Клиническая иммунология и аллергология - часть 33

лактических реакций, такие, например, как физическая нагрузка пос-
ле употребления пищи. Высказано предположение, что употребление

алкоголя также может повысить шанс возникновения анафилактиче-
ских реакций на пищевые продукты у больных с пищевой аллергией.

С целью профилактики анафилактических реакций на пищевые

продукты весьма важным является своевременное выявление у боль-
ного пищевой аллергии.

В настоящее время к наиболее информативным диагностическим

тестам для выявления пищевой аллергии относятся определение специ-
фических IgE антител к пищевым аллергенам (in vitro или с помощью
кожного теста), а также, провокационные пробы на пищу. Определе-
ние in vitro с помощью RAST или ELISA специфических IgE к пище-
вым аллергенам остается наиболее безопасной процедурой, которую
можно применить при скрининге на пищевую аллергию.

Если проводится кожный тест, необходимо тщательно готовить

используемый при этом аллергенный экстракт, особенно в тех случа-
ях, когда стандартизованные пищевые аллергенные экстракты отсут-
ствуют. Выполнять кожный тест должен опытный врач, в отделении,
оснащенном соответствующим реанимационным оборудованием и
медикаментами.

В тех случаях, когда анамнез и диагностическое тестирование дают

недвусмысленный ответ, в провокационной пробе нет необходимости.

Если же не удается выявить причину анафилактической реакции, а

подозрение на пищевую аллергию остается, иногда приходится прибе-
гать к проведению провокационной пробы на пищу, потому что иденти-
фикация пищевого аллергена может в будущем спасти жизнь больного.

Начинать проведение пробы рекомендуют с небольшого количе-

ства подозрительной пищи и немедленно прекратить провокацию при
проявлении первых же симптомов аллергической реакции. Первой
жалобой после провокации подозрительной пищей часто (но не все-
гда) является зуд тканей полости рта или тошнота. Необходимо учи-
тывать, что даже незначительное количество пищевого аллергена мо-
жет индуцировать развитие анафилактического шока.

Иногда провокационные пробы проводят с очень небольшим ко-

личеством пищи, взятым из одного какого-либо блюда, чтобы опреде-
лить, была ли анафилактическая реакция связана с одним из компонен-
тов этого конкретного блюда, или нет. Если провокационная проба
проводится по отдельным продуктам, то начинать следует с наименее
подозрительного продукта и постепенно переходить к более сильно
подозрительным продуктами.

Чрезвычайно важным является обучение больного тому, как избе-

523

жать анафилактической реакции и что делать при случайном упот-
реблении продуктов, которые могут ее вызвать.

Прежде всего, больных с пищевой аллергией следует научить пра-

вильно читать и интерпретировать маркировочные ярлыки на про-

дуктах питания и советовать им спрашивать об пищевых ингредиен-
тах в блюдах ресторанов.

Прием пищи в учебных заведениях представляет собой опасность

для некоторых учащихся с пищевой аллергией. Если в анамнезе ребен-

ка есть тяжелые реакции на

 пищевые продукты, то об

этом должен быть проинформирован школьный персонал.

При появлении первой аллергической реакции на пищу больным

необходимо рекомендовать вести регистрацию реакций на разные виду
продуктов. Больные, у которых в анамнезе была угрожающая жизни
реакция на пищу, должны иметь при себе адреналин. Это касается и
тех, у кого были какие-либо респираторные симптомы или снижение
давления при реакции на пищу.

Если адреналин предписан больному, врач должен убедить его все-

гда иметь при себе. Необходимо постоянно напоминать больным де-

тям и подросткам, за которых отвечают взрослые, о необходимости
соблюдать режим и схему лечения. Если анафилактическая реакция,

развившаяся у ребенка в учебном заведении настолько тяжела, что
требуется адреналин, больного следует срочно госпитализировать.

Рекомендуется инструктировать больных о важном значении их

сообщений о любой и всех анафилактических реакциях своему врачу
как можно скорее после их появления. Если точная причина таких ре-
акций неясна, обсуждение такой реакции с врачом в тот момент, ког-
да она еще свежа в памяти больного, может помочь выявить специфи-

ческую пищу, ставшую причиной реакции.

Глава

Поллиноз — аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой ра-

стений; клинически проявляется рино-конъюнктивальным синдромом
(насморк, кашель, зуд глаз, слезоточивость), иногда сопровождается
развитием бронхиальной астмы и другими симптомами. Является од-
ним из наиболее распространенных аллергических заболеваний.

