, 1997). Такие случаи (так называемые уртикарные васку-

литы) характеризуются следующими особенностями:

Более длительной персистенцией высыпаний, обычно от 3 до 7

дней;

2. Наличием болезненности или чувства жжения, чаще чем зуда;

3. Наличием исчезающих кровоподтеков (синяков), оставляющих

после себя окрашенные участки кожи;

4. Тенденцией к более длительному персистированию ангионевро-

тического отека у таких больных;

У больных с уртикарным васкулитом отмечаются системные симп-

томы: артралгии и артриты (до 75% случаев), боль в брюшной поло-
сти, тошнота и рвота, недомогание, лихорадка, повышение СОЭ и С-ре-
активного белка.

Исследование биопсийного материала, взятого из свежих высыпа-

ний (не позднее одного дня после высыпания), выявило наличие пери-
васкулярных лейкоцитарных инфильтратов, отложений иммуногло-
булинов

и комплемента, а также развитие

не-

кроза кровеносных сосудов. Эти данные свидетельствуют о том, что в
основе уртикарного васкулита лежит механизм отложения иммунных
комплексов в сосудах кожи с последующим привлечением полимор-
фонуклеарных лейкоцитов и развитием воспаления (т. е. васкулита).

Физическая крапивница. Как видно из классификации

при-

веденной в начале данной главы, физическая крапивница составляет
гетерогенную по этиологическому фактору группу расстройств, об-
щая частота развития которой достигает до 20% от всех случаев кра-
пивницы.

Дермографизм — характеризуется появлением линейного волдыря

с эритемой,

на коже под влиянием энергичного про-

ведения по ней тупым твердым предметом. Появляется волдырь в те-
чение нескольких минут после воздействия, сопровождается зудом и
через

мин исчезает. Дермографизм встречается довольно час-

то — у

популяции. Симптоматический дермографизм часто на-

блюдается у больных с идиопатической хронической крапивницей, пиг-
ментной крапивницей, диффузным мастоцитозом, а также в случаях
физической крапивницы другой этиологии — например, холодовой
или холинергической. Принято считать, что дермографизм развива-
ется в результате разрушения тканевых базофилов (тучных клеток),
имеющихся в коже. Вместе с тем, существуют данные, согласно кото-

559

рым дермографизм развивается под влиянием специфического

ко-

торый вырабатывается к пока неизвестному кожному антигену (т. е.
можно предположить наличие в некоторых случаях аутоиммунной при-
роды дермографизма). В настоящее время существуют специальные
инструменты —

с помощью которых в стандарт-

ных условиях можно измерить силу воздействия на кожу, после кото-
рой развивается дермографизм.

Крапивница и ангионевротический отек, индуцированные механиче-

ским давлением. Начало развития заболевания может быть немедлен-
ным или отсроченным по времени на

ч. Довольно часто больные

жалуются на появление характерных высыпаний в местах длительно-
го давления, например, предметов одежды, резинки трусов, пояса, бре-
телек бюстгальтера и т. д. Описаны случаи развития крапивницы и
ангионевротического отека после продолжительного сидения на твер-
дом сидении, что приводило к отеку ягодиц; отека кисти после дли-
тельного сдавливания ручки какого-либо инструмента; отеку наруж-
ных половых органов после coitus и т. п. В этот период у больных мо-
гут наблюдаться системные реакции: повышение температуры тела,
артралгии, лейкоцитоз.

В качестве диагностического приема некоторые авторы рекомен-

дуют использовать специально изготовленный пресс (массой

кг,

для осуществления локального механического давления на некоторые

части тела больного, например плечи, руки или бедро.

Холодовая крапивница. При этой форме физической крапивницы и

ангионевротического отека заболевание развивается после воздействия
на больного холодового стимула, либо в виде холодного воздуха, либо
при контакте с холодными веществами (например, вода, снег и т. п.).
У больных с холодовой крапивницей высок риск развития при купа-
нии в холодной воде отека в области лица, генерализованных высы-
паний, артериальной гипотензии и даже шока. В литературе описаны
случаи смерти больных с холодовой крапивницей после купания в хо-
лодной воде (независимо от времени года). Поэтому пациентам с хо-
лодовой крапивницей следует рекомендовать воздерживаться от ку-

пания в холодной воде.

Прием холодной пищи может быть причиной развития отека глот-

ки и языка.

