Клиническая иммунология и аллергология

Таблица 35. Дифференциальная диагностика синдромов Лайелла

и Стивенса — Джонсона

Клинические

признаки

Синдром Стивенса — Джонсона

Синдром Лайелла

Начало за-
болевания

Проявление общего инфекцион-
ного заболевания по типу ОРВИ

Поражение дыхательных путей
может отсутствовать

Поражение 1. Высыпания появляются чаще

всего через несколько дней
после начала лихорадочного со-
стояния. Излюбленная локали-
зация — конечности, особенно
тыльная поверхность кистей и

2. Коэффициет пораженной по-
верхности по отношению ко все-
му кожному покрову чаще всего
не превышает

(может

быть и более)
3. Наряду с почти слившимися
элементами всегда имеются изо-

лированные

4. Высыпания полиморфные; воз-
можно наличие отдельных эле-

ментов, характерных для эксуда-
тивной полиморфной эритемы

5. Пузырьки различной величи-
ны (от мелких до крупных), пре-
имущественно с напряженным по-
кровом (большие пузыри могут
быть вялыми) и характерным
групповым расположением. Цве-
товая гамма высыпаний характе-
ризуется преобладанием различ-
ных оттенков багрово-фиолето-
вого. Феномен Никольского от-
рицательный

Высыпания более определенно

связаны с приемом медикамен-
тов: сыпь появляется через
48 часов. Излюбленной локали-
зации не наблюдается, но чаще
высысыпания начинаются с обла-
сти лица, груди, спины, спуска-

ются постепенно вниз, нередко
симулирую коревую сыпь

2. Коэффициент пораженной по-
верхности

(тотальное

поражение)

3. Характерно слияние элементов
в большие

4. Сыпь в начале эритематозно-
папулезного характера, затем в
виде пузырьков преимуществен-
но крупных с дряблой морщи-
нистой поверхностью и тонкими
стенками

5. Пузырьки легко вскрываются
обнажая поверхность, напомина-
ющую
"обваренной кожи"). Феномен
Никольского резко положитель-
ный

Поражение

оболочек

Выступает на первый план по вре-
мени появления, тяжести и об-

Чаще всего поражают-

ся слизистые оболочки выходных

отверстий

Обычно преобладает поражение
кожи. Возможно, особенно при

тотальном поражении, значи-
тельные язвенно-некротические

и слизистых оболочек

443

Продолжение табл. 35

Клинические

признаки

Другие из-

менения

Исход

Синдром Стивенса — Джонсона

Различные поражения внутрен-
них органов, обязательное уча-
стие нервной системы

Смерть нередко при явлениях ме-

и миокардита

Синдром Лайелла

Проявление, свидетельствующие
о высокой степени сенсибилиза-
ции: симметрическое поражение
суставов, ангионевротический отек
и др. Часто отягощенный аллер-
гологический анамнез
Смерть наступает в ранние сро-
ки от септических процессов

В случае необходимости рекомендуется следующий порядок про-

ведения кожных тестов с лекарственными аллергенами:

Отмена антигистаминных

за

ч до тестиро-

вания; гидразин —

ч, астемизол —

недель.

2. Последовательное проведение капельной, скарификационной и

внутрикожной проб. Отрицательный контроль — с растворителем,
положительный — с

раствором гистамина.

Капельная проба. Начальная концентрация аллергенов: а) у высоко

сенсибилизированных — от 0,5 ED/мл до 100 ED/мл; б) у остальных —

1000 ED/мл.

На кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно об-

работанную спиртом, наносят по одной капле испытуемого лекарствен-
ного препарата, растворителя и гистамина. Через 20 мин учитывают
местную и общую реакцию. Местная реакция — папула (волдырь) и
гиперемия. Общая реакция — головокружение, зуд, слабость. При от-
рицательной местной и положительной общей реакции проба счита-
ется положительной.

проба ставится при отрицательной капельной

пробе в том же порядке (сначала с малой, а затем с большой концент-
рацией аллергена, не повреждая кожные сосуды). Учитывается мест-
ная и общая реакция. Только при отсутствии реакции на контроль и
положительной на гистамин и лекарственный аллерген можно гово-
рить о специфичности реакции.

Внутрикожная проба ставится при отрицательной скарификацион-

ной пробе. Введение лекарственного препарата начинают с малой дозы,
постепенно увеличивая концентрацию.

Противопоказания к проведению кожных проб с лекарственными

средствами.

