Клиническая иммунология и аллергология

мые ими цитокины, участвующие в реализации поздней фазы аллер-
гического воспаления.

Таблица 40. Клетки и цитокины, принимающие участие в поздней фазе

аллергического воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей

Клетки

Макрофаги

Т-хелперы 1-го типа
Т-хелперы 2-го типа
Тканевые базофилы

(тучные клетки)
Эозинофилы

Эпителиальные клетки

дыхательных путей

ИЛ-6, ИЛ-8,

гранулоцитарно-моноцитар-

ный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ)
ИЛ-2, гамма-ИНФ, ГМ-КСФ, ОНФ
ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10,

ГМ-КСФ

ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-10, ОНФ, ГМ-КСФ

ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-4, ИЛ-8, трансформирую-

щий фактор роста бета (TGFbeta)
ИЛ-1бета, ИЛ-6, ГМ-КСФ, ОНФальфа, эотаксин,

RANTES

32.4.

Морфологически бронхиальная астма характеризуется поврежде-

нием мерцательного эпителия, увеличением количества эозинофилов,
тканевых базофилов и бокаловидных клеток, лимфоцитов и макро-
фагов, пролиферацией миофибробластов, отложением коллагена в
базальной мембране и ее утолщением, гипертрофией и гиперплазией
неисчерченной (гладкой) мышечной ткани бронхов, отеком слизистой
оболочки, склерозированием подслизистого слоя и перибронхиальной
ткани.

Таким образом, воспалительная реакция дыхательных путей, на-

чавшаяся как аллергическая реакция I типа, со временем приобретает
все признаки аллергической реакции IV типа.

Различают четыре механизма бронхиальной обструкции:

1) острый бронхоспазм;

2) подострый отек;
3) хроническое формирование слизистых пробок;
4) необратимая перестройка бронхиальной стенки.

32.5. КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

В настоящее время чаще всего фигурируют две классификации.
Классификация по этиологии (согласно

X пересмотра, ВОЗ,

Преимущественно аллергическая астма:

а) аллергический бронхит;

475

б) аллергический ринит с астмой;
в) атопическая астма;
г) экзогенная аллергическая астма;

д) сезонная лихорадка с астмой.
2. Неаллергическая астма:
а) идиосинкразическая;

3. Смешанная астма.

4. Неуточненная астма.
Классификация по степени тяжести (в соответствии с "Отчетом о

международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной
астмы", 1992) основана на комбинированном учете клинических дан-
ных, показателей функции внешнего дыхания и препаратов для конт-
роля над заболеванием.

Согласно точке зрения большинства ученых, классификация брон-

хиальной астмы по степени тяжести является наиболее рациональной.

Выделяют легкую интермиттирующую, умеренную персистирую-

щую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую
формы бронхиальной астмы.

Для диагностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы

решающее значение имеет исследование дыхательной функции легких.

Объективное измерение функции внешнего дыхания в качестве мо-

ниторинга при бронхиальной астме аналогично соответствующим из-
мерениям при других хронических заболеваниях, например измерению
артериального давления при артериальной

определению

уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др. В связи с этим у
каждого больного с подозрением на наличие бронхоспазма должна
быть выполнена спирометрия (спирография), с помощью которой мож-
но определить ряд легочных объемов и данные, характеризующие воз-
душные потоки при выдохе (соответственно — статические и динами-
ческие показатели).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это максимальный объем воз-

духа, который попадает в легкие при вдохе или выходит из них при

выдохе. Жизненная емкость легких может изменяться при поражении
паренхимы легких с уменьшением их растяжимости, при заболевани-
ях, сопровождающихся ослаблением дыхательной мускулатуры, нару-
шением проходимости дыхательных путей, а также при произвольном
усилии. Чтобы установить, является ли уменьшение ЖЕЛ следствием
обструкции дыхательных путей, проводится измерение объемной ско-
рости потока воздуха при форсированном дыхании (максимальные
величины данных показателей в различные периоды относительно
ЖЕЛ могут указать уровень поражения).