Описаны два вида холодовой крапивницы и ангионевротического

отека: приобретенная (встречается чаще) и семейная, которая наследу-
ется по аутосомно-доминантному типу.

Приобретенная холодовая крапивница может быть вторичной и

сопровождать такие заболевания, как криоглобулинемия, инфекцион-
560

ный мононуклеоз, вирусный гепатит, сифилис, синдром
агглютининов и др. Полагают, что дегрануляция тканевых базофи-

лов при холодовой крапивнице может быть индуцирована следующи-

ми механизмами:

1) компонентами комплемента, образующимися при его активации

(СЗа и С5а);

2) аутоантителами класса

направленными против антигена

кожи, индуцированного холодом (пока не идентифицированного);

3) аутоантителами классов

направленными против IgE,

локализующихся на тканевых базофилах (тучных клетках).

Для подтверждения диагноза холодовой крапивницы используют

кожный тест с кубиком льда, который накладывают на

мин на

открытую поверхность тела больного, например, предплечье. Появ-
ление волдыря и покраснения на том месте, где находился кубик льда,
подтверждает диагноз холодовой крапивницы. Следует учитывать, что
приблизительно у 20% больных с холодовой крапивницей кожный тест
с кубиком льда оказывается отрицательным. Имеются указания на су-
ществование корреляции между временем появления реакции на холо-
довый кожный тест и тяжестью течения заболевания. Отмечено, что у
больных, у которых волдырь появился менее, чем через 3 мин после
начала кожного теста, имеется высокий риск развития тяжелых си-
стемных реакций с артериальной гипотензией.

крапивница. Эта форма крапивница развивается

после различных воздействий на организм, приводящих к повышению
температуры тела: горячей ванны или душа, энергичных физических
упражнений и др. Высыпания при холинергической крапивнице лока-
лизуются, как правило, на туловище, отличаются сильным зудом, ма-
лыми размерами

мм) и наличием вокруг высыпаний яркой эри-

темы. Полагают, что дегрануляция тканевых базофилов при холинер-
гической крапивнице обусловлена нейрогенными механизмами. Для

подтверждения диагноза используют внутрикожный тест с метахо-
лином, при положительном исходе которого развивается характер-
ная

Крапивница, индуцированная физическими упражнениями. Данная

форма крапивницы характеризуется развитием после физических уси-
лий, однако, в отличие от холинергической крапивницы, не связана с
повышением температуры тела. Высыпания имеют тенденцию к слия-
нию и образованию больших очагов поражения кожи; часто наблю-
даются системные реакции, вплоть до анафилактических: стридор, за-
трудненное дыхание, артериальная гипотензия. Интересными являются
наблюдения, согласно которым физические упражнения приводят к

развитию крапивницы только в тех случаях, если им предшествовал
прием определенного вида пищевых продуктов.

Другие виды физической крапивницы. В соответствии с экологиче-

скими факторами описаны также солнечная, тепловая, вибрационная
и аквагенная крапивницы (последняя развивается после контакта с

37.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее важными этапами, позволяющими выявить причину кра-

пивницы и ангионевротического отека являются сбор анамнеза и фи-
зическое обследование больного. В некоторых случаях по одному виду
высыпаний можно определить причину заболевания. Так, например,

для холинергической крапивницы классическими являются интенсив-
но зудящие волдыри размером

мм, которые располагаются на

обширной эритематозной основе; для дермографизма характерны ли-

нейные волдыри; для солнечной или холодовой крапивницы — нали-
чие высыпаний, появляющихся на ограниченных участках тела, под-
вергшихся воздействию причинного фактора.

В случае острых крапивницы и ангионевротического отека доволь-

но часто причину заболевания можно выявить из анамнеза без прове-

дения специфических исследований. Если предполагается, что у боль-

ного в основе крапивницы лежит истинно аллергическая реакция на
пищевые продукты, лекарственные средства или другие аллергены, не-
обходимо провести кожное тестирование с помощью prick-теста. От-
рицательный результат в этих случаях не менее важен чем положи-
тельный, так как позволяет исключить риск развития анафилактиче-
ского шока на эти аллергены.

У больных с хронической крапивницей, напротив, анамнез менее

информативен в плане выявления причины заболевания. Определение
общего и специфического

а также проведения кожного тестирова-

ния также редко поможет выявить причину хронической крапивницы.