Первое официальное сообщение "О случае периодического пора-

жения глаз и груди" было сделано Востоком (G. Bostock) в

 г. в

524

Лондонском медико-хирургическом обществе. Восток назвал это по-
ражение "сенной лихорадкой" и связывал период его наиболее острых
проявлений с периодом опыления растений и порой сенокоса, пола-
гая, что причиной их служит сено и, возможно, цветочная пыльца.

Предлагались и другие названия этого заболевания — "летний ка-

тар", "травяная астма", "осенний катар" и др. В зарубежной литерату-

ре и по сей день пользуются термином "сенная лихорадка".

В

 г. Вимэн (М.

 описал 181 случай "осеннего катара",

полагая, что причиной его возникновения в США является амброзия.
Вимэн сам страдал сезонным насморком и ставил опыты на себе. Он
поднимался в горы и отмечал прекращение симптомов болезни. Затем
вдыхал захваченную с собой пыльцу амброзии — тут же начинался
приступ болезни.

Самые убедительные доказательства того, что пыльца растений

является причиной сенной лихорадки, привел английский врач из
Манчестера Блэкли (С. Н. Blackly) в

 г. Болея сенной лихорадкой,

он вызывал у себя обострение насморка и конъюнктивита в зимнее
время вдыханием или закладыванием за веко небольших количеств
пыльцы злаков. Он также наносил на кожу легкие царапины и накла-

дывал на них пыльцу. Через несколько минут после этого в местах
нанесения некоторых видов пыльцы развивалось покраснение кожи,
появлялся зуд, возникал волдырь, похожий на ожог крапивой. Блэкли
установил зависимость между количеством пыльцы в воздухе и выра-
женностью симптомов болезни. Он разработал простой метод подсче-
та пыльцевых зерен, оседающих на липкую поверхность стекол, кото-
рые устанавливались в воздухе на разной высоте над землей. Многое
из исследований Блэкли легло в основу современных методов изуче-
ния поллиноза (гравиметрический метод подсчета пыльцевых зерен в
воздухе, метод специфической диагностики, провокационные пробы).

Первое сообщение о сенной лихорадке в России сделал Л. Силич

(1889) на заседании общества русских врачей. Доклад назывался "О
нервном насморке, летнем насморке, сенной лихорадке, Rhinitus vaso-
motoria". Он основывался не только на анализе литературы, но и на
наблюдении конкретных случаев заболевания в Петербургской, Твер-
ской и Нижегородской губерниях в летние месяцы. Силич подметил,
что болезнь чаще наблюдается у нервозных людей ("болезнь аристок-
ратов"), что теперь подтверждается известными фактами преимуще-
ственного заболевания среди работников умственного труда, жителей
больших городов, т. е. среди людей, подверженных нервным перегруз-
кам. Само название доклада Силича показывает, что автор связывает
заболевание с нервным фактором, сезонностью клинических проявле-

525

ний, отмечает вазомоторный (т. е. сосудистый) характер реакции со
стороны слизистой оболочки носа, а причинным фактором считает
разносимые ветром пыльцу трав и деревьев. Более точно определить
причину и природу заболевания в то время сделать было трудно.

Лишь в

 г. Вольф-Эйснер (Wolff-Eisner) впервые высказал пред-

положение о том, что сенная лихорадка человека подобна анафилак-
сии у экспериментальных животных и она может возникать вследствие
повышенной чувствительности (сенсибилизации) к белку, содержаще-
муся в пыльце растений.

Позднее, в

 г. Нун (Noon) и Фримен (Freeman) своими работа-

ми подтвердили правильность исследований Блэкли, его выводов о
причинной роли пыльцы растений и положили начало изучения сен-
ной лихорадки с аллергологических позиций. С тех пор поллиноз начал
интенсивно изучаться. Исследовалась пыльца растений: внешние при-
знаки разных видов, способных вызывать сенсибилизацию, строение,
выделялись вещества, обладающие антигенными свойствами (белки,

липиды, углеводы, пигменты, полипептиды); изучались закономерно-
сти циркуляции пыльцы в воздухе, ее антигенные свойства, характер

антител, которые организм вырабатывает для нейтрализации антиге-
нов; разрабатывались методы специфической диагностики и лечения.

Как и многие другие аллергические

 поллиноз в по-

следние годы становится все более распространенным заболеванием.
Одним из ведущих факторов, влияющих на увеличение заболеваемо-
сти поллинозом, является загрязнение окружающей среды, поэтому
болеют им чаще городские жители.

