Клиническая иммунология и аллергология

ческого действия; при этом отмечается и меньше системных побочных
эффектов, таких как сердечно-сосудистая стимуляция, тремор скелет-
ных мышц, гипокалиемия.

Считают, что частое или регулярное применение ингаляционных

короткого действия

постоянном лечении БА не

обеспечивает адекватного контроля симптомов БА, а также таких по-
казателей как отклонение пиковой скорости выдоха и гиперреактив-
ность дыхательных путей. При любой более серьезной симптоматике,
чем редкие нетяжелые приступы БА, рекомендуют назначать противо-
воспалительные препараты, а бета2-агонисты короткого действия при-
менять при необходимости.

Учащение использования или ежедневное применение ингаляцион-

ных бета2-агонистов короткого действия указывает на ухудшение те-
чения заболевания, и в таких случаях рекомендуется начать или уси-
лить регулярное противовоспалительное лечение.

Препараты: аэрозоли в дозаторах— сальбутамол (вентолин),

сальметерол (серевент), фенотерол (беротек), тербуталин; порошок для
ингаляций — сальбутамол (вентодиск), тербуталин (турбохалер).

Дозировка: в случае удушья или профилактически, (например,

перед физической нагрузкой)

дозы из дозатора. Длительное при-

менение — только

с противовоспалительными препаратами.

Побочное действие: мышечная дрожь, тахикардия.

Основной препарат этой группы —

теофиллин, является бронхолитиком, который обладает также внеле-
гочным действием.

Оказывает спазмолитическое действие на мышечную оболочку

бронхов, действует инотропно и предотвращает утомление дыхатель-
ных мышц. В настоящее время применяют препараты пролонгирован-
ного действия, обеспечивающие поддержание равномерных терапев-

тических концентраций теофиллина.

В связи с повышенным риском развития побочных эффектов (от-

сутствие аппетита, тошнота, повышенная возбудимость, бессоница,
тахикардия) и трудностей, связанных с обеспечением мониторинга ле-
чения в ряде стран, теофиллин рассматривается как препарат резерва
в случаях недостаточной эффективности ингаляционных кортикосте-
роидов и ингаляционных бета2-агонистов. В других странах теофил-
лин назначают на ранних стадиях лечения и вводят регулярно по схе-
ме, поскольку он является бронхолитиком, особенно эффективным для
контроля симптомов ночной астмы.

средства. Ипратропиум

бромид (атровент) блокирует мускариновые рецепторы в бронхах и

491

путем уменьшения активации блуждающего нерва приводит к расши-
рению бронхов: действует слабее симпатомиметиков. В ингаляцион-
ной форме рекомендуется лицам, не переносящим симпатомиметиков.

Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (20 мкг/доза).
Дозировка:

раза в день по

вдоха или в чрезвычайном

порядке в случае удушья.

Побочное действие: сухость в полости рта.

32.8.1. СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ФАРМАКОТЕРАПИИ

Начало фармакологического лечения при БА, а также выбор и до-

зировка лекарственных средств должны зависеть от оценки тяжести
заболевания и состояния больного. Для облегчения оценки статуса
больного и принятия решения об объеме лечения в "Отчете о между-
народном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной аст-

мы" выделяются 4 ступени тяжести (активности)

Согласно

этой классификации, тяжесть астмы оценивают, исходя из усиления
клинических симптомов (частота появления удушья), потребности в
спазмолитических препаратах, действующих "непосредственно" на
мышечную оболочку бронхов, а также на основании оценки состоя-
ния проходимости бронхов путем измерения, например, пиковой ско-
рости выдоха (ПСВ), производимого пациентом дома.

Ступенчатая терапия заключается в повышении дозы и количества

применяемых лекарственных средств одновременно с ростом тяжести
болезни — отсутствие эффективности лечения на данной ступени пред-
писывает (требует) переход к лечению на одну ступень выше, т. е. уси-
ления фармакотерапии. Достижение контроля болезни на

сту-

пени лечения в течение недель или месяцев рекомендует переход на
одну ступень ниже, следовательно — уменьшение фармакотерапии. Це-
лью такого воздействия является уменьшение или ликвидация симп-
томов болезни при применении минимального количества лекарствен-

ных средств. Ниже представлена краткая характеристика ступеней те-
чения астмы и рекомендуемое лечение.

Ступень Легкая

астма.

