Клиническая иммунология и аллергология

Изучение клеток, инфильтрирующих синовиальную оболочку при

РА, выявило присутствие, в основном, Т-хелперов (CD4+ клеток); в нор-
мальной (здоровой) синовиальной оболочке эти клетки отсутствуют;

2. При индукции экспериментального артрита именно с помощью

Т-хелперов (CD4+ клеток) можно "перенести" болезнь от одного жи-

вотного к другому;

3. При реактивных артритах у человека (например, при хламидий-

ной инфекции) в суставе обнаружены Т-клетки, специфические по от-
ношению к хламидийному антигену;

4. Различная терапия, приводящая к снижению количества Т-лим-

фоцитов (дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофо-
рез, тотальное лимфоидное облучение) улучшало клиническое состоя-
ние больных с РА;

5. Существование достоверной ассоциации между предрасположен-

ностью к заболеванию РА и определенными антигенами главного ком-
плекса гистосовместимости класса II

Исследования показали, что

Т-лимфоциты, инфильтрующие

синовиальную оболочку, несут активационные маркеры
антигены и рецепторы к ИЛ-2), принадлежат, в основном, к альфа,
бета-Т-лимфоцитам (лишь небольшая их часть относится к гамма-,

и продуцируют цитокины (ИЛ-2,

что позволяет отнести эти клетки к Т-хелперам 1-го типа.

В синовиальной жидкости обнаружены как провоспалительные цито-
кины

ИЛ-6 и др.), так и противовоспалительные (TGFP

Наиболее сильным провоспалительным цитокином является

альфа-ФНО, который может индуцировать продукцию других цито-
кинов и взаимодействовать с ними

воздействуя на эндо-

телий, хондроциты, остеокласты и фагоцитирующие клетки. Введе-
ние нейтрализующих анти-ФНО, антител приводило к быстрому по-

давлению синовиального воспаления в эксперименте.

Наличие цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 способствует активации и диф-

ференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки с последующим
синтезом в синовиальной оболочке большого количества ревматоид-
ного фактора.

Ревматоидный фактор представляет собой антитела, относящиеся

к иммуноглобулинам классов М, G и А, направленные против Fc-фраг-
мента

В рутинных ревматических тестах выявляют ревматоид-

ный фактор, относящийся к классу

Ревматоидный фактор не яв-

ляется специфическим признаком РА, его присутствие зарегистри-
ровано и при других хронических и аутоиммунных заболеваниях,
например, при СКВ. Иногда ревматоидный фактор выявляется у здо-

267

ровых лиц. Однако персистенция ревматоидного фактора может быть
начальным признаком развития РА. Кроме того, наличие ревматоид-
ного фактора является одним из плохих прогностических признаков.
У больных РА могут выявляться и другие антитела, например анти-
перинуклеарный фактор, антикератин, анти-RA 33, антитела.

В синовиальной жидкости пораженных суставов обнаруживается

высокое содержание иммунных комплексов, в состав которых входит
ревматоидный фактор. Эти иммунные комплексы активируют систе-
му комплемента, что приводит к привлечению нейтрофилов, актива-
ции фагоцитоза, выделению протеолитических ферментов, простано-
идов, свободных радикалов, кислорода, лейкотриенов. В конечном
итоге все это приводит к повреждению хряща.

В последующем разрушение хряща поддерживает аутосенсибили-

зацию к коллагену, а продукция ревматоидного фактора (антиглобу-
лина) — аутосенсибилизацию к собственному

В итоге перманен-

тная иммунная атака по отношению к суставным тканям приводит к
деструкции сустава, его деформации и инвалидизации больного.

Синовиальная оболочка состоит из двух типов клеток: мукоидных

(мукоцитов) и фагоцитарных. Оба типа клеток представляют собой
барьер для сывороточных белков и служат для удаления нежелатель-
ного материала (разрушенных тканей и др.). Самым начальным про-
явлением РА является васкулит — воспаление мелких кровеносных со-
судов внутрисуставных тканей, которое сопровождается увеличением
сосудистой проницаемости, развитием отека синовиальной оболочки,
клеточной инфильтрацией — вначале полиморфонуклеарными лейко-
цитами, а затем Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Воспа-
ленная синовиальная оболочка гипертрофируется (за счет пролифера-
ции синовиоцитов под влиянием цитокинов) и формирует грануляци-
онную ткань (паннус), которая покрывает поверхность суставного
хряща. Ферменты, которые высвобождаются местно из инфильтриру-
ющих макрофагов, нейтрофилов эрозируют хрящ и кость. Лимфоид-
ные клетки, инфильтрирующие синовиальную оболочку, иногда об-
разуют скопления — лимфоидные фолликулы. Паннус содержит мак-

рофаги, Т-лимфоциты, плазматические клетки. Иммунные комплексы,
находящиеся в синовиальной жидкости, содержат ревматоидный фак-
тор, компоненты комплемента; кроме того, в синовиальной жидкости
присутствуют нейтрофилы, ферменты, цитокины. На рис. 22 суммиро-
ваны патологические изменения в суставе при ревматоидном артрите.

