Клиническая оперативная колопроктология - часть 21

комиссуры концы мышц анального жома прикрепляются к верхушке

копчика и к нижним крестцовым позвонкам и здесь они почти заме-

щены сухожилиями.

Все чаще появлялись публикации о довольно большом числе слу-

чаев недостаточности анального жома после сфинктеротомии, в связи

с чем ее сторонники (А. Н. Рыжих, Bennett, Goligher) предлагали ме-

нять глубину разреза, сокращать сроки тампонады раны анального

канала и т. д.

Хирурги-проктологи, понимая, что во многих случаях без сфинк-

теротомии невозможно излечение больных от свищей прямой кишки

или анальных трещин, постоянно искали пути снижения числа этих

осложнений. В 1959 г. R. Eisenhammer, а в 1967 г. A. Parks предло-

жили рассекать сфинктер не по задней линии и не через рану, остав-

шуюся после иссечения свища или трещины, а сбоку, по одной из ла-

теральных линий анального канала, т. е. в проекции 3 или 9 ч по

условному циферблату, в положении больного на спине. При этом

предлагались два основных метода — чреспросветная и подкожная ла-

теральная сфинктеротомия, а последняя в свою очередь подразделя-

лась на открытую (Parks A., 1975) и закрытую (Notaras, 1969).

Латеральная сфинктеротомия быстро и повсеместно завоевала по-

пулярность благодаря нескольким причинам. Прежде всего с помощью

боковой сфинктеротомии можно точно рассекать только внутренний

жом. Уже при наружном осмотре анальной области в положении, как

для промежностной литотомии, на глаз определяется граница между

внутренним и наружным жомом — круговая бороздка на перианаль-

ной коже на расстоянии 1,5—2 см от края заднепроходного отверстия,

особенно четко в проекции 3 или 9 ч по условному циферблату. Во-

вторых, как указывалось выше, рассечение только внутреннего

гладкомышечного жома не сказывается отрицательно на будущей

функции запирательного аппарата, ибо рассеченные его волокна не

расходятся широко в стороны, а удерживаются мощныим мышечными

структурами наружного сфинктера. Далее, имеется возможность вы-

бора способа рассечения внутреннего сфинктера либо со стороны про-

света прямой кишки с пересечением слизистой оболочки, либо со сто-

роны кожи. В последнем случае (этот способ сейчас превалирует)

можно также применить две методики: либо через небольшой разрез,

параллельный стенке заднего прохода, внутренний жом рассекают

ножницами, либо кожу в межсфинктерной бороздке пунктируют уз-

ким (глазным) скальпелем и под контролем пальца, введенного в пря-

мую кишку, рассекают внутренний сфинктер до слизистой оболочки

анального канала, не повреждая ее.

Латеральная сфинктеротомия должна выполняться, по нашему

мнению, именно без повреждения слизистой оболочки анального ка-

нала. Во-первых, нанесение второй раны на стенку анального канала

(первая остается после санации внутреннего отверстия при парапрок-

тите или иссечения трещины заднего прохода) нежелательно; во-вто-

рых, неповрежденная слизистая оболочка также частично удерживает

на месте рассеченный внутренний сфинктер. Таким образом, в насто-

ящее время закрытая подкожная сфинктеротомия является методом

326

выбора. Учитывая, что большинство хирургов лучше владеют правой

рукой, следует отдавать предпочтение левосторонней закрытой под-

кожной сфинктеротомии (Н. Н. Полетов, 1985; Hanley, 1969; Burley,

1978).

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Под наркозом или с помощью эпиду-

ральной (сакральной) анестезии определяют место вкола скальпеля-

стилета. Местная инфильтрационная анестезия в данном случае неце-

лесообразна, так как при нагнетании под кожу раствора анестетика

граница между наружным и внутренним сфинктерами перестает чет-

ко определяться. Скальпель вкалывают в проекции 3 ч по условному

циферблату в межсфинктерную кожную бороздку на глубину 2 см,

что соответствует средней длине («высоте») внутреннего анального

сфинктера. Затем поворачивают нож лезвием к просвету прямой киш-

ки и под контролем пальца левой руки, введенного в задний проход,

рассекают внутренний сфинктер снаружи внутрь до слизистой оболоч-

ки. Для гемостаза, как правило, бывает достаточно кратковременного

прижатия сосудов. Никакой длительной тампонады этой подкожной

раны не требуется. Она заживает в течение 5—6 дней. За это время в

условиях временной иммобилизации заживает и основная рана в

анальном канале на месте бывшего свища прямой кишки или иссе-

ченной анальной трещины.

Необходимо отметить, что традиционный способ выполнения чрес-

просветной, в том числе задней, сфинктеротомии не ушел в историю.

Есть данные (Frank W., Rest, 1986), что при тщательном осуществле-

нии и соблюдении оптимальных сроков тампонады прямой кишки это

вмешательство дает примерно одинаковое число осложнений по срав-

нению с латеральной сфинктеротомией. Поэтому решение вопроса о

том, какой именно метод временного снижения тонуса и волевых со-

кращений анального жома нужно и можно применять, зависит от ква-

лификации хирурга. Несомненно, что одномоментное рассечение

внутреннего сфинктера ножом с быстрым заживлением раны мягким

линейным рубцом лучше, чем постепенное рассечение мышечных во-

локон этого жома лигатурой, которую все еще (правда, в последнее

время все реже) применяют для лечения некоторых форм свищей

прямой кишки.

При других проктологических заболеваниях, в частности при ге-

моррое, в патогенезе которого играет роль стойкий спазм анального

сфинктера, сфинктеротомию обычно не выполняют, но такие предло-

жения, причем часто небезосновательные, продолжают поступать.

Так, S. Asfar и соавт. (1988) провели сравнение радикальной геморро-

идэктомии по Миллигану-Моргану (см. главу 57) в двух идентичных

по всем параметрам группах больных. В первой группе (133 больных)

операция выполнялась под наркозом после растяжения сфинктера за-

днего прохода четырьмя пальцами, а у больных второй группы (125)