Клиническая иммунология и аллергология

боцитопения, частые пиогенные инфекционные заболевания, начина-
ющиеся, как правило, с 6-месячного возраста. Впоследствии развива-
ются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования,
геморрагический синдром (мелена, пурпура, носовые кровотечения).
С возрастом возможна стабилизация состояния, но при сохранении
тромбоцитопении.

Лечение. Симптоматическая терапия, корректоры Т- и В-звена им-

мунитета. Пересадка костного мозга. Внутривенная иммуноглобули-
нотерапия.

4. Иммунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М

(сцепленный с Х-хромосомой).

Специфический дефект. Отсутствие на Т-хелперах CD40 лиган-

да. Взаимодействие Т- и В-лимфоцитов за счет контакта молекул

— CD40 является критическим событием, необходимым

для переключения В-клеток с синтеза

M на синтез иммуноглобули-

нов других изотипов и формирования клона плазматических клеток
соответствующей специфичности. Низкие уровни Ig G, А и Е.

Локализация в хромосоме: Xq 26.27.

Клинические особенности. Болеют мальчики. Характерны рециди-

вирующие бактериальные инфекции, повышена частота оппортуни-
стических инфекций, в частности, вызванных

Лечение. Заместительная терапия. Антибактериальные препараты.

Введение растворимого CD40 лиганда.

5. Иммунодефицит с карликовостью.
Клинические особенности. Синдром кишечной малабсорбции, ре-

цидивирующие инфекционные заболевания.

13.4. ДЕФИЦИТ СИСТЕМЫ ФАГОЦИТОВ

общего количества первичных иммунодефи-

1. Хронический грануломатоз.

1.1. Специфический дефект: нарушение переваривающей активно-

сти нейтрофилов из-за нарушения кислородзависимого метаболизма;
снижения активности

Локализация дефекта в хромосоме:

1.2. Специфический дефект: нейтрофильный цитоплазматический

фактор I и II цитохрома в 558.

Локализация дефекта в хромосоме: 7qII-23.

1.3. Специфический дефект:

бета-цепь мембранного компо-

нента цитохрома в 558.

155

Локализация в хромосоме: Хр

Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими ин-

фекционными заболеваниями, вызванными различными грамотрица-
тельными (Escherichia, Serratia, Klebsiella) и грамположительными
(Staphylococcus aureus) микроорганизмами, Aspergillus fumigatus. Ви-
русные и паразитарные инфекции не характерны. В различных тканях
и органах (кожа, печень, легкие) формируются гранулемы, появление
которых обусловлено неспособностью нейтрофилов тканевых мак-
рофагов разрушать поглощенные микроорганизмы. Это связано с на-
следственным дефектом нейтрофилов, неспособных генерировать
и другие активные радикалы вследствие снижения активности НАДФ-
оксидазы. Кроме того, отсутствие цитохрома b приводит к снижению
продукции супероксидного аниона. Хронический грануломатоз может
проявиться впервые как у детей в раннем возрасте, так и у взрослых.

Одним из ранних клинических признаков хронического

матоза являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный
дерматит с типичной локализацией вокруг рта, ушей, носа. В последу-
ющем воспалительные гранулемы и абцессы могут возникать в лю-
бом органе, развивается гепато- и

увеличиваются лим-

фатические узлы. Чаще других органов поражаются легкие, где раз-
вивается затяжной гнойно-продуктивный процесс,
возбудитель — Aspergillus fumigatus.

При иммуно-лабораторном обследовании в НСТ-тесте выявляется

нарушение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов. Функция
В- и Т-клеток, а также уровень комплемента остаются в пределах

Лечение симптоматическое, с использованием антибактериальных

препаратов с учетом чувствительности к ним причинных микроорга-
низмов. Одним из наиболее эффективных препаратов в последнее вре-
мя зарекомендовал себякотримоксазол. Получены данные об эффек-
тивности гамма-интерферона в лечении хронического грануломатоза.

В большинстве случаев заболевание связано с Х-хромосомой. Мо-

жет наследоваться по аутосомальному типу.

2. Синдром Чедиака — Стейнбринка — Хигаси.

Специфический дефект. Потеря нейтрофилами способности высво-

бождать лизосомальные ферменты при сохранении способности к сли-
янию фагосом и лизосом. Нарушение хемотаксиса.

Клинические особенности. Характеризуется альбинизмом, фоточув-

ствительностью кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными ин-
фекциями, вызванными, прежде всего, стрепто- и стафилококками. У
таких больных нейтрофилы содержат гигантские лизосомы, которые

156

сохраняют способность сливаться с фагосомами, но теряют способность
высвобождать содержащиеся в них ферменты. Как следствие этого раз-
вивается нарушение переваривающей способности микроорганизмов.

При

обследовании выявляется нарушение хе-

мотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов на фоне нормальной функции
В- и Т-клеток, а также уровня комплемента. Отмечается дефицит есте-
ственных киллеров. Нарушение хемотаксиса связано с нарушением
стабильности микротрубочек цитоскелета.

Лечение симптоматическое, с использованием соответствующих

антибиотиков. Прогноз неблагоприятный. Как правило, смерть насту-
пает не позже 7 лет от рано возникающих опухолей либо тяжелых бак-
териальных инфекций. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

3. Синдром

Е (синдром Джоба).

Специфический дефект. Снижена продукция гамма-интерферона Т-

хелперами 1-го типа. Повышена продукция

высвобождается гис-

тамин, который нарушает хемотаксис нейтрофилов.

Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими, так

называемыми холодными стафилококковыми абсцессами, хронической
экземой, воспалением среднего уха. Абсцессы получили название хо-
лодных из-за отсутствия нормальной воспалительной реакции.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляется нарушение хе-

мотаксиса нейтрофилов при их сохранной поглотительной и перева-
ривающей активности. При этом уровень сывороточного IgE резко
повышен, что может сопровождаться эозинофилией. По современным
данным, один из главных дефектов при этой патологии заключается в
том, что Т-хелперы 1-го типа не могут продуцировать гамма-интер-
ферон. Это приводит к повышению функции Т-хелперов 2-го типа и
гиперпродукции IgE. Последний вызывает высвобождение гистами-
на, который блокирует развитие воспаления; кроме того, гистамин
блокирует развитие хемотаксиса нейтрофилов, что является еще од-
ним характерным признаком синдрома Джоба.

Лечение

антибактериальное.

4. Дефицит экспрессии молекул адгезии.

Специфический дефект. Нарушение адгезии и хемотаксиса фагоци-

тов в результате снижения экспрессии бета-субъединицы (95 KD) мо-
лекул адгезии

р150, 95.

Локализация дефекта в хромосоме: 21q 22.3.

Нарушение экспрессии молекул адгезии может быть как генетичес-

ки обусловленным, так и приобретенным, в частности связанным с
применением таких препаратов, как салицилаты, этанол, адреналин,
кортикостероиды. Нарушение экспрессии молекул адгезии может так-

157

же наблюдаться у больных сахарным диабетом, миотонической дист-

рофией, при обширных ожогах, у новорожденных.

данные: 1) рецидивирующие кожные абсцес-

сы; 2) поражение желудка и кишок; 3) пневмония; 4) целлюлит; 5) лейко-
цитоз

в 1 л); 6) отсутствие гноя; 7) широкий спектр при-

чинных микроорганизмов.

Лечение: антибактериальное, симптоматическое.

В табл. 7 представлены основные молекулы адгезии, нарушение

экспресии которых может быть причиной рецидивирующих инфекци-
онных заболеваний.

Таблица 7. Молекулы адгезии на поверхности фагоцитирующих клеток,

участвующие в реализации их функций

Молекулы

адгезии

L F A - 1

Р150,95

CR1

Клетки, экспрессирующие молекулы

Нейтрофилы, моноциты, лимфо-

циты
Большие гранулярные лимфоци-
ты
Моноциты, нейтрофилы, В-клет-

Функция, в которой участвуют молекулы

Прикрепление к эндотелиальным
клеткам (хемотаксис, адгезия)
Связывание с

(адгезия,

связывание комплемента)
Связывание с

(связыва-

ние комплемента)
Связывание с

(связыва-

ние комплемента)

13.5. ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ВИДОМ ИММУНОДЕФИЦИТА,

ВОЗБУДИТЕЛЕМ И КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

Опыт лечения больных с первичными иммунодефицитами позво-

лил установить существование определенных ассоциаций между ви-
дом иммунодефицита, возбудителем и клиническими проявлениями.

Как видно из приведенных ниже данных, для дефицита гуморального
и фагоцитарного звеньев систем иммунитета характерно наличие вне-
клеточной бактериальной инфекции, а для дефицита клеточного зве-
на иммунитета — внутриклеточная бактериальная инфекция, а также
вирусная, протозойная инфекция и микоз.

Типичные ассоциации между видом иммунодефицита,

возбудителем и клиническими проявлениями

I. Дефицит гуморального

иммунитета.

1. Дефицит

Возбудитель: пиогенные внеклеточные бактерии (стрепто-, стафилококки,

Haemophilus); вирусы (энтеровирус, Herpes zoster); простейшие (Pneumocystis и др.)

Клинико-лабораторные признаки: дефект опсонизации и киллинга микроорга-

низмов; рецидивирующие инфекции легких, центральной нервной системы, же-
лудка и

158

2. Дефицит секреторного IgA.
Возбудитель: пиогенные внеклеточные бактерии (стрепто-, стафилококки),

бактерии, грибы,

признаки: рецидивирующие инфекции слизистых обо-

лочек, дыхательных путей, желудка и кишок.

II. Дефицит клеточного

иммунитета.

Возбудитель: внутриклеточные бактерии (Mycobacteria, Listeria,

Salmonella, Nocardia,

грибы (Candida, Histoplasmosis, Mucor mycosis),

ДНК-содержащие вирусы (herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus,
papova), простейшие (Toxoplasmosis, Cryptosporidiosis, Pneumocystis).

Клинико-лабораторные признаки: снижение количества Т-лимфоцитов и нару-

шение внутриклеточного киллинга патогенов; частые тяжелые инфекции легких,
центральной нервной системы, желудка и кишок, кожи.

III. Дефицит системы фагоцитов.
Возбудители: грамотрицательные кишечные и пиогенные бактерии (E.coli,

Pseudomonas,

Staphylococcus), грибы (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis).

Клинико-лабораторные признаки: нарушение хемотаксиса, кислородзависимого

метаболизма, фагоцитоза; септицемия, пневмония, бактериальный эндокардит,
аноректальные абсцессы.

Несовершенство иммунной системы у детей первых лет (особенно

первых месяцев) жизни послужило причиной выделения физиологиче-
ского иммунодефицита раннего детства, касающегося в той или иной

степени всех звеньев иммунитета, На рис.

приведен график, иллю-

100

2 3 4 5 6 7 89

Плод,

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ребенок, годы

Рис. 16. График созревания гуморального звена иммунитета.

159

стрирующий период созревания гуморального звена иммунитета. Как
видно из графика, уровень

в периферической крови дости-

гает показателей "взрослых" к

возрасту.

В настоящее время все большее внимание уделяется изучению роли

питания матери в развитии нарушений иммунной системы плода и
новорожденного, что может быть причиной возникновения иммуно-
патологии.

Установлено, что недостаточность питания матери в период внут-

риутробного развития плода приводит к нарушению развития иммун-
ной системы (прежде всего это отражается на размерах и функциях
тимуса), что после рождения и в зрелом возрасте может быть причи-
ной негативных последствий для человека.

В период развития плода свыше 22 недель гестации под влиянием

пищевых аллергенов матери у эмбриона может развиться сенсибили-
зация, способная в будущем проявиться атопическими реакциями на
этот конкретный аллерген.

В период раннего постнатального созревания иммунная система ре-

бенка находится под благотворным влиянием грудного молока, кото-
рое содержит, кроме необходимых питательных веществ, различные ци-

токины и гормоны, контролирующие правильное развитие иммунной
системы новорожденного. К ним относится, в частности, пролактин. На
многих иммунокомпетентных клетках плода есть рецептор к пролак-
тину, относящийся к семейству рецепторов к ИЛ-2. Воздействие про-
лактина на клетки, имеющие рецептор к пролактину, усиливает функ-

цию ЕК-клеток, зависимую от Т-лимфоцитов активацию макрофагов,

способствует созреванию и усилению функции лимфоцитов, модулирует
дифференцировку интраэпителиальных гамма, дельта Т-лимфоцитов.

Недостаток в этот период витаминов, минеральных солей, микро-

элементов и антиоксидантов в рационе матери может привести к раз-
витию недостаточности иммунной системы новорожденного.

В период после отлучения от груди под влиянием пищевых продук-

тов происходит поляризация функции Т-хелперов 1-го и 2-го типа,
развивается толерантность к пищевым продуктам, закладывается ос-

нова для проявления атопии.

13.6. ДЕФИЦИТ КОМПОНЕНТОВ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА

Первичный дефицит компонентов системы комплемента встреча-

ется реже, чем все остальные первичные иммунодефицита: частота их
составляет всего 1% общего количества первичных иммунодефицитов.

Генетические дефекты описаны для большинства компонентов ком-

160

C2, C4, C3, C5, C6, C7, C8 и С9. Все они

наследуются

аутосомно-рецессивному типу; гетерозиготы могут

быть обнаружены при лабораторном обследовании: у них уровень де-
фектного белка комплемента снижен наполовину по сравнению с нор-
мой. Наиболее часто в человеческой популяции выявляется дефицит
С2: приблизительно один из 100 человек является гетерозиготным по
дефекту этого белка. У представителей японской национальности наи-
более часто обнаруживается дефицит Clq: приблизительно один из
пятидесяти является гетерозиготными.

Наиболее частым клиническим симптомом, ассоциирующимся с

дефектами ранних компонентов комплемента

С2, С4), являются

иммунокомплексные заболевания. В то время как врожденные дефек-
ты поздних компонентов комплемента (от С5 до С8) ассоциируются с
рецидивирующей гонококковой инфекцией. Дефицит СЗ клинически
проявляется рецидивирующей пиогенной инфекцией. Таким образом,
обнаруженные клинико-иммунологические ассоциации подтвержда-
ют важность системы комплемента: 1) в элиминации и/или солюбили-
зации (разрушении) иммунных комплексов; 2) в антибактериальной
защите; 3) в механизмах опсонизации.

В клиническом плане важными являются также врожденные дефек-

ты ингибиторов системы комплемента: Cl-ингибитора и

ватора (фактор I).

Дефицит Cl-ингибитора клинически проявляется врожденным ан-

гионевротическим отеком. Наследуется по аутосомно-доминантному
типу. Такие больные подвержены рецидивирующим атакам подкож-
ных отеков, которые могут локализоваться в любой части тела. В
табл. 8 приведены клинические проявления, связанные с дефицитом
различных компонентов комплемента.

Таблица 8. Клинические проявления, связанные с дефицитом различных

компонентов комплемента

комплемента

C l q

C l r
С2
С4

С5

С6

Клинические проявления

Высокая частота иммунокомплексной патологии (системная

красная волчанка, гломерунефрит)

То же

»
»

Рецидивирующая пиогенная инфекция
Рецидивирующая гонококковая (нейсериальная) инфекция, вы-
сокая частота системной красной волчанки
Рецидивирующая гонококковая инфекция

161

Продолжение табл. 8

Компонеты

комплемента

С7
С8
С9
С1-ингибитор
Фактор I
инактиватор)
Фактор Н
Пропердин

Клинические проявления

То же

Протекает
Ангионевротический отек

Рецидивирующая пиогенная инфекция

То же

Рецидивирующая гонококковая инфекция

13.6.1. ВРОЖДЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Одним из клинических примеров первичного дефекта в системе

комплемента является врожденный ангионевротический отек, обуслов-

ленный недостаточностью ингибитора первого компонента компле-

С1-ингибитора (С1-ИНГ). Это сравнительно редкое заболе-

вание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Впервые кли-
нически было описано в

г. В. Ослером, который обратил внимание

на то, что члены одной американской семьи в течение пяти поколений

страдали от эпизодически появляющихся отеков, которые рано или
поздно заканчивались смертельным исходом.

Основным клиническим симптомом заболевания является рециди-

вирующий отек кожи и слизистых оболочек без признаков воспаления.

Наиболее частая локализация отека: 1) конечности; 2) лицо; 3) сли-

зистая оболочка: а) желудка и кишок; б) глотки (зева); в) гортани.

Клинические особенности врожденной формы ангионевротического

отека, отличающие его от аллергической формы такого отека: 1) огра-
ниченность по площади; 2) плотная консистенция; 3) беловатая окрас-
ка; 4) относительная безболезненность при локализации в коже; боль,
тошнота и диаррея при отеке слизистой оболочки желудка и кишок;
5) отсутствие зуда; 6) редкое наличие макуло-папулезной и эритема-
тозной незудящей сыпи; 7) почти никогда не наблюдающаяся ассоци-
ация с крапивницей.

Отек слизистой оболочки кишок может быть причиной непрохо-

димости, а отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей —

привести к асфиксии.

К факторам, провоцирующим развитие отека, относятся: 1) травма:

а) манипуляции с зубами; б) тонзилэктомия; в) эндотрахеальные мани-
пуляции; г) случайная травма; 2) физическое перенапряжение; 3) менст-
руация; 4) беременность; 5) эмоциональный шок; 6) тревога, стресс. В 1/3

162

случаев причинные факторы развития отека не установлены, Довольно
часто больные указывают на то, что за несколько часов до развития
отека в этом месте они ощущают покалывание или чувство сжатия.

Длительность ангионевротического отека, как правило,

ч.

Этот признак также можно использовать для дифференциальной ди-
агностики с аллергическим ангионевротическим отеком, для которо-
го характерно более быстрое исчезновение.

Частота приступов отека у разных больных варьирует. Некоторые

больные не имеют отеков в течение нескольких лет, но вслед за этим
могут переносить его неоднократно в течение короткого времени. У

других отеки развиваются постоянно. Интересно, что в последние два
триместра беременности и во время родов ангионевротический отек

не развивается. Этому пока нет точного объяснения.

Патофизиологические формы заболевания. Уже отмечалось, что в

основе ангионевротического отека лежит врожденная недостаточность
ингибитора активированного первого компонента комплемента — С1-
ИНГ. Оказалось, что возможны две патофизиологические формы не-

достаточности С1-ИНГ. При первой форме, которая наблюдается у

большинства больных

отмечается истинная недостаточ-

ность количества

однако функция его сохранена. Эта пато-

физиологическая форма заболевания получила название истинного
врожденного ангионевротического отека.

Другая форма характеризуется тем, что у больных

коли-

чество

находится в норме, в некоторых случаях даже повы-

шено, но функция

резко снижена. Такая патофизиологическая фор-

ма получила название вариантного врожденного ангионевротического
отека. Обе формы являются врожденными, а больные по этому при-
знаку —

Каков же механизм врожденного ангионевротического отека? Из-

вестно, что критический уровень плазменного

при котором

сохраняется его нормальная ингибирующая активность, равен прибли-
зительно 30% содержания у здорового человека. Известно также, что
функционально

принимает участие в процессах свертывания

крови и фибринолиза, в образовании кининов и в контроле активации
системы комплемента. Такое широкое потребление

время от

времени создает условия, когда его концентрация падает ниже крити-
ческого уровня 30%, в результате чего развиваются клинические при-
знаки ангионевротического отека. Например при травме, которая яв-
ляется частой причиной отека, активируется фактор Хагемана. Этот
фактор в свою очередь активирует плазмин, являющийся активатором
первого компонента комплемента — С1. При отсутствии в перифери-
ческой крови достаточного количества нормально функционирующе-

163

го

развивается активация системы комплемента, прежде всего,

С4 и С2, с дальнейшим развитием отека. В настоящее время считается,
что конкретным причинным фактором развития отека является бра-
дикинин, один из представителей кининов, образование которых ин-
дуцируется после активации второго компонента комплемента — С2.

Следует учитывать, что кроме врожденного ангионевротического

отека, существует приобретенный ангионевротический отек, который
характеризуется поздним началом и сниженным количеством
при

сохранной функции. Снижение количества С1-ИНГ обуслов-

лено либо различными заболеваниями, либо развитием аутоантител

против

13.6.2. ПРИОБРЕТЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

1. Вторичный дефицит количества С1-ИНГ наблюдается при:

а) лимфосаркоме; б) хронической лимфоцитарной лейкемии; в) мак-
роглобулинемии; г) множественной миеломе; д) некоторых солидных
опухолях; е) болезнях соединительной ткани (например, системной
красной волчанке); ж) криоглобулинемии.

Дефицит С1-ИНГ обусловлен повышенным его потреблением. Этот

дефицит декоменсируется в условиях повышенного образования им-

мунных комплексов и активации комплемента по классическому пути.

2. Продукция аутоантител к

с последующим его разруше-

нием и нарушением в связи с этим функциональной активности. Коли-
чество

в периферической крови снижено. У больных отсут-

ствуют опухоли или заболевания соединительной ткани.

Для лабораторной диагностики ангионевротического отека и диф-

ференциальной диагностики различных его форм определяют количе-
ство С1-ИНГ, С4, С2, СЗ и С1 (табл. 9).

Таблица 9. Дифференциальная диагностика ангионевротического отека по

лабораторным показателям

Компоненты

комплемента

С1-ИНГ

С1

Уровень компонентов комплемента при различных формах

ангионевротического отека

< 30% нормы; актив-
ность нормальная

Сниженный
Нормальный
Нормальный

вариантной

Нормальный или вы-
ше нормы; активность
нарушена.
Сниженный
Нормальный
Нормальный

приобретенной

30% нормы; актив-

ность нормальная

Сниженный
Нормальный
Сниженный

Большую помощь в постановке диагноза играет правильно собран-

ный семейный анамнез, позволяющий выявить наличие наследственно-
164

го характера ангионевротического отека. Однако следует помнить о
возможности случаев с отрицательным семейным анамнезом. Чаще
всего признаки отека появляются в возрасте

лет. Описан боль-

ной, у которого первые признаки врожденного ангионевротического
отека были зафиксированы в 50 лет (F. Graziano, R. Lemanske, 1989).

Кроме описанных нами врожденного ангионевротического отека с

его двумя патофизиологическими формами (истинный и вариантный)
и приобретенного, существует также аллергический ангионевротиче-
ский отек, речь о котором будет идти ниже. Здесь же приводятся диффе-
ренциально-диагностические признаки, позволяющие отличить врож-
денный и аллергический ангионевротический отек (табл. 10).

Таблица 10. Дифференциально-диагностические признаки наследственного и

аллергического ангионевротического отека

Признаки

Начало заболева-

ния
Наследственность

Провоцирующие
факторы
Быстрота разви-

тия отека, его дли-

тельность
Крапивница
Локализация

Внешний вид оте-
ка

Течение заболева-

ния

Антигистаминные

препараты
Прогноз
Уровень

Уровень инакти-

ваторов С4, С2

Ангионевротический отек

наследственный

Как правило, в детстве

По аутосомно-доминантно-
му типу. Члены семьи из по-
коления в поколение страда-
ют отеком гортани. Имеются
случаи летального исхода
Микротравма, ранение, опе-
рация и другие виды стресса
В течение нескольких часов,

длится

Отсутствует
Чаще верхние дыхательные

пути, пищевой канал
Бледный, очень плотный, ог-
раниченный по площади, не
зудящий

Ремиссии длительностью
больше года; частые непре-
рывные атаки
Неэффективны

Неблагоприятный

повышенный
Сниженный

аллергический

Чаще у взрослых

по восходящей

или нисходящей линии отме-
чаются аллергические забо-
левания

Различные аллергены (быто-
вые, пищевые и др.)
Возникает на протяжении от
нескольких минут до часа,
длится до 24 ч и более
Часто имеется
Различная. В 25% случаев —
отек гортани
Бледный или бледно-розо-
вый, иногда синюшный, зу-
дящий. Величина и конси-
стенция варьируют
Обострение заболевания за-
висит от контакта с аллерге-
ном
Эффективны

Благоприятный
Нормальный

165

13.6.3. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННОГО

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА

I. Лечение при острой атаке:

1. Переливание свежезамороженной плазмы;

2. Рекомбинантный С1-ИНГ;
3. Стероиды;
4. Эндотрахеальная интубация;
5. Трахеостомия.
II. Ситуационная профилактика — у больных с редкими, не угро-

жающими жизни приступами ангионевротического отека (как прави-
ло, перед различного рода хирургическими вмешательствами):

Свежезамороженная плазма;

кислота;

3. Транексаминовая кислота (опасность тромботических ослож-

нений);

4. Оксиметалон —

в день, 7 дней;

5. Даназол — 200 мг 3 раза в день, 7 дней.

III. Перманентная профилактика — у больных с частыми, угрожа-

ющими жизни приступами ангионевротического отека:

Даназол;

2. Оксиметалон.
Поскольку даназол и оксиметалон относятся к андрогенам, то при

их длительном применении следует контролировать развитие побоч-
ных эффектов: у женщин — маскулинизация; у мужчин — подавление
продукции эндогенного тестостерона.

Перечень клинических признаков, позволяющих заподозрить на-

личие иммунодефицита, а также основные принципы
торной диагностики нарушений иммунитета будут изложены в разде-
ле, посвященном вторичным

дефицитам. Обусловлено это тем,

что клинические и иммуно-лабораторные признаки, характерные для
первичных и вторичных иммунодефицитов, в принципе, не отличают-
ся между собой.

Глава 14

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТУ

Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр),

под термином "вторичный иммунодефицит" следует понимать нару-
шения иммунитета, возникающие в результате соматических и других
болезней, а также прочих факторов.

Мы даем следующее определение понятию вторичного иммуноде-

фицита:

Вторичный (приобретенный) иммунодефицит — это клинико-имму-

нологический синдром: а) развившийся на фоне ранее нормально функ-
ционировавшей иммунной системы; б) характеризующийся устойчивым
выраженным снижением количественных и функциональных показа-
телей специфических и/или неспецифических факторов иммунорезис-
тентности; в) являющийся зоной риска развития хронических инфекци-
онных заболеваний, аутоиммунной патологии, аллергических болезней
и опухолевого роста.

Давая такое определение понятию вторичного иммунодефицита,

мы хотим подчеркнуть следующие его особенности.

нарушения в системе иммунитета действительно вто-

ричны и появляются на фоне ранее нормального здоровья как в кли-
ническом, так и в иммуно-лабораторном отношении. Это можно вы-
яснить в беседе с больным.

Во-вторых, нарушения в иммунной системе должны носить ус-

тойчивый и выраженный характер. Это важное условие, поскольку из-
вестно, что показатели иммунной системы лабильны, подвижны, что
позволяет различным ее звеньям взаимодополнять и "подстраховы-
вать" друг друга. Поэтому транзиторные, временные изменения пара-
метров иммунитета могут быть обусловлены особенностями ситуации
реагирования.

В-третьих, нарушения в иммунной системе должны носить не

только количественный характер, что само по себе, безусловно, важ-
но. Следует оценивать также функцию тех или иных клеток. Известны
случаи, когда снижения количества, например ЕК-клеток, компенси-
ровалось их повышенной функциональной активностью. Если же сни-
жение количества тех или иных клеток иммунной системы сопровож-
дается одновременным нарушением их функции

это безусловно важ-

нейший лабораторный признак иммунодефицита.

В-четвертых, нарушения в системе иммунитета могут затраги-

вать показатели как специфического (адаптивного) иммунитета, так
и неспецифической резистентности, т. е. врожденного (естественного)
иммунитета.

В-пятых, важно понимать следующее. Как правило, на прием к

врачу попадает больной, у которого уже имеются клинические при-
знаки вторичного иммунодефицита, например хроническая, резистент-
ная к

терапии, инфекционно-воспалительная патоло-

гия. В этом случае требуется активное вмешательство клинического
иммунолога. Однако, с нашей точки зрения, очень важно нацелить

167

врача на то, что у некоторых, так называемых практически здоровых

лиц, могут быть выявлены иммуно-лабораторные признаки вторич-

ного иммунодефицита,

лишь косвенными клиниче-

скими признаками, например хронической усталостью. В таком случае
следует помнить, что данный человек находится в зоне риска разви-
тия той или иной патологии, сопряженной с вторичным иммунодефи-
цитом: инфекционной, аутоиммунной, аллергической, онкологической
и т. д. Вместе с тем, принадлежность к "зоне риска" — это еще, к счас-
тью, обратимая ситуация, и такому человеку можно помочь путем про-
ведения иммунореабилитационных мероприятий. Здесь мы вправе го-
ворить о важности развития в рамках клинической иммунологии тако-
го направления, как "иммунология практически здорового человека".

Общепринятой классификации вторичных иммунодефицитов пока

нет. Ниже приведена классификация, которая, с нашей точки зрения,
наиболее полно отражает клинико-лабораторные особенности вторич-
ных иммунодефицитов.

14.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

(Р. Я. Мешкова и соавт.)

I. По темпам развития:

1) острый иммунодефицит (обусловлен острым инфекционным за-

болеванием, травмой, интоксикацией и др.);

2) хронический иммунодефицит (развивается на фоне хронических

гнойно-воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опу-
холей, персистирующей вирусной инфекции и т.д.).

II. По уровню поломки:

1) нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета;

2) нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;

3) нарушение системы фагоцитов;

4) нарушение системы комплемента;

5) комбинированные дефекты.
III. По распространенности:

1) "местный" иммунодефицит;

2) системный иммунодефицит.
IV. По степени тяжести:

1) компенсированный (легкий);

2) субкомпенсированный (средней тяжести);
3) декомпенсированный (тяжелый).
Некоторые исследователи выделяют так называемый транзиторный

иммунодефицит, подчеркивая тем самым временный характер наруше-
ний. По нашему мнению, в этом случае лучше говорить о транзиторных

168

изменениях в иммунограмме, не подкрепленных клиникой и, как пра-
вило, не требующих назначения иммунотропных препаратов. Для уточ-
нения ситуации такие больные нуждаются в повторном наблюдении.

Ниже приведены причины, которые могут вызвать развитие вто-

ричного иммунодефицита.

14.2. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ

1. Протозойные инвазии и гельминтозы(малярия, токсоплазмоз,

лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.).

2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая,

менингококковая, туберкулез и др.

3. Вирусные инфекции:
а) острые — корь, краснуха, грипп, вирусная паротитная болезнь

(эпидемический паротит), ветряная оспа, гепатиты, герпес и др.;

б) персистирующие — хронический гепатит В, подострый склеро-

зирующий панэнцефалит, СПИД и др.;

в) врожденные —

краснуха (TORCH-комплекс).

4. Нарушения питания:

недостаточность,

дефицит микроэлементов (Zn,

Fe), витаминов — ретинола (А), ас-

корбиновой кислоты (С), альфа-токоферола (Е), фолиевой кислоты,
истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожден-
ные нарушения метаболизма, ожирение и др.

5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролифера-

тивные.

6. Аутоиммунные заболевания.
7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и

иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит).

8. Экзогенные эндогенные интоксикации (отравления, тиреоток-

сикоз, декомпенсированный сахарный диабет).

9. Иммунодефицит после различных воздействий:
а) физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);
б) химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостераи-

ды, наркотики, гербициды, пестициды и др.).

10. Нарушение нейрогормональной регуляции: стрессовые воздей-

ствия (тяжелая травма, операции, физические, в том числе спортив-
ные, перегрузки, психические травмы и др.).

"Естественные" иммунодефициты — ранний детский возраст, ге-

ронтологический возраст, беременность.

Следует еще раз подчеркнуть, что по клиническим признакам и ла-

Приведено по данным экспертов ВОЗ.

169

бораторным данным вторичные и первичные

весь-

ма сходны, вплоть до существования взаимосвязи между характером
иммунных нарушений и типом возбудителя, о чем уже говорилось в
разделе о первичных иммунодефицитах. Принципиальным различием
остается причина, лежащая в основе иммунных нарушений: при пер-
вичных это врожденный дефект, при

приобретенный.

Точно также, как и первичные, вторичные иммунодефициты могут

быть обусловлены нарушением функции одной из основных систем
иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), систе-
мы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинирован-
ные дефекты).

Ниже приведены примеры ситуаций, которые могут сопровождаться

развитием вторичных нарушений фагоцитарного звена иммунитета (ней-
тропений, нарушений фагоцитоза и дефекта хемотаксиса фагоцитов).

Приобретенные нейтропении и возможные причины их развития

Поствирусные

а) инфекционный мононуклеоз;
б) гепатит В;
в) корь.
2.

обусловленная наличием антилейкоцитарных антител:

а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, нейтропения, сплено-

мегалия);

б) системная красная волчанка.
3. Лекарственно-индуцированный агранулоцитоз: хлорамфеникол,

препараты серы, полусинтетические пенициллины, фенилбутазон, про-
тивоопухолевые препараты, облучение, хлорпромазин, пропилтиоу-
рацил, фениндион, мепробамат, антиконвульсанты.

4. Нейтропения, обусловленная миелопролиферативными заболева-

ниями.

5. Лейкопения, индуцированная инфекционными заболеваниями (тубер-

кулез, тифоидная лихорадка, бруцеллез, туляремия, малярия, рикет-
сиозы), дефицитом железа и витаминов.

6. Циклическая нейтропения.
7. Нейтропения, обусловленная гиперспленизмом.

Приобретенные нарушения фагоцитоза и возможные причины

их развития

Снижение опсонизирующей

а) снижение уровня тафтсина (спленэктомия);
б) снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цир-

роз печени, прием гликокортикостероидов);

170

Клиническая иммунология и аллергология - часть 10