476

Наиболее распространенными показателями форсированного по-

тока выдоха являются ОФВ, (английская аббревиатура —

—

объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (максимальный объем
воздуха, выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха), а так-
же ПСВ (английская аббревитуара PEF) — пиковая скорость выдоха
(показатель максимального потока, который формируется за время
форсированного выдоха). ОФВ, — более информативный показатель
оценки степени обструкции дыхательных путей, хотя и ПСВ является
простым, воспроизводимым методом, который также позволяет оце-
нить выраженность обструкции и достаточно хорошо коррелирует с
ОФВ,. Соотношение

= СФВ (FER) — скорость форсиро-

ванного выдоха — служит ранним и чувствительным индикатором об-
струкции дыхательных путей. Чаще всего для оценки степени обструк-
ции дыхательных путей используют (в силу своей доступности) опреде-
ление ПСВ (PEF). Определять ПСВ (PEF) можно с помощью простого
и недорогого прибора — пикфлоуметра.

Мониторинг ПСВ является важным клиническим исследованием,

применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии,
в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть
заболевания, степень суточных колебаний легочной функции, кото-
рая позволит судить о степени гиперреактивности дыхательных пу-
тей; оно также помогает оценить эффективность терапии во время ос-
трого приступа, выявить еще клинически бессимптомное нарушение
легочной вентиляции дома или в кабинете врача и принять меры еще
до того, как положение станет более серьезным. Данное исследование
помогает также оценить реакцию на постоянное лечение и подтвер-
дить его результативность, а также выявить пусковые механизмы (на-
пример, физическая нагрузка) и/или индукторы (например, сенсиби-
лизирующие вещества, с которыми больной сталкивается на работе).

Ежедневные или суточные колебания ПСВ отражают тяжесть брон-

хиальной астмы.

Для большей объективности измерение ПСВ следует производить

два раза в день: утром, сразу после подъема, а затем — через

ч,

до и после применения бронхорасширяющих средств, в случае их ис-
пользования. При измерении ПСВ один раз в день, его нужно произ-
водить всегда в одно и тоже время, соответственно до или после при-
ема бронхолитического препарата.

Очень важно установить наилучшие значения параметра для дан-

ного больного и минимальные суточные колебания, что свидетельству-
ет о достаточной эффективности назначенного лечения. Во время мо-
ниторинга, продолжающегося

недели, больной должен регист-

477

рировать измерения ПСВ не менее двух раз день: до и после приема
бронхолитика.

Наилучшим результатом для данного больного считается наиболь-

шее значение ПСВ, полученное в период, когда заболевание находи-
лось под

Если у больного

данного показателя

при утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого
значения на фоне адекватной терапии бронхолитическим препаратом
или (и) ежедневные колебания превышают

даже после адекват-

ной терапии бронхолитиком, то следует назначить более интенсивное

лечение и продолжать ежедневные измерения.

Величина отклонения при ежедневном измерении ПСВ является

достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. От-
клонение ПСВ может быть вычислено на основании, по меньшей мере,
двух значений (утром и вечером) до и после приема бронхорасширяю-
щих препаратов (если больной их применяет) по следующей формуле:

Наибольшая ПСВ(А) - Наименьшая ПСВ(Б)

Дневное отклонение 100.

Наибольшая ПСВ(А)

Определение наибольшей ПСВ.
Больному следует объяснить, как

определение ПСВ

с помощью пикфлоуметра (рис. 35). После отдыха повторить опреде-
ление, для суждения использовать более высокий

двух

определений.

результаты сравнивают с:

уровнем показателей для соответствующего

возраста, массы тела и пола

таблицам, обычно прилагаемым к при-

бору);

2) суточным размахом гиперреактивности (как правило, реактив-

ность бронхов выше и, соответственно, показания пикфлоуметра ниже
в ночные и утренние часы). Для определения

бронхо-

расширяющего действия препаратов определение показателя прово-
дят до и после их

При помощи пикфлоуметра больной может самостоятельно полу-

чить принципиально важную информацию о текущей (ежедневной)

динамике заболевания (С. И. Ялкут, 1998):

1. Оценка собственной функции дыхания в сопоставлении с физио-

логическими должными показателями (для того же пола, возраста и

роста). Для этого по результатам нескольких определений устанавли-
ваем максимальную ПСВ. Показатель определяется в благополучном
состоянии, т. е. при устойчивой ремиссии бронхиальной астмы, в том
числе

постоянной поддерживающей лекарственной терапии.

