зоны размягчения. По средней линии вдоль межъягодичной складки

производят инфильтративную анестезию 0,5% раствором новокаина в

виде «лимонной корочки». У верхнего края абсцесс пунктируют иглой

Дюфо и эвакуируют жидкое гнойное содержимое. Затем, отступя на

2,5—3 см вниз по межъягодичной складке, повторно пунктируют по-

лость абсцесса и через отверстия в полость гнойника проводят два

микроирригатора диаметром 2 мм, которые фиксируют к коже двумя

полосками лейкопластыря.

К верхнему микроирригатору через систему для переливания жид-

костей подсоединяют флакон с 200 мл раствора хлоргексидина биглю-

коната в разведении 1:1000. К нижнему микроирригатору через пере-

ходник подсоединяют дренажную трубку, опущенную в сборную ем-

кость. Для фракционного капельного орошения полости локального

абсцесса применяют прерывистое, 2—3 раза в сутки, промывание

гнойника раствором указанной концентрации со скоростью 18—20 ка-

пель в минуту. Описанное лечение проводят, как правило, в течение

1—2 сут, после чего выполняют отсроченную радикальную опера-

цию — иссечение нагноившегося эпителиального копчикового хода.

Хирургическое вмешательство во всех случаях заканчивают подшива-

нием краев кожной раны ко дну. Глухой шов раны при этом не реко-

мендуется из-за реальной опасности его нагноения и последующего

длительного заживления. Для подшивания краев раны ко дну пред-

почтительнее применять кетгут № 4. Использование в этом случае

шелка менее эффективно, так как чаще приводит к нагноению раны.

М е т о д и к а  п о с т о я н н о г о  п р о т о ч н о г о  о р о ш е н и я .

Осуществляется у больных с распространенным абсцессом при поло-

сти гнойника более 3 см в диаметре. Осторожно пальпируя область

абсцесса, устанавливают границы очага размягчения и ширину пе-

рифокального инфильтрата. Как и при фракционном капельном

орошении, вдоль межъягодичной складки делают кожно-подкожную

анестезию 0,5% раствором новокаина в виде «лимонной корочки».

У верхней границы полости абсцесса пунктируют его иглой Дюфо и

эвакуируют жидкое гнойное содержимое. В отличие от первой мето-

дики используют не два, а один специально подготовленный микроир-

ригатор. Для этого берут трубку диаметром 2 мм и длиной 18—20 см.

Среднюю часть микроирригатора туго перевязывают шелковой лига-

турой так, чтобы полностью перекрыть просвет трубки. Отступя на

0,5 и на 2 см в каждую сторону от места наложения лигатуры, на бо-

ковой стенке микроирригатора прорезают по два отверстия. Один из

концов подготовленного таким образом микроирригатора вставляют в

иглу Дюфо, сняв с нее соединительную муфту. Иглу с заправленным

в нее микроирригатором вводят в полость абсцесса через верхнее пун-

кционное отверстие, а затем этой же иглой прокалывают абсцесс из-

нутри кнаружи, делая выкол на расстоянии 4—5 см от места вкола с

таким расчетом, чтобы лигатура располагалась приблизительно в цен-

тре полости абсцесса, а все четыре отверстия — в полости гнойника.

Следует подчеркнуть принципиальную важность подобной пункции

строго по средней линии, вдоль межъягодичной складки, так как это в

дальнейшем, после стихания перифокального воспаления и проведе-

406

ния отсроченной радикальной операции, позволяет существенно

уменьшить размеры операционной раны. Проведенную через полость

абсцесса трубку микроирригатора фиксируют, связывая оба ее наруж-

ных конца шелковой лигатурой для предотвращения выпадения нару-

жу. Как и при первой методике, верхний конец микроирригатора че-

рез систему для переливания жидкостей подсоединяют к флакону с

хлоргексидина биглюконатом, разведенным в соотношении 1:1000, а к

нижнему концу микроирригатора через передник присоединяют труб-

ку, опущенную в сборную емкость. Постоянное проточное орошение

осуществляют со скоростью 30—40 капель в минуту в течение 3—4 ч,

повторяя эту процедуру 4 раза в сутки.

Активное лечение больных с распространенными абсцессами мето-

дом постоянного проточного орошения проводится, как правило, в те-

чение 2—3 сут, после чего осуществляется радикальное хирургиче-

ское вмешательство. Техника его выполнения аналогична изложенной

выше и заключается в иссечении нагноившегося эпителиального коп-

чикового хода с подшиванием краев кожной раны к ее дну. Глухой

шов раны, так же как и ее открытое ведение после операции, крайне

нежелательны, так как часто сопровождаются осложнениями, что уд-

линяет сроки стационарного и амбулаторного лечения.

М е т о д и к а  о б к а л ы в а н и я  и н ф и л ь т р а т а . После бритья

волос и двукратной обработки кожи крестцово-копчиковой области

раствором антисептика производят обкалывание воспалительного ин-

фильтрата раствором антибиотика. Для этого 0,5 г канамицина и

500000 ЕД пенициллина разводят в 0,5% растворе новокаина. Обка-

лывание осуществляют со всех сторон, стараясь подвести раствор ан-

тибиотиков и под основание инфильтрата. При распространенных ин-

фильтратах дозы антибиотиков удваивают. Кроме того, в комплексе

лечения используют повязки с мазью Вишневского, накладываемые

на инфильтрат 2 раза в сутки, а также ежедневные физиотерапевтиче-

ские процедуры в виде сеансов УВЧ. При рассасывании инфильтрата,

через 2—3 сут., производят отсроченное радикальное вмешательство.

Если локальный инфильтрат быстро рассосался, то после иссечения

эпителиального копчикового хода возможно ушивание операционной

раны наглухо с обязательным оставлением между швами дренажа в

виде полоски латекса. После рассасывания распространенного инфиль-

трата лучше закончить операцию подшиванием кожных краев раны к

ее

 дну.

