Клиническая оперативная колопроктология - часть 22

а б

Рис. 78. Операция при остром ишиоректальном парапроктите.

а — проведение зонда из раны в пораженную анальную крипту, б — операция по Рыжиху — Бобровой.

стороны просвета прямой кишки и со стороны раны) хирург определя-

ет участок полости гнойника, ближе всего прилежащий к стенке киш-

ки. Именно здесь чаще всего имеется сообщение с кишкой. Направле-

ние свищевого хода можно установить и на глаз, если ход был пред-

варительно прокрашен. Со стороны раны в кишку через внутреннее

отверстие свища проводят зонд (рис. 78, а) или кончик зажима Биль-

рота (иногда это легче сделать со стороны просвета кишки). Затем

определяют толщину мышечных образований, расположенных между

гнойной полостью и просветом кишки. Если это только часть жома

заднего прохода, а не вся масса, т. е. если имеется транссфинктерный

свищ, свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду

или по зажиму Бильрота. В этом случае клиновидно иссекают отвер-

стие свища с близлежащими анальными криптами, экономно иссека-

ют нависающие края слизистой оболочки и кожи, чтобы предотвра-

тить слипание краев раны. Рану обрабатывают перекисью водорода и

1 % спиртовым раствором йода, осушивают и в ее полость вводят лен-

ту, пропитанную мазью «Левосин».

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход распо-

лагается экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом и про-

светом прямой кишки расположена вся толща анального жома, могут

быть выполнены два типа радикальной операции: по Рыжиху — Боб-

ровой или лигатурным методом.

Первая методика заключается в широком дренировании гнойника

на промежности и временном выключении функции анального жома

путем дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие сви-

ща. При этом не только обеспечивается покой ране, но и создаются

условия для заживления рассеченного внутреннего отверстия свища

прочным рубцом. Для этого после эвакуации гноя в рану промежно-

сти временно помещают тампон с перекисью водорода. Затем в кишку

вводят ректальное зеркало, разводят его бранши и через внутреннее

отверстие свища производят сфинктеротомию на глубину до 1 см

(рис. 78, б). Разрез длиной до 3 см в анальном канале и глубиной 1 см

342

проходит перпендикулярно направлению мышечных волокон сфинкте-

ра. Затем рану в стенке прямой кишки обрабатывают перекисью водо-

рода и 1% спиртовым раствором йода. Операцию заканчивают введе-

нием в кишку газоотводной трубки и ленты, пропитанной антисепти-

ческой мазью. Рану области промежности не ушивают и вводят в нее

тампон с мазью.

Лигатурный метод в последние годы почти вытеснил операцию,

включающую сфинктеротомию. После опорожнения, широкого дрени-

рования гнойника и обнаружения экстрасфинктерного свища, соеди-

няющего полость гнойника с просветом прямой кишки, продлевают

полулунный разрез кожи до средней линии кзади от ануса, когда это

отверстие находится в задней крипте, или кпереди, если оно распола-

гается в передней крипте. После этого в рану промежности временно

вводят тампон с перекисью водорода и приступают к обработке

внутреннего отверстия свища со стороны просвета кишки. В анальный

канал вводят ректальное зеркало. Внутреннее отверстие свища

окаймляют эллипсовидным разрезом, проникающим в глубину до

мышечного слоя. Верхний угол раны в кишке находится при этом

примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища; нижний угол

раны соединяется с медиальным углом промежностей раны. Слизи-

стую оболочку в указанных пределах иссекают. Внутреннее отвер-

стие свища тщательно выскабливают острой ложкой Фолькмана и об-

рабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Затем из раны промежно-

сти извлекают тампон и из нее во внутреннее отверстие свища с по-

мощью зажима Бильрота проводят толстую лигатуру (шелк № 6). Ее

укладывают строго по средней линии на передней или задней стенке

анального канала (в зависимости от расположения внутреннего отвер-

стия свища) и тонически затягивают. В просвет прямой кишки вводят

газоотводную трубку и ленту, пропитанную антисептической мазью.

Рану в области промежности не ушивают и вводят в нее тампон с

мазью.

Операция при остром тазово-прямокишечном парапроктите.

Гнойник, локализующийся в пельвиоректальном пространстве, как

правило, сообщается с просветом прямой кишки сложным свищевым

ходом, расположенным экстрасфинктерно. При данной локализации

гнойника целесообразно применять также два описанных выше хи-

рургических вмешательства, но при пельвиоректальном парапроктите

они имеют ряд особенностей.

Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника на

промежности — осуществляется одинаково при обоих методиках. По-

лулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступя от края ануса не

менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную

клетчатку. Широкими крючками разводят в стороны края раны и на

дне ее определяют нижнюю поверхность диафрагмы таза. Продоль-

ным разрезом рассекают мышечную ткань. Эта манипуляция должна

выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произве-

сти на глаз, что бывает у тучных объектов, расслаивание мышцы мо-

жет быть осуществлено тупым путем — браншами большого зажима

Бильрота или корнцангом.

343 ^

Рассечение или расслоение плоской и широкой мышцы, поднима-

ющей задний проход, следует производить только в продольном на-
правлении, так как при поперечном рассечении имеется опасность по-
вреждения крупных артериальных и венозных стволов, располагаю-

щихся у стенок таза. Во время манипуляций в глубине такой раны

необходимо прощупывать введенный в мочевой пузырь катетер, что

помогает избежать ранения уретры.

Дренирование гнойника выполняют с таким расчетом, чтобы в

глубине раны не оставалось карманов и чтобы отток был достаточ-

ным. С этой целью кожную рану расширяют, временно вводят в нее

тампон с перекисью водорода и приступают ко второму этапу опера-

ции — обработке внутреннего отверстия свища.

Второй этап операции по Рыжиху — Бобровой выполняют в тех

случаях, когда не удается достоверно выявить расположение внутрен-
него отверстия свища. Для этого в прямую кишку вводят ректальное
зеркало и выполняют заднюю дозированную сфинктеротомию на глу-

бину 1 см, так как чаще всего это отверстие локализуется именно

здесь. Операцию заканчивают обработкой ран 1 % спиртовым раство-

ром йода и тампонадой ран лентами, пропитанными антисептической
мазью.

Лигатурный метод при пельвиоректальном парапроктите имеет оп-

ределенные особенности. Несмотря на то что гнойник у таких пациен-

тов находится высоко, под тазовой брюшиной, внутреннее отверстие

свища всегда расположено выше, на уровне гребешковой линии. Сви-

щевой ход прободает стенку кишки и направляется обычно вверх,

причем он проходит рядом с ней. После вскрытия и дренирования

гнойника необходимо с помощью зонда отыскать остаток свищевого

хода в ране и рассечь его до места непосредственного сообщения с

просветом кишки. Дальнейший ход операции аналогичен описанному
выше при седалищно-прямокишечном парапроктите.

Операция при остром ретрректальном (пресакральном) пара-

проктите. Полость ретроректального гнойника чаще всего сообщается
с просветом прямой кишки через заднюю стенку анального канала.

Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника — имеет

здесь свои особенности и может быть осуществлен двумя путями: из

полулунного разреза справа или слева от средней линии без пересе-

чения заднепроходно-копчиковой связки или из разреза по средней

линии с пересечением этой связки. Так как при этой локализации

гнойника часто имеется двустороннее поражение параректальной

клетчатки, следует отдавать предпочтение операции с пересечением

заднепроходно-копчиковой связки, что дает хороший обзор и обеспе-
чивает широкое дренирование ретроректального пространства. Этот

разрез тем более целесообразен, что до операции трудно представить
истинную распространенность воспалительного процесса.

Производят разрез кожи длиной до 6 см посредине, между проек-

цией верхушки копчика и задним краем анального отверстия. Задне-
проходно-копчиковую связку пересекают на расстоянии 1 см от вер-

хушки копчика. Далее полость гнойника обследуют пальцем, разъеди-
няя соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану

344

осушают, края ее, прилегающие к стенке кишки, отодвигают крючка-

ми и экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженную

мышцами сфинктера. Здесь отыскивают участок свищевого хода, ве-

дущий в просвет кишки. На этом заканчивается первый этап опера-

ции. Второй ее этап — проведение лигатуры — выполняют способом,

аналогичным описанному выше.

Операция при остром подковообразном парапроктите. Подково-

образное, или двустороннее, расположение гнойника при остром пара-

проктите связано с распространением гнойника на параректальную

клетчатку противоположной стороны таза. Чаще всего инфицирование

происходит в подкожном жировом слое, а также распространяется по

клетчатке пельвиоректального и ретроректального пространства, не

имеющих анатомических преград для проникновения гноя из одной

половины таза в другую.