1. При наличии безусловной аллергической реакции на препарат, в

частности, анафилактического шока.

2. Острый период любого аллергического заболевания.

444

3. Декомпенсированные болезни сердца, почек, печени, тиреоток-

сикоз, беременность, тяжелая форма сахарного диабета.

Профилактика и лечение. Профилактика лекарственной аллергии —

сложная проблема, для решения которой необходимы меры общего
характера и индивидуальные. К первым относится борьба с полипраг-
мазией, которая приобрела за последние годы эпидемический харак-
тер. Сюда же следует отнести запрещение продажи лекарств без ре-
цептов. Нежелательно использование лекарственных препаратов в
качестве консервантов — ацетилсалициловой кислоты для консерва-
ции фруктов, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пеницил-
лина — для сохранения при дальних перевозках в жаркую погоду.

К индивидуальным мерам профилактики относится, прежде всего,

внимательное отношение к анамнезу больного. Многие из описанных
в литературе случаев летального лекарственного анафилактического
шока связаны с тем, что больного просто не спросили о том, лечился
ли он назначенным препаратом, и как его переносил. Если в анамнезе
есть указания на аллергическую реакцию, даже легкую (зуд, необиль-
ная крапивница, отек и зуд в месте введения), препарат следует заме-
нить другим. При замене нужно учитывать возможность перекрест-
ных антигенных свойств.

Общие принципы лечения при лекарственной аллергии.

При любых видах лекарственной аллергии необходимо отменить

все лекарственные препараты. Оставляют лишь те, которые необхо-
димы больному по жизненным показаниям.

2. Назначить голодную паузу или гипоаллергенную диету. Боль-

ному показано обильное питье (лучше — кипяченная вода). В случае
необходимости — очистительная клизма, энтеросорбенты. Если кож-
ные проявления сопровождаются общими реакциями — повышением
температуры тела, ознобом, целесообразно проведение инфузионной
терапии.

3. Применение антигистаминных препаратов. Если их введение не

дает положительного результата, то прибегают к гликокортикоидам

в средних дозах (преднизолону). При отсутствии эффекта увеличива-
ют дозу преднизолона или заменяют его дексаметазоном. При

отеке опасной локализации, угрожающей жизни (отек

гортани, головного мозга, кишечника и т. д.), назначают преднизолон,
дексаметазон. При развитии асфиксии — немедленная трахеотомия.

4. Посиндромная терапия основных проявлений лекарственной ал-

лергии.

5. Обязательная запись в истории болезни о наличии лекарствен-

ной аллергии.

445

31.1. АЛЛЕРГИЯ К ПЕНИЦИЛЛИНУ

Пенициллин является одним из наиболее распространенных лекар-

ственных препаратов. Подсчитано, что только в США ежегодно вы-
писывается 80 млн курсов пенициллинотерапии. Возможно именно
поэтому пенициллин оказался тем препаратом, который чаще других
и в более широком спектре дает побочные эффекты. Так, например, в
США подсчитали, что из числа всех реакций на лекарственные сред-
ства, 25% относятся к истинно аллергическим и 90% из них обусловле-
ны пенициллином. Первое сообщение о смертельном исходе, вслед-
ствие аллергической реакции на пенициллин, было сделано в

г. В

настоящее же время 75% всех смертей от анафилактического шока свя-
зано с аллергией к пенициллину. Частота анафилактических реакций
на пенициллин колеблется в США от 10 до 40 случаев на 100 тыс. на-
селения. Описаны следующие побочные реакции на пенициллин:

Анафилаксия;

2. Крапивница (ангионевротический отек);
3. Сывороточная болезнь;
4. Гемолитическая анемия;
5. Тромбоцитопения;
6. Гранулоцитопения;
7. Васкулит;
8. Макулопапулезная сыпь;
9. Поражение внутренних органов — печени, почек и др.
Наиболее часто анафилактический шок развивается после паренте-

рального введения пенициллина, хотя описаны случаи развития его
после перорального, топического или ингаляционного введения пре-
парата. Наиболее часто анафилактические реакции на пенициллин раз-
виваются в возрасте от 20 до 50 лет, хотя возможно их развитие как в
более молодом, так и в более зрелом возрасте. Однако летальный исход
может скорее наступить у больного пожилого возраста из-за опасности
сердечно-сосудистых нарушений и приема многочисленных препара-
тов, включая бета-адреноблокаторы. Считается, что меньшая частота
аллергии к пенициллину в молодом возрасте обусловлена следующи-
ми причинами:

Редким применением пенициллина в молодом возрасте;

2. Общим снижением аллергических механизмов, обусловленным

их незрелостью;

3. Менее выраженной продукцией антител;

4. Возрастными особенностями метаболизма лекарственных пре-

паратов.