В случае же абсцедированиия и формирования гнойниика в центре

инфильтрата консервативное лечение прекращают и незамедлительно

осуществляют активную предоперационную подготовку по одной из

описанных выше методик.

При флегмоне крестцово-копчиковой области, а также у больных с

абсцессами при наличии противопоказаний к радикальному хирурги-

ческому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания, поздние

сроки беременности) производят паллиативные оперативные вмеша-

тельства: вскрытиие и дренирование гнойника линейным разрезом.

У больных с флегмонами нужно тщательно обследовать разрезом.

У больных с флегмонами нужно тщательно обследовать полость гной-

407

ника пальцем и разрушить все перемычки, чтобы не оставить карма-

нов и затеков в подкожной клетчатке. Операцию заканчивают промы-

ванием раны раствором антисептика и рыхлым ее тампонированием

салфеткой, пропитанной одной из водорастворимых мазей («Лево-

син», «Левомиколь», диоксидиновая, мафенидацетатная и др.).

Глава 69. Операции при околснрямокншечных

тератоидных образованиях

Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки подле-

жат обязательному хирургическому удалению. Показанием к опера-

тивному лечению этих образований является большое количество ос-

ложнениий: частые нагноения параректальной клетчатки, длительно

существующие свищи с гнойным отделяемым, боли, невриты и не-

вралгии, частичная непроходимость прямой кишки, проктиты, тенез-

мы, нарушения мочевыделения, анемия, злокачественное перерожде-

ние. При неосложнненом течении тератоидных кист тоже показано

оперативное лечение, так как не исключена возможность возникнове-

ния указанных осложнениий. Противопоказанием к операции может

быть только крайне тяжелое состояние пациента из-за наличия сопут-

ствующих заболеваний или наступившее озлокачествление кистозного

образования с генерализацией процесса.

Так как у большинства больных к моменту операции уже имеются

осложнения в виде нагноения свищей, принципиальным при хирурги-

ческом удалении этих образований следует считать применение диа-

термокоагуляции. При этом используются, как правило, два аппарата:

один для электроножа (монополярный), с помощью которого хирург

производит выделение кисты из нередко обширных инфильтративных

сращений параректальной клетчатки, а вторым (биполярный пинцет)

ассистент постоянно коагулирует кровоточащие сосуды или места наи-

большей кровоточиивости. В случае кровотечения, которое может воз-

никнуть при иссечении пресакрально расположенных кистозных обра-

зований вследствие ранения срединной крестцовой артерии, лучшим

методом гемостаза является дотирование кровоточащего сосуда шел-

ком. Для остановки кровотечения, возникшего в результате ранения

крестцовых венозных сплетений, необходимо использовать прошива-

ние, обшивание, электрокоагуляцию кровоточащих сосудов или спе-

циальную металлическую кнопку. Если последовательное применение

указанных методов неэффективно, целесообразна тампонада кровото-

чащего участка крестца лоскутом большой ягодичной мышцы путем

подшивания его к предкрсицовой фасции и лишь в крайних случаях

следует прибегать к тугой тампонаде пресакрального пространства

марлевыми тампонами.

Серьезным осложнением во время операции является перфорация

стенки прямой кишки на высоком уровне. При этом необходимо нало-

жить на перфорационное отверстие в стенке кишки двухэтажные уз-

ловые шелковые швы.
408

.

L

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся

в пресакральной клетчатке

Положение больного на операционном столе на прачом боку с со-

гнутыми и слегка приведенными к животу нижними конечностями,

находящимися на дополнительном столике. Выбор операционного до-

ступа определяется локализацией тератомы. Если опухолевое образо-
вание расположено на средней линии, целесообразно использовать

кожный разрез по межъягодичной складке. Р- тех случаях, когда обра-

зование смещено в сторону, разрез кожи производят вдоль края (ле-

вого или правого) крестца, начиная от уровня S

n ш

 и далее в межъ-

ягодичной складке, не доходя 2 см до заднего прохода. Если нижний

полюс кисты располагается под кожей промежности или в ягодичной

области, кожный разрез нужно продлить вниз до прощупываемого или

видимого участка опухоли. Однако во всех случаях необходимо сохра-

нять целостность анального жома. Рассекают подкожную клетчатку.

Копчиково-анальную связку пересекают у верхушки копчика. Удаля-

ют копчик и лигируют ветви средней крестцовой артерии. Затем час-

тично отсекают волокна левой или правой большой ягодичной мышцы

у места ее прикрепления к боковой поверхности крестца. После этого

переходят к основному, наиболее ответственному и сложному, этапу

операции — мобилизации кисты. Вначале обнажают заднюю и боко-

вую стенки нижнего полюса образования до уровня S

v

. После этого

мобилизуют переднюю поверхность нижней части кисты, которая у

большинства больных бывает интимно спаяна с задней стенкой пря-

мой кишки. С целью предохранения стенки кишки от ранения хирург

должен ввести II палец левой руки в прямую кишку и под его конт-

ролем производить отделение стенки нижнего полюса кисты от задней

стенки кишки (рис. 98, а). Затем под контролем зрения острым и ту-

пым путем с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором

новокаина производят отделение задней стенки верхнего полюса кис-

ты от передней поверхности крестца. При этом очень важно не повре-

дить предкрестцовую фасцию во избежание опасных, трудноостанав-

ливаемых кровотечений из крестцовых и венозных сплетений, а так-

же пересечения срединной крестцовой артерии в верхних ее отделах.

Для этого после отделения задней стенки кисты от передней поверх-

ности крестца производят мобилизацию задней и частично боковых

стенок прямой кишки выше верхнего полюса образования, до мыса

крестца (рис. 98, б). Благодаря этому удается низвести и частично

или полностью вывести в рану кисту, припаянную к задней стенке

кишки. Данный прием позволяет под контролем зрения и пальца хи-

рурга, введенного в прямую кишку, отделить кисту без повреждения

кишки.

