Клиническая оперативная колопроктология - часть 20

ют и весь препарат толстой кишки удаляют хирурги, оперирующие в

брюшной полости. После этого со стороны промежности и брюшной

полости производят тщательный гемостаз в полости малого таза.

Следующий, самый важный, этап операции — определение воз-

можности создания резервуара и выбор его конструкции, т. е. образо-
вание Y- или S-образного резурвуара. Для формирования резервуара

необходима петля тонкой кишки длиной 35—40 см. Возможность вы-

полнения этой операции в существенной степени зависит от ширины

брыжейки подвздошной кишки, направления линии прикрепления

корня брыжейки тонкой кишки, расположения слепой кишки по отно-

шению к костям таза, величины угла впадения подвздошной кишки в

слепую. Так, если во время операции установлено, что ширина корня

брыжейки подвздошной кишки более 15 см, а сама брыжейка имеет

вертикальное направление в сочетании с расположением слепой киш-

ки в подвздошной ямке, то условия для выполнения данного вмеша-

тельства являются наиболее оптимальными. Некоторое значение в оп-

ределении возможности перемещения резервуара из тонкой кишки в

полость малого таза может иметь и величина угла впадения под-

вздошной кишки в слепую. Однако этот признак является косвенным

критерием. Как правило, впадение подвздошной кишки в слепую под

прямым углом отмечается в тех случаях, когда имеется широкая бры-

жейка тонкой кишки. Наиблоее важным критерием возможности вы-

полнения данной операции является характер ветвления верхней

брыжеечной артерии в брыжейке тонкой кишки. При этом в первую

очередь следует оценить тип строения верхней брыжеечной артерии,

выраженность сосудистых анастомозов, а также степень выраженности

краевого сосуда, образованного последней тонкокишечной ветвью вер-

хней брыжеечной артерии и ветвями подвздошно-ободочной артерии.

Наиболее благоприятным является магистральный тип с хорошо выра-

женным краевым сосудом в области терминальных петель подвздош-

ной кишки.

С целью определения возможности перемещения резервуара в по-

лость таза наиболее подвижный участок терминального отдела под-

вздошной кишки смещают до лобка. Если это удается без натяжения

и без признаков нарушения кровообращения, есть основания пола-

гать, что перемещение возможно. Оптимальным является Y-образный

резервуар.

После мобилизации корня брыжейки тонкой кишки в этих случа-

ях подвздошно-ободочную артерию не пересекают, а производят лиги-

рование основного ствола верхней брыжеечной артерии между 2—3

конечными ветвями. Предварительно с целью выяснения адекватности

кровотока артерию пережимают сосудистым зажимом и, если крово-

обращение не нарушается, ее пересекают. Это ответственный момент,

так как при плохой выраженности краевого сосуда в этой зоне пита-

ние трансплантата может быть нарушено. Поэтому данный прием

следует выполнять, убедившись в достаточной выраженности краевого

сосуда и в наличии хороших межсосудистых анастомозов. Для форми-

рования Y-образного резервуара необходимы две петли подвздошной

кишки длиной по 12 см каждая. Самый терминальный отдел под-
310

Рис.71. Трехпетлевой тонкокишечный резер-

вуарный внутритазовый анастомоз (схема).

вздошной кишки, пересеченыи ап-

паратом НЖКА, дополнительно

ушивают наглухо отдельными се-

ро-серозными швами. Затем сло-

женные Y-образно петли сшивают

серо-серозными швами: при этом

первый ряд швов накладывают

между сложенными петлями так,

чтобы брыжеечный край будущего

резервуара лежал кзади, т. е. к

промонториуму. После этого про-

изводят рассечение кишки через

все слои, причем ход разреза по-

вторяет конфигурацию резервуара,

и последовательно накладывают

внутренний ряд швов кетгутом че-

рез все слои задних, а затем пере-

дних губ резервуара. Накладывают наружные серозные узловые швы

на переднюю стенку резервуара (рис. 71).

Перед перемещением резервуара в полость таза тщательно промы-

вают полость малого таза раствором антисептиков с добавлением ан-

тибиотиков и вводят два резиновых дренажа через дополнительные

проколы на промежности. На верхушку сформированного резервуара

накладывают шелковую держалку, которая через анальный канал по-

дается бригаде хирургов, оперирующих со стороны промежности, и

синхронно обе бригады резервуар перемещают в полость малого таза.

Бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, верхушку

резервуара фиксирует отдельными швами к верхнему краю анального

канала и затем производит вскрытие верхушки резервуара путем кру-

гового рассечения тонкой кишки. Бригада хирургов, оперирующая в

брюшной полости, формирует в правой подвздошной области отвер-

стие для петлевой илеостомы по Торнболлу (описание операции см. в

главе 8). Через проколы передней брюшной стенки в брюшную по-

лость вводят микроирригаторы. В рану правой подвздошной области

выводят петлю тонкой кишки на расстоянии 15—20 см от верхнего

края резервуара.

После зашивания передней брюшной стенки в правой подвздошной

области формируют илеостому.

Формирование тонкокишечного резервуара у больных, перенесших

субтотальную резекцию толстой кишки с брюшно-анальной

резекцией прямой кишки и формированием концевой илеостомы

Эта операция выполняется у пациентов, которые уже перенесли

радикальное хирургическое вмешательство по поводу диффузного по-

311

липоза, причем толстая кишка была удалена полностью, а запира-

тельной аппарат прямой кишки сохранен.

Положение больного на операционном столе такое же, как и при

предыдущей операции. Хирургическое вмешательство производится

синхронно двумя бригадами хирургов, оперирующих в брюшной поло-

сти и со стороны промежности.

Операцию начинает бригада хирургов со стороны брюшной поло-

сти: производят релапаротомию от мечевидного отростка до лобка с
иссечением старого операционного рубца. Затем после рассечения

спаек тщательно обследуют брюшную полость, оценивают состояние

желудка, печени, почек, поджелудочной железы и тонкой кишки.