Некоторые ученые выделяют в иммунопатогенезе изменений в сус-

тавах пять фаз.

Первая фаза — неизвестный этиологический агент проникает в

268

Синовиальная

оболочка

Суставная

капсула

Суставный

хрящ

Синовиальная

оболочка

Утолщенная синовиальная

оболочка

Растянутая

суставная

капсула

Истонченный

суставный

хрящ

Эрозия

Воспаленная

синовиальная

содержит:

1. Имунные

комплексы;

2. Компоненты

комплемента;
3. Ферменты;

4. Цитокины

Паннус

содержит:

Макрофаги;

3. Плазматиче-

ские клетки

Рис. 22. Схематическое изображение нормального сустава (а)

и измененного в результате ревматоидного артрита

сустав, вероятнее всего через кровоток. Появляется гиперемия и отек
субсиновиальной ткани. С кровью доставляются сенсибилизированные
лимфоциты, начинается периваскулярная инфильтрация синовиаль-
ной

воспалительными клетками, синтез и секреция цитокинов.

Вторая фаза

поддер-

жанию воспалительного процесса. Фактор хемотаксиса моноцитов и
фактор ингибирования миграции макрофагов активируют моноциты
и макрофаги. Интерлейкин из моноцитов индуцирует прикрепление
нейтрофилов к эндотелию за счет молекул адгезии. Нейтрофилы ин-
фильтрируют синовиальную ткань. Лимфокины стимулируют гипер-
трофию и гиперплазию клеток синовиальной оболочки. Активирован-
ные макрофаги продуцируют:

а)
б) коллагеназу;
в) активатор
г) синовиальный активатор, стимулирующий выброс активатора

плазминогена из синовиальных фибробластов.

Происходит ангиогенез кровеносных и лимфатических сосудов.

Третья фаза — лимфоидная. Приток и пролиферация лимфоци-

тов приводят к образованию лимфоидных фолликулов. Плазмоциты
синтезируют и секретируют Ig, в том числе ревматоидный фактор. Си-

269

новиальная жидкость содержит иммунные комплексы, ревматоидный
фактор и протеолитические ферменты. Иммунные комплексы фаго-
цитируются нейтрофилами.

Четвертая фаза — агрессивная. Фибробласты пролиферируют,

суставной хрящ деградирует, клетки выстилки синовиальной оболоч-
ки, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты выбрасывают протеоли-
тические ферменты.

врастание ревматоидного паннуса,

который представляет собой пролиферирующую синовиальную ткань,
приобретающую способность к инвазивному росту и разрушению су-
ставного хряща за счет нейтральных протеиназ, коллагеназ и эластаз,
ферментов, которые продуцируются клетками, инфильтрирующими си-
новиальную ткань.

Пятая фаза

Воспалительный паннус проника-

ет в находящуюся под хрящом кость. Активированные Т-хелперы про-
дуцируют фактор активации остеокластов. Это стимулирует резорб-
цию кости остеокластами. Фиброзная грануляционная ткань замеща-
ет хрящ и кость, образуя спайки и приводя к слиянию движущихся
поверхностей. Остеопороз, подвывих и изменения за счет давления в
суставе приводят к клинической картине деформации.

Иммуно-лабораторная диагностика. Наиболее важным иммуно-ла-

бораторным признаком, выявляющимся приблизительно у 70% боль-
ных является ревматоидный фактор (РФ), который представляет со-
бой аутоантитела к Fc-фрагменту

G. Вместе с тем РФ не является

специфическим для РА, он обнаруживается у больных многими хро-
ническими инфекциями и у небольшого процента здоровых лиц. При
РА в

случаев могут образовываться аутоантитела и к Fab-фраг-

ментам иммуноглобулинов. Они представлены в основном Ig G и мо-
гут фиксироваться на аутологичных эритроцитах, вызывая их повреж-
дения. Антинуклеарный фактор и антитела к коллагену выявляются у

% больных, первый чаще в синовиальной жидкости. Полага-

ют, что коллаген становится иммуногенным при переходе из нераство-
римой формы в растворимую (аутоантиген). Иммунные комплексы при
РА обнаруживаются в

случаев; в их составе определяется

комплемент и альфа-2-макроглобулин. В сыворотке крови чаще

обнаруживаются мелкие ИК, слабо активирующие комплемент, а в
синовиальной жидкости — крупные, хорошо активирующие. Мелкие
иммунные комплексы могут определять в организме развитие ситуа-
ций, свойственных сывороточной болезни. При РА они обусловлива-
ют развитие артериита, реже — полисерозита и, вероятно, легочных
осложнений. Отложения их удается обнаружить в стенках сосудов.