Поллиноз характеризуется следующими особенностями (А. И. По-

ляк, И. А. Тимошевская, 1996):

 Начинается, как правило, в молодом возрасте

 лет);

2. Поллинозу подвержены люди с аллергической настроенностью

организма. Как правило, в детском возрасте у них отмечается экссу-

дативно-катаральный диатез, в более старшем возрасте — неперено-

симость некоторых пищевых продуктов. Выражается она периодиче-
ским появлением сыпи, нарушением функции желудка и кишок и т. д.
Эти больные очень часто не переносят такие лекарственные средства,
как новокаин, анальгин, аспирин, антибиотики пенициллинового ряда.
Кроме того, у них почти всегда наблюдаются аллергические реакции
в виде насморка, кожной сыпи, неприятных ощущений в области же-
лудка при употреблении некоторых сортов меда, халвы, семян под-
солнечника, дынь, арбузов;

3. Начало болезни совпадает с периодом цветения растений, к пыль-

це которых у больного имеется аллергия, и симптомы заболевания
повторяются ежегодно в одн© и то же время;

526

4. При прекращении контакта с пыльцой, вызвавшей аллергиче-

ские проявления, симптомы купируются;

5. Большую роль в развитии поллиноза играет наследственность.
Зная календарь цветения отдельных видов растений в каждом ре-

гионе и сопоставляя начало цветения тех или иных растений с нача-
лом заболевания, можно установить группу пыльцевых аллергенов,
на которые реагирует больной.

Для каждого региона характерен свой календарь пыления расте-

ний. Для Украины в общих чертах он такой:

Весна (апрель — май) — пыление Деревьев (береза, ольха, орешник,

дуб, ясень, клен, тополь, лещина, вяз, ива);

Лето (июнь — июль) — пыление злаков (тимофеевка, ежа, овсяни-

ца, лисохвост, костер, пырей, мятлик, райграс, кукуруза и др.), дере-
вьев — липа;

Лето — осень (июль — сентябрь) — пыление сложноцветных (по-

лынь, амброзия, одуванчик и др.), маревых (лебеда, конопля, ци-

кламена).

В Украине одним из основных видов пыльцы, вызывающих полли-

ноз, является пыльца злаковых трав.

Из нескольких тысяч распространенных на Земле видов растений

только около 50 продуцируют пыльцу, являющуюся аллергенной. Это
широко распространенные в данной местности ветроопыляемые рас-
тения, пыльца которых отличается некоторыми свойствами: легко-
стью, определенными размерами и др. Растения, имеющие

 ок-

раску и приятный запах, а также опыляемые насекомыми, редко вы-
зывают аллергию.

 пыльцы растений вызывать аллергическое заболева-

ние определяется следующими ее качествами:

 Аллергенными свойствами, которые связывают в основном с бел-

ками и небелковыми азотосодержащими соединениями. Установлено,
что пыльца растений имеет фактор проницаемости, необходимый при
опылении растений. Он способствует проникновению пыльцы через
эпителий слизистой оболочки полости носа человека, склонного к ал-
лергическим заболеваниям.

2. Легкостью и летучестью. Поллиноз, как правило, вызывается

пыльцой ветроопыляемых растений, что обусловлено ее размерами и
шарообразной формой. Поллиноз, вызываемый пыльцой насекомо-
опыляемых растений (подсолнечник и др.) встречается намного реже,
в основном у лиц, постоянно контактирующих с ними (пчеловоды,
полеводы, цветоводы).

3. Принадлежностью к растениям, широко распространенным в дан-

527

ном регионе. Например в средней полосе России — пыльца тимофеев-
ки, в Средней Азии — полыни, на Северном Кавказе — амброзии. Опи-
сано повышение частоты мигрени во время цветения каштанов (так
называемая каштановая мигрень) в Киеве.

4. Определенной концентрацией в воздухе. Как правило, превыше-

ние концентрации пыльцы свыше 25 зерен на 1 см

3

 воздуха приводит к

вспышке поллиноза. Количество пыльцы в воздухе изменяется в зави-
симости от времени суток и метеорологических условий. Наибольшее
ее количество выбрасывается растением в утренние и дневные часы, в
сухой солнечный день. В дождливую погоду пыльца полностью исче-
зает из воздуха.

5. Определенным размером. Пыльца диаметром до 25 мкм прони-

кает глубоко в дыхательные пути и вызывает их аллергизацию, а диа-
метром более 30 мкм задерживается в верхних дыхательных путях.

