Клиническая оперативная колопроктология

го отверстия во влагалище, отступя на 1 см от его края. Острым пу-

тем выделяют свищевой ход, затем мобилизуют стенки прямой кишки

на протяжении до 6 см. После этого производят крестообразный раз-

рез кожи над центром наружного сфинктера на промежности и через

этот разрез тупым путем формируют канал диаметром до 1,5 см. На

дистальный отдел выделенного свищевого хода накладывают две нити-

держалки и, захватив их корнцангом, проведенным через сформиро-

ванный канал, перемещают мобилизованный отдел прямой кишки

вместе со свищом в область промежности (рис 87). Свищевой ход от-

секают и дистальный отдел прямой кишки фиксируют отдельными

швами к кожному краю промежностной раны. Рану в области влага-

лища расширяют в поперечном направлении и края ее разводят крюч-

ками. Острым путем выделяют медиальные порции мышцы, поднима-

ющей задний проход. Затем сшиваюти выделенные медиальные пор-

ции леваторов отдельными кетгутовыми швами. Рану в области влага-

лища ушивают наглухо.

У женщин с врожденным узким свищевым ходом и атрезией дис-

тального отдела прямой кишки в результате длительного существова-

ния органического препятствия в дистальном отделе толстой кишки

формируется вторичное ее расширение над свищевым ходом. Выпол-

нить описанное выше хирургическое вмешательство не представляется

возможным в связи с тем, что выделение дистального отдела прямой

кишки в таких случаях затруднено из-за резкого его расширения.

У таких пациенток операция должна преследовать цель восстановле-

ния анатомической целостности дистального отдела толстой кишки и

удаления расширенных и декомпенсированных ее отделов. Это удает-

ся осуществить путем комбинированной резекции расширенных и де-

компенсированных отделов толстой кишки, иссечения свища, переме-

щения обдочной кишки в область промежности и леваторопластики.

Операцию выполняют синхронно две бригады хирургов. Положе-

ние больной на операционном столе такое же, как при операции по

поводу рака прямой кишки. После обработки операционного поля —

передней брюшной стенки и промежности — производят нижнесре-

динную лапаротомию. Осуществив ревизию органов брюшной поло-

сти, определяют зону перехода расширенных отделов ободочной киш-

ки в нормальный отдел и на этом уровне пересекают ободочную киш-

ку. Дистальный отдел ободочной кишки ушивают и приступают к его

удалению. Этот этап аналогичен операции при мегаколон, поэтому

здесь мы остановимся лишь на некоторых особенностях вмешательст-

ва. Дистальный отдел толстой кишки выделяют острым путем до сви-

ща, открывающегося во влагалище. После этого со стороны промеж-

ности производят окаймляющий разрез стенки влагалища, отступая

на 1,5 см от края свища. Острым путем отделяют свищевой ход от

стенки прямой кишки. Затем перевязывают свищевой ход шелковой

лигатурой, на него надевают и фиксируют наконечник. После этого

препарат извлекают и удаляют через брюшную полость, так как рас-

ширенную толстую кишку удалить через небольшую рану в области

влагалища крайне трудно. Бригада хирургов, оперирующая со сторо-

ны промежности, производит крестообразный разрез кожи промежно-

374

Рис 87 Операция при атрезии дисталь-

ного отдела прямой кишки с узким сви-

щевым ходом и вторичным мегаколон

Низведение ободочной кишки через центр наруж

ного анального сфинктера и чрезвлагалищная ле

ваторопластика

Рис 88 Операция при атрезии анального

канала со свищом в преддверии влагалища,

аплазии матки и влагалища

Мобилизация дистального отдела ободочной кишки и

перемещение мобилизованного участка ободочной

кишки на промежность через сформированный тон

сти над центром наружного сфинктера и через эту рану тупым путем

формируют канал диаметром до 2 см. Через этот канал в полость ма-

лого таза проводят корнцанг и с его помощью в область промежности

протягивают мобилизованный для низведения отдел ободочной кишки

с таким расчетом, чтобы имелся ее избыток длиной до 5 см. Низве-

денную ободочную кишку фиксируют отдельными швами к кожному

краю промежностной раны (рис. 88). Затем расширяют рану во влага-

лище, выделяют медиальные порции мышцы, поднимающей задний

проход, и накладывают на них отдельные кетгутовые швы. Послеопе-

рационные раны во влагалище и на передней брюшной стенке ушива-

ют наглухо. Спустя 13—15 дней после вмешательства отсекают избы-

ток низведенной на промежность ободочной кишки и формируют зад-

непроходное отверстие.

Одним из наиболее грозных осложнений этой операции является

некроз низведенной кишки. У ряда больных с ним удается справиться

с помощью комплекса консервативных мер [Одарюк Т. С., 1981].

В случаях, когда эти мероприятия оказываются неэффективными, на-

кладывают проксимальную колостому. Однако если эта вынужденная

мера оправданна в онкологической практике, то при лечении больных

по поводу врожденных аномалий толстой кишки такая тактика пере-

черкивает все функциональные результаты проведенной операции и

375

практически исключает возможность выполнения реконструктивного

вмешательства. Поэтому при возникновении такого осложнения у па-

циентов, оперированных по поводу врожденной аномалии толстой

кишки, мы считаем целесообразным выполнение ренизведения обо-

дочной кишки с резекцией ее пораженных дистальных отделов. Учи-

тывая необычность такого повторного хирургического вмешательства,

остановимся на некоторых его особенностях.

Производят релапаротомию и оценивают состояние низведенной

ободочной кишки. После этого, не снимая лигатур, наложенных на

тазовую брюшину, приступают к мобилизации проксимальных отде-

лов ободочной кишки и готовят их к низведению в область промежно-

сти. Для этого приходится мобилизовать левый изгиб ободочной киш-

ки с перевязкой нижнебрыжеечных сосудов. Одновременно бригада

хирургов, оперирующая со стороны промежности, мобилизует дис-
тальный отдел ободочной кишки. После этого снимают швы, нало-

женные на ранее низведенную кишку и париетальную брюшину,

предварительно отгородив брюшную полость марлевыми салфетками.

Затем дистальный отдел ободочной кишки перемещают вниз с таким

расчетом, чтобы образовался ее избыток на промежности до 5 см от

демаркационной линии. Некротизированный отдел ободочной кишки

отсекают. Низведенную кишку фиксируют к кожной ране на промеж-

ности. Через отдельные проколы на промежности в полость малого

таза вводят четыре дренажные трубки: две спереди и две сзади от

низведенной кишки. Эта манипулякия должна производиться под кон-

тролем хирурга, оперирующего со стороны брюшной полости. После

этого полость малого таза промывают 4 л солевого раствора с диокси-

дином. Затем восстанавливают целостность тазовой брюшины. Через

отдельные проколы на передней брюшной стенке дренируют оба лате-

ральных канала брюшной полости. В полость малого таза вводят дре-

нажную трубку через нижний угол операционной раны. Через от-

дельный прокол в левой эпигастральной области в брюшную полость

вводят микроирригатор. Брюшную полость послойно ушивают наглу-

хо. В дальнейшем дренажные трубки из брюшной полости извлекают

на 3—4-й день; со стороны промежности на 6-й день убирают сначала

два дренажа, а на 8-й день — оставшиеся два. Избыток низведенной

кишки отсекают на 15—16-й день после операции.

У взрослых больных с врожденной атрезией анального канала и

свищом на промежность мы рекомендуем перемещение передней

полуокружности наружного сфинктера и леваторопластику. Эта опе-

рация целесообразна у таких пациентов в связи с широким свищевым

ходом и анатомическими особенностями строения промежности у

мужчин (эта аномалия у женщин не встречается).

После обработки свищевого хода и операционного поля производят

продольный разрез кожи промежности над проекцией передней полу-

окружности наружного сфинктера. Затем острым путем выделяют

наружный сфинктер прямой кишки на протяжении передней его по-

луокружности и рассекают по линии, соответствующей 12 ч по услов-

ному циферблату. После этого производят поперечный разрез кожи

над свищевым отверстием, отступя на 1 см от его края, и острым пу-
376

тем выделяют переднюю стенку свища на протяжении 3—4 см. Из

этой раны справа и слева от свища формируют канал, сообщающий

обе промежностные раны. На концы пересеченного наружного сфинк-

тера накладывают нити-держалки и, захватив их корнцангом, прове-

денным справа и слева от свищевого хода, перемещают части мобили-

зованного наружного сфинктера в верхнюю рану. На перемещенные

концы наружного сфинктера накладывают отдельные кетгутовые швы

над передней стенкой свищевого хода. Затем рану разводят крючка-

ми, острым путем выделяют медиальные порции мышцы, поднимаю-

щей задний проход, и сшивают их отдельными кетгутовыми швами.

Таким образом, вокруг свищевого хода формируется наружный сфин-

ктер и леваторы занимают свое естественное положение.

Аноректальные аномалии очень часто сочетаются с врожденным

недоразвитием других органов и систем, поэтому хирургу приходится

корригировать аномалии не только толстой кишки, но и соседних ор-

ганов, когда имеется выраженная клиническая взаимосвязь. Так, до-

статочно часто встречается атрезия анального канала со свищом в

преддверии влагалища и аплазией влагалища и матки. Как правило, у

таких больных выполняют перемещение дистального отдела прямой

кишки в области промежности, однако в дальнейшем возникает необ-

ходимость повторной операции — создание влагалища, что в подо-

бных ситуациях крайне затруднительно. Мы рекомендуем у таких

пациенток производить одномоментно формирование влагалища и

заднепроходного отверстия. Для этого выполняют нижнесрединную

лапаротомию. Отступя на 18—20 см от заднепроходного отверстия,

сигмовидную кишку пересекают аппаратом НЖКА. Формируют куль-

тю сигмовидной кишки наложением кисетного и Z-образного швов.

Затем мобилизуют для низведения дистальные отделы ободочной

кишки. Вторая бригада хирургов, оперирующая со стороны промежно-

сти, производит крестообразный разрез кожи промежности над проек-

цией центра наружного сфинктера. Тупым путем через эту рану фор-

мируют канал диаметром до 4 см, сообщающий промежностную рану

с полостью малого таза. Через этот канал в область промежности пе-

ремещают дистальный отдел мобилизованной ободочной кишки, ос-

тавляя избыток до 5 см. Низведенную кишку фиксируют отдельными

швами к кожному краю раны. Со стороны брюшной полости произво-

дят восстановление целостности тазовой брюшины и брюшную полость

послойно ушивают наглухо. Таким образом, удается одномоментно

сформировать влагалище из прямой и части сигмовидной кишки и

заднепроходное отверстие путем перемещения дистального отдела

ободочной кишки.

У больных с врожденным сужением дистального отдела толстой

кишки мы рекомендуем выполнять различные оперативные вмеша-

тельства в зависимости от протяженности и диаметра сужения. Так,

при циркулярном сужении дистального отдела толстой кишки протя-

женностью до 3 см мы считаем целесообразной операцию Гартмана.

В тех случаях, когда сужение просвета дистального отдела толстой

кишки обусловлено наличием рубца, расположенного на одной из сте-

нок анального канала и не превышающего его полуокружности, необ-

377

ходимо производить операцию Пикуса. Если сужение дистального от-

дела толстой кишки обусловлено рубцовой деформацией, наилучшие

результаты дают секторальное иссечение рубцов, суживающих про-

свет заднепроходного отверстия, и анопластика треугольным лос-

кутом.

Все эти вмешательства достаточно полно освещены в разделе

«Брюшнополостные операции» и поскольку у пациентов с врожден-

ным сужением дистального отдела толстой кишки особенностей не

имеют, мы сочли возможным на технике этих операций здесь не оста-

навливаться.

Врожденные аномалии запирательного аппарата у взрослых, как

правило, корригируются хирургическим путем. У таких пациентов

имеется недоразвитие мышц анального сфинктера либо мышцы, под-

нимающей задний проход. Операции в таких случаях отличаются ря-

дом особенностей.

Наиболее часто выполняется леваторопластика, которая преследу-

ет цель создания нормального ректоанального угла, так как величина

его у таких больных, как правило, приближается к 180°. Для этого

производят Т-образный разрез кожи промежности, отступя на 2 см от

задней полуокружности анального канала. Края раны разводят, ост-

рым путем выделяют «ножки» леваторов и сшивают их отдельными

кетгутовыми швами. Операционную рану ушивают наглухо.

При недоразвитии анального жома выполняется сфинктеропласти-

ка. С этой целью производят разрез кожи промежности по передней

полуокружности заднего прохода, отступя на 1,5—2 см от кожно-сли-

зистого края его. Острым путем выделяют переднюю полуокружность

сфинктера прямой кишки и накладывают на него отдельные кетгуто-

вые швы, при затягивании которых происходит гофрирование наруж-

ного сфинктера. Затем из такого же разреза позади заднепроходного

отверстия накладывают швы на заднюю полуокружность сфинктера.

Раны ушивают наглухо.

При лечении врожденной недостаточности анального сфинктера

мы рекомендуем операции с использованием местных мышечных об-

разований промежности и мышц ягодичной области и бедра. Выбор

метода операции зависит от степени поражения сфинктера прямой

кишки. Так, при дефекте

/4 окружности сфинктера следует выпол-

нять сфинктеропластику, а у больных с дефектом

его окружности

целесообразна сфинктеролеваторопластика. При наличии дефекта

окружности сфинктера прямой кишки наилучшие результаты дает

сфинктероглютеопластика. При дефектах сфинктера, сопровождаю-

щихся болевыми ощущениями, выполняют пластическое воссоздание

жома из мышц ягодичной области либо бедра (нежной и большой

приводящей мышц бедра). Все эти хирургические вмешательства у

пациентов с врожденным недоразвитием запирательного аппарата осо-

бенностей не имеют.

Приводим технику операции у больных с врожденным отсутствием

запирательного аппарата, так как у них выполнить известные опера-

тивные вмешательства, как правило, не представляется возможным в

связи с недоразвитием мышц ягодичной области и бедра.

378

Рис. 89. Магнитное запирающее устрой-

ство для имплантации в область про-

межности.

Больным, у которых длительное время была брюшная колостома,

мы рекомендуем имплантацию магнитного запирающего устройства в

область промежности. Конструкция представляет собой кольцо из

специальной резиновой смеси (силикон), содержащее шесть соосных

сегментов самаро-кобальтового сплава, намагниченных аксиально

(рис. 89). Используется четыре вида заглушек, различных по форме и

размерам, которые следует подбирать индивидуально в зависимости

от расположения кольца и формы промежности. Очевидным преиму-

ществом данной конструкции является то, что кольцо состоит из

6 сегментов магнитов, заключенных в эластичную резиновую оболоч-

ку. За счет этого оно имеет достаточную гибкость и легко изменяет

свою форму. Эластические свойства кольца, его незначительная масса

создают оптимальные условия для имплантации и не причиняют неу-

добств даже при ходьбе и сидении. Наружный диаметр кольца состав-

ляет 50 мм, внутренний — 35 мм, высота его 10 мм. По наружному

краю кольца имеется 6 выступов: размер двух из них, расположенных

один напротив другого, 10X5 мм; остальные четыре выступа разме-

ром 5 X 5 мм находятся симметрично друг другу на правой и левой

полуокружностях кольца. Еще одной особенностью конструкции коль-

ца является то, что оно может быть пересечено между магнитными

сегментами; при этом пересекают также один из выступов-держалок,

после чего кольцо легко может быть расправлено.

Показаниями к имплантации промежностного магнитного запира-

ющего устройства мы считаем полное недержание кишечного содер-

жимого и невозможность выполнения другой операции.

В зависимости от степени развития мышечных образований про-

межности и ягодичной области используются различные варианты

этого вмешательства.

При полном отсутствии запирательного аппарата и врожденном

недоразвитии мышц тазового дна следует выполнять имплантацию

магнитного запирающего устройства в область промежности в сочета-

нии с пластикой большой ягодичной мышцей. Для этого производят

Циркулярный разрез кожи промежности, отступя на 2 см от кожно-

слизистого края ануса. Острым путем выделяют дистальный отдел

прямой кишки на протяжении до 6—7 см и надевают на него магнит-

379

а б - в

Рис. 90. Имплантация магнитного запирающего устройства.

- формирование тоннелей на уровне леваторов; б — размещение разомкнутого магнитного кольца вокруг

прямой кишки; в — сшивание концов импланти.

ное кольцо, которое фиксируют к стенке кишки шелковыми лигатура-

ми. Затем разрез кожи промежности продлевают до 15 см на ягодич-

ную область. Острым путем выделяют мышечный лоскут из большого

ягодичной мышцы на сосудисто-нервной «ножке». Длина лоскута дол-

жна быть 12—13 см, толщина —до 5 см. После этого мышечный лос-

кут перемещают в область промежности к таким расчетом, чтобы он
покрывал имплантированное магнитное кольцо на

/з- Затем рану в

области промежности ушивают наглухо. Рану на ягодичной области

ушивают, предварительно дренируя ложе выделенного мышечного ло-

скута резиновой трубкой.

В тех случаях, когда у пациента с недержанием кишечного содер-

жимого мышца, поднимающая задний проход, развита удовлетвори-

тельно, но использования ее для создания запирательного аппарата

недостаточно, следует выполнять другой вариант имплантации маг-

нитного запирающего устройства в область промежности. Для этого,

отступя на 2—3 см от кожно-слизистого края заднепроходного отвер-

стия в проекции 6 и 12 ч на условном циферблате, производят два

параллельных друг другу разреза кожи длиной до 4 см. Острым путем

выделяют переднюю и заднюю стенки прямой кишки на глубину до

6 см. Затем рану разводят крючками, выделяют мышцу, поднимаю-
щую задний проход, и на этом уровне справа и слева от прямой киш-

ки формируют каналы, сообщающиеся с обеими операционными рана-
ми (рис. 90,а). Стенка кольца между магнитами расправляется. Затем

в нижнюю рану вводят конец разомкнутого кольца и размещают его

вокруг прямой кишки через сформированные каналы (рис. 90,6). Кон-

цы имплантированного устройства сшивают за выступы-держалки в

глубине нижней раны и тем самым целостность кольца вновь восста-

навливают (рис. 90,в). Кольцо за выступы-держалки фиксируют к

леваторам сверху и снизу. Таким образом, имплантированное устрой-

ство циркулярно охватывает дистальный отдел прямой кишки и рас-

положено за мышцей, поднимающей задний проход. Раны ушивают

наглухо.

При отсутствии запирательного аппарата прямой кишки в сочета-

380

нии со вторичным расширением и декомпенсацией дистального отдела

толстой кишки целесообразно выполнять одномоментное комбиниро-

ванное хирургическое вмешательство: брюшно-анальную резекцию

дистального отдела толстой кишки и низведение проксимальных от-

делов в область промежности через имплантированное магнитное

кольцо.

Операцию выполняют две бригады хирургов. Положение больного

на операционном столе такое же, как при брюшно-анальной резекции

прямой кишки. Производят нижнесрединную лапаротомию и ревизию

органов брюшной полости, оценивая состояние стенки ободочной

кишки. Обычно определить зону ее расширения несложно. Кроме уве-

личенного диаметра ободочной кишки, обнаруживается гипертрофия

ее стенки. Определив линию предполагаемой резекции ободочной

кишки, приступают к ее мобилизации. После этого ободочную кишку

пересекают по линии явного перехода расширенного ее отдела в неиз-

мененный. Оба конца пересеченной кишки погружают в кисетный

шов и надевают на нее резиновый колпачок. Затем приступают к мо-
билизации проксимальных отделов ободочной кишки и подготавлива-

ют их к низведению. Для этого приходится мобилизовать левый изгиб

ободочной кишки с пересечением и перевязкой нижних брыжеечных

сосудов. В тех случаях, когда декомпенсированы левые отделы обо-

дочной кишки, следует подготовить к низведению ее правые отделы

по принятой методике.

Приступают к брюшно-анальной резекции дистальных отделов

ободочной кишки. Для этого синхронно двумя бригадами хирургов

выделяют дистальный отдел ободочной кишки и прямую кишку. По-

сле этого полость малого таза промывают растворами антисептиков,

предварително дренировав его двумя трубками через отдельные про-

колы на промежности. Со стороны промежности, отступя на 5 см от

кожного края раны, в полость малого таза вставляют магнитное коль-

цо, которое фиксируют за выступы-держалки к подлежащим тканям.

Затем мобилизованные отделы ободочной кишки перемещают в об-

ласть промежности через имплантированное магнитное кольцо с та-

ким расчетом, чтобы имелся избыток низведенной кишки длиной до

4 см. Низведенную ободочную кишку фиксируют отдельными швами

к кожному краю раны. Со стороны брюшной полости восстанавливают

целостность тазовой брюшины и брюшную полость ушивают йаглухо.

Спустя 13—14 дней после операции избыток низведенной ободочной

кишки отсекают. Дренажные трубки со стороны промежности извле-

кают на 4—5-й день после первого вмешательства.

У пациентов с врожденной слабостью анального сфинктера и гипо-

ганглиозом дистальных отделов ободочной кишки целесообразной вы-

полнять одномоментное хирургическое вмешательство — резекцию

дистальных отделов ободочной кишки с формированием колоректаль-

ного анастомоза по типу операции Дюамеля и леваторопластику.

Операцию выполняют две бригады хирургов. Производят нижнес-

рединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости обра-

щают внимание на зону расширения и декомпенсации ободочной

кишки и на уровне перехода декомпенсированной ее части в неизме-

381

ненную пересекают ободочную кишку. Проксимальные отделы обо-

дочной кишки подготавливают к низведению. Затем производят ли-

рообразный разрез тазовой брюшины, перевязывают и пересекают

верхнепрямокишечные сосуды. Тупым путем позади прямой кишки

формируют канал шириной не менее 5—6 см до анального канала.

После этого мобилизуют прямую кишку до уровня 8—9 см от наруж-

ного края ануса и здесь ее пересекают с помощью аппарата УО-40.

Культю прямой кишки погружают в два полукисетных шва, а затем

накладывают третий ряд швов, после чего размер культи уменьшается

до 6—7 см. Затем расширенные отделы толстой кишки удаляют. Со

стороны промежности производят разрез кожи до 8 см, отступя на

3 см от кожно-слизистого края задней полуокружности анального ка-

нала. Острым путем бригада хирургов, оперирующая со стороны

брюшной полости, выделяет заднюю стенку прямой кишки до сфор-

мированного ранее канала. После этого производят разрез стенки пря-

мой кишки со стороны промежности на 1,5—2 см выше сфинктера и

дистальный отдел мобилизованной ободочной кишки перемещают в

просвет прямой кишки. Далее формируют первый ряд колоректально-

го анастомоза. Для этого сшивают слизисто-мышечные слои низведен-

ной ободочной и прямой кишки. После этого синхронно, со стороны

брюшной полости и раны промежности, накладывают второй ряд

швов — серозно-мышечный. Под низведенной ободочной кишкой про-

ксимальнее сформированного соустья сшивают концы мышцы, подни-

мающей задний проход, тем самым формируя колоректальный угол.

Брюшную полость после восстановления целостности тазовой брюши-

ны, а также рану в области промежности ушивают наглухо.

Глава 64. Операции при стриктурах прямой кишки

Стриктуры — сужения прямой кишки — могут возникнуть в ре-

зультате врожденных аномалий развития, травм (включая оператив-

ные) , воспалительных заболеваний и новообразований.

Врожденные стриктуры чаще локализуются в области гребешковой

линии и их следует дифференцировать от промежностного свища при

свищевой форме атрезии заднепроходного канала. Соответствующее

лечение при данном состоянии проводится детскими хирургами. Наи-

более частой причиной приобретенных стриктур у взрослых является

травма промежности и дистального отдела прямой кишки, в том числе

при хирургических вмешательствах, предпринимаемых по поводу

геморроя, хронического парапроктита и других заболеваний с ослож-

ненным течением послеоперационного периода. Реже стриктуры раз-

виваются непосредственно после травм прямой кишки и анорек-

тальной области, в том числе в результате ошибочных медицинских

манипуляций, введения едких лекарственных препаратов и т. д.

Стриктуры могут возникнуть и после химических поражений прямой

кишки и промежности, а также развиваются при выраженном воспа-

лении параректальной клетчатки, болезни Крона, неспецифическом
382

язвенном колите, актиномикозе, туберкулезе. Редко встречаются

стриктуры, возникающие в результате венерических заболеваний

(сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема — болезнь Никола-

Фавра), выраженного пектеноза на уровне гребешковой линии вслед-

ствие длительно существующего процесса, например амебной дизенте-

рии. К сужениям прямой кишки может привести и лучевая терапия,

проводимая по поводу опухолей мочевыводящих путей и женских по-

ловых органов.

Лечение сужений прямой кишки должно проводиться с учетом их

этиологии и патогенеза: в случае развития стриктуры как вторичного

проявления основного заболевания необходима терапия этой пато-

логии.

При низком расположении стриктуры, ограниченной ее распрост-

раненностью как по протяженности, так и на окружающие ткани,

возможно консервативное лечение. Важным компонентом его является

применение физиотерапевтических процедур: эндоректальный элект-

рофорез раствора лидазы, грязевые и парафиновые аппликации, мас-
саж. В ряде случаев проведение этих процедур в течение 1

—2 нед

бывает достаточно эффективным. Хороший результат при лечении
стриктур воспалительного характера дают инъекции в место сужения

0,5 мл раствора гидрокортизона с проведением иглы через перианаль-

ную кожу. Инъекции повторяют 1 раз в 2—3 дня (всего до 5 инъек-

ций). В тех случаях, когда рубцовый процесс резко выражен или при-

менение указанных мероприятий не дает эффекта, показано бужиро-

вание.

Бужирование производят без обезболивания, однако в тех случа-

ях, когда сужение выражено, целесообразно выполнять эту манипуля-

цию под внутривенным обезболиванием или под наркозом закисью
азота.

Положение больного при бужировании, как при геморроидэктомии.

Дилатация может производиться как пальцем, так и расширителями

Гегара. Многие хирурги отдают предпочтение пальцевому бужирова-

нию. Эта методика приемлема при относительно эластичных рубцах,

растягивающихся пальцем. Перчатку смазывают мазью с лидазой и

медленно, вращательным движением вводят палец в просвет суженнот

го участка, растягивая его. Не надо стремиться одномоментно сущест-

венно увеличить просвет суженного участка. После растяжения вы-

полняют массаж области стриктуры. Бужирование выполняют еже-

дневно или через день, постепенно увеличивая просвет сужения. Мед-

ленное расширение области сужения препятствует разрыву стенки

кишки.

Аналогичным образом при более выраженном рубцовом процессе

производят растяжение стриктуры расширителями Гегара. Бужирова-

ние, как уже указывалось, следует сочетать с физиотерапевтическими

процедурами, которые выполняют в течение нескольких дней после

окончания курса бужирования.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий или при

выраженном рубцовом процессе необходимо хирургическое вмеша-

тельство. Положение больного на операционном столе, как при ка-

383

мнесечении, на спине; нижние конечности согнуты в коленных и та-

зобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и

помещены на подставки. Обезболивание — эпидуральная анестезия

или наркоз.

Операционное поле обрабатывают дважды раствором иодоната и

сухим тупфером, а затем спиртом, начиная с прямой кишки. Затем

широко обрабатывают кожу промежности, ягодиц и внутренних по-

верхностей бедер.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операци-

онной сестры. Хирург располагается в центре, ассистент — слева от

хирурга, операционная сестра — справа от него.

Наиболее простым способом ликвидации стриктур является рассе-

чение суженого участка в продольном направлении со стороны про-

света кишки (по Диффенбаху). Рассечение производится в одном или

нескольких местах в пределах рубцово-измененных тканей, строго

перпендикулярно к стенке кишки. После достижения достаточной сте-

пени расширения в просвет прямой кишки вводят газоотводную труб-

ку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью. Заживление должно

происходить вторичным натяжением с образованием широкого пло-

ского рубца, обеспечивающего достаточный просвет. Однако вследст-

вие неконтролируемого процесса образования рубцов, несмотря на

применение физиотерапевтических мероприятий, а также возникнове-

ния гнойных осложнений ожидаемый эффект может не быть достиг-

нут. Ввиду этого внутренняя ректотомия в чистом виде производится

редко.

При низких сужениях дистальной части прямой кишки более бла-

гоприятные результаты получают при выполнении операции по Пеа-

ну. Вначале производят внутреннюю ректотомию по описанному вы-

ше способу. Затем ассистент вводит в задний проход крючки Фарабе-

фа или ректальное зеркало. При достаточной величине просвета рану,

нанесенную в продольном направлении по отношению к оси кишки и

в поперечном — к сужению, ушивают в поперечном направлении по

отношению к оси кишки монофильными синтетическими нитями. При

этом непременным условием, позволяющим избежать гнойных ослож-
нений (парапроктит, флегмона и др.), является ограничение глубины

разреза без проникновения его в окружающие прямую кишку ткани.

В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку, обернутую сал-

феткой, пропитанной мазью. Однако и в этих случаях, как и при опи-

санной выше операции, сохраняется возможность несостоятельности
швов и повторного формирования рубца, суживающего просвет киш-

ки. Физиотерапевтические мероприятия при нормальном течении про-

цесса заживления целесообразно начинать с 10—12-го дня после вме-

шательства.

При низких сужениях заднего прохода, локализующих в зоне

анального канала, при достаточной подвижности стенки прямой киш-

ки возможно выполнение операции по Пикусу. Сужение рассекают

аналогично описанному выше способу на высоту до 3—4 см от края

заднего прохода. Затем под стенку прямой кишки вводят 10—15 мл

0,25% раствора новокаина пополам с раствором диоксидина и моби-

384

Рис. 91. Пластика стриктуры прямой кишки.

а — выкраивание треугольного лоскута; б — подшивание краев лоскута к краям раны.

лизуют ее вверх до обеспечения подвижности, позволяющей подшить

край стенки кишки к перианальной коже отдельными узловыми шва-

ми монофильной нити. Одновременно иссекают рубцовые ткани, не

повреждая внутреннего сфинктера, что предупреждает развитие недо-

статочности анального сфинктера. В просвет прямой кишки вводят га-

зоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью.

При выраженном рубцовом процессе, захватывающем просвет зад-

непроходного отверстия, целесообразно иссечение стриктуры с одно-

временным выполнением кожной пластики. При этом верхушка вы-

краиваемых лоскутов с сохраненной подкожной клетчаткой должна

быть обращена в сторону заднего прохода; основание лоскута имеет

длину 5—6 см, а каждая из сторон — 8—10 см. Вершина лоскута за-

канчивается у места сужения. Кожно-подкожный лоскут отсепаровы-

вают до основания и откидывают. Осуществляют тщательный гемо-

стаз. Затем рассекают стриктуру и частично удаляют рубцовые ткани

со стороны просвета кишки. Образовавшаяся рана после разведения ее

краев приобретает треугольную форму. К краям ее подтягивают отсе-

парованный лоскут и подшивают его отдельными узловыми швами

монофильной нитью. С целью обеспечения подвижности лоскута, при

высоте сужения 4—5 см от края заднего прохода, возможно удаление

копчика. Другими вариантами замещения раны являются Z-образные

лоскуты, обеспечивающие создание подвижности лоскута, подшивае-

мого к краям раны. Однако при этих методиках также велика опас-

ность развития нагноения ввиду рассечения стриктуры со стороны

просвета прямой кишки и несостоятельности швов.

Это обстоятельство побудило нас применить другую методику пла-

стики треугольным кожно-подкожным лоскутом. Вначале, не нарушая

целостности стенки прямой кишки, выкраивают треугольный лоскут,

обращенный верхушкой к заднему проходу (рис. 91, а). Производят

тщательный гемостаз. При выделении лоскута в подкожную клетчат-

ку вводят 0,25% раствор новокаина пополам с раствором диоксидина.

385

Со стороны верхушки лоскута вдоль стенки прямой кишки вводят тот

же раствор и осуществляют мобилизацию суженного участка с наруж-

ной стороны стенки этой кишки. Иссекают рубцовые ткани. При этом

необходимо избегать повреждения жома прямой кишки. До сближе-

ния тканей, в случае если это не вызывает сужения просвета кишки,

накладывают отдельные швы кетгутом № 4, предупреждая образова-

ние замкнутых полостей. Края лоскута подшивают к краям раны от-

дельными швами монофильной нитью (рис. 91, б).

В тех случаях, когда имеются декомпенсированное сужение пря-

мой кишки большой протяженности и выраженный гнойно-воспали-

тельный процесс, первым этапом хирургической коррекции является

наложение временной колостомы.

При высоких стриктурах прямой кишки, когда выполнение пере-

численных оперативных вмешательств невозможно, производят брюш-

но-анальную или переднюю резекцию прямой кишки с резекцией су-

женного участка канала.

Глава 65. Пластические операции при недостаточности

анального сфинктера

Хирургическое лечение недостаточности анального сфинктера про-

водится при наличии деформации жома заднего прохода, препятству-

ющей его герматизации, а также при повреждении или полном его

отсутствии. Выбор метода вмешательства зависит от степени повреж-

дения, его размеров и локализации.

Операции производятся под общим обезболиванием или эпиду-

ральной анестезией.

Сфинктеропластика. Выполняется при повреждении V

окружно-

сти жома заднего прохода с деформацией его просвета. Положение

больного на операционном столе, как при промежностном камнесече-

нии, на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедрен-

ных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и помещены

на подставки.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операци-

онной сестры. Оперирующий хирург располагается в центре напротив

промежности больного, ассистент — слева от хирурга, операционная

сестра — справа от него. Обрабатывают операционное поле дважды,

начиная с обработки стенок кишки тупферами с йодонатом и сухой

салфеткой поочередно. Затем стенки прямой кишки обрабатывают

тупфером и раствором спирта. Аналогичным образом обрабатывают

кожу промежности, ягодиц и внутренних поверхностей бедер.

Отступя на 2—3 см от края заднего прохода, производят дугооб-

разный разрез кожи, центр которого пересекает расположенный в

радиальном направлении дефект. Осуществляют гемостаз электрокоа-

гуляцией. Протяженность разреза должна быть достаточной для мани-

пуляций в ране и превосходить размеры рубца, обеспечивая выделе-

ние непораженных краев жома. Используя гидравлическую препаров-

ку стенки анального канала и прилежащей части прямой кишки,
386

Рис. 92. Сфинктеропластика.

а — наложение швов на стенку прямой кишки, б — сшивание концов сфинктера бок в бок.

стенку ее отсепаровывают на глубину до 4 см, используя при этом

раствор диоксидина, разведенный пополам раствором новокаина. Эко-

номно иссекают рубцовые ткани. На 1—2 см по протяженности выде-

ляют концы жома заднего прохода и, фиксировав их зажимами Али-

са, определяют возможность сведения концов. При необходимости до-

полнительно выделяют концы жома. Зажимы Алиса снимают, края

раны разводят тупыми крючками. На стенку кишки накладывают в

поперечном направлении 3—4 шва хромированным кетгутом № 3,

стремясь вкол и выкол произвести как можно ближе к краям раны

(рис. 92, а). Следует стремиться избегать повреждения стенки кишки

при выделении ее и проникновении в просвет при наложении швов,

так как в этом случае развивается острый гнойный процесс, сводящий

на нет успех оперативного вмешательства. В случае повреждения

стенки кишки и вскрытия ее просвета необходимо обеспечить дрени-

рование раны латексной трубкой для введения антисептиков.

При этих манипуляциях II палец левой руки хирурга должен на-

ходиться в просвете прямой кишки, что позволяет контролировать

проводимые действия. После наложения лигатур на стенку кишки хи-

рург извлекает палец и меняет перчатку. Операционное поле допол-

нительно обрабатывают йодонатом. Наложенные лигатуры завязыва-

ют, формируя анальный канал.

Ушивание концов жома заднего прохода может осуществляться на-

ложением П-образных швов монофильной нитью № 4 или по типу

бок в бок («полы сюртука»). Перед ушиванием необходимо тщательно

выделить глубокую и подкожную порции жома. По возможности же-

лательно раздельное ушивание их. При наложении П-образных швов

сфинктер ушивают по типу конец в конец, но при этом происходит

сдавление концов его, что ухудшает кровоснабжение и увеличивает

возможность нагноения. При ушивании по типу бок в бок накладыва-

ют отдельные узловые швы, подшивая один конец сфинктера к внут-

ренней поверхности другого конца. Свободный конец жома подшива-

ют к наружной поверхности уже подшитой части жома (рис. 92, б).

В результате обеспечиваются большая площадь соприкосновения мы-

шечной ткани и заполнение дефекта, образующегося после иссечения

рубца. Снижается возможность несостоятельности наложенных швов

за счет большей площади фиксации.

387

Рис. 93. Сфинктеролеваторопластика.

а ~ разрез промежности и прямой кишки; б — ушивание передней стенки кишки.

Кетгутом № 3 ушивают подкожную клетчатку, а шелком № 4 —

края кожной раны. После наложения швов на жом рана приобретает

радиальное направление, в котором и производят ушивание подкож-

ной клетчатки и кожи. В результате формируется узкий радиальный

рубец, не деформирующий края заднего прохода. На рану накладыва-

ют салфетку, смоченную спиртом, фиксируя ее трубчатым бинтом

№ 6—8 по типу трусов.

Сфинктеролеваторопластика. Выполняется при повреждении пе-

редней или задней полуокружности жома заднего прохода. В операци-

онную бригаду включают второго ассистента, который располагается

рядом с операционной сестрой за левой ногой пациента, уложенной

на подставку.

Положение больного на столе, обработка операционного поля,

отграничение его аналогичны описанным при сфинктеропластике.

У женщин следует двукратно дополнительно обработать стенки вла-

галища.

При выполнении п е р е д н е й сфинктеролеваторопластики произ-

водят поперечный или дугообразный разрез промежности, обеспечи-

вая ширину раны в сегменте между 11 и 1 ч по условному цифербла-

ту (рис. 93, а). Для гидравлической отсепаровки стенки прямой

кишки и анального канала используют раствор новокаина пополам с

диоксидином. Глубина раны до 6—8 см. Боковыми краями ее являют-

ся медиальные края мышцы, поднимающей задний проход. Иссекают

рубцовые ткани, выделяют справа и слева края жома заднего прохо-

да, мобилизуя их на протяжении 1,5—2 см. Осуществляют гемостаз

электрокоагуляцией или перевязкой и прошиванием более крупных

сосудов, которые можно повредить при выделении передней порции

мышцы заднего прохода на глубине 4—5 см от края раны.

В продольном направлении вскрывают собственную фасцию мыш-

цы, поднимающей задний проход. Все это время второй ассистент

крючком Фарабефа подтягивает переднюю стенку раны вверх. Зажи-
388

мами Алиса фиксируют и подтягивают вверх задний листок фасции

мышцы, поднимающей задний проход. Дополнительно на 1—2 см вы-

деляют стенку прямой кишки. Все эти манипуляции, как и наложе-

ние швов на стенку кишки и задний листок фасции, проводят под

контролем введенного в просвет прямой кишки II пальца левой руки

хирурга, исключая возможность повреждения стенки кишки и вскры-

тие ее просвета.

На переднюю стенку прямой кишки и анального канала наклады-

вают на расстоянии 1,5—2 см друг от друга в поперечном направле-

нии по отношении к продольной оси прямой кишки швы хромирован-

ным кетгутом № 3. Вкол и выкол производят максимально латераль-

но. Этими швами формируют анальный канал (рис. 93, б).

Монофильной нитью № 3 ушивают вначале задние листки фасции

мышцы, поднимающей задний проход, фиксируя к ним и переднюю

стенку прямой кишки, а затем мышечную ткань передней порции

мышцы, поднимающей задний проход. Передние листки фасции уши-

вают хромированным кетгутом № 3. Ушивание стенки кишки, лист-

ков фасции и мышцы следует начинать с середины глубины раны. Ис-

пользуя лигатуры как держалки, подтягивая за них, накладывают

швы на вышележащие ткани. После этого ушивают послойно близко-

расположенные ткани.

Отдельными узловыми швами монофильной нитью № 3 ушивают

края выделенного сфинктера, вначале глубокую, а затем подкожную

порцию. Кетгутовые швы (№ 3) накладывают на подкожную клетчат-

ку или заднюю стенку влагалища, фиксируя их к подлежащим тка-

ням и не допуская оставления замкнутых полостей и карманов. Кожу

промежности обычно ушивают шелком № 3—4 у женщин в передне-

заднем направлении, а у мужчин — соответственно ходу кожного

разреза. На рану накладывают салфетку, смоченную спиртом, и фик-

сируют е трубчатым бинтом № 6—8 по типу трусов. Следует пом-

нить, что при оперативных вмешательствах на передней промежности

нередко возникает рефлекторная задержка мочи, поэтому необходимо

ввести постоянный катетер в мочевой пузырь. У женщин это можно

выполнить по окончании операции; у мужчин катетер устанавливается

до вмешательства. Наличие катетера во время операции ориентирует

хирурга в отношении расположения уретры, которая может несколько

изменить свою обычную локализацию из-за рубцового процесса.

З а д н я я сфинктеролеваторопластика выполняется при поврежде-

нии задней полуокружности жома заднего прохода. Положение боль-

ного на операционном столе, обработка операционного поля, отграни-

чение его, расположение операционной бригады (хирург, два ассистен-

та и операционная сестра) соответствуют описанной выше операции.

Вмешательство начинают с гидравлической препаровки задней по-

луокружности стенки прямой кишки раствором новокаина с диоксиди-

ном. Производят полулунный разрез кожи в проекции от 5 до 7 ч на

условном циферблате, отступя на 2—3 см от края заднего прохода.

От середины его по средней линии книзу производят дополнительный

разрез кожи. При этом образуется рана Т-образной формы. Края раз-

реза фиксируют зажимами Алиса и разводят в стороны. Введя II па-

389

Клиническая оперативная колопроктология - часть 24