Клиническая иммунология и аллергология

дальнейшего высвобождения гистамина и его синтеза в центральной

нервной системе.

В 1942 г. был синтезирован первый антигистаминный препарат

Phenbenzamine, а в 1957

Daniel Bovet был удостоен Нобелевской пре-

мии за синтез и исследования антигистаминных свойств целой группы
препаратов, часть из которых впоследствии вошла в состав группы
антигистаминных препаратов первого поколения.

В настоящее время к группе антигистаминных препаратов первого

поколения относят следующие лекарственные средства:

Димедрол (Diphenhydramine);

2. Дименгидринат (Дедалон, Diphenhydramine theoclat);
3. Фенкарол (Quifenadine);
4. Бикарфен (Sequifenadine hydrochloride);

5. Дипразин (Пипольфен, Promethazine hydrochloride);
6. Димебон;
7. Диазолин (Mebhydrolini Napadisylas);
8. Супрастин
9. Тавегил (Клемастин);

10. Сетастин (Лоредикс);

Ципрогептадин (Перитол).

Антигистаминные препараты не предотвращают дегрануляцию

базофилов обоих типов. Механизм действия их обусловлен тем, что
они, обладая структурой, сходной со структурой гистамина, конкури-
руют с последним и блокируют

Высвободившийся во

время аллергической реакции гистамин лишен возможности связаться
с достаточным количеством

и таким образом его эф-

фект оказывается намного менее выраженным либо вовсе отсутствует.

Клинический опыт,

за годы применения антигиста-

минных препаратов первого поколения, показал, что, помимо соб-
ственно антигистаминого эффекта, эти препараты обладают целым
рядом особенностей своего действия, из которых наиболее важными
оказались следующие:

1. Кратковременность терапевтического действия

ч);

2. Неполное связывание с

(~ 30%);

3. Проходимость через гематоэнцефалический барьер;

4. Тахифилаксия (привыкание к

суткам);

5. Связывание с другими рецепторами (неселективность действия) —

М-холинорецепторами, альфа-адренорецепторами;

6. Стимуляция аппетита;
7. Потенцирование седативного эффекта под влиянием алкоголя и

депрессантов центральной нервной системы.

427

Впоследствии оказалось, что особенности действия антигистамин-

ных препаратов первого поколения стали причиной целого ряда серь-
езных нежелательных эффектов:

1. Сонливости, чувства усталости или возбуждения, нарушения сна;

2. Нарушения координации движений, концентрации внимания;

3. Головокружения, головной боли, понижения давления, учаще-

ния пульса;

4. Сухости во рту, онемения слизистой оболочки полости рта;
5. Боли в желудке, запоров, тошноты, рвоты;
6. Кожных высыпаний;
7. Бронхоспазма, ухудшения дренажирования бронхов;
8. Нарушения зрения, мочеиспускания;
9. Увеличения массы тела;

10. Необходимости смены препарата и приема высоких доз.

На этом основании в настоящее время выработаны противопока-

зания к назначению

1. Работа, требующая психической и двигательной активности, кон-

центрации, внимания;

2. Бронхиальная астма;

3. Глаукома;

4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

5. Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания;
6. Прием успокаивающих, снотворных препаратов, ингибиторов

МАО, противодиабетических средств, алкоголя, с которыми нельзя

сочетать применение антигистаминных препаратов;

7. Сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек;
8. Риск увеличения массы тела.

Таким образом,

первого поколения обладают целым

рядом нежелательных эффектов, что, безусловно, ограничивает их
применение. Вместе с тем, по прогнозам ученых, в ближайшем буду-
щем они останутся на фармакологическом рынке в качестве препара-
тов широкого клинического применения. Этому будут способствовать
следующие обстоятельства:

Огромный клинический опыт их использования;

2. Наличие тех побочных эффектов, которые в определенных кли-

нических ситуациях могут стать желанными (например, тот же седа-
тивный эффект);

препараты второго поколения. Наличие указан-

ных нежелательных эффектов у классических антагонистов гистами-
на стало причиной поиска новых