Иммунные комплексы, формируемые в синовиальной жидкости из

270

и РФ, активируют комплемент и поглощаются фагоцитами синови-

альной жидкости и синовиальной оболочки — А-клетками.

клетки

после фагоцитоза содержат значительное количество включений ок-
руглой формы и напоминают тутовые ягоды — Ra-клетки

рагоциты.

В табл. 21 суммированы в сравнительном плане некоторые лабо-

раторные признаки ревматоидного артрита и системной красной вол-
чанки.

Таблица 21. Дифференциально-диагностические лабораторные признаки

ревматоидного артрита и системной красной волчанки

Признаки

Ревматоидный фактор

титры

Антинуклеарные антитела:

класс
титры
частота выявления у больных

А нти-ДНК-антитела

частота выявления у больных

Уровень СЗ+С4 компонентов

комплемента

С-реактивный белок
Реакция

Уровень IgG в сыворотке крови

РА

Положительный у 70%
Высокие

низкие
40%

<
Нормальный или по-
вышенный
Повышен

Отрицательная

Обычно нормальный

СКВ

Положительный у 30%
Низкие

IgG
Высокие
95%

Пониженный или нор-
мальный
Нормальный
Может быть положи-
тельной
Часто повышенный

Лечение должно быть направлено на решение основных задач:

1) улучшение и поддержание функции суставов за счет снижения вос-

палительного процесса в синовиальной оболочке; 2) предотвращение
или существенное уменьшение скорости прогрессирования структур-
ного повреждения сустава.

Традиционные подходы к лечению при ревматоидном артрите

I. Уменьшение боли:

1. Анальгетики;

2. Постельный режим (только в острой фазе);
3. Иммобилизация сустава.
И. Подавление воспалительного процесса в синовиальной оболочке, предотвра-

щение или уменьшение деструкции сустава:

1. Антиревматические препараты, модифицирующие симптомы заболевания

drugs): а) нестероидные противовоспалительные

препараты; б) кортикостероиды (в том числе в сустав);

2. Медленнодействующие антиревматические препараты (slower-acting drugs) —

препараты "второй" линии: а) антималярийные; б) препараты золота; в) D-пени-
цилламин; г) салазопирин; д) метотрексат; е) антиметаболиты; ж) цитотоксиче-
ские препараты; з) циклоспорин А (сандиммун-неорал);

271

3. Иммобилизация суставов, особенно коленного и лучезапястного.
III. Предотвращение деформации сустава:

1. Физические упражнения;

2. Физиотерапия.
IV. Реабилитация:

1. Физиотерапия;

2. Изменение профессии;
3. Адаптация к новым условиям жизни;
4. При необходимости — хирургическая терапия

или замена

сустава).

Из лекарственных средств, применяющихся при ревматоидном ар-

трите, следовало бы выделить, как наиболее важные препараты вто-
рой линии — медленнодействующие антиревматические препараты.
Среди них особое место занимает циклоспорин А (сандиммун-неорал),
один из современных иммуносупрессивных препаратов, пришедший в

клинику аутоиммунных заболеваний из трансплантологии, где он ока-
зался высокоэффективным при острых кризах отторжения пересажен-
ных органов.

В последние годы все большее внимание привлекает идея раннего

назначения препаратов второй линии, или медленнодействующих ан-
тиревматических препаратов. Особенно это касается случаев наличия
прогностически неблагоприятных признаков в течении РА у конкрет-
ного больного. Кроме того, все чаще появляются сообщения об эффек-
тивном применении комбинации таких препаратов как, например, ан-
тималярийных и метотрексата, циклоспорина А и метотрексата. Идея
использования при РА комбинации указанных препаратов также при-
шла из трансплантологии, где впервые применили трехкомпонентную
терапию отторжения:

азатиоприн и циклоспорин А.

Ниже приведены рекомендации к назначению препаратов второй

Современные рекомендации к назначению медленнодействующих

антиревматических препаратов

Раннее назначение препаратов, особенно при наличии плохих прогности-

ческих признаков;

2. Непрерывное использование различных препаратов этой группы;
3. Регулярный мониторинг за состоянием больных с целью своевременного

выявления прогрессирования заболевания;

4. Соответствующее изменение в терапии медленнодействующими препара-

тами при выявлении признаков прогрессирования заболевания ("потолок" эффек-
тивности препарата).

5. Использование комбинации медленнодействующих антиревматических пре-

паратов.

6. Использование анальгетиков и нестероидных противовоспалительных пре-

паратов в качестве дополнительной (адъювантной) терапии, а не в качестве тера-
пии первой линии.

272

Последствия

часто недооцениваются. К сожалению, очень час-

то побочные эффекты от предполагаемого лечения рассматриваются

как более тяжелые, чем "побочные эффекты" нелеченного РА. В по-
следние

рекомендуются новые подходы к терапии больных РА,

включающие раннее и более агрессивное лечение, применение новых
препаратов, их комбинаций. Все это должно помочь адекватному кон-
тролю за воспалительным процессом, предотвращению ранней дест-
рукции суставов, повышению качества и удлинению срока жизни боль-
ных. Возможные побочные эффекты и затраты от лечения, имеющие-
ся на одной чаше весов, всегда должны быть уравновешены побочными
эффектами и недооцененными затратами, которые дает плохое, неэф-
фективное лечение больных РА.

В настоящее время многие авторы считают, что раннее агрессив-

ное лечение больных способно приостановить развитие заболевания
и контролировать его дальнейшее

Еще несколько

лет назад больные РА в течение первого

от начала заболевания

не получали агрессивную терапию. К сожалению, за это время у мно-
гих больных процесс стремительно развивался и в дальнейшем тече-
ние заболевания невозможно было взять под контроль. Кроме того, в
последние годы доказано, что традиционные медленнодействующие
антиревматические препараты, используемые каждый в отдельности,
у 50% больных не давали эффекта в течение года от начала примене-
ния и должны были быть отменены по этой причине, либо по причине
развития побочных эффектов. Все это обусловливает необходимость
решения следующих задач: 1) разработки показаний к раннему назна-
чению препаратов второй линии; 2) поиска новых медленнодействую-
щих антиревматических препаратов; 3) изучения эффективности ком-
бинированного назначения препаратов второй линии.

Имеются данные о высокой терапевтической эффективности при

РА комбинированного применения метотрексата и циклоспорина А.

Применение метотрексата. Механизм действия метотрексата харак-

теризуется снижением активности фермента дегидрофолатредуктазы,
подавлением продукции

и метаболизма арахидоновой кислоты.

При назначении метотрексата были выявлены следующие эффек-

ты: 1) снижение пролиферативной активности иммунокомпетентных
клеток; 2) подавление миграции лимфоцитов в воспаленную синови-
альную оболочку; 3) подавление хемотаксиса нейтрофилов, их протео-
литической активности, способности продуцировать лейкотриен В4 и
генерировать супероксидные радикалы; 4)

спонтанной про-

дукции ревматоидного фактора циркулирующими В-лимфоцитами.

Применение циклоспорина А (сандиммуна-неорала). Вследствие ши-

273

роких перспектив использования циклоспорина А (сандиммуна-нео-
рала) в клинике аутоиммунных заболеваний ниже приводится опыт
применения этого препарата в терапии больных РА, сформулирован-
ный в рекомендациях 2-го Международного консенсуса по примене-
нию циклоспорина А (1995).

Применение циклоспорина А в клинике аутоиммунных заболеваний

I. Эффективность препарата доказана при:

1) нефротическом синдроме;

2) псориазе;
3) атопическом дерматите;
4) ревматоидном артрите;
5)
6) апластической анемии.
II. Проводятся испытания при:

1) инсулинозависимом сахарном диабете;

2) воспалительных заболеваниях кишок;
3) первичном билиарном циррозе.
III. Получена эффективность, однако нет публикаций контролированных ис-

следований при:

1) тяжелой миастении;

2) полимиозите;

3) псориатическом артрите;

4) гангренозной пиодермии;
5) системной красной волчанке;

6) ювенильном хроническом артрите;
7) эрозивном плоском лишае слизистой оболочки полости рта.

Механизм действия циклоспорина Циклоспорин А представляет

собой полипептид, который

из аминокислотных остатков,

выделенных из грибов Tolypocladium inflatum и Cylidrocarpon lucidym.
Препарат обладает способностью специфически подавлять начальные
этапы

Т-клеток, что приводит к снижению продукции ци-

токинов. Циклоспорин А связывается со специфическим внутрикле-
точным белком — циклофиллином. Образовавшийся комплекс цик-
лоспорин + циклофиллин присоединяется к кальций- и кальмодулин-
зависимой серин-треонин-протеин фосфатазе, получившей название

кальцинейрина и блокирует ее фосфатазную активность. Во время ак-
тивации Т-клетки в нормальных условиях эта фосфатаза позволяет
транслоцировать нуклеарный фактор активации Т-клетки (NF-A) в
ядро. Этот фактор (NF-A) стимулирует транскрипцию и продукцию

для ИЛ-2, который, как известно, является ростовым фактором

для всех клеток, участвующих в иммунном ответе. Таким образом, са-

мым главным эффектом циклоспорина оказалась его способность по-

давлять продукцию интерлейкина-2 Т-лимфоцитами.

274

Кроме того, в последние

показано, что под влиянием цикло-

спорина А подавляется продукция ИЛ-3, ИЛ-4, ГМ-КСФ,
и гамма-интерферона. По данным литературы, циклоспорин подавля-
ет также экспрессию СД40-лиганда на Т-лимфоцитах. Это означает,
что при стимуляции пролиферации и дифференцировки В-клетки под
влиянием Т-лимфоцитов не произойдет передачи костимуляционного
сигнала со стороны Т-лимфоцитов и таким образом будет нарушен
гуморальный иммунный ответ. На схеме 12 приведен механизм дей-
ствия циклоспорина.

Схема 12

Механизм действия циклоспорина

а-ФНО

1. Подавление активности Т-лимфоцитов;

2. Снижение активности Т-киллеров;

3. Подавление продукции противовоспалительных цитокинов;

4. Снижение продукции антител

Показания к назначению циклоспорина А

1) высокая активность процесса, особенно в течение первого года

развития РА; 2) раннее активное течение и тяжелая форма РА; 3) внесу-
ставные проявления

Выделяют демографические, клинические, лабораторные, иммуно-

логические, иммуногенетические и рентгенографические критерии про-
гноза тяжелого течения РА.

Прогностические признаки тяжелого течения РА:

Пожилой возраст, женский пол;

2. Раннее вовлечение в процесс большого количества суставов;

275

3. Высокие показатели С-реактивного белка и СОЭ;
4. Высокие титры ревматоидного фактора;
5. Раннее развитие эрозивного поражения костной ткани;
6. Наличие у больного HLA — DR4 антигена.

все авторы разделяют мнение о высокой прогностической цен-

ности определения HLA-фенотипа. Между тем, у
тельных больных чаще развиваются внесуставные проявления РА,
выявляются ревматоидные узелки , ревматоидный сывороточный фак-
тор и они чаще подвергаются хирургическому лечению. Кроме того, у
больных с синдромом Фелти (спленомегалия, нейтропения), который
описан у больных с тяжелым течением РА, достоверно чаще (в 90%
случаев) выявляется HLA-DR4 антиген (есть данные о высокой часто-
те HLA-DQ 7 у больных с РА).

Противопоказания к назначению циклоспорина А

рала): 1) наличие опухоли в настоящем или в прошлом (за исключе-

нием базальноклеточной карциномы); 2) не поддающаяся контролю
артериальная гипертензия; 3) нарушения функции почек (перед нача-

лом лечения необходимо получить

нормальных значения уровня

креатинина); 4) иммунодефицит и нейтропения (за исключением се-
лективного дефицита

5) лейкопения или тромбоцитопения (если

это не синдром Фелти); 6) нарушение функции

Алгоритм лечения циклоспорином А (сандиммуном-неоралом)

1. Стартовая

мг/кг массы тела в день.

Доза распределяется на два приема (допускается прием всей дозы разово).
N.B.! не ждите {не обещайте) немедленного клинического эффекта!
2. Титрование индивидуальной адекватно-эффективной дозы:

Через

недель от начала лечения повышение дозы до 5 мг/кг/день.

Повышать дозу следует постепенно из расчета

мг/кг день с интервалом

месяца. При достижении эффективной, максимально переносимой дозы, но

не

5 мг/кг/день, и стабильном состоянии больного в течение 3 меся-

цев дозу препарата снижают из расчета 0,5 мг/кг/день с интервалом

месяца.

3. Отмена препарата.
Если прием препарата в максимально переносимой дозе (5 мг/кг/день) в тече-

ние 3 месяцев не дает выраженного клинического эффекта (или дает частичный
эффект), препарат должен быть отменен (либо обсуждается вопрос о совместимо-
сти его применения с другим препаратом второй линии).

4. Контроль за нефротоксичностью препарата.
Определение уровня креатинина каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев

заболевания. Далее — ежемесячно.

276

При повышении уровня креатинина на 30% выше исходного уровня — сниже-

ние дозы препарата на 50%

Нормализация показателей кре-

атинина в течение месяца

Сохранение повышенных пока-

зателей креатинина в течение ме-

сяца

Продолжение лечения

Отмена лечения

Нормализация показателей кре-

атинина

Возобновление лечения 50% до-

зой с последующим постепенным

ее увеличением

N.B.! При повышении уровня креатинина на 30 % выше исходного уровня — сни-

жение дозы препарата на 50%.

Факторы риска, способствующие проявлению побочных эффектов

циклоспорина А (сандиммуна-неорала):

Возраст старше 60 лет;

2. Не поддающаяся контролю артериальная
3. Применение противоэпилептических препаратов;
4. Использование кетоконазола, флюконазола, триметоприма, эрит-

ромицина, верапамила, дилтиазема;

5. Использование

препаратов, например, цикло-

фосфамида;

6. Использование любых экспериментальных препаратов в течение

3 месяцев до начала лечения;

7. Предопухолевые состояния, например, лейкоплакия, монокло-

нальная парапротеинемия, миелодиспластический синдром;

8. Острое инфекционное заболевание, которое может потребовать

временного перерыва в лечении;

9. Беременность и лактация.

277

Глава 22

ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ

Идея пересадки органов была продиктована перспективой замены

больного органа здоровым. Впервые в мире трансплантация органа
(почки) была проведена профессором Ю. Вороным в 1935 г. в Харько-
ве (вернее, им была осуществлена подсадка донорской почки на бед-
ренные сосуды женщины, отравившейся сулемой).

Существуют следующие виды трансплантации:

1) аутотрансплантация — пересадка собственных тканей;

— пересадка органов и тканей в пределах

одного и того же биологического вида;

3) ксенотрансплантация — пересадка органов и тканей в пределах

разных биологических видов;

— пересадка между идентичными близнеца-

ми или между генетически идентичными животными.

Субъект, которому пересаживают трансплантат, является реципи-

ентом, а тот, от которого забирают орган или ткань — донором.

Впервые на Украине регулярные пересадки аллогенной почки на-

чались в 1973 г. в Институте урологии и нефрологии АМН Украины
под руководством проф. В. Г. Карпенко. В последующем эту работу
возглавил проф. Е. Я. Баран.

СЕЛЕКЦИЯ ПАРЫ ДОНОР — РЕЦИПИЕНТ

В связи с тем, что клетки донора несут на своей поверхности анти-

гены, которые отличаются от антигенов реципиента, иммунная систе-
ма последнего развивает иммунный ответ на трансплантат. В резуль-
тате формируется реакция отторжения трансплантата.

Способом, который в большей или меньшей мере уменьшает реак-

цию отторжения, является селекция (подбор) пары донор — реципи-
ент по антигенам гистосрвместимости, которые у человека объединены
в систему HLA (Human leucocyte antigens). Они также получили на-
звание трансплантационных антигенов (см. соответствующий раздел).

В практике трансплантационной иммунологии в Украине типиро-

вание, т. е. определение фенотипа HLA донора и реципиента, прово-
дится чаще всего по антигенам локусов А, В, С, DR. На практике не-
обходимо узнать, насколько донор отличается от реципиента по сис-
теме HLA. Селекция и предполагает подбор наиболее совместимых
донора и реципиента.

Для оценки степени гистосовместимости был предложен и н д е к с

278

г и с т о с о в м е с т и м о с т и . При одном идентичном у реципиента и до-
нора антигене системы

индекс гистосовместимости составляет

25%, при двух 50%, при трех — 75%, при четырех — 100%. При этом
оценивают степень гистосовместимости по антигенам так называемых
классических локусов

Некоторые антигены системы

подобны по строению (после-

довательность аминокислотных остатков имеет определенную степень
гомологии). Наличие таких подобных антигенов у донора может по-
высить степень гистосовместимости.

Существует несколько групп, подобных по строению HLA-антиге-

нов, которые получили название перекрестно реагирующих:

по

А — А1, 3,

А2, 28; А23, 24; А25, 26; А30, 31;

—

Основываясь на этих особенностях HLA, можно улучшить резуль-

таты подбора донорского трансплантата

HLA. Установлено, что

наличие у донора антигенов системы HLA с сильными перекрестны-
ми реакциями повышает индекс гистосовместимости на 20%, с менее

на 10%.

Собственно селекция преследует подбор такой пары донор — ре-

ципиент, в которой донор наименьшим образом отличается от реци-
пиента по антигенам системы HLA.

С целью выявления HLA-фенотипа проводится типирование лим-

фоцитов периферической крови донора и реципиента.

Для типирования лимфоцитов по антигенам I класса (HLA-A, В,

С) используют

тест в микромодификации Пау-

ля Терасаки. Ингредиентами являются анти-HLA активные сыворот-

ки, которые составляют типирующую панель, лимфоциты перифери-
ческой крови субъекта, нормальная кроличья сыворотка (в качестве
источника комплемента).

Для выявления антигенов класса II (HLA — DR, DP, DQ) исполь-

зуют пролонгированный лимфоцитотоксический тест с суспензией кле-
ток, обогащенных В-лимфоцитами, на поверхности которых представ-
лены эти антигены. Как известно, в периферической крови человека
содержится всего

В-клеток, чего для выполнения теста недо-

статочно. Существует метод получения суспензии лимфоцитов, обо-
гащенной В-клетками, который основан на свойстве В-лимфоцитов
прикрепляться к волокнам синтетической ваты.

антитела. Согласно общеизвестному правилу,

пересадка аллогенного органа категорически запрещена при наличии
у реципиента

антител к антигенам системы

донора. Предсуществующие антитела продуцируются вследствие сен-
сибилизации реципиента антигенами лимфоцитов периферической

279

крови. Вообще предсуществующие антитела можно выявить прибли-
зительно у трети человеческой популяции как результат переливания
крови либо беременности. По своему действию они в основном явля-
ются лимфоцитотоксическими антителами.

Предсуществующие антитела, специфические к лимфоцитам конк-

ретного донора, выявляют в обычном лимфоцитотоксическом тесте
(лимфоциты донора и сыворотка реципиента). Реакция в таком испол-
нении получила название перекрестной пробы, или cross-match (кросс
матч). Предсуществующие антитела являются фактором риска сверхо-
строго (и в какой-то мере, острого) отторжения трансплантата и учи-
тываются как негативный прогностический показатель.

Активность предсуществующих антител в перекрестной пробе обо-

значается цитотоксическим индексом, %. Традиционно учитывается
цитотоксический индекс > 5%, что означает 5 погибших лимфоцитов
на 100 лимфоцитов в поле зрения.

Выявление неспецифической цитотоксичности (т. е. цитотоксично-

сти не к лимфоцитам донора, а к набору лимфоцитов от разных лиц)
не является прямым противопоказанием к пересадке, однако учитыва-
ется как негативный прогностический признак и требует тщательного
наблюдения за реципиентом после трансплантации. Высокий процент

положительных проб (более 25%) свидетельствует о массивной сенси-
билизации потенциального реципиента. В данном случае следуют об-
щеизвестному правилу: реципиенту с широким спектром предсуществу-
ющих антител необходимо подыскать такого донора, к лимфоцитам
которого у данного реципиента не выявлялись бы специфические пред-
существующие антитела. При этом степень гистосовместимости по

между донором и реципиентом можно не учитывать. Это следу-

ет понимать так, что несовместимость пары донор — реципиент в дан-

ном случае менее опасна, чем риск сверхострого криза отторжения,
обусловленного высоким уровнем предсуществующих антител.

Таким образом, селекция пары донор-реципиент, кроме подбора

по HLA-антигенам, предусматривает определение степени специфи-
ческой и неспецифической пресенсибилизации реципиента к антиге-
нам

донора.

Однако, возможны (и нередко) случаи отторжения трансплантата

при отрицательной кросс матч, и, наоборот, при положительной кросс
матч не всегда развивается острое отторжение трансплантата.

Первое исключение можно объяснить следующим обстоятельством:

тест, с помощью которого производится

проба, недостаточно чувствительный и дает ложноотри-

цательные результаты; 2) сенсибилизация реципиента сопровождает-
ся синтезом не активирующих систему комплемента антител, и поэтому

280

они не могут быть выявлены в комплемензависимой реакции (в лим-

тесте), однако в организме реципиента способны

оказать разрушительное действие на трансплантат; 3) сенсибилизация
осуществляется с помощью иных антигенов (органных, а не HLA).

Второе исключение, т. е. положительные результаты пересадки ал-

логенного органа при положительной кросс матч, можно объяснить
существованием двух видов предсуществующих антител: против мо-
лекул I класса (антигенов HLA-A, В, С) и II класса (антигенов HLA-
DR, DP, DQ). Как известно, молекулы I класса системы HLA экспрес-

сированы на всех клетках организма, следовательно и в аллотрансп-
лантате, в том числе на так называемых лейкоцитах-пассажирах
донорского происхождения. Высокие титры предсуществующих анти-
тел к

В, С детерминантам всегда осуществляют цитотокси-

ческий эффект по механизму комплементзависимого лизиса, т. е. такие
предсуществующие антитела агрессивны и разрушают трансплантат.
Обычно они определяются при температуре 37 °С в лимфоцитотокси-
ческом тесте с Т-лимфоцитами, на которых представлены молекулы I
класса, и называются тепловыми анти-Т-антителами.

Антитела, направленные против молекул II класса главного комп-

лекса гистосовместимости, не являются цитотоксическими. Их рассмат-
ривают как блокирующие антитела, которые экранируют (покрывают)
DR-антигены на клетках трансплантата, предотвращая иммунологи-
ческое распознавание. Эти предсуществующие антитела определяют-
ся при температуре

в лимфоцитотоксическом тесте с В-лим-

фоцитами, на которых представлены молекулы II класса стстемы HLA
и называются Холодовыми анти-В-антителами.

Таким образом, перекрестную пробу необходимо проводить парал-

лельно со взвесями лимфоцитов, обогащенных Т- и В-клетками при
разных температурах согласно двум видам предсуществующих анти-
тел: Холодовых и тепловых. Следует еще раз подчеркнуть, что именно

холодовые анти-В-антитела, которые направлены к DR-антигенам,
обеспечивают феномен усиления выживания трансплантата, характе-
ризующийся большей продолжительностью выживания пересаженно-
го органа. Тепловые же анти-Т-антитела направлены к HLA-A, В, С
антигенам и оказывают на клетки трансплантата цитотоксический
эффект, приводя к сверхострому отторжению.

Для более тщательной селекции пары донор — реципиент необходи-

мо выявить пресенсибилизацию реципиента к антигенам донора, кото-
рые не относятся к HLA-системе, в особенности к антигенам клеток эн-

Лейкоциты-пассажиры — клетки, оставшиеся в трансплантанте после его

изъятия из организма донора

281

дотелия сосудов. Наличие у реципиента антиэндотелиальных антител

часто является причиной сверхострого либо ускоренного криза оттор-
жения. Именно поэтому целесообразно выявление таких антител до
пересадки. Для этой цели используется специальная панель типирую-
щих сывороток. Опасность, связанная с наличием антител против эндо-

телия сосудов аллогенной почки, обусловлена тем, что антигены сосу-
дистого эндотелия, которые не относятся к HLA-системе, специфичны,

и способны индуцировать реакцию отторжения.

В рамках селекции пары донор — реципиент также исследуют ис-

ходный иммунный статус реципиента, который, как правило, влияет
на течение посттрансплантационного периода. Для полной характе-
ристики исходного иммунного статуса в обязательном порядке про-
водится иммунограмма.

Из показателей системного иммунитета существенное значение

имеет

количество Т-хелперов и Т-супрессоров/киллеров,

а также их количественное соотношение — показатель ИРИ (иммуно-
регуляторный индекс).

Итак, для селекции пары донор-реципиент необходимо определить:

Степень гистосовместимости, т. е. HLA-фенотип донора и реци-

пиента;

2. Разнотемпературные предсуществующие антитела у реципиента

к антигенам

HLA донора (анти-Т и анти-В антитела);

3. Антиэндотелиальные антитела у реципиента к антигенам донора;

4. Исходный иммунный статус реципиента.

22.2. МЕХАНИЗМЫ ОТТОРЖЕНИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА

Как указывалось выше, аллотрансплантат, наделенный чужерод-

ными антигенными структурами, инициирует у реципиента иммунный
ответ. В результате этого развивается реакция

которая в

клинике

кризом отторжения.

Согласно клинической картине криза отторжения была предложе-

на его классификация, которой соответствуют определенные иммуно-

логические особенности.

Различают отторжение:

1) сверхострое, которое развивается немедленно после подключе-

ния трансплантата к кровотоку реципиента;

2) острое, развивающееся в течение первых трех недель после транс-

плантации;

3) хроническое, наблюдающееся через несколько месяцев либо лет.

Механизм сверхострого отторжения обусловлен пресенсибилизацией

282

Клиническая иммунология и аллергология - часть 17