Не обнаружено достоверной взаимосвязи между развитием аллер-

446

гии к пенициллину, с одной стороны, и полом, расовой принадлеж-
ностью, HLA-фенотипом и атопией, с другой. Согласно имеющимся
данным, у 85% больных, в анамнезе которых была аллергия к пени-
циллину, с течением времени развилась толерантность к препарату и
при последующих его введениях реакции отсутствовали. Вместе с тем,
определено, что больные, у которых в анамнезе регистрировались ре-
акции на пенициллин, в 6 раз более склонны испытать реакцию на
последующее введение, чем больные без реакции в прошлом.

Молекула пенициллина (рис. 32) имеет молекулярную массу 300 D

и в качестве ядра содержит 6-аминопеницилланиковую кислоту, со-
стоящую из тиазолидина и Р-лактамного кольца. Именно
ное кольцо определяет антимикробную активность и аллергенные
свойства структуры.

СН

кольцо

Рис. 32. Молекула пенициллина.

Известно, что молекула пенициллина в силу своих малых размеров

относится к гаптенам, т. е. к веществам, не обладающим иммуноген-
ностью и не способным индуцировать иммунный ответ; способность
вызывать иммунный ответ пенициллин приобретает только после свя-
зывания с белками организма. Способность же Связываться с белками
(причем, достаточно активно) пенициллин приобретает только после
того, как в результате метаболических превращений в его молекуле
"открывается" Р-лактамное кольцо (см. рис. 33).

— СН

СООН

(белок)

Рис. 33. Главная антигенная детерминанта пенициллина (пенициллоил + белок).

447

При метаболизме молекулы пенициллина на долю его главной ан-

тигенной детерминанты, которая называется пенициллоил, приходится
95%. На долю остальных продуктов деградации (метаболитов) пени-
циллина остается 5%, они названы "малые антигенные детерминан-
ты" и включают бензилпенициллин, бензилпенициллоат, бензилпенил-
лоат, бензилпенициллоиламин и бензилпенициллоиковую кислоту.
Таким образом, термины "главная антигенная детерминанта" и "ма-
лые антигенная детерминанты" означают только сравнительные коли-
чества продуктов, образующихся при метаболизме пенициллина, и не
имеют ничего общего с определением их иммунологической важности.

Таким образом, так же, как и другие гаптены, образовавшиеся ме-

таболиты пенициллина приобретают

при спонтан-

ном связывании с белками in vivo. Предполагают существование двух
вариантов такого связывания.

П е р в ы й в а р и а н т . Пенициллин ковалентно связывается с поверх-

ностью клеток или с растворимыми белками, которые впоследствии
поглощаются антигенпредставляющими клетками и подвергаются про-
цессированию, в результате чего образуются пенициллинсодержащие
пептиды, которые загружаются в пептидсвязывающие бороздки мо-
лекул

В последующем такой пептид презентируется для распоз-

навания, что приводит к индуцированию гуморального и клеточного
ответа.

В т о р о й в а р и а н т . Химически неактивные метаболиты пеницил-

лина могут прямо, нековалентно связываться с молекулами

(без

предварительного процессирования) с последующей

стимуляцией Т-лимфоцитов. В любом варианте распознавание пепти-
дов Т-лимфоцитами приводит к индуцированию гуморального и кле-
точного ответа (схема 16).

Антибиотики пенициллинового ряда могут связываться с любым

белком, который содержит лизин или гистидин в боковых цепях, вклю-
чая молекулы

пептиды, белки сыворотки крови и клеточных

мембран.

Антитела к пенициллину выявляются почти у

людей, прини-

мавших препарат, и могут быть представлены всеми основными клас-
сами иммуноглобулинов. Обычно определяются в низких титрах ан-
титела класса

направленные против главной антигенной детер-

минанты пенициллина — пенициллоила. Как известно, аллергические
реакции на пенициллин обусловлены антителами класса

Однако,

наличие пенициллинспецифических

еще не означает, что

после введения препарата у такого больного разовьется аллергиче-
ская реакция. Почему это происходит, пока не ясно. Возможно, игра-

448

Схема 16

Участие Т-лимфоцитов в развитии лекарственной аллергии

Химически реактивные

препараты

Ковалентное

связывание

Мембранные, раство-

римые, внутриклеточ-

ные белки

Метаболизм

препарата

Процессирование

измененных лекарственным

средством

Презентация измененных

лекарственным средством

пептидов молекулами

класса и II

Химически неактивные

препараты

Прямое,

связывание

Молекулы

класса и II.