В 1977 г. появился

новый антигистаминный препарат, который, обладая выраженной спо-

428

подавлять кожную аллергическую реакцию, практически

не оказывал седативного эффекта. Так было положено начало выхода
в клинику

препаратов второго поколения, к кото-

рым относятся:

1. Терфенадин (Талдан, Трексил, Гистадил, Бронал);

2. Лоратадин (Кларитин);
3. Астемизол (Гисманал, Гисталонг, Астемисан);
4. Цетиризин (Зиртек, Цетрин);
5. Акривастин (Семпрекс);
6. Эбастин (Кестин);
7. Азеластин (Аллергодил-назальный спрей);
8. Фексофенадин;
9. Левокабастин (Гистимет).
Особенности действия

второго поколения выгодно

отличали их от классических

Этими особенностями

являются:

1. Высокое сродство с

2. Быстрое начало действия (за исключением астемизола);
3. Достаточная продолжительность действия

ч);

4. Отсутствие блокады других рецепторов;

5. Низкая (или отсутствие) проходимость ГЭБ — отсутствие седа-

тивного эффекта;

6. Отсутствие зависимости от приема пищи;
7. Отсутствие тахифилаксии при длительном приеме;
8. Отсутствие усиления седативного эффекта под влиянием ал-

коголя;

9. Возможность сочетания с депрессантами центральной нервной

системы.

Преимущества в сравнении с

первого поколения

определяются следующими особенностями их действия:

1. Отсутствием седативного эффекта (возможность назначения у

школьников, людей умственного труда, операторов, водителей);

2. Отсутствием влияния на сердечно-сосудистую систему, мочевые

органы, желудок, кишечник, зрение, слизистые оболочки и др.;

3. Применением раз в сутки независимо от приема пищи;

4. Возможностью длительного применения без снижения терапев-

тического эффекта;

5. Возможностью использования по более широким терапевтиче-

ским показаниям.

В табл. 32 приведены сводные данные о клинической эффективно-

сти некоторых

второго поколения.

429

Таблица 32. Клиническая эффективность

препаратов

Вид аллергии и клинический

эффект

Сезонный аллергический
ринит
Круглогодичный аллер-
гический ринит
Крапивница
Экзема
Начало действия
Продолжительность дей-

ствия
Тахифилаксия

Аддитивный эффект ал-
коголя
Антихолинергический

эффект
Нарушение ритма серд-
ца при одновременном
приеме

с кетоконазолом
с эритромицином

Увеличение массы тела
Совместимость с прие-
мом
Снижение дозы при па-

тологии:

почек

печени

Цетири-

+ + +

+ +

+ + +

+ +

> 2 ч

24 ч

Нет

Да

Нет

Нет
Нет
Нет

Совм.

Да

Лората-

+ + +

+ +

+ + +

+ +

< 1ч

24 ч

Нет
Нет

Нет

Нет
Нет

Совм.

Нет

Да

Терфена-

+ + +

+ +

+ + +

< 1 ч

< 12 ч

Нет
Нет

Нет

Да
Да

Нет

Совм.

Нет

Да

надин

+ + +

> 12 ч

Нет

Нет
Нет
Нет

Да

Нет

Эбастин

+ + +

+ +

1ч

24 ч

Нет

Да

Астеми-

+ + +

+ +

7 — 9

дней

Нет
Нет

Нет

Да
Да
Да -

Нет

Да

Следует помнить, что в большинстве случаев обладают антигиста-

минной активностью не сами

второго поколения, а мета-

болиты, которые из них образуются (кроме цетиризина, акривастина
и фексофенадина, которые метаболизму не подвергаются, а действу-
ют самостоятельно). Этим обстоятельством объясняется вариабель-
ность эффективности препаратов у разных лиц, что может быть связа-
но с индивидуальными особенностями метаболизма препаратов (как
врожденными, так и приобретенными).

В случае выраженного нарушения метаболизма некоторых

каторов второго поколения в организме пациента может создаваться
высокая концентрация исходного вещества с последующим развити-
ем крайне нежелательного побочного действия: кардиотоксического
эффекта.