478

Присоедините мундштук к пикфлоуметру.

2. Убедившись, что бегунок находится на нуле-
вой отметке шкалы, встаньте и держите
лоуметр горизонтально.

3. Глубоко вдохните, обхватите губами мундш-

тук и выдохните в него как можно быстрее.

4. Отметьте результат. Дважды повторите ста-
дии

Выберите наилучший из трех резуль-

татов и отметьте его в дневнике самонаблюде-
ния. Сравните полученные результаты с долж-
ными.

5. Детям следует объснить, что выдыхать нуж-
но так, как-будто гасишь свечи на торте по слу-
чаю праздника.

Рис. 35. Определения

с помощью пикфлоуметра.

По табл. 41 или 42, часто прилагаемым к пикфлоуметру, находим со-
ответствующий показатель нормы и вычисляем отклонение от него
показателя больного. Приводим пример расчета.

Пример

Мужчина 55 лет, рост 162 см, болеет бронхиальной астмой в те-

чение

лет, в настоящее время болезнь в стадии ремиссии, состояние поддержи-

вается 4 вдохами бекотида в сутки. Показатель нормы ПСВ (А) по таблице для
мужчин этого возраста и роста составляет 505 л/мин. При нескольких определе-
ниях у нашего больного за сутки максимальный показатель пикфлоуметрии со-
ставляет 410 л/мин (Б). Вычисление проводится по формуле 1:

А(505)

•100 = 18,8%.

(1)

Итак, возможности дыхания больного по результатам пикфлоумет-

рии ограничены по сравнению с нормой приблизительно на 19%, т. е.

479

Возраст,

100
105

115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165

170
175
180
185
190

24
51
77

104
130
156
183

209
236
262
289
315
342
368

394

421

—
—

51
77

104
130
156
183

209
236
262
289
315
342

368
394

421

—
—
—

24
51
77

104
130
156
183

209
236
262
289
315
342
368

394

421

—
—

41. Скорость выдоха: нижняя

414

432
440
448
456
463

469
476
482
488

456
466
475
484
492

500
508
515
522
529
536

481
491
501

510
519
527
535
543
551
558
564

494

504
514
524
533
542
550
558
566
573
580

499

509
519
529
538
547
555
563
571
578
585

граница нормы, л/мин для мужчин

497

508
518
527
536
545
554
561
569
576
583

491

501
511
520
530
538
546
554
562
569
576

480
491
500
510
519
527

535
543
550
557
564

467
477

487
496

505
513
521
528
536
543
549

452
462
471
480
489
497

504
512
519
525
532

436
445
454
463
471
479
486
493

500
506
513

418
427
436
444
452
460
467
474
480
486
492

400
408
417
425
432
440
447
453
459
465
471

381
389
397

405
412
419
426
432
438
444
450

362
370
378
385
392
399

405
411
417
422
428

Данные приведены по источникам: для детей

Goodfray et

Brit. J. Dis. Chest 64, 15 (1970); для взрослых — I. Gregg,

A. J. Nunn, Brit.

J. 1989; 298: 1064—70 (цит.

С. И. Ялкут, 1998).

Возраст,

100

105

115
120
125
130
135
140
145

,150

155
160

165
170
175
180

185
190

39
65
92

118
145
171
197

224
250
276
303
329

356
382

408

435

—

Таблица 42. Скорость выдоха: нижняя

39
65
92

118
145
171

197

224
225
276
303
329

356
382

408

, 435

—
—
—

39
65
92

118
145
171

197

224

250
276
303
329
356
382
408

435

—

348
355
360
366
371

376
381
385
390
394

398

369
376
382

393
398
403

408
413
417
421

380
387
393
399
405
410

415
420
425
429

433

384
391
397
403

409
414

419
424
429

433
438

383
390
396
402

408
413

413
423

428
432
436

граница нормы,

для женщин '