34.1. ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза поллиноза лежит аллергическая реакция не-

медленного типа (подробнее см. специальную главу). Пыльца расте-
ний, на которую больной реагирует, является для него аллергеном.
После попадания аллергена на слизистую оболочку того или иного
органа (носа, глаз, бронхов и т. д.) у больных, страдающих поллино-
зом, начинают вырабатываться антитела (иммуноглобулины класса
Е), которые, соединяясь с аллергенами (пыльцой растений) при по-
вторном их попадании, вызывают

 активацию ткане-

вых базофилов (тучных клеток) с высвобождением из поврежденных
клеток ряда биологически активных веществ: гистамина, лейкотрие-
нов, простагландинов (PGD2), фактора активации тромбоцитов
брадикинина. Возникает аллергическое воспаление, в котором при-
нимают участие в основном CD4+ Т-лимфоциты, эозинофилы, базо-
филы и нейтрофилы. Важную роль в развитии поллиноза играет гис-
тамин (см. специальную главу). В результате аллергического воспале-
ния при поллинозе происходит повышение секреции слизи, угнетается
функция мерцательного эпителия дыхательных путей. Воздействие
гистамина на кровеносные сосуды приводит к их расширению, вслед-
ствие чего снижается кровяное давление. Расширение артериол мозга
обуславливает повышение давления спинномозговой жидкости и по-
явление головной боли. При повышении концентрации гистамина в
крови на коже может появиться крапивница, повыситься температура
тела, возможно затрудненное дыхание в результате отека слизистой
оболочки дыхательных путей и спазма гладких мышц. Также отмеча-

528

ется тахикардия, повышенное слюноотделение и т. д. Этим неспеци-
фическим действием гистамина объясняется значительная часть об-
щих симптомов поллиноза.

34.2. КЛИНИКА

Жалобы больных при поллинозе многочисленны и разнообразны

(А. И. Поляк, И. А. Тимошевская, 1996). Наиболее типичное проявле-
ние болезни —

 синдром. Начинается он с по-

ражения внутреннего угла глаз, ощущения инородного тела в глазу,
затем возникают слезотечение и светобоязнь, которые сопровождаются
покраснением глаз (конъюнктивы и склеры), расширением поверхност-
ных сосудов, отеком век. Отделяемое конъюнктивы глаз вначале про-
зрачное, а затем из-за инфицирования может быть гнойным, густым.
Появляются жалобы на резкую колющую и давящую боль в глазах.
Чаще поражаются оба глаза, но степень их поражения может быть раз-
личной. Острота зрения при заболевании не изменяется. Одновремен-

но наблюдаются сильный зуд в области носа и носовой части глотки,
приступы мучительного чихания с отделением жидкого носового сек-

рета. Приступы чихания чередуются с приступами почти полной за-
ложенности носа. В процесс постепенно вовлекаются слизистая обо-
лочка носовой части глотки, слуховых труб, появляется боль в ушах,
голос становится хриплым, повышается чувствительность к раздражи-
телям — холоду, резким запахам, дорожной и домашней пыли.

Многие больные именно ночью не могут нормально дышать, что

мешает им спать. У некоторых больных с пыльцевым насморком во
время сна могут возникать приступы остановки дыхания, которые
купируются самостоятельно. Интенсивность симптомов ринита но-
чью обычно больше, чем днем. Однако у некоторых больных, напро-
тив, отмечается улучшение, как только они ложатся в постель. Харак-
терным является улучшение состояния больных в дождливые, пасмур-
ные, безветренные дни.

Острое аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхатель-

ных путей, конъюнктивы глаз может сочетаться с поражением органов
пищеварения, кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем. Часто опи-
санные жалобы сочетаются с жалобами общего характера (слабость,
головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, сонливость,
снижение памяти, общее недомогание, повышение температуры тела).

Одним из самых тяжелых клинических проявлений поллиноза яв-

ляется бронхиальная астма, характеризующаяся обострениями, кото-

рые сопровождаются кашлем, хрипами, чувством сдавления (тяже-

529

стью) в грудной клетки и затрудненным дыханием, которые обычно

обратимы.

Существует ряд признаков, позволяющих заподозрить у больных с

сезонным пыльцевым ринитом вероятность развития бронхиальной

астмы (так называемая стадия предастмы). У них, кроме классических
признаков пыльцевого ринита (заложенность носа, приступообразное
чихание, выделения из носа, сопровождающиеся обычно зудом в носу,
глотке, ушах), появляются дополнительные жалобы и симптомы за-
болевания: приступообразный кашель, чувство тяжести и сдавления в
грудной клетке (особенно при физической нагрузке), периодическая
боль в груди при дыхании, звучное дыхание. Одним из ведущих симп-

томов предастмы считают приступообразный надсадный кашель, не
характерный для больных ринитом.