В тех случаях, когда кистозные образования больших размеров за-

нимают всю полость малого таза с расположением верхнего полюса

опухоли у мыса крестца, когда киста интимно спаяна с тазовой брю-

шиной и значительно смещает прямую кишку кпереди, необходимо

производить пункцию кисты и эвакуацию ее содержимого. Уменьше-

ние объема образования улучшает видимость в глубине раны и значи-

409

а

Рис. 98 Удаление каудальной тератомы пресакральной клетчатки.

а — отделение нижнего полюса тератомы от задней стенки прямой кишки, 6 — отсечение кисты от задней

стенки кишки

тельно облегчает последующее его отделение от тазовой брюшины и

задней стенки прямой кишки. Для уменьшения глубины этих ран сле-

дует наложить гофрирующие кетгутовые швы на заднюю стенку пря-

мой кишки с последующим подшиванием ее к подкожной клетчатке

раны.

Удаление лентовидных кист осуществляется также парасакраль-

ным доступом. Однако при обширном поражении тканей кожный раз-

рез приходится продлевать на промежность и ягодичную область.

Вследствие обширности патологического процесса и лентовидной фор-

мы таких тератоидных образований иссечение кисты чаще производят

не единым блоком, а по частям. При этом важное значение приобре-

тает пункционная маркировка тератоидной кисты раствором метиле-

нового синего, производимая перед началом операции. Это позволяет

удалить все окрашенные разветвления лентовидной кисты. В ряде

случаев вся пресакральная клетчатка бывает как бы нафарширована

различными по величине конгломератами лентовидных кистозных об-

разований, которые не всегда сообщаются между собой. В этих случа-

ях маркировка бывает малоэффективной и возникает необходимость

тщательной ревизии всей пресакральной клетчатки, задней и боковых

стенок прямой кишки. Только таким путем удается радикально уда-

лить лентовидную тератоидную кисту. Нередко при ревизии в пресак-

ральной клетчатке обнаруживаются древовидные ответвления кисты с

различными тонкостенными расширениями, которые бывают заполне-

ны мекониеподобным секретом или содержат большие пучки волос.

Кроме того, при лентовидных кистах, охватывающих стенки прямой

кишки, обнаруживаются соединенные между собой небольшие, диа-

410

метром от 0,2 до 0,5 см, участки ткани хрящевой консистенции свет-

ло-коричневого или зеленого цвета, содержащие крошковидные массы

в виде мелких кристаллов.

Все эти образования являются составной частью лентовидной тера-

тоидной кисты и удаление ее обязательно.

Весьма значительные трудности, возникающие при отделении лен-

товидной кисты от стенок прямой кишки, можно преодолеть с по-

мощью гидравлической препаровки тканей раствором новокаина, кон-

троля пальцем со стороны прямой кишки, что помогает иссечь все

разветвления этого образования.

В некоторых случаях лентовидные кисты не только охватывают

задние и боковые стенки прямой кишки, но и частично располагаются

(у женщин) на ее передней стенке, будучи интимно сращены с задней

стенкой влагалища. При иссечении такой кисты необходимо стремить-

ся максимально предохранять от повреждений и перфораций не толь-

ко прямую киишку, но и влагалище. Чтобы облегчить мобилизацию

такого кистозного образования, можно также использовать гидравли-

ческую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина, а для предот-

вращения перфораций прямой кишки и влагалища в момент выделе-

ния опухоли хирург для контроля должен ввести II палец в прямую

кишку, а ассистент — во влагалище.

Нередко лентовидные кисты бывают осложнены множественными

гнойными дренирующими свищами, которые букавльно усеивают ко-

жу промежности и крестцово-копчиковой области. В этих случаях

клетчатка бывает пронизана гнойными свищевыми ходами с массив-

ными инфильтративным и Рубцовым процессами, распространяющи-

мися на прямую кишку и крестец. При таких состояних необходимо

радикально иссечь не только лентовидную кисту, но и воспалитель-

ные инфильтраты, пораженную клетчатку и участки кожи с гнойны-

ми и множественными свищами, так как в них могут содержаться

элементы кисты.

После иссечения таких кист образуется обширная и глубокая по-

слеоперационная рана, которую обрабатывают раствором антисепти-

ка, осушивают и после введения через дополнительные проколы с

обеих сторон от раны четырех дренажей зашивают наглухо.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся

в области промежности

Положение больного на операционном столе, как для геморроидэк-

томии. В зависимости от расположениия образования могут использо-

ваться различные по направлению и форме разрезы кожи. Как прави-

ло, кожу рассекают строго над прощупываемой опухолью, что позво-

ляет без особых технических трудностей радикально удалять образо-

вания. Единичные дренирующие свищи иссекают в пределах здоровых

тканей. Кроме того, иссекают имеющиеся подкожные инфильтраты.

Ушивание послеоперационной раны наглухо производится только при

отсутствии дренирующих свищей и в случаях удаления кисты без по-

вреждениия ее капсулы.

411

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся

у боковой стенки прямой кишки

Т е х н и к а  у д а л е н и я  п р о м е ж н о с т н ы м  д о с т у п о м те-

р а т о и д н ы х  о б р а з о в а н и й ,  р а с п о л о ж е н н ы х у боко-

в о й  с т е н к и  п р я м о й  к и ш к и  н и ж е  л е в а т о р о в . Положе-

ние больного на операционном столе, как для геморроидэктомии.

Производят полуовальный разрез кожи слева или справа от заднего

прохода в зависимости от локализации кистозного образования. Уда-

ление кисты осуществляют острым и тупым путем. Но в любом слу-

чае отсечение кисты от стенки кишки выполняют под контролем II

пальца хирурга, введенного в прямую кишку.

Т е х н и к а  у д а л е н и я  п р о м е ж н о с т н ы м  д о с т у п о м те-

р а т о и д н ы х  о б р а з о в а н и й ,  р а с п о л о ж е н н ы х у боко-

в о й  с т е н к и  п р я м о й  к и ш к и  в ы ш е  л е в а т о р о в . Рассекают

кожу и ишиоректальную клетчатку. Тупо расслаивают и разводят в

стороны леваторы. После этого кисту выделяют из окружающей пель-

виоректальной клетчатки. Затем под контролем II пальца хирурга,

введенного в прямую кишку, отсекают кисту от боковой стенки пря-

мой кишки. Проводят тщательный гемостаз. К ложу удаленной кисты

подводят резиновый дренаж и сшивают разведенные волокна левато-

ров. На кожу накладывают шелковые швы, оставляя в нижнем углу

раны резиновый дренаж.