379
385
391
397

403
408
408
418
423
427
432

371
378
384
390

396

401
406
411

415
419
424

362
369
375
381
386
391
396

401
405
409
414

352
358
364

370
375

380
385
489
394

398

402

340
347
352
358

363
368
372
377

381
385

489

328
334
340

345
350

359
364
368

372

375

316
321
327
332

337
341

346
350
354

358
361

302
308
313
318

323
327
331

335
339
343
347

289

300
304

309
313
317
321

325
328
332

276
281
286
290

295
299
303
307

310
314

317

оо

' Данные приведены по источникам: для детей — Goodfray et

Brit. J. Dis. Chest 64, 15 (1970); для взрослых — I. Gregg,

Nunn, Brit. Med. J. 1989; 298: 1064—70 (цит.

С. И. Ялкут, 1998).

составляют 81% от нормы. Сравнивая этот показатель за длительное
время, можно определить, насколько течение бронхиальной астмы (при
оптимальном контроле, или, наоборот, неблагоприятном течении)
влияет на состояние дыхательной системы.

2. Определение суточного размаха гиперреактивности бронхов. У

здоровых людей тонус бронхов выше в ночные часы, чем днем. По-
этому у большинства больных активность заболевания бронхиальной
астмы выше в ночное время. Суточные колебания показателей в пре-

делах

следует считать нормальными и, если больной прини-

мает поддерживающее лечение, его можно считать оптимальным. Раз-
мах суточных колебаний свыше 20% указывает на активность (т. е.
обострение) болезни. Приводим пример суточного размаха гипер-
реактивности бронхов.

Пример 2. Женщина 30 лет, рост

см (показатель нормы ПСВ по табли-

це — 403 л/мин), болеет в течение двух лет. Первые признаки затрудненного ды-
хания появились после гриппа и последующего пребывания в сыром помещении.
После санаторно-курортного лечения считала себя полностью здоровой, присту-
пов удушья не наблюдалось, медикаментами не пользовалась. Показатели пик-
флоуметрии в это время — утром минимальные (Б) — 400, вечером максималь-
ные (А) — 420 л/мин. Суточный размах колебаний определяется по формуле 2:

А(420)

По формуле из примера 1 определяем функцию дыхания больной — макси-

мальный показатель больной 420, показатель нормы — 403, итак показатель боль-
ной превышает показатель нормы на 4%, функция дыхания полностью сохранена.

Летом больная отправилась отдыхать в деревню, несколько дней шли дожди,

в доме было сыро. Ночью у больной наблюдался приступ затрудненного дыха-
ния. Показатели пикфлоуметрии за последующие сутки были следующими: ут-
ром (Б) — 300 л/мин, вечером (А) — 400 л/мин. При подсчете по формуле 2, пока-
затель гиперреактивности бронхов составил 25%, что позволяет оценить состоя-
ние больной, как начинающееся обострение бронхиальной астмы.

Таким образом, размах суточной гиперреактивности является опре-

деляющим и наиболее ранним показателем, позволяющим, не откла-
дывая, начать профилактику и лечение обострения заболевания.

Важно помнить, что пикфлоуметрия должна обязательно проводить-

ся перед приемом бронхорасширяющих препаратов, которые улучша-

ют показатели функции дыхания и не дают возможность правильно

оценить ситуацию. Сначала следует провести пикфлоуметрию, а по-

том использовать необходимые лекарственные препараты.

3. Определение причины бронхоспазма, эффекта лекарственных пре-

паратов, тяжести состояния больного. Определение проводится по

482

приведенной ниже формуле 3, но в разных вариантах, в зависимости
от цели определения:

а) путем сопоставления результатов до и после действия предпола-

гаемого раздражителя или аллергена (для того, чтобы определить его
влияние на развитие приступа удушья);

б) до и после приема

препаратов (при этом

можно определить их максимальный эффект и сравнить индивидуаль-
ный эффект разных средств, например, беротека и сальбутамола);

в) на фоне ухудшения состояния болезни, чтобы определить выра-

женность обострения:

(3)

где А и Б — показатели пикфлоуметрии соответственно:

для варианта

— после и до действия раздражителя;

для варианта б) — до и после приема бронхорасширяющего пре-

парата;

для варианта в) — индивидуальная норма больного в состоянии

ремиссии и показатели во время текущего обострения.