 началу бронхиальной астмы предшествует риноконъюнк-

тивальный синдром в течение нескольких дней. Реже поллиноз начи-
нается непосредственно с бронхиальной астмы. Наиболее характер-
ная особенность пыльцевой бронхиальной астмы — четкая, из года в
год повторяющаяся сезонность, совпадающая с периодом поллинации
соответствующих растений. В сезон заболевания симптомы развива-
ются в определенной последовательности: сначала насморк и конъ-
юнктивит, иногда в сочетании с поражениями кожи, и лишь затем, в
период максимальной поллинации растений, астматические присту-
пы. У некоторых

 приступы удушья появляются только при

контакте с пыльцой — в жаркие солнечные, но ветреные дни или при
выездах за город.

Исчезают симптомы в обратной последовательности, т. е. сначала

бронхиальная астма, а позднее ринит и конъюнктивит. В сырые дожд-

ливые дни большинство больных чувствует облегчение, что объясня-

ется резким снижением концентрации пыльцы в воздухе. У больных с
пыльцевой бронхиальной астмой, как и у всех лиц страдающими дру-
гими формами астмы, резко повышена чувствительность бронхов не
только к специфическому аллергену (в данном случае — к пыльце оп-
ределенных растений), но и к неспецифическим раздражителям (меха-
ническое раздражение, холод, изменение атмосферного давления, по-
годы, психоэмоциональные перегрузки и т. п.). Известны случаи, ког-
да больные, страдающие пыльцевой бронхиальной астмой, внезапно
умирали при проведении бронхоскопии в сезон пыления: механиче-
ское раздражение бронхов во время процедуры способствовало при-
ступу удушья. Острый аллергический пыльцевой ринит очень часто (в

 случаев) сопровождается воспалением (аллергическим, немик-

робным по своей природе) слизистой оболочки околоносовых пазух.

530

При этом, как правило, в процесс вовлекаются верхнечелюстные (гай-
моровы) пазухи. Обычно при рентгенологическом исследовании та-
ких больных может выявиться достаточно разнообразная картина —
от легкой завуалированности и отечно-пристеночного набухания сли-
зистых оболочек до интенсивного гомогенного затемнения. Такая из-

мененная слизистая оболочка очень восприимчива к банальной ин-
фекции, что приводит к развитию гнойного гайморита.

Следует учитывать, что пыльцевые аллергены имеют перекрестную

реактивность с некоторыми пищевыми продуктами и фитопрепарата-
ми (табл. 46).

Таблица 46. Возможные варианты непереносимости родственных

растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов

при поллинозе

Растения,

пыльца кото-

рых вызыва-

ет

Береза

Злаковые

травы

Лебеда
Амброзия

Аллергены, способные вызвать перекрестные реакции

Пыльца, листья, стебли

растений

Лещина, ольха, ябло-
ня

Георгин, ромашка,
одуванчик, подсол-
нечник

—

Подсолнечник, оду-
ванчик

Растительные пищевые

продукты

Березовый сок, ябло-
ки, черешня, вишня,
слива, персики, лес-
ные орехи, морковь,

сельдерей, картофель

Пищевые злаки (овес,

пшеница, ячмень и

др.), щавель

Цитрусовые, цикорий,
семя подсолнечника
(масло, халва), мед
Свекла, шпинат
Семя подсолнечника
(масло, халва), дыня,
бананы

Лекарственные растения

Березовый лист (поч-
ки), ольховые шишки

Все злаковые травы

Полынь, ромашка, ка-

лендула, мать-и-маче-

ха, череда, девясил

—

Употребление указанных пищевых продуктов или лекарственных

растений внутрь или местно в виде примочек, компрессов может при-
вести к обострению аллергического ринита, конъюнктивита, возник-
новению крапивницы, ангионевротического отека Квинке, появлению
приступов удушья и других симптомов поллиноза, в том числе, в "не-
сезонное время". Это может случиться у больных, страдающих аллер-
гией к пыльце деревьев, при употреблении яблок, орехов, вишни, че-
решни, абрикосов, коньяка; у больных с аллергией к злаковым тра-
вам — пшеничного и ржаного хлеба, пшеничной водки, а у больных с
аллергией к группе сорняков — халвы, подсолнечного масла, семечек,
дынь, арбузов. Перекрестно реагирующие антигены выделены у лис-

531

тьев табака, порошка какао, зерен кофе и пыльцы амброзии полынно-

Описаны аллергические реакции у людей, применяющих в лечеб-

ных целях продукты жизнедеятельности пчел, — прополис. В пропо-
лисе обнаружено большое количество пыльцы одуванчика, амброзии
полыннолистной, подсолнечника, хризантем.

