Клиническая оперативная колопроктология - часть 25

леи, левой руки в просвет прямой кишки, хирург осуществляет моби-

лизацию задней ее стенки на глубину до 5—6 см. Иссекают рубцово-

измененные ткани, обнажают концы жома заднего прохода справа и

слева, которые мобилизуют на 1,5—2 см и, зафиксировав зажимами

Алиса, оценивают возможность сведения. Справа и слева выделяют

медиальные края задней порции мышцы, поднимающей задний про-

ход, и отсепаровывают от них стенку прямой кишки. Крючком Фара-

бефа второй ассистент поднимает переднюю поверхность раны — за-

днюю стенку кишки. Хирург извлекает II палец левой руки из просве-

та прямой кишки и меняет перчатку. Дополнительно рану расширяют

крючками Фарабефа влево и вправо, обеспечивая хороший доступ к

стенке прямой кишки. На стенку прямой кишки в поперечном на-

правлении к продольной оси ее на расстоянии 1 см друг от друга на-

кладывают швы монофильной нитью № 3—4. Наложение этих швов,

как и последующее ушивание медиальных краев задней порции мыш-

цы, поднимающей задний проход, должно производиться особенно

тщательно, так как этими швами формируется не только анальный

канал, но и ректоанальный изгиб, имеющий важное значение в удер-

живании кишечного содержимого. Ушивание начинают из глубины

раны. Затем ушивают края мышц монофильной нитью № 3. Хирург

контролирует со стороны просвета кишки формирование ректоаналь-

ного угла и диаметр анального канала, который должен плотно охва-

тывать II палец, но не сдавливать его.

В случае, если не достигнут ожидаемый эффект, необходимо снять

часть швов и повторно наложить их, захватив большую поверхность

задней стенки прямой кишки и большую порцию мышечной ткани.

После контроля производят смену перчаток. Кетгутом № 3 ушивают

подкожную клетчатку, не оставляя неушитых полостей раны. На ко-

жу соответственно линии разреза накладывают швы шелком № 4.

В некоторых случаях при выполнении сфинктеролеваторопластики

может возникнуть излишнее натяжение кожи. Для ликвидации его

можно нанести насечки вершиной скальпеля в переднезаднем направ-

лении в шахматном порядке, на расстоянии 1 см друг от друга, в не-

сколько рядов. Нанесенные таким образом раны приобретают ромбо-

видную форму и снимают натяжение кожи.

На рану накладывают салфетку, смоченную спиртом, и фиксиру-

ют ее трубчатым бинтом № 6—8 по типу трусов.

Сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодич-

ной мышцы. Выполняется при повреждении половины жома заднего

прохода по боковой полуокружности. В связи с анатомическим строе-

нием мышцы, поднимающей задний проход, и Рубцовым поражением

ее выполнить боковую сфинктеролеваторопластику при таком по-

вреждении не представляется возможным.

Положение больного на операционном столе, обработка операци-

онного поля, отграничение его и расположение операционной бригады

(хирург, два ассистента и операционная сестра) те же, что и при опи-

санных выше операциях. Дополнением является некоторое увеличе-

ние размеров операционного поля со стороны ягодицы, с которой

предстоит брать мышечный лоскут.
390

I

Рис. 94. Сфинктероглютеопластика.

а — разрез кожи, б — ушивание лоскута большой ягодичной мышцы со сфинктером.

Отступя от края заднего прохода на 2—3 см, производят полулун-

ный или дугообразный разрез кожи, предварительно проведя гидрав-

лическую препаровку боковой стенки раствором новокаина пополам с

диоксидином. Длина разреза 5—6 см (рис. 94, а). Мобилизуют стенку

кишки и заднего прохода на глибину до 5—6 см, иссекают рубцовые

ткани и мобилизуют концы жома на расстоянии 1,5—2 см. Тщатель-

но следят, чтобы не произошло вскрытие просвета прямой кишки,

контролируя II пальцем производимые манипуляции со стороны про-

света кишки. На боковую стенку кишки в поперечном направлении к

ее оси накладывают 3—4 шва, суживая задний проход и формируя

анальный канал. После этого палец извлекают из просвета прямой

кишки и меняют перчатки.

От нижнего угла раны продолжают разрез на ягодицу по нижнему

краю седалищного бугра вдоль проекции волокон большой ягодичной

мышцы длиной до 12 см. Осуществляют тщательный гемостаз элект-

рокоагуляцией и перевязкой сосудов. Из медиального края большой

ягодичной мышцы выкраивают лоскут длиной не менее 7—8 см и

толщиной в дистальной части, вдвое превышающей длину поперечно-

го разреза выделенного сфинктера. Следует помнить, что, как прави-

ло, после отсечения дистальной части лоскута он сокращается на

треть. В связи с этим необходимо сориентироваться в достаточной

длине лоскута для замещения дефекта жома заднего прохода и при

необходимости увеличить его длину. Проксимальный конец лоскута

отсекают и остающуюся поверхность раны на большой ягодичной

мышце ушивают кетгутом с целью обеспечения гемостаза. Свобод-

ную, проксимальную от заднего прохода часть лоскута перемещают и

подшивают 2—3 швами монофильной нитью № 4 к мобилизованным

краям жома, подтягивая их друг к другу (рис. 94, б). Через кожу вы-

ше верхнего угла раны проводят микроирригатор и укладывают его

вдоль перемещенного мышечного лоскута для орошения раствором ан-

тисептика. Подкожную клетчатку ушивают кетгутом № 3, кожу —

шелком № 4. В нижний угол раны вводят выпускник — латексную ре-

зиновую полоску. На рану накладывают салфетку, смоченную спир-

том, и фиксируют ее трубчатым бинтом № 6—8 по типу трусов.