Так как после колэктомии с формированием постоянной илеосто-

мы всегда пересекается подвздошно-ободочная артерия, наиболее ве-

роятным при повторных операциях является создание S-образного ре-

зервуара. Для этого необходимо произвести тщательное выделение из

спаек брыжейки тонкой кишки, разъединить сращения между отдель-

ными петлями ее и после этого оценить возможность создания резер-

вуара. При этом следует учитывать, что для создания S-образного ре-

зервуара требуются три петли тонкой кишки по 10—12 см каждая,

поэтому необходима перевязка основного ствола верхней брыжеечной

артерии ниже места отхождения от нее первых тонкокишечных вет-

вей или отдельных аркад I порядка.

В начале операции илеостому необходимо обработать и укрыть

отдельным стерильным полотенцем. После того как решен вопрос о

возможности создания резервуара и выполнены все необходимые тех-

нические пособия, отсепаровывают наружный цилиндр илеостомы, ко-

торый расправляют и прошивают аппаратом НЖКА у самого края.

Затем осторожно, чтобы не повредить стенку тонкой кишки, выделя-

ют ее со стороны брюшной полости и от слоев передней брюшной

стенки и погружают в брюшную полость. Далее три петли тонкой

кишки складывают, как показано на рис. 71.

Сшивают отдельными швами серозный покров сложенных петель

тонкой кишки, рассекают ее соответственно конфигурации резервуара

и накладывают внутренние кетгутовые швы на заднюю «губу». После

этого сшивают отдельными кетгутовыми швами переднюю «губу» ре-

зервуара, т. е. стенки наружной и внутренней петель тонкой кишки,

поверх которых накладывают серо-серозные швы.

Следующим, очень важным, этапом операции является обнажение

культи анального канала. Обычно после выполнения колэктомии с

брюшно-анальной резекцией прямой кишки у женщин матка откло-

няется кзади и бывает приращена спайками, часто Рубцовыми, к пе-

редней поверхности крестца. У мужчин это положение занимает мо-

чевой пузырь, поэтому разделение сращений, в частности отделение

мочевого пузыря или матки от передней поверхности крестца, требует

щадящего и осторожного манипулирования, соблюдения последова-

тельности в выполнении этапов вмешательства. Нужно помнить так-

же, что в результате спаечного процесса в полости малого таза моче-

точники могут быть не только вовлечены в рубцовый процесс, но и

подтянуты к средней линии. Вследствие этого разделения спаек долж-
312

но производиться только на глаз. После разделения спаек и отделения

матки или мочевого пузыря от передней поверхности крестца обнажа-

ют ушитую тазовую брюшину.

В этот момент в операцию включается бригада хирургов, опериру-

ющая со стороны промежности. В остаток анального канала вводят

корнцанг и осторожно раздвигают его бранши. Со стороны брюшной

полости определяют пальпаторно концы раздвинутых браншей корн-

цанга и между ними рассекают ранее ушитую тазовую брюшину. За-

тем синхронно обе бригады хирургов формируют канал для резервуа-

ра. С этой целью в отверстие в тазовой брюшине вводят острое копье,

соединенное резиновой трубкой с расширителем Гегара. Под контро-

лем копье проводят через верхушку анального канала и затем прота-

скивают расширитель Гегера. Через проделанное таким образом от-

верстие последовательно со стороны брюшной полости на промеж-

ность проводят расширители Гегара, раздвигая их до максимальной

величины; при этом формируется канал, диаметр которого должен

быть не менее 4—5 см. На этапах выполнения манипуляций в поло-

сти малого таза производится тщательный гемостаз. По окончании

формирования канала со стороны брюшной полости промывают его

2—2,5 л антисептиков с добавлением антибиотиков.

Следующим этапом операции является помещение подготовленно-

го резервуара в сформированный канал, после чего бригада хирургов,

оперирующая со стороны брюшной полости, фиксирует резервуар к

боковым стенкам таза (тазовой брюшине), а вторая бригада вскрыва-

ет и подшивает через все слои тонкую кишку к верхнему краю аналь-

ного канала. Предварительно через боковые проколы на промежности

в полость малого таза справа и слева от сформированного канала вво-

дят два дренажа из полихлорвиниловой резины. Брюшную полость

послойно зашивают наглухо. В правой подвздошной области формиру-

ют временную илеостому по Торнболлу (см. главу 8).

Субтотальная резекция толстой кишки с формированием

илеоректального анастомоза

Положение больного на операционном столе, ревизия органов

брюшной полости, а также этапы мобилизации ободочной кишки ана-

логичны описанным при выполнении колпроктэктомии. Особенностью

данного вида хирургического вмешательства при диффузном полипозе

является то, что мобилизации подлежат все отделы ободочной кишки

и верхнеампулярный отдел прямой кишки. После выделения ободоч-

ной кишки до подвздошной рассекают брыжейку подвздошной кишки

в области последней петли, выделяют и лигируют сосуды подвздош-

ной кишки до ее стенки. После этого еще до лигирования и пересече-

ния магистральных сосудов ободочной кишки перевязывают основные

стволы нижнебрыжеечных сосудов. При лигировании указанных сосу-

дов нужно тщательно проследить ход левого мочеточника, который в

результате нерезко выраженного фиброзного процесса и деформации

брыжейки ободочной кишки может интимно прилегать к верхним

прямокишечным сосудам. Поэтому перед лигированием сосудов всегда

313

нужно стремиться освободить левый мочеточник из окружающих тка-

ней. Наблюдения показали, что лигирование этих сосудов не отража-

ется на питании прямой кишки и несостоятельности илеоректального

анастомоза вследствие нарушения питания этой кишки не наблюдает-

ся. По-видимому, питание прямой кишки после перевязки нижней

брыжеечной артерии достаточно хорошо осуществляется за счет сред-

них и нижних прямокишечных сосудов. Далее производят выделение

прямой кишки. Для этого рассекают тазовую брюшину лирообразным

разрезом, после чего прямую кишку освобождают до ее мышечной

стенки на уровне предполагаемого анастомоза. После подготовки под-

вздошной и прямой кишки для формирования анастомоза лигируют

магистральные сосуды мобилизованной ободочной кишки и последова-

тельно производят их пересечение. Вначале с помощью аппарата

НЖКА пересекают подвздошную кишку таким образом, что более

длинным остается ее брыжеечный край. Это особенно необходимо в

тех случаях, когда диаметр прямой кишки несколько больше диамет-

ра подвздошной. После этого пересекают прямую кишку между двумя

Г-образными зажимами и формируют анастомоз по типу конец в

конец.