Так, было установлено, что терфенадин и астемизол в тех случаях,

когда из-за особенностей метаболизма пациента или из-за взаимодей-
ствия с другими лекарственными препаратами их содержание в крови
возрастало, приводили к задержке реполяризации сердца, к увеличе-
нию интервала Q Т путем блокады калиевых каналов и, в конце кон-
цов, к нарушению желудочкового сердечного ритма

до желу-

дочковой т. н. "веретенообразной" тахикардии и внезапной смерти.

В настоящее время известны факторы риска, способные увеличить

концентрацию в крови антигистаминных препаратов второго поко-
ления:

Передозировка;

2. Нарушение функции печени;

3. Злоупотребление алкоголем;

4. Прием антибиотиков (макролиды) — эритромицина, кларитро-

мицина;

5. Прием противомикозных препаратов (назолов) — флуконазола,

итроконазола, кетоконазола, никоназола.

Следует помнить и о факторах риска, способных увеличить интер-

вал

Электролитные нарушения

К);

2. Заболевания сердца (ишемия, миокардит, кардиомиопатия);
3. Противоаритмические препараты (хинидин, соталол, дизопира-

мид, кордарон);

4. Психотропные препараты (фенотиазины, трициклические и тет-

рациклические антидепрессанты);

5. Антибактериальные средства (макролиды, бисептол и др.);
6. Сочетанное применение антигистаминных средств, таких как тер-

фенадин, астемизол.

Среди антигистаминных препаратов второго поколения одним из

наиболее изученных и хорошо зарекомендовавших себя во многих
странах мира (~ 100 стран) является препарат
Интересно, что его противоаллергические свойства объясняются не
только блокадой

Результаты исследований, проведен-

ных последние годы, выявили достаточно большое количество эф-
фектов кларитина, относящихся к так называемым неантигистамин-
ным. Оказалось, что противоаллергические свойства кларитина, по-
мимо антигистаминного действия, связаны с тем, что этот препарат:

1. Ингибирует активирующие потоки Са++ в клетку;

2. Ингибирует освобождение гистамина базофилами обоих типов

действие);

3. Ингибирует продукцию и освобождение PGD2.

431

4. Ингибирует образование молекул адгезии различных классов, в

том числе ICAM-1 (маркер аллергениндуцируемого воспаления);

5. Ингибирует хемотаксис эозинофилов, их накопление в слизистой

оболочке, агрегацию тромбоцитов.

6. Ингибирует образование супероксид-аниона.
7. Снижает проницаемость сосудов.
Из клинически значимых характеристик кларитина наиболее важ-

ными являются следующие:

Снижение отечности слизистой оболочки носа за счет уменьше-

ния проницаемости сосудов;

2. Умеренный бронхолитический эффект у больных с атопической

бронхиальной астмой;

3. Снижение чувствительности бронхов у больных с атопической

бронхиальной астмой к гистамину, причем этот эффект нарастает в
течение нескольких дней от начала приема и сохраняется в течение

дней после его отмены;

4. Предупреждение у больных с АБА как ранней, так и поздней

фазы бронхиальной обструкции, вызванной ингаляцией аллергена;

5. Противокашлевае действие у больных с кашлем аллергической

и неаллергической природы.

Учитывая механизм действия кларитина, к настоящему времени

определился круг показаний для его клинического применения:

Поллиноз и круглогодичный аллергический ринит, конъюнк-

тивит;

2. Острая крапивница и ангионевротический отек (Квинке);
3. Комплексное лечение зудящих дерматозов (атопический дерама-

тит, хроническая экзема и др.);

4. Купирование гистаминергических (псевдоаллергических) синд-

ромов, вызванных применением гистаминолибераторов и гистамин-
содержащих препаратов и продуктов питания

5. Подавление аллергических реакций на укусы и ужаление насе-

комых;

6. Предотвращение осложнений при специфической иммунотера-

пии, вакцинопрофилактике;

• 7. В качестве адъювантной терапии в комплексном лечении атопи-

ческой бронхиальной астмы.

