Клиническая иммунология и аллергология

полезной информация от членов семьи, друзей, других лиц, что осо-
бенно важно в случае потери сознания больным при реакции. Важна
информация от медицинского персонала, лечившего больного, вклю-
чая документацию явных клинических проявлений реакции, дыхания,
пульса и температуры, проводимого лечения и ответа на него. Необ-
ходимо обращать внимание на каждый эпизод анафилаксии у боль-

ных с рецидивами.

Анафилактические реакции могут варьировать от умеренных до

тяжелых. Обычно они появляются спустя несколько минут после воз-
действия причинного агента и прогрессируют взрывоподобно. Как
правило, к первичным признакам относятся чувство надвигающего
рока, генерализированного тепла или прилива крови к лицу со зво-
ном в ушах или зудом кожи, особенно ладоней рук и/или подошв, а
также губ и области половых органов. Жалобы на комок, напряжен-
ность в горле, хриплый голос или затруднения при глотании, дыха-
тельный стридор, сжатие в груди. Свистящее или сокращенное дыха-
ние должны насторожить медперсонал относительно возможного на-
личия критического состояния больного, требующего немедленного
оказания неотложной помощи для лечения АШ.

К другим проявлениям анафилаксии (анафилактоидной реакции),

которые требуют немедленной диагностики и соответствующего ле-
чения, относятся кардиоваскулярные симптомы (головокружение, об-
морочное состояние и сильное сердцебиение), абдоминальные симп-

томы (вздутие живота, тошнота, рвота и тенезмы), симптомы верхних
дыхательных путей (заложенность носа, ринорея и чихание).

Известно, что по частоте смертельных исходов при АШ на первом

месте (74%) стоят респираторные причины, а на втором (24%) — сер-

дечно-сосудистые.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на следую-

щие признаки: покраснение лица, крапивницу, опухание губ, небного
язычка, языка или других областей, свистящее дыхание на выдохе и/или
стридор на вдохе, цианоз и артериальную гипотензию. Особенно важ-
ным для врача является немедленная оценка состояния сердечной и

дыхательной систем на предмет выявления обструкции дыхательных

путей, бронхоспазма или шока.

При лабораторном обследовании специфические

— антитела

на подозреваемый аллерген можно выявить с помощью кожных тес-
тов и/или иммунолабораторных

Кожное тестирование является

методом выбора в случаях АШ на яд от укусов насекомых или пени-
циллин (анафилактоидные реакции, по определению, возникают не-
зависимо от IgE антител, поэтому не могут быть выявлены с помо-
щью кожных тестов или иммунолабораторных проб).

507

Лабораторные исследования могут помочь поставить диагноз ана-

филаксии или отличить ее от других заболеваний (конечно, если на это
есть время). При подозрении на карциноидный синдром или феохро-
моцитому необходимо проверить уровень серотонина крови (5-гидро-
кситриптамин), 5-оксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) мочи, катехо-

ламинов. Если больной наблюдается вскоре после появления анафилак-

сии, необходимо определить содержание гистамина в плазме крови и
моче (или метаболитов гистамина) либо триптазу сыворотки. Уровень
гистамина в плазме крови достигает максимума на

мин и воз-

вращается к исходному уровню через

мин. В моче гистамин и

его метаболиты остаются повышенными в течение более длительного
времени и их измерение может быть более информативным.

В последние годы для подтверждения анафилаксии используется

метод определения уровня бета-триптазы.

Бета-триптаза — это нейтральная протеаза, хранящаяся в секретор-

ных гранулах тканевых базофилов (тучных клеток) человека и выде-
ляемая ими при дегрануляции. В нормальной крови бета-триптаза не
определяется (< 1 нг/мл). Повышенные уровни бета-триптазы в крови
показывают, что

активация тканевых базофилов с выде-

лением медиатора либо под влиянием

(и тогда это анафилаксия),

либо под влиянием либераторов (и тогда это анафилактоидная реак-
ция). Чем тяжелее клинически протекает реакция, тем больше вероят-
ность, что уровень бета-триптазы сыворотки возрастет.

Триптаза сыворотки не повышается при некоторых анафилакто-

идных реакциях, не сопровождающихся активацией тканевых базо-
филов (например, при активации комплемента). Уровень бета-трип-
тазы сыворотки достигает пика через

ч после начала анафилак-

сии, а затем снижается с периодом полураспада около 2 ч. Повышенный
уровень бета-триптазы можно использовать для дифференциации ана-
филаксии от других явлений с подобными клиническими характери-
стиками, особенно при наличии артериальной гипотензии. Наиболее
информативным является определение уровня триптазы сыворотки че-
рез

ч после появления симптомов, но, в зависимости от макси-

мального уровня триптазы, повышенное количество ее иногда выяв-
ляется через

ч после эпизода.