При сборе анамнеза важно обращать внимание на характер высы-

пания, выраженность зуда, длительность эпизода, его тяжесть.

Необходимо определить, существует ли

между крапив-

ницей и воздействием физических факторов. Следует очень вниматель-
но расспросить больного о его диете, что поможет выявить пищевые
продукты, содержащие в большом количестве натуральные салицила-
ты (цитрусовые, косточковые, фрукты, ягоды, томаты, перец, чай, мята,
мед и др.), консерванты (бензоаты, сульфиты), красители, натураль-
ные амины.

562

Из анамнеза можно выяснить, не увлекается ли больной бесконт-

рольным приемом таких препаратов, как анальгетики или витамин-
ные добавки, которые могут содержать аспирин или красители.

Обследование больных с хроническими крапивницей и ангионевро-

тическим отеком должно быть всесторонним и включать следующее:

Определение антиядерных и антитиреоидных аутоантител;

2. Определение криоглобулинов и

агглютининов;

3. Определение уровня СЗ и С4;

4. Развернутый анализ крови (анемия — СКВ, лимфопения — СКВ,

эозинофилия — паразитарная инфекция);

5. Определение СОЭ и С-реактивного

(уртикарный ва-

скулит);

6. Выявление вируса гепатита В и вируса Эпштейна — Барра;
7. Функциональные печеночные пробы;
8. Анализ кала (гельминты, дисбактериоз);
9. Рентгенография грудной клетки;

10. Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит;

Анализ мочи.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между

крапивницей и почесухой (пруриго), которую иногда отождествляют
со стойкой хронической крапивницей, мастоцитозом (пигментная кра-
пивница), многоформной экссудативной эритемой (синдром Стивен-
са — Джонсона), дерматозом Дюринга, паразитарными заболевания-
ми кожи (чесотка, демодикоз) и некоторыми другими кожными забо-
леваниями.

Дифференциальная диагностика проводится между отеком Квинке

и микседемой,

компрессионным синдромом средо-

стения, врожденной слоновостью (синдром Мейжа). Нередко ошибоч-
но за отек Квинке принимаются патологические состояния (заболева-
ния сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания почек),
которые протекают с диффузной пастозностью и отеками, на что нужно

обращать внимание при постановке диагноза.

Лечение. Идеальным вариантом лечения при крапивнице и ангио-

невротическом отеке является элиминация или избегание причинного
агента, если он обнаружен. Обычно это относится к тем случаям забо-

левания, в этиологии которых определяющую роль играют продукты

питания, лекарственные средства, ингаляционные аллергены, а также

другие вещества, с которыми контактирует больной.

Необходимо помнить, что ненаркотические анальгетики и несте-

роидные противовоспалительные средства имеют перекрестные свой-
ства. Поэтому, если у больных причиной развития крапивницы явля-

563

ется какой-либо препарат из указанных выше групп, то их этиотроп-
ное лечение будет сводиться к элиминации следующих препаратов:
анальгин, пенталгин, баралгин, андипал, парацетамол, ацетилсалици-

ловая кислота, цитрамон, седалгин, аскофен, бутадион, бруфен, ибу-

профен, вольтарен, индометацин, метиндол, пресоцил и др. Известно
также, что во многих продуктах содержатся природные салицилаты,
что может быть причиной развития крапивницы у таких больных.
Такие продукты должны быть исключены из рациона питания. К ним
относятся малина, клубника, земляника, виноград, яблоки, вишня, пер-
сики, абрикосы, слива, томаты, картофель, морковь, огурцы. Кроме
того, таким больным следует избегать продуктов питания, при изго-
товлении которых в качестве консерванта используются салицилаты.

Известно, что более, чем у 50% больных с крапивницей и ангионев-

ротическим отеком, несмотря на всестороннее клиническое и лабора-
торное обследование, выявить причину заболевания не удается. Не-
редко в таких случаях при подозрении на пищевые продукты прибега-
ют к

диетам, и они могут быть использованы как

терапевтический, так и диагностический инструмент.

Существуют разные подходы к проведению элиминационных диет.

Приведем описание одной из них в изложении В. И. Пыцкого и соавт.
(1999).