В последние годы мы отказались от применения для формирования

илеоректального или асцендоректального анастомоза аппарата КЦ-28,

так как это существенно не сокращает время оперативного вмеша-

тельства, не облегчает формирование анастомоза, даже если прихо-

дится его накладывать низко (на уровне 7—8 см от края ануса) и, са-

мое главное, формирование с помощью этого аппарата анастомоза не

снижает числа случаев его несостоятельности. Кроме того, если аппа-

рат не срабатывает и приходится переходить на формирование анасто-

моза ручным способом, создается трудная ситуация, так как инфици-

руется место формирования анастомоза и возникает необходимость

наложения превентивной илеостомы.

Первый ряд узловых отдельных швов накладывают между серо-

зным покровом подвздошной кишки и мышечным слоем прямой киш-

ки; при этом швы сразу не завязывают и не отсекают, а берут на де-

ржалки. Затем подвздошную кишку подтягивают к прямой путем по-

следовательного завязывания швов слева направо. Таким образом

удается тесно сблизить серозный покров подвздошной кишки с мы-

шечным слоем прямой. Оставляют на держалках два крайних шва, а

остальные срезают. Вскрывают просвет подвздошной кишки путем ис-

сечения ушитой металлическими скобками сводной ее части, затем

ниже Т-образного зажима отсекают часть прямой кишки. Вскрытые

таким образом просветы подвздошной и прямой кишки обрабатывают

последовательно йодонатом и спиртом и осушают.

Накладывают хромированным кетгутом отдельные узловые швы на

заднюю «губу» анастомоза через все слои, оставляя на держалках два

крайних шва. После этого приступают к формированию передней «гу-

бы» анастомоза. Для этого накладывают через все слои отдельные

швы хромированным кетгутом, узелками внутрь, причем вкол и вы-

кол иглы делают со стороны слизистой оболочки прямой и подвздош-

ной кишки. Далее накладывают последний ряд серозно-мышечных

314

швов на переднюю стенку анастомоза (предпочтительно на атравма-

тичной игле). По окончании формирования анастомоза над ним вос-

станавливают тазовую брюшину. Для этого края ее фиксируют от-

дельными шелковыми швами вокруг подвздошной кишки. В тех слу-

чаях, когда анастомоз формируется низко (на расстоянии 7—8 см от

края ануса), в области анастомоза подводят дренаж через прокол на

промежности. Через анальное отверстие на 5—6 см выше линии ана-

стомоза в подвздошную кишку вводят декомпрессионный резиновый

зонд, который фиксируют шелковым швом к коже промежности.

По возможности восстанавливают брюшину боковых каналов и

ушивают дефект в брыжейке подвздошной кишки. Послойно зашива-

ют переднюю брюшную стенку.

Субтотальная резекция толстой кишки с формированием

асцендоректального анастомоза

После ревизии брюшной полости производят мобилизацию ободоч-

ной кишки, причем не лигируют подвздошно-ободочные сосуды. Мо-

билизацию прямой кишки осуществляют на 2—2,5 см ниже уровня

расположения в ней полипов так же, как это делают при подготовке

ее для формирования илеоректального анастомоза. При выполнении

данного вида оперативного пособия, как и при формировании илео-

ректального анастомоза, мы не применяем в настоящее время шва с

помощью аппарата КЦ-28, а формируем анастомоз ручным способом.

Особая тщательность необходима при подготовке к наложению

анастомоза слепой и восходящей кишки. Мобилизация данных отде-

лов толстой кишки должна производиться таким образом, чтобы

слепая кишка и часть восходящей имели достаточную подвижность;

вместе с тем не должно быть нарушено их кровоснабжение, осущест-

вляемое подвздошно-ободочными сосудами. После пересечения вос-

ходящей кишки на избранном уровне аппаратом НЖКА производят

поворот правых отделов (слепой и восходящей кишки) по фронталь-

но-горизонтальной оси против часовой стрелки на 180". Затем

формируют анастомоз между восходящей кишкой и пересеченной на

Г-образном зажиме прямой кишкой в порядке, описанном при нало-

жении илеоректального анастомоза. При низком (на расстоянии

7—8 см от края ануса) расположении анастомоза в пресакральное

пространство через дополнительный прокол на промежности вводят

резиновый дренаж. Тазовую брюшину восстанавливают и фиксируют

отдельными шелковыми швами к слепой кишке. По возможности вос-

станавливают брюшину боковых каналов. Рану передней брюшной

стенки ушивают наглухо.

Субтотальная резекция толстой кишки с мукозэктомией прямой

и формированием илеоректального анастомоза

Этот вид хирургического лечения диффузного полипоза толстой

кишки предусматривает удаление всей ободочной кишки, сохранение

сегмента прямой кишки (до уровня 10—12 см от края анального ка-

315

нала) с удалением из него слизистой оболочки и формированием иле-

оректального анастомоза.

Операция показана больным диффузным полипозом толстой киш-

ки при поражении всех ее отделов, а также при полипах гиперпласти-

ческого строения и отсутствии признаков их малигнизации.