Клиническая картина. Симптомы астмы (удушье, свистящее дыха-

ние, кашель) наблюдаются не чаще, чем

раза в неделю, а ночные

приступы удушья — не более 2 раз в месяц. Значение ПСВ превышает

80% нормы, а его суточная вариабельность менее 20%.

Рекомендуемое лечение:

1) симпатомиметики в форме ингаляций в случае необходимости;

2) кромолин-натрий или симпатомиметики профилактически (на-

пример, перед нагрузкой).
492

Ступень II. Умеренная персистирующая астма.
Клиническая картина. Симптомы астмы проявляются чаще, чем 2

раза в неделю, а ночные приступы удушья чаще, чем 2 раза в месяц,
частые ингаляции

Появляется ограничение жиз-

ненной активности и сна. Значение

нормы, а его суточ-

ная вариабельность

Рекомендуемое лечение:

1) противовоспалительная терапия кортикостероидами в форме

ингаляций (например, беклометазона дипропионат

мкг в сут-

ки или кромолин-натрий, или недокромил-натрий);

2) симпатомиметики в случае необходимости.
Ступень III. Средней тяжести персистирующая астма.
Клиническая картина. Как при ступени II, однако лечение, реко-

мендуемое для этой ступени заболевания, является неэффективным.

Рекомендуемое лечение:

увеличение дозы кортикостероидов в ингаляции до

мкг

в сутки;

2) добавление препаратов теофиллина пролонгированного дей-

ствия;

3) при необходимости ингаляционные бронходилататоры корот-

кого действия —

Ступень IV: Тяжелая персистирующая астма.
Клиническая картина. Постоянство и выраженный характер

симптомов, частые ночные приступы, резкое ограничение физической
активности больного, частые обострения, выраженное нарушение сна.
Значение ПСВ ниже 60% нормы, вариабельность его более 30%.

Рекомендуемое лечение:

1) увеличение (по сравнению со ступенью III) дозы ингаляционно-

го кортикостероида более 1000 мкг/сутки);

2) добавление перорального кортикостероида, например первона-

чально

мг преднизона в течение нескольких дней с постепен-

ным снижением дозы;

3) длительная поддерживающая доза кортикостероидов — самая

низкая, позволяющая контролировать ход болезни.

Если в случае ступеней

целью лечения должно

подавле-

ние болезни, и, следовательно, Практически элиминирование симпто-
мов, то в случае IV ступени заболевания чаще всего достигается толь-
ко лишь смягчение проявлений и уменьшение степени ограничения
жизненной активности.

Приведенные рекомендации нельзя считать универсальными для

каждого пациента. К ним скорее следует относиться как к указаниям,

493

позволяющим составить индивидуальный план лечения с учетом по-
ложения пациента и собственного опыта врача. Отдельного воздей-
ствия требуют особые обстоятельства, такие как астма в период бере-
менности, аспириновая астма или

обостряющие течение

заболевания.

32.8.2. СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Поскольку бронхиальная астма является заболеванием прежде все-

го бронхов, то ингаляционный путь введения лекарственных средств
в настоящее время признан предпочтительным. Такой способ введе-
ния обеспечивает непосредственное проникновение препаратов в мес-
та действия и, в результате — повышение их эффективности. Одно-
временно это позволяет избежать или уменьшить побочные симптомы,
связанные с системным приемом препаратов. Большинство лекарствен-
ных средств, которые применяются при лечении БА, выпускаются в
форме ингаляторов, содержащих препарат в виде а) дозированного
аэрозоля; б) в виде сухого порошка.

Дозированные аэрозоли (аэрозольные баллончики) (рис. 36). В аэро-

зольных баллончиках лекарственные средства содержатся в виде сус-
пензии в сжиженной смеси под давлением рабочих газов. Такие дози-
рованные распылители закрываются специальными клапанами, осво-

бождающими при приведении их в действие точно заданное количество
смеси из рабочих газов и медикамента. Вследствие мгновенного выде-

ления

в воздух отдельные частички высвобождаются из смеси и

ингалируются при вдохе пациента. При пользовании дозированными
аэрозолями очень важным моментом является правильное выполне-
ние техники ингаляций (рис. 36). Установлено, что даже при правиль-

Снимите защитный колпачок и

ин-

галятор.
2. Плавно выдохните.

3. Обхватите мундштук губами и начните медлен-
но и глубоко вдыхать, нажмите на балончик и про-

должайте глубокий
4. Задержите дыхание приблизительно на

с.

5. Подождите 30 с перед второй ингаляцией.

Рис. 36. Методика применения дозированного ингалятора.