Каждое учреждение, работающее с препаратами, из-за которых

может развиться анафилактическая реакция (прежде всего, лекарствен-
ная аллергия) должно иметь в своем распоряжении следующее обору-
дование и медикаменты для оказания помощи:

Стетоскоп и сфигмоманометр;

2. Турникеты, шприцы, иглы для подкожных и внутривенных вли-

ваний;

508

3. Раствор адреналина гидрохлорида 0,1%;
4. Кислород и оборудование для его подачи;
5. Растворы для внутривенных вливаний и соответствующее обо-

рудование;

6. Оральные воздуховоды;
7. Дифенгидрамин (димедрол);
8. Бронхолитические средства для введения внутривенно или пу-

тем ингаляции;

9. Кортикостероиды для внутривенного введения;

10. Сосудосуживающие средства.

Средства для поддержания сердечной деятельности.

Принято считать, что правильное применение вышеперечисленно-

го оборудования и лекарственных средств профессионально обучен-
ным персоналом обеспечит эффективное первичное лечение в боль-
шинстве (если не во всех) случаев острых анафилактических реакций,
возникающих в лечебных учреждениях.

Рекомендуется следующая стратегия лечения при АШ, которая в

случае необходимости может быть модифицирована:

Диагностировать наличие или подозрение на наличие АШ;

2. Положить больного в горизонтальное положение и приподнять

нижние конечности;

3. Часто проверять параметры жизненно важных функций (каждые

мин) и оставаться с больным;

4. Вводить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида:

—

0,01мл/кг до максимальной дозы

каждые

мин при

необходимости; детям —

мл/кг до максимальной дозы

мл

подкожно или внутримышечно, а если необходимо — повторять каж-
дые

мин, вплоть до двух доз. Адреналин, являясь активатором аль-

фа- и бета-адренергических рецепторов, остается первым препаратом
выбора при лечении АШ. Воздействие адреналина на альфа-адрено-
рецепторы способствует сужению сосудов и снижению проницаемо-
сти мембраны капилляров. В свою очередь, влияя на бета-адрено-
рецепторы, адреналин устраняет спазм гладкой мускулатуры дыха-
тельных путей. Кроме того, повышая уровень циклического АМФ в
клетках, адреналин тем самым подавляет процесс дегрануляции тка-
невых базофилов (тучных клеток);

5. Давать кислород — обычно

л/мин; более низкие концент-

рации могут быть достаточными у больных с хроническим обструк-
тивным поражением легких;

6. Поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;
7. Вводить антигистаминные препараты:

дифенгидрами-

на (димедрола) (детям —

мг/кг), обычно парентерально;

509

8. Если АШ развился после инъекции лекарственного препарата,

ввести

мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в место

предыдущей инъекции, чтобы

дальнейшую абсорбцию

введенного препарата;

9. При наличии неуправляемой артериальной гипотензии или пер-

систенции бронхоспазма при оказании помощи в амбулаторных усло-
виях больного необходимо госпитализировать;

10. В случае артериальной гипотензии внутривенно вводить вос-

полняющие растворы, примененять сосудосуживающие средства;

При лечении бронхоспазма предпочтительно применять бета2-

агонист с интервалами или непрерывно; возможно применение эуфил-
лина внутримышечно (24%

мл) либо внутривенно мед-

ленно (2,4% раствор —

мл);

12. Ввести 5мг/кг гидрокортизона (или около 250 мг) внутривенно

(в умеренно выраженных случаях можно дать 20 мг преднизолона
орально). Основная цель — снизить риск рецидива или продления ана-
филактической реакции. При необходимости эти дозы можно повто-
рять каждые 6 ч;

В рефрактерных случаях, не реагирующих на адреналин, напри-

мер, из-за того, что больной получал бета-адреноблокатор, рекомен-
дуют ввести внутривенно разово 1 мг глюкагона; при необходимости
можно вводить непрерывно

мг глюкагона в час;

Больным, получающим бета-адреноблокатор и не реагирующим

на адреналин, глюкагон, внутривенные жидкости и другую терапию,
иногда назначают изопротеренол (бета-агонист с характеристиками
не альфа-агониста). Следует учитывать, что изопротеренол хоть и спо-
собен преодолеть снижение сократительной способности миокарда,
вызванной бета-адреноблокаторами, однако он может усилить арте-
риальную гипотензию, вызвав периферическую вазодилатацию, а так-
же обусловить развитие аритмии сердца и инфаркта миокарда. В свя-
зи с этим необходим контроль за деятельностью сердца;

Медицинские учреждения, в которых возможно развитие у боль-

ных АШ, должны проводить периодические учебные занятия меди-
цинского персонала по диагностике и лечению этого состояния;

В некоторых странах работники здравоохранения, обслуживающие

общеобразовательные школы, в качестве одной из своих задач прово-
дят специальные образовательные

по предупреждению и

лечению АШ, предназначенные для подготовки учителей, обслужива-
ющего персонала, а также работников пищеблоков. Более того, они
обязаны выдавать школьникам из групп риска памятки для личного

пользования с предполагаемой тактикой поведения.