432

Глава 31

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

За многие спасенные от тяжелых болезней жизни благодаря приме-

нению лекарственных средств человечество расплачивается появлением
не менее тяжелых болезней — аллергических, аутоиммунных, иммуно-
дефицитных.

В течение последних 10 лет в Америке зарегистрировано

млн

случаев медикаментозно-обусловленных заболеваний, из них 2/3 —
аллергические. Смертность от лекарственной аллергии в США состав-
ляет 30%, в Австралии — 12%. Лекарственные болезни у 1% лиц, по-
лучающих медикаменты, угрожают жизни больного.

Настораживает тот факт, что очень часто лекарство, вызвавшее

смертельную реакцию, назначалось по поводу расстройств, не пред-
ставляющих опасности для жизни больного.

Исходя из современных представлений, выделяют следующие виды

побочного действия лекарственных средств.

Классификация побочного действия лекарственных средств

I. Токсические реакции:

Вследствие передозировки;

2. Связанные с замедлением метаболизма терапевтических доз лекарственных

средств;

3. Обусловленные функциональной недостаточностью печени или почек;
4. Отдаленные токсические эффекты (тератогенность, канцерогенность).
II. Суперинфекции и дисбактериозы.
III. Реакции, связанные с массивным бактериолизом под действием лекарствен-

ных средств.

IV. Реакции, обусловленные особой чувствительностью к лекарственным сред-

ствам:

1. Необычные реакции, отличные от фарамакологических, обусловленные,

вероятно, энзимопатиями;

2. Аллергические реакции;

3. Псевдоаллергические реакции.

V. Психогенные реакции.

Аллергические реакции имеют ряд важных особенностей, отлича-

ющих их от других видов нежелательных воздействий лекарственных
средств. К этим особенностям относятся:

Отсутствие связи с фармакологическими свойствами препарата;

2. При первичном контакте с лекарственным средством аллерги-

ческая

не развивается, что связано с необходимостью разви-

тия сенсибилизации к нему (период иммуннологической стадии);

433

3. При наличии сенсибилизации аллергическая реакция может раз-

виваться в ответ даже на ничтожные количества препарата (порядка
нескольких микрограммов).

Лекарственная аллергия — патологическая реакция на медикамент,

в основе которой лежат иммунологические механизмы.

Практически любое лекарственное средство может быть аллерге-

ном, за исключением некоторых химических веществ, являющихся ес-
тественными составными частями биологических жидкостей (глюко-
за, хлорид натрия и др.)

Большинство лекарственных средств — простые химические веще-

ства с молекулярной массой менее 1000 D. Такого рода вещества не-
белковой природы являются в иммунологическом отношении, за ред-
ким исключением, неполноценными антигенами (гаптены). Таким об-
разом, для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в
полный антиген.

• В связи с этим для развития лекарственной аллергии необходимы,

по меньшей мере, три этапа:

Образование гаптена — превращение лекарственного препарата

в такую форму, которая может реагировать с белками;

2. Коньюгация образовавшегося гаптена белком конкретного

организма или другой соответствующей молекулой-носителем, в ре-
зультате чего образуется полный антиген;

3. Развитие иммунной реакции организма на образовавшийся ком-

плекс гаптен — носитель, ставший для организма чужеродным.

Большинство лекарственных средств подвергается в организме ме-

таболическим превращениям. Это приводит к образованию соедине-
ний, которые выделяются из организма или более уже не распадают-
ся. Если в результате биотрансформации препарата образуется веще-

ство, которое способно соединятся с белком организма, то при этом
создается предпосылка для сенсибилизации. Существует очень много

доказательств большей значимости такого рода метаболических из-

менений для развития лекарственной аллергии, чем первичная струк-
тура препарата.

Значение биотрансформации заключается, например, в том, что

определенные формы аллергии к определенным препаратам развива-
ются преимущественно у лиц со сниженной

ацетилтран-

сферазы печени (в настоящее время это называют особенностями фе-
нотипа ферментных систем).