494

ном дыхательном движении (ингаляция во время глубокого вдоха с
последующей задержкой дыхания на определенное время) внутрь брон-
хов проникает все же лишь

лекарственного препарата, а при

ином маневре дыхания (подача вещества до вдоха) — лишь около
Поэтому необходимо, чтобы врач (или другой медицинский персонал)
подробно объяснили пациенту, как следует обращаться с дозирован-
ными аэрозолями.

Для больных, которые испытывают затруднения при пользовании

ингалятором, содержащим дозированный аэрозоль, предлагается ис-
пользовать "спейсер" — специальное устройство, которое облегчает
доставку расширяющего средства. При применении "спейсера" лекар-
ственное средство, выбрасывающееся из ингалятора, попадает в спе-
циальную камеру, в которой частички препарата находятся в форме
суспензии, в течение

с. За это время больной успевает ингалиро-

вать лекарственное средство.

Спейсеры гасят скорость частиц лекарственного средства в момент

его выброса из ингалятора, при этом уменьшается раздражающее дей-
ствие аэрозоля, которое может способствовать появлению кашля. При
использовании "спейсера" уменьшается также оседание препарата на
слизистой оболочке полости рта и ротовой части глотки, уменьшает-
ся кашель, а также вероятность развития кандидоза полости рта.

На рис. 37 показаны два варианта "Спейсеров", которых в настоя-

щее время существует более десятка разных видов, а на рис. 38 дан
общий вид одного из вариантов "Спейсеров" (волюматика) и приве-
дена методика его применения для больных, которые при этом не нуж-

даются в посторонней помощи.

а б

Рис. 37.

{а, б).

Дополнительными приспособлениями при применении дозировоч-

ных ингаляторов являются "Синхронер" и "Аутохалер".

представляет мини-спейсер, срезанный сверху для на-

495

1. Снимите крышечку с ингалятора, встряхните

его. Затем вставьте ингалятор в специальное от-
верстие прибора.
2. Возьмите мундштук в рот.

3. Нажмите на баллончик для получения дозы
препарата.

4. Начните медленный и глубокий вдох.

5. Задержите дыхание на 10 с, а затем выдохните
в мундштук.
6. Вдохните еще раз, но не нажимая на баллончик.
7. Выньте прибор изо рта.
8. Подождите 30 с перед приемом следующей ин-
галяционной

Рис. 38. Методика применения

(волюматика).

блюдения самим пациентом за распылением газа в момент вдоха, что
позволяет контролировать правильность маневра вдоха (рис. 39).

Снимите с "Синхронера" колпачок.

2. Откройте синхронер.
3. При полном открытии "Синхронера" вы услы-
шите щелчок.
4. Удерживая синхронер на достаточном расстоя-
нии ото рта, плавно вдохните. Во избежание обра-
зования конденсата и блокирования струи аэрозо-
ля, не выдыхайте через "Синхронер".
5. Запрокинув голову назад и удерживая "Син-
хронер", вставьте мундштук в рот и плотно об-
хватите его губами.
6. Начните медленный и глубокий вдох, нажмите
на металлический баллончик и продолжайте вдох.
7. Выньте "Синхронер" изо рта задержите дыха-
ние на 10 с (или как можно дольше), а затем сде-
лайте медленный выдох.

Рис. 39. Методика применения "Синхронера".

— приспособление, подающее аэрозоль пациенту из

дозировочного баллончика после начала вдоха (срабатывает устрой-

ство после начала вдоха) (рис. 40). Они, к сожалению, исключают ис-
пользование спейсеров. "Аутохалер" разработан для распыления бек-

лометазона дипропионата (фирма "Asta Medica"), "Синхронер" пред-

назначен для проведения ингаляций Тайледом (фирма
Rorer").

Порошковые распылители. В ингаляторах, содержащих сухой по-

рошок, не используется фреон в качестве газа-вытеснителя. Эти инга-

496

Откройте защитный мундштук и откинь-

те его назад.
2. Держа ингалятор вертикально поднимите
рычажок, затем встряхните баллончик.
3. Плавно

Держите ингалятор

вертикально. Возьмите мундштук в рот, сом-
кните губы вокруг него (не блокируйте воз-

душное отверстие на дне Аутохалера).

4. Выдыхайте ровно и не прекращайте дыха-
ние, когда раздастся щелчок и после щелчка
продолжайте глубокое дыхание.

5. Задержите дыхание на 10 с.
6. Держа ингалятор

опустите

рычажок. Подождите 60 с перед другой ин-
галяцией.