Общие аллергенные компоненты имеют пасленовые (томаты, зеле-

ный и красный перец, паслен) и конденсат табачного дыма. Всем боль-
ным поллинозом запрещен мед, так как он содержит до 10% пыльцы
растений.

Больные с аллергией к полыни могут бурно прореагировать на ка-

лендулу, ромашку, мать-и-мачеху; а лица, страдающие аллергией к

пыльце деревьев — на березовые почки или ольховые шишки и т. п.

34.3. ДИАГНОСТИКА

В диагностике поллиноза используют традиционные подходы (см.

специальную главу), включающие:

1) анамнез;

2) аллергические кожные тесты;
3) лабораторные методы;
4) провокационные аллергические пробы.
Важную роль в диагностике поллиноза играет анамнез. Тщательно

собранный анамнез позволяет определить сезонный характер заболе-
вания, сроки максимального проявления симптомов болезни, нали-
чие сезонно повторяющихся симптомов (более 2 лет подряд).

Если симптомы поллиноза проявляются у больного в течение ко-

роткого периода времени, например с последних чисел мая до середи-
ны июля, то причиной заболевания является пыльца злаковых трав,
максимальное цветение которых приходится на этот период. Соответ-
ственно возникновение симптомов заболевания в конце апреля и в мае
происходит в ответ на цветение деревьев. У некоторых больных симп-
томы заболевания появляются в период цветения деревьев, потом ис-
чезают на месяц, и возникают вновь в период цветения сложноцвет-
ных и сорных трав.

Для того, чтобы точно определить аллерген, на который реагирует

больной, следует провести (при отсутствии противопоказаний) кож-
ное тестирование с набором пыльцевых аллергенов, распространен-
ных в той местности, где он проживает. Постановка кожных проб с
набором аллергенов является практически точным, простым и быст-
рым тестом, позволяющим определить спектр аллергенов у больного.

532

При необходимости определяют уровни общего и специфических
в сыворотке крови.

Противопоказания к проведению аллергических кожных проб:

1) период обострения основного заболевания;

2) наличие астматических приступов или крапивницы;
3) острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, грипп);
4) тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;

5) тяжелые заболевания крови;
6) тяжелые заболевания печени и почек;

8) туберкулезный процесс любой локализации в период обострения;
9) острая стадия ревматизма;

10) психические заболевания в период обострения;

 длительное лечение

Постановка аллергических кожных проб осуществляется в период

ремиссии, т. е. когда полностью отсутствует контакт с пыльцой. В это
время концентрация аллергических антител в коже максимальная.
Очень важно до постановки кожных проб не употреблять противо-
аллергические препараты (антигистаминные, кортикостероиды, меди-
каментозные средства, содержащие эфедрин и т. д.).

Глава 35

Выше шла речь о рините как проявлении поллиноза, т. е. о пыльце-

вой аллергии. Согласно современной классификации, такой ринит се-
годня отождествляют с сезонным. Говоря же о проблеме ринитов в
широком плане, следует отметить увеличение распространенности раз-
ных форм этого заболевания (в том числе и аллергических) во всем
мире, основной причиной которой считают загрязнение окружающей
среды. За последние

 лет частота аллергического ринита (сезон-

ного и круглогодичного) в европейских странах возросла и по дан-
ным последних лет достигает 20%. Качество жизни больных с аллер-
гическим ринитом (особенно с круглогодичным) может быть хуже, чем
у больных с легкой и даже средней степенью бронхиальной астмы.
Важность проблемы аллергического ринита подчеркивает, что коли-
чество больных с аллергическим ринитом в Европейских странах до-
стигает 47 млн человек, и это только зарегистрированные случаи. По
данным проф. Б. М. Пухлика, проводившего эпидемиологические ис-

533

следования в Винницкой области за период времени, прошедший пос-

ле аварии на Чернобыльской АЭС, количество больных с аллергиче-
ским ринитом увеличилось вдвое. Проблема аллергического ринита

приобретает все большую социальную значимость, учитывая количе-
ство дней нетрудоспособности и различного рода выплат (больнич-
ный лист, стоимость лекарств и т. д.). Приведенные данные показыва-
ют важность своевременного выявления и лечения больных с аллерги-
ческим ринитом. С целью разработки рекомендаций по диагностике и
лечению различных форм ринита была образована международная
рабочая группа из ведущих специалистов и исследователей, занимаю-

щихся изучением проблемы ринита. Участники рабочей группы со-
вместно обговорили механизмы развития ринита и обобщили мате-
риал по его диагностике и лечению в специальном отчете.

