Клиническая иммунология и аллергология

заболеваний. К ним

перхоть человека, лошади, свиньи; шерсть

собаки, кошки, кролика, морской свинки, мыши, овцы, козы и т. д.

Особенно важен вопрос об аллергии к эпидермальным аллергенам

для лиц, постоянно работающих с животными и птицами, зоотехни-
ков, работников вивария, лаборантов и научных работников, имею-
щих постоянный контакт с животными, и др.

Частота аллергии к домашним животным колеблется от 1 до 4% у

взрослых и составляет до

у детей. Чаще всего встречается повы-

шенная чувствительность к шерсти собак и кошек. Имеются данные о
большей аллергизирующей активности слюны кошек и собак в срав-

нении с их шерстью.

Эпидермальные аллергены попадают в организм различными пу-

тями: ингаляционным, контактным (при поглаживании) и др. Разви-
тие аллергических реакций на эпидермальные аллергены возможно не
только при непосредственном контакте человека с животными, но и
при соприкосновении с различными изделиями (пуховые и перовые

одеяла, одежда из меха и т. д.)

АЛЛЕРГЕНЫ

Представляют собой аллергены насекомых, которые находятся в

их слюне, яде и теле. Аллергическая реакция возникает при укусах пе-
репончатокрылых, укусах двукрылых и клопов, а также при контакте
с выделениями и частицами

насекомых либо при вдыхании этих

частиц.

Аллергические

на ужаление перепончатокрылыми насеко-

мыми отличаются особенной тяжестью клинического течения и высо-
кой смертностью.

Считают, что аллергия к перепончатокрылым насекомым чаще все-

го возникает у лиц, уже имеющих какую-либо форму аллергического
заболевания, например, гиперчувствительность к пыльце растений,
пищевым и бытовым аллергенам. Аллергические реакции на ужале-
ния и укусы насекомых следует отличать от токсических реакций, ко-
торые

при множественных укусах, особенно в область лица

Наиболее выраженной аллергенной активностью обладает яд пе-

репончатокрылых, что обусловлено содержанием в нем меллитина,
фосфолипазы А, гиалуронидазы, апамина, кислой фосфатазы.

Яд рыжих

так же, как и яд перепончатокрылых, содер-

жит фосфолипазу А,

с которыми связана его аллерги-

зирующая активность. После укусов рыжих муравьев развиваются ис-
тинные аллергические, псевдоаллергические токсические реакции,
которые могут проявляться как местными симптомами (отеки, зуд, кра-

411

пивница, жжение, боль и др.), так и системными вплоть до анафилак-
тического шока.

Аллергические реакции на укусы комаров составляют, по данным

разных авторов, до

от всех случаев аллергии к насекомым. Про-

текают они тяжело, проявляясь крапивницей, отеком Квинке, спазмом

гладкой мускулатуры бронхов (приступ удушья), аллергическим ри-
нитом, аллергическим конъюнктивитом.

В последние годы нередки сообщения об аллергических реакциях

на укусы и контакт с клопами, тараканами, амбарными клещами, жу-
ками и многими другими насекомыми.

27.1.6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

К ним относятся химические, ферментные препараты и продукты

синтеза грибов. Лекарственные препараты — это, в основном, гапте-
ны, которые становятся истинными аллергенами только при конъю-
гации с белком-носителем.

27.1.7. ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Это химические и биологические загрязнения среды. Среди хими-

ческих веществ аллергенами являются металлы и их соли, пестициды,
синтетические полимеры. Они вызывают профессиональные аллерги-
ческие заболевания.

27.2. ИНФЕКЦИОННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

К инфекционным аллергенам относятся аллергены бактерий, ви-

русов, грибов, простейших и гельминтов. Аллергические реакции, в
основном, возникают при контакте с условно-патогенными и непато-
генными микроорганизмами и реже — с патогенными.