391

При повреждении

  3

/

4

 окружности жома заднего прохода или при

полном отсутствии его ни одна из описанных выше операций непри-

емлема. Имеющиеся в литературе указания о возможности выполне-

ния в этих случаях операции Тирша, т. е. создания сужения прямой

кишки с проведением вокруг нее серебряной проволоки, цепочек, син-

тетических материалов, соединительных тканей, фасциальных поло-

сок и др., в настоящее время не нашли подтверждения, так как не
обеспечивают достижение окончательной цели — создание запира-

тельного аппарата прямой кишки.

Попытка создать управляемый удерживающий аппарат была пред-

принята Р. Р. Вреденом. Из широкой фасции бедра выкраивались две

полоски, которые проводились вокруг прямой кишки и каждая фикси-

ровалась к большой ягодичной мышце. При сокращении полоски на-

тягивались и сужали просвет прямой кишки. Принцип операции Вре-

дена был использован А. М. Аминевым. Отличие заключалось в

уменьшении количества разрезов и проведении полосок через каналы

после предварительной обработки их раствором антибиотика. Однако,

как показал опыт, перемещенные фасциальные полоски в течение

1 — IVa

 лет

 интимно срастаются с окружающими тканями и возмож-

ность смещения стенок прямой кишки ограничивается.

Формирование жома заднего прохода с использованием нежной

мышцы бедра. Эта более распространенная операция предложена

И. Л. Фаерманом. Отсекая дистальный конец нежной мышцы, автор

проводил его вокруг прямой кишки и фиксировал к проксимальной

части мышцы. Почти аналогичное вмешательство получило распрост-

ранение на Западе под названием «операция Пикреля». Отличие за-

ключалось в том, что автор для выделения мышцы делал несколько

коротких разрезов и после проведения ее дистального конца вокруг

прямой кишке фиксировал мышцу к надкостнице седалищного бугра

противоположной стороны. Эта операция, как показал опыт, при по-

вреждении

  3

/4 окружности жома или при полной утрате его также

оказалась недостаточно эффективной. В течение первого года после

вмешательства нарушались иннервация и кровоснабжение, а после го-

да сократительная способность мышцы существенно утрачивалась.

Очевидно, это связано с тем, что полноценное кровоснабжение длин-

ной перемещенной мышцы не могло длительно обеспечиваться.

Наиболее эффективным оказалось использование с указанной

целью больших ягодичных мышц, из которых можно выделить лоскут

достаточной толщины и длины, имеющий иннервацию из сакрального

сплетения, откуда иннервируется и наружный сфинктер заднего про-

хода. Участие ягодиц в акте удерживания кишечного содержимого и

близкое расположение их к прямой кишке делают эту операцию воз-

можной.

Сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших яго-

дичных мышц. Может выполняться как с одной стороны, так и с

использованием двух ягодичных мышц (биглютеальная пластика).

Варианты расположения лоскутов вокруг прямой кишки зависят от

величины аноректального угла и необходимости формирования мы-

шечного каркаса тазового дна. Возможности биглютеальной пластики
392

ограниченны, так как в случае развития гнойного процесса он распро-

страняется на ткани обеих ягодиц, что не позволяет использовать вто-

рую ягодичную мышцу. Второй этап операций выполняется через

4—6 мес. Условием для использования ягодичных мышц является их

функциональная сохранность.

Положение больного на операционном столе, обработка операци-

онного поля, отграничение его с увеличением на стороне ягодицы, из

которой будет использоваться мышечный лоскут, и расположение опе-

рационной бригады те же, что и при описанных выше вмешательствах.

Операцию начинают с выделения лоскута большой ягодичной

мышцы. Отступя от края заднего прохода на 4—5 см параллельно хо-

ду волокон большой ягодичной мышцы ниже седалищного бугра на

4—5 см, производят кожный разрез длиной до 20 см. В тех случаях,

когда необходимо формирование мышечного каркаса тазового дна,

длину разреза увеличивают до 30 см, чтобы иметь возможность от-

сечь мышцу в сухожильной ее части. После рассечения кожи и под-

кожной клетчатки рассекают фасцию большой ягодичной мышцы. Од-

новременно производят гемостаз с помощью электроагуляции и пере-

вязки сосудов. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к

коже шелковыми швами или цапками. Зажимом Федорова из нижней

и средней третей большой ягодичной мышцы в средней части разреза

выделяют мышечный лоскут шириной 5—7 см и толщиной до 4 см.

Зажимом проводят под мышцу узкую марлевую полоску и использу-

ют ее в качестве держалки при выделении лоскута, которое произво-

дят вдоль мышечных волокон. После выделения лоскут должен иметь

конусовидную форму с толщиной верхушки в дистальной части

3—4 см, а у основания до 6—8 см. Следует учитывать, что после от-

сечения дистальной части длина лоскута сокращается на треть, поэто-

му при выделении его следует соразмерять длину лоскута с необходи-

мостью проведения через канал к намеченному месту. Поэтому отсе-

чение дистальной части лоскута лучше производить после выделения

его на всем протяжении.

