Клиническая иммунология и аллергология

Кора

I Тканевый

система

Гипоталамус

Релизинг

гормоны

Гипофиз

Щитовидная

железа

Метаболизм

Надпочеч-

ники

Рис.

взаимодействия

fair, 1998 в нашей модификации)

кровоток с помощью цитокинов в центральную нервную систему. По-

следняя, в свою очередь, обработав сигнал, оказывает регуляторное
воздействие на иммунную систему с помощью нейропептидов и гор-
монов гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси.

время вскрыты механизмы нейроиммунных взаимо-

действий на уровне рецепторного аппарата мембран клеток. На мем-
бранах лимфоцитов обнаружены рецепторы к медиаторам — бета-эн-

187

дорфину, метэнкефалину, белку Р, адренергическим веществам. Уста-

новлено, что иммунокомпетентные клетки способны продуцировать
кортикотропин, эндорфин, энкефалин. Доказана возможность дей-
ствия медиаторов иммунитета — интерлейкинов

ИЛ-2 и

интерферонов, фактора некроза опухолей (ФНО) — на нейроглиаль-
ные клетки и нейроны. Под влиянием ИЛ-1 и ФНО усиливается секре-
ция кортикотропина клетками гипофиза. В свою очередь, нейроны
способны продуцировать ИЛ-2 и ИЛ-6 (см. рис. 17).

Установлено, что мембраны нейронов и лимфоцитов снабжены

одинаковыми рецепторами для кортикотропина, вазопрессина и бета-
эндорфина. Постулируется, что таким образом с помощью общих кле-
точных рецепторов и растворимых гормонов, нейтропептидов и ци-
токинов иммунная и центральная нервная система обмениваются ин-
формацией между собой.

Доказано, что при синдроме гиперпродукции цитокинов избыточ-

ная секреция макрофагами ИЛ-1, интерферона и ФНО является при-
чиной депрессивных состояний, что сопровождается мышечной сла-
бостью, длительным субфебрилитетом, панцитопенией, гепатосплено-
мегалией. Это подтверждается следующими аргументами: 1) развитием
депрессии у людей, которым с лечебной целью вводят цитокины; 2) из-
менением под влиянием ИЛ-1 гормонального статуса, приводящим к
депрессии; 3) частой ассоциацией с депрессией болезней, сопровожда-
ющихся активацией макрофагов (ишемия, ревматоидный артрит и др.);
4) большей частотой депрессий у женщин вследствие того, что эстро-

гены усиливают секрецию ИЛ-1 макрофагами.

Развитие депрессии ведет к снижению функции ЕК-клеток на фоне

резкого повышения продукции кортикостерона и кортизола. В усло-
виях длительного стресса под влиянием гликокортикоидов и половых
гормонов подавляется функция иммуной системы. Адреналин и но-
радреналин подавляют миграцию лейкоцитов и активность лимфоци-
тов. Кроме того, лимфоциты на своей мембране имеют также рецеп-
торы к таким гормонам, как инсулин, тироксин и соматотропин. По-
следний также способен модулировать функцию Т- и В-лимфоцитов.

Известно, что на мембране Т-лимфоцитов и нейронов имеется об-

щий антиген

что еще раз свидетельствует в пользу общности этих

систем. Были проведены интересные опыты. Цыплят
торно обучали не склевывать гранулы красного цвета. После этого
обученным птицам водили моноклональные антитела к
ну Т-лимфоцитов. В результате у цыплят развивалась амнезия, строго
зависимая от дозы антител. Птицы начинали склевывать гранулы всех
цветов. Авторы сделали вывод о том, что Т-лимфоциты принимают
участие в процессе формирования памяти.

Представление о неразрывном единстве нервной, эндокринной и

иммунной систем, а также неврологической и иммунологической памя-
ти, укрепили данные о широком распространении нейропептидов вне
мозга. В настоящее время описано уже более 20 нейропептитов, выяв-
ленных в крови и лимфе. Среди них нейротензин, вазоактивный нейро-
пептид кишечника (субстанция Р), пептид-дельта сна, энкефалины,
эндорфины (эндогенные опиоиды) и др. Считают, что именно нейро-
пептидам принадлежит важная роль в интегративной деятельности не-
рвной, эндокринной и иммунной систем за счет наличия на их клетках
одинаковых рецепторов, через которые и осуществляется взаимосвязь.

Современная жизнь характеризуется стрессами и глобальным заг-

рязнением окружающей среды, которые, воздействуя на психонейро-
иммуноэндокринную систему, приводят к развитию вторичного им-
мунодефицита и нейропсихических нарушений.