Положение больного на операционном столе на спине; таз должен

быть расположен на краю стола на плоской подушке; согнутые в тазо-

бедренных суставах и отведенные кнаружи ноги помещают на специ-

альных подставках.

Операция производится синхронно двумя бригадами хирургов. Со

стороны брюшной полости оперируют 3 хирурга, со стороны промеж-

ности — 2.

Все этапы хирургического вмешательства со стороны брюшной по-

лости выполняются аналогично описанным в главе 43.

После мобилизации всех отделов ободочной кишки производят по-

следовательно лигирование сосудов справа налево, т. е. от слепой

кишки к прямой. При этом на конечном этапе лигируют и пересека-

ют верхние прямокишечные артерии и вены. После этого аппаратом

НЖКА пересекают подвздошную кишку на расстоянии 2—3 см от ме-

ста впадения ее в слепую. Культю подвздошной кишки укутывают

марлевой салфеткой и погружают в область правого бокового канала.

Затем аппаратом НЖКА пересекают сигмовидную кишку в дисталь-

ном ее отделе и удаляют ободочную кишку. После этого приступают

к мукозэктомии прямой кишки.

Больного переводят в положение Тренделенбурга с наклоном до

12°. Петли тонкой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в

верхний отдел брюшной полости и сигмовидную кишку дополнитель-

но обкладывают стерильными пеленками. На культю сигмовидной

кишки накладывают Г-образный зажим, ниже которого на 2—3 см

скальпелем циркулярно рассекают серозно-мышечный слой до подсли-

зистого слоя. Рассеченный слой захватывают зажимами Алиса или

окончатыми зажимами и оттягивают в дистальном направлении. Сли-

зистую оболочку на Г-образном зажиме натягивают в проксимальном

направлении так, чтобы хорошо была обозначена граница между се-

розно-мускулярным и подслизистым слоями. Натяжение слизистой

оболочки должно быть умеренным, иначе возможен ее разрыв. Затем

тупфером тупо сдвигают в дистальном направлении серозно-муску-

лярный слой кишки. Отделение мышечного слоя прямой кишки от

слизистой оболочки облегчают с помощью подслизистого введения

физиологического раствора, содержащего адреналин (в разведении

1:300000). По ходу демукозации следует тщательно производить ге-

мостаз даже самых мелких сосудов с помощью электрокоагуляции би-

полярным электродом, который позволяет коагулировать только сосуд

и не вызывает ожоги на стенках кишки. По мере отделения слизистой

оболочки к анальному каналу операционное поле уменьшается в раз-

мерах, затрудняются манипуляции в этой области и сокращается об-

зор. Поэтому на данном этапе необходимо использовать специальный

крючок с более узкой и длинной рабочей поверхностью. Крючок ста-

вят между серозно-мышечным слоем и слизистой оболочкой, что по-
316

зволяет расширить поле зрения и более точно производить электроко-

агуляцию путем приподнимания и отодвигания серозно-мышечного

слоя. Демукозация прямой кишки выполняется до уровня 3—4 см вы-

ше зубчатой линии. Иногда это удается сделать со стороны брюшной

полости. Одновременно с бригадой хирургов, оперирующих в брюш-

ной полости, вторая бригада удаляет слизистую оболочку прямой

кишки со стороны промежности на 2—3 см выше зубчатой линии:

производят циркулярное ее отсечение, применяя гидропрепаровку и

тщательный гемостаз. После того как сверху и снизу полностью выде-

лена слизистая прямой кишки, ее удаляют через промежность. По

окончании этапа мукозэктомии и проведении гемостаза, просвет пря-

мой кишки промывают 2—3 л растворов антисептиков и антибиоти-

ков (хлоргексидин, фурацилин, канамицин и др.). Е прямую кишку

вводят тампон с мазью Вишневского и декомпрессионный зонд на глу-

бину до 5—7 см.

Параллельно бригада хирургов, оперирующая в брюшной полости,

формирует илеоректальный анастомоз по типу конец в конец, особен-

ность которого состоит в следующем. Прямую кишку пересекают на

2 см выше тазовой брюшины. Первый ряд узловых шелковых швов на

атравматичной игле накладывают на заднюю полуокружность анасто-

моза, захватывая серозно-мышечный слой подвздошной кишки и та-

зовую брюшину. Первый и последний швы задней полуокружности

берут на держалки. После этого вскрывают просвет подвздошной

кишки и накладывают внутренний ряд швов на заднюю полуокруж-

ность анастомоза кетгутом на атравматичной игле. Затем накладыва-

ют узловые швы с захватом слизистой оболочки подвздошной кишки

и серозно-мышечного слоя прямой кишки. Во внутренний ряд швов

передней полуокружности анастомоза захватывают те же слои, что и

во внутренний ряд полуокружности, завязывая узлы в просвет кишки.

Последний, наружный, ряд по передней полуокружности накладыва-

ют отдельными узловыми шелковыми швами с захватом серозно-мы-

шечного слоя подвздошной кишки и тазовой брюшины вокруг прямой

кишки, ориентируясь на ранее наложенные держалки. Таким образом

получается, что наружный ряд швов наложен проксимальнее внутрен-

него и брюшина окутывает подвздошную кишку по всему периметру

на протяжении 1—1,5 см.

После формирования илеоректального анастомоза накладывают

превентивную петлевую илеостому по Торнболлу в правой подвздош-

ной области (см. главу 8).

ОПЕРАЦИИ СО СТОРОНЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Глава 54. Хирургические доступы

При различных заболеваниях прямой кишки, параректальной и

крестцово-копчиковой области, подлежащих хирургическому лече-

нию, отработаны и достаточно унифицированы доступы, позволяющие

создать оптимальную экспозицию операционного поля с максималь-

ным щажением структур тазового дна, особенно мышц наружного и

внутреннего сфинктеров прямой кишки.