Отчет про Международный консенсус по лечению ринитов пред-

назначен главный образом для врачей общей практики, но, безуслов-
но, имеет важное значение и для ринологов, аллергологов и других

специалистов. В указанном документе представлена общая позиция
на основе медицинской практики в разных странах мира, поэтому мы
считаем целесообразным привести ниже его основные положения.

35.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа, которое со-

провождается следующими симптомами (один или более): заложен-
ность носа, ринорея, чихание и зуд.

Различают:
I. Аллергический ринит:

1) сезонный (поллиноз);

2) круглогодичный;
II. Инфекционный:

1) острый;

2) хронический: а) специфический; б) неспецифический.
III. Другие:

1) идиопатический;

2) профессиональный;
3) гормональный;
4) медикаментозный;
5) вызванный веществами с раздражающим действием;
6) алиментарный;
7) психогенный;
8) атрофический.

534

35.2. ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза аллергического ринита лежат реакции ги-

перчувствительности немедленного типа по Джеллу и Кумбсу, реали-
зуемые, как известно,

 (подробно об этом см. соответствующую

главу).

Напомним, вкратце, этапы патогенеза аллергического ринита. В

период иммунологической стадии под влиянием аллергена, попавше-
го в организм, происходит выработка специфического IgE, который
фиксируется на тканевых базофилах (тучных клетках), локализующих-
ся в слизистой оболочке носа. В дальнейшем, при повторном попада-
нии аллергена, наступает его связывание с IgE, фиксированным на тка-
невых базофилах, и развивается их дегрануляция с высвобождением
гистамина, лейкотриенов, простагландинов, брадикинина, тромбоцит-
активирующего фактора и др. Выделившиеся медиаторы способству-
ют развитию симптомов острого ринита:

1) чихание;

2) зуд;
3) выделение из носа;
4) заложенность носа.
Кроме того, попавший в организм аллерген, активирует Т-лимфо-

циты-хелперы 2-го типа, которые продуцируют серию цитокинов —
ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-3, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимули-
рующий фактор (ГМ-КСФ). Под влиянием этих цитокинов наступает
активация эозинофилов, которые инфильтрируют слизистую оболоч-

ку носа, выделяют целую серию собственных провоспалительных ме-

диаторов и приводят к развитию и персистенции симптомов хрони-
ческого ринита:

1) заложенности носа;

2) деструкции эпителия;

3) потери сенсорной чувствительности;

4) развитию гиперреактивности, характеризующейся повышенным

ответом на неспецифические раздражители, например табачный дым,
различные запахи и т. п.

35.3. КЛИНИКА

В зависимости от клинической картины некоторые авторы делят

больных ринитом на две группы. Больные первой группы, чаще всего
это лица, страдающие аллергическим ринитом, имеют следующую ти-
пичную клиническую картину:

535

 Чихание, чаще приступообразное;

2. Выделения из носа (реже в носоглотку), отличающиеся водяни-

стым характером;

3. Зуд в носу;

4. Выраженность симптомов варьирует в течение дня, однако боль-

ной чувствует себя хуже в дневное время;

5. Симптомы ринита часто сопровождаются конъюнктивитом;
6. Впервые симптомы заболевания появляются, как правило, в дет-

стве или в юности;

7. Часто в семьях таких больных выявляются атопические заболе-

вания.

При лабораторном обследовании у больных этой группы обнару-

живаются следующие характерные данные:

 Повышение количества эозинофилов в крови;

2. Преобладание эозинофилов в выделениях из носа;

3. Умеренное повышение общего

 в крови;

4. Положительные провокационные пробы;

5. Наличие в крови специфического IgE.

У больных второй группы, большей частью страдающих неаллер-

гическим ринитом, клиническая картина несколько отличается и ха-
рактеризуется следующими проявлениями:

 Чихание редкое или полностью отсутствует;

2. Выделения из носа в виде густой слизи, чаще стекающей в глотку;
3. Отсутствие зуда в носу;
4. Заложенность носа, часто выраженная;
5. Выраженность симптомов в течение дня, как правило, постоян-

ная, с некоторым возможным усилением в ночное время;

6. Симптомы ринита, как правило, не сопровождаются конъюнк-

тивитом;

7. Впервые симптомы заболевания появляются чаще после 30 лет;
8. В семьях таких больных редко выявляются атопические забо-

левания.