Бронхитические хрипы появляются при суточном размахе колеба-

ний проходимости бронхов на уровне 20% и более. Таким образом,
пикфлоуметрия является более чувствительным методом по сравне-
нию с аускультацией легких.

При эпизодическом отклонении показателей до и после действия

раздражителей использование пикфлоуметрии позволяет точно уста-
новить раздражающий (аллергенный) фактор на рабочем месте, дома,
при действии метеорологических факторов (холода, сырости), пище-

вой аллергии (определение данных пикфлоуметрии до и после приема
определенных видов пищи).

При

и прогрессирующем уменьшении показателей мож-

но определить состояние обострения БА еще до появления отчетли-
вых клинических симптомов, своевременно изменить характер и объем
терапии, четко установить степень тяжести состояния и необходимость
применения соответствующих мер, в том числе, использования лекарст-
венных средств.

Суточные колебания показателей пикфлоуметрии от

до 80% не

вызывают опасений и поддерживающую терапию, если она проводит-
ся, следует считать достаточной. Снижение показателей до
указывает на опасность обострения заболевания и необходимость из-
менения поддерживающей терапии (увеличения дозы или подключе-
ния более сильных противовоспалительных препаратов). Снижение по-
казателей более, чем до

требует обращения к врачу, и, воз-

483

можно, госпитализации. Важно учитывать, что поддержание (или даже
улучшение) уровня показателей прибора при помощи частого исполь-
зования ингаляционных бронхолитических препаратов крайне опас-
но: эти лекарства, вызывая временное облегчение дыхания, маскиру-
ют развитие обострения БА.

Как правило, к пикфлоуметру прилагается листок для регистрации

показателей. Таким образом, можно отмечать результаты определе-
ния, не пересчитывая их постоянно по формуле, и лишь при их откло-
нении от индивидуальной нормы, увеличении суточного размаха по-
казателей произвести соответствующий расчет.

В некоторых типах пикфлоуметра шкала имеет трехцветную

метку зеленого, желтого и красного цвета (так называемый светофор).
Каждый цвет дает ориентировочное представление (без учета физио-
логических возможностей дыхания у людей разного возраста, пола,
роста) о состоянии заболевания в момент обследования. Такой при-
бор хорош для детей, чтобы не ошибиться при оценке показателей.

Показатель в пределах зеленого цвета — астма под контролем (на

уровне суточного размаха колебаний показателей до 20%); желтого —
выходит из-под контроля (свыше 20%), нуждается в изменении тера-
пии; красного (свыше

— обострение принимает угрожаю-

щий характер, больной нуждается в постоянном врачебном контроле,
госпитализации.

32.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

При решении вопроса о тяжести заболевания следует учитывать

анамнез (частота, тяжесть и длительность приступов удушья и их эк-
вивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур), а так-
же данные физического, инструментального и лабораторного обсле-
дования (табл. 43).

Таблица 43. Критерии тяжести бронхиальной астмы

Критерии

Частота присту-
пов

Клиническая
характеристика
приступов

Форма заболевания

Легкая

Не чаще

раз

в неделю
Эпизодические,
быстро исчезаю-
щие, легкие

Умеренная и средне-

тяжелая

Чаще

раз в

неделю
Приступы средней
тяжести, протека-
ющие с отчетли-
вым нарушением
функции внешнего
дыхания

Тяжелая

Несколько раз в не-
делю или ежедневно

Постоянное наличие
симптомов: тяжелые
приступы, астмати-
ческое состояние, го-
спитализация в пре-

дыдущем году

484

Продолжение

Критерии

Ночные приступы

Переносимость фи-
зической нагрузки,
активность и нару-
шение сна
Показатель
и ПСВ в период
обострения
Суточные колеба-
ния бронхопрохо-

Характеристика
периодов ремис-
сии

Длительность пе-
риодов ремиссии

Физическое разви-
тие (для детей)