Пептиды, расположенные

в пептидсвязывающей бороздке

Презентация лекарственных

средств: пептидами, молекула-

ми HLA класса и II

Стимуляция Т-клеток (CD4+;

CD8+). Продукция гумораль-

ных антител. Созревание ци-

Т-лимфоцитов

ют роль количество

антител, их специфичность по отношению к

продукту метаболизма молекулы пенициллина, сравнительная аффин-
ность и другие причины.

Описаны случаи

аллергической реакции на пенициллин у

больных, ранее не получавших препарат. Приводится несколько при-
чин, объясняющих скрытый характер развившейся сенсибилизации:

1. Поступление пенициллина в организм с продуктами питания,

обработанными препаратом для предохранения от микробов при дли-

тельном хранении;

2. Лечение крупного рогатого

пенициллином с последующим

употреблением молока и мяса от таких животных;

3. Профессиональный контакт с пенициллином;
4. Применение вакцин, при изготовлении

мог быть исполь-

зован пенициллин для снижения бактериальной контаминации;

5. Попадание пенициллина в грудное молоко у кормящей матери.
Несмотря на то, что в организме больных, получавших пеницил-

лин, намного чаще выявляются

к главной антигенной

детерминанте, однако аллергические реакции немедленного типа (кра-

пивница, ангионевротический отек, анафилактический шок) чаще всего

449

развиваются при наличии у больного

к малым антиген-

ным детерминантам.

Одна из основных гипотез, объясняющих такое несоответствие, за-

ключается в следующем. Одновременно с

в ответ на главную анти-

генную детерминанту продуцируются

которые могут

действовать как "блокирующие" антитела, способные к конкурентно-

му связыванию антигена. Наличие таких блокирующих антител для
малых антигенных детерминант не описано.

Клинические проявления аллергии на пенициллин по времени их

развития могут быть разделены на следующие группы:

1. Немедленные (до 60 мин): а) анафилактический шок; б) крапив-

ница; в) ангионевротический отек; г) ларинго-, бронхоспазм.

2. Отсроченные (60 мин — 72 ч): а) крапивница (главным образом);

б) макулопапулезная сыпь, зуд, мультиформная эритема, буллезная
эритема, эритродермия; в) сывороточная болезнь; г) гемолитическая
анемия, нейтропения, тромбоцитопения; д) острая интерстициальная
нефропатия.

3. Поздние (свыше 72 ч): а) макулопапулезная сыпь; б) контактный

дерматит.

Немедленные реакции на пенициллин развиваются в течение пер-

вых

мин и обусловлены главным образом

про-

тив малых антигенных детерминант. Клинически они, как правило,

представлены крапивницей, ангионевротическим отеком и анафилак-
тическим

Описаны двуфазные анафилактические реакции на пенициллин, с

развитием второй фазы через

ч и даже

ч.

Описано развитие под влиянием IgE-антител к главной антиген-

ной детерминанты отсроченной (через

ч) и поздней (через

день после введения препарата) крапивницы с исчезновением симпто-

мов в обоих случаях через

дней.

Описаны случаи, когда

к пенициллоату — одной из

малых антигенных детерминант были причиной развития рецидиви-
рующей, генерализованной крапивницы, сопровождавшейся ангионев-
ротическим отеком, которая развилась через

недель после вве-

дения пенициллина. Подчеркивается, что у таких больных очень велик

риск развития анафилактического шока при последующем введении
пенициллина.

Наличие

к главной антигенной детерминанте

может быть причиной развития макулопапулезной сыпи. Из числа дру-
гих побочных реакций, связанных с аллергией к пенициллину, описа-
ны гемолитическая анемия, острый интерстициальный нефрит, токси-
ческий гепатит и др.

450

Необходимо учитывать, что у больных с аллергией на пенициллин

во много раз чаще (~ в 10 раз) развиваются аллергические реакции на
другие антибиотики.