Обязательным условием для обеспечения жизнеспособности лоску-

та является сохранение сосудисто-нервного пучка, располагающегося

в проксимальной его трети. Именно здесь необходимо тщательное вы-

деление мышцы. Жизнеспособность ее контролируется по цвету, исте-

чению алой крови и сокращению при раздражении нервных волокон.

Дистальный конец лоскута отсекают ниже прошитой и перевязанной

кетгутом мышцы. Рану обрабатывают раствором диоксидина и послой-

но ушивают до основания лоскута кетгутом, а кожу — шелком № 4.

Расположение лоскутов вокруг прямой кишки зависит от величи-

ны аноректального угла. Так, при аноректальном угле более 100° ло-

скуты размещают по типу операции Четвуда, так как расположение

двух мышечных массивов лоскутов позади прямой кишки значительно

удлиняет анальный канал и создает более выраженный аноректаль-

ный угол. Операцию по Шемакеру выполняют при величине анорек-

тального угла менее 100°, операцию по Махову — при необходимости

формирования мышечного каркаса тазового дна. При последнем типе

вмешательства необходимо выделение сухожильной части дистального

393

отдела мышечного лоскута. Если имеется повреждение второй ягодич-

ной мышцы, выполняется операция по Флоерхену. Для этого из боль-

шой ягодичной мышцы выделяют лоскут, больший по размерам (ши-

риной до 12 см), и дистальный конец его расщепляют на протяжении

5—7 см. У основания расщепления для предупреждения дальнейшего

расслаивания накладывают 2—3 кетгутовых шва. Концы расщеплсч-

ного лоскута проводят в канал вокруг прямой кишки и сшивают на

противоположной стороне через дополнительно сделанный дугообраз-

ный разрез. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны по-

сле проведения снизу вдоль лоскута дренажных трубок, а сверху, так-

же через отдельные кожные разрезы, микроирригаторов для введения

антисептиков и промывания раны.

В тех случаях, когда используются нерасщепленные лоскуты и

определен тип их расположения вокруг прямой кишки, от основания

лоскута корнцангом создают канал до предполагаемого места фикса-

ции, производя в этом месте разрез кожи и встречно контролируя

корнцангом прохождение тканей, исключая повреждение стенки пря-

мой кишки. Стенки канала не должны сдавливать располагаемый в

нем лоскут. Лоскуты помещают с таким расчетом, чтобы нижний

край их был на глубине 1,5—2 см от кожи и находился проксималь-

нее на 3—4 см, формируя анальный канал. Концы лоскута фиксиру-

ют к мышечным тканям 2—3 узловыми швами монофильной нитью

№ 3.

Перед ушиванием раневой поверхности на ягодице через отдель-

ный прокол кожи из верхнего угла раны проводят микроирригатор, а

навстречу ему снизу, также через отдельный разрез — дренажную

трубку из силиконовой резины. Аналогично дренируют канал, в кото-

ром размещен лоскут. Через дренажные трубки производят активную

аспирацию раневого содержимого, а через микроирригаторы вводят

антисептические растворы. На кожу накладывают салфетки, смочен-

ные спиртом, фиксируя их трубчатым бинтом № 6-8 по типу трусов.

На втором этапе операции выделенные лоскуты большой ягодич-

ной мышцы противоположной стороны сшивают с ранее перемещен-

ным мышечным лоскутом. При выполнении операции по Махову кон-
цы лоскута, имеющие сухожилие, фиксируют к внутренним поверх-

ностям лонных костей на противоположной стороне и позади заднего

прохода сшивают.

При повреждении больших ягодичных мышц и нарушении их

функции использование этих мышц для формирования запирательно-

го аппарата прямой кишки не представляется возможным. В таких

случаях целесообразно применение медиальной порции большой при-

водящей мышцы бедра, имеющей автономные кровоснабжение и ин-

нервацию, с широким основанием, суживающимся в дистальном на-

правлении. Большая приводящая мышца берет начало от седалищного

бугра, прикрепляется к медиальному мыщелку бедра и делится на две

порции к самостоятельным и кровоснабжением и иннервацией. Меди-

альная порция имеет продольное расположение волокон, совпадаю-

щих с осью бедра, а латеральная представляет собой короткие мы-

шечные волокна, прикрепляющиеся к бедренной кости.
394

Положение больного на операционном столе на спине с разведен-

ными в стороны нижними конечностями, согнутыми под углом

100—110° и расположенными на подставках. Обработка операционно-

го поля — промежности, ягодиц и бедра — производится йодонатом и

сухими тупферами дважды с последующей обработкой спиртом. Пред-

варительно аналогично обрабатывают просвет прямой кишки. Сте-

рильную простыню, сложенную вдвое, подкладывают под поясницу

больного, отграничивая нижний край операционного поля. Отдельной

простыней укрывают нижнюю конечность, с которой не будет выде-

ляться мышечный лоскут. Накрывают также живот и лобок. Нижнюю

конечность, с которой будет взят лоскут, укрывают простыней и пе-

ленками, оставляя открытой только внутреннюю поверхность бедра до

коленного сустава.

Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов и опе-

рационной сестры.

На медиальной поверхности бедра, по нижнему краю нежной

мышцы от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра, произво-

дят разрез кожи и подкожной клетчатки. Гемостаз осуществляют

электрокоагуляцией и перевязкой сосудов. Края кожной раны обкла-

дывают стерильными пеленками и фиксируют их к коже и подкожной

клетчатке. По отведении нежной мышцы определяют большую приво-

дящую мышцу бедра. Рассекают фасциальный футляр и острым путем

отделяют медиальную часть с длинными волокнами, расположенными

вдоль оси бедра, от ее латеральной части. Между большой приводя-

щей мышцей и длинной головкой сгибателя бедра в глубине раны рас-

полагается седалищный нерв. Выделяя медиальную порцию мышцы,

необходимо тщательно контролировать свои действия во избежание

повреждения этого нерва. В дистальной части отсекают медиальную

порцию мышцы от внутреннего мыщелка бедра и продолжают выде-

ление мышцы в проксимальном направлении. Выделение прекращают,

не доходя 4—5 см от места прикрепления мышцы к седалищному буг-

ру, так как именно здесь находится сосудисто-нервный пучок выделя-

емой части мышцы. В ряде случае его удается обнаружить, начиная с

середины длины выделяемой порции мышцы, и все манипуляции хи-

рурга должны быть направлены на сохранение кровоснабжения и ин-

нервации мышечного лоскута (рис. 95, а).

Вокруг выделенной порции мышцы ушивают фасциальный фут-

ляр. Восстанавливают фасциальное покрытие латеральной порции

большой приводящей мышцы бедра. Рану послойно зашивают до ос-

нования выделенного мышечного лоскута. К этому времени можно

оценить жизнеспособность выделенной части мышцы на основании ее

цвета и реакции на раздражение. Спереди и сзади от заднего прохода,

отступя на 2 см от его края, производят радиальные разрезы кожи и

подкожной клетчатки. От основания лоскута формируют канал вокруг

прямой кишки, используя для этого произведенные разрезы. Ширина

канала должна быть достаточной для размещения в нем лоскута без

сдавления его стенками канала.

В канал проводят верхушку, а затем и весь лоскут вокруг прямой

кишки. Свободный конец лоскута подшивают к мышце, образуя замк-

395

Рис. 95 Формирование запирательного аппарата прямой кишки из медиальной порции

большой приводящей мышцы бедра

а — схема порций мышцы, б — схема операции

нутое кольцо. Через отдельные проколы в верхнем углу раны вводят

микроирригаторы на промежности и на бедре, располагая их вдоль

лоскута и в ложе выделенной порции мышцы. Во встречном направ-

лении в нижних краях раны также через отдельные проколы вво-

дят дренажные трубки. Этим обеспечиваются активная аспирация ра-

невого содержимого и промывание раны раствором антисептика. Ра-

ны послойно ушивают. На кожные раны накладывают салфетки, смо-

ченные спиртом, используя для фиксации их трубчатые бинты
(рис.

 95, б).

В ряде случаев при обширных повреждениях запирательного аппа-

рата прямой кишки имеются разрушения внутреннего сфинктера,

обеспечивающего постоянное тоническое сокращение и препятствую-

щего самопроизвольному выделению кишечного содержимого. В этих

случаях показано формирование гладкомышечного внутреннего сфин-

ктера.

Положение больного на операционном столе, обработка операци-

онного поля, отграничение его и расположение участников операции,

как при сфинктеропластике.

Циркулярным разрезом вокруг заднего прохода, отступя от края

его на 1 —1,5 см, с использованием гидравлической препаровки рас-

твором новокаина пополам с диоксидином выделяют дистальную часть

прямой кишки на высоту до 5 см, обеспечивая этим свободное свиса-

ние ее из раны на 2—3 см. Используя гидравлическую препаровку

снизу вверх циркулярно выделяют мышечный слой стенки кишки и

анального канала (рис. 96, а). Нижний край выделенного мышечного
396

б

Рис. 96 Формирование гладкомышечного внутреннего сфинктера прямой кишки

- циркулярное выделение мышечного слоя кишки и анального канала 6 — заворачивание нижнего края

выделенного мышечного слоя вверх и создание двойной мышечной муфты

слоя заворачивают вверх и фиксируют отдельными кетгутовыми шва-

ми, создавая двойную мышечную муфту (рис. 96, б). Выше мышеч-

ный слой рассекают скальпелем на протяжении 3/4 окружности.

Края кожной раны подшивают к нижнему краю мышечной муфты.

Данное хирургическое вмешательство должно являться первым

этапом в серии операций, направленных на коррекцию недостаточно-

стьи анального сфинктера, так как создание гладкомышечного сфинк-

тера после выполнения пластики большими ягодичными мышцами

или мышцами бедра, когда сформируются рубцовые сращения со

стенкой кишки, достаточно технически сложно и требует выделения

прямой кишки на большой протяженности.

397

В случае оперативных вмешательств при обширном повреждении

запирательного аппарата прямой кишки необходимо наложение пре-

вентивной колостомы с целью отключения пассажа кала по прямой

кишке, что обеспечивает более выгодные условия для асептического

заживления раны и предупреждения нагноения.