При подковообразной форме парапроктита гнойники могут распо-

лагаться не только в одноименных, но и в разных клетчаточных про-

странствах таза. В каждом случае основным следует считать тот гной-

ник, полость которого непосредственно сообщается с просветом пря-

мой кишки свищевым ходом. Ход свища, ведущего из одной полости в

другую, расположенную на противоположной стороне («дуга подко-

вы»), может иметь различную длину и ширину и сообщать между со-

бой гнойники разноименных клетчаточных пространств таза (напри-

мер, ишиоректальный с пельвиоректальным или подкожным). Отсюда

большое разнообразие комбинаций локализации гнойников, направле-

ний свищевых разветвлений и их отношения к сфинктеру при этой

форме острого парапроктита.

Операция у таких больных должна начинаться с пунктирования и

прокрашивания гнойника метиленовым синим с перекисью водорода.

Целесообразно начинать со вскрытия основного гнойника, сообщаю-

щегося с прямой кишкой. Так как объем вмешательства зависит от

отношения свища к мышцам сфинктера, направления и локализация

«дуги подковы», операцию целесообразно начинать полулунным раз-

резом, который при необходимости может быть продлен в любом на-

правлении. Опорожнив гнойник и сориентировавшись в направлении

свища и его ответвлений, рану временно тампонируют салфетками,

пропитанными перекисью водорода, и выполняют аналогичное вмеша-

тельство на противоположной стороне. Точно так же опорожняют

гнойник и ориентируются в направлении ответвлений и локализции

гнойных затеков. Теперь, широко раскрыв гнойные полости, необхо-

димо найти «дугу подковы» и свищевой ход, ведущий в просвет пря-

мой кишки. Определяют отношение свища и «дуги подковы» к мыш-

цам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, ее

рассекают по зонду. Так же поступают, когда дуга находится в пель-

виоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-

копчиковую связку. Однако ни в коем случае ради ликвидации сооб-

щения между гнойниками обеих сторон не следует пересекать волокна

анального жома. Далее определяют топографию свищевого хода, иду-

щего из просвета прямой кишки. При интра- и транссфинктерном

расположении свищевого хода его пересекают по зонду в просвет

345

а б

Рис 79 Операция при подковообразном остром парапроктите

а — криптэктомия, б — дозированная задняя сфинктеротомия

кишки. Внутреннее отверстие свища клиновидно иссекают с прилежа-

щими криптами и окружающей его избыточной слизистой оболочкой

(рис. 79), раны тщательно обрабатывают перекисью водорода, 1%

спиртовым раствором йода и тампонируют длинными марлевыми лен-

тами, пропитанными мазью «Левосин». В прямую кишку вводят газо-

отводную трубку.

Если основной, идущий в кишку, свищевой ход расположен экст-

расфинктерно, вводят ректальное зеркало и слизистую оболочку вок-

руг внутреннего отверстия свища иссекают в виде эллипса, верхний

угол которого располагается на 1 см выше внутреннего отверстия, а

нижний на коже сообщается с раной промежности. Свищевое отвер-

стие со стороны просвета прямой кишки выскабливают ложкой Фоль-

кмана; через него проводят толстую шелковую лигатуру, которую ук-

ладывают строго по средней линии, перпендикулярно сфинктеру, и

тонически затягивают. Рану промежности тампонируют марлевыми

лентами, пропитанными мазью «Левосин». В прямую кишку вводят

газоотводную трубку.

В редких случаях до и во время операции по поводу острого пара-

проктита не удается четко определить локализацию внутреннего сви-

щевого отверстия, несмотря на все предпринятые диагностические ме-

роприятия (зондирование, ввдение в полость абсцесса красящего ве-

щества с перекисью водорода). В таких условиях после вскрытия и

дренирования гнойника в параректальной клетчатке в рану вводят

II палец; палец другой руки вводят в просвет прямой кишки и оты-

скивают место наибольшего сближения гнойной полости с прямой

кишкой, — именно этот признак должен служить ориентиром локали-

зации внутреннего свищевого отверстия. После этого в прямую кишку

вводят ректальное зеркало и иссекают анальные крипты, прилежащие

к полости гнойника. Криптэктомию производят с таким расчетом,
346

чтобы ширина иссекаемого лоскута была до 3 см, а длина — на 1 см

выше линии Хилтона. Затем рану в области промежности обрабатыва-

ют 1% спиртовым раствором йода, частичной ушивают и в глубину

раны вводят ленту, пропитанную мазью «Левосин».