В историческом аспекте (Аминев А. М., 1965) следует назвать не-

сколько авторов, предложивших наиболее практически важные хирур-

гические доступы, применяемые и в настоящее время. Это Lisphranc

(1826), разработавший наиболее употребительные разрезы на про-

межности, Kraske (1865), внедривший в практику парасакральный
доступ к прямой кишке, Hochenneg (1888), первым выполнивший

комбинированную операцию трансанального низведения ободочной

кишки через анальный канал на промежность, и Miles (1908), предло-

живший комбинированный брюшно-промежностный путь экстирпации

прямой кишки.

В дальнейшем многие авторы модифицировали хирургические до-

ступы для выполнения отдельных проктологических операций, напри-

мер по поводу каудальных тератом (Федоров В. Д., Коплатадзе А. М.,

1984), эпителиального копчикового хода (Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л.,

1988) и др., но в основном перечисленные выше доступы остались не-

измененными и их можно объединить в четыре группы.

Т р а н с а н а л ь н ы й  д о с т у п применяют при многих заболева-

ниях прямой кишки и анальноого канала (геморрой, анальная трещи-

на, криптит и папиллит). Такие больные составляют более 50% па-

циентов любого проктологического стационара. Если учесть также,

что трансанальным доступом производят ушивание и пластику внут-

ренних отверстий пара ректальных свищей, что через просвет анально-

го канала иссекают рубцы после неудачных операций и травм, а

иногда производят дозированную сфинктерометрию, то становится

очевидным важное значение этого доступа.

Трансанально (эндоректально) удаляют низкорасположенные пол-

ипы прямой кишки. В условиях хорошей релаксации мышц анального

сфинктера (под наркозом или при правильно выполненной местной

инфильтрационной анастезии новокаином по А. В. Вишневскому)

этим доступом можно удалить полипы на ножке, расположенные на

расстоянии до 10—12 см от края заднего прохода. При этом на ножку

полипа, ближе к слизистой оболочке, накладывают зажим, полип над

ним отсекают и ножку полипа прошивают кетгутом. Несколько иначе

удаляют эндоректальные крупные сидячие доброкачественные полипы

и другие новообразнования, например ворсинчатые опухоли прямой

кишки. В этих случаях основание опухоли постепенно, «шаг за ша-

318

г

том», либо захватывают длинными кровоостанавливающими зажима-

ми, либо прошивают мобилизованные участки слизистой оболочки по

окружности опухоли («парашютная техника»). Образовавшийся де-

фект слизистой ушивают кетгутом.

В последние годы в специализированных проктологических клини-

ках трансанально удаляют и небольшие (диаметром до 3 см) раковые

опухоли прямой кишки. Показания к таким операциям описаны в со-

ответствующих главах, так же как и техника этих вмешательств.

Можно считать, что трансанальный доступ дает довольно широкие

возможности для удаления опухолей анального канала и нижней час-

ти прямой кишки. Важно только помнить, что трансанальное удале-

ние новообразований можно считать клинически радикальным в тех

случаях, когда в зажим, накладываемый на

ч

ножку или основание

опухоли, попадает здоровья на вид, мягкой консистенции складка

слизистой оболочки. При малейшем сомнении в возможности захвата

здоровой слизистой необходимо тщательное микроскопическое иссле-

дование краев удаленного препарата. Если в них обнаруживаются

злокачественные клетки, операцию нельзя считать адекватной и в со-

ответствии с общим состоянием больного (степень риска полостного

вмешательства) нужно принимать решение о дальнейшем лечении.

Трансанальным доступом также выполняются брюшно-анальные

резекции прямой кишки с низведением ободочной и с наложением ко-

лоректальных или колоанальных анастомозов по типу конец в конец.

Через расширенный задний проход производят еще несколько опе-

раций (вернее, их этапов), например формируют концебоковые коло-

ректальные анастомозы при болезни Гиршпрунга, а также выполняют

трансанальную биопсию всей толщи кишечной стенки по Свенсону
и др.

Таким образом, трансанальный доступ в проктологии является од-

ним из основных, но при условии полной релаксации сфинктера за-

днего прохода. Растягивая стенки анального канала четырьмя зажи-

мали Алиса, наложенными симметрично в проекции 12, 3,  6 и 9 ч п о

условному циферблату (при положении больного на спине), хирург

получает удобную экспозицию для манипулирования на всем аналь-

ном канале и нижней трети прямой кишки.

Второй основной доступ в так называемой малой проктологии —

п е р и а н а л ь н ы й (син.: промежностный, параанальный, парарек-

тальный). Этим доступом вскрывают гнойники при остром парапрок-

тите, удаляют дермоидные кисты, расположенные в параректальной

клетчатке, иссекают большие наружные геморроидальные узлы и

кожные перианальные бахромки, удаляют остроконечные перианаль-

ные кондиломы, выполняют некоторые вмешательства по поводу вы-

падения прямой кишки (операция Тирша и ее модификации, опера-

ция Локхарт-Маммери и др.). Этот доступ используется также при

различных пластических операциях по поводу врожденной или приоб-

ретенной недостаточности запирательного аппарата прямой кишки

(см. ниже) и др. Разрезы кожи и подкожной клетчатки по окружности

заднего прохода могут иметь разное направление в зависимости от по-

ставленной задачи. При подкожном, подкожно-подслизистом либо

319

чрессфинктерном остром парапроктите или свище прямой кишки ча-

ще всего применяют радиальные разрезы: линейные или треугольные,

захватывающие своим верхним (проксимальным) краем просвет

анального канала. Если же вскрывают абсцесс, расположенный отно-

сительно далеко от края заднего прохода (не ближе 4—5 см), то чаще

применяют разрезы, параллельные стенке прямой кишки. Это отно-

сится к высоким экстрасфинктерным пара проктитам, когда гнойник

или свищ нельзя рассечь в просвет прямой кишки.