27.2.1. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Ими могут быть различные составные элементы бактериальной

клетки. Поскольку структура бактериальной клетки сложна и до сих
пор остается неясным, какие именно вещества, входящие в ее состав,
являются преимущественно аллергенами, то аллергенность отдельных

у разных больных может отличаться.

27.2.2. ВИРУСНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Аллергены вирусов вызывают аллергические реакции замедленно-

го и немедленного типов. Аллергия к вирусам выявляется внутрикож-
ным тестированием и тестированием in vitro.
412

27.2.3. АЛЛЕРГЕНЫ ГРИБОВ

В мире огромное количество видов грибов, которые способны сен-

сибилизировать организм человека. Однако стандартные аллергены
изготавливают только из 100 видов грибов (Л. В.

1996).

27.2.4. АЛЛЕРГЕНЫ ГЕЛЬМИНТОВ

К ним относятся аллергены аскарид, эхинококка, трихинелл. Наи-

большей аллергенностью обладают продукты их личинок.

Глава 28

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ

АЛЛЕРГИИ

В основе формирования повышенной чувствительности к тем или

иным веществам лежит большое количество факторов.

Одним из главных факторов риска считается наследственная пред-

расположенность. Давно было отмечено, что при наличии атопических
заболеваний у обоих родителей симптомы атопии возникают у 75% де-
тей. В том случае, если заболевание имеется у одного из родителей, то
частота возникновения атопического заболевания у детей снижается до

50%. Повышенная чувствительность у потомства может возникнуть как
к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным. Поэтому принци-
пиально следует говорить о том, что наследуется не само конкретное
аллергическое заболевание, а лишь предрасположенность к аллергии.

Несмотря на то, что точка зрения о существовании генетической

предрасположенности к атопии общепринята, конкретные механиз-
мы этой предрасположенности остаются неизвестными. В настоящее
время с уверенностью можно считать, что семейная предрасположен-
ность к атопии связана с полигенным наследованием, которое зави-
сит от взаимодействия нескольких генов в разных локусах.

Полученные к настоящему времени данные позволяют говорить о

существовании различных генов, наличие которых обеспечивает:

1. Способность иммунной системы развивать первичный иммун-

ный ответ с выработкой

на определенный аллерген;

2. Способность иммунной системы "наработать" высокий уровень

специфического IgE;

3. Высокую функциональную активность Т-лимфоцитов-хелперов

типа в продукции ИЛ-4 и ИЛ-5;

4. Высокую гиперреактивность бронхов (и, по-видимому, кожи).

413

Полигенная природа механизма генетической предрасположенно-

сти к атопии позволяет считать, что отсутствие одного из звеньев пред-
расположенности уже может обеспечить отсутствие

или

слабую выраженность

клинических проявлений.

Генетическая предрасположенность может реализоваться на следу-

ющих этапах.

На этапе высвобождения медиаторов аллергии. Известно, что у

больных при действии стандартных стимулов медиаторы аллергии
высвобождаются легче, чем у практически здоровых лиц.

2. На этапе реагирования периферических "шоковых" тканей на ме-

диаторы аллергии. Имеются убедительные данные о существовании бо-
лее высокой чувствительности, в частности дыхательных путей, на ин-

галяцию метахолина при провокационной пробе у членов семей с пред-
расположенностью к аллергии по сравнению со здоровыми лицами.

Сюда же можно отнести индивидуальные особенности ферментных

систем инактивировать образующиеся медиаторы и способность ре-
гуляторных систем организма поддерживать устойчивое физиологи-

ческое состояние.

3. На этапе проницаемости слизистых покровов для аллергенов.

Сегодня можно считать доказанным, что состояние барьерных тканей
здоровых лиц обеспечивает невозможность поступления аллергена в
организм и предотвращает как развитие сенсибилизации организма,
так и развитие клинических проявлений. Например, у больных атопи-
ей ингаляция аэрозоля аллергена, к которому у них не было до этого
повышенной чувствительности, сопровождалась сенсибилизацией к
нему аллергена. В то время как для сенсибилизации практически здо-
ровых лиц этого было недостаточно.