Вскрытие острого пельвиоректального парапроктита в просвет пря-

мой кишки с рассечением всего сфинктера прямой кишки, так же как

и вскрытие гнойника параректальной клетчатки через просвет прямой

кишки, мы не рекомендуем. Первая операция опасна из-за возможно-

сти возникновния стойкой слабости запирательного аппарата прямой

кишки, а вторая нерадикальна, так как не ликвидируется внутреннее

свищевое отверстие.

О п е р а ц и и  п р и  х р о н и ч е с к о м  п а р а п р о к т и т е

(свищи прямой кишки)

Сложность лечения этого заболевания обусловлена многообразием

топографических особенностей свищевых ходов, вариантов их, отно-

шением к сфинктеру прямой кишки. Единственный радикальный ме-

тод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Цель операции

во всех случаях состоит в ликвидации внутреннего свищевого отвер-

стия.

Приводим сроки оперативного вмешательства у больных хрониче-

ским парапроктитом:

1) при обострении хронического парапроктита показано срочное

хирургическое вмешательство;

2) при подостром течении парапроктита (наличие инфильтра-

тов) — активная предоперационная противовоспалительная терапия в

течение 1—3 нед., после чего осуществляют хирургическое вмеша-

тельство;

3) при хроническом течении — плановая операция;

4) при стойкой ремиссии операция откладывается до обострения

парапроктита.

При выборе метода хирургического вмешательства у больных со

свищами прямой кишки необходимо учитывать три момента: а) отно-

шение свища к сфинктеру прямой кишки; б) степень развития рубцо-

вого процесса в зоне внутреннего отверстия и по ходу свища; в) нали-

чие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточ-

ных пространствах таза.

Оптимальным видом обезболивания является некроз или периду-

ральная анестезия.

При интрасфинктерных свищах без гнойных полостей в подкож-

ной жировой клетчатке, независимо от расположения наружного сви-

щевого отверстия, следует производить рассечение свища в просвет

прямой кишки или иссечение его в просвет этой кишки (операция

Габриэля).

Рассечение свища в просвет прямой кишки. Свищевой ход про-

крашивают раствором метиленового синего. В прямую кишку вводят

ректальное зеркало и разводят стенки анального канала. Через на-

ружное свищевое отверстие во внутреннее отверстие свища вводят

желобоватый зонд, на котором и рассекают весь свищ (рис. 80,а).

347

Рис. 80. Операции при интра- и транссфинктерных свищах прямой кишки.

— рассечение свища в просвет кишки; б — иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля).

Обычно такой «мостик» тканей имеет не более 1 см в толщину и

2—3 см в длину. Дно раны выскабливают острой ложкой Фолькмана.

Нависающие кожные края и слизистую оболочку раны иссекают та-

ким образом, чтобы рана приобрела форму клина, острием обращен-

ного в просвет прямой кишки. Операцию заканчивают введением в

прямую кишку узкой марлевой ленты, пропитанной антисептической

мазью, и газоотводной трубки.

Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).

В наружное свищевое отверстие вводят раствор красителя. Ректаль-
348

j

Рис. 80.  П р о д о л ж е н и е .

в — иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием раны; г — иссечение свища в просвет киш-

ки с вскрытием и дренированием.дополнительной гнойной полости.

ным зеркалом разводят стенки анального канала. Через наружное

свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд.

Слизистую оболочку прямой кишик и кожу промежности до наружно-

го свищевого отверстия надсекают, а затем по зонду рассекают мостик

тканей и зонд извлекают из операционной раны. После этого свище-

вой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями

экономно иссекают; при этом операционной ране необходимо придать

вид остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет
прямой кишки (рис. 80,6), Рана в прямой кишке заживает несколько

349

дольше, чем рана перианальной кожи, и равномерность заживления

раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного

внутреннего свища. Операцию заканчивают наложением на рану мар-

левой ленты, пропитанной антисептической мазью, и введением в

просвет кишки газоотводной трубки.

Вариантом этой операции является иссечение свища единым бло-

ком на зонде. Для этого после прокрашивания свищевого хода и про-

ведения зонда в прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят

стенки анального канала. Свищевой ход с проведенным через него

зондом иссекают из окружающих тканей без вскрытия просвета свища.