{Три иссечении наружных геморроидальных узлов перианальные

разрезы могут быть овальными, охватывая узел либо наружную кож-

ную бахромку с обеих сторон, или каплевидными (грушевидными),

когда при комбинированном — наружном и внутреннем — геморрое

разрез выходит на перианальную кожу из просвета анального канала

и окаймляет наружную часть узла.

При оперативном лечении задних подковообразных парапроктитов

и свищей прямой кишки, при ретроректальных абсцессах, а также

для фиксации выпадающей стенки прямой кишки (операция Локхарт-

Маммери) изредка применяют поперечный разрез между верхушкой

копчика и задней полуокружностью анального канала с пересечением

копчиково-анальной связки. Такой доступ опасен из-за возможности

нарушения функции задней части наружного сфинктера прямой киш-

ки, так как при этом пересекаются сухожилия нескольких мощных

мышечных пучков наружного жома, прикрепляющихся к копчику и

крестцу.

Различной длины продольные разрезы на верхней трети внутрен-

них поверхностей бедер применяют для мобилизации мышечных об-

разований с целью перемещения их для пластики сфинктера заднего

прохода, например при операции Фаермана и ее модификации, транс-

плантации участков широкой фасции бедра для пластики внутреннего

отверстия параректального свища и др. Такие разрезы обычно имеют

небольшую длину и обязательно направлены вдоль продольной оси

бедра.

При передней сфинктеролеваторопластике или задней ректопла-

стике (например, у больных с ректоцеле) применяют слегка изо-

гнутые дугообразные разрезы соответственно между передней полу-

окружностью анального канала и влагалищем у женщин и между

копчиком и задним проходом у больных обоего пола. Разрез с рас-

щеплением ректовагинальнои перегородки используют также при опе-

рации по поводу прямокишечно-влагалищных свищей. Эта техника

представляет собой модификацию операции Лоусон-Тет. Иногда при

оперативном лечении ректовагинальных свищей, при травмах влага-

лища, проникающих в прямую кишку, при некоторых свищевых фор-

мах аноректальных пороков развития применяют и трансвагинальные

разрезы, которые вряд ли следует выделять в качестве отдельного до-

ступа, так как они, как правило, комбинируются с перианальными

разрезами.

Операция Болла — рассечение кожи и подкожной клетчатки с обе-

их сторон от заднего прохода при упорном, суигенном (идиопатиче-

ском, крАптогенном, т. е. невыясненной этиологии) анальном зуде в

320

настоящее время применяется редко. Цель операции — пересечение

окончаний полового нерва, снабжающих чувствительными волокнами
эту зону.

Необходимо следить, чтобы между такими двумя полулунными

разрезами сверху и снизу оставались достаточно широкие неповреж-

денные «мостики» кожи во избежание кругового некроза наружной

части заднего прохода.

Третий хирургический доступ при проктологических операциях —

к р е с т ц о в о-к  о п ч и к о в ы й . Его применяют в основном при опе-

рациях по поводу острых и хронических воспалений эпителиального

копчикового хода, а также при соответствующем расположении дер-

моидных кист этой области. Кроме того, варианты этого доступа —

парасакральные разрезы с резекцией копчика и нижних крестцовых

позвонков или без нее — применяют при операциях на задней стенке

прямой кишки (задняя ректо- или проктотомия), а также при комби-

нированной брюшно-парасакральной резекции прямой кишки (клас-

сический доступ по Краске, его модификации, описанные А. С. Лурье

и другими авторами).

Возможна резекция прямой кишки при раке только из этого досту-

па, причем с наложением в парасакральной ране колоректального

анастомоза по типу конец в конец.

Если при опухолях прямой кишки в последние годы парасакраль-

ный доступ используется сравнительно редко, то при операциях по

поводу гнойных осложнений эпителиального копчикового хода он яв-

ляется основным. При этом в типичных случаях, когда абсцесс или

свищ располагается по средней лини крестцово-копчиковой области, в

самой межъягодичной складке, там же, где находится первичное от-

верстие (или несколько отверстий) копчикового хода, производят

окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки, захватывающий

сразу и превичные отверстия хода, и свищ (абсцесс). Если же вторич-

ный свищ или гнойник располагается в стороне от средней линии, де-

лают дополнительные разрезы, контрапертуры, над гнойником или по

окружности отверстий латерально расположенных свищей. Кровоснаб-

жение крестцово-копчиковой области, как правило, позволяет выпол-

нять различные фигурные разрезы, но, конечно, необходимо следить,

чтобы участки кожи между ними были достаточно широкими во избе-

жание некроза.

Наконец, существуют  к о м б и н и р о в а н н ы е оперативные до-

ступы, к которым относятся как трансанально-перианальные (при

свищах прямой кишки, некоторых формах острого парапроктита, ра-

нениях промежности с поражением стенок анального канала, дермо-

идных кистах, дренирующихся на разной высоте в просвет прямой

кишки), так и брюшно-промежностные доступы при хирургическом

лечении рака, диффузного полипоза толстой кишки, неспецифических

колитов и других поражений прямой и ободочной кишки, когда со

стороны брюшной полости мобилизуют пораженный участок кишки, а

со стороны промежности синхронно протягивают низводимую кишку

через растянутый задний проход либо накладывают колоректальный

или колоанальный анастомоз.

321

Глава 55. Расширение и растяжение заднего прохода

Как уже указывалось (см. главу 54), перед каждой трансанальной

операцией необходимо добиться полной релаксации анального сфинк-

тера. Под наркозом или при местной анестезии это достигается до-

вольно легко: пальцами (сначала двумя, а затем четырьмя) или, луч-

ше, браншами ректального зеркала постепенно растягивают задний

проход по горизонтальной и двум косым линиям. Если пользоваться

ректальным зеркалом, то признаком достаточного расширения являет-

ся свободное соприкосновение наружных ручек зеркала друг с другом.