Свидетельство о значении патологии барьерных тканей в форми-

ровании предрасположенности к аллергии получено при изучении
механизмов абсорбции антигенов в пищевом канале. Показано, что в
раннем детском возрасте повышенные количества чужеродных анти-
генов проникают в организм через несформировавшийся барьер пи-

щевого канала и индуцируют предрасположенность к аллергии в ран-
нем детском возрасте.

Кроме генетической предрасположенности, чрезвычайно важными

факторами, способствующими развитию аллергии, являются факто-

ры окружающей среды.

К ним можно отнести следующие факторы:

1) количество и природу аллергенов;

2) климато-географические условия;
3) экологическую обстановку.

414

По данным одного из исследований, проведенных американскими

было показано, что частота лиц, страдающих бронхиаль-

ной астмой и поллинозом, колеблется от

на северо-западной час-

ти побережья Тихого океана, до 20% на Среднем Западе и до 25% на

северо-востоке США. Оказалось, что эти различия были четко связа-
ны с различиями в количестве пыльцевых зерен в атмосфере.

Из литературы известно, что более высокий уровень заболеваемо-

сти населения Северной Америки поллинозом по сравнению с евро-
пейскими странами связан с распространенностью в Америке сорняка
амброзии. Оказалось, что у взрослых иммигрантов, не болевших ра-
нее поллинозом и пересилившихся в Северную Америку из Европы,
признаки амброзийного поллиноза могут появиться впервые через

5 летних сезонов. Это свидетельствует о том, что именно повторная

экспозиция аллергеном пыльцы амброзии может быть наиболее суще-
ственным и единственным этиологическим фактором возникновения
заболевания у лиц с наследственной предрасположенностью.

Воздействие разнообразных внешних неаллергенных неблагопри-

ятных факторов на воздухоносные пути облегчает возникновение и
клинические проявления аллергического заболевания (бронхиальной
астмы в частности). Точкой приложения действия этих факторов мо-
гут быть эпителиальные

Эпидемиологические исследования

показали, что периоды увеличения содержания в воздухе поллютантов
(таких как

или

совпадают с периодами обострения бронхи-

альной астмы, что объясняется активацией поллютантами эпители-
альных клеток

с образованием и секрецией из них провоспа-

лительных цитокинов: интерлейкина (ИЛ)-8, опухоль-некротизирую-
щего

и др.

Частицы выхлопных газов также активируют эпителиальные клет-

ки воздухоносных путей с высвобождением провоспалительных цито-
кинов.

Наконец, известно, что табачный дым в концентрациях, которые

определяются в помещениях курильщиков, оказывает токсическое дей-
ствие на эпителиальные клетки воздухоносных путей. .

В последние годы доказано важное значение в качестве факторов,

способствующих развитию предрасположенности к аллергии, особен-
ностей поведения матери в период беременности и родов. Влияние на
материнский организм в период беременности курения (в том числе
пассивного), алкоголя, наркотиков, лекарственных средств, инфекций,
некоторых продуктов питания, психоэмоциональных стрессов созда-
ют условия, способствующие возникновению предрасположенности

будущего ребенка к аллергии.

415

К этому можно добавить следующие факторы:

Особенности питания в детском возрасте, в частности, ранний

перевод на искусственное

2. Нарушение режима питания у взрослых (нерегулярный прием

пищи, нарушение соотношения между количеством пищевых продук-
тов, злоупотребление одним видом питания и др.);

3. Сопутствующие заболевания и уровень здоровья в целом.

Глава 29

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика аллергических заболеваний может быть разделена на

пять этапов:

Сбор аллергологического анамнеза;

2. Проведение клинико-лабораторного обследования;

3. Проведение кожных аллергических

4. Провокационные тесты;

5. Иммунологическое обследование.
Первый этап

аллергологического анамнеза.

Правильно собранный аллергологический анамнез имеет важное

диагностическое значение.

При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие зада-

чи (Р. Я. Мешкова и соавт.):

Установление аллергической природы заболевания, нозологиче-

ской формы;

2. Предположительное выявление этиологически значимого аллер-

гена;

3. Определение факторов риска, способствующих развитию аллер-

гического заболевания:

а) наследственной предрасположенности;
б) влияния окружающей среды;
в) климата, погоды, физических факторов, сезонности;
4. Выявление сопутствующей патологии;

5. Выявление имеющихся у больного других аллергических заболе-

ваний;

6. Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные,

птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т. д.);

7. Установление связи обострений с другими заболеваниями (ор-

416

ганов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной си-
стемы);

8. Влияние профессиональных вредностей;
9. Установление связи заболевания с приемом пищи;

10. Оценка клинического эффекта от применения антиаллёргиче-

ских средств и (или) элиминации аллергена.

Второй этап

обследование.

Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи,

носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых па-
зух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.

По результатам второго этапа можно установить:

Локализацию процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ);

2. Нозологию (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);
3. Фазу заболевания (острая фаза или ремиссия).
Третий этап — проведение кожных аллергических проб.
Выделяют следующие виды кожных проб (Р. Я. Мешкова и

1. Накожные (капельные, аппликационные и др.);

2. Скарификационные;
3. Тест-уколом (prik-тест);
4. Внутрикожные.
Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии

заболевания, степени сенсибилизации больного.

Показаниями для проведения кожных проб являются данные

анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или груп-
пы аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказаниями для кожного тестирования являются:

Острая фаза аллергического заболевания;

2. Обострение сопутствующих хронических заболеваний;
3.

интеркурентные инфекционные заболевания;

4. Туберкулез и вираж туберкулиновых проб;
5. Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени,

почек;

6. Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные

заболевания;

7. Период лечения антигистаминными препаратами и мембрано-

стабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;

8. Судорожный синдром, нервные и психические болезни;
9. Беременность, кормление ребенка грудью, первые

дня мен-

струального цикла;

Возраст до 3 лет;

Анафилактический шок, синдромы Лайела и

сона в анамнезе.

417

I. Накожные пробы. Капельная проба.

при высокой

сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекар-
ственным средствам.

Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверх-

ность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в
качестве контроля — каплю растворителя. Оценивают через 20 мин
(табл.27).

Таблица 27. Оценка капельной пробы

Результат реакции

Отрицательный
Сомнительный
Слабоположительный
Умеренно положительный
Резко положительный

Местная реакция кожи

Соответствует контролю
Небольшая гиперемия
Гиперемия + зуд
Гиперемия + зуд + папула
Гиперемия + зуд + папула (волдырь) + везикулы

Аппликационная проба. Используется

диагностики профессио-

нальной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи пред-

плечья, предварительно обработанную 70° спиртом, наносят марлеч-

ку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с ра-
створителем. Оценивают через 30 мин (табл. 28).

Таблица 28. Оценка кожной аппликационной пробы

Результат реакции

Местная реакция кожи

Соответствует контролю

Отрицательный
Слабоположительный

Гиперемия
Гиперемия + папула (волдырь)

Положительный

Гиперемия + папула (волдырь) + везикулы

Резко положительный

И. Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют при-

чинно значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их про-

водят со всеми инфекционными аллергенами. Считается, что одновре-
менно можно ставить не более

проб.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предпле-

чья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами
по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости
на расстоянии

см друг от друга. Стерильными скарификаторами

проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины
длиной

мм и расстоянием между ними 2 мм. Детям до 5 лет мож-

но проводить по одной царапине.

Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность

418

эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 мин осто-
рожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще
через 10 мин оценивают пробы (табл. 29).

Обязательным условием

отрицательный результат с тест-

контрольной жидкостью и положительный — с гистамином.

Таблица 29. Оценка скарификационной пробы

Результат реакции

Отрицательный
Сомнительный
Слабоположительный
Положительный средней степени
Резко положительный

Очень резко положительный

Местная реакция кожи

Соответствует контролю
Гиперемия без волдыря
Папула (волдырь) до

мм + гиперемия

Папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия
Папула (волдырь) до

мм + гиперемия +

+ псевдоподии
Папула (волдырь) более 10 мм + псевдопо-

дии + гиперемия

При оценке скарификационного кожного тестирования следует

учитывать возможность появления

реакции:

а) на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительно-

сти кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае

возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную
жидкость (например, фенол);

б) на аллергены

нарушении техники постановки кожного

тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувстви-
тельности кожных покровов к механическому воздействию.

реакции возможны:

а) на гистамин — при снижении индивидуальной чувствительно-

сти к гистамину или при проведении кожного тестирования в период
лечения антигистаминными или гормональными препаратами;

б) на аллергены — при отсутствии полного серийного набора ал-

лергенов одного типа (например, домашней пыли); неправильном хра-
нении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень по-
верхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения

аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме ле-
карственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностаби-
лизаторов, гормонов, бронхолитиков).

III. Проба тест-уколом

В настоящее время прик-тест

является самым распространенным тестом для проведения кожных
проб. Этот тест проводится специальным устройством, в который
вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола, исклю-
чает раздавливание капли при уколе. Капли аллергена и контролей

419

наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при прове-
дении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют
через

мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диа-

метр папулы прозрачной линейкой). Положительной считается реак-
ция при диаметре мм и более, сомнительной — 3 мм, гиперергич-
ной —

мм и более.

IV. Внутрикожные пробы. Ставятся, главным образом, с инфекци-

онными аллергенами (бактерий, грибов и др.). С неинфекционными
аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или
скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез
четко положительный.

Техника постановки:

предпле-

чья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулино-
вым или инсулиновым шприцем вводят

мл инфекционного

аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз
меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В
качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и
скарификационно раствор гистамина. Результаты учитывают через
20 мин и 24—48 ч (табл. 30).

Таблица 30. Оценка

пробы

Результат реакции

Отрицательный
Сомнительный

Слабоположительный

Положительный сред-
ней степени
Резко положительный

Очень резко положи-
тельный

Местная реакция кожи

через 20 мин

Соответствует контролю
Задержка рассасывания (вол-

дыря)

Папула (волдырь)

мм,

окруженный зоной гиперемии
Папула (волдырь)

мм,

окруженный зоной гиперемии
Папула (волдырь)

мм

с псевдоподиями, окруженный
зоной гиперемии
Папула (волдырь) более 20 мм
с псевдоподиями, лимфангии-
том и везикулами

Реакция замедленного типа

через

Соответствует контролю
Слабая гиперемия без
инфильтрации
Гиперемия, инфильтрат
диаметром

мм

Гиперемия, инфильтрат

диаметром

мм

Гиперемия, инфильтрат
диаметром

Гиперемия, инфильтрат
диаметром более 20 мм,
возможны везикулы

При проведении внутрикожных проб с неинфекционными аллерге-

нами их вводят в объеме 0,02 мл.

Внутрикожные пробы менее специфичны и довольно часто дают

ложноположительные результаты; кроме того, они могут спровоци-
ровать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов
при внутрикожном тестировании не должно превышать

420

Четвертый этап

тесты — это достаточно

достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шо-

кового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения дан-
ных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от
вида аллергена и способа его введения в организм различают следую-
щие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный, ингаля-
ционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их прове-

дения те же, что и для кожного тестирования.

Назальный тест. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыль-

цевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергиче-
ского риносинусита, трахеита, бронхита, бронхиальной астмы в ста-

дии ремиссии.

Ингаляционный тест. Применяется у больных с бронхиальной аст-

мой. Основными показаниями для его проведения являются:

1) выявление этиологически значимых аллергенов;

2) оценка эффективности медикаментозного лечения;
3) выявление неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм;
4) определение профессиональной пригодности пациента (выявле-

ние латентного бронхоспазма).

Проводится тест с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бак-

териальными аллергенами с

возраста при отрицатель-

ном результате назального теста или же несовпадении данных анам-
неза с результатами кожного тестирования.

Исследования проводят в фазе ремиссии в стационаре. Перед по-

становкой теста проводят спирографию — записывают на спирограмме
характер кривой форсированной (Ф) ЖЕЛ и

величину

за первую секунду —

Вычисляют также коэффициент Тиффно

(отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ), %. У здоровых людей он составляет
80%. Затем больной вдыхает через ингалятор раствор аллергена (сна-
чала контрольный раствор), начиная с дозы минимальной концентра-
ции, до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записыва-
ют спирограмму. Если ФЖЕЛ, и коэффициент Тиффно снижаются на
20%, проба считается положительной.

Подъязычный тест. Используется для диагностики пищевой и ле-

карственной

Аллерген наносится на слизистую оболочку

подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натураль-
ные продукты в разведении

при лекарственной —

разовой

дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при
появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также уча-
щении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле.

тест. Применяется для диагностики пищевой ал-

421

лергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За

дня до проведения теста из рациона пациента исключают иссле-

дуемый продукт. Затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая
общее состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со сторо-

ны шокового органа в течение часа.

тест. Используется при пищевой, иногда, при

лекарственной аллергии. В условиях элиминационной диеты (натощак
или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоци-
тов в крови. Затем вводят аллерген, после чего через'ЗО, 60 и 90 мин
подсчитывают количество лейкоцитов. Если количество лейкоцитов
снижается более чем на 1 • 10

в 1 л, тест считается положительным.

Провокационные тесты с аллергенами (особенно ингаляционные)

могут применяться лишь в особо сложных диагностических случаях,
при полной готовности к возможному развитию анафилактических
осложнений, о возможном развитии которых

должен быть

уведомлен.

Пятый этап

обследование.

В настоящее время иммуно-лабораторные методы диагностики при-

меняются довольно широко, так как они обладают рядом преимуществ:

Возможностью проведения исследования в раннем детском воз-

расте (до

лет);

2. Возможностью проведения исследования в период обострения

аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенси-
билизации;

3. Выявлением поливалентной сенсибилизации, когда нет возмож-

ности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми
аллергенами, а сроки обследования ограничены;

4. Возможностью исследования при измененной реактивности кожи

(ложноположительный или ложноотрицательный результат при кож-
ном тестировании);

5. Безопасностью для больного, так как не вызывают дополнитель-

ной сенсибилизации;

6. Обследованием одновременно с большим количеством лекар-

ственных препаратов, другими химическими веществами.

С этой целью применяются:

1. Радиоаллергосорбентный тест (PACT) для определения специ-

фических

к различным

2. Метод ПРИСТ для определения концентрации общего

3. Тест Шелли;

4. Тест дегрануляции тканевых базофилов;

422

5. Реакция лейкоцитолиза;
6. Тест повреждения
7. Реакция торможения миграции лейкоцитов;
8. Реакция бластной трансформации лимфоцитов;
9. Метод ИФА для определения специфического
Из неспецифических методов исследования применяют определение:

1) концентрации гистамина и гистаминазы;

2) гистаминопексической активности сыворотки крови.
К современным методам исследования

метод определения

уровня триптазы — специфического протеолитического фермента тка-

невых базофилов, который выделяется при дегрануляции последних.

Если возникает необходимость оценить иммунный статус больного,

тогда используются все возможные методы иммуно-лабораторного

обследования для определения количества и функции популяцийи суб-
популяций Т- и В-лимфоцитов, концентрации иммунных комплексов,
уровня иммуноглобулинов, функции моноцитов/макрофагов, нейтро-
филов, естественных киллеров и т. п.

Глава 30

ГИСТАМИН И

ПРЕПАРАТЫ

Гистамин — важнейший биогенный амин с молекулярной массой

KD, ЯВЛЯЮЩИЙСЯ

физиологическим регулятором деятельности раз-

личных клеток и систем, включая иммунокомпетентную систему. Кро-
ме того, гистамин является медиатором аллергических реакций немед-
ленного типа.

В 1907 г. впервые был осуществлен синтез гистамина в лаборатор-

ных

а в 1910 г. гистамин был выделен из спорыньи.

В организме человека и животных основным источником гистами-

на является пища, в частности молоко, хлеб, мясо; обнаруживается он
также в некоторых овощах и растениях (крапива, помидоры). Гиста-
мин образуется из белков пищи путем декарбоксилирования гистиди-
на под влиянием фермента гистидиндекарбоксилазы и его кофактора
пиридоксальфосфата (рис. 31).

В 1920 г. впервые было сформулировано представление о

не как важнейшем медиаторе аллергии. В 1937 г. было доказано учас-
тие гистамина в

реакциях у животных.

Большая часть

в здоровом организме быстро разруша-

ется. В настоящее время известно несколько путей метаболизма гиста-

423

О.

Гистидиндекарбоксилаза

и пиридоксальфосфат

Гистидин-N-

HN N

, HN

Гистамин

кислота

Рис.

Схема синтеза и разрушения гистамина.

мина (см. рис.

основные из которых — метилирование гистамин-

метилтрансферазой (преимущественно в слизистой оболочке кишок,
печени, моноцитах) и окислительное дезаминирование диаминоокси-

дазой (гистаминазой) преимущественно в тканях кишок, печени, по-

чек, кожи, плаценты, тимуса, а также эозинофилах и нейтрофилах.

Остальная часть гистамина в организме здоровых людей и живот-

ных находится в связанном (инертном) состоянии.

Основное депо гистамина — базофилы обоих типов, несколько

меньше

в тромбоцитах. Наибольшее содержание тканевых базо-

филов (тучных клеток) у человека — в легких и коже — до •

на 1

ткани. Один тканевый базофил человека включает

•

гиста-

мина, базофил —

а тканевый базофил брыжейки морской

свинки —

Гистамин является составным компонентом почти всех органов,

тканей, полостных жидкостей, секретов, крови; наибольшее содер-
жание его отмечается в коже (особенно век, головы, шеи) и в легких.

В гранулах тканевых базофилов гистамин находится в комплексе с

гепарином. При дегрануляции тканевых базофилов происходит дис-

424

социация этого комплекса с высвобождением гистамина и гепарина,
каждый из которых проявляет свой эффект.

Выделение гистамина из клеток, его содержащих, может быть обус-

ловлено иммунологическими (специфическими) и неиммунологиче-

скими (неспецифическими) механизмами.

Иммунологический механизм заключается во взаимодействии IgE

(в части случаев IgG4), фиксированных на базофилах обоих типов, с
антигеном (аллергеном), что приводит к дегрануляции последних и
экзоцитозу (высвобождению) гистамина. Экзоцитоз

—

сложный биохимический процесс с включением ферментных систем.
При аллергической реакции немедленного типа из тканевых базофи-
лов выделяется

общего содержания гистамина в клетке. Вы-

свободившийся гистамин по принципу обратной связи ингибирует
дальнейшую секрецию гистамина, причем эффект ингибирования ре-
ализуется уже на начальных этапах развития анафилактической реак-
ции. Основной регулятор этого процесса — цАМФ. Таким образом,
вещества, увеличивающие содержание цАМФ, угнетают процесс вы-
свобождения гистамина из клетки (к таким веществам относятся метил-
ксантины, катехоламины, некоторые бактериальные токсины и др.).

Неиммунологический механизм заключается в действии на базофи-

лы обоих типов веществ — либераторов, которые сами по себе, без

специфического IgE способны индуцировать процесс дегрануляции и
выход гистамина. В настоящее время известно более 100 таких соеди-
нений, к которым относятся вещества самого различного происхож-

дения (см. раздел "Лекарственная аллергия").

Принципиально важное значение в механизме синтеза и секреции

гистамина имеют:

1) содержание ионов кальция в клетках, продуцирующих гистамин;

2) проницаемость мембран клеток для этих ионов.
Таким образом, вещества, усиливающие трансмембранный пере-

ход ионов кальция и увеличивающие их содержание в клетке, могут
усиливать синтез и секрецию гистамина. Интересно, что подобно каль-
цию могут действовать ионы стронция. Определенные вещества кро-
ви способны связываться с

это их свойство получило на-

звание гистаминопексии. Фактор, ответственный за связывание
гистамина, относится к гамма-глобулинам. Гистаминопексическая ак-
тивность сыворотки крови резко уменьшается при многих патологи-
ях: аллергических заболеваниях, туберкулезе, патологии нервной сис-
темы и т.д. Часто при атопических заболеваниях белки сыворотки кро-
ви такими свойствами не обладают.

В 1966 г. Аш и Шилд доказали гетерогенность гистаминовых ре-

425

цепторов и стало понятно, что эффект гистамина зависит от того, с
каким рецептором он свяжется.

Вначале были выделены два типа гистаминовых рецепторов —

а затем третий тип —

(табл. 31).

находятся, в

основном, на клетках гладкой (неисчерченной) ткани и крупных кро-
веносных сосудах. Их активация вызывает спазм мышечной ткани тра-
хеи, бронхов, увеличивает сосудистую проницаемость, замедляет ат-
риовентрикулярную проводимость, усиливает зуд. Через
реализуются провоспалительные эффекты за счет усиления выделения

лизосомальных ферментов из нейтрофилов. Реализуется эффект гис-
тамина при связывании с

за счет увеличения уровня

цАМФ. Антагонистами

являются так называемые ан-

тигистаминные препараты первого и второго поколения, о которых
речь пойдет ниже.

Таблица 31. Зависимость биологического эффекта гистамина от вида рецептора

Рецептор

Эффект

Вазоконстрикция. Усиление сосудистой проницаемости. Сужение

бронхов. Тахикардия. Усиление зуда. Усиление выделения лизо-

сомальных ферментов из нейтрофилов
Вазодилятация. Расширение бронхов. Усиление желудочной се-

креции. Активация Т-лимфоцитов супрессоров. Ингибиция вы-

деления лизосомальных ферментов из нейтрофилов
Подавление синтеза и высвобождения гистамина в центральной

нервной системе

присутствуют в различных тканях. Связывание гиста-

мина с

стимулирует желудочную секрецию и синтез

катехоламинов, расслабляет мышцы матки, увеличивает сократимость
миокарда, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Противовос-
палительный эффект гистамина — ингибиция выделения лизосомаль-
ных эффектов из нейтрофилов — реализуется через
Кроме того, гистамин способен усиливать функцию

на

которых имеется

Под влиянием гистамина Т-супрессо-

ры продуцируют супрессорные факторы, например,
цированный супрессорный фактор.

Таким образом, Т-супрессоры оказывают супрессирующее влияние

на иммунную систему, поддерживая толерантность.

Антагонистами

являются буринамид, метиламид,

циметидин, ранитидин и др. •

В последние годы установлено, что гистамин может синтезироваться

в церебральных нервных окончаниях из

Образовавшийся

гистамин связывается с

что приводит к подавлению

426

Клиническая иммунология и аллергология - часть 26