На схеме

представлен рекомендуемый алгоритм лечения анафи-

510

Схема 18

Алгоритм лечения при острой анафилаксии

Возможное наличие острой ана-

филаксии у больного

Да

Обследование больного: выявле-

ние наличия острой анафилаксии

Да

Оценка клинического состояния:

пути, органы

дыхания, сердечно-сосудистая си-

стема и т. п. Имеются ли признаки,

угрожающие жизни?

Да

Введение адреналина

При необходимости:

2. Восстановление сердечной де-

ятельности и дыхания;

3. Вдыхание
4. Внутривенное введение жидко-

сти;

5. Назначение сосудосуживающих

препаратов;

6. Вдыхание бронходилататоров;

7. Осуществление интубации или

трахеостомии

Да

Хороший клинический ответ

Да

Мониторинг за больным с целью

своевременного выявления позд-

ней фазы анафилаксии

Нет

Определение другого диагноза

или атипичного проявления ана-

филаксии

Рассмотрение необходимости при-

менения: адреналина, антигиста-

минных препаратов, кортикостеро-

Дополнительная оценка состояния

больного и продолжение лечения:

Повторное введение адрена-

лина;

2. Рассмотрение необходимости

введения антигистаминных препа-

ратов, кортикостероидов, глюкаго-

на,
3. Рассмотрение необходимости

лабораторного исследования, в

том числе уровня

4. Госпитализация

Направление больного на консуль-

тацию к аллергологу/иммунологу

лактического шока (Nicklas et

1998. — J. Allergy

Immunol., 1998,

p. 2).

Чрезвычайно важно как можно быстрее по клинической картине

поставить (или хотя бы предположить) диагноз АШ. Как правило,
динамика симптомов следующая:

511

У больного вначале возникает эритема или зуд, прогрессирую-

щие к крапивнице и ангионевротическому отеку, сопровождающиеся
чувством н?двигающейся смерти;

2. Затем присоединяются жалобы на головокружение или обмороч-

ное состояние с артериальной гипотензией или без нее;

3. И/или желудочно-кишечные симптомы, включая тошноту, рво-

ту, тенезмы и понос.

Обструкция верхних отделов дыхательных путей может проявить-

ся хрипотой, дисфонией или затрудненным дыханием; нижних отде-
лов — стридором и напряженностью грудной клетки. Кроме того, ча-
сто наблюдается зуд в носу, глазах, небе. В некоторых случаях первым
признаком анафилаксии может быть потеря сознания или даже кон-
вульсии.

При выявлении признаков АШ необходимо оценить состояние верх-

них и нижних отделов дыхательных путей (отек, стридор, одышка,
апноэ), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия или
обморок), желудочно-кишечного тракта (рвота и понос), а также со-
стояние сознания.

Проявления острой системной анафилаксии могут быть весьма раз-

нообразными. Например, анафилаксия может проявиться в виде не-
объяснимого синкопе, острого сердечного приступа или внезапной
смерти, а также крапивницы, ангионевротического отека, одышки,
стридора, желудочно-кишечных расстройств или артериальной гипо-
тензии. Дифференциальную диагностику АШ следует проводить с ос-
трой крапивницей, ангионевротическим отеком, бронхиальной астмой,
синдромом гипервентиляции или приступом паники, вазовагальным
кризом, ишемической болезнью сердца, аритмией сердца, карциноид-
ным синдромом и мастоцитозом.

Следует постоянно помнить, что у больного с острой системной

анафилаксией угрожающие жизни симптомы могут развиться в тече-
ние нескольких минут после начала реакции. К ним относятся: стридор,
нарушение дыхания, свистящее дыхание, артериальная гипотензия,
аритмия сердца, потеря сознания и шок. Таким больным требуются
немедленная помощь и лечение, (прежде всего введение адреналина,
антигистаминных препаратов и кортикостероидов).