После этого анус растягивают зажимами Алиса, которые прикрепляют

к операционному белью. При наличии анального кольцевого ретрак-

тора можно пользоваться различными модификациями этого удобного

«механического помощника». Не следует растягивать задний проход

по вертикали, так как у некоторых мужчин, особенно в пожилом воз-

расте, это может привести к расстройствам мочеиспускания или усу-

губить их у больных с гипертрофией предстательной железы. Однако

все сказанное касается расширения сфинктера перед операцией, а в

данной главе речь идет о растяжении анального жома и сфинктера

как о лечебной манипуляции при некоторых проктологических забо-

леваниях, в частности при анальной трещине и, реже, при геморрое.

Первым, по данным литературы (Hughes E., 1983; Gorman M.,

1984), описал этот метод лечения анальных трещин и «летучей» про-

кталгии Recamier в 1838 г. Пальцами под анестезией (лучше под нар-

козом) растягивают задний проход в положении больного, как для

промежностного камнесечения. Соблюдение асептики при этом нео-

бязательно и процедуру выполняют амбулаторно. В прямую кишку

вводят II палец одной руки, а по нему — II палец другой руки по

противоположной стенке анального канала. Производят осторожные

тракции в латеральном направлении в течение примерно 30 с, затем

таким же образом вводят в прямую кишку III пальцы обеих рук и те-

перь уже четырьмя пальцами продолжают растягивать анальный ка-

нал примерно в течение 4—5 мин. Это методика Wats (1964), кото-

рый сообщил об удовлетворительном результате такого лечения

анальных трещин; рецидив возник у 10% больных. Боли исчезли

почти у всех, но в 20% случаев появились выделения слизи из задне-

го прохода; около 12% больных временно не стали удерживать газы и

2 % — жидкие каловые массы.

В настоящее время более успешные методы лечения анальных тре-

щин, особенно иссечение с латеральной внутренней сфинктеротомией

(см. главу 58), почти вытеснили из арсенала проктологов растяжение

заднего прохода при этом заболевании, но у молодых больных такая

манипуляция, по данным зарубежных специалистов (M.Gorman), все
же иногда показана.

В современных зарубежных руководствах описано и рекомендова-

но растяжение сфинктера заднего прохода при геморрое, разработан-

ное и внедренное в практику Lord в 1968 г., который предложил для

этого специальный дилататор. Этот метод для лечения геморроя ак-

322

тивно обсуждается, так же как склеротерапия, лигирование узлов

резиновой шайбой и криохирургическая техника геморроидэктомии,

т. е. все манипуляции, выполняемые амбулаторно, в основном у боль-

ных с противопоказаниями к геморроидэктомии.

Теоретически расширение заднего прохода при геморрое в качест-

ве основного метода лечения зарубежные авторы связывают с гипоте-

зой, что важным патогенетическим звеном болезни является стойкое

повышение внутрианального давления, в связи с этим предполагаемая

манипуляция может быть радикальной мерой снижения этого давле-

ния. Здесь много неясного и не изученного полностью: первично или

вторично повышение давления в анальном канале при геморрое, что

лежит в основе истинной гипертрофии подслизистых венозных и ка-

вернозных коллекторов нижней части прямой кишки, образующих ос-

новные внутренние геморроидальные узлы, и т. д. Во всяком случае,

анальная дилатация при геморрое описывается буквально во всех за-

рубежных руководствах по проктологии и технику ее следует знать.

Расширение по Лорду выполняют под наркозом или спинальной

анестезией и госпитализируют больного на 1 день. Как указывает сам

автор, «процедура занимает меньше времени, чем ее описание».

Больного укладывают на левый бок, II и III пальцами одной руки и II

пальцем другой слегка расширяют анальный канал во всех его четы-

рех квадрантах для того, чтобы убедиться в отсутствии Рубцовых

стриктур или других аномалий. Затем уже восемью пальцами обеих

кистей расширяют нижний отдел прямой кишки на всю длину паль-

цев. Когда процедура признается достаточной, исходя из опыта мани-

пулятора, в прямую кишку на 1 ч вводят губчатый тампон для про-

филактики послеоперационной гематомы. Затем больного отпускают

домой и инструктируют относительно применения дилататора: при

возобновлении болей в заднем проходе и других симптомов геморроя

пациент сам вводит в задний проход этот металлический конусообраз-

ный расширитель, подбирая время процедуры и ее длительность.

Специиальное обследование (Vellacott, Hardcastle, 1980) двух

сравнимых групп больных показало, что расширение прямой кишки

дилататором без применения послабляющих средств по сравнению с

группой больных с теми же формами геморроя без примениния рас-

ширителя, но с назначением слабительных не выявило разницы в сте-

пени уменьшения симптомов геморроя. На этом основании указанные

авторы отрицают пользу применения дилататора Лорда. Есть и проти-

воположные мнения, но в общем у некоторых больных описываемая

методика лечения дает симптоматический эффект. Сам автор метода

приводил в пользу своего предложения такие доводы, как отсутствие

при этом осложений, характерных для геморроидэектомии (расстрой-

ства мочеиспукания, послеоперационные кровотечения или каловые

завалы), сокращение времени стационарного лечения. По мнению

Lord, расширение анального канала является альтернативой геморро-

идэктомии, так же как, например, лигирование выпадающих геморро-

идальных узлов резиновой шайбой. Эти манипуляции разрешают

многие проблемы и являются в определенных случаях методом выбо-

ра у пожилых больных с высокой степенью операционного риска.

323

L

В настоящее время имеется достаточно клинических данных о ре-

зультатах расширения заднего прохода у больных геморроем по мето-

ду Лорда. Walls и Ruckley (1976) сообщили о 100 больных, находив-

шихся под наблюдением в течение 5 лет после этой процедуры: у 75

достигнуто излечение или резкое улучшение местного статуса, однако

у 22 больных лечение оказалось неэффективным, причем у 21 из них

отрицательный результат выявлен в первые 3 мес. после манипуля-

ции; 19 больным из этой группы была произведена операция.

Из осложнений после растяжения сфинктера заднего прохода чаще

всего отмечается временная, а иногда и упорная анальная недостаточ-

ность. Так, McCaffry (1975) у 40% наблюдаемых им больных отметил

легкую степень недостаточности сфинктера в течение 4—26 дней по-

сле манипуляции.

В целом большинство зарубежных специалистов (в отечественной

литературе таких публикаций нет) не рекомендуют широко приме-

нять растяжение сфинктера при геморрое. Учитывая, что при таком

лечении остаются несанированными наружные геморроидальные узлы

и анальные гипертрофированные сосочки, часто сопровождающие

внутренний и комбинированный геморрой, особенно у больных пожи-

лого возраста, описанная методика имеет ограниченные показания.

В то же время, принимая во внимание экономическую эффективность

описываемого метода лечения при таком распространенном заболева-

нии, как геморрой, нельзя сбрасывать его со счетов. Простая и до-

ступная техника манипуляции, возможность проведения ее в амбула-

торных условиях и успех (даже паллиативный) более чем у половины

пациентов говорят в пользу дальнейшей разработки этого метода и

установления индивидуальных показаний к его применению.

Глава 56. Современная оценка сфинктеротомии

как компонента оперативного лечения

некоторых заболеваний прямой кишки

История вопроса о рассечении сфинктера заднего прохода в лечеб-

ных целях насчитывает более 150 лет. Первые описания относятся к

1818 г. (Воуег). Впоследствии более подробно сфинктеротомия обсуж-

далась Faget (1843), Н. Smith (1865), F. Lange (1886), R. Goodsall

(1892), а из отечественных авторов — П. И. Тихоновым (1916).

В данном случае речь шла о рассечении сфинктера при травмах пря-

мой кишки, операциях по поводу рака этого органа, когда нужно бы-

ло «протащить» кишку с опухолью через задний проход, т. е. о ре-

дких, специфических условиях, при которых было необходимо либо

иммобилизовать временно, либо расширить отверстие заднего прохо-

да. Мы не обсуждаем возможность и необходимость сфинктеротомии

как планового вмешательства при некоторых формах парапроктита и

анальной трещине.

В 60—70-х годах XX столетия в отечественной специальной лите-

ратуре дискуссия о возможности и целесообразности частичной, дози-

324

рованной сфинктеротомии приобрела большую остроту главным обра-

зом в связи с альтернативными взглядами на нее двух советских хи-

рургов: А. Н. Рыжиха и А. М. Аминева, основоположников двух школ

в области проктологии. Первый на основании опыта более 2000 опе-

раций по поводу парапроктита (1956) предлагал постоянно применять

дозированное рассечение сфинктера заднего прохода для создания оп-

тимальных условий заживления внутреннего отверстия гнойника при

остром парапроктике или свища в хронической стадии этого заболева-

ния, в то время как А. М. Аминев и его школа категорически отверга-

ли сфинктеротомию как плановое дополнительное вмешательство при

парапроктите (и впоследствии при анальной трещине), считая эту

операцию калечащей. Следует отметить, что в клинке, руководимой

А. М. Аминевым, сфинктеротомию принципиально не выполняли и

потому не могли объективно ее оценить. Однако именно в этой кли-

нике были получены данные (С. А. Родкин), что в эксперименте рас-

сечение анального жома не приводит у животных (овец) к стойкой

недостаточности запирательного аппарата прямой кишки. Кроме того,

при наиболее частых подкожных и подкожно-подслизистых формах

парапроктита и свищей прямой кишки, когда асбцесс или свищевой

ход рассекают в просвет прямой кишки (методика общепринятая), так

или иначе пересекается часть мышечных волокон анального жома.

О целесообразности такой частичной сфинктеротомии достоверно сви-

детельствовали работы как зарубежных (Gabriel W., 1949), так и оте-

чественных (Боброва А. Г., 1958) авторов.

Слабым местом в обосновании сфинктеротомии, выполнявшейся со

стороны просвета анального канала, была невозможность точно дози-

ровать глубину разреза. А. Н. Рыжих предлагал измерять эту глубину

с помощью брюшка скальпеля шириной 1 см. Однако при необходи-

мом, даже самом экономном, иссечении Рубцовых тканей в зоне внут-

реннего отверстия параректального свища или при иссечении аналь-

ной трещины в пределах здоровой слизистой оболочки рана стенки

анального канала достаточно углубляется, а при рассечении через эту

рану сфинктера глубина разреза могла оказаться (и часто оказыва-

лась) больше, чем требовалось. Кроме того, эти рекомендации — рас-

секать сфинктер по задней или передней комиссуре анального канала

у мужчин на 1 —1,5 см, а у женщин только по задней стенке на

0,7 см — были анатомически малообоснованны. Хирург при этой ма-

нипуляции не может точно представить, какую именно часть и какой

порции анального жома он рассекает.

Из экспериментальных и клинических данных известно, что рассе-

чение только внутреннего гладкомышечного жома заднего прохода не

ведет к стойкой его недостаточности, так как края рассеченного внут-

реннего сфинктера не могут широко разойтись: диастаз этой мышеч-

ной структуры удерживается в пределах разреза с помощью мощного

неповрежденного наружного жома. Однако именно при задней сфинк-

теротомии, которая выполнялась чаще всего в связи с наиболее частой

локализацией внутреннего отверстия парапроктита и анальных тре-

щин именно на задней стенке анального канала, это важное обстоя-

тельство сводилось почти на нет: в области задней (копчиковой)

325