Форма заболевания

Легкая

Отсутствуют
наблюдаются ред-
ко (не более 2 раз
в месяц)
Не изменена

Более 80% долж-
ного значения и
более
Не более 20%

Симптомы отсут-
ствуют, нормаль-
ная функция внеш-
него дыхания

3 месяца и более

Не нарушено

Умеренная и средне-

тяжелая

Чаще

раз в

месяц

Снижение перено-
симости физиче-
ской нагрузки

должного

значения

20—30%

Неполная клини-
ко-функциональ-
ная ремиссия

Менее 3 месяцев

Не нарушено

Тяжелая

Почти каждую ночь

Значительно сниже-
на переносимость
физических нагру-
зок, нарушение сна

Менее 60%

Более 30%

Неполная клинико-
функциональная
ремиссия (дыха-
тельная недостаточ-
ность разной степе-
ни выраженности)

месяца

Возможно отстава-
ние и дисгармонич-
ность физического
развития

32.7. ПРОФИЛАКТИКА

Различают первичную профилактику БА —- предупреждение воз-

никновения заболевания (особенно у лиц с атопией) и вторичную —
предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой.

Особое внимание следует обратить на идентификацию факторов

окружающей среды, вызывающих или усиливающих воспалительный
процесс в бронхах. У большей части больных БА фоном является эк-
зогенная аллергия, поэтому тщательно собранный анамнез и аллерго-
логические исследования позволяют выявить специфические факторы,
вызывающие воспалительный процесс в бронхах, такие как: аллерге-
ны домашней пыли, шерсти животных, плесени или пыльцы растений.
В такой обстановке возможно проведение профилактических меро-

485

например, в форме программы борьбы с домашней пылью.

Уменьшение контакта с аллергенами может привести к снижению ак-
тивности воспаления в бронхах и уменьшению гиперреактивности

бронхов и, тем самым, к уменьшению симптомов астмы.

Другим воздействием, направленным на специфический фактор,

вызывающий заболевание (аллерген), является специфическая имму-
нотерапия (десенсибилизация или гипосенсибилизация). Эффектив-
ность специфической иммунотерапии при атопической форме БА за-
висит от многих факторов (например, тяжести астмы, степени сенси-
билизации) и др. Важным является элиминация из окружающей среды
больного неспецифических раздражающих факторов, таких как табач-
ный дым, аэрозоли, применяемые в домашнем хозяйстве, загрязнен-
ность рабочей среды, поскольку они могут быть причиной обостре-
ния заболевания. Забота о предотвращении инфекций (особенно ви-
русных) также является элементом профилактики астмы.

Ниже перечислены основные профилактические мероприятия по

элиминации вредных факторов из окружающей среды, важность про-
ведений которых лечащий врач обязан разъяснять больному.

1. Удалить ковры из спальни.

2. Удалить перьевые подушки и перины.
3. Применять непропускающие пыль постельные покрывала.
4. Стирать постель в воде температурой не ниже 60
5. Применять средства, ликвидирующие сапрофиты.
6. Не держать в квартире животных (кошки, собаки, хомяки, птицы).
7. Не курить в помещениях, где находятся больные бронхиальной

астмой.

8. Предупреждать и при необходимости проводить своевременное

лечение инфекции дыхательных путей.

32.8. ЛЕЧЕНИЕ

Считается, что лечение при БА должно быть длительным процессом,

запланированным индивидуально для каждого пациента и учитываю-
щим специфику его заболевания. Целью эффективного лечения бронхи-
альной астмы должно быть не только купирование симптомов удушья
и предотвращения обострений, но и поддержание нормальной (или оп-
тимальной) жизненной активности пациента, а также сохранение легоч-
ной вентиляции на уровне, наиболее близком к надлежащим значениям.

Достижение таких целей становится возможным только при тес-

ном сотрудничестве врача с пациентом (а у детей также с их родителя-
ми) и потому на первый план выдвигается необходимость информи-
рованности больных относительно сущности их заболевания, а также

486

составление индивидуального плана лечения при участии самого па-
циента с учетом активности его заболевания.

Цели лечения:

Минимизация или ликвидация симптомов БА;

2. Достижение нормализации или улучшения показателей функции

внешнего дыхания;

3. Предупреждение прогрессирования А;
4. Восстановление и/или поддержание жизненной активности (соот-

ветствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок.