Если течение анафилаксии принимает угрожающий жизни характер,

кроме немедленного введения адреналина, возникает необходимость
в других срочных мерах по поддержанию работы сердца, состояния
дыхательных путей. В случае нарушения деятельности сердца или ды-
хания необходимо их восстановление. Может понадобиться дыхатель-

ный аппарат или трахеотомия для поддержания дыхания. Больному

512

следует дать кислород. При артериальной гипотензии необходимо дать
больному сосудосуживающие препараты и ввести внутривенно боль-
шое количество жидкости, чтобы компенсировать периферическую

вазодилатацию и потерю внутрисосудистой жидкости. Бронхоспазм
снимают с помощью ингаляционных бронходилататоров и эуфиллина.

Больным с угрожающим жизни АШ, слабо реагирующим на первич-

ные дозы адреналина, нужны более частые или большие дозы. Если
больной не реагирует на несколько доз подкожных введений адрена-
лина, можно прибегнуть к внутривенному его введению (из расчета 0,5
мл 0,1% раствора в

мл изотонического раствора натрия хло-

рида). У больных, которым вводят внутривенно адреналин, необходим
контроль за работой сердца, дыханием и артериальным давлением.

При лечении больных с АШ необходимо ответить на вопрос, име-

ется ли хороший клинический ответ, т. е. разрешение реакции. В слу-
чае же частичного излечения или подозрения на бифазную анафилак-
тическую реакцию нужен постоянный контроль.
препараты могут быть эффективными при анафилаксии, особенно при
таких ее симптомах, как крапивница,

отек или в

обоих случаях.

применяемый с

можно

использовать при артериальной гипотензии, устойчивой к адренали-
ну. Кортикостероиды (например 200 мг гидрокортизона внутривен-
но) могут снизить риск рецидива или затяжной анафилаксии.

Больные с анафилаксией не всегда могут адекватно реагировать на

разовую инъекцию адреналина, который характеризуется быстрым
началом, но короткой длительностью действия. В то же время, выде-
ление медиаторов из эффекторных клеток (например, базофилов обо-
их типов) может быть пролонгированным, вызывая бифазную или за-
тяжную анафилактическую реакцию. Поэтому больные, получающие

адреналин для лечения АШ, могут поправиться недостаточно, или
поправляются, а затем их состояние опять ухудшается. Могут потре-
боваться дополнительные дозы адреналина, в том числе для внутри-
венного введения.

Больные, получающие бета-адреноблокаторы и не реагирующие на

адреналин и на восполнение жидкости, могут среагировать на глюка-
гон. Больные, получающие ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ-И), подвергаются большому риску появления анафи-
лаксии. Были сообщения о больном, получавшем АПФ-ингибитор,
который, не среагировав на адреналин, среагировал на введение ан-

гиотензинамида.

Больные с сильными проявлениями анафилаксии при поражении

верхних и/или нижних отделов дыхательных путей могут среагиро-

513

вать на вдыхаемые бета-агонисты. Аэрозольные бета-агонисты осо-
бенно эффективны в тех случаях, когда анафилаксия связана с бронхо-
спазмом и не реагирует на адреналин.

Если больной не реагирует адекватно на адреналин, необходимо

его госпитализировать и провести мероприятия по спасению жизни.

Больные с явлениями АШ могут подвергаться риску появления за-

поздалых реакций. Поэтому желательно их наблюдение и мониторинг
в медицинском учреждении (некоторые авторы настаивают на обяза-
тельной госпитализации всех больных, даже с подозрением на анафи-

лаксию).

После первичного лечения по поводу острых проявлений анафи-

лактической реакции больной должен находиться под тщательным
контролем из-за возможности рецидива. Под контролем больного под-
разумевается полное обследование его состояния и составление плана
длительного лечения. Аллерголог/иммунолог должен оценить деталь-
ную клиническую картину, координировать лабораторные и аллерго-
логические исследования, определять риск и эффективность терапев-
тических мероприятий и давать советы больному по мерам предосто-
рожности.

Больные должны находится под наблюдением аллерголога/имму-

нолога во всех тех случаях, когда:

Диагноз сомнителен или неполон;

2. Симптомы рецидивируют или не поддаются контролю;

3. Необходима помощь при оценке действия назначенных лекарст-

венных средств или побочных эффектов;

4. Нужна помощь в лечении или соблюдении указаний врача;

5. Нужна помощь при кожном тестировании, проведении

средованных реакций или идентификации аллергических триггеров;

6. Больной является кандидатом на специфическую иммунотерапию;
7. Больной нуждается в ежедневных препаратах для профилактики;

8. Больной нуждается в интенсивном обучении мерам предосторож-

ности или лечения;

9. Необходима помощь по соблюдению режима и схемы лечения;

10. Необходима помощь по новой терапии;

Не достигнута цель лечения;

Анафилаксия осложняется другим патологическим состоянием;

13. Анафилаксия осложняется психологическими факторами;

14. Больной просит о консультации.