Больного с признаками крапивницы госпитализируют и назнача-

ют полное голодание на

суток с приемом воды до 1,5 л в сутки,

ежедневные очистительные клизмы, двухразовый душ, легкую физи-
ческую зарядку. Перед голоданием назначается однократно солевое
слабительное (например карловарская соль —

ложка в 1/2 стака-

на воды комнатной температуры или магния сульфат — 30 г соли раз-
водят в 1/2 стакана теплой воды или др.). Следует помнить о противо-

показаниях к назначению голодания.

Абсолютные противопоказания:

1) туберкулез в стадии обострения;

2) заболевания крови;
3) сепсис;
4) злокачественные опухоли.
Относительные противопоказания:

1) сопутствующие острые воспалительные процессы (острая или

хроническая пневмония, гнойный обструктивный бронхит, ангины,
ОРВИ и т. д.);

2) недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, за-

болевания

и гепатобилиарной систем в стадии деком-

пенсации;

564

3) обострение психических заболеваний;
4) беременность и период лактации;
5) гормонозависимость.
Оценка элиминационной пробы проводится по данным клиниче-

ского осмотра. При положительном эффекте элиминации исчезают или
значительно уменьшаются симптомы заболевания, прекращаются но-
вые высыпания.

На фоне исчезновения или улучшения заболевания можно начать

проведение провокационных проб с целью выявления вызывающего
крапивницу продукта.

Питание больного начинается с одного вида продукта, который

принимают утром натощак в количестве 100 г и в последующем по
200 г 4 раза в день в течение 2 суток. Через каждые 2 дня к ранее назна-
ченному продукту добавляется новый (в чистом виде) на двое суток,
при этом каждый раз утром натощак проводится провокационный
пероральный тест с вновь подключенным продуктом. Начинают ис-
следование с овощей, например с картофеля, затем через 2 дня добав-

ляют морковь, в последующем — молочные продукты, хлебные изде-
лия, говядину, рыбу, курицу или яйцо; и в последнюю очередь иссле-
дуются те продукты, которые по данным анамнеза обусловливали

обострение заболевания. Появление свежих высыпаний в виде волды-
рей после приема какого-либо исследуемого продукта подтверждает
этиологическую значимость данного продукта в развитии крапивни-
цы. В тот день назначаются голодание, питьевой режим, очиститель-
ные клизмы без применения медикаментов. Утром следующего дня
после исчезновения высыпаний проводится провокационный перо-
ральный тест с другим, новым, ранее неисследованным продуктом. При
этом последующие двое суток разрешается употреблять прежде иссле-

дованные и хорошо переносимые продукты с вновь подключенными.
Таким образом, в стационаре подбираются

пищевых продуктов

(картофель, морковь, хлеб, молоко, говядина, рыба и т. д.), а осталь-
ные по этому же принципу — в амбулаторных условиях с введением
новых пищевых продуктов не чаще, чем 1 раз в 3 дня. При выявлении
причинных продуктов они (а также все

продукты имеющие с

ними перекрестные свойства) должны быть исключены (элиминирова-
ны) из диеты больного. При проведении элиминационной диеты и осо-
бенно при оценке ее результатов чрезвычайно важно учитывать на-
личие в пищевых продуктах салицилатов, красителей и консервантов.

При наличии противопоказаний к проведению голодания назна-

чают другие варианты элиминационной диеты, например вариант
№ 1 — отварная говядина с бульоном и хлеб или вариант № 2 — мо-

565

лочные продукты и хлеб. Такие элиминационные диеты назначаются

на более продолжительный срок —

дней и сопровождаются теми

же

и полное голодание.

В тех случаях, когда предполагают, что причиной крапивницы яв-

ляется лекарственный препарат, отменяеют всю плановую медикамен-
тозную терапию, назначают

на

суток, солевое слаби-

тельное (однократно), очистительные клизмы (2 раза в день) в течение
3 дней и душ 2 раза в день, прием воды 2 л в сутки.

При развитии крапивницы и ангионевротического отека на парен-

теральное введение лекарственного препарата (как и других реакций)
показано, если это возможно, наложение жгута выше места инъекции
и обкалывание его раствором адреналина

— по 0,5 мл подкожно).

При установлении причинного лекарственного препарата он и дру-

гие вещества, имеющие с ним перекрестные свойства, должны быть
пожизненно запрещены к использованию у данного больного. Очень
важно помнить, что у такого больного впредь назначение любых ле-

карственных средств должно быть очень осторожным, строго по жиз-
ненным показаниям, после предварительного

об-

следования, не допуская при этом полипрагмазию.