Кожное тестирование является наиболее точным и удобным мето-

дом выявления

но, не

или

к различным метабо-

литам пенициллина. В настоящее время используются два реагента для

кожного тестирования: пенициллоил полилизин — для выявления
антител к главной антигенной детерминанте; и пенициллин G — для
выявлении

к одной из малых анитенных детерминант. При

выполнении самого теста необходимо помнить о постановке отрица-
тельного (растворитель) и положительного (гистамин) контролей. В
связи с тем, что при проведении кожной пробы возможно развитие
тяжелых реакций (вплоть

летального исхода), необходимо, чтобы

процедура тестирования

опытным врачом в медицинском

учреждении с наличием реанимационной службы.

Следует помнить, что кожное тестирование можно проводить у

больных не ранее, чем через 2 недели, после тяжелых аллергических
реакций на пенициллин.

D. Vervloet et

рекомендуют следующий алгоритм проведе-

ния кожной пробы.

Тестирование начинают с прик-теста с пенициллоил полилизином;

если результаты отрицательные, проводят

тест с этим

же антигеном. При отрицательном результате проводят в такой же
последовательности тестирование, используя малые антигенные детер-
минанты. Учет реакции проводят через

мин после постановки

(табл. 36).

Таблица 36. Интерпретация результатов кожного тестирования

с пенициллином

Размеры волдыря

мм

5—10 мм

> 10 мм

Оценка результата

Отрицательный

Сомнительный

Положительный

Резко положительный

Если у больного в анамнезе имеется указание на наличие систем-

ной реакции на пенициллин, кожное тестирование начинают с малых
антигенных детерминант в разведениях 1:100 и 1:10.

В тех случаях, когда результаты кожного тестирования с примене-

нием главной и малых антигенных детерминант оказались отрицатель-
ными, риск развития анафилактической реакции составляет < 3%.

При отсутствии кожной реакции на оба тест-реагента делается за-

451

ключение о том, что у данного больного отсутствует сенсибилизация
к пенициллину.

У больных, у которых в анамнезе была реакция на пенициллин,

разброс положительных результатов теста, по данным разным авто-
ров, колеблется от 6 до 90% и зависит от исследуемой популяции, ис-
пользованных для тестирования реагентов, достоверности анамне-
стических данных, типа реакций, начала реакции после введения пе-
нициллина и времени, прошедшего после реакции. При проведении
провокационных тестов было выявлено, что приблизительно у 25%
больных с положительным кожным тестом на пенициллин реакция на
провокацию отсутствовала.

Тестирование на специфические

антитела на пенициллин долж-

но проводиться незадолго до его введения и повторяться перед каж-
дым последующим курсом терапии антибиотиками бета-лактамной
группы у больных с

реакцией на пенициллин в

анамнезе. Такой тип тестирования определяет, присутствуют ли спе-
цифические IgE антитела на пенициллин конкретно во время введе-
ния препарата.

Условия проведения кожных тестов при подозрении на лекарствен-

ную аллергию к пенициллину.

Отмена антигистаминных

за

ч до тестиро-

вания, гидроксизин —

ч, астемизол —

недель.

2. Отмена Р-адренергических блокаторов (по возможности).
3. Информирование пациента о возможности аллергической реакции.
4. Уверенность в профессиональной подготовленности персонала;
5. Обязательный положительный контроль с гистамином. При от-

рицательном результате кожный тест не проводится.

6. Обязательный отрицательный контроль с растворителем.
7. Учет того, что высокие концентрации препарата при кожном те-

стировании могут вызвать серьезные реакции, а низкие дозы
вают возможность получения ложноотрицательных результатов те-
стирования.

8. Использование сначала прик-теста, а затем — внутрикожного

введения препарата.

9. Стартовая доза аллергена у больных с отягощенным анамнезом

(анафилаксия на пенициллин) должна быть в 100 раз меньше стан-

дартной.

10. Категорический запрет проведения тестирования у больных, в

анамнезе у которых был эксфолиативный дерматит, синдром Стивен-
са — Джонсона, синдром Лайела.

Принято считать, что такие серьезные реакции, как анафилаксия

452

со смертельным исходом, являются исключительно редкими, если ис-
пользуются соответствующие методики и реагенты, а персонал обла-
дает высокой квалификацией.

Тем не менее,

сообщения об анафилактических реакциях

и смерти при проведении кожных проб на пенициллин. Однако все
эти случаи вызваны введением более высоких, чем было рекомендова-
но, доз, либо внутрикожному введению не предшествовало тестиро-
вание прик-тестом. Применение пенициллин-реагентов при кожном
тестировании не ресенсибилизирует больного.