Чрезвычайно важной проблемой является судьба больных, в анам-

незе у которых были те или иные симптомы анафилактической реак-
ции. На схеме 19 приведен рекомендованный алгоритм первичной

514

Схема 19

Алгоритм первичной оценки больного с анафилаксией в анамнезе

Наличие у больного в анамнезе

явлений, которые можно охаракте-

ризовать как анафилаксию

Да

Направление больного на консуль-

тацию к аллергологу/иммунологу

Да

Предположительное (с точки зре-

ния больного) наличие специфиче-

ской причины анафилаксии

Да

Проведение соответствующих кож-

ных проб, тестов in vitro и/или про-

вокационных проб

Да

Идентификация специфической

причины анафилаксии тестирова-

нием <'

Да

Установление диагноза анафилак-

сии, обусловленной специфиче-

ской причиной

Да

Нет

Нет/

Нет

Рассмотрение других диагнозов

Обсуждение возможности идио-

патической анафилаксии

Риск тестирования

Ограничение информативности

тестов

Отказ больного от тестирования

Диагноз устанавливается на осно-

вании анамнеза

Наличие других вариантов веде-

ния больного

Лечение (см. пункт "Лечение")

Пересмотр клинического диагноза,

пересмотр диагноза идиопатиче-

ской анафилаксии

Обсуждение других причин анафи-

лаксии

Обсуждение других видов даль-

нейшего тестирования

Лечение (см. пункт "Лечение")

Лечение анафилаксии:

Общие подходы:

а) образовательная программа для больного;

б) оценка риска развития рецидивов анафилаксии;

в) обсуждение проблем отмены ингибиторов ангиотензинпревращающего фер-

мента и бета-блокаторов.

2. Собственно лечение: самостоятельное введение эпинефрина.

3. Специфическое лечение:

а) избегание контакта со специфическим аллергеном;

б) иммунотерапия.

оценки больного с анафилаксией в анамнезе. Тщательное и полное
изучение анамнеза болезни людей, знающих или предполагающих, что
у них была анафилактическая реакция, может выявить такие ее симп-

515

томы, как крапивница, ангионевротический отек, прилив крови к лицу,
зуд, обструкция верхних или нижних отделов дыхательных путей, же-
лудочно-кишечные симптомы, обморок, артериальная гипотензия, го-
ловокружение.

Прежде всего таких больных следует направить на консультацию

к аллергологу/иммунологу.

При опросе больного в плане дифференциальной диагностики не-

обходимо помнить о состояниях, которые могут иметь сходную с ана-
филаксией клиническую картину. К ним относятся:

обморок;

2. Синдромы, которые могут быть связаны с приливами крови (на-

пример, метастатический карциноид);

3. Синдромы, возникающие после приема пищи;
4. Системный мастоцитоз;
5. Нарушения психики в виде приступов паники или синдром нару-

шения функции голосовых связок;

6. Ангионевротический отек (например, наследственная

форма);

7. Другие виды шока (например,
8. Другие кардиоваскулярные или респираторные симптомы.
При детальном и полном опросе можно предположить специфи-

ческую причину анафилаксии: укол или укус насекомых, пищевые про-
дукты, лекарственные препараты (например, пенициллин), аллерген-
ные вакцины, биопрепараты (например, инсулин), вакцины (например,
на основе яиц), тест-диагностические материалы (например,
контрастные), латекс, семенная жидкость или физическая нагрузка.

При подтверждении и идентификации причины анафилаксии полез-
ными могут также оказаться дневники больных, ведение которых для
таких больных можно считать обязательным.

Кожное тестирование, определение in vitro специфических

ан-

тител и/или провокационные тесты могут быть полезны при выясне-
нии причины анафилаксии.

Однако в некоторых случаях клиницист может принять решение

продолжить лечение на основании лишь данных болезни и физическо-
го обследования, без применения указанных выше методов выявления
специфических причин анафилаксии.

Например, клинический анамнез анафилаксии на специфический

агент может быть настолько явным (выраженным),

тестирование

не нужно (или опасно). И наоборот, проявление анафилаксии могут
быть умеренными или слабовыраженными, и тогда лечение можно
продолжить и без тестирования. При возможности легко и безопасно
завершить профилактику тестирование может не понадобиться.

516

Иногда может отсутствовать возможность проведения тестирова-

ния реагентами на подозреваемый аллерген или возникает сомнение в
точности теста. Кроме того, у больных анафилаксией провокацион-
ные тесты (и в меньшей степени кожные тесты) могут быть опасными.