Глава 66. Иссечение остроконечных перианальных

кондилом

Остроконечные перианальные кондиломы — плотные бородавчатые

образования — локализуются на перианальной коже и могут распро-

страняться на часть заднего прохода ниже гребешковой линии, имею-

щую эпидермис. Кондиломы могут быть представлены отдельными

высыпаниями или бывают множественными, локализованными по

группам или сливающимися между собой, непоминая по виду разра-

стания типа цветной капусты. В некоторых случаях разрастания до-

стигают гигантских размеров (опухоль Бушке-Левенштейна).

Следует помнить о необходимости дифференциации остроконеч-

ных кондилом от широких кондилом, имеющих сифилитическую эти-

ологию, а также о возможном злокачественном перерождении боль-

ших и гигантских перианальных разрастаний.

Единичные мелкие перианальные кондиломы удаляют с помощью

электрокоагуляции или скальпелем. Предварительно необходима са-

нация стенок прямой кишки микроклизмами с колларголом.

Положение больного на операционном столе, как при геморрои-

дэктомии — на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазо-

бедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и уло-

жены на подставки.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операци-

онной сестры. При удалении обширных образований привлекается

второй ассистент. Оперирующий хирург стоит в центре, первый асси-

стент — слева от него, второй — справа от хирурга за ногой больного,

уложенной на подставку. Операционная сестра находится справа от

хирурга.

Обезболивание общее при необходимости удаления обширных раз-

растаний или местная инфильтрационная анестезия (введение

0,25—0,5% раствора новокаина в подкожную клетчатку) при единич-

ных образованиях или разрастании кондилом на ограниченном участ-

ке. Анестезия производится после обработки операционного поля и

отграничения его специальным бельем.

Подготовку операционного поля начинают с двукратной обработки

стенок прямой кишки раствором йодоната и сухим тупфером. Затем

также двукратно широко обрабатывают кожу промежности, ягодиц и

внутренних поверхностей бедер йодонатом и сухими салфетками, за-

канчивая обработку кожи спиртом.

При операции под местной анестезией вначале вокруг удаляемых

кондилом производят внутрикожную инфильтрацию до образования
398

«лимонной корочки». Затем длинной иглой осуществляют инфильтра-

цию раствора новокаина в более глубокий слой ткани.

Единичные кондиломы удаляют при помощи коагулятора с обяза-

тельным прижиганием основания кондиломы до соединительноткан-

ного слоя кожи. Возможно также удаление кондилом с помощью

скальпеля: отдельно иссекают каждую кондилому или их группу с

окружающей кожей в пределах здоровой ткани. На образовавшиеся

раны накладывают отдельные узловые шелковые швы. Гемостаз осу-

ществляют перед ушиванием раны коагуляцией сосудов или лигирова-

нием их. Остановку кровотечения из мелких сосудов производят при

ушивании кожной раны. Иссекая кондиломы, следует оставлять меж-

ду ранами «мостик» кожи, что предупреждает образование грубой

рубцовой деформации.

При обширных кондиломах, когда требуется удаление значитель-

ных участков кожи, возможно закрытие кожных дефектов с помощью

ослабляющих натяжение разрезов или смещением кожных лоскутов

по типе Z-образной пластики либо пластики встречными кожными

треугольниками. Непременным условием, обеспечивающим возмож-

ность пластического закрытия дефектов, служит направленная подго-

товка местных тканей — ликвидация воспалительных явлений в по-

слеоперационном периоде.

При распространении кондилом на задний проход их удаляют од-

ним из описанных способов.

В некоторых случаях для предупреждения рубцовой деформации

целесообразно поэтапное хирургическое лечение с удалением на пер-

вом этапе наиболее обширных разрастаний.

Операцию заканчивают наложением сухой асептической повязки с

порошком резорцина. Салфетку фиксируют к промежности трубчатым

бинтом № 6—8 по типу трусов.

При гигантских кондиломах с подозрением на их озлокачествле-

ние, не распространяющихся на стенку заднего прохода, возможно

применение лучевой терапии. При вовлечении в процесс стенки за-

днего прохода и подлежащих тканей возникает необходимость экстир-

пации прямой кишки.

Глава 67. Операции при сочетанных заболеваниях

прямой кишки

В ряде случаев у одного больного возможно сочетание различных

заболеваний прямой кишки. В этих ситуациях важное значение имеет

определение тактики лечения и очередности хирургических вмеша-

тельств.

Как известно, одним из осложнений хронической анальной трещи-

ны может явиться формирование неполного внутреннего свища пря-

мой кишки, локализующегося в дне трещины. В этих случаях наибо-

лее оптимальным оперативным пособием является иссечение трещины

(см. главу 58) и выполнением сфинктеротомии через неполный внут-

399

ренний свищ и дополнительной обработки стенок его острой ложкой

Фолькмана. Благодаря этому обеспечиваются удаление субстрата тре-

щины, ликвидации спазма и, вследствие заживления со дна раны,

устранение свища.

В тех случаях, когда анальная трещина сочетается с другими ви-

дами свища прямой кишки, производят иссечение трещины и ликви-

дацию свища в зависимости от его характера. Однако сфинктеротомия

при этом нецелесообразна, так как эта манипуляция дополнительно

травмирует жом заднего прохода.