Перед проведением кожного тестирования для выявления аллергии

на пенициллин нужно быть абсолютно уверенным в необходимости этой

процедуры. Больной должен быть очень внимательно и подробно рас-
спрошен с тем, чтобы не пропустить имевшиеся в прошлом клиниче-
ские признаки повышенной чувствительности к пенициллину. Если у
больного в анамнезе не было таких реакций, то у него риск развития
побочного действия на пенициллин составляет менее 1% и в таких слу-
чаях кожное тестирование рекомендуют не проводить. Если же у боль-
ного в анамнезе имеются указания на то, что прием пенициллина со-
провождался побочной реакцией, такому больному обязательно сле-
дует провести кожное тестирование с пенициллоил полилизином и
пенициллином G (т. е. с главной антигенной детерминантой и одной
из малых антигенных детерминант). Принято считать, что в случае

отрицательного результата кожного тестирования у таких больных

риск развития немедленной аллергической реакции составляет 3%. Как

видно, некоторые больные с риском развития анафилактических ре-
акций при этом будут упущены. Если же вместо пенициллина G при
тестировании используется смесь малых антигенных детерминант и

результаты кожной пробы остаются отрицательными, то риск разви-
тия побочной реакции в таком случае составляет всего 1%. Тем не ме-

нее, несмотря на низкий процент риска, все равно он остается, поэто-
му введение препарата должно проводится со всеми мерами предосто-
рожности. Рекомендуется дополнительно перед введением пенициллина
провести оральный провокационный тест.

Если результаты кожного тестирования выпадают положительны-

ми у больного с анамнестической реакцией на пенициллин, это явля-
ется противопоказанием к использованию пенициллина или других
(3-лактамных антибиотиков, поскольку риск развития в этом случае
немедленной аллергической реакции составляет 50% и более. В таких
случаях рекомендуется поступить следующим образом:

Заменить пенициллин другим подходящим антибиотиком, не со-

держащим Р-лактамного кольца;

453

2. Если больному абсолютно показан пенициллин, следует провес-

ти десенсибилизацию.

Принято считать, что абсолютным показанием к назначению пени-

циллина является эндокардит, вызванный Streptococcus viridans. К числу
других возможных клинических ситуаций,

назначение пеницил-

лина может быть оправдано, относят угрожающие жизни состояния,

вызванные

менингококками, и, по мнению некоторых

авторов, при нейросифилисе.

Десенсибилизация может быть проведена

методами —

парентеральным, пероральным или подкожным, однако пероральный
метод наиболее безопасный. Процедура десенсибилизации должна
проводится врачом в условиях стационара при обязательном наличии
отделения реанимации. При проведении десенсибилизации могут воз-
никнуть системные реакции, однако, несмотря на это, рекомендуется
не прекращать десенсибилизацию и последующую терапию пеницил-
лином; последнюю нельзя прерывать. Если допущен перерыв в
нии пенициллином более чем на 48 ч, необходимо провести новую про-
цедуру десенсибилизации.

Примерная схема десенсибилизации к пенициллину.
Старт — 100 ед. per os (пенициллин у)
Через 15 мин — 200 ед. per

—

— " — 30 мин — 400 ед. per os — " —

45 мин — 800 ед. per

—

мин —

—

—" — 1 ч

мин — 3200 ед. per os — " —

—" — 1 ч 30 мин — 6400 ед. per os — " —

— 12800 ед. per

—

— " — 2 ч —

ед. per o s — " —

" — 2

мин — 50000 ед. per

—

— " — 2

м и н —

per os

" —

—" — 2 ч 4 5 м и н —

—

— 400000 ед. per

—

— " — 3 ч 15 мин — 200000 ед. подкожно (пенициллин G)

400000

подкожно

—

— 800000 ед. подкожно (пенициллин G)

4 ч — 1000000 ед. подкожно (пенициллин G)

При проведении десенсибилизации необходимо предусмотреть сле-

дующие моменты:

1. Прежде всего, документально доказать необходимость

пенициллином, сделав соответствующую запись консультанта в исто-
рии болезни;

2. Получить согласие больного;
3. Перевести больного в палату интенсивной терапии, предупре-

дить анестезиолога;

454

4. Провести профилактическую лекарственную подготовку

гистаминные, глюкокортикостероиды);

5. Вводить больному постепенно повышающиеся дозы пеницилли-

на в соответствии с выбранной схемой;

6. Быть готовым к лечению всевозможных реакций средней тяже-

сти

30% встречаемости);

7. После успешной десенсибилизации — не прерывать лечение.
Следует помнить, что введение ампициллина и амоксициллина, как

правило, ассоциируется с появлением кореподобной сыпи у
больных. Этих больных не следует рассматривать как подвергающих-
ся риску угрожающей жизни реакции на пенициллин, и поэтому они
не нуждаются в проведении кожной пробы. Однако, если сыпь на ам-
пициллин или амоксициллин является крапивницей или если в анам-
незе больного была анафилаксия, больного следует подвергнуть кож-
ному тестированию, прежде чем назначить ему курс пенициллина. Кар-
бапенемы (например, имипенем) считают перекрестно-реагирующими
с пенициллином.