В соответствии с современным пониманием патофизиологии брон-

хиальной астмы, лекарственные средства, применяемые при этом за-
болевании, можно разделить на две группы: противовоспалительные
и спазмолитические. В последние годы эти препараты все чаще имену-
ют "препараты для контроля за болезнью" и "препараты для контроля
за симптомами астмы" соответственно.

I. Противовоспалительные "препараты для контроля за болезнью":

кортикостероиды, кромолин-натрий, недокромил-натрий, модифика-
торы лейкотриенов.

П. Спазмолитики "препараты для контроля за симптомами астмы":

Бета2-агонисты, метилксантины, антихолинергические вещества.

лекарственные вещества (препараты для

контроля за болезнью).

Лекарственные препараты из этой группы оказывают существенное

влияние на сам ход болезни, тормозя развитие в бронхах воспалитель-
ного процесса, и поэтому в настоящее время их выдвигают на первое
место в лечении БА. Хотя их действие не является моментальным (для
получение эффекта нужны дни, а иногда и недели), однако это ведет к
продолжительному торможению и подавлению симптомов болезни.

Противовоспалительные лекарственные средства необходимо при-

менять систематически в течение длительного периода, несмотря на
отсутствие симптомов болезни, вплоть до угасания текущего воспа-
лительного процесса. К сожалению, даже эти лекарственные средства
не вызывают полного излечения, т. е. прекращение лечения может при-
вести к рецидиву симптомов.

Ингаляционные кортикостероиды представляют собой наиболее эф-

фективные противовоспалительные лекарственные средства, применя-
емые при БА. При длительном применении они уменьшают симптомы
заболевания, ведут к улучшению показателей легочной вентиляции,
уменьшают гиперреактивность бронхов, подавляя воспалительный
процесс в их слизистой оболочке (более подробно о противовоспали-
тельном действии ингаляционных кортикостероидов изложено в спе-
циальной главе).

487

Клинический эффект проявляется лишь после продолжительного

применения (недели), а затем требуется постоянное применение для
поддержания полученного эффекта. В зависимости от тяжести заболе-
вания используются низкие, средние и высокие дозы препаратов. В
табл. 44 приведена градация суточных доз ингаляционных кортико-
стероидов (в микрограммах) в зависимости от возраста больных (дан-
ные американских ученых, проф. L. DuBuske и др.).

Таблица 44. Градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов,

Препараты

Беклометазона

дипропионат

Будезонид
("турбохалер")

Флунизолид

Флетиказона
пропионат

Триамцинало-
на ацетонид

Возраст

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

Взрослые
Дети
Взрослые
Дети
Взрослые
Дети

Дозы

Низкие

188—604

84—336
200—400

500—1000
500—750
88—264
88—176

400—800

Средние

604—840

336—672
400—600
200—400

1000—2000
1000—1250

264—660

1000—2000

800—1200

Высокие

> 8 4 0
> 6 7 2
> 6 0 0
> 4 0 0
> 2 0 0 0
> 1250

> 6 6 0
> 4 4 0
> 2 0 0 0
> 1200

При введении ингаляционных кортикостероидов возможны следу-

ющие локальные побочные эффекты, выраженность которых зависит
от дозы, частоты применения, системы доставки препарата.

Дисфония — наиболее частый локальный побочный эффект, ко-

торый является обратимым и встречается у 1/3 больных.

2. Кандидоз полости рта, который:
а) чаще встречается у больных, использующих ингаляционные кор-

тикостероиды более 2-х раз в день;

б) чаще наблюдается у лиц пожилого возраста;
в) предотвращается использованием спейсеров (специальных уст-

ройств, которые облегчают доставку препарата) и полосканием поло-
сти рта после ингаляции.

3. Спорадический кашель вследствие раздражения верхних отде-

лов дыхательных путей.