При сочетании хронической анальной трещины с геморроем, тре-

бующим оперативного лечения, одновременно выполняется ряд хи-

рургических вмешательств (см. главы 57 и 58). Вначале иссекают

анальную трещину, а затем производят геморроидэктомию. Заключи-

тельным этапом осуществляют закрытую боковую подкожную сфинк-

теротомию в проекции 9 ч на условном циферблате, т. е. в месте, где

отсутствует дефект слизистой оболочки после удаления геморроидаль-

ного узла.

Если анальная хроническая трещина сочетается в ректоцеле, сна-

чала выполняют хирургическое пособие по поводу ректоцеле (см. гла-

ву 61), а затем производят иссечение анальной трещины и боковую

подкожную закрытую сфинктеротомию.

При сочетании геморроя с ректоцеле операцию целесообразно осу-

ществить в два этапа. Вначале выполняют геморроидэктомию, а через

2—3 мес — хирургическое вмешательство по поводу ректоцеле. Сле-

дует учесть, что после геморроидэктомии и временного спазма сфинк-

тера клиническая картина ректоцеле может проявиться более ярко.

При наличии наружных геморроидальных узлов возможно одновре-

менное иссечение их и хирургическое вмешательство по поводу ректо-

целе. Нецелесообразно и совершенно недопустимо удаление геморрои-

дального узла на передней стенке анального канала при задней каль-

поррафии и передней сфинктеролеваторопластике, так как наличие

двух раневых поверхностей одна напротив другой нередко приводит к

формированию прямокишечно-влагалищного свища, требующего по-

вторной операции.

При сочетании эпителиального копчикового хода с геморроем од-

новременное выполнение хирургических вмешательств по поводу этих

заболеваний возможно в тех случаях, когда воспалительный процесс

эпителиального копчикового хода выражен умеренно. Обширный вос-

палительный процесс или острое нагноение эпителиального копчико-

вого хода требует поэтапного выполнения операции. Сочетание свища

прямой кишки и эпителиального копчикового хода допускает возмож-

ность одновременного выполнения двух вмешательств: геморроидэкто-

мии и (после перекладывания больного) ликвидация свища прямой

кишки. Последовательность этих вмешательств обусловлена необходи-

мостью исключить загрязнение кишечным содержимым раны крестцо-

во-копчиковой области.

При сочетании хронического парапроктита (свищ прямой кишки)

с геморроем одновременное выполнение геморроидэктомии и ликви-

дация свища возможны при интрасфинктерном его ходе. При транс-

400

сфинктерном свище прямой кишки целесообразно удалить геморрои-

дальный узел, непосредственно расположенный в зоне удаления

свища. При этом не следует ушивать слизистую оболочку в зоне иссе-

чения узла наглухо, а лучше ограничиться частичным ушиванием

раны. При относительно простом свище без выраженного гнойного от-

деляемого возможно удаление остальных геморроидальных узлов с

ушиванием слизистой оболочки наглухо вне зоны удаления свища.

У больных с экстрасфинктерным свищом хирургическое вмеша-

тельство по поводу геморроя следует выполнять вторым этапом: через

2—3 мес после заживления операционной раны.

Выполнение одновременно пластических операций по поводу

стриктур прямой кишки и недостаточности анального сфинктера при

наличиии свища прямой кишки и хронического воспаления эпители-

ального копчикового хода следует признать нецелесообразным. Пер-

вым этапом необходимо проводить хирургическое лечение свища пря-

мой кишки или воспаления эпителиального копчикового хода и толь-

ко после заживления раны, через 2—3 мес и даже более длительный

срок, что обусловлено течением послеоперационного периода, можно

приступить к выполнению пластических операций.

Глава 68. Операции при эпителиальном копчиковом

ходе

Эпителиальный копчиковый ход — дефект развития кожи межъ-

ягодичной области, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста

и представляющий собой узкую трубку с эпителиальной выстилкой

стенок, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке. Хирургиче-

ское вмешательство требуется при развитии воспаления (острого или

хронического) эпителиального копчикового хода, нередко сочетающе-

гося с наличием вторичных свищей. Неэффективность операции часто

обусловлена оставлением участка хода, что требует повторного хирур-

гического вмешательства.

Объем оперативных вмешательств при хроническом воспалении

эпителиального копчикового хода зависит от степени выраженности

воспалительного процесса и наличия вторичных свищей. Операцию

выполняет бригада, состоящая из хирурга, ассистента и операционной

сестры. Хирург располагается слева от больного, ассистент — справа,

операционная сестра — рядом с хирургом.

Положение больного на операционном столе по Депажу — на жи-

воте с приподнятым тазом, опущенными и разведенными в стороны

нижними конечностями. Ступни ног опираются на подставки. Это

обеспечивает наилучший доступ к месту операции.

Обработка производится вначале раствором йодоната, затем из-

лишки его удаляют сухой салфеткой и вновь обрабатывают операци-

онное поле: межъягодичную складку, ягодицы, верхнюю треть задней

поверхности бедер, крестец и поясничную область. Чтобы исключить

затекание йодоната на промежность, на область анального канала

14 Заказ 115 401

укладывают несколько туго свернутых салфеток. Операционное поле

обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной спиртом. Двумя про-

стынями накрывают отдельно ноги и часть ягодиц. Отдельно укрыва-

ют верхнюю часть туловища, включая поясницу. Затем с боков опе-

рационное поле ограничивают пеленками. Бельевыми цепками скреп-

ляют между собой простыни, закрывающие ноги, и отдельно фиксиру-

ют пеленки к простыням.