Т е х н и к а  у д а л е н и я  п р о м е ж н о с т н ы м  д о с т у п о м те-

р а т о и д н ы х  о б р а з о в а н и й в  ф о р м е  « п е с о ч н ы х ча-

сов»,  р а с п о л о ж е н н ы х у  б о к о в о й  с т е н к и  п р я м о й

к и ш к и  н и ж е и  в ы ш е  л е в а т о р о в . Вначале мобилизуют ниж-

нюю камеру кисты, находящуюся ниже леваторов. Затем отделяют

леваторы от перешейка, соединяющего обе камеры кисты, и разводят

их в стороны. Мобилизуют верхнюю камеру «песочных часов», распо-

лагающуюся выше леваторов в пельвиоректальной клетчатке, и уда-

ляют обе камеры кисты единым блоком. Отделение обеих камер кис-

тозного образования от боковой стенки прямой кишки производят под

контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку. Проводят

тщательный гемостаз. На отверстие в леваторах накладывают редкие

узловые кетгутовые швы, оставляя резиновый дренаж, подведенный к

ложу удаленной верхней камеры кисты. На кожу накладывают шел-

ковые швы, оставляя в нижнем углу раны резиновый дренаж.

Т е х н и к а  у д а л е н и я  т р а н с а н а л ь н ы м  д о с т у п о м те-

р а т о и д н ы х  о б р а з о в а н и й ,  р а с п о л о ж е н н ы х у боко-

в о й  с т е н к и  п р я м о й  к и ш к и . Положение больного на операци-

онном столе, как для геморроидэктомии. После дивульсии анального

жома края анального канала и прямую кишку расширяют зеркалами.

С помощью зажима кисту вместе с покрывающей ее стенкой прямой

кишки по возможности подтягивают к анальному каналу. Производят

вертикальный разрез стенки прямой кишки, покрывающей образова-

ние. С помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором ново-

каина чаще тупым, реже острым путем выделяют кисту из окружаю-

щих тканей и удаляют ее. После этого производят тщательный гемо-

412

стаз и сшивают края рассеченной стенки прямой кишки, захватывая в

швы ткани дна раны. Операцию заканчивают ушиванием раны наглу-

хо и введением в кишку газоотводной трубки.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся

в ректовагинальной перегородке

Т р а н с в а г и н а л ь н ы й  д о с т у п . Положение больного на опе-

рационном столе, как для геморроидэктомии. Стенки влагалища рас-

ширяют зеркалами. С помощью зажима опухоль по возможности под-

тягивают к преддверию влагалища. Производят вертикальный разрез

слизистой оболочки влагалища, покрывающей кисту. Острым и тупым

путем выделяют переднюю ее поверхность. Затем под контролем II

пальца хирурга, введенного в прямую кишку, с помощью гидравличе-

ской препаровки 0,25% раствором новокаина отделяют кисту от пере-

дней стенки прямой кишки. Весьма удобным приемом, значительно

облегчающим выделение верхнего полюса образования, является под-

тягивание кисты кнаружи с помощью зажима, наложенного на ее

нижний полюс, с одновременным подтягиванием ее в просвет влага-

лища пальцем, введенным в прямую кишку. Производят гемостаз. На

края рассеченной слизистой оболочки влагалища накладывают узло-

вые кетгутовые швы, захватывая в них мышечный слой передней

стенки прямой кишки.

А б д о м и н а л ь н ы й  д о с т у п . Производят нижнюю срединную

лапаротомию. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки от-

водят вверх, сигмовидную кишку — влево и вверх и изолируют их

салфеткой. Матку отводят зеркалом кпереди. При ревизии непосред-

ственно под тазовой брюшиной обнаруживается кистозное образова-

ние. Важно выделить его без повреждения оболочек кисты и тем

самым исключить возможность инфицирования брюшной полости со-

держимым кисты. Верхний полюс образования, как правило, бывает

интимно спаян с тазовой брюшиной. Для предупреждения перфора-

ции оболочки кисты циркулярно вскрывают участок тазовой брюши-

ны, покрывающей верхний полюс образования.

Дальнейшие этапы выделения кисты осуществляют в определен-

ной последовательности. Вначале острым и тупым путем отделяют пе-

реднюю поверхность образования от задней стенки влагалища. Анало-

гичным путем производят отделение задней поверхности кисты от пе-

редней поверхности прямой кишки. Затем выделяют боковые поверх-

ности образования. После этого приступают к наиболее технически

сложному этапу операции — выделению нижнего полюса кисты. Для

этого пользуются следующим вспомогательным способом: при макси-

мальном подтягивании опухоли вверх со стороны брюшной полости

ассистент вводит палец в прямую кишку и, осторожно нажимая на

нижний полюс образования, максимально выводит его вверх в полость

таза. Это пособие не только значительно облегчает выделение нижне-

го полюса кисты, но и служит надежным контролем, препятствующим

случайному ранению прямой кишки, с которой удаляемое образова-

ние бывает интимно спаяно. С этой же целью применяют гидравличе-

413

скую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина. После удаления

кисты и тщательного гемостаза восстанавливают целостность тазовой

брюшины. Переднюю брюшную стенку ушивают наглухо.

Глава 70. Операции при ректо- и сигмовагинальных

свищах

Удельный вес коловагинальных фистул составляет около 5% всех

свищей прямой кишки и около 10% свищей полового канала женщин.

У подавляющего большинства больных имеется патологическое сооб-

щение между прямой кишкой и влагалищем; значительно реже на-

блюдаются сигмовагинальные соустья; толстокишечно-влагалищные

свищи относятся к разряду казуистики.