Кожная проба более чувствительна, чем тестирование in vitro и яв-

ляется диагностической процедурой выбора при определении наибо-
лее вероятных причин анафилаксии (например, пенициллин, укусы на-
секомых и пища). Для получения достоверных данных относительно

причинных агентов анафилаксии важно использовать правильную
методику кожного тестирования. По возможности следует использо-
вать стандартизованные аллергенные экстракты. Если экстракт для
кожного тестирования не стандартизован, клиническая информатив-
ность результатов может быть неточной. Кожные пробы должны про-
водиться под контролем врача, имеющего большой опыт в выполне-
нии данной процедуры при наличии соответствующего оборудования
по оказанию неотложной помощи и медикаментов.

Точность тестирования in vitro зависит от надежности метода, спо-

собности интерпретировать результаты и наличия стандартизирован-
ных аллергенов для тестирования.

Если тесты на специфические

антитела (т. е. кожная проба, про-

бы in vitro или обе пробы) не позволяют с полной уверенностью су-
дить о причине анафилаксии, можно рассмотреть вариант проведения
провокационных проб с предполагаемым агентом. Провокационные
пробы с подозрительными агентами должны осторожно выполнять
люди опытные, умеющие это делать и являющиеся экспертами в их

На этой стадии обследования больного очень важно рассмотрение

других пусковых факторов и диагнозов. Необходимо учитывать ис-
торию болезни и результаты исследований. Нужно провести дальней-
шее тестирование на специфические IgE антитела. К лабораторным
исследованиям, которые можно для этого использовать, относятся

определение уровня триптазы сыворотки крови, а также 5-гидрокси-
индолацетовой кислоты мочи, метилгистамина и катехоламинов.

Идиопатическая анафилаксия является диагнозом исключения, ко-

торый можно поставить только после рассмотрения других причин
анафилаксии и проведения дифференциальной диагностики.

Если доказано наличие причинного фактора анафилаксии (напри-

мер, пища, медикаменты или укус насекомого), необходимо обучить
больных, как обращаться с теми агентами, которые в будущем могут
вызвать рискованные реакции и как принимать меры предосторожно-
сти для их предотвращения.

517

Больные с анафилактическими реакциями на пищевые препараты

должны обучиться тому, как прочитывать маркировочные этикетки с

указанием ингредиентов пищи, чтобы идентифицировать продукты,
которые им следует избегать. Больных с анафилаксией на лекарствен-
ные препараты необходимо информировать обо всех перекрестно ре-
агирующих препаратах, которых следует избегать. Больным с анафи-
лактической реакцией на укусы насекомых необходимо придерживать-
ся мер предосторожности, чтобы снизить риск укуса. Если анафилаксия
вызывается воздействием неблагоприятных факторов, и больные на-
ходятся вне досягаемости медицинского учреждения, они должны иметь
при себе адреналин для самостоятельного введения, а также желатель-
но антигистаминные средства и гликокортикостероиды, которые мож-
но использовать в дополнение к адреналину. Больным также можно
рекомендовать иметь при себе идентификационные карты или брас-
леты с указанием склонности к анафилаксии и ее причинного агента.
Следует помнить, что у больных, принимающих ингибиторы ангио-
тензинпревращающего фермента или бета-блокаторы, повышен риск
развития анафилактических реакций.

Анафилактический

— это состояние, потенциально угрожаю-

щее жизни, рецидив которого необходимо предупреждать всеми воз-
можными мерами. В этом плане большое значение имеет сотрудниче-
ство аллерголога/иммунолога и самого больного.

Активное вовлечение аллерголога-иммунолога в идентификацию

причинного агента, обучение больного мерам предосторожности, обес-
печение неотложного лечения, возможная специфическая иммуноте-
рапия или десенсибилизация могли бы снизить заболеваемость и смерт-
ность от анафилаксии.

При первом подозрении на анафилаксию или анафилактоидные

реакции следует настойчиво рекомендовать больному как можно бы-
стрее проконсультироваться у

Анафилакто-

идные реакции можно заподозрить при возникновении у
впервые одного или нескольких симптомов: крапивницы, покрасне-
ния кожи, зуда и

отека, сосудистого коллапса,

затрудненного дыхания, желудочно-кишечных симптомов и наруше-
ния работы сердца, быстро развивающихся после воздействия пуско-
вого агента. Роль аллерголога-иммунолога особенно важна в том слу-
чае, когда триггерный агент неизвестен.