Особенностями метаболизма объясняется и тот факт, что только у

определенного процента больных развиваются аллергические реакции,
а после излечения от основного заболевания во многих случаях пре-

434

парат вообще может не вызывать аллергию. Можно понять и такие
случаи, когда медикамент в течение ряда лет хорошо переносился, а
затем внезапно вызывал аллергическую реакцию.

Существованием различных путей биотрансформации лекарствен-

ных средств можно объяснить тот факт, что химически родственные
соединения, например салицилат натрия и ацетилсалициловая кисло-
та, обладают различными сенсибилизирующими свойствами и редко
дают перекрестные реакции. Наряду с реактогенностью гаптена, играет
роль и способность белков организма к конъюгации. Различные бел-
ки обладают этим свойством в неодинаковой степени, вероятно, в боль-

шей степени оно присуще экссудатам при воспалительных процессах.
Так, известно, что многие виды присыпок и мазей чаще вызывают сен-
сибилизацию при их нанесении на воспаленную поверхность кожи.

При профилактическом применении лекарственных средств аллер-

гические реакции развиваются реже, чем при терапевтическом, напри-
мер при воспалительных процессах. Наряду с этим, локализация ал-
лергической реакции на лекарство зависит от предшествовавших ор-
ганных дефектов. Многие препараты, как известно, имеют особое
сродство с определенными органами и клетками.

При развитии иммунного ответа на лекарственные средства про-

дуцируются и гуморальные антитела (в том числе

и сенсибили-

зированные Т-лимфоциты. Поэтому с точки зрения имунопатогенеза

в развитии лекарственной аллергии могут принимать участие все че-
тыре типа аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу.

Факторы риска лекарственной аллергии:

I. Связанные с лекарственным препаратом:

Высокие аллергенные свойства конкретного препарата;

2. Возможность конкретного препарата активировать или модулировать эф-

фекторные системы

3. Пути введения;

4. Доза и продолжительность терапии;
5. Частота курсов терапии.

II. Связанные с сопутствующими заболеваниями:

1. Бронхиальная астма;

2. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барра;
3. Нарушения функции печени;
4. СПИД;
5. Наличие хронических инфекционных заболеваний, требующих длительно-

го и/или частого применения медикаментов, наличие микозов кожи, слизистых
оболочек и др.

III. Обусловленные хронической инфекцией:

Эндотоксины, суперантигены, суперносители;

2. Цитокинподобная активность патогенов;

435

3. Ингибиторы функции комплемента.
IV. Связанные с сопутствующим лечением:

1. Препараты,

эффекторные системы:

2. Препараты, подавляющие эффекторные системы.
V. Связанные с больным:

Наличие сопутствующих атопических заболеваний;

2. Генетические факторы;
а) случаи лекарственной аллергии:
б) HLA-фенотип;
в) фенотип ферментных систем.

Из приведенной ниже клинической классификации аллергических

реакций на лекарства, видно, что при их развитии могут поражаться
практически все органы и системы.

Клиническая классификация аллергических реакций

на лекарственные средства

I. Системные реакции

1. Анафилакстический шок.

2.
3. Сывороточная болезнь.
4. Лекарственная лихорадка.
5. Аутоиммунные заболевания, индуцированные лекарственным средством.
6. Комплексные мультисистемные реакции.
П. Органные реакции

1. Кожные реакции:

а) крапивница и ангионевротический отек;
б) васкулиты;
в) фиксированная лекарственная сыпь;
г) токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла);
д) синдром Стивенсона — Джонсона;
е) мультиформная эритема;
ж) эксфолиативный дерматит;
з) эритродермия;

и) контактный дерматит;
к) фотоаллергические реакции;
л) макулопапулезная экзантема.
2. Гематологические реакции.
3. Поражения:
а) почек;
б) печени;
в) легкого;
г) сердца.