7. Рычажок должен быть поднят

перед

каждой ингаляцией и опущен вновь ("off")
после нее. В другом положении прибор не
работает.

Рис. 40. Методика применения "Аутохалера".

ляторы по эффективности не уступают стандартным ингаляторам, со-
держащим дозированный аэрозоль. Ингаляторы, содержащие сухой

порошок, используются несколько иначе, чем те, которые содержат
дозированный аэрозоль, и в целом более просты в использовании.

Применение порошковых распылителей имеет по сравнению с до-

зированными ингаляторами то преимущество, что частички препара-
та ингалируются постепенно за счет вдоха пациента. Они меньше осе-
дают в ротовой части глотки в связи с отсутствием большого ускоре-
ния, которое наблюдается при высвобождении частиц из аэрозольных

1. Поставьте "Спинхалер" вертикально и

раскройте.
2. Положите капсулу цветным концом в
чашечку пропеллера.
3. Соедините части "Спинхалера" и не-
сколько раз поднимите и опустите серую
муфту. Это движение прокалывает кап-
сулу.
4. Выдохните, запрокиньте голову и возь-
мите "Спинхалер" в рот.

5. Вдохните как можно быстрее и глубже.
6. Выньте "Спинхалер" изо рта и задер-

жите дыхание на 10 с.

Рис. 41. Методика применения "Спинхалера".

497

баллончиков. Кроме того, исключено токсическое действие фреонов
на слизистую оболочку дыхательных путей, что неизбежно при исполь-
зовании дозированных баллончиков.

Для эффективного введения дозы порошка в легкие используют три

ингалятора наиболее распространенных конструкций: капсульный
"Спинхалер", блистерный "Дискхалер" и дозирующий "Турбохалер".

В ингаляторе "Спинхалер" (рис. 41) желатиновую капсулу, содер-

жащую разовую дозу лекарственного препарата, устанавливают в дер-
жатель на оси свободно вращающейся миниатюрной турбины и про-
калывают металлическими иглами. При вдохе через ингалятор турби-
на раскручивается воздушным потоком, в который через отверстия в
стенках капсулы попадает порошок лекарственного препарата. В про-
цессе столкновения частичек порошка с лопастями турбины и стенками
воздушного канала происходит разрушение агрегатов и образование
респирабельной (годной для дыхания) фракции частиц. К основным
недостаткам данной конструкции следует отнести неполный выход
(50%) содержимого капсулы в процессе ингаляции и возможность по-
падания осколков желатиновой капсулы в дыхательные пути челове-
ка. Спинхалер фирмы

Rorer" используют для ингаля-

ций интала.

В ингаляторе "Дискхалер"

42) используются блистеры — дис-

ки из алюминиевой фольги с аксиально выполненными углублениями

для разовых доз, которые заполнены порошком и герметично запеча-
таны вторым слоем фольги. После установки диска в ингалятор ячей-

ка, содержащая разовую дозу, прокалывается иглой, а порошок вы-

сыпается из ячейки в приемник, от-

1. Снимите крышку мундштука. Затем сними-

те белую крышку и осторожно вытащите бе-
лый выступ до конца.
2. Положите диск из фольги блистерами
внутрь,

колесо и возвратите выступ в

исходное положение.
3. Возвращением выступа в исходное положе-

ние поворачивается диск. Блистер попадает в

специальное "окошечко". Если диск имеет 8 доз, то

вращайте диск до цифры 8. Разместив правильно диск,

вы всегда знаете, сколько доз осталось.

4. Держа "Дискхалер" на горизонтальном уровне,

иглу и проткните ею до конца блистер. Опустите

5. Держа "Дискхалер" в горизонтальном положении, плавно выдох-
ните и возьмите мундштук в рот. Только не закройте специальное
воздушное отверстие сбоку на

Вдохните ртом как мож-

но быстрее и глубже.
6. Достаньте "Дискхалер" изо рта и задержите дыхание на 10 с.

Рис. 42. Методика применения "Дискхалера".

498

бохалер" вертикально и поверните нарезку вперед, а
затем до конца назад.
2. Плавно выдохните, обхватите мундштук губами и
вдохните как можно глубже.
3. Достаньте "Турбохалер" изо рта и задержите дыха-
ние на 10

Рис. 43. Методика применения "Турбохалера".