Очень важно выявить причинные агенты, которыми могут быть:

Лекарственные средства, включая антибиотики, аспирин, несте-

роидные противовоспалительные препараты, местные и общие ане-
стетики, инсулин, протамин и прогестерон;

518

2. Вакцины, особенно на основе яиц;

3. Компоненты крови или биологические жидкости (например, гам-

ма-глобулин или семенная жидкость);

4. Диагностический тестирующий материал (например, рентгено-

контрастные вещества);

5. Продукты питания;
6. Укусы насекомых;
7. Латекс;
8. Аллергенные экстракты.
К другим триггерам, менее доступным для идентификации, отно-

сятся физическая нагрузка, холодовой и солнечный свет. Как только
определен причинный фактор с помощью анамнеза и соответствую-
щего тестирования, аллерголог-иммунолог должен обучить больного
мерам предосторожности, способам неотложного лечения, а также оз-
накомить с преимуществами профилактического применения специ-
фической иммунотерапии.

33.4. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ВВЕДЕНИЕ

АЛЛЕРГЕННЫХ ЭКСТРАКТОВ ПРИ КОЖНОМ ТЕСТИРОВАНИИ

И ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

Существует мнение, согласно которому чаще всего анафилактиче-

ские реакции развиваются при лекарственной аллергии и при аллер-
гии на пищевые продукты.

Что касается риска смертельных исходов анафилаксии после вве-

дения аллергенных экстрактов при проведении специфической имму-
нотерапии, то он очень низкий; риск таких реакций после кожного
тестирования на аллергию еще ниже.

Подсчитано, что в США делается

млн инъекций аллерген-

ных экстрактов в год. Это значит, что количество людей, получаю-
щих специфическую иммунотерапию или подвергающихся кожному
тестированию, в этой стране очень велико. В специальных обзорах
указано,

в США с

г. по

г. было зарегистрировано 6 слу-

чаев смерти от анафилаксии при кожном тестировании и 24 при про-
ведении специфической иммунотерапии. С 1985 г. по 1989 г. эти же
цифры составили соответственно 0 и 17 случаев.

Отсутствие стандартизации аллергенных экстрактов — одна из воз-

можных причин анафилактических реакций.

Нестандартизованные аллергенные экстракты обычно снабжены

этикеткой с указанием или содержания протеина на миллилитр (PNU),
или массы на единицу объема. Ни одна из этих этикеток с показателя-

519

ми концентрации не связана с биологической потенцией (аллергенно-
стью) экстракта. Поэтому безопасная и эффективная доза одной се-
рии нестандартизованного аллергена не может быть приравнена к дру-
гой серии того же самого нестандартизованного продукта. Более того,
разные изготовители аллергенных экстрактов используют различное
сырье или технологию для их производства, а маркируют экстракты
одинаково. Таким образом, существует возможность усиления систем-
ных реакций, например, при использовании новой серии экстракта или
при перенесении процедуры иммунотерапии из одного медицинского
учреждения в другое без повторной проверки чувствительности боль-
ного с учетом аллергенных материалов, которые будут использованы
при последующей иммунотерапии. Считается, что существует мень-
ший риск неблагоприятных реакций при стандартизованных аллерге-
нах из-за большей предсказуемости их потенции.

К факторам риска развития системных реакций при специфической

иммунотерапии относятся:

1. Нестабильная глюкокортикостероидзависимая бронхиальная

астма;

2. Высокий уровень аллергической реактивности, выявленный ди-

агностическими тестами;

3. Наличие в анамнезе системных реакций на аллергенную иммуно-

терапию;

4. Использование новой ампулы аллергенного экстракта;

5. Наличие астматических синдромов непосредственно перед инъ-

екцией аллергенного экстракта;

6. Сопутствующее лечение бета-адреноблокаторами;
7. Экстракты пыльцы, которые могут особенно проявиться в перио-

ды наибольшего воздействия окружающей среды с аэроаллергенами;

8. Быстрое увеличение дозы аллергенного экстракта при высокой

степени чувствительности больного (см. п. 1,2).

Кроме того, считается, что больные с выраженными симптомами

аллергии, лихорадкой или инфекцией верхних дыхательных путей на

время приема аллергенных

также могут подвергаться по-

вышенному риску развития анафилактических реакций.

Чтобы свести к минимуму риск развития системных реакций при

кожном тестировании и специфической иммунотерапии у больных со
склонностью к анафилактическим реакциям, рекомендуется предпри-
нимать следующие меры.

Тщательно взвешивать необходимость кожной пробы. Если та-

кое тестирование показано, нужно провести его вначале прик-тестом,
а затем внутрикожным методом.

520

2. Тщательно взвешивать аргументы, характеризующие

ство и риск проведения специфической иммунотерапии. В этом смыс-
ле нужно особое внимание обращать на больных с более высоким рис-
ком развития анафилаксии.