По данным Института иммунологии (Россия), частота развития ис-

тинных аллергических реакций на различные лекарственные средства
существенно варьирует. Ниже приведены препараты, на которые наи-
более часто развиваются истинные аллергические реакции, а также

436

препараты и некоторые пищевые продукты, на которые выявляются пе-
рекрестные аллергические реакции и их частота (Л. В.

(табл. 33).

Препарат
Пенициллин
Ампициллин
Ампиокс
Синтетический пеницил-
лин

Тетрациклины

Макролиды
Сульфаниламиды
Анальгин
Амидопирин
Вольтарен
Индометацин

Частота

~ 70%

50%

40%

1—5%
~ 40%
-

3,6%
6,7%

~ 60%

72%
68%

10%
12%

Препарат

Бруфен
Напроксен
Ацетилсалициловая ки-

слота

Новокаин
Лидокаин
Тримекаин
Дикаин
Но-шпа
Инсулины

Гипотензивные сред-
ства

Частота

41%
43%

38%

~ 40%

58%

10%

0%
3%

0,5%
0,5%

3,5%

Таблица 33.

препараты и некоторые

пищевые продукты, на которые наблюдаются перекрестные реакции

Медикаменты

Пенициллин

Сульфаниламиды

Анальгин

Эритромицин
Трентал

Гентамицин
Левомицетин
Амидопирин
Барбитал

Препараты и продукты

Препараты пенициллинового ряда: тиенам, цефалоспорины,
сульфамициллин (уназин), бициллин, экмоновоциллин, фе-
нометилпенициллин, метициллин, оксациллин, ампициллин
Нуклеинат натрия
Ферменты: ораза, сомилаза, солизим и др.
Пищевые продукты: грибы, дрожжи, продукты на дрожже-
вой основе, кефир, квас, шампанское и др.
Новокаин, ультракаин, анестезин, дикаин
Антидиабетические средства: антидиаб, антибед, диабетон,
триампур
Парааминобензойная кислота

Нестероидные противовоспалительные средства (производ-
ные ацетилсалициловой кислоты)
Пищевые продукты, содержащие тартразин

Макролиды: рулид, суммамед и др.
Производные метилксантинов
Группа хинолонов

Синтомицин (хлорамфеникол)
Бутадион, анальгин, реопирин, антипирин, теофедрин
Фенобарбитал, барбамил, санбутал, корвалол, теофедрин

437

Продолжение табл. 33

Медикаменты

Дипразин (пи-
польфен)

Иод

Неомицина суль-
фат
Питуитрин
Стрептомицина
сульфат
Тетрациклин

Веронал
теофедрин

Препараты и продукты

Ангизин, финерган, аминазин, тизерцин, пропазин, фрона-
гон, миллерил
Сергозин, кардиотраст, йодогност, йодоформ, билитраст,

Канамицин, мономицин, стрептомицин

Пасомицин, стрептосамозид, мономицин, канамицин

Окситетрациклина

морфоциклин

Витамины группы В
Мединал, моминал, барбамил, сонтутал, этаминал-натрий,

Следует помнить, что довольно часто после приема или паренте-

рального введения химиотерапевтических препаратов развивается не
истинная, а псевдоаллергическая реакция.

Псевдоаллергическая реакция — патологический процесс, клини-

чески подобный истинной аллергической реакции, но не имеющий им-
мунологической стадии своего развития

Механизмы псевдоаллергии.

1. Гистаминовый механизм, обусловленный увеличением концент-

рации гистамина:

а) в результате высвобождения под влиянием различных либера-

торов;

б) при нарушении механизмов его инактивации, в частности, при

длительном приеме противотуберкулезных препаратов, анальгетиков,

антибактериальных средств;

в) при поступлении гистамина и других аминов с пищей;
г) при усиленном его образовании из гистидина, фенилаланина,

тирозина кишечной

с декарбоксилирующей активно-

стью, например, при дисбактериозе.

2. Механизм, обусловленный нарушением активации системы ком-

племента.

3. Механизм, обусловленный нарушением метаболизма арахидо-

Описано большое количесво веществ, относящихся к так называе-

мым либераторам гистамина. Часть из них представляют собой веще-
ства неиммунной природы, а часть — иммунной.