Азтреонам, являющийся монобактамом, редко дает перекрестную

реакцию с пенициллином. Больные с аллергией на бета-лактамные
антибиотики, помимо пенициллина, могут иметь антитела, направ-

ленные, скорее, на структуру боковых цепочек, чем на бета-лактамное

кольцо. Такие антитела обладают потенциальной способностью вы-
зывать анафилаксию.

Цефалоспорины и пенициллины имеют общую бета-лактамную

кольцевую структуру, в связи с чем могут давать различной степени
перекрестные реакции. Вместе с тем, риск аллергических реакций на
цефалоспорины у больных с аллергией на пенициллин является низ-
ким (менее 10%). Первая генерация цефалоспоринов может составить
больший риск, чем вторая или третья генерации. Некоторые анафи-

лактические реакции на цефалоспорины могут быть следствием анти-
тел, направленных против специфических боковых цепочек в этих мо-
лекулах, но не против бета-лактамного кольца.

Если есть подозрение на

у больного аллергии к пеницил-

лину, а ему необходим цефалоспорин, нужно провести кожное тести-
рование на пенициллин, чтобы убедиться в отсутствии пенициллин-
специфических

антител. Если у больного ранее была немедленная

системная реакция на пенициллин, необходимо провести кожное тес-
тирование как на сильные, так и на слабые детерминанты пеницилли-
на, чтобы выявить, есть ли у больного пенициллин-специфические IgE
антитела. Если кожная проба отрицательная, больной может получать
цефалоспорин с не большим риском, чем все остальные.

455

Больному с аллергией на пенициллин в анамнезе и положительной

кожной пробой при рассматривании вопроса о назначении ему цефа-
лоспорина врач может посоветовать одну из следующих мер:

1. Введение соответствующего альтернативного антимикробного

препарата;

2. Осторожное проведение дозированного провокационного тес-

тирования (тест с дозированием) с соответствующим мониторингом,

помня о существовании, по крайней мере, 5% шансов вызвать анафи-

лактическую реакцию;

3. Проведение десенсибилизации предложенным цефалоспорином.

Больные с анафилактической реакцией на цефалоспорин, которым

необходим пенициллин, должны пройти кожное тестирование на пе-
нициллин. При отрицательных результатах теста они могут получать
пенициллин; при

они должны получать альтер-

нативный препарат или пройти десенсибилизацию к пенициллину.

31.2. АЛЛЕРГИЯ К

РАДИОКОНТРАСТНЫМ ВЕЩЕСТВАМ

Частота реакций на йодсодержащие радиоконтрастные вещества

достаточна высока и наблюдается у

всех больных, которым вво-

дят эти препараты. С учетом того, что диагностические исследования
с применением радиоконтрастных веществ достаточно распростране-
ны с тенденцией к их увеличению, становится понятной важность про-
блемы, связанной с побочными реакциями на этот вид препаратов.
Положение осложняется еще и тем, что данный вид "побочных реак-
ций" развивается не под влиянием

поэтому кожное тестирование,

которое могло бы выявить сенсибилизированных больных, здесь не

Высокоосмоллярные контрастные вещества

более частые не-

медленные побочные реакции (до 12,66%), в том числе и с более тяже-
лыми последствиями (до 0,4%), чем низко-осмоллярные: до 3,13% и

Однако риск развития немедленных побочных реакций при по-

вторных введениях обеих групп препаратов резко возрастает: до 35%.