куда при вдохе вводится в дыхательные пути человека. Недостатком
этой конструкции является отсутствие такого важного узла, как дис-
пергатор, предназначенного для разрушения агрегатов частиц порош-
ка. Это обусловливает низкий выход частиц, достигающих нижних
отделов трахеобронхиального дерева. Ингалятор "Дискхалер" приме-
няют для введения сальбутамола (Вентодиск) и бекламетазона дипро-
пионата — (Бекодиск) (фирма "Glaxo Wellcome").

Ингалятор "Турбохалер"

43) содержит бункер с порошком,

выполненный в виде подвижного диска с дозирующими отверстиями,
и диспергатор в виде спиральной вставки в воздушном канале. При
вдохе через ингалятор воздушный поток проходит через дозирующие
отверстия и увлекает с собой частицы порошка, которые поступают в
диспергатор, где в результате многочисленных столкновений между
собой и со стенками воздушного канала происходит разрушение агре-
гатов и формирование респирабельной фракции. К недостаткам это-
го устройства следует отнести большую величину потерь респирабель-
ной фракции в полости рта, обусловленную сильной закрученностью
воздушного потока. Под действием центробежной силы частицы по-
рошка совершают дрейфовое движение в радиальном направлении и
оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При этом
потери могут быть очень велики. Так, частицы размером

мкм

оседают полностью, а размером 3 мкм — приблизительно на 50%.
"Турбохалер" применяется для подачи пульмикорта и бриканила (фир-
ма "Asta").

Российский ингалятор

включает сменную капсулу с

порошком, дозатор, выполненный в виде подвижной пластины с до-
зирующей лункой, и диспергатор в виде прямоточного циклона с тан-
генциальным ходом воздушного потока, в основании которого имеет-
ся отверстие для ввода дозы порошка, а на выходе установлен плас-
тинчатый раскручиватель воздушного потока. В процессе ингаляции
воздушный поток поступает в циклон через тангенциальные сопла.
Вихревое течение воздуха, возникающее в циклоне, через отверстие в

499

основании протекает в дозирующую лунку. Частицы порошка увле-
каются потоком в циклон, где происходит разрушение агрегатов и
формирование респирабельной фракции. При выходе из циклона аэро-
зольный поток проходит через раскручиватель, где происходит рез-
кое торможение вращательного движения потока и дополнительное
диспергирование частиц в результате их инерционных столкновений
с пластинками раскручивателя. Эффективность российской конструк-
ции не уступает образцам дальнего зарубежья — в нижние отделы
бронхиального дерева поступает не менее 50% от исходно ингалируе-
мой дозы, причем дисперсность активного компонента находится в
пределах

мкм (не менее 90% массы), а размер частиц наполните-

ля составляет 400 мкм, что обусловливает их оседание в более верхних

отделах дыхательной системы.

предназначен для инга-

ляции сальбена и бенакорта (российские сальбутамол и будесонид).
Предполагается использовать его и для тровентола (российский ана-
лог атровента).

Исследования седиментации частиц диаметром 6 мкм показали, что

основная их часть оседает в бронхах диаметром более 0,8 мм (бронхи
до

порядка), тогда как теоретически они должны достигать брон-

хов диаметром 0,4 мм (бронхи

порядка). При всех типах бронхи-

альной обструкции место оседания медикаментов смещается в сторо-
ну проксимальных отделов бронхиального дерева. Лишь медленный
вдох при этом позволяет частицам аэрозоля достигнуть пораженных
участков бронхиального дерева.

Частицы диаметром более

мкм полностью оседают в глотке и во

рту, диаметром 7 мкм — на 60% в глотке и во рту, лишь при диаметре
частиц не более 5 мкм преобладает оседание их в гортани, трахее и
бронхах.

Чем быстрее пациент делает вдох, тем большая часть аэрозоля за-

держивается во рту, глотке и крупных бронхах. При быстром вдохе
аэрозоль хуже проникает в пораженные участки бронхиального дере-

ва. Отсюда следуют рекомендации по дыхательному маневру в пери-
од ингаляции: необходимо произвести медленный глубокий вдох до

достижения максимально возможного объема легких, последующую
задержку дыхания на

с и затем быстрый выдох. Подобная тех-

ника приводит к максимально возможному оседанию аэрозоля внут-
ри бронхов.

В заключении перечислим еще раз препараты, которые использу-

ются для лечения бронхиальной астмы.

Противовоспалительные средства.