438

Либераторы гистамина

Неиммунной природы:

Ионы Са;

2. Аминосахара бактериальной стенки;
3. Свободные радикалы;
4. Нейротензин;
5. Нейрокины А, В;

6. Халлидин;
7. Брадикинин;
8. Вазоактивный интерстициальный пептид;
9. Соматостатин;

10. Осмотические стимулы (вода, маннитол, декстроза);

Полиамины;

12. Полимиксин А;

Хлортетрациклин;

14. Ионофор А 23\87;
15. Полисахариды (декстран);
16. Экзопростол;
17. Тритон
18. Кодеин;

Форболовые эфиры;

20. Препараты сывороточного альбумина человека;
21.
22.
23. Карбохолин;
24. Морфин;
25. Тубокурарин;
26. Рентгенконтрастные вещества;
27. Психический стресс;
28. Физический стресс.
Иммунной природы:

IgG4;

2.
3. ИЛ-3;
4. Компоненты комплемента С5а>СЗа>С4а;
5. Бактериальные липополисахариды;
6. Гамма-интерферон;
7. Альфа-интерферон;
8. Катионный белок эозинофилов.

Любой практический врач должен помнить и учитывать факторы,

способствующие развитию аллергических реакций на лекарственные
средства (как истинных, так и псевдоаллергических).

Факторы, способствующие развитию истинных аллергических ре-

акций на лекарственные средства:

Наличие отягощенного аллергологического анамнеза;

2. Наличие сопутствующих атопических заболеваний (атопический

дерматит у 50%, атопическая БА и др);

439

3. Наличие заболеваний, требующих длительного и/или частого

применения медикаментов;

4. Наличие сопутствующих микозов кожи, слизистых, ногтевых пла-

стинок и

Факторы, способствующие развитию псевдоаллергических реакций

на лекарственные средства:

Полипрагмазия;

2. Наличие сопутствующих заболеваний желудка и кишок, печени,

нейроэндокринной системы, обменных нарушений;

3. Пероральное введение химиотерапевтических препаратов боль-

ным с язвенным, эрозивным, геморрагическим поражением желудка и
кишечника;

4. Доза препарата, не соответствующая массе тела и возрасту боль-

ного;

5. Неадекватная терапия сопутствующих заболеваний, температу-

ра растворов, вводимых парентерально;

6. Одновременное введение несовместимых лекарственных средств;

7. Изменение рН среды.
Несмотря на большое количество информационного материала,

касающегося диагностики лекарственной аллергии, нет ни одного ме-
тода (in vivo или in vitro), который позволил бы врачу достаточно до-
стоверно и без всякой опасности для больного поставить этиологи-
ческий диагноз лекарственной аллергии.

Тщательно собранный анамнез по-прежнему имеет важное значе-

ние. Во многих случаях он позволяет распознать аллерген с достаточ-
ной достоверностью и делает излишним применение не всегда безо-
пасных тестов с лекарственными препаратами. Больного нужно под-
робно опрашивать обо всех лекарственных препаратах, которые он
принимал накануне развития аллергической реакции, а также о нали-
чии сенсибилизации.

Перед назначением любого лекарственного препарата больному

нужно задать следующие вопросы, которые помогут врачу выяснить
наличие факторов риска либо сенсибилизации у конкретного больного.

Страдает ли сам больной или его родственники каким-либо ал-

лергическим заболеванием?

2. Получал ли ранее больной этот лекарственный препарат, не было

ли у него аллергических реакций при его применении?

3. Какими препаратами больной лечился длительно и в больших

дозах?

4. Не было ли обострения

заболевания, сыпи, кожного

зуда после приема лекарственных средств, если да, то каких, через ка-
кое время после начала приема?

440

5. Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин?
6. Имеется ли у больного микоз кожи и ногтей (эпидермофития,

трихофития)?

7. Имеется ли у больного профессиональный контакт с медика-

ментами?