Операции при ректовагинальных свищах

В хирургической практике наиболее часто встречаются послеродо-

вые фистулы, а также свищи, образовавшиеся в результате острого

парапроктита или сформировавшегося после операций на промежно-

сти или органах малого таза. Более редкими причинами этой патоло-

гии формирования служат бытовые травмы промежности и лучевое

лечение при раке гениталий. Еще реже объектом хирургического вме-

шательства становятся соустья врожденного охарактера или возник-

шие как осложнениия неспецифических воспалительных заболеваний

толстой кишки.

Многообразие причин развития свищей порождает множество то-

пографо-анатомических ситуаций при этом заболевании, что оказыва-

ет влияние на выбор оперативного доступа и метода вмешательства.

Ликвидация свищей может быть произведена трансвагинально, эндо-

ректально, промежностным путем с расщеплением ректовагинальной

перегородки и внутрибрюшными способами.

В выборе рационального оперативного доступа одним из главных

критериев является локализация свищевых отверстий в обоих орга-

нах. По этому признаку все ректовагинальные свищи условно подраз-

деляются на три группы. К «низким» относятся соустья между аналь-

ным каналом и нижней третью влагалища; «высокими» считаются со-

общения между ампулой прямой кишки и парацервикальной зоной;

все остальные свищи относятся к «средним». При низких и средних

свищах возможно применение всех указанных промежностных досту-

пов или их комбинаций, а при высоком уровне свища требуется чрез-

влагалищное или внутрибрюшное вмешательство.

При выборе метода операции наряду с высотой свища необходимо

учитывать этиологию заболевания, распространенность Рубцовых из-

менений, отношение хода свища к анальному сфинктеру, функцио-

нальное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие

гнойных полостей и затеков в тканях промежности.

В эффективности операциии, независимо от доступа и метода вме-

414

шательства, большую роль играет соблюдение следующих общих ус-

ловиий:

— отсутствие или минимальная выраженность воспалитиельных

явлений в ректовагинальной перегородке;

— послеоперационная санация влагалища для достижения I—II

степени его чистоты;

— обязательное иссечение внутреннего свищевого отверстия;

— разрушение свищевого хода в результате операции;

— полное иссечение свищевого хода при его эпителизации;

— достижение возможно полной подвижности стенок прямой киш-

ки и влагалища с сохранением достаточного кровоснабжения;

— рациональное иссечение Рубцовых тканей в области свищевых

отверстий;

— ушивание дефекта стенки киишки как минимум двухрядными

швами;

— смещение линий швов на обоих органах по отношению друг к

другу или их интерпозиция с помощью ауто- или гетеропластики.

Успех любого вмешательства в хирургии ректовагинальных сви-

щей должен определяться не только фактом ликвидации соустья, но и

функциональными послеоперационными результатами. Именно поэто-

му, при соблюдении всех остальных условий, при выборе доступа и

метода вмешательства должны учитываться размеры влагалища и сте-

пень рубцового поражения его стенок, а также предусматриваться

максимальное щажение запирательного аппарата прямой кишки.

В арсенале хирургического лечения ректовагинальных свищей на-

считывается более 30 методов, которые, исходя из их принципов,

можно разделить на четыре группы.

I. Ликвидация свищей с использованием местных тканей.

1. Инвагинационный метод.

2. Иссечение свища в просвет кишки.

3. Иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий:

а) промежностным доступом;

б) эндоректальным доступом;

в) влагалищным доступом.

4. Иссечение свища влагалищным или промежностным доступом в

сочетании с местной мышечной пластинкой:

а) сфинктеропластика;

б) леваторопластика;

в) сфинктеролеваторопластика.

5. Рассечение свища с ушиванием тканей промежности.

6. Иссечение свища с проведением лигатуры.

II. Ликвидация свища с использованием перемещенных тканевых

лоскутов.

1. Низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки в соче-

тании с пластическими операциями.

2. Перемещение лоскута слизистой оболочки прямой кишки.

3. Низведение передней стенки прямой кишки.

4. Закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами.

5. Закрытие свища алло- или гетеротрансплантатом.

415

III. Ликвидация свища путем внутрибрюшных операций.

1. Разделение органов с ушиванием свищевых отверстий.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки.

3. Прочие операции.

IV. Паллиативные операции.

1. Постоянная колостома.

2. Кольпоклейзис.

3. Прочие вмешательства.

Инвагинационный метод. Достаточно широко распространен в де-

тской хирургии под названием «инвагинационная экстирпация сви-
ща». У взрослых больных показания к этой операции должны быть

ограничены врожденными ректовагинальными свищами при нормаль-

но сформированном анальном канале, выше которого, как правило, и

локализуется соустье. Дополнительным условием для выбора этой ме-

тодики является отсутствие рубцового поражения ректовагинальной

перегородки, что наблюдается только у больных, у которых ранее не

предпринимались попытки хирургической ликвидации свища.

Чрезвлагалищным доступом циркулярно иссекают свищ до слизи-

стой оболочки прямой кишки. Затем антеградно, со стороны кишечно-

го просвета, во внутреннее отверстие свища вводят пуговчатый зонд,

на котором мобилизованный свищевой ход фиксируют шелковой лига-

туроой и инвагинируют в просвет кишки. Со стороны влагалищной

раны на кишечную стенку накладывают 1—2 серозно-мышечных

шелковых шва. В просвете кишки свищ прошивают шелковой лигату-

рой, после чего зонд извлекают. При протяженности свищевого хода

более 0,5—1 см его отсекают ниже завязанной лигатуры.

Иссечение свища в просвет кишки. Может производиться при

низких фистулах любой этиологии, но только у больных с интрасфин-

ктерным ходом свища и при отсутствии признаков инконтиненции.

Такие соустья часто называются ректовестибулярными свищами. Рас-

секают свищей ход на желобоватом зонде и производят экономное ис-

сечение Рубцовых тканей и внутреннего отверстия. При отсутствии

воспалительной инфильтрации окружающих тканей можно наложить

на рану кетгутовые швы, не захватывая слизистую оболочку. Опера-

ция может ограничиваться фистулотомией. В обоих случаях рана за-

живает вторичным натяжением.

Иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий. Производит-

ся промежностным, эндоректальным и влагалищным доступами.

П р о м е ж н о с т н ы м  д о с т у п о м , который применяется при низ-

ких и средних свищах любой этиологии, производят полулунный раз-

рез между заднепроходным отверстием и влагалищем, острым путем

расщепляют ректовагинальную перегородку с пересечением свища и

выше него на 2—3 см. При этом необходимо достичь хорошей по-

движности стенок обоих органов, что чрезвычайно важно для наложе-

ния швов без натяжения. После тщательного гемостаза иссекают сви-

щевое отверстие в стенке кишки и на дефект накладывают двухряд-

ные узловые швы: первый ряд швов кетгутовый серозно-мышечный

без захвата слизистой оболочки, второй — шелковый серо-серозный.

Дефект во влагалище ушивают однорядными узловыми кетгутовыми
416

швами. Послойно ушивают промежностную рану, в центре которой

оставляют резиновый выпускник.

Промежностный доступ, с одной стороны, технически выгоден, так

как позволяет добиться адекватной мобилизации передней стенки

прямой кишки и задней стенки влагалища, рационального иссечениия

Рубцовых тканей и смещения линий швов на обоих органах по отно-

шению друг к другу. С другой стороны, после подобных операций

очень часто возникают осложнения, вероятность которых тем больше,

чем выше локализация свища, что нередко приводит к рецидиву забо-

левания. Поэтому в каждом конкретном случае промежностный до-

ступ должен быть выбран только при отсутствии альтернативы.

Ушивание внутреннего свищевого отверстия  э н д о р е к т а л ь -

н ы м  д о с т у п о м может быть применено при ликвидации соустий

любой этиологии, локализующихся выше аноректальной линии. Одна-

ко это вмешательство применяется редко, так как адекватно лишь у

немногочисленных больных с послеоперационными или травматиче-

скими свищами при отсутствии выраженного рубцового поражения

кишечной стенки. Свищ полностью иссекают двумя полуовальными

поперечными разрезами. На обнаженную мускулатуру кишки накла-

дывают узловые шелковые швы в поперечном направлении, на слизи-

стую оболочку — кетгутовые продольные швы. Рану во влагалище

частично не ушивают, благодаря чему осуществляется дренажная

функция до ее заживления.

Метод «отшивания» свища  в л а г а л и щ н ы м  д о с т у п о м име-

ет свои преимущества: сравнительно свободное манипулирование и

возможность расширить операционное поле за счет рассечения стенок

влагалища или глубокого влагалищно-промежностного разреза до се-

далищного бугра. Этот доступ остается единственным из промежно-

стных при ликвидации свищей высокого уровня, когда соустье лока-

лизуется на расстоянии 7—9 см от края заднего прохода. В ходе

операции полностью циркулярно иссекают свищ, на стенку кишки на-

кладывают узловые кетгутовые, а затем шелковые швы, что часто со-

провождается значительными техническими трудностями. При невоз-

можности надежно ушить кишечную стенку следует использовать в

качестве «заплаты» шейку матки, мобилизованную заднюю губу ко-

торой циркулярно фиксируют шелковыми швами к краям кишечного

дефекта.

При средних свищах и большом диаметре дефекта надежность

операции достигается завязыванием первого ряда лигатур со стороны

просвета прямой кишки.

Более половины ректовагинальных фистул возникает в результате

патологических родов или сопровождающихся разрывом промежности

III степени, что приводит к рубцовому поражению запирательного ап-

парата прямой кишки и недостаточности анального сфинктера. В та-

ких ситуациях реабилитация больных достигается только сочетанным

вмешательством — хирургической ликвидацией свища и пластической

коррекцией недержания кишечного содержимого или устранением ор-

ганических предпосылок для его возникновения в дальнейшем.

Для подобных одномоментных операций имеются анатомические

417

предпосылки: соустья у таких больных носят характер губовидного

свища, поэтому из-за отсутствия свищевого хода как такового в рек-

товагинальной перегородке и тканях промежности нет воспалитель-

ных инфильтратов или гнойных затеков.

Иссечение свища в сочетании с местной мышечной пластикой.

В зависимости от распространенности рубцового поражения мышц

запирательного аппарата и степени недостаточности сфинктера иссе-

чение свища может сочетаться с различными видами местной миопла-

стики. Подобные вмешательства могут быть выполнены путем «рас-

щепления» ректовагинальной перегородки или чрезвлагалищным до-

ступом. Метод «расщепления» позволяет более рационально иссечь

рубцовые ткани и выделить мышечные образования, предназначенные

для пластики. Этот доступ должен применяться у больных с рубцо-

вым сужением просвета влагалища. В то же время он противопоказан

при лечении женщин с так называемой высокой промежностью, у ко-

торых операция должна производиться влагалищным доступом.

При сочетании ликвидации свища со  с ф и н к т е р о п л а с т и -

к о и после иссечения свища и ушивания дефекта кишечной стенки

концы поврежденного наружного сфинктера выделяют из Рубцовых

тканей и сшивают 2—3 узловыми кетгутовыми швами, после чего ра-

ну послойно ушивают наглухо. Эта операция показана при чрессфин-

ктерных свищах, сопровождающихся инконтиненцией I—II степени.

При травматических экстрасфинктерных свищах с сопутствующей

недостаточностью I—II степени возникает необходимость сочетать

ликвидацию свища с  л е в а т о р о п л а с т и к о й . После выделения

передней порции леваторов продольно рассекают их собственную фас-

цию. Затем прошивают кетгутом задний край фасциального листка,

той же лигатурой — серозно-мышечный слой прямой кишки, за-

тем — противоположный фасциальный край. После наложения и за-

вязывания 4—5 таких кетгутовых швов формируют второй ряд, нало-

женный на мышечную ткань; третий ряд составляют швы наружных

листков фасции. Швы завязывают изнутри кнаружи, затем наклады-

вают кетгутовые швы на заднюю стенку влагалища (рис. 99).