—

беклометазона дипропионат (беклофорт, альдецит, бекломет, бекотид,

500

беконазе и др.), флунизолид (ингакорт, кеналог и др.), будезонид (пуль-
микорт, гаракорт и др.); триамцинолон (беклокорт, триакорт, азма-
корт и др.), флютиказона пропионат (фликсотид и др.).

Кромогликаты натрия (интал, ломудал, кромолин, кромоген, хай-

кром и

Недокромил натрия (тайлед). При ингаляционном введении в

10 раз превосходит кромогликаты натрия по способности предотвра-

щать бронхоспазм.

Бронхолитические средства.

ингаляционные короткого действия.

Орципреналина сульфат (алупент, астмопент и др.), гексопреналин

(гипрадол). Длительность действия препарата

ч.

Сальбутамол (альбутерол, вентолин, асматол и др.). Ингаляции

препарата рекомендуется использовать эпизодически для купирова-
ния приступов удушья.

Фенотерол (беротек, арутерол и др.). По длительности эффекта

8 ч) — превышает другие препараты, считается более эффективным и
менее токсичным.

ингаляционные длительного действия

Сальметерол (серевент).
Формотерол (форадил).
Тербуталин (бриканил, бретин и др.).

таблетированные

Сальбутамол (волмакс, вентолин и др.).
Тербуталин (бриканил, бретин и др.).
Кленбутирол (спиропент и др.).
Необходимо осторожно использовать препараты этой группы у лиц

пожилого возраста, страдающих ИБС, гипертонической болезнью.

Противопоказано применение препаратов этой группы у больных

тиреотоксикозом, при наличии судорожной готовности.

Метилксантины. Применяются перорально и парентерально. Пре-

параты теофиллина короткого действия (максимальная концентрация
достигается через

мин после

— эуфиллин (аминофил-

лин, диафиллин, синофиллин и др.) используются для получения быст-
рого эффекта.

При длительном лечении предпочтительнее применять препараты

пролонгированного действия — теофиллин ангидрид (теодур, теопэк,
дурофиллин и др.).

Антихолинергические средства
Обычно применяются аэрозольные производные атропина, лишен-

ные нежелательных побочных действий.

501

Ипратропиум бромид (атровент, арутропид и др.). — пролонгиро-

ванное профилактическое средство; более эффективен у пожилых лю-

дей независимо от формы бронхиальной астмы.

Окситропиум бромид (вентилат) — препарат более длительного дей-

ствия.

Комбинированные препараты
Беродуал — фенотерол (беротек) и ипратропиум бромид (атровент).

Комбинированное введение при помощи "Спейсера" может оказать
более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем при примене-
нии каждого из составляющих его препаратов в отдельности.

комбинация кромогликат Натрия и фенотерола.

— комбинация беклометазона и сальбутамола.

Глава 33

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок (анафилаксия, анафилактическая реакция,

системная анафилаксия) — это системная аллергическая реакция не-
медленного типа, возникающая в результате быстрого массивного

выделения медиаторов из тканевых базофилов (туч-

ных клеток) и базофилов периферической крови при повторном кон-

такте организма с антигеном (аллергеном).

Вначале анафилаксия считалась сугубо экспериментальным фено-

меном. Впервые ее описали P. Portier и С. Richet в

году, наблюдая

у собак необычную, иногда смертельную реакцию на повторное вве-
дение им экстракта из щупалец актиний; они же дали название этой
реакции — "анафилаксия" (от греч.

обратный и philaxis — за-

щита). Несколько позднее, в 1905 г. русский ученый Г. П. Сахаров опи-
сал развитие подобной реакции у морских свинок при повторном вве-

дении им лошадиной сыворотки. В последующем аналогичные реак-

ции стали описывать у людей и называть их "анафилактический шок".
Термин "анафилактоидная реакция" используют в тех случаях, когда
выделение медиаторов из базофилов обоих типов не связано с образо-
ванием комплекса специфический

— аллерген, а обусловлено воз-

действием на клетки либераторов гистамина.

образом, можно

сказать что анафилактический шок является системным проявлением
анафилаксии, в основе которой

аллергическая реакция немед-

ленного типа.

502

33.1.

При вскрытии больных, умерших от анафилактического шока, об-

наруживаются следующие морфологические изменения:

Отек верхних дыхательных путей (гортани) невоспалительного

характера;

2. Бронхоспазм нижних дыхательных путей, сопровождающийся

усилением секреции слизи, отеком подслизистого слоя, сосудистым
застоем и эозинофильной инфильтрацией;

3. Отек легкого, иногда легочное кровотечение и ателектаз;
4. Усиление сосудистой проницаемости с выходом плазмы из сосу-

дистого русла, расширение периферических сосудов, ишемия миокарда;

5. Увеличение печени, селезенки и стенки кишок;
6. Отек кожи (дермы) и расширение сосудов;
7. В случаях отсроченного смертельного исхода — ишемические из-

менения в сердце, кишках, почках и др.