В тех случаях, когда интрасфинктерный свищ прямой кишки име-

ет гнойную полость в подкожной жировой клетчатке, следует рассе-

кать свищ в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием за-

тека. После прокрашивания свищевого хода и проведения через него

зонда в прямую кишку вводят ректальное зеркало. По зонду рассека-

ют свищевой ход. Зонд из операционной раны вводят в полость гной-

ника, расположенного в подкожной клетчатке вблизи заднего прохо-

да. По зонду полость гнойника вскрывают. Острой ложкой Фолькмана

выскабливают стенки полости. Затем кожно-слизистые края раны и

стенки свищевого хода иссекают. В просвет прямой кишки вводят уз-

кую марлевую ленту, пропитанную мазью так, чтобы она препятство-

вала соприкосновению краев операционной раны и газоотводной труб-

ки. Вскрытую боковую полость дренируют отдельно тампонами с

мазью Вишневского.

При транссфинктерных свищах прямой кишки без выраженного

рубцового процесса в стенке анального канала и по ходу свища, но с

гнойной полостью в параректальной клетчатке целесообразно произ-

водить иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушива-

нием раны, вскрытие и дренирование гнойной полости. Эта операция

включает восстановление целостности пересеченных порций сфинкте-

ра. Для этого свищевой ход прокрашивают и ректальным зеркалом

разводят стенки анального канала. По желобоватому зонду, введенно-

му в наружное отверстие свища, свищевой ход рассекают в просвет

прямой кишки. Затем иссекают свищевой ход и кожно-слизистые края

раны. После этого вскрывают полость гнойника в параректальной

клетчатке, прокрашенного раствором метиленового синего. Гнойник

может быть вскрыт и дренирован также через дополнительный разрез

на перианальной коже. Полость гнойника выскабливают острой лож-

кой Фолькмана; стенки полости иссекают в пределах здоровой ткани.

Двумя — тремя кетгутовыми швами восстанавливают целостность

сфинктера прямой кишки (рис. 80,в). Рану в промежности и парарек-

тальной клетчатке не ушивают, что позволяет осуществить полноцен-

ный дренаж вскрытой гнойной полости. Операцию заканчивают вве-

дением тампона с мазью Вишневского в полость вскрытого гнойника.

При чрессфинктерных свищах прямой кишки с обширным рубцо-

вым процессом в ее стенке и по ходу свища, а также с гнойной поло-

стью в параректальной клетчатке таза следует иссекать свищ в про-

свет прямой кишки со вскрытием и дренированием гнойной полости.

Выбор этой олерации обусловлен опасностью наложения швов на рану
350

в условиях образования рубцов и активного воспалительного процесса

в параректальной клетчатке. Под контролем красителя и зонда сви-

щевой ход рассекают, а затем иссекают в пределах здоровых тканей.

После этого вскрывают и дренируют гнойную полость из разреза в об-

ласти основной раны или через дополнительный разрез на коже про-

межности. Полость выскабливают ложкой Фолькмана, стенки ее иссе-

кают. В полость вскрытого гнойника вводят марлевый тампон, а в

прямую кишку — ленту, пропитанную антисептической мазью, и га-

зоотводную трубку (рис. 80,г).

При чрессфинктерных свищах прямой кишки без рубцового про-

цесса в стенке анального канала и по ходу свища, а также без актив-

ного воспалительного процесса в параректальной клетчатке целесооб-

разно производить иссечение свища с ушиванием сфинктера. Свище-

вой ход прокрашивают и ректальным зеркалом разводят стенки

анального канала. В наружное свищевое отверстие вводят зонд, кото-

рый по свищевому ходу выходит в просвет прямой кишки через внут-

реннее отверстие свища. «Мостик» тканей над зондом рассекают, пе-

ресекая при этом часть сфинктера прямой кишки. Затем экономно ис-

секают стенки свищевого хода и кожно-слизистые края раны. Ране

придают форму остроконечного треугольника с острием, обращенным

в просвет кишки. По глубине рана приобретает форму клина. После

этого на пересеченные края сфинктера накладывают отдельные кетгу-

товые швы, не захватывая слизистую оболочку прямой кишки. Дис-

тальный отдел раны также ушивают кетгутовыми швами без захвата

кожи. Таким образом восстанавливают полностью целостность сфинк-

тера прямой кишки и уменьшают в размерах рану. Если имеется не-

сколько наружных свищевых отверстий, их также иссекают и раны

ушивают. Операцию заканчивают введением в просвет прямой кишки

марлевой ленты, пропитанной мазью Вишневского, и газоотводной

трубки.