Возможны также системные побочные эффекты применения инга-

ляционных кортикостероидов. Среди клинически важных выделяют

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (раз-

витие адреналовой недостаточности);

488

2. Влияние на костную ткань (увеличение случаев переломов);
3. Влияние на рост (снижение роста);
4. Влияние на орган зрения (катаракта, глаукома).
Пероральные кортикостероиды следует назначать только в случа-

ях, когда оказываются неэффективными другие методы лечения, в том
числе ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. Лечение пе-
роральными кортикостероидами следует продолжать только в том
случае, если удается существенно уменьшить хроническую симптомати-
ку или снизить частоту возникновения тяжелых обострений. Длитель-
ная терапия пероральными кортикостероидами при тяжелой астме
ограничена высоким риском развития серьезных побочных эффектов.
Хотя и редко, но возможно развитие недостаточности надпочечников
(в случае внезапного прекращения приема препарата после длитель-
ного приема супрессивных доз системных кортикостероидов).

кромоген и др.). Лекарственный

препарат с предположительным нестероидным противовоспалительным
механизмом действия, тормозит дегрануляцию тканевых базофилов
(тучных клеток), активацию эозинофилов и неврогенные механизмы.
При длительном применении (недели, месяцы) оказывает противовос-
палительное действие, приводя к подавлению симптомов заболевания
и к уменьшению гиперреактивности бронхов. Не обладает спазмоли-
тическим действием, но применяемый заранее предотвращает появле-
ние бронхоспазма после физической нагрузки и контакта с аллергеном.

Препараты:
интал-капсулы для ингаляций по 20 мг;
кромоген-аэрозоль в дозаторе по 5мг/доза.
Дозировка:

интал — 4 раза в день 1 капсула;
кромоген — 4 раза в день 1 доза.
Профилактически: непосредственно аэрозоль перед физической

нагрузкой.

Побочное действие:

после ингаляции.

— производное пиранохинолина с невыяснен-

ным механизмом противовоспалительного действия, близким к кро-
молин-натрию, однако эффективнее последнего.

активацию

тканевых базофилов (тучных клеток), эозинофилов и
уменьшает гиперреактивность бронхов. Предупреждает бронхиальную
реакцию после контакта с аллергеном и физического усилия.

Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (2 мг/доза).
Дозировка: регулярно

раза в день 1 доза.

Побочное действие: неприятный привкус.

489

Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лей-

котриенов в формировании наиболее важных патогенетических зве-
ньев бронхиальной астмы возможно применение у больных с легкой и
средней тяжести БА антилейкотриеновых препаратов, которые пред-
ставлены двумя группами соединений:

1) ингибиторы синтеза (подавляют активность 5-липоксигеназы) —

2) блокаторы рецепторов к лейкотриенам —

монте-

Лекарственные средства, оказывающие спазмолитическое действие

на мышечную оболочку бронхов (бронхолитики) (препараты для конт-
роля за симптомами астмы).

К этой группе относятся лекарственные средства, которые вызыва-

ют непосредственный (но временный) эффект в виде уменьшения или
предотвращения обтурации бронхов и, тем самым, быстро прекраща-
ют приступы удушья. Они имеют очень важное значение в повседнев-
ном лечении больных БА, так как вызывают быстрое облегчение, но
не воздействуют на сущность происходящего в бронхах воспалитель-

ного процесса. В настоящее время считается, что их не следует при-

менять для монотерапии (т. е. без одновременного противовоспали-
тельного лечения). Рекомендуется их применение только в

не-

обходимости. Констатация необходимости частого применения таких
"спасательных" препаратов является для врача и больного показате-

лем недостаточного контроля БА и необходимости модификации

плана лечения.

Ингаляционные

средства

агонисты). Стимулирование бета2-адренорецепторов

обусловливает сильное, непосредственное спазмолитическое действие
на мышечную оболочку бронхов, что впоследствии ликвидирует уду-
шье.

симпатомиметики, применяемые перед ожидае-

мым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая
нагрузка) предотвращают его появление. Однако они не оказывают
никакого воздействия на процесс воспаления. Существуют сообщения
о том, что при регулярном, длительном применении (без одновремен-
ного введения противовоспалительных лекарственных средств) они
могут даже отрицательно влиять на течение БА. Новые бета2-мимети-
ки

действия (до

ч) — сальметерол и формоте-

рол особенно эффективны в предотвращении ночного удушья.

Установлено, что лечение бета2-агонистами в форме аэрозоля или

ингаляционного препарата по эффективности не уступает перораль-
ной терапии и даже превосходит ее в плане достижения бронхолити-

490

Клиническая иммунология и аллергология - часть 30