Из числа многочисленных определений понятия "стресс" приведем

формулировку Г. Н. Кассиля (1983): стресс — "общая адаптивная реак-
ция организма, развивающаяся в ответ на угрозу нарушения гомеостаза ".

В соответствии с причинами существует следующая классифика-

ция видов стресса: 1) эмоциональный; 2) социальный; 3) производствен-
ный; 4) академический; 5) спортивный; 6) гипокинетический; 7) реп-
родуктивный; 8) вакцинальный; 9) лекарственный; 10) инфекционный;

космический; 12) пищевой;

транспортировочный; 14) гипокси-

ческий;

болевой; 16) температурный; 17) световой; 18) шумовой;

19) обонятельный; 20) стресс патологических процессов; 21) экологи-

ческий. Несомненно, этот список может быть продолжен.

Большой вклад в понимание механизмов развития вторичного им-

мунодефицита под влиянием экстремальных эмоциональных и физи-
ческих факторов внесло открытие Б. Б. Першина и соавт. Ими был
установлен факт исчезновения в периферической крови иммуногло-
булинов всех классов у спортсменов на пике спортивной формы перед
ответственными состязаниями. В последующем эти данные были под-

тверждены на студентах в период сдачи экзаменов.

Глава 17

Загрязнение окружающей среды — мощный фактор, негативно вли-

яющий на состояние здоровья населения, обусловливающий генотокси-
ческий и иммунодепрессивный эффект.

В Украине экологическое загрязнение имеет комплексный харак-

189

тер: 1) неблагоприятная радиоэкологическая обстановка в ряде райо-
нов Киевской, Черниговской, Житомирской, Винницкой, Черкасской
областей вследствие выпадения радиоактивных осадков после аварии
на ЧАЭС; 2) многолетнее загрязнение атмосферного воздуха и почвен-
ных вод выбросами и отходами крупных предприятий химической,
металлургической, коксохимической, горноугольной промышленно-
сти; 3) загрязнение почв и поверхностных вод в сельской местности
остаточными количествами пестицидов с последующим их накоплени-
ем в зеленых растениях, организмах сельскохозяйственных животных.

По имеющимся данным (В. М. Фролов), только в 1992 г. в Украине

в атмосферу выброшено 12,4 млн тонн вредных веществ, в том числе
8,6 млн тонн из стационарных источников загрязнения окружающей

среды. В реки и водохранилища сброшено 4,3 млрд м

загрязненных

стоков. За последние годы в

водах промышленных городов

Украины в 10,8 раза увеличилось содержание свинца, в 5,2 раза — меди,
4,8 — никеля, 3,7 — цинка.

остро экологические проблемы

стоят в крупных территориально-производственных агломерациях
Донбасса и Приднепровского

района.

Подсчитано, что мутагенное действие комплекса химически вред-

ных веществ, находящихся в воздушной среде г. Мариуполя по уров-
ню генотоксического действия эквивалентно внешнему облучению в

бэр за 15 лет, в Запорожье и Лисичанске аналогичный показатель

достигает 200 бэр, в Алчевске

— 220 бэр.

Специально проведенные исследования показали, что выраженные

иммунные

обнаружены у 95% населения Донбасса и При-

днепровского промышленного региона, причем их характер практи-
чески одинаков с иммунными сдвигами у ликвидаторов последствий
аварии на ЧАЭС.

По данным литературы (В. М. Фролов), к особенностям эпидемио-

логии и клинического течения инфекционных заболеваний в условиях
крупного промышленного региона Донбасса относятся: 1) высокая
частота оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патоген-
ными микроорганизмами; 2) тенденция к затяжным и хроническим ин-
фекционным процессам с длительной персистенцией возбудителя в
организме; 3) наличие среди детского населения значительной группы
часто и длительно болеющих и т. д. В основе этих особенностей ин-
фекционного и эпидемического процессов в регионе Донбасса лежит:

1) неблагоприятное воздействие экологически вредных факторов ок-

ружающей среды на иммунную систему, приводящее к нарушению им-
мунологического

2) снижение показателей естественной

антиинфекционной резистентности; 3) нарастание числа хромосомных
аберраций, особенно среди детского населения, а также в профессио-

190

нальных группах металлургов, коксохимиков, рабочих химических
производств, шахтеров-угольщиков.