Для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки предложе-

но наибольшее количество операций. Это объясняется высоким распо-

ложением свищевого хода, огибающего анальный жом снаружи, час-

тым наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке, разви-

тием рубцового процесса по ходу свища и в стенке прямой кишки у

его внутреннего отверстия.

При экстрасфинктерных свищах прямой кишки применяют в ос-

новном следующие виды вмешательства: 1) иссечение свища с ушива-

нием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинк-

теротомией (метод Рыжиха); 2) иссечение свища с перемещением

слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; 3) иссечение

свища с ушиванием сфинктера; 4) операцию «пики» по Назарову;

5) иссечение свища с проведением лигатуры. Выбор вида операции

основывается на классификации экстрасфинктерных свищей по степе-

ни сложности.

Следует различать четыре степени сложности экстрасфинктерных

свищей прямой кишки. К I степени сложности относятся свищи с уз-

ким внутренним отверстием без окружающего рубцового процесса,

гнойников и инфильтратов в параректальной клетчатке, ко II степени

351

сложности — свищи с узким или широким внутренним отверстием, с

рубцами вокруг него, но без воспалительных изменений в парарек-

тальной клетчатке, к III степени сложности — свищи с узким внут-

ренним отверстием без рубцового процесса вокруг, но с наличием

гнойно-воспалительных изменений в пара ректальной клетчатке, к

IV степени сложности — свищи с широким внутренним отверстием,

окруженным рубцами, и с воспалительными инфильтратами или

гнойными полостями в околопрямокишечных клетчаточных простран-

ствах.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране

и задней дозированной сфинктеротомией (метод Рыжиха). Эту опе-

рацию выполняют в двух вариантах при экстрасфинктерных свищах

прямой кишки I степени сложности.

1. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ра-

не и задней дозированной сфинктеротомией производится при локали-

зации внутреннего отверстия свища в задней стенке анального канала

как у мужчин, так и у женщин, а при расположении в передней

крипте — только у мужчин. В свищевой ход вводят раствор красите-

ля. Разрезом кожи в области промежности очерчивают наружное сви-

щевое отверстие, отступая от него на 2—3 см. Свищевой ход выделя-

ют острым путем в виде тяжа до стенки прямой кишки. После этого

свищевой ход отсекают у основания. Культю его тщательно выскабли-

вают ложкой Фолькмана, обрабатывают 1 % спиртовым раствором

йода и ушивают 2—3 рядами кетгутовых швов. Вторым рядом швов,

наложенных на окружающие ткани, прикрывают ушитую культю сви-

щевого хода. В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало. Об-

нажают внутреннее отверстие свища и через него производят сфинк-

теротомию на глубину до швов на культе свищевого хода (рис. 81, а).

Края нависающей слизистой оболочки иссекают. Рану промежности
тампонируют марлевыми лентами или частично ушивают. В прямую

кишку вводят узкий мазевый тампон и газоотводную трубку.

2. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ра-

не, ушивание внутреннего отверстия свища и заднюю дозированную

сфинктеротомию следует выполнять у женщин при локализации сви-

щевого отверстия на передней стенке анального канала. Этот вариант

вмешательства обусловлен невозможностью проведения сфинктерото-

мии через внутреннее отверстие свища, расположенного по передней

полуокружности анального канала у женщин (следует отметить, что у

женщин можно выполнять сфинктеротомию по передней полуокруж-

ности анального жома лишь чрескожным доступом, т. е. вне анально-
го канала).

Первый этап операции — иссечение, а затем отсечение свищевого

хода в промежностной ране — производят, как и при первом вариан-

те. Второй этап: стенки прямой кишки растягивают ректальным зер-

калом так, чтобы хорошо обнажить ее переднюю стенку. На передней

стенке анального канала над внутренним отверстием свища отсепаро-

вывают участок слизистой оболочки шириной 1—1,5 см и длиной

3—4 см. На внутреннее отверстие свища накладывают отдельные кет-

гутовые швы, причем завязывают их при извлеченном ректальном
352

зеркале (рис. 81,6). Затем разводят боковые стенки анального канала

крючками Фарабефа, накладывают поверх первых швов еще 3—4

кетгутовых шва на слизистую оболочку. Со стороны промежностной
раны культю свищевого хода ушивают так же, как и при первом ва-

рианте вмешательства. Операцию заканчивают задней дозированной

сфинктеротомией на глубину до 0,8 см. Следует особо подчеркнуть,

что сфинктеротомия должна производиться строго перпендикулярно к

ходу мышечных волокон сфинктера по средней линии без введения в

г/росвет прямой кишки ректального зеркала, а только под контролем
пальца.

Иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дисталь-

ного отдела прямой кишки. Эта операция также производится в двух

вариантах и выполняется у больных с экстрасфинктерными свищами

прямой кишки I или III степени сложности.

1. В наружное свищевое отверстие вводят краситель. Производят

окаймляющий разрез на коже промежности вокруг наружного свище-

вого отверстия. Свищевой ход острым путем выделяют в виде тяжа до

•стенки прямой кишки и отсекают. Если имеется гнойная полость в

параректальной клетчатке, ее вскрывают и стенки полностью иссека-

ют в пределах здоровой ткани. Затем в просвет прямой кишки вводят

ректальное зеркало и производят дивульсию сфинктера прямой киш-

ки. В подслизистый слой прямой кишки в стенке анального канала,

соответствующей расположению внутреннего отверстия свища, вводят

15—20 мл 0,25% раствора новокаина. Полулунным разрезом по пере-

ходной складке заднего прохода отсепаровывают слизисто-мышечный

лоскут выше внутреннего отверстия на 3—4 см. Клеммой Алиса лос-

кут отводят в противоположную сторону. Внутреннее отверстие в

стенке кишки выскабливают ложкой Фолькмана, обрабатывают 1%

спиртовым раствором йода и накладывают два ряда кетгутовых швов.

Затем несколькими кетгутовыми швами подшивают мобилизованный

слизисто-мышечный лоскут с таким расчетом, чтобы вкол игры при-

ходился у края раны на переходной складке, а выкол — у основания
мобилизованного лоскута. Несколькими редкими шелковыми швами

фиксируют края лоскута к краю перианальной кожи, после чего быв-

шего внутреннее отверстие свища в слизисто-мышечном слое кишки

располагается вне анального канала. Преимуществом этого метода яв-

ляется отсутствие дефекта слизистой оболочки в анальном канале.

Избыток слизисто-мышечного лоскута отсекают после нормализации

акта дефекации, в среднем на 10—12-й день после операции. К этому
времени раневые поверхности полностью слипаются и можно не опа-

саться ретракции низведенного участка слизистой оболочки. Это вме-

шательство имеет некоторые преимущества перед операцией по Блин-

ничеву, суть которой заключается в следующем. После мобилизации
слизисто-мышечного слоя дистального отдела прямой кишки ушивают

Дефект (внутреннее отверстие свища) в мобилизованном слизисто-мы-

шечном лоскуте и в стенке прямой кишки, а затем производят пере-

мещение мобилизованного лоскута не вниз, а по оси кишки. При этом

остается дефект в слизистой оболочке, наличие которого чревато воз-

никновением рецидива заболевания.

353

Рис. 81. Операции при экстрасфинктерных свищах

прямой кишки.

а — иссечение свища с ушиванием его культи в ране промеж-

ности; б ~ то же с ушиванием внутреннего отверстия свища

в прямой кишке;

Рис. SI.  П р о д о л ж е н и е .

в — операция по Масляку.

Рис. 81.  П р о д о л ж е н и е .

г — иссечение свища с ушиванием сфинктера;

2. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Выкраивают тра-

пециевидный участок слизистой оболочки вокруг внутреннего отвер-

стия свища длиной до 5—6 см и шириной 2—3 см [Масляк В. М. и

др., 1989]. Более широкое основание выкроенного лоскута обеспечи-

вает лучшее его кровоснабжение. Мобилизованный участок слизистой

оболочки поднимают, обрабатывают свищевое отверстие в стенке пря-
356

Рис. 81.  П р о д о л ж е н и е .

д — операция «пики* по Назарову; с — иссечение свища с проведением лигатуры.

мой кишки, выскабливая его ложкой Фолькмана, и ушивают двумя

рядами отдельных кетгутовых швов. После этого мобилизованный

участок слизистой оболочки низводят, избыток его вместе с дефектом

отсекают и фиксируют отдельными швами к кожной ране. На верти-

кальные разрезы слизистой оболочки накладывают отдельные кетгу-

товые швы (рис. 81,в). Рану в области промежности при обоих вари-

357