Операции выполняют под эпидуральной или местной инфильтра-

ционной анестезией. Перед проведением инфильтрационной анестезии

через свищевые отверстия вводят шприцем 1 % раствор метиленового

синего с раствором перекиси водорода. Введение красящего вещества с

перекисью водорода обеспечивает прокрашивание свищевых ходов и

гнойных затеков, что облегчает возможность их радикального удале-

ния. Операционное поле повторно обрабатывают йодонатом и спир-

том. Шприцем емкостью 10 мл с тонкой иглой внутрикожно вводят

0,25% раствор новокаина, инфильтруя вокруг кожу до образования

«лимонной корочки». Затем более длинной иглой инфильтруют рас-

твором новокаина подкожную клетчатку. Отдельно иглой длиной

8—10 см вводят раствор новокаина под дно хода и затеков со стороны

здоровых тканей, как бы приподнимая их «новокаиновой подушкой».

При неосложненном вторичными свищами эпителиальном копчи-

ковом ходе его иссекают и ушивают рану наглухо. Отступя от средней

линии на 1 —1,5 см, производят разрез (типа листообразного) кожи и

подкожной клетчатки, не рассекая просвета свищевого отверстия. За-

жимами Алиса берут края кожи, находящейся ближе к средней ли-

нии. Острым путем продолжают иссечение хода с окружающей клет-

чаткой с таким расчетом, чтобы глубина раны была минимальной в

верхнем и нижнем краях разреза. При этом следует избегать повреж-

дения надкостницы, так как образующиеся рубцы могут вызвать стой-

кий болевой синдром.

Осуществляют тщательный гемостаз лигированием сосудов или их

электрокоагуляцией. На рану накладывают отдельные швы шелком

№ 5 с обязательным проведением лигатуры через дно раны, что пре-

дупреждает образование замкнутых полостей с раневым секретом и

возможность нагноения раны. Возможно наложение матрацных верти-

кальных швов по Донати (рис. 97, а). Учитывая «фитильные» свой-

ства шелка, целесообразнее ушивать рану монофильными синтетиче-

скими нитями. С целью борьбы с нагноением также следует по окон-

чании иссечения копчикового хода произвести промывание раны рас-

твором диоксидина, а после ушивания ввести шприцем 20 мл раство-

ра, состоящего из 0,25% новокаина, разведенного пополам раствором

диоксидина. На рану накладывают салфетку, смоченную спиртом, ко-

торую фиксируют наклейкой или трубчатым бинтом N° 7-8 по типу

трусов.

При наличии вторичных свищей или дополнительных гнойных по-

лостей, а также выраженного воспаления окружающих тканей более

целесообразно иссечение эпителиального копчикового хода со свища-

ми и затеками с обеспечением оттока раневого секрета. Это может

быть достигнуто оставлением раны открытой и заживлением ее вто-
402

.-rv'

Рис- 97. Операции при эпители-

альном копчиковом ходе.

а — наложение вертикального матрасного

шва, б — подшивание краев раны к ее

дну

ричным натяжением или ушиванием раны с оставлением неушитой

кожи.

Иссечение эпителиального копчикового хода со вскрытием гной-

ных затеков производится также под местной инфильтрационной или

эпидуральной анестезией. Последняя менее предпочтительна ввиду

наличия гнойного процесса. Аналогично описанному выше прокраши-

вают просвет эпителиального копчикового хода и гнойные затеки.

В одно из первичных или вторичных отверстий хода вводят желобо-

ватый зонд и, осторожно продвигая его, постепенно рассекают предле-

жащие ткани. После раскрытия основного хода острой ложкой Фольк-

мана удаляют грануляции, остатки эпителия, выстилающего ход, и

волосы, если они имеются. После этого со стороны основного хода

разыскивают отверстия затеков, прокрашенные метиленовым синим.

Вводя в них зонд, широко раскрывают все гнойные затеки. В рану за-

кладывают салфетку с мазью на водорастворимой основе типа

«Левосин» или «Левомиколь» предварительно введя в окружающую

подкожную клетчатку раствор диоксидина пополам с 0,25% раство-

ром новокаина.

Однако подобное оперативное вмешательство, направленное на за-

живление всей раневой поверхности вторичным натяжением, требует

длительных сроков лечения. Более целесообразно иссечение эпители-

14*

403

ального копчикового хода с гнойными затеками и частичное ушива-

ние раны или подшивание ее краев ко дну. При этом обеспечиваются

отток раневого содержимого, уменьшение площади раны и сокраще-

ние сроков лечения.