Замедленные побочные реакции регистрируются несколько чаще:

для высокоосмоллярных

30%, для низко-осмоллярных контраст-

ных веществ —

К факторам риска, способствующим развитию побочных реакций

на йодсодержащие радиоконтрастные вещества относятся:

1) бронхиальная астма;

2) лекарственная и пищевая аллергия;

456

3) наличие побочных реакций на контрастные вещества в анамнезе;

4) атопия;

5) применение бета-адреноблокаторов;
6) более частое развитие и более тяжелое течение анафилактоид-

ных реакций отмечено у женщин;

7) заболевания сердца.
По степени выраженности клинические проявления можно разде-

лить на три вида:

1. Слабовыраженные (зуд, ограниченная крапивница, эритема), не

требующие лечения;

2. Умеренно выраженные (генерализованная крапивница, ангионев-

ротический отек, ларинго-, бронхоспазм), требующие соответствую-
щего лечения;

3. Тяжелые (сердечно-сосудистый шок, остановка дыхания и сер-

дечной деятельности), при которых необходима госпитализация.

Наиболее часто развиваются реакции средней степени тяжести с

умеренно выраженными проявлениями, хотя имеют место и тяжелые,
угрожающие жизни состояния (около 0,1% из всех больных, получаю-
щих радиоконтрастные препараты). Подсчитано, что при введении ра-
диоконтрастных препаратов наблюдается один смертельный случай
на

введений.

Больные, которым никогда не вводили радиоконтрастные веще-

ства, могут дать анафилактическую реакцию на их первое введение.
Однако, если первое введение радиоконтрастного вещества не вызва-
ло побочной реакции, это еще не означает, что у такого больного пол-
ностью исключен риск ее развития при введении препарата в последу-

ющем.

Замедленные реакции развиваются не ранее, чем через 30 мин пос-

ле введения препарата, и могут напоминать гриппоподобный синд-
ром: усталость, слабость, заложенность верхних дыхательных путей,

озноб, тошнота, рвота, диаррея, боль в брюшной полости, сыпь, го-
ловокружение, головная боль.

Механизмы развития побочных реакций на йодсодержащие

контрастные вещества до конца не установлены. Считают, что
контрастные вещества, в силу своей гиперосмоллярности, обладают
хемотоксичностью, осмотоксичностью и ионотоксичностью по отно-
шению к мембранам тромбоцитов, эндотелиальных клеток и базо-
филов.

Разрушение клеток сопровождается высвобождением вазоактивных

веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов) и структурны-
ми изменениями молекул комплемента, факторов коагуляции, фибри-

457

нолиза и

системы, что приводит к образованию анафило-

токсинов, брадикинина. На этой основе развиваются известные пато-
физиологические изменения в организме, имеющие свои клинические
проявления. Таким образом, реакции, развивающиеся на йодсодержа-
щие радиоконтрастные вещества, относятся к псевдоаллергическим.

Лечение. Можно выделить: 1) меры профилактики развития побоч-

ных реакций; 2) мероприятия по устранению уже развившихся клини-
ческих проявлений.

В качестве универсальной схемы премедикации используют введе-

ние метилпреднизолона (32 мг) за 12 ч и 2 ч до введения радиоконтраст-
ного вещества. Эта мера снижает частоту всех реакций с 9% до 6,4%, а
тяжелых реакций — с 2% до

Если же у больного в анамнезе имеются указания на перенесенные

побочные реакции на радиоконтрастные вещества, то в этом случае
рекомендуют использовать низкоосмоллярные препараты и проводить
премедикацию по следующей схеме (F. Graziano, R. Lemanske):

Преднизолон — 50 мг per os за

7, и 1 ч до введения радиоконт-

растного вещества;

2. Дифенгидрамин —

мг per os за 1 ч до введения вещества;

3. Циметидин — 300 мг или ранитидин

per os за 1 ч до введе-

ния вещества;

4. Эфедрин — 25 мг per os, за 1 ч до введения вещества.
Отмечено, что применение указанной премедикации снижает риск

развития побочной реакции с 30 до 4%, а возможность развития тяже-
лой реакции уменьшается до менее 1%.

Алгоритм ведения больного с риском развития анафилактоидной реакции на

радиоконтрастные вещества

1. Оценить истинную необходимость проведения процедуры с использовани-

ем радиоконтрастного вещества.

2. Информировать больного о потенциальном риске, связанным с повторным

введением препарата.

3. Информировать больного о необходимости премедикации, которая умень-

шит риск развития реакции и ее тяжесть (если она разовьется).

4. Использовать низкоосмоллярное радиоконтрастное вещество, если у боль-

ного была реакция на высокоосмоллярный радиоконтрастный препарат.

5. Иметь все необходимое

оказания первой помощи при тяжелой систем-

ной реакции.

6. Использовать премедикацию.
7. Если возможно, отменить прием бета-блокаторов.

Клиническая иммунология и аллергология - часть 28