У большинства умерших (70%) преобладали нарушения в органах

дыхания, у части (25%) — в сердечно-сосудистой системе. Иногда
на аутопсии не удавалось выявить существенных патологических на-

рушений; предполагают, что в этих случаях смерть наступала в ре-
зультате нарушений ритма сердца.

33.2. ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологические механизмы анафилактического шока в ос-

новном обусловлены физиологическими и фармакологическими эф-
фектами быстрого и в большом количестве выделения преформиро-
ванных и вновь синтезированных медиаторов из тканевых базофилов
(тучных клеток) и базофилов крови.

Различают два главных механизма дегрануляции большого коли-

чества тканевых базофилов (тучных клеток):

(истинно аллергический);

2) Независимый от

(псевдоаллергический);

дегрануляция инициируется специфическими аллер-

генами, которые, попадая в организм, связываются с молекулами IgE,
фиксированными на поверхности базофилов обоих типов. Как извест-
но, фиксация IgE происходит за счет существования на поверхности
мастоцитов специального рецептора высокой аффинности к Fc фраг-
менту IgE

Ниже представлены примеры аллергенов, роль ко-

торых в развитии

аллергического анафилактического шока

доказана.

503

Аллергены, роль которых в развитии истинно аллергического

го) анафилактического шока доказана

Полные белковые антигены

Пищевые — яйца, коровье молоко, орехи, ракообразные, моллюски, бобовые

2. Яды — пчелы, осы и др.

3. Вакцины — коревая, гриппозная, столбнячная

4. Гормоны —

кортикотропин, тиротропин

5. Антисыворотки — лошадиная, антитимоцитарная, антилимфоцитарный

глобулин, против

6. Ферменты — стрептокиназа, хемопапаины
7. Латекс — хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки
8. Аллергенные экстракты

домашняя пыль, перхоть животных, пыльца трав

1. Антибиотики — пенициллин, цефалоспорины, мышечные релаксанты

2. Витамины — тиамин
3. Цитостатики — цисплатин, циклофосфамид, цитозин арабинозид
4. Опиаты
Полисахариды

1. Декстран

2. Железосодержащий декстран
3. Полигемин

Связывание специфического аллергена с

формирует сигнал,

передающийся через

включающий биохимический механизм

активации мембранных фосфолипидов с продукцией инозитол-трифос-
фата и диацил-глицерола, активации фосфокиназы с последующим
фосфорилированием различных цитоплазматических белков, изменя-
ющих соотношение цАМФ и цГМФ, что приводит к увеличению со-
держания цитозольного

В результате описанных изменений гра-

нулы базофилов обоих типов перемещаются к поверхности клеток,
мембраны гранул и мембрана клеток сливаются и содержимое гранул
выбрасывается во внеклеточное пространство, т. е. на этом этапе на-
ступает дегрануляция содержащихся в гранулах так называемых пре-
формированных биологически активных веществ, обладающих про-
воспалительными свойствами. Главным из них является гистамин,
который вызывает расширение сосудов, увеличение сосудистой про-
ницаемости с выходом плазмы

сосудистого русла в ткани и разви-

тием отека, спазма бронхов, гиперсекреции слизи в бронхах и соляной
кислоты в желудке, усиление перистальтики кишок, усиление активно-
сти парасимпатической нервной системы. Кроме того, под влиянием

гистамина усиливается экспрессия адгезивных молекул, в частности
Р-селектина, на поверхности эндотелиальных клеток.

Из числа других преформированных факторов, находящихся в гра-

нулах базофилов обоих типов, следует назвать триптазы, химазы, кар-
боксипептидазу А, гепарин, хемотаксические факторы. Имеются дан-
ные, что в гранулах тканевых базофилов (тучных клеток) и базофи-

504

крови в качестве преформированных факторов могут находиться

опухольнекротизирующий фактор и ИЛ-4.

После выброса преформированных факторов, активированные тка-

невые базофилы и базофилы крови начинают синтезировать и высво-
бождать новые факторы, к которым относятся, прежде

продук-

ты, происходящие из мембранных фосфолипидов (простагландины,
лейкотриены и тромбоцитактивирующий фактор), а также большое

количество различных

ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5,

гра-

нулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-
КСФ), ИЛ-6 и др.