При лабораторном обследовании у больных этой группы обнару-

живаются следующие характерные признаки:

 Повышение количества эозинофилов в крови;

2. Преобладание эозинофилов в выделениях из носа;
3. Общий IgE в крови в пределах нормы;
4. Отрицательные кожные пробы с предполагаемыми аллергенами;

5. Отрицательные провокационные назальные тесты;
6. Отсутствие в сыворотке крови специфического IgE.

Для круглогодичного аллергического ринита характерны следую-

щие признаки:

536

 Наличие симптомов заболевания в течение всего

 с некото-

рой возможной временной корреляцией обострения после контакта с
аллергеном (домашняя пыль, споры плесени, перхоть животных и т. д.);

2. Регулярное, повторяющееся из года в год, появление симптомов

при посещении определенных мест, например школа, рабочее место,

дом родителей, магазины, места отдыха и т. д.

35.4. ДИАГНОСТИКА

В диагностическом и дифференциально-диагностическом плане

используется классический подход (частично для сезонного ринита это
описано выше), включающий:

 Анамнез;

2. ЛОР-исследование;
3. Аллергические кожные пробы;
4. Лабораторные методы:

а) выявление специфических

 антител;

б) цитологическое исследование мазков из носа (выявление эози-

нофилов, базофилов подтверждает наличие аллергического ринита;
выявление нейтрофилов свидетельствует о присоединении бактериаль-
ной инфекции).

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следую-

щие данные:

1. Факторы, с которыми связано появление симптомов заболе-

вания — перенесенной инфекцией, началом нового сезона, появлени-
ем (нового) домашнего животного, другими изменениями в окружаю-
щей среде;

2. Наличие у больного специфических симптомов — ринореи, за-

ложенности, чихания, зуда, конъюнктивита;

3. Характер выделений из носа;
4. Сезонная повторяемость симптомов;
5. Выраженность симптомов в зависимости от времени суток;
6. Частота появления симптомов, их тяжесть;
7. Наличие специфических пусковых причин (триггеров) — пыль-

цы, пыли, животных, погоды, изменений температуры воздуха, табач-
ного дыма, запахов и т. д.;

8. Сопутствующие заболевания — атопический дерматит, пищевая

аллергия, бронхиальная астма, рецидивирующий синусит, рецидиви-
рующий средний отит;

9. Эффективность и побочные эффекты предыдущей терапии, если

она проводилась;

10. Семейный анамнез (аллергические заболевания у родителей).

537

35.5. ЛЕЧЕНИЕ

Традиционная терапевтическая стратегия при аллергических (се-

зонных и круглогодичных) ринитах включает:

1) элиминацию аллергенов;

2) фармакотерапию;

3) специфическую иммунотерапию.

35.5.1. ЭЛИМИНАЦИЯ (УДАЛЕНИЕ) ПЫЛЬЦЕВЫХ АЛЛЕРГЕНОВ

Для уменьшения выраженности симптомов поллиноза (сезонного

ринита) у больного в первую очередь необходимо предпринять меры,
направленные на уменьшение контакта с пыльцой. Можно посовето-

вать больному выполнять следующие рекомендации:

 Наибольшая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается рано

утром и в сухие жаркие дни, поэтому в этот период времени лучше не
гулять на улице;

2. На работе и дома по возможности не следует открывать окна,

особенно в ранние часы, и желательно пользоваться очистителями воз-
духа, улавливающими пыльцу растений в помещении;

3. Избегать поездок на природу,

 в данное время высокая кон-

центрация пыльцевых аллергенов, на которые больной реагирует;

4. При выходе на улицу пользоваться затемненными очками;
5. Чаще стоять под душем, смывая пыльцу;
6. Плотно закрывать окна в машине, особенно находясь за городом;
7. Планируя очередной отпуск, необходимо узнать сроки цветения

растений в районе выбранного больным курорта. В воздухе на мор-
ском побережье и в горах содержание пыльцы ниже;

8. Рекомендовать больному изучить список родственных раститель-

ных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов.

35.5.2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для лечения аллергического ринита или для предупреждения его

обострения применяются следующие группы лекарственных средств.

 Антигистаминные препараты (см. специальную главу);

2. Сосудосуживающие средства (деконгестанты);
3. Комбинированные препараты (сочетание антигистаминных

средств и деконгестантов);

4. Препараты кромогликата натрия в нос;
5. Гликокортикоиды, прежде всего, интраназально;
6. Антигистаминные препараты местно;
7. Интраназальные

 препараты;

538