Патогенетическая терапия больных с крапивницей и ангионевро-

тическим отеком включает назначение антигистаминных препаратов
(подробнее о препаратах см. соответствующую главу).

Антигистаминные препараты назначают до получения терапевти-

ческого эффекта в основном, у тех больных, у которых не удается вы-
явить причину заболевания, а стало быть и провести элиминационную
терапию. В случае высыпания сильно зудящих элементов (например,
при холинергической крапивнице) возможно назначение антигиста-
минных препаратов 1-го поколения на ночь. Из антигистаминных пре-
паратов 2-го поколения противозудный эффект наиболее выражен у
цетиризина и лоратадина. Установлена выраженная эффективность
ципрогептидина при холодовой крапивнице. Цетиризин, обладая спо-
собностью подавлять раннюю и позднюю фазы аллергических реак-
ций, выявил достаточно высокую эффективность при лечении крапив-
ницы и ангионевротического отека, индуцированной механическим
давлением. Следует помнить о значительных индивидуальных разбро-
сах в эффективности антигистаминных препаратов.

При лечении больных с хроническими крапивницей (в частности,

холодовой) и ангионевротическим отеком возможен более выражен-
ный терапевтический эффект в случае комбинированного назначения

—

гистаминовых рецепторов (из числа послед-

них — ранитидин, циметидин, фоматидин).

566

При хронической крапивнице, сопровождающейся выраженным

психо-эмоциональным стрессом, хороший эффект получен при назна-
чении доксепина —

антидепрессанта со свойствами

блокатора

рецепторов

Возможно назначение препара-

тов, стабилизирующих мембрану тканевых базофилов (тучных кле-
ток), например кетотифен.

По

разных авторов, у 90% больных с хроническими крапив-

ницей и ангионевротическим отеком отмечен хороший терапевтиче-
ский эффект при назначении кортикостероидов

мг в день, per

os). Эти препараты обычно используют непродолжительное время и
отменяют постепенно, контролируя уртикарный процесс.

Больным с хроническими крапивницей и ангионевротическим оте-

ком следует избегать с максимальной возможностью таких потенци-

рующих факторов заболевания, как прием алкоголя, перегревание, пе-
реохлаждение, эмоциональные стрессы и прием ацетилсалициловой
кислоты (аспирина).

С учетом последних данных о том, что в основе крапивницы и ан-

отека может лежать аутоиммунный процесс, у та-

ких больных был с успехом применен плазмаферез.

Больным, у которых крапивница и

отек про-

текают тяжело и сопровождаются системными реакциями, следует по-
рекомендовать иметь при себе индивидуальный шприц с 0,1% раство-
ром адреналина для оказания скорой самопомощи.

В тех случаях, когда в основе крапивницы и

отека лежат аллергические реакции на бытовые и пыльцевые аллерге-
ны проведение постоянной эффективной этиотропной (элиминацион-
ной) терапии затруднительно. Таким больным можно рекомендовать
проведение в фазе ремиссии специфической иммунотерапии.

При крапивнице и ангионевротическом отеке, сопровождающим-

ся явлениями анафилактического шока, вводят подкожно 0,5 мл 0,1%
раствора мезотона подкожно, 1 мл норадреналина подкожно, корти-
костероиды (внутривенно

мг гидрокортизона или

преднизолона) (подробное лечение анафилактического шока см. со-
ответствующую главу).

567

Глава 38

МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ЭФФЕКТА

Гормоны коры надпочечников — кортикостероиды — давно нашли

применение в лечении иммунозависимой патологии: острого и хрони-

ческого криза отторжения пересаженных органов, аутоиммунных и

аллергических заболеваний. В последнее десятилетие появление на
фармакологическом рынке топических кортикостероидов (прежде все-
го, ингаляционных) революционизировало подходы в лечении брон-

хиальной астмы и аллергического ринита.

За эти же годы появилось огромное количество новых фундамен-

тальных данных, которые углубили понимание молекулярных меха-
низмов, с помощью которых кортикостероиды, в частности гли-
кокортикоиды подавляют развитие иммунозависимого воспаления.
Рассмотрение некоторых механизмов противовоспалительного эффек-
та глюкокортикоидов начнем с рецепторов к глюкокортикоидам.