Следует помнить, что в патогенезе анафилактического шока при-

нимают участие биологически активные вещества, выделяемые и дру-
гими клетками иммунной системы (табл. 45).

Таблица 45. Клетки и их медиаторы, принимающие участие в патогенезе

анафилактического шока

Клетки

Моноциты-макрофаги

плазматиче-

ские клетки
Тканевые базофилы (туч-

ные клетки) и базофилы пе-
риферической крови

Нейтрофилы
Эозинофилы

Медиаторы

лейкотриен

свободные радикалы, ИЛ-6;

опухольнекротизирующий фактор-альфа
Тромбоцитактивирующий фактор, серотонин, сво-
бодные радикалы
Гистамин, триптазы-химазы, карбоксипептидаза А,
гепарин, лейкотриен С4, простагландин G2, ИЛ-4,
ИЛ-5, ИЛ-3,

ИЛ-6, тромбоцитактивирую-

щий фактор, опухольнекротизирующий фактор-
альфа
Эластаза, лейкотриен

миелопероксидаза

Тромбоцитактивирующий фактор, лейкотриен С4,
эозинофильный катионный белок, эозинофильная
пероксидаза, главный основный белок эозинофилов

Что касается независимой от

дегрануляции тучных клеток (псев-

доаллергический механизм), то в ее реализации, как известно, прини-

мают участие самые разнообразные факторы. Ниже суммированы фак-
торы, приводящие к активации базофилов обоих типов.

Факторы, индуцирующие механизмы активации базофилов обоих типов
I.

(истинно аллергические) факторы

Связывание специфического аллергена с IgE на поверхности тучных клеток и

базофилов с последующей передачей активационного сигнала внутрь клетки че-
рез рецептор высокой аффинности к Fc-фрагменту IgE

II. Независимые от IgE {псевдоаллергические) факторы

1. Продукты комплемента — СЗа, С5а

—

MIP-1A, RANTES, ИЛ-8

— ИЛ-3, ГМ-КСФ

505

4. Лекарственные препараты — опиаты,

аспирин, нестероидные

противовоспалительные, радиоконтрастные вещества, миорелаксанты

5. Аутоантитела к
6. Аутоантитела к
7. Физические факторы
8. Холод, ультрафиолетовое облучение, физическая нагрузка

33.3. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Клинически анафилактический шок (АШ) характеризуется быстро

развивающимися генерализованными реакциями, включающими зуд,
крапивницу,

отек (особенно отек гортани), арте-

риальную гипотензию, свистящее дыхание и бронхоспазм, тошноту,
рвоту, боль в животе, понос, сокращения матки и/или нарушения фун-
кции сердца, включая аритмию. Такие клинические проявления могут
быть моносимптомными или в различных комбинациях и обычно раз-
виваются сразу же после воздействия раздражителя. Однако, следует
помнить о возможности возникновения признаков и симптомов АШ
спустя

мин. после воздействия, а в некоторых случаях — более

чем через час. Проявления АШ могут быть затяжными и по-разному
реагируют на лечение. Иногда течение АШ имеет двухфазный харак-
тер. При такой ситуации ранние симптомы либо спонтанно, либо пос-
ле лечения исчезают, однако могут вновь появиться несколько часов
спустя. Обычно тяжесть АШ зависит от дозы раздражителя, однако

описаны случаи развития тяжелых реакций после воздействия ничтож-
ных количеств аллергена у высоко чувствительных людей (анафилак-
тоидные реакции зависят от системного воздействия провоцирующих
агентов, количество которых при этом значительно большее, чем то,
которое способно вызвать анафилаксию).

Для определения природы клинической картины, проведения диф-

ференциальной диагностики и идентификации специфической причи-
ны АШ чрезвычайно важен правильно собранный анамнез.

С самого начала контакта с больным необходимо решить по край-

ней мере два вопроса:

1) обусловлена ли клиническая картина именно анафилактической

реакцией или какой-то другой?

2) существует ли причинно-следственная взаимосвязь между реак-

цией и

агентом?

Поскольку большинство анафилактических реакций возникает сра-

зу же после контакта с аллергеном, анамнез должен концентрировать-
ся на установлении возможных причинных агентов, воздействовав-
ших на больного непосредственно перед реакцией. Может оказаться

506

Клиническая иммунология и аллергология - часть 31