3. Проводить специфическую иммунотерапию под руководством

специально обученного врача и квалифицированного медицинского
персонала с непосредственным доступом к оборудованию по оказа-
нию неотложной помощи. Врач, проводящий иммунотерапию с при-
менением инъекций, должен быть способным распознать ранние сим-
птомы и признаки анафилаксии и оказать неотложную помощь, если
это необходимо. Квалифицированный медицинский персонал должен
находиться на месте, знать, как регулировать дозировку аллергенно-
го экстракта, распознать и лечить системные реакции и быть способ-
ным восстанавливать деятельность сердца и дыхание.

4. Наблюдать за больным, получившим инъекцию аллергенного

экстракта, не менее чем 20 мин после нее, с осмотром места укола до
ухода от врача. Больных осматривают перед следующей инъекцией
аллергена на предмет выявления реакций или системных симптомов,
возникающих через

мин после инъекции. Для большей эффек-

тивности следует проинструктировать больного.

5. Точно определять интервал между инъекциями аллергенного эк-

стракта с учетом снижения его дозировки, если это происходит позже
времени, определенного схемой между инъекциями.

6. Регулировать дозировку аллергенного экстракта при появлении

симптомов анафилаксии.

7. Регулировать дозу экстракта при развитии интенсивных локаль-

ных реакций.

8. Использовать более низкие концентрации первичных аллерген-

ных экстрактов у отдельных больных с повышенной чувствительнос-
тью, выявленной при сборе анамнеза и/или проведения кожных проб
на специфические

антитела.

9. Обследовать больного с учетом общего медицинского состояния

на период инъекции (например, инфекция верхних дыхательных пу-
тей или обострение бронхиальной астмы).

10. Проводить мероприятия во избежание канцелярских ошибок и

ошибок по уходу за больным.

Лечение при анафилаксии, вызванной введением аллергенных экст-

рактов, в основном такое же, как и обусловленной другими агентами.

Еще раз подчеркнем, что особое внимание следует обратить на боль-

ных с анафилаксией, принимающих бета-адреноблокаторы и ингиби-
торы ангиотензинпревращающего фермента. Имеются данные о том,

521

что у больных, получающих указанные препараты, риск развития ана-
филактоидных реакций увеличивается в 6 раз; кроме того, возможно
развитие рецидивирующей анафилаксии. Такие больные должны на-
ходиться под длительным наблюдением из-за возможного позднего
начала анафилактических реакций.

33.5. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ

Известно, что белки, входящие в состав многих пищевых продук-

тов и приправ, вызывают развитие аллергии и, как следствие, могут

быть причиной анафилактических реакций. Самое большое количе-
ство анафилактических реакций отмечается на арахис и другие бобо-
вые, орехи, рыбу, крабы, устрицы, молоко и яйца, особенно у детей.
Не следует считать, что в случае реакции на один вид пищи обязатель-
но возникнет такая же реакция и на другой. Перекрестная реактив-
ность может быть большей между продуктами и растениями, казалось
бы совсем несвязанными между собой (крестовник луговой и дыни,

латекс и бананы), чем между продуктами явно одного семейства (бо-
бовые, арахис и горох). Чувствительность к латексу ассоциируется с
многократной и различной пищевой чувствительностью.

Как и в других случаях, важное значение для диагностики имеет под-

робно собранный анамнез у больных, перенесших угрожающую жизни
анафилактическую реакцию, которая, возможно, была вызвана пищей.
Анамнез может быть недвусмысленным как, например, в тех случаях,
когда вскоре после съеденного продукта возникают симптомы анафи-
лаксии. У высокочувствительных больных анафилактический шок мо-
жет развиться даже при вдыхании пищевых аллергенов; однако у боль-
шинства больных с анафилаксией пищевые продукты, вызвавшие ре-

акцию, сразу могут быть и не идентифицированы. Если анафилаксия
повторяется и подозревается наличие пищевой аллергии, может стать
необходимым составление списка ингредиентов пищи, потребляемой
перед этими явлениями, с целью поиска общих составляющих.

Анафилактические реакции на пищевые продукты, как правило,

возникают сразу же после употребления пищи. Затем симптомы могут
утихнуть и вновь появиться несколько часов спустя. Кроме того, воз-
можно развитие бифазной анафилактической реакции.

Запоздалая или поздняя анафилактическая реакция на пищу наблю-

дается исключительно редко и может возникнуть, главным образом,
из-за запоздалого опорожнения кишечника.

При подозрении на пищевую аллергию очень важно учитывать до-

полнительные факторы, повышающие возможность развития анафи-
522

Клиническая иммунология и аллергология - часть 32