38.1. РЕЦЕПТОРЫ К ГЛЮКОКОРТИКОИДАМ

Известно, что кортикостероиды пассивно проникают через клеточ-

ную мембрану и связываются с глюкокортикоидным рецептором, ко-
торый находится в цитоплазме клетки. В настоящее время открыт толь-
ко один класс глюкокортикоидных рецепторов, встречающийся в клет-
ках различных тканей.

Показано, что наибольшее количество глюкокортикоидных рецеп-

торов имеется на эпителиальных клетках дыхательных путей и эндо-
телиальных клетках бронхиальных сосудов.

Структурно глюкокортикоидный рецептор состоит из нескольких

частей (доменов), каждый из которых выполняет свою функцию
(рис. 45). Та часть молекулы глюкокортикоидного рецептора, которая
связывается с гормоном, находится в С-концевом участке. В средней
части глюкокортикоидного рецептора имеются два пальцевидных от-
ростка, роль которых состоит в связывании с ядерной ДНК клетки-
мишени. Каждый из этих отростков сформирован молекулой Zn, свя-
занной с четырьмя цистеиновыми остатками, получивших образное
название "цинковые пальцы".

Функция N-концевой части молекулы глюкокортикоидного рецеп-

тора сводится к связыванию с факторами транскрипции и активации
генов после встраивания комплекса рецептор — гормон в ядерную

568

Участок,

Участок, связы- Участок, связы-

вирующий гены вания с ДНК вания с гормоном

"Цинковые пальцы"

Рис. 45. Структура глюкокортикоидного рецептора.

ДНК. Активация генов приводит к реализации клеткой специфиче-
ских кортикостероидных эффектов.

Таким образом, у глюкокортикоидного рецептора можно выделить

три основные функции:

Связывание гормона;

2. Связывание с определенными участками ДНК (фиксация);
3. Активация генов.
Неактивированый глюкокортикоидный рецептор (не связанный с

гормоном) входит в состав белкового комплекса, который состоит из
молекулы белка теплового шока молекулярной массой 90 KD (hsp90),
белка под названием иммунофиллин и нескольких белков, обладаю-
щих ингибиторным влиянием на глюкокортикоидный рецептор.

Молекула hsp90 действует как молекулярный шаперон — не позво-

ляет рецептору проникнуть в ядро клетки, не связавшись прежде с гор-
моном (шаперон — в старину пожилая дама или кавалер, сопровож-
дающие и поддерживающие молодую девушку на светском балу). При
связывании гормона с рецептором происходит диссоциация молеку-
лы hsp90, после чего активированный комплекс рецептор — гормон

может проникнуть в ядро и связаться с ДНК.

Таким образом,

реализуют свое действие на со-

ответствующие клетки, связываясь с рецепторами и активируя их.
Последние прямым или непрямым способом регулируют транскрип-
цию определенных генов. Установлено, что, обладая способностью к
транслокации (передвижению) в ядре, активированный комплекс гор-
мон-рецептор "держит" под своим прямым контролем от 10 до 100 ге-
нов на клетку, либо индуцируя "работу" гена, либо подавляя (репрес-
сируя) ее (рис. 46). На рисунке показано, что после связывания гормо-
на с рецептором, молекула hsp90 диссоциирует и активированный
комплекс гормон — рецептор связывается с ядерной ДНК. Здесь, "пе-

569

Гормон

Клеточная мембрана

Глюкокор-

рецептор

iNOS

СОХ-2

Ядро

Рис. 46. Классическая модель действия глюкокортикоидов

(геномный эффект).

редвигаясь" по ДНК, комплекс гормон — рецептор может либо инду-
цировать гены, повышая продукцию соответствующих белков (напри-
мер,

бета2-адренорецепторов); либо репрессировать

продукцию других белков (например, цитокинов, индуцибельной NO-
синтетазы, индуцибельной циклоксигеназы-2). Такой механизм дей-

ствия назван геномный эффект глюкокортикоидов.

Активированный комплекс гормон — рецептор может связывать-

с другими транскрипционными факторами, находящимися в цито-

плазме, и "включать" так называемый негеномный противовоспали-

тельный эффект.

Одним из таких цитоплазматических факторов транскрипции яв-

ляется

фактор каппа-В (рис. 47). Этот NF-kB активирует-

ся очень многими провоспалительными сигналами, такими как про-
воспалительные цитокины, активаторы протеинкиназы С, вирусы, ок-

570

Клиническая иммунология и аллергология - часть 35