В хирургии ректовагинальных свищей леваторопластика выполня-

ется не только для коррекции инконтиненции, но и с целью создания

мышечного «барьера» между линиями швов на кишке и влагалище, в

связи с чем находит широкое применение при операциях «отшива-

ния» свища промежностным или влагалищным доступом.

У большинства больных с послеродовыми чрессфинктерными или

экстрасфинктерными свищами сопутствующее поражение запиратель-

ного аппарата требует выполнения  с ф и н к т е р о л е в а т о р о п л а -

с т и к и. Это вызвано Рубцовым замещением передней полуокружно-

сти наружного сфинктера и расхождением передней порции мышцы,

поднимающей задний проход. Операция производится по общеприня-

той методике. Принципиальным отличием является ушивание про-

межностной раны в продольном направлении при поперечном разрезе.

Рассечение свища с ушиванием тканей промежности. Смысл этой

операции состоит в хирургическом «переводе» имеющейся органиче-

ской патологии в острый разрыв промежности III степени. При этом

418

Рис. 99. Устранение ректовагинального сви-

ща с передней леваторопластикой.

а — треугольное иссечение лоскута влагалища со сви-

щом для обнажения передней стенки прямой кишки.

свищ на всем протяжении рассекают на желобоватом зонде, полно-

стью иссекают рубцовые ткани, после чего послойно ушивают стенку

прямой кишки, производят леваторопластику, сфинктеропластику,

ушивание влагалищной и промежностной ран. В связи с высокой ве-

роятностью развития послеоперационной инконтиненции эта опера-

ция должна производиться только у больных с низкими или средними

свищами и массивным Рубцовым замещением всей передней полуок-

ружности сфинктера с ректовагинальной перегородки.

Иссечение свища с проведением лигатуры. В лечении ректоваги-

нальных фистул это должно рассматриваться как вынужденное хирур-

гическое вмешательство, так как в послеоперационном периоде вели-

ка вероятность возникновения недостаточности анального сфинктера.

Показания к операции строго ограничиваются атипичным расположе-

нием внутреннего отверстия — в задней или боковой стенке анального

канала. При таких свищах всегда имеется длинный ход, на протяже-

нии которого локализуются гнойные затеки и полости. Хирургическое

вмешательство заключается в полном иссечении свищевого хода, дре-

нировании затеков, ликвидации внутреннего свищевого отверстия и

проведении лигатуры, как при экстрасфинктерных прямокишечных

свищах. Рана во влагалище может быть ушита наглухо.

Низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Основ-

ным показанием к операции служат свищи, образовавшиеся в резуль-

тате острого парапроктита, так как эндоректальный доступ позволяет

не только радикально иссечь внутреннее отверстие, но и ликвидиро-

вать субстрат патологического процесса — инфицированные крипту и

анальную железу, не вступая в контакт с запирательным аппаратом.

Этот метод может быть применен и при фистулах любой другой этио-

логии, но с обязательным соблюдением следующих анатомических ус-

ловий: локализация свища не выше 2—3 см от края заднего прохода,

небольшой его диаметр и отсутствие выраженных Рубцовых или гной-

419

Рис 100 Операция при ректовагинальном свище с низведением слизисто-мышечного

лоскута прямой кишки

а — выкраивание лоскута б ~~ фиксация низведенного лоскута с избытком

но-воспалительных изменений. В противном случае велика вероят-

ность ретракции низведенного лоскута и рецидива.

Производят разрез по передней полуокружности кожно-слизистого

края прямой кишки. Острым путем лоскут, который должен содер-

жать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, мобили-

зуют на 2—3 см выше свища с пересечением его хода (рис. 100, а).

Кетгутом ушивают свищевое отверстие в стенке кишки. После тща-

тельного гемостаза лоскут низводят и фиксируют узловыми шелковы-

ми швами к перианальной коже с таким расчетом, чтобы отверстие

свища оказалось вне просвета анального канала (рис. 100, б). При не-

обходимости на стенку кишки в области внутреннего сфинктера, у

краев дугообразного разреза, накладывают кетгутовые швы в попе-

речном направлении, что приводит к устойчивому центральному по-

ложению лоскута из-за снятия краевого натяжения. Избыток транс-

плантата позволяет постоянно контролировать его жизнеспособность и

принять своевременные меры при появлении признаков некроза. При

отсутствии осложнений избыток лоскута отсекают на 12—14-й день

после операции.

При сопутствующей анальной инконтиненции операцию низведе-

ния можно дополнить передней сфинктеролеваторопластикой из раз-

реза с расщеплением ректовагинальной перегородки.

420

Рис 101 Операция по Мартиусу

Перемещение лоскута слизистой оболочки прямой кишки. Опе-

рация производится у больных с фистулами среднего уровня и выра-

женными Рубцовыми изменениями в анальном канале с целью ликви-

дации соустья путем бокового перемещения отсепарованного лоскута

слизистой по ходу или против часовой стрелки. Если произвести

полулунный разрез на уровне межмышечной бороздки в проекции от

10 до 2 ч на условном циферблате, возможно перемещение лоскута

вниз после отсечения участка его вместе со свищевым отверстием.

В обоих случаях после эндоректальной фиксации лоскута кетгутовы-

ми швами неизмененный участок слизистой оболочки перекрывает

предварительно ушитый дефект в стенке прямой кишки.

Низведение передней стенки прямой кишки. У ряда больных с

низкими травматическими свищами и распространенным Рубцовым

поражением слизистой оболочки прямой кишки возможно разобщение

соустья путем низведения передней стенки прямой кишки. Произво-

дят разрез по передней полуокружности кишки выше ее слизисто-

кожного края. Острым путем переднюю стенку кишки отделяют от

внутренней поверхности наружного сфинктера и от задней стенки

влагалища на протяжении 6—7 см, пересекая свищевой ход. Часть

низведенной стенки отсекают вместе со свищевым отверстием. Кишку

узловыми шелковыми швами фиксируют к краю кожного разреза.

Закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами. Опера-

ция применяется при фистулах лучевой этиологии, когда использова-

ние местных тканей невозможно из-за массивного фибропластическо-

го процесса. Иссекают свищ комбинированным влагалищно-промеж-

ностным доступом. К дефекту в стенке кишки циркулярно фиксируют

шелковыми швами перемещенный мышечный трансплантат. Наиболее

часто для этой цели используется луковично-пещеристая мышца, вы-

деляемая из вертикального разреза по латеральному краю большой

половой губы и проводимая в ректовагинальную перегородку через
подкожный канал (рис. 101).

421

Показаниями к внутрибрюшным операциям при ректовагинальных

свищах являются высокое расположение и большие размеры соустья,

массивное рубцовое поражение ректовагинальной перегородки, неод-

нократные безуспешные попытки ликвидации свища промежностными

методами. Чаще всего подобные ситуации встречаются у больных с

послеоперационными или травматическими фистулами.

Наиболее рациональным вмешательством является  р а з д е л е -

н и е  о б о и х  о р г а н о в абдоминальным доступом с иссечением сви-

щевых отверстий и раздельным ушиванием дефектов во влагалищной

и прямокишечной стенках. Надежность ликвидации свища повышает-

ся при смещении линий швов по отношению друг к другу или их ин-

терпозиции участком большого сальника на «ножке».

При обширном рубцовом процессе указанная операция практиче-

ски невыполнима. В этих случаях ликвидация соустья может быть до-

стигнута путем б р ю ш н о-а  н а л ь н о й  р е з е к ц и и  п р я м о й

к и ш к и с  н и з в е д е н и е м  с и г м о в и д н о й , однако такое вмеша-

тельство чревато развитием послеоперационной недостаточности

анального сфинктера.

Операции при сигмовагинальных свищах

Сигмовагинальные свищи в зависимости от их этиологических и

анатомических особенностей можно разделить на два вида. В первом

варианте имеется патологическое сообщение, возникшее в результате

травмы кишки в ходе различных операций, попыток дренирования

дугласова пространства или как осложнение дивертикулеза. При ди-

вертикулезе ликвидация свища достигается резекцией пораженных

отделов ободочной кишки. При послеоперационных фистулах методом

выбора является внутрибрюшное разделение свища, иссечение свище-

вых отверстий с ушиванием дефектов в стенках обоих органов.

Второй вариант представлен свищами низведенной сигмовидной

кишки после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Эти соустья

условно относятся к разряду низких, так как большинство из них мо-

жет быть ликвидировано путем одной из промежностных операций,

которые производятся по принципам лечения ректовагинальных сви-

щей. Вследствие того что эта разновидность фистул, как правило, яв-

ляется осложнением несостоятельности колоанального анастомоза, в

ходе вмешательства часто возникает необходимость хирургической

ликвидации сопутствующей стриктуры низведенной кишки.

Список литературы

Александре В. Б. О некоторых позициях в диагностике и лечении рака тол-

стой кишки // Тез. докл. 1-й конф. проктологов Москвы. — М., 1989. —
С. 46-49.

Амелина О. П., Яновой В, В., Кривша В. И., Юн М. П. Несостоятельность

колоректального анастомоза после реконструктивно-восстановитель-
ных операций // Проблемы проктологии. — М., 1985. — Вып. 6.—
С. 118-123.

Аминев А. М. Руководство по проктологии. Т. 1—4. — Куйбышев, 1965—1979.
Баженова А. Л., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. — М.: Медицина.—

1969. — 192 с.

Балтайтис Ю. В. Хирургия неспецифического язвенного колита. — Киев,

1989. — 140 с.

Балтайтис Ю. В., Яремчук А. Я., Радолицкий С. Е. и др. Хирургическое

лечение хронического колостаза // Клин. хир. — 1988. — № 2.—
С. 5—8.

Бердов Б. А, Цыб А Ф., Юрченко Н. И. Диагностика и комбинированное ле-

чение рака прямой кишки. — М.: Медицина. — 1986. — 270 с.

Блохин Н. Н. Современные проблемы онкологии // Хирургия. — 1988. —

№ 8. — С. 155—159.

Ганичкин А М. Рак толстой кишки. — Л.: Медицина.— 1970. — 416 с.
Ганичкин А М., Яицкий Н. А, Васильев С. В. и др. Реконструктивно-восста-

новительные операции у больных с различными видами колостом //
Вести, хир. — 1988. — № 4. — С. 36—41.

Генри М., Свош М. (ред.). Колопроктология и тазовое дно: Пер. с англ. — М.:

Медицина. — 1988. — 459 с.

Гуляев А. В., Мельников Р. А. Оперативные вмешательства на мочевыводящих

путях при комбинированных операциях при раке прямой и сигмовидной
кишки // Вести, хир. — 1988. — № 2. — С. 44—47.

Даценко Б. М., Кристаллов Г. И. Хирургическое лечение острого парапрок-

тита // Вести, хир. — 1988. — № 11. — С. 36—40.

Дедков И. П., Зыбина М. А, Кононенко Н. Г. Опыт применения комбиниро-

ванных оперативных вмешательств при раке прямой кишки // Клин,
хир. — 1976. — № 2. — С. 43—46.

Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. — М.: Медицина. — 1981.— 180с.
Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л. Эпителиальный копчиковый ход. — М.: Медици-

на. — 1988.— 126 с.

Еропкин П. В., Садовничий В. А Способ лечения доброкачественных новооб-

разований дистальных отделов прямой кишки // Хирургия. — 1988.—
№ 11. —С. 16—19.

Заремба А А Клиническая проктология. — Рига: Звайгзне. — 1987. —

350 с.

Канделис Б. Л. Неотложная проктология. — Л.: Медицина. — 1980. — 227 с.
Кныш В. И., Бондарь Г. В., Алиев Б. М., Барсуков Ю. А Комбинированное

423