Иссечение эпителиального копчикового хода с частичным ушива-

нием раны производят при наличии небольших гнойных затеков и

умеренном воспалительном процессе в окружающей клетчатке. Вна-

чале рассекают свищ, а затем экономно иссекают окружающие ткани

в пределах здоровых. Отступя от края кожи в глубину раны на не-

сколько миллиметров, толстой крутой большой режущей иглой прово-

дят лигатуру (кетгут № 5—6) под дном раны и выкалывают иглу на

противоположной стороне на одном уровне со вколом. Аналогичным

образом накладывают лигатуры по всей длине раны. Затем нити завя-

зывают. Благодаря этому кожные края раны сближаются и глубина ее

уменьшается. Между кожными краями раны остается раневая поверх-

ность в виде полоски, обеспечивающая отток раневого содержимого

(рис. 97, б). На рану накладывают повязку с мазью на водораствори-

мой основе типа «Левомиколь» или «Левосин».

Однако в случае выраженного воспалительного процесса и распро-

странения его на окружающую клетчатку, при наличии обширных

гнойных затеков более эффективно иссечение эпителиального копчи-

кового хода со вскрытием затеков и подшиванием краев раны ко дну.

Начальный этап этой операции соответствует описанному выше.

Затем стенки хода и полостей остро иссекают. По ходу иссечения

осуществляют гемостаз лигированием сосудов или коагуляцией их.

Иссечение поверхностных слоев надкостницы допустимо только при

вовлечении их в гнойный процесс, когда они являются стенкой гной-

ной полости. В остальных случаях-необходимо избегать травмы над-

костницы крестца. После иссечения всех стенок свища и гнойных за-

теков производят подшивание краев раны ко дну. Большой режущей

иглой с шелковой или монофильной синтетической нитью (№ 6) про-

калывают кожу и стенку раны до дна. Вкол производят на расстоянии

1,5—2 см от края раны. Лигатуру проводят под дном и выкалывают

иглу на противоположной стороне раны. Концы нитей берут на зажи-

мы. Отступя на 1,5—2 см от предыдущего накладывают следующий

шов. Аналогично, в шахматной порядке, накладывают швы на проти-

воположной стороне раны. Подкожную клетчатку инфильтрируют

раствором диоксидина пополам с 0,25% раствором новокаина. Проти-

востоящие лигатуры затягивают одновременно хирург и ассистент.

При наложении швов необходимо избегать образования замкнутых

полостей. После завязывания должна остаться открытой узкая поло-

ска кожи типа извилистой дорожки, обеспечивающая свободный отток

раневого содержимого. Раны, образовавшиеся после иссечения стенок

гнойных затеков, ушивают до кожи, а иногда наглухо. Сверху на ра-

ну накладывают повязку с мазью на водорастворимый основе типа

«Левосин» или «Левомиколь».

Иногда в результате иссечения свищевого хода с распространен-

ным воспалительным процессом может образоваться обширная ране-

вая поверхность, ушивание которой ведет к чрезмерному натяжению

404

тканей. В этих случаях эффективны разрезы у верхнего и нижнего

углов раны, идущие под углом к ее оси. Эти разрезы ослабляют натя-

жение ткани и обеспечивают лучшие условия заживления раны. За-

крытие раневой поверхности и ликвидация натяжения ткани достига-

ются применением Z-образных разрезов кожи, когда лоскуты ее с

клетчаткой смещаются и закрывают раневую поверхность. В некото-

рых случаях возможна отсроченная кожная пластика или свободная

кожная пластика по Тиршу после стихания воспалительных явлений

и развития фазы репарации.

Острое нагноение эпителиального копчикового хода

При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии

инфильтрата лечение целесообразно начинать с консервативной про-

тивоспалительной терапии, заключающейся в обкалывании воспали-
тельного инфильтрата растворами антибиотиков в новокаине (см.

ниже). При наличии локальных инфильтратов подобное лечение у по-

давляющего большинства больных приводит к рассасыванию инфильт-

рата, что позволяет через несколько дней произвести отсроченную

радикальную операцию.

У больных с распространенными инфильтратами обкалывание ан-

тибиотиками следует дополнять наложением на инфильтрат повязок с

мазью Вишневского и курсом физиотерапевтических процедур (УВЧ).

При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии

абсцесса показано проведение активной предоперационной подготовки

с последующей отсроченной радикальной операцией. При локальных

абсцессах такая подготовка заключается в пункции гнойника из двух

точек, установке в полости абсцесса двух микроирригаторов с прове-

дением фракционального капельного орошения раствором антисептика

(как минимум 2 раза в сутки в течение 1—2 дней).

При распространенном абсцессе наиболее эффективна активная

подготовка, заключающаяся в постоянном проточном орошении поло-

сти абсцесса. С этой целью производят пункцию абсцесса со сквозным

проведением через его полость специального микроирригатора. Оро-

шение осуществляют 3—4 раза в сутки в течение 2—3 дней.

При флегмоне крестцово-копчиковой области на почве острого на-

гноения эпителиального копчикового хода показано экстренное вскры-

тие и дренирование флегмоны широкими разрезами с ликвидацией за -

теков. Радикальная операция у таких больных осуществляется в даль-
нейшем в плановом порядке.

Техника методик активной подготовки больных к отсроченным

радикальным операциям

М е т о д и к а  ф р а к ц и о н н о г о  к а п е л ь н о г о  о р о ш е н и я .

Применяется у больных с острым нагноением эпителиального копчи-

кового хода в стадии локального абсцесса. В перевязочной после

бритья волос и обработки кожи крестцово-копчиковой области раство-

рами антисептиков пальпаторно определяют границы инфильтрат и

405