8. Не вызывает ли обострения основного заболевания или появле-

ние аллергических симптомов контакт с животными?

9. При выявлении в анамнезе тех или иных проявлений лекарствен-

ной аллергии врач должен на лицевой стороне истории болезни крас-
ным карандашом сделать соответствующую запись.

Решение вопроса усложняется в случаях, когда реакция возникла на

фоне приема двух или более препаратов, что при современной поли-
прагмазии встречается нередко. Возможна "скрытая" сенсибилизация
(добавление антибиотика в корм сельскохозяйственным животным, не-
которых веществ в тонизирующие напитки, в частности хинина и др.).

Обыкновенно даже в сомнительных случаях все лекарственные пре-

параты отменяют. Быстрое исчезновение симптомов подтверждает
предположительный диагноз, однако следует уточнить, какой именно
из лекарственных препаратов является аллергеном, особенно если не-
обходимо длительное лечение. При целенаправленных элиминацион-
ных пробах следует принимать во внимание возможность перекрест-
ных реакций и поступления лекарственных веществ в составе комби-
нированных препаратов, а также в продуктах питания и вкусовых
добавках. Однако следует учитывать, что отрицательный результат
элиминационной пробы не исключает лекарственной аллергии, а так-
же возможность развития ее в последующем, а положительный — не
всегда свидетельствует об аллергической реакции. В последнем случае
рекомендуется все же избегать применения данного медикамента.

В табл. 34 приведены дифференциально-диагностические критерии

аллергических и псевдоаллергических лекарственных реакций.

Таблица 34. Дифференциально-диагностические критерии аллергических

и псевдоаллергических лекарственных реакций

Критерии

Аллергические забо-
левания у родителей
Аллергические забо-

левания в анамнезе

Наличие периода
сенсибилизации

Псевдоаллергические реакции

Как правило, отсутствуют

Отсутствуют; в некоторых
случаях непереносимость
очень многих лекарствен-

средств

Не удается установить

Истинные аллергические реакции

Как правило, имеются

Характерный анамнез боль-
ного аллергическим заболе-

признаки атопии

Установлен период сенсиби-
лизации или имеется "скры-
тая" сенсибилизация

441

Продолжение табл. 34

Критерии

Количество препа-
рата,
реакцию
Особенности клини-
ческих проявлений

Продолжительность
реакций

Механизм развития

Результаты лабора-
торных тестов опре-

деления специфиче-
ского

Лечебно-профилак-
тические мероприя-
тия

Псевдоаллергические реакции

Чаще значительные

Похожи на проявления ре-
акций гиперчувствительно-
сти немедленного типа
(крапивница, ангионевро-
тический отек, бронхоспазм
и др.)
Кратковременно

Либерация медиаторов, ак-
тивация комплемента, энзи-
мопатии, снижение процес-
са инактивации гистамина,

патология тканевых базофи-

Отрицательные

Терапия основного заболе-
вания; снижение дозы или
отмена препаратов

Истинные аллергические реакции

Не имеет значения

Могут протекать по любо-
му из 4 типов аллергических
реакций

Зависит от типа аллергиче-
ской реакции (от минут до
недель)
Истинные аллергические

реакции с участием антител

и сенсибилизированных Т-

лимфоцитов

Положительны в
случаев

Полное прекращение кон-
тактов с причинным аллер-

геном, а так же с перекрест-
но реагирующими лекарст-
венными и пищевыми аллер-
генами

К наиболее тяжелым проявлениям аллергических реакций на ле-

карственные средства относятся токсический

некро-

лиз (синдром Лайелла), многоформная эритема (синдром Стивен-

са — Джонсона) (так называемые токсико-аллергические реакции). В
табл. 35 приведены некоторые дифференциально-диагностические кри-
терии синдромов. Следует отметить, что в последние годы оспарива-
ется связь указанных синдромов с лекарственной аллергией. Выска-
зываются предположения об их связи с бактериальными, вирусными,
микоплазменными возбудителями и рядом других факторов.

442

Клиническая иммунология и аллергология - часть 27