Наиболее чувствительными к действию комплекса химических и

радиационных факторов являются дети первого года жизни, находя-
щиеся на естественном вскармливании, и беременные женщины. В эк-
сперименте установлено, что в патогенезе иммунных и цитогенетичес-
ких нарушений существенное значение имеют активация перекисного

окисления липидов на фоне депрессии и истощения антиоксидантной
системы, развитие циркуляторной и тканевой гипоксии. При этом хи-
мически вредные вещества усиливают биологические эффекты иони-
зирующего излучения, потенцируя его влияние на пероксидацию ли-
пидов биомембран.

В условиях клиники аналогичные результаты получены при обсле-

довании ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих

в экологически неблагоприятных зонах Донецкого промышленного
региона, а также детей, переселенных в регион Донбасса из зон с не-
благоприятной радиоэкологической обстановкой.

Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным раз-

витие иммунологических и цитогенетических нарушений, обусловлен-
ных воздействием экологически неблагоприятных факторов окружаю-

щей среды: радионуклидов, отходов химических и металлургических
производств, остаточных количеств пестицидов, минеральных и орга-
нических удобрений, смываемых с полей и поступающих в поверхност-
ные водоемы. Постоянное комплексное воздействие этих веществ спо-
собствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний, цито-
генетических нарушений, что в конечном итоге приводит к снижению

общего уровня здоровья, возрастанию количества хронических забо-

леваний, в том числе у детей, вносит свой негативный вклад в процес-
сы депопуляции населения.

Глава 18

Учитывая возможное комплексное воздействие на организм чело-

века психоэмоционального стресса и экологически неблагоприятных
факторов окружающей среды в 1989 г., через три года после Черно-
быльской катастрофы, было проведено клинико-иммунологическое
обследование

практически здоровых лиц, проживающих в г. Кие-

ве и Киевской области и не покидавших на длительное время мест про-
живания в течение трех лет с момента аварии.

191

Анализ полученных данных позволил установить у обследованных

возрастание частоты острых респираторных вирусных инфекций, обо-
стрений хронической сопутствующей патологии ЛОР-органов, хрони-
ческих неспецифических заболеваний верхних дыхательной путей и сер-

дечно-сосудистой патологии. У 70% обследованных был выявлен сим-

птомокомплекс, названный синдромом повышенной утомляемости
(СПУ), который возник у большей части из них через

года после

аварии на

Клинически синдром повышенной утомляемости ха-

рактеризовался следующими признаками: снижением трудоспособно-
сти, сонливостью днем, апатией, повышенной утомляемостью, немоти-
вированной тревогой, ухудшением памяти, периодическим субфебри-

литетом, першением и болью в горле, учащением случаев герпеса и др.

Анализ иммунограмм лиц, страдающих СПУ выявил у 30% из них

снижение функциональной активности естественных киллерных кле-
ток. Кроме того, было обнаружено увеличение спонтанной активно-
сти моноцитов по НСТ-тесту и повышение спонтанной продукции

У другой части обследованных дисбаланс иммунологических

показателей проявлялся снижением уровня Т-супрессоров, активаци-
ей В-клеточного звена иммунитета и системы фагоцитоза.

Из Т-клеточных показателей иммунитета отмечалось снижение

уровня Т-клеток; регистрировался четко выраженный дисбаланс ос-
новных субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров), в
результате чего иммунорегуляторный индекс Т-хелперы/Т-супрессо-
ры изменялся разнонаправленно. У лиц с синдромом повышенной
утомляемости имели место возрастание концентрации циркулирую-
щих иммунных комплексов в сыворотке крови, дисиммуноглобулине-

мия, повышение метаболической активности моноцитов (у 40% об-

следованных) и/или снижение ее (у 20%).

Путем сопоставления клинической картины и изменений иммуни-

тета у обследованных лиц, было выделено три стадии СПУ, характери-
зующиеся различными клинико-иммунологическими особенностями:

I — стадия компенсации (на иммунограмме в динамике определялась
большая амплитуда колебаний иммунологических показателей, призна-
ки клинической патологии не выявлены); II — стадия субкомпенсации
(на иммунограмме регистрировались снижение функциональной актив-
ности одних и активизация других популяций иммунокомпетентных
клеток, регуляторный дисбаланс, клинически — учащение эпизодов
острых респираторных вирусных инфекций, обострение хронических
очагов инфекции, повышенная утомляемость); III — стадия декомпен-
сации (на иммунограмме в динамике — депрессия Т и/или В-системы
иммунитета, клинически — вторичная иммунологическая недостаточ-

192

ность и очерченная нозологическая патология: бактериальные и вирус-
ные инфекции, аутоиммунные и онкологические заболевания).

В соответствии с выделенными стадиями СПУ были рекомендованы

следующие лечебно-профилактические мероприятия: в I стадии — про-
лонгированный иммуномониторинг, санация очагов хронической ин-
фекции, режим труда и отдыха, элиминация факторов, негативно воз-
действующих на иммунную систему; во II

— все перечислен-

ное выше, а также назначение различных растительных адаптогенов,
витаминотерапия, лечение препаратами, стимулирующими продукцию
интерферона

в III стадии — наряду с этиопатоге-

нетическим лечением основного заболевания, проведение коррекции
вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов — ти-
момиметиков, интерферонов, иммунопептидов костномозгового про-
исхождения и

Учитывая тесную функциональную взаимосвязь иммунной, нервной

и эндокринной систем, а также пагубное влияние на них психо-эмоци-
ональных и экологических стрессов, следует подчеркнуть важную роль

динамического иммуномониторинга за лицами, находящимися под

пролонгированным воздействием указанных факторов, особенно за
теми, у которых имеются проявления синдрома повышенной утомляе-
мости, даже если при этом нет четко очерченной патологии. Этот кон-
тингент относится к числу тех, которые должны находиться под по-
стоянным наблюдением клинического иммунолога и у которых необ-
ходимо проведение иммунореабилитационных мероприятий.

По нашему мнению, СПУ широко распространен как в регионах с

высоким уровнем химических загрязнений окружающей среды, так и
среди лиц, подвергшихся воздействию радиационного фактора низ-
кой интенсивности. Учитывая

картину

синдрома повышенной утомляемости, мы считаем, что его можно рас-
сматривать как

стадию синдрома хронической усталости.

Глава 19

Синдром хронической усталости (СХУ) впервые описан А. Ллой-

дом и соавт. в 1984 г. Характерным признаком СХУ является хрони-

ческое

испытываемое больными, которое не исчезает после

отдыха и приводит со временем к значительному снижению работоспо-
собности — как умственной, так и физической. Выраженный дисба-
ланс иммунной системы у больных с СХУ явился причиной

193

название заболевания в последние годы трансформировалось и зву-

чит так: синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.

Считается, что хотя СХУ представляет собой патологию, в доста-

точной мере очерченную по своей клинике и характеру иммунных на-

рушений, однако достаточных оснований для выделения ее в качестве
самостоятельной нозологической формы пока нет. Вопрос этот ин-
тенсивно изучается.

В настоящее время известно, что СХУ регистрируется преимуще-

ственно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уров-
нем загрязнения окружающей среды

вредными вещества-

ми или с повышенным уровнем радиации. Эти факторы негативно вли-
яют на состояние иммунной системы, ослабляют ее (мы полагаем, что
этот этап клинически протекает как синдром повышенной утомляе-
мости), что способствует активации латентных вирусов, возникнове-
нию

вирусной инфекции с поражением центральной

нервной системы, преимущественно височно-лимбической области.
Заболевание может возникнуть как у очень молодых, так и у очень
пожилых людей, однако наиболее часто оно наблюдается у
летних и несколько чаще встречается у женщин. Есть данные, что учи-
теля и врачи подвержены заболеванию в большей степени. Достовер-
ных данных о распространенности СХУ пока нет. В Великобритании
данный показатель предположительно составляет 1 случай на 1000
человек, в Америке —

случаев на

человек.

Как упоминалось, в развитии ответных реакций организма на стрес-

сорные воздействия, особенно при действии интенсивных и длитель-
ных возмущающих факторов, ведущая роль принадлежит нервной,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системам,
гибкое взаимодействие которых и их устойчивое функционирование
определяют резистентность организма в целом к психоэмоциональ-
ным перегрузкам и действию разнообразных факторов внешней сре-

ды. По-видимому, нарушение взаимодействия между нервной, иммун-

ной и эндокринной системами играет важнейшую роль в развитии и
прогрессировании СХУ.

Возможно, что синдром повышенной утомляемости, о котором речь

шла выше, а также

к нему нейроиммуноэндокринный синд-

ром, описанный И. С. Никольским, могут быть определенным этапом
на пути развития СХУ (см. схему

Относительно этиопатогенеза СХУ наиболее обоснованной в на-

стоящее время может считаться теория реактивации
вирусной инфекции, причем в качестве этиологического агента СХУ
указывают на герпесвирусы (Herpesviridae), особенно на лимфотроп-

194

Схема 9

Патогенез синдрома хронической усталости

(По Н. Г.

в нашей модификации)

Генетическая предрасположенность

(дисфункция

структур,

"слабость" иммунной системы)

Неблагоприятные факторы

окружающей среды

Стрессы

Дисрегуляция нейрогормональной и иммунной систем

Клинически — синдром повышенной утомляемости

синдром)

Инфекции

•

Бактериальные

Вирусные

Срыв адаптационных механизмов

—

Паразитарные

Клинически — синдром хронической усталости

и иммунной дисфункции

ный вирус Эпштейна — Барра (Epstein —

На схеме 9 представ-

лен патогенез СХУ.

Полагают, что у лиц с генетической предрасположенностью под

влиянием внешних факторов (радиационного, токсического, психоген-
ного и их сочетания) возникает депрессия иммунной системы, на фоне
которой активируются вирусные агенты (например вирусы герпеса).
Эти вирусы наряду с иммунными расстройствами

за-

пуск нейроиммунных механизмов, что приводит к дисрегуляции цент-
ральной нервной системы и развитию у больных СХУ клинически ма-
нифестных нейропсихических нарушений.

Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с пе-

ренесенным "простудным"

— гриппом, ангиной, адено-

195

вирусной инфекцией и др.,

с эмоциональным стрессом. По-

видимому, для запуска патогенетических механизмов необходимо ос-
лабляющее влияние инфекционного агента на иммунную систему.
Поэтому первое время больные СХУ расцениваются как лица, страда-
ющие постинфекционной астенией, им назначается так называемое об-
щеукрепляющее лечение.

Более легкие случаи СХУ (на этапе синдрома повышенной утомля-

емости) остаются обычно нераспознанными, при более тяжелом тече-
нии заболевания после многочисленных консультаций различных спе-
циалистов обычно устанавливают диагноз хрониосепсиса, лихорадоч-
ного состояния неясной

и т. д.

В клиническом плане постоянными симптомами СХУ являются

выраженная усталость и мышечная слабость, не проходящая после
ночного сна, нередко трудности засыпания, поверхностный сон с кош-
марными сновидениями. Характерны изменчивость настроения в те-
чение дня под влиянием самых незначительных психогенных факто-
ров и периодически возникающее состояние депрессии. При этом боль-
ные испытывают необходимость уединиться, у них возникает чувство
подавленности, иногда даже безысходности, нежелание вообще что-
либо делать. Таким образом, одна часть симптомов СХУ свойственна
инфекционным заболеваниям (лихорадка, генерализованная лимфа-
денопатия, спленомегалия, миалгия, артралгия и др.); другая — по-
граничным

состояниям (беспричинная утомляе-

мость, расстройство сна, депрессия, снижение памяти, мышечная сла-
бость, частые смены настроения и др.).

Возникновение депрессии у больных СХУ может провоцироваться

стрессовыми ситуациями на работе и в быту, различными производст-
венными сложностями. При этом у пациентов возникает ярко выражен-
ный астенический или астено-депрессивный синдром, проявляющийся
выраженной общей слабостью, раздражительностью, крайне выражен-
ной эмоциональной лабильностью, нетерпимостью к окружающим.

Из других, часто встречающихся симптомов при СХУ следует от-

метить диффузную боль в мышцах туловища и конечностей. Эта боль
не носит интенсивного характера, чаще всего она тупая, ноющая или
тянущая, практически постоянная, что создает явление
Почти все пациенты отмечают познабливание, реже — выраженный
озноб и субфебрилитет

°С), который сохраняется на про-

тяжении месяцев. Наряду с миалгией при СХУ нередко отмечается и
артралгия; это обычно боль в крупных суставах, носящая постоянный
ноющий характер.

Для больных СХУ, особенно лиц молодого возраста, характерно

наличие частых респираторных вирусных инфекций, повторных ан-

196

гин; при детальном осмотре оториноларинголог у них нередко выяв-
ляет хронический тонзиллит, однако санация небных миндалин не обес-
печивает улучшение состояния пациентов, субфебрилитет и слабость
сохраняются.

Из объективных клинических признаков СХУ следует выделить

прежде всего увеличение, чувствительность или легкую болезненность
некоторых групп лимфатических узлов, прежде всего заднешейных,
затем переднешейных и нижнечелюстных. Реже увеличены и болезнен-
ны подмышечные лимфатические узлы.

Наличие лимфаденопатии, увеличение селезенки наряду с постоян-

ным повышением температуры тела с несомненностью свидетельст-
вуют об инфекционном характере данного синдрома, поскольку это ти-
пичные признаки хронической персистенции возбудителя. В клиниче-
ском плане именно эти признаки позволяют отличить СХУ от обычной
астении, которая может возникать после перенесенных респираторных
вирусных инфекций (так называемой постинфекционной астении).

У части лиц, страдающих СХУ, отмечается также существенное

похудание (от

кг у лиц с небольшой массой тела до

кг у

пациентов с исходно высокой массой), цвет кожи лица обычно блед-
ный, тургор понижен, она склонна к быстрому увяданию.

Суммируя приведенные данные, можно сделать выводы, что в кли-

ническом аспекте диагностика СХУ осуществляется с учетом следую-
щих критериев:

Начало заболевания непосредственно вслед за эпизодом гриппа,

аденовирусной инфекции или ОРВИ неуточненной этиологии;

2. Наличие озноба, субфебрилитета, выраженной общей слабости,

недомогания, усталости, длительно сохраняющихся (6 месяцев) и не
проходящих после ночного отдыха;

3. Плохой поверхностный сон, затруднение засыпания, сохранение

чувства разбитости во всем теле после ночного сна;

4. Постоянная слабость и эмоциональная нестабильность, желание

прилечь и отдохнуть в дневное время;

5. Низкий эмоциональный тонус, плохое неустойчивое настроение

с периодическим возникновением депрессии, чаще в виде астено-де-
прессивного синдрома;

6. Увеличение и чувствительность некоторых групп лимфатических

узлов, в первую очередь передне- и заднешейных, нижнечелюстных;
развитие спленомегалии;

7. Наличие диффузной миалгии и артралгии;
8. Частые повторные ОРВИ, ангины, бронхиты и другие "простуд-

ные" заболевания;

9. Боль и першение в горле (неэксудативный фарингит);

197

10. Повышенная физическая утомляемость с последующей продол-

жительной (больше 24) усталостью;

Снижение памяти, неспособность к концентрации внимания,

снижение интеллекта;

12. Проживание в экологически неблагоприятных регионах с вы-

соким уровнем загрязнения отходами химического, коксохимическо-
го производства, металлургических комбинатов, выбросами крупных
теплоэлектростанций, наличие контакта с пестицидами, пребывание
в зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Таким образом, критериями для диагностики СХУ служат:

Персистирующая или рецидивирующая усталость, усиливающа-

яся при минимальной физической нагрузке, приводящая к нарушению
работоспособности (> 50%) и длящаяся более 6 месяцев;

2. Симптомокомплекс, развившийся после острого гриппоподоб-

ного заболевания и включающий: субфебрилитет, боль и першение в
горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, генерализованную мы-
шечную слабость, повышенную физическую утомляемость с последу-
ющей (> 24 ч) усталостью, расстройства сна;

3. Нейропсихические дисфункции, включая нарушения концентра-

ции внимания, трудности решения умственных задач, которые до на-
чала синдрома решались легко, признаки нарушения кратковремен-
ной памяти, депрессия, раздражительность;

4. Отсутствие альтернативных причин в анамнезе, при физическом

и лабораторном обследовании, способных объяснить развитие синд-
рома хронической усталости в течение ближайших 6 месяцев (химио-
терапия, опухоль, психическое заболевание, злоупотребление алкого-
лем, наркомания).

При постановке диагноза СХУ следует уделить большое внимание

анамнезу болезни и физическому обследованию с тем, чтобы не про-
пустить какую-либо альтернативную причину усталости, например,
эндокринную патологию, нарушения метаболизма, неврологические
заболевания.

Если больной жалуется на снижение массы тела (S> 10%), врач обязан

исключить прежде всего такие заболевания, как тиреотоксикоз, хрони-
ческую вирусную инфекцию (гепатит В, СПИД) или скрытую опухоль.

Обнаружение у больного множественных болезненных точек, локали-

зованных в строго определенных местах мышечно-скелетного каркаса,
позволяет поставить диагноз фибромиалгии, которая сама по себе сопро-
вождается хронической усталостью и подчас является синонимом СХУ.

Особо внимательно следует оценивать жалобы на хроническую ус-

талость, чтобы отдифференцировать, являются ли нейропсихические
отклонения первичными, либо они возникли как следствие СХУ. Как

198

правило, больные с СХУ до начала заболевания не имели психических
нарушений. Следует также учитывать хроническое употребление алко-
голя и наркотиков, способных дать картину, напоминающую СХУ.

К диагностическим критериям, исключающим СХУ, относятся:

1) ятрогенные причины; 2) злокачественные новообразования; 3) хи-

миотерапия; 4) серьезные психические нарушения; 5) злоупотребления
алкоголем; 6) патологическое ожирение.

Таким образом, на основании современных знаний об этиопато-

генезе СХУ можно выделить несколько его подтипов:

1. Постинфекционный;

2. С сопутствующими нейропсихическими нарушениями;

3. Фибромиалгический;

4. Неспецифическая усталость.

Лабораторная диагностика. Прежде всего у больных с СХУ дол-

жен быть нормальный анализ крови. Кроме того, функция почек, пе-
чени и щитовидной железы также должны быть не нарушены.

Все отклонения (например повышенная СОЭ) должны быть пово-

дом для более углубленного обследования с целью выявления альтер-
нативных причин хронической усталости. Это также касается жалоб
относительно расстройств сна и дневного бодрствования.

Следует учитывать, что больные с СХУ чрезвычайно гетерогенны

по набору предъявляемых жалоб, истории развития заболевания и дру-
гим характеристикам, однако у всех у них основной (первой) является
жалоба на хроническую усталость.

Изменения иммунного статуса имеют место и, по мнению некото-

рых исследователей, лежат в патофизиологической основе СХУ. К наи-

более часто встречающимся нарушениям относятся: 1) снижение ко-

личества Т-лимфоцитов; 2) нарушение иммунорегуляторного индекса;

3) снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов; 4) снижение
функции ЕК-клеток; 5) дисиммуноглобулинемия; 6) снижение клеточ-
ного иммунитета, выявленное по внутрикожным тестам с инфекцион-
ными антигенами (recall антигены).

В последние годы появились данные о нарушении цитокИнового

профиля больных с СХУ, например повышение уровня трансфор-
мирующего фактора роста TGF-бета. Интересно, что длительное ис-
пользование альфа-интерферона для лечения опухолей, сопровожда-
лось развитием у больных хронической усталости и нейропсихической
симптоматики, очень напоминающей синдром хронической усталости.

Иммунные нарушения у больных СХУ также подобны

в период выздоровления после острых вирусных инфекций.

Это также свидетельствует о важности иммунореабилитационных ме-
роприятий.

199

Однако для верификации диагноза СХУ, в том числе с учетом его

субтипов, результаты иммунологического обследования не инфор-
мативны.

Вследствие полиморфности клиники СХУ и недостаточной спе-

цифичности его симптоматики необходим дифференциальный диаг-
ноз данного патологического состояния с хроническими инфекциями
(СПИД, токсоплазмоз, бруцеллез, хрониосепсис, цитомегаловирусная
инфекция), инфекционным мононуклеозом, саркоидозом, лимфогра-
нулематозом, лимфомами, хронической лучевой болезнью, системными
болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, рев-
матоидный артрит), церебральным арахноидитом, хроническим ал-
коголизмом и наркоманией, отравлениями малыми дозами тяжелых
металлов и некоторыми другими патологическими состояниями.

Лечение. Без рационального лечения СХУ нередко приобретает тен-

денцию к прогрессированию и может приводить к потере трудоспо-
собности больным. Описаны случаи спонтанного выздоровления при

СХУ, однако они, как правило, связаны с существенным улучшением
условий проживания больных, переездом из экологически загрязнен-
ных зон в благоприятную, сравнительно чистую местность, продол-
жительным полноценным отдыхом и рациональным питанием.

В большинстве же случаев СХУ сохраняется на протяжении ряда

лет и существенно усугубляет нервно-психическое состояние больных,
особенно в связи с неэффективностью проводимого лечения и разно-
речивостью суждений врачей по поводу диагноза заболевания.

В табл.

приведены рекомендуемые подходы к лечению больных

с СХУ с учетом различных его субтипов.

Таблица 11. Рекомендуемое лечение при различных субтипах СХУ

J. Bradley, J.

1997 в нашей модификации)

Субтип СХУ

Постинфекционный

С сопутствующими нейро-
психическими нарушения-
ми

Фибромиалгии

Неспецифическая усталость
Все субтипы

Возможное лечение

Симптоматическое лечение. Высокая частота спон-

танных ремиссий
Три циклические антидепрессанты при нарушениях
сна, боли в мышцах и депрессии. Возможно назна-
чение ингибиторов моноаминоксидазы или приме-

нение нефармакологических психологических мето-

дов лечения
Низкие дозы трициклических антидепрессантов и/или

нестероидные противовоспалительные препараты
Симптоматическое лечение
Иммунокорректоры, адаптогены под контролем им-
мунограммы. Индивидуальные образовательные про-
граммы, программы по физической и психологиче-
ской адаптации

200

В качестве иммунокорректоров при СХУ предложено (Н. Г. Арци-

мович и соавт.) применение созданных в Институте иммунологии МЗ
РФ новых препаратов — кемантана и бромантана, которые активи-
руют энергетические способности организма и одновременно облада-
ют противовирусной и нейроиммунорегуляторной активностью. Про-
тивовирусное действие кемантана и бромантана обусловлено как их
мембранотропной активностью, так и иммуномодулирующими свой-
ствами; отмечается, что эти препараты значительно улучшают эмоци-
ональное и физическое состояние пациентов.

Установлено, что кемантан и бромантан обладают одновременно

нейротропным, иммуномодулирующим и противовирусным действи-
ем; механизм нейротролного влияния этих препаратов связан со сти-
муляцией центральных дофаминэргических систем.
активность кемантана и бромантана заключается в регуляции клеточ-
но-опосредованного и гуморального ответа, стимуляции эффекторной
и ограничении супрессорной функции Т-лимфоцитов, ускорении со-
зревания предшественников Т-клеток в зрелые, активные клетки, уси-
лении миграции предшественников В-лимфоцитов в селезенку и по-
вышении функциональной активности антителопродуцирующих кле-
ток селезенки.

При выборе модуляторов в терапии иммунологической недоста-

точности при СХУ особое

необходимо уделять причинам,

обусловливающим нарушения иммунологических показателей и конт-
ролю психофизического состояния пациентов. Так, если нарушение
функциональной активности иммунной системы происходит на фоне
депрессии, длительных физических

и сочетается с глубо-

кой мышечной или умственной усталостью, целесообразно назначе-
ние бромантана. При снижении иммунологических показателей вслед-
ствие лучевой терапии, возрастных изменений, а также у больных с
повышенной возбудимостью показан кемантан.

Имеются сведения о положительном влиянии на показатели имму-

нитета и общее состояние больных СХУ растительных препаратов с

действием. Так, назначение (В. М. Фролов) биологиче-

ски активной добавки Una

Gato, представляющей собой экстракт

коры дикорастущей лозы Uncaria Tomentosa (кошачий коготь), про-
израстающей в тропических влажных лесах Южной Америки, способ-
ствует уменьшению у больных СХУ чувства усталости, улучшению сна,
повышению работоспособности. Этот препарат оказывает также по-
ложительное влияние на состояние иммунной системы, в частности,
способствует нормализации числа Т-лимфоцитов и соотношения между
их отдельными субпопуляциями, возрастанию концентрации

G и

снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов. Такой пре-

201

парат под фирменным названием "Манакс" зарегистрирован Фармко-
митетом Украины (более подробно о "Манаксе" см. главу "Иммуно-
тропные препараты").

Экспериментальные данные и результаты клинико-лабораторных

наблюдений показывают, что для успешной реализации действия адап-
тогенных препаратов и иммунокорректоров совершенно необходимо
первоначально ликвидировать синдром эндогенной (метаболической)
интоксикации, в частности, для освобождения поверхностного рецеп-
торного аппарата иммунокомпетентных клеток от блокирующих его
иммунных комплексов и других токсических агентов. В этом плане
хороший эффект могут оказать энтеросорбенты нового поколения (бе-
лосорб, антрален, микотон и др.).

Наряду с препаратами иммунокорригирующего действия, назна-

чаются адаптогенные препараты растительного происхождения в ин-
дивидуально подбираемых композициях, основу которых обычно со-
ставляют экстракты корня солодки, родиолы розовой (золотого кор-
ня) и эхинацеи пурпурной.

Глава 20

ИММУНИТЕТ И ИНФЕКЦИЯ

Инфекционные заболевания продолжают оставаться главной при-

чиной заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, в
одной только Африке от малярии страдают 100 млн жителей. Приво-

дим несколько "новых" причин в связи с которыми инфекционные за-

болевания в последние годы привлекают все большее внимание:

1. Идентифицированы новые возбудители, вызывающие такие за-

болевания, как болезнь легионеров, синдром приобретенного имму-
нодефицита;

2. Все чаще констатируется, что клиническое течение "старых" ин-

фекционных заболеваний не укладывается в классическую клиниче-
скую картину;

3. Все больше увеличивается число больных, у которых имеет мес-

то вторичный иммунодефицит, обусловленный ятрогенными причи-
нами, что является фактором риска развития у них "оппортунистичес-
ких" инфекций;

4. Установлено, что атипичный иммунный ответ на микроорганиз-

мы в ряде случаев является причиной развития соматической аутоим-
мунной патологии;

202

Клиническая иммунология и аллергология - часть 12