Клиническая иммунология и аллергология

в) снижение концентрации

(множественная миелома, не-

достаточность питания);

г) снижение уровня фибронектина;

д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая

инфекция);

е) селективный дефицит субклассов
ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием

ревматоидного фактора.

3. Синдром гипериммуноглобулинемии А.

4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).

5. Синдром дисфункции актина,
6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза {ожоги, лейкемия).

Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов

и возможные причины их развития

Нарушение продукции хемоаттрактантов.

1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента:

а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз

печени, уремия);

б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломе-

рулонефрит, болезни иммунных комплексов);

в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);
г) локальное разрушение комплемента бактериальными продукта-

ми (например эластаза

aeruginosa).

1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием

лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие нестеро-

идные противовоспалительные препараты, блокирующие продукцию
простагландинов и лейкотриенов).

2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влия-

нием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфо-
терицин В, анестетики).

3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемо-

таксиса с неустановленным механизмом:

а) ихтиоз;
б) акродерматит с энтеропатией;
в) нарушение питания;
г) синдром Дауна;
д) острая вирусная инфекция — герпес, грипп;
е) пожилой возраст.
4. Влияние ингибиторов хемотаксиса:
a) Candida albicans;

171

б)

(саркоидоз).

Ниже суммированы различные признаки, наличие которых (в той

или иной комбинации) позволяет врачу заподозрить у пациента пер-
вичный или вторичный иммунодефицит.

14.3. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ

НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА

1. Рецидивирующие бактериально-вирусные инфекции, которые ха-

рактеризуются:

а) хроническим течением;
б) неполным выздоровлением;
в) неустойчивыми ремиссиями;
г) рефрактерностью к традиционному лечению;

д) необычным возбудителем (условно-патогенная флора, оппорту-

нистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множествен-
ной устойчивостью к антибиотикам).

2. Пол, возраст, наличие кровных родственников с иммунодефицитом.
3. Необычные реакции на живые, ослабленные вакцины.
4. Данные физического обследования:
а) недостаточность или задержка развития;
б) снижение массы тела;
в) хроническая диаррея;
г) субфебрилитет;
д) органомегалия;
е) увеличение, недоразвитие или полное отсутствие лимфатических

узлов, миндалин, тимуса;

ж) дерматиты, кожные абцессы;
з) кандидоз слизистой оболочки полости рта;
и) нарушение развития лицевого отдела черепа;
к) врожденные пороки сердца;
л) низкий рост (карликовость);

о) повышенная утомляемость;
п) утолщение концевых фаланг пальцев рук.
5. Ятрогенные вмешательства:
а) химиотерапия;
б) спленэктомия;
в) облучение.
6. Длительный физический

психо-эмоциональный стресс.

7. Аллергия.

172

8. Аутоиммунные заболевания.
9. Опухоль.
При наличии у пациента клинических признаков иммунодефицита

необходимо провести обследование иммунного статуса.

Иммунный статус

это совокупность количественных и качествен-

ных характеристик, отражающих состояние иммунной системы чело-
века в конкретный момент времени.

Оценка иммунной системы человека представляет определенную

трудность. Прежде всего следует помнить о существовании индивиду-
альной вариабельности показателей иммунитета. Необходимо также
учитывать, что иммунная система представляет собой сеть синхронно

работающих клеток,

изменение одного показателя вызывает ком-

пенсаторные реакции целого ряда других показателей и обеспечивает
полноценное функционирование системы. При этом у клинически здо-
ровых лиц могут отсутствовать отдельные компоненты иммунной си-
стемы; чаще всего это различные классы иммуноглобулинов или не-
которые компоненты комплемента.

Известно, что иммунная система связана, прежде всего, с нервной

и эндокринной системами и функционирует по законам целостного ор-
ганизма. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток на-
ходится под постоянным влиянием нейроэндокринных факторов. Дока-
зано, что сила иммунного ответа связана с циркадным ритмом тимуса.

Существуют возрастные различия показателей иммунного статуса.

Одни из них существенно изменяются только в детском возрасте, а за-
тем стабилизируются и практически не изменяются до старости. Дру-
гие показатели, такие как абсолютное содержание в крови лейкоцитов,
лимфоцитов и их популяций, с возрастом постепенно снижаются, но
при этом возрастает абсолютное содержание нейтрофилов и

Изучение сезонных колебаний функциональной активности иммун-

ной системы показало, что максимальное значение показателей Т- и
В-звеньев иммунитета наблюдается в зимнее время. Снижение количе-
ства и функциональной активности Т-лимфоцитов происходит весной,
а В-лимфоцитов — летом. Обнаружены также суточные ритмы изме-
нения показателей иммунного статуса: максимальное количество лим-
фоцитов наблюдается в 24 ч, наименьшее — при пробуждении.

Учитывая все особенности функционирования иммунной системы

и множество факторов, определяющих параметры иммунного стату-
са, необходимо стандартизировать ряд условий проведения иммуно-
логических исследований: время взятия крови, стандартизацию лабо-
раторных методик для уменьшения влияния субъективных факторов
при их проведении и т. д.

173

Как правило, в клинике иммуно-лабораторное обследование пре-

следует решение следующих задач:

Подтвердить наличие иммунодефицита;

2. Определить степень тяжести нарушений в иммунной системе;
3. Выявить нарушенное звено;
4. Оценить возможности подбора иммунокорректора;
5. Оценить прогноз эффективности иммунотерапии.
Сегодня существует большое количество методов оценки отдельных

звеньев иммунной системы: от сравнительно простых до весьма слож-
ных и дорогих. Практикующему клиническому иммунологу необходи-
мо выбрать наиболее адекватные из имеющихся методов, исходя из
конкретных клинических, диагностических и прогностических целей.
Ниже приведены современные подходы, используемые в практической
медицине при обследовании иммунного статуса пациента.

14.4. ПЛАН

ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок.

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета:
а) количество популяций и субпопуляций

(CD2, CD3,

CD4, CD8); соотношение CD4+/CD8+ клеток;

б) кожные тесты с т. н. recall-антигенами ' (столбнячный и дифте-

рийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрепто-

кокк);

в) пролиферативная активность в РБТ с ФГА, Кон А.
3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:
а) количество В-лимфоцитов

19, CD20, CD23);

б) уровень сывороточных

E, секреторного

4. Оценка системы фагоцитов:
а) количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов;

б) активность фагоцитоза;
в) кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.
5. Оценка системы комплемента:
а) определение количества СЗ;
б) определение количества С4;
в) определение общего комплемента
При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса

определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток

Антигены, к которым в организме человека обязана сохраняться иммуно-

логическая память.

174

2. HLA-фенотип;
3. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-интер-

ферона,

ИЛ-8,

4. Продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5,

5. Наличие специфических аутоантител;
6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации;
7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25,

CD71).

Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд

показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдель-
ные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является, по
сути, одним из важнейших, так как от

и точности диаг-

ностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при
тех заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции им-
мунной системы.

Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть

рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но
не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося прежде всего
на клинических проявлениях.

Поскольку иммунная система функционирует копмлексно, на ос-

нове сочетанных функций многих подсистем, анализ

должен проводиться с учетом всех полученных показателей и, в пер-

вую очередь, клиники заболевания.

Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при интер-

претации иммунограмм (К. А. Лебедев):

1. Полноценную информацию можно получить, проводя анализ

иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данно-
го пациента;

2. Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем

оценка каждого показателя в Отдельности;

3. Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчи-

вые выраженные сдвиги показателей.

4. Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в

диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократ-
но полученная иммунограмма;

5. В подавляющем большинстве случаев анализ только одной им-

мунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не
безусловные выводы диагностического и прогностического характера;

6. В заключении, составляемом на основании клинической картины

и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз;

175

7. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической

картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипич-
ная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком
течения процесса;

8. Оценка иммунного статуса — не единственный, но один из важ-

нейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат наруше-
ния в иммунной системе человека.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или

заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных за-
болеваний рекомендуется проведение следующих этапов исследований

(Р. Я. Мешкова и соавт.):

I. Анализ анамнеза:

Выяснение наследственной предрасположенности к иммунопато-

логии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная часто-
та злокачественных новообразований, соматические пороки развития);

2. Перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (ча-

стота, преимущественная локализация);

3. Неблагоприятные факторы внешней среды, работы и прожива-

ния (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами,
биологическими препаратами; воздействие ионизирующего излучения,
магнитного поля, высоких или низких температур, постоянных стрес-
совых ситуаций);

4. Перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства, трав-

мы, нарушения питания;

5. Хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этио-

логии, необъяснимая потеря массы тела, длительная диаррея;

6. Длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная,

антибиотиками;

7. Принадлежность к группам риска (наркомания, хронический ал-

коголизм, курение);

8. Эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллерги-

зирующий фактор);

9. Реакции на переливание крови и ее продуктов;

10. Патология беременности (бесплодие, выкидыши);

Клиническое обследование:

1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы:

лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спле-
номегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или
аплазия лимфатических узлов, миндалин);

2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дер-

матит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);

176

3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость,

воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);

4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные про-

цессы, бронхоэктазы, фиброз);

5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные

процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология желчных, мочеполо-
вых путей);

6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы централь-

ной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки раз-
вития);

7. Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суста-

вов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные

процессы, атеросклероз, тромбоз);

9. Злокачественные новообразования;

10. Типичные клинические проявления известных иммунопатоло-

гических синдромов;

III. Иммуно-лабораторное обследование (см. стр.

Глава 15

РЕЗЮМЕ К ГЛАВАМ О ПЕРВИЧНЫХ

Заканчивая рассмотрение первичных и вторичных иммунодефици-

тов, хотелось бы сделать некоторые обобщения с учетом рекоменда-
ций Комитета по клинической и лабораторной иммунологии Амери-
канской академии аллергологии, астмы и иммунологии.

15.1. НАРУШЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Клиническая оценка.

клинические проявления, как правило, возникают вско-

ре после рождения или в первые годы жизни. Однако возможно нача-
ло первичного гуморального иммунодефицита и в более позднем воз-
расте.

2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, воз-

растом больного, с применением живых вакцин для иммунизации и с
подверженностью инфекционным заболеваниям.

3. Недостаточность гуморального иммунитета характеризуется ре-

177

цидивирующими, тяжело протекающими

в основном

вызванными инкапсулированными бактериальными микроорганизма-
ми — общий клинический признак гуморального иммунодефицита.

4. Чрезвычайно важным обстоятельством, позволяющим заподоз-

рить наличие первичного иммунодефицита, является наличие в семей-
ном анамнезе указаний на подобного рода заболевания у мужчин.

5. При физическом обследовании больных необходимо обращать

внимание на недостаточность или задержку развития, снижение мас-
сы тела, увеличение или полное отсутствие лимфатических узлов, ор-
ганомегалию, дерматиты, кандидоз слизистой оболочки полости рта,
недостаточный рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук и апа-
тичность.

Специфическая лабораторная диагностика.

Для адекватной оценки гуморального иммунного ответа в лабо-

ратории необходимо иметь возрастные контроли,

2. Очень важно у таких больных проводить полные исследования

крови с морфологической оценкой.

3. Определение сывороточных

как единственный тест, может не

позволить установить диагноз гуморального иммунодефицита.

4. Титры сывороточных изогемагглютининов являются чрезвычай-

но информативным скрининговым тестом для оценки способности

детей продуцировать антитела. Этот тест можно проводить, начиная

5. Для установления диагноза гуморальной недостаточности им-

мунитета

является определение нарушения продукции специ-

фических антител, основанное на определении антительного ответа
до и после иммунизации (вакцинации).

6. Определение субклассов

не может быть использовано в ка-

честве скринингового теста; кроме того, оно не является более инфор-
мативным, чем простое определение тотального сывороточного IgG.

7. Необходимо проводить тестирование больных с подозрением на

недостаточность гуморального иммунитета на ВИЧ-инфекцию.

Лечение.

У больных с нарушением специфического гуморального иммун-

ного ответа, включая продукцию IgG, должна проводиться внутри-
венная заместительная

иммуноглобулином.

2. Внутривенная заместительная терапия иммуноглобулином у боль-

ных с нормальным гуморальным иммунитетом, но рецидивирующи-
ми инфекциями, особенно с поражением верхних дыхательных путей,
не имеет под собой научно

базы.

3. Заместительная внутривенная терапия иммуноглобулином долж-

178

на начинаться с дозы

мг/кг массы тела 1 раз в 3—4 недели.

Эта схема используется в большинстве случаев. Дополнительные, бо-
лее высокие дозы или более короткие интервалы у некоторых боль-
ных могут дать благоприятный эффект.

4. Заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином при

гуморальном иммунодефиците у больных должна проводиться дли-
тельно.

5. У больных, получающих внутривенно иммуноглобулин с замес-

тительной целью необходима дополнительная терапия системными

антибиотиками. Особенно это касается больных с хроническими ин-
фекционными заболеваниями легких и синуситами.

6. У больных с полным отсутствием сывороточных

необходимо

избегать применения живых, аттенуированных вирусных вакцин.

7. Необходимо проводить разъяснительные беседы в семьях боль-

ных, страдающих хроническими заболеваниями и имеющими недоста-
точность гуморального иммунитета; подобные образовательные про-
граммы будут способствовать более эффективному лечению таких
больных.

При имунно-лабораторном обследовании больных с подозрением

гуморальный иммунодефицит важным является определение типа агам-
маглобулинемии у конкретного больного. Более того, сегодня возмож-
но проведение

диагностики некоторых форм гуморально-

го иммунодефицита, что может помочь родителям сделать свой выбор.

Относительно взаимоотношений врачей разных специальностей в

процессе выявления больных с нарушениями гуморального иммуни-
тета, нужно отметить следующее. В том случае, когда у врача любой
специальности имеется больной с рецидивирующими тяжелыми ин-
фекциями, не поддающимися традиционному лечению, такой врач,
безусловно, должен направить больного на консультацию к иммуно-
логу-аллергологу для оценки его гуморального иммунитета. Если у
такого больного подтверждается наличие гуморального иммунодефи-

цита, то он должен наблюдаться и

у иммунолога-

аллерголога. В том случае, если такой больной находится под наблю-

дением у врача, который заподозрил наличие гуморального иммуно-
дефицита (учитывая, что гуморальные иммунные дефекты проявляются

хроническими формами заболевания), необходим длительный контакт
между лечащим врачом и иммунологом-аллергологом, который в дан-
ном случае выступит консультантом. И, наконец, немаловажным явля-
ется то обстоятельство, что в процессе совместного лечения больного
иммунологом-аллергологом и участковым терапевтом может возник-
нуть

в консультациях специалистов — оториноларин-

179

голога, врача-инфекциониста, гематолога, онколога,
гастроэнтеролога, хирурга и врачей другого профиля.

НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

Клиническая оценка.

Первые клинические проявления, как правило, появляются вско-

ре после рождения или в первые

жизни, однако возможно нача-

ло первичного клеточного иммунодефицита и в более позднем воз-
расте.

2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, воз-

растом больного, применением живых вакцин и с подверженностью
инфекционным заболеваниям.

3. Наиболее общим клиническим признаком дефицита клеточного

иммунитета являются рецидивирующие тяжелые инфекции, но в от-
личие от нарушения гуморального иммунитета, это прежде всего оп-
портунистические инфекции, вирусные заболевания и микозы.

4. Чрезвычайно важным для диагностики клеточного иммуноде-

фицита является указание в семейном анамнезе на наличие подобных
заболеваний у мужчин.

5. При физическом обследовании больных с подозрениями на не-

достаточность клеточного иммунитета необходимо обращать внима-

ние на следующие признаки: задержку в физическом и умственном раз-
витии, потерю массы тела, увеличение или отсутствие лимфатических
узлов, органомегалию, дерматиты, петехии, нарушения развития ли-
цевого отдела черепа,пороки сердца, кандидоз слизистой оболочки
полости рта, карликовость или низкий рост, утолщение концевых фа-
ланг пальцев рук, атаксию,

и, наконец, апатичность.

Специфическая лабораторная диагностика.

1. Необходим полный развернутый анализ крови с подсчетом аб-

солютного количества лимфоцитов и их морфологической оценкой.

2. Важным скрининговым методом для выявления дефектов кле-

точного иммунитета является постановка кожных тестов гиперчувстви-
тельности замедленного типа с recall-антигенами (очищенный туберку-
лин, Candida albicans, столбнячный и дифтерийный токсин, Tricho-
phyton, протей, стрептококк).

3. Для адекватной оценки функции клеточного иммунитета и его

количественных показателей необходимо иметь возрастные контроли.

4. При оценке клеточного иммунитета необходимо проводить, с

одной стороны, подсчеты количества клеток иммунной системы с по-
мощью моноклональных антител, которые позволяют выявить поверх-

ностные клеточные маркеры, получившие название кластеров диффе-
ренцировки; а с другой стороны, — функциональные тесты для выяв-
ления функций Т-лимфоцитов —- например реакцию пролиферации
лимфоцитов в присутствии митогенов, антигенов и аллогенных клеток.

5. При обследовании больных с подозрением на дефицит клеточ-

ного иммунитета так же, как и при обследовании больных с подозре-
нием на дефицит гуморального иммунитета, необходимо проводить
обследование на ВИЧ-инфекцию.

Лечение больных с клеточным иммунодефицитом, восстановление

клеточного иммунитета проводится только в специализированных цент-
рах и зависит от типа клеточного иммунодефицита. В любом случае,
все препараты крови, которые получают больные с подозрением на кле-
точный иммунодефицит, должны подвергнуться специальной обработ-
ке, с тем, чтобы они не содержали аллогенных лейкоцитов и вирусов.

Современные методы лечения больных с клеточным иммунодефи-

цитом включают:

Пересадку HLA-идентичного костного мозга от сиблингов;

2. Пересадку HLA-гаплоидентичного костного мозга от родителей;

3. Пересадку костного мозга, лишенного Т-клеток;

4. Пересадку HLA-совместимого неродственного костного мозга;

5. Заместительную терапию ферментами, например при дефиците

аденозиндезаминидазы;

6. Заместительную терапию стволовыми клетками, полученными

из плацентарной крови;

7. Генную заместительную терапию.
Пересаживаемые донорские лимфоциты могут содержать либо толь-

ко Т-клетки, либо Т-клетки вместе с В-клетками. Безусловно, это бу-
дет оказывать влияние на хроническое ведение больного. В некото-
рых случаях таким больным понадобится внутривенная заместитель-
ная терапия иммуноглобулинами, особенно при пересадке им только
Т-лимфоцитов. Кроме того, больным с

клеточного им-

мунитета также показана комплексная антибиотикотерапия.

При наличии у больного клеточного иммунодефицита, так же как

и в случае гуморального иммунодефицита, необходимо избегать вве-

дения живых вирусных вакцин.

В лечении больных с клеточным иммунодефицитом, не менее важ-

ным, чем при гуморальном иммунодефиците, являются образователь-
ные программы для больных, а также генетическое консультирование
для больного и его семьи.

В настоящее время

диагноз некоторых форм клеточ-

ного иммунодефицита рассматривается

возможность предостав-

181

ления информации родителям, которые могут принять ее во внимание

и сделать свой выбор. Кроме того, сейчас существуют молекулярно-
генетические методы, позволяющие определить некоторые формы кле-

точного иммунодефицита.

Очень важно, чтобы врачи разных специальностей, у которых на

приеме окажутся больные, и прежде всего дети, страдающие тяжелыми
возвратными инфекциями, заподозрили у них возможность наличия
поражения клеточного иммунитета. Такие дети должны быть прокон-
сультированы у иммунолога-аллерголога, который обязан провести
оценку иммунного статуса, применить специальные иммунологические
и клинические тесты для выявления клеточного иммунитета и участво-
вать в лечении такого больного. Вследствие длительности лечения боль-
ных с клеточным иммунодефицитом и того, что даже после проведе-
ния пересадки костного мозга функция пересаженных лимфоцитов вос-
станавливается не сразу (иногда для этого требуется около двух лет)
необходимо, чтобы в течение этого периода иммунолог-аллерголог
постоянно наблюдал за такого рода больными. В этот период имму-
нолог-аллерголог должен общаться с врачом, который направил та-
кого больного или который его наблюдает, для того, чтобы вовремя
проконсультировать семейного или участкового врача, в том, какие
мероприятия необходимо назначать больному с наличием клеточного
иммунодефицита.

При некоторых обстоятельствах, так же как и в случаях гумораль-

ного иммунодефицита, для иммунолога-аллерголога и семейного врача
также может понадобиться консультация специалистов по выявлению
антигенов гистосовместимости, (например при пересадке костного
мозга), а также по генной терапии, генетике, расстройствам метабо-
лизма или специалистов из других областей

15.3. ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИОБРЕТЕННЫЙ ДЕФИЦИТ

КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА

Врожденный (первичный) дефицит компонентов комплемента

встречается чрезвычайно редко. Вместе с тем, сегодня описаны приоб-
ретенные (вторичные) дефициты практически всех компонентов ком-
племента. Наиболее часто выявляются дефициты ранних компонентов

С4, С2, СЗ, которые

системной красной волчанкой, гломерулонефритом и, с меньшей
частотой, с пиогенными инфекциями.

Дефицит СЗ комплемента ассоциируется с тяжелыми пиогенными

инфекциями, гломерулонефритом и системной красной волчанкой.

Дефициты конечных компонентов комплемента —

ассоци-

ируются, как правило, с рецидивирующей диссеминированной гоно-
кокковой инфекцией.

Относительно альтернативного пути активации комплемента, сле-

дует отметить, что дефицит фактора D ассоциируется с возвратной пио-

генной инфекцией, пропердина — с возвратной пиогенной инфекцией
и фулминантной формой менингококцемии, а дефицит фактора Н — с
пиогенной инфекцией и гломерулонефритом.

Врожденный дефицит С1-ИНГ комплемента ассоциируется с на-

следственным ангионевротическим отеком, а приобретенный дефицит

С1-ИНГ комплемента, как правило, наблюдается у больных с лим-

фопролиферативными нарушениями.

Специфические диагностические тесты. Наиболее информативным

скрининговым тестом для выявления дефицита комплемента является
гемолитический тест — СН-50.

При нулевом СН-50 следует думать о дефиците первых восьми ком-

понентов комплемента— от

С8, а если он составляет

С9.

Дефицит фактора D и пропердина не выявляется с помощью мето-

да СН-50.

Дефицит фактора I, или фактора Н, ассоциируется с потреблением

СЗ комплемента и снижением СН-50.

Дефицит

комплемента ассоциируется со снижением уров-

ня С4 и может быть выявлен с помощью функционального метода или
количественного определения специфического белка. У 85% больных с
дефицитом

уровень белка снижен, а у 15%— нормальный

или повышенный, что требует для подтверждения диагноза примене-
ния функционального метода.

Нормальный уровень СЗ и

при отрицательном результате теста

СН-50 является убедительным доказательством врожденного дефици-
та компонентов комплемента. В то же время сниженное количество
СЗ и/или С4 с отрицательными результатом СН-50 свидетельствует о
том,

в данной ситуации произошло потребление комплемента.

специфических компонентов комплемента и их недостаточ-

ности должна проводиться в специализированных лабораториях.

Лечение. Какого-либо специфического лечения врожденного дефи-

цита компонентов комплемента нет. При дефиците

компле-

введение полусинтетического андрогена (например даназола)

ассоциируется со снижением у больных частоты
отека и

уровня

комплемента (подробней см. со-

ответсвующую главу)

этих препаратов у детей не ре-

183

комендуется из-за их андрогенного действия. Знания о том, что дан-
ный больной имеет нарушения в системе комплемента чрезвычайно
важны для лечащего врача, так как свидетельствуют о высоком риске
развития тяжелых инфекций, и поэтому могут потребоваться более
активные мероприятия по лечению больных. Больные с дефицитом
ранних компонентов комплемента относятся к группе риска развития
аутоиммунных заболеваний, в частности, системной красной волчан-
ки или гломерулонефрита.

Больные с врожденными или приобретенными нарушениями си-

стемы комплемента с целью профилактики соответствующих заболе-
ваний могут быть иммунизированы вакцинами пневмококков,
filus influenza и Neisseria meningitidis. Для постановки диагноза нару-
шения в системе комплемента важным является упоминание в семейном
анамнезе о возможном наличии дефицита компонентов комплемента
у кого-то из родственников.

Поскольку активность компонентов комплемента чрезвычайно бы-

стро снижается после взятия крови при комнатной температуре, это
может быть очень частой причиной неправильных результатов иссле-
дований. Наиболее частой причиной низких показателей или даже
отсутствия активности комплемента по СН-50 как раз и является тот
факт, что не во всех лабораториях следуют определенным инструкци-
ям для получения материала и проведения такого рода исследований.
Поэтому в случае низких значений СН-50 необходимо как можно бо-
лее тщательно провести дополнительные исследования.

В настоящее время получен очищенный

комплемента и

начато его использование для лечения врожденного
ского отека. Кроме того, разрабатываются способы генной терапии
дефицита компонентов комплемента, и это может быть со временем
альтернативным методом лечения такого рода больных.

Говоря о взаимодействии врачей разных специальностей, необхо-

димо отметить, что, если у врача любой специальности будет наблю-
даться больной с рецидивирующими инфекциями, то этот врач обя-
зан заподозрить нарушение в системе иммунитета, в частности, в сис-
теме комплемента. Такой больной должен быть проконсультирован у

иммунолога-аллерголога для выявления того или иного уровня нару-
шения в системе иммунитета и

оценки. Больные с явлениями ангио-

невротического отека также должны быть проконсультированы у им-
мунолога-аллерголога для оценки врожденного или приобретенного
иммунодефицита

комплемента.

Больные с дефицитом комплемента должны наблюдаться и лечить-

ся у иммунологов-аллергологов.

184

15.4. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ФАГОЦИТОЗА

По данным наблюдений, заболевания, которые развиваются на фо-

не различных форм нейтропении, отмечаются сравнительно часто, хотя
наследственные формы дисфункции нейтрофилов наблюдаются редко.

Одним из наиболее важных клинических признаков дефицита фа-

гоцитоза являются рецидивирующие инфекции, вызванные стафило-
кокками или грамотрицательными бактериями, а также аспергилла-
ми или другими грибами.

При физическом обследовании больных с подозрением на наруше-

ние функции фагоцитов особое внимание следует обращать на поверх-
ностные и более глубокие кожные абсцессы, а также на органомегалию.

Из специфических лабораторных методов обследования больных с

подозрением на дисфункцию фагоцитов наиболее важным скринин-

методом является подсчет количества нейтрофилов. Выявлен-

ное снижение количества нейтрофилов требует дополнительного об-

следования больных с помощью специальных методов, выявляющих

морфологию нейтрофилов и оценивающих их хемотаксис. Больные с
симптоматикой рецидивирующих оппортунистических бактериальных
инфекций, микозов и нормальным количеством лейкоцитов должны
быть обследованы с помощью специальных методов, выявляющих со-
стояние кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток,
в частности, с применением так называемого НСТ-теста для выявле-
ния хронической гранулематозной болезни. Больные с увеличенным в
течение длительного времени количеством нейтрофилов также долж-

ны подвергнуться обследованию специальными методами, обнаружи-
вающими поверхностные нейтрофильные гликопротеины, для выяв-
ления дефицита лейкоцитарной адгезии.

Лечение. Образовательные программы для больных с нарушением

фагоцитарной функции и для родителей позволяют таким семьям бо-

лее эффективно приспособиться к хроническому заболеванию. В на-
стоящее время отсутствуют какие-либо специфические терапевтичес-

кие подходы к лечению больных с нарушением фагоцитоза, может
быть, за исключением больных с хронической гранулематозной бо-
лезнью. У таких больных в последние годы отмечен терапевтический
эффект применения гамма-интерферона. Лечение большинство боль-
ных с нарушением фагоцитарной иммунной функции заключается
лишь в применении дополнительных неспецифических методов и со-

ответствующей антибиотикотерапии. Следует учитывать, что причи-
ны нарушения фагоцитоза могут быть не связаны с врожденным де-
фектом, а иметь вторичный характер.

В настоящее время разрабатываются подходы к генной

185

случае ее эффективности, она может стать альтернативным методом
лечения дефицита фагоцитоза, что будет иметь революционирующее
значение в борьбе с этой патологией.

Что касается взаимодействия врачей разных специальностей, то так

же, как и при других формах иммунодефицитов, все больные с рециди-
вирующими инфекциями должны быть проконсультированы у иммуно-
лога-аллерголога для оценки функции фагоцитов. Иммунолог-аллерго-

лог владеет специальными методами оценки состояния больного, по-
становки диагноза и лечения больных с иммунными расстройствами
фагоцитоза. Поскольку фагоцитарные иммунные нарушения проявля-
ются в виде хронических заболеваний, то так же, как в случае других
иммунодефицитов, чрезвычайно важен длительный контакт между се-
мейными врачами, врачами других специальностей, участковыми вра-
чами и иммунологами-аллергологами для проведения длительного на-
блюдения за такого рода больными. Так же, как и при других иммуно-
дефицитах, при некоторых обстоятельствах иммунолог-аллерголог и
участковый врач будут иметь необходимость проконсультировать тако-
го рода больных у специалистов по инфекционным заболеваниям, нару-
шениям метаболизма, гематологов, онкологов, гастроэнтерологов и др.

Глава 16

ВЗАИМОСВЯЗИ НЕРВНОЙ,

(НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИНОЛОГИЯ)

На основании огромного количества фактического материала се-

годня можно говорить о существовании единой регуляторной системы
организма, объединяющей воедино нервную, иммунную и эндокринную
системы (рис.

По мнению некоторых ученых, иммунитет — это диссеминирован-

ный мобильный

Иммунная система, так же, как и центральная нервная система спо-

собна распознавать, запоминать и извлекать информацию из памяти.
Носителями функций неврологической памяти являются нейроны ана-

лизаторной и лимбической систем мозга. Носителем функции имму-

нологической памяти являются определенные субпопуляции Т- и В-

лимфоцитов, названные лимфоцитами памяти.

Иммунная система распознает внешние и внутренние антигенные

сигналы разной природы, запоминает и передает информацию через

186

Клиническая иммунология и аллергология - часть 11