Клиническая иммунология и аллергология

8. Увлажняющие средства.
При выборе тактики лечения в зависимости от доминирующего

симптома можно принять во внимание эффективность различных пре-
паратов в подавлении того или иного симптома (табл. 47).

Таблица 47. Эффективность различных препаратов

при лечении аллергического ринита у взрослых

Препарат

Кромогликат натрия
Антигистаминные средства per os
Местные сосудосуживающие средства

Кортикостероиды местно

per os

Зуд/чиха-

ние

+ + +

+ + +
+ + +

Выделения

из носа

+ + +
+ + +

Заложен-

ность носа

+/-
+/-

+++

+ + +

Нарушение

обоняния

-
-
-
+

Для всех видов

характерно наличие воспаления слизистой

оболочки носа, от выраженности которого зависит тяжесть клиниче-
ской симптоматики. В свою очередь, исходя из тяжести течения рини-
та, Международный консенсус рекомендует следующий ступенчатый
подход к лечению ринита (табл. 48).

Таблица 48. Ступенчатый подход к лечению ринитов

Вид ринита и характер течения

Сезонный аллергический ринит

Легкое течение заболевания или

эпизодические симптомы

Среднетяжелое течение с выра-
женными проявлениями со сто-
роны полости носа

Среднетяжелое течение с выра-
женными симптомами со сторо-
ны глаз

Тяжелое течение

Круглогодичный аллергический

ринит у взрослых

Интермиттирующее (волнооб-
разное) течение заболевания

Лечение

Прием быстродействующих пероральных несе-
дативных блокаторов

рецеп-

торов

Антигистаминные препараты или кромогликат
натрия местно в глаза или в нос
Ежедневно глюкокортикоиды интраназально
(начинать лечение в начале сезона)
Антигистаминные препараты или кромогликат
натрия местно в глаза
Пероральные неседативные блокаторы

стаминовых рецепторов ежедневно или глико-

кортикоиды интраназально и антигистамин-

ные или кромогликат натрия местно в глаза

То же, что и при среднетяжелом течении + си-
стемные

на короткое время

Специфическая иммунотерапия
Симптоматическое лечение

Лечение

Пероральные неседативные блокаторы Н,-ги-
стаминовых рецепторов
Эпизодическое применение деконгестантов

539

Продолжение табл. 48

Вид ринита и характер течения

Длительно протекающее забо-

левание

Длительно протекающее забо-

левание, рефрактерное к лече-

нию топическими гликокорти-

коидами и антигистаминными

препаратами

Лечение

Глюкокортикоиды интраназально + перораль-
ные неседативные блокаторы
рецепторов
Короткий курс системных

+ специфическая иммунотерапия (деконгестан-

ты, топические антихолинергические препара-

ты)

В случае неэффективности лечения необходима консультация ЛОР-

специалиста для решения вопроса о возможном хирургическом вме-
шательстве.

Сосудосуживающие препараты {деконгестанты). При выраженной

заложенности носа возникает необходимость местного применения со-
судосуживающих средств — стимуляторов

Наи-

более часто назначается одно из производных имидазолина, —

(африм),

(галазолин, отривин),

(нафтизин, санорин). Продолжительность лечения сосудосуживающи-
ми каплями, как правило, не должна превышать

дней в связи с

опасностью развития медикаментозного ринита.

Следует учитывать, что длительное применение сосудосуживающих

препаратов может вызвать у больного беспокойство, сердцебиение,
головную боль, сухость и раздражение слизистых оболочек, тошноту.

Помимо топических сосудосуживающих препаратов при аллерги-

ческом рините применяются и системные агонисты адренорецепторов.
Наиболее хорошо известен псевдоэфедрин (судафед), являющийся сти-
мулятором а, и

При приеме внутрь в дозе 0,06 г

раза в сутки вызывает сосудосуживающий эффект и существенно

уменьшает отечность слизистой оболочки полости носа.

По сравнению с эфедрином, в значительно меньшей степени влияет

на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и централь-
ную нервную систему.

Деконгестанты не рекомендуется назначать больным, страдающим:

1) артериальной гипертензией;

2) сахарным диабетом;
3) ишемической болезнью сердца;
4) повышением внутриглазного давления;
5) гиперфункцией щитовидной железы;
6) нарушением функции почек;

7) гипертрофией предстательной железы.

540

Противопоказаниями же для назначения деконгестантов яв-

ляются:

1) узкоугольная глаукома;

2) задержка мочи;
3) выраженная артериальная гипертензия;
4) выраженная коронарная недостаточность;
5) тяжелые реакции непереносимости (бессоница, головокружение,

слабость, тремор, аритмии).

Комбинированные препараты. Это антигистаминные препараты в

сочетании с псевдоэфедрином. Из них в нашей стране наиболее извест-
ны препараты: клариназе и актифед.

Клариназе (лоратадин 0,05 г и пседоэфедрин сульфат

г); выпус-

кается по 14 таблеток в упаковке. Взрослым и детям старше 12 лет
следует принимать по одной таблетке 2 раза в день после еды, запивая
одним стаканом воды. Длительность лечения не должна превышать

Однократный прием препарата обеспечивает клинический

эффект при аллергическом рините в течении

ч. Желательно прини-

мать препарат не позже 19 ч.

Побочное действие связано с наличием

это

может быть бессоница, раздражительность, головокружение, голов-
ная боль (особенно у пожилых людей), агрессивность у детей, чувство
усталости (очень редко); сухость во рту, анорексия, тошнота, боль в
надчревной области, повышение артериального давления, развитие
аритмий, нарушение мочевыделения, кожная сыпь.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонен-

там препарата, артериальная гипертензия, заболевания почек, щито-

видной железы, глаукома, тахикардия, возраст до 12 лет, одновремен-
ный прием ингибиторов МАО. Не рекомендуется применять у бере-
менных и кормящих матерей.

Актифед выпускается в таблетках (2,5 мг трипролидина гидрохло-

рида и 0,06 г псевдоэфедрина) и в сиропе 200 мл. Взрослым и детям
назначают по 1 таблетке или

мл сиропа 3 раза в сутки; детям от 2 до

5 лет по 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки.

Побочное действие: сонливость, нарушение сна, редко галлю-

цинации, аллергические реакции в виде кожной сыпи, тахикардия, су-
хость во рту, горле.

Противопоказания: артериальная гипертензия тяжелого тече-

ния, ишемическая болезнь сердца, повышенная чувствительность к ка-
кому-либо из компонентов препарата. С осторожностью следует на-
значать препарат больным с сахарным диабетом, гипертиреозом, по-
вышением внутриглазного давления, гипертрофией предстательной

541

железы, нарушениями функции печени, почек, а также беременным.

Нельзя комбинировать актифед с фуразолидоном.

Препараты

натрия.

в виде на-

зальных спреев и капель (ломузол, кромоглин), глазных капель (оп-
тикром, хай-кром), ингаляций (интал).

является безопасным и эффективным при лече-

нии аллергического ринита. Благодаря тому, что препарат воздейству-
ет на гиперчувствительность на ранней и поздней фазах, при его при-
менении уменьшается интенсивность таких симптомов, как зуд в носу,
чихание, гиперсекреция и назальная блокада.

Кромолин-натрий целесообразнее всего использовать для профи-

лактики симптомов аллергии. Благодаря большому интервалу безо-
пасности, его часто назначают пожилым людям, детям и беременным
женщинам, страдающим сезонной или круглогодичной аллергией.

Препарат практически неэффективен при неаллергическом рините.

Характеризуется высокой эффективностью при глазных симптомах.

Как и кромолин-натрий, используется для

воздействия на аллергическую реакцию в ранней и поздней фазах. В
отличие от кромолина, недокромил-натрий может применяться для
профилактики аллергической реакции и для воздействия на уже име-
ющуюся аллергию. Назначение недокромил-натрия позволяет значи-
тельно уменьшить симптомы ринореи, заложенность носовых ходов,
чихание. Этот препарат обладает почти в 10 раз более мощным дей-
ствием, чем кромолин-натрий. Рекомендованная регулярность приме-

нения —

раза в день.

Как и кромолин-натрий, проявляет высокую эффективность при

блокировании симптомов в случае использования непосредственно до
ожидаемого воздействия аллергена.

Антигистаминные препараты местного применения могут тормо-

зить развитие назальных симптомов, индуцированных аллергенами,
включая чихание и ринорею. Побочные эффекты (жжение, зуд в носу
и иногда в глотке) носят локальный характер и наблюдаются у
30% пациентов.

Аллергодил

— назальный спрей, первый антигистамин-

ный препарат местного применения для лечения аллергического ринита.

Благодаря местному способу применения и низкой дозе, Аллерго-

дил обеспечивает быстрое наступление эффекта (не более

минут от

момента впрыскивания), а также не вызывает реакции со стороны цент-
ральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Наряду с выраженным антигистаминным, Аллергодил оказывает

умеренное противовоспалительное действие.

542

Механизм действия Аллергодила комплексный и включает следу-

ющие моменты:

подавляет выделение и активность гистамина;

2) оказывает местное противовоспалительное действие;
3) подавляет выделение свободных радикалов;
4) уменьшает выделение лейкотриенов и фактор агрегации тром-

боцитов (ГАТ);

5) снижает поступление кальция в цитоплазму;
6) подавляет высвобождение внутриклеточного кальция;
7) снижает экспрессию молекул межклеточной адгезии (например,

ICAM).

Аллергодил наиболее эффективен при аллергическом рините лег-

кой и средней форм тяжести. В случае выраженного отека слизистой
при тяжелом течении круглогодичного ринита эффективность Аллер-
годила на начальном этапе терапии повышается при его сочетанным
применением с назальными вазоконстрикторами (за

минут до

впрыскивания Аллергодила). При тяжелых формах сезонного аллер-
гического ринита (например,

поллиноза) показано со-

четание Аллергодила с назальными кортикостероидами.

К нежелательным проявлениям препарата относится жжение в носу

и изменение вкуса.

— мощное

средство, выпускаемое

в виде распыляемого препарата для носа и глазных капель. Неболь-
ших количеств этого соединения при местном нанесении достаточно

для получения антиаллергического эффекта.

С учетом профиля безопасности антигистаминные препараты мест-

ного применения можно использовать для облегчения (уменьшения)
симптоматики со стороны нос и глаз у пациентов, страдающих сезон-
ной аллергией в слабой и умеренной формах.

Ацеластин и левокабастин не проявляют седативного действия.

Интраназальные антихолинергические препараты.

бро-

мид — это антихолинергическое соединение, действующее на холинер-

гические рецепторы желез в носовой полости; приводит к ослаблению
ринореи. Ринорею обычно удается уменьшить через 30 мин; действие
препарата продолжается в течение

ч. В то же время данный пре-

парат не устраняет заложенность носовых ходов, чихание или зуд.

Сухость в носу — основной побочный эффект использования ан-

тихолинергических препаратов местного действия может быть умень-
шена путем регулирования дозы. Хотя высокие дозы указанных пре-
паратов применяются редко, следует учитывать, что они могут вызы-

вать системные нежелательные явления.

543

Интраназальные антихолинергические препараты могут приме-

няться для ослабления ринореи, сопровождающей аллергический или
неаллергический ринит, например, алиментарный или идиопатиче-
ский ринит (так называемый "нос лыжника"). В последнем случае (круг-
логодичная форма ринита) отек носовых ходов небольшой или совсем
отсутствует, а другие методы лечения не дают эффекта. Интраназаль-
ные антихолинергические препараты могут также способствовать ос-
лаблению ринореи, вызванной обычной простудой.

Увлажняющие средства. Интенсивность различных симптомов круг-

логодичного ринита (например, заложенности носа, чихания, рино-

реи и затрудненного носового дыхания) может быть ослаблена путем
разбрызгивания солевых растворов или раствора смеси пропилен-
гликоля и полиэтиленгликоля. Хотя увлажняющие вещества действу-
ют медленно, отсутствие побочных эффектов при их применении
позволяет использовать такие препараты для лечения некоторых
пациентов.

Использование увлажняющих средств показано для снятия раздра-

жения слизистых оболочек или устранения сухости в носу, профи-
лактики атрофии слизистых оболочек удаления корок или сгустков
слизи. Возможно применение таких средств непосредственно перед ин-
траназальным введением кортикостероидов, что позволяет предот-
вратить или ослабить побочное воздействие локально применяемых
препаратов.

Глюкокортикоиды. Топические назальные

в на-

стоящее время большинством авторов признаются как наиболее эф-
фективные фармакологические препараты для лечения ринитов как
аллергических, так и не аллергических.

При лечении сезонного аллергического ринита выраженный эффект

развивается через

дня и у большинства больных с помощью то-

пических глюкокортикоидов удается контролировать назальные симп-
томы. Курс лечения может длиться

месяца.

Выраженный эффект дает топическая глюкокортикоидная терапия

и у больных с круглогодичным аллергическим ринитом, а также у боль-
ных с носовыми полипами.

Следует помнить, что основная неудовлетворенность больных на-

зальными глюкокортикоидными препаратами связана с замедленным
началом их действия и отсутствием влияния на глазные симптомы.

Это следует объяснить больному и учесть при составлении ин-

дивидуального плана лечения (подробней о механизмах действия

глюкокортикоидов и о топических препаратах см. соответствующую
главу).

544

Глава 36

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

Особое место в лечении

больных, и прежде все-

го страдающих поллинозом, занимает специфическая иммунотерапия
(СИТ). Цель ее — добиться снижения специфической чувствительно-
сти конкретного больного к конкретному причинному аллергену (или
аллергенам), т. е. индуцировать у больного специфическую гипосен-
сибилизацию. Это достигается введением больному (например, с пол-
линозом) причинного аллергена (аллергенов), начиная с малых доз с
постепенным их повышением. В случае положительного эффекта боль-
ной становится невосприимчивым к воздействию этих аллергенов, и
такая невосприимчивость может длиться

лет и более.

Работа по созданию первой пыльцевой вакцины была начата в

1907 г. русским ученым А.

Безредкой.

В практической аллергологии иммунотерапия аллергенами была

впервые использована в

г. В России развитие методов гипосенси-

билизации связано с именем академика А. Д. Адо и его школой.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует вместо тер-

минов: специфическая гипосенсибилизация, специфическая иммуно-
терапия, аллергенспецифическая иммунотерапия использовать для
названия метода иммунотерапии аллергических заболеваний следую-
щие дефиниции: иммунотерапия аллергенами, специфическая вакци-
нация аллергии, специфическая аллерговакцинация, аллергенные вак-
цины или терапевтические вакцины для аллергических заболеваний
(январь

— WHO Position paper in Allergen

Thera-

peutic vaccines for allergic diseases).

Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических

заболеваний) представляют собой очищенные водно-солевые экстрак-
ты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компо-
ненты. В соответствии с требованиями Комитета по стандартизации
аллергенов при Международном союзе иммунологических обществ,
терапевтические вакцины для аллергических заболеваний стандарти-
зуются по своей биологической активности (международные едини-
цы — ME). С целью контроля качества аллергенов для

ис-

пользуются международные эталоны или внутренние референс-препа-
раты. Стандартизация аллергенной активности основана на тестах in
vitro, определяющих

ответ, и на тестах in vivo — кожных пробах с

учетом гистаминового эквивалента.

Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем

545

антигена, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или
белкового азота (PNU); 1 PNU равна 0,00001мг белкового азота в 1 мл.
Примерная эквивалентность 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON. В после-

дние годы с целью усиления иммуногенных свойств вакцин для лече-

ния аллергических заболеваний используют аллергены, подвергшиеся

различным модифицирующим воздействиям.

Механизмы СИТ весьма сложны и в настоящее время усиленно изу-

чаются. Показано, что под влиянием СИТ в организме происходят
следующие изменения:

Повышение содержания аллергенспецифических блокирующих

2. Снижение в сыворотке крови уровня аллергенспецифических

антител, наблюдающееся в течение нескольких лет;

3. Уменьшение высвобождения гистамина из тканевых базофилов;
4. Повышение активности супрессорных клеток;
5. Снижение концентрации моноцитарных факторов, способству-

ющих высвобождению гистамина;

6. Увеличение содержания клеток, продуцирующих
7. Усиление функции Т-лимфоцитов-хелперов 1-го типа (по про-

дукции ИЛ-2 и гамма-ИНФ);

8. Снижение функции Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа (по про-

дукции ИЛ-4, ИЛ-5).

СИТ действует практически на все патогенетически значимые зве-

нья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на кле-
точный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тор-
мозит раннюю и позднюю фазу

аллергии. Воз-

никающие при СИТ изменения, в том числе угнетение признаков
аллергического воспаления, сохраняются на протяжении длительного
времени. Преимущества СИТ обусловлены терапевтическим действи-
ем, которое распространяется на все этапы аллергического ответа;
такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов.

Способы применения СИТ. Осуществляется СИТ препаратами ал-

лергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением

врача-аллерголога.

В зависимости от способа

различают подкож-

ный, внутрикожный, аппликационный метод и метод кожных квадра-
тов; оральную, сублингвальную, интраназальную, конъюнктивальную,
ингаляционную СИТ.

В зависимости от продолжительности курсов — круглогодичную,

предсезонную и сезонную СИТ.

Выбор метода (предсезонная, сезонная, круглогодичная) определя-

546

ется этиологией аллергического заболевания. Круглогодичную СИТ
проводят при бытовой аллергии. Инъекцию бытового аллергена де-
лают обычно 2 раза в неделю до достижения оптимальной дозы, а за-
тем переходят на поддерживающую терапию, при которой эту дозу
аллергена вводят 1 раз в

дней в течение

лет.

Предсезонную СИТ используют преимущественно при поллинозах

и всегда при аллергических реакциях на укусы насекомых. Круглого-

дичное введение пыльцевых аллергенов (с уменьшением дозы вводи-

мого аллергена в период поллинации) дает более выраженный клини-
ческий эффект.

Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики под-

бирается индивидуальная схема лечения. Классический метод заклю-
чается в подкожном введении вне периода обострения аллергена се-
рийного производства, содержащего в 1мл 10

000 PNU. На-

чальная доза подбирается путем аллергометрического титрования.
Аллерген в разведении с

до 10~

вводится в дозе

0,8 мл ежедневно или через день. Затем следуют разведения 10~

0,1—0,2—0,3—0,4—0,5—0,6—0,7—0,8—0,9 мл с интервалами 7—

дней с последующим введением поддерживающей дозы (как прави-

ло, она составляет

ед.).

Существуют методы ускоренной СИТ, например:

1) краткосрочная иммунотерапия;

2) ускоренная СИТ с подкожным введением аллергена

раза

в день;

3) молниеносный метод — введение всей дозы аллергена в течение

3 дней подкожно через 3 ч (равные дозы) с адреналином;

4) шок-метод — введение курсовой дозы аллергена в течение суток

подкожно через 2 ч (равные дозы с адреналином).

Последние два метода в Украине не применяются; проводятся толь-

ко в стационаре.

Для уменьшения антигенной нагрузки на период СИТ рекоменду-

ются мероприятия, направленные на элиминацию аллергена (очистка
воздуха), исключение неспецифических раздражителей (курение актив-
ное и пассивное, раздражающие запахи и т. п.).

СИТ можно сочетать с базисной и симптоматической терапией ал-

лергических заболеваний (антигистаминные препараты, кромоглика-
та натрия, ингаляционные гликокортикоиды, бета2-агонисты, холи-

нолитики, метилксантины).

Лица, получающие СИТ, могут быть вакцинированы по эпидемио-

логическим показаниям

АДС препаратами, противополио-

миелитной вакциной через

недели после очередной дозы аллер-

547

с последующим продолжением СИТ через

недель после вак-

цинации в дозе, предшествующей профилактической прививке; кож-
ные аллергические пробы могут быть поставлены за

дней до

или через

месяца после введения вакцинных противоинфекци-

онных препаратов.

Показания:

1) невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;

2) четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, быто-

вые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, гри-
бы, бактерии);

3) подтверждение

механизма сенсибилизации;

4) ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3);
5) возраст от 5 до 50 лет;
6) СИТ проводится при поллинозе, атопической форме бронхиаль-

ной астмы, аллергическом рините, конъюнктивите, инсектной аллер-
гии в фазе ремиссии.

При лекарственной аллергии СИТ назначается крайне редко, в тех

случаях, когда препарат жизненно необходим больному (например,
инсулин при сахарном диабете). При пищевой аллергии — если ис-
ключение пищевого аллергена ведет к тяжелым последствиям (напри-
мер, молоко у детей). При эпидермальной аллергии СИТ показана в
тех случаях, когда исключение контакта с животным связано с изме-
нением профессии (зоотехники, ветеринары, лаборанты и т. п.) или тя-
желой психологической травмой при расставании с животным.

Ограничениями применения СИТ являются:

1) низкая индивидуальная мотивация пациента;

2) большая продолжительность аллергического заболевания (пос-

ле 6 месяцев непрерывного обострения и 2 сезонов пыльцевой аллер-
гии эффективность СИТ

3) возраст старше 50 лет;

4) значительные нарушения функций внешнего дыхания (показате-

ли ниже 70% от должных величин);

5) клинические проявления в виде хронической крапивницы, ато-

пического дерматита;

6) сенсибилизация к пищевым, лекарственным, химическим аллер-

генам;

7) одновременное использование в курсе СИТ 4 аллергенов и бо-

лее. Длительность лечения и большое число инъекций ограничивают
свободу перемещения пациента в период лечения.

Противопоказания:

1) обострение основного аллергического заболевания;

548

2) наличие выраженных осложнений основного аллергического про-

цесса (эмфизема легких, пневмосклероз);

3) легочное сердце с явлениями хронической недостаточности функ-

ции внешнего дыхания и кровообращения;

5) опухоли;
6) хронические инфекции в стадии обострения (туберкулез, бруцел-

лез, сифилис и др.);

7) тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокрин-

ной систем с нарушением их функций (например, язвенная болезнь же-
лудка и

кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, гло-

мерулонефрит, декомпенсированный сахарный диабет, облитерирую-
щий эндартериит, рассеянный склероз);

8) психические заболевания в фазе обострения, острые инфекцион-

ные заболевания, болезни крови.

Осложнения. Различают местные и общие побочные реакции.

Общие побочные реакции обычно связаны с нарушением правил про-

ведения СИТ: превышением дозы вводимого АГ, проведением лече-
ния необученным персоналом, неправильной техникой введения АГ,
попаданием АГ непосредственно в сосуд, введение аллерговакцина-
ции на фоне

интеркуррентной инфекции, отсут-

ствием контроля за жизненно важными показателями перед вакцина-
цией (артериальное давление, пульс, фоновый уровень пика экспира-
торного потока).

Общие побочные реакции могут быть конституциональными и си-

стемными.

Системная

развивается через

мин после инъек-

ции аллергена и проявляется симптомами различной степени тяже-
сти — от умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли, кра-
пивницы, отека лица до синдромной реакции со стороны шоковых
органов — конъюнктивита, ринита, приступа бронхиальной астмы.
Частота общих реакций колеблется от 0,1 до 21%.

Конституциональная реакция может проявляться анафилак-

тическим

Летальные случаи при правильном проведении

являются ка-

зуистикой. Однако в Великобритании, где СИТ проводили врачи об-
щей практики, а не аллергологи, с 1957 по 1986 гг. описано 26 леталь-
ных исходов вследствие СИТ. Наступление летальных исходов связа-
но несвоевременным началом антианафилактических мероприятий,
отсутствием противошоковых средств.

Местные побочные реакции выражаются образованием на месте

инъекции отека, иногда обширного, безболезненного, с явлениями лег-

549

кого зуда и гиперемии. Опасности для пациента не представляют, про-
ходят под действием антигистаминных препаратов и/или локальных
глюкокортикостероидов в течение нескольких часов. Частота возник-
новения —

(А. Д. Адо).

Необходима тщательная регистрация местных реакций для приня-

тия решения о повторении дозы вводимого аллергена до исчезнове-
ния местной реакции.

Профилактика осложнений СИТ предусматривает:

1. Развитие и обеспечение хорошего взаимопонимания и сотрудни-

чества между врачом и пациентом;

2. Получение информированного согласия пациента на СИТ с со-

блюдением рационального образа жизни (отказ от употребления ал-
коголя, соблюдение гипоаллергенной диеты, режим труда и отдыха);

3. Использование высокоочищенных стандартизированных и ста-

билизированных аллергенов без примесей балластных веществ;

4. Постепенное увеличение дозы аллергена, повторение предыду-

щей дозы или снижение ее в случае появления сильной местной реак-
ции (диаметр гиперемии более 25 мм);

5. Уменьшение дозы на одну ступень при использовании свежепри-

готовленных разведений;

6. Предупреждение внутримышечных и внутривенных инъекций

(после введения иглы под кожу потянуть поршень шприца на себя,
при появлении в шприце крови — вынуть иглу и сделать инъекцию в

другую точку);

7. Пребывание под наблюдением врача после инъекций не менее 20

мин (опасные для жизни тяжелые реакции развиваются, как правило,
в указанном интервале времени);

8. Перед каждой инъекцией контролировать фамилию больного,

соответствие аллергена и вводимой дозы.

Использовать для СИТ следует стерильный градуированный ту-

беркулиновый шприц.

Предвестниками генерализованной реакции при СИТ являются

чихание, кашель, чувство стеснения в груди, генерализованная гипе-
ремия, ощущение покалывания и зуда на коже.

Каждое лечебное учреждение, где проводится СИТ, должно иметь

набор противошоковых средств.

Неотложная помощь при побочных реакциях:

1. Наложить жгут выше места инъекции (через

мин жгут осла-

бить);

2. Ввести в место введения аллергена 0,2 мл адреналина в разведе-

нии 1:1000 (0,01 мл/кг массы тела для детей);

550

3. Дать пациенту двойную

антигистаминного препарата;

4. Можно ввести под кожу другой руки

адреналина в разве-

дении 1:1000 (0,01 мл/кг массы тела для детей);

5. В случае проявлений анафилактического шока начинают вво-

дить солевые растворы, при этом пациент должен лежать горизонталь-
но так, чтобы его голова находилась ниже ног. Адреналин в разве-
дении

вводят медленно

мкг/мин). Следят за артери-

альным давлением, общим состоянием. Если введение жидкости с
адреналином не приводит к нормализации АД, начинают осторожное
введение вазопрессорных препаратов, затем вводят антигистаминные
средства (например дифенгидрамин

клемастин-тавегил —

2 мг (2 мл) и глюкокортикоиды — целестон, солу-медрол, метипред и
др. в дозе эквивалентной

мг преднизолона);

6. При наличии

ввести внутривенно 10 мл 2,4%

раствора эуфиллина или теофиллин.

Больным, перенесшим тяжелые побочные реакции, следует оста-

ваться под наблюдением в стационаре в течение 24 ч после нормали-
зации состояния (более подробно об анафилактическом шоке см. спе-
циальную главу).

После любой генерализованной реакции новая доза аллергена дол-

жна быть снижена до 1/3 — 1/4 предшествующей дозы, а последующее
увеличение дозы должно идти с интервалом

мл.

Э ф ф е к т и в н о с т ь СИТ может быть весьма вариабельной в зави-

симости от:

1) вида сенсибилизации, вида и качества вводимых препаратов;

2) числа вводимых аллергенов;

3) способа введения аллергенов;

4) количества курсов лечения, их продолжительности;

5) возраста пациента, индивидуальных особенностей;
6) нозологической формы атопического заболевания.
Наибольшая эффективность достигается при проведении СИТ яда-

ми насекомых в случае сенсибилизации к ужалению перепончатокры-
лыми (до 95% отличных и хороших результатов); при пыльцевой ал-
лергии

бытовой —

и обусловленный микозами —

(60—70%).

Эффективность СИТ может повышаться при использовании моди-

фицированных аллергенов-аллергоидов.

На эффективность СИТ оказывает влияние число вводимых лечеб-

ных аллергенов. Наиболее высокий средний балл — 4,2 (отличный ре-
зультат — 5 баллов, хороший — 4, удовлетворительный — 3, без эф-
фекта — 2 балла) наблюдался у пациентов, которым вводился 1 ал-

551

лерген, более низкий — 3,79 — когда пациенту вводилось одновремен-

но более 5 аллергенов.

Из всех способов введения аллергенов (парентеральный, энтераль-

ный, интраназальный, ингаляционный) преимущества имеет инъекци-
онный способ подкожного введения АГ.

Наилучшие результаты СИТ наблюдаются как правило при дости-

жении оптимальной суммарной концентрации антигена после трех
курсов СИТ. Круглогодичное введение аллергена более эффективно,
чем периодические курсы даже при сезонных формах атопии.

После завершения эффективных курсов СИТ сохраняется длитель-

ная ремиссия. Ретроспективный анализ показывает, что у почти 75%
больных бронхиальной астмой с результативной СИТ не наблюдает-

ся симптомов заболевания более 20 лет, не происходит расширения
спектра непереносимых аллергенов; не наблюдается трансформации
легких клинических проявлений в более тяжелые (например, аллер-
гического ринита в бронхиальную астму), уменьшается потребность в
противоаллергических лекарственных препаратах, сохраняется доста-
точно полноценная физическая и социальная активность пациента.

Глава 37

КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Крапивница — часто встречающееся заболевание, характеризую-

щееся появлением на коже возвышающихся, достаточно четко огра-
ниченных, интенсивно зудящих папул или волдырей красного или блед-
но-розового цвета с наличием по краям эритемы, исчезающих при на-
давливании; диаметр их достигает от нескольких миллиметров до
десятка сантиметров. Высыпания возникают довольно быстро и мо-
гут привести к формированию гигантской крапивницы. Обратное раз-
витие острой крапивницы занимает несколько часов, в то время как

хроническая крапивница может персистировать до 24 ч.

Ангионевротический отек (впервые описан Квинке в

г.) харак-

теризуется поражением более глубоких слоев кожи, основным клини-
ческим проявлением его является отек, часто локализующийся в обла-
сти головы, шеи, кистей рук, ступней ног или наружных половых ор-

ганов. Кожа в области отека выглядит нормально и больные обычно
предъявляют жалобы скорее на дискомфорт, чем на зуд.

Крапивница и ангионевротический отек развиваются вследствие

одних и тех же причин и в основе своей имеют одни и те же патофизио-

логические механизмы. До настоящего времени в литературе отсут-

552

ствуют указания на то, что между механизмами, лежащими в основе
крапивницы и ангионевротического отека, существуют какие либо спе-
цифические различия. Сочетанное развитие крапивницы и ангионев-
ротического отека отмечено в

случаев. Учитывая сказанное

выше в данной главе крапивница и ангионевротический отек будут
рассмотрены одновременно.

Крапивница и ангионевротический отек обычно развиваются ост-

ро и имеют, как правило, доброкачественное течение. Следует, одна-
ко, помнить о возможности смертельного исхода в тех случаях, когда
эти заболевания являются причиной непроходимости кишок, отека гор-
тани и анафилактического шока.

Частота крапивницы и ангионевротического отека довольно вы-

сока. Подсчитано, что в течение своей жизни от 15 до 25% населения
земного шара имело хотя бы один эпизод крапивницы и/или ангио-

невротического отека.

37.1. ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Патогенез. Основную роль в патогенезе крапивницы и ангионев-

ротического отека играют медиаторы, выделяющиеся при дегрануля-
ции тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов крови. Под их
влиянием наступает расширение сосудов, вазодилятация, повышается
сосудистая проницаемость и развивается зуд.

Описано огромное количество причин, способных вызвать дегра-

нуляцию тканевых базофилов (рис. 44). Что же касается механизмов, с
помощью которых реализуется дегрануляция тканевых базофилов под
влиянием этих причин, то они не всегда понятны. Наиболее изучен
механизм

дегрануляции тканевых базофилов. В

этом случае попавший в организм аллерген связывается со специфи-
ческим

имеющимся на поверхности тканевых базофилов, и запус-

кает механизм дегрануляции (подробней о механизмах аллергических
реакций I типа см. главу "Аллергия").

Развившиеся в таких случаях

отек

называют истинно аллергическими. В основе истинно аллергических
крапивницы и ангионевротического отека могут лежать аллергиче-
ские реакции не только I типа, но и II, III и IV типов

класси-

фикации Джелла и Кумбса.

Что касается остальных факторов, под влиянием которых насту-

пает дегрануляция (см. рис. 44), то все они либо действуют прямо на
тканевые базофилы (так называемые либераторы гистамина), либо
предварительно активируют комплемент или калликреин-кининовую
систему. Крапивница и ангионевротический отек, развивающиеся в

553

Аллерген

ИЛ-2,

ИЛ-8,

ный фактор 4

Пища и пищевые

добавки: тартра-

зин, консерванты

(сульфиты и др.),

салицилаты

Укусы и ужаления

Антитела

тору

антитела

СЗа и С5а компонен-

ты комплемента

Заболевания сое-

динительной тка-

ни, инфекции (на-

пример, вирусный

гепатит), опухоли

Физические фак-

торы: холод, жа-

ра, давление, фи-

зические упраж-

нения, вибрация,

солнечный свет,

вода

растворы,

радиоконтрастные вещества

Рис. 44. Причины, способные вызвать

тканевых базофилов

(тучных клеток) с последующим развитием крапивницы

ГМ-КСФ —

фактор

таких случаях, получили название псевдоаллергических (некоторые
возможные механизмы развития псевдоаллергических реакций приве-

дены в главе "Лекарственная аллергия").

По мнению В. И. Пыцкого и соавт. (1999), принципиально суще-

ствует всего две патогенетические формы крапивницы и ангионевро-
тического отека:

1) аллергическая (имеющая иммунологический механизм образо-

вания медиаторов);

2) псевдоаллергическая (с действием тех же медиаторов, но без уча-

стия иммунологического механизма).

Следует отметить, что в западной англоязычной литературе реже

встречается термин "псевдоаллергическая реакция" в его клиническом
приложении, например "псевдоаллергическая крапивница", "псевдоал-
лергическая лекарственная реакция" и т. д. Возможно это связано с
что в любом случае, будь то истинно аллергическая или псевдоаллер-
гическая реакция, с точки зрения механизмов, приводящих к дегра-
нуляции тканевых базофилов, конечные медиаторы, индуцирующие
патофизиологические проявления, будут одинаковыми. В принципе,
это обусловливает и одинаковые клинические проявления крапивницы

554

Клиническая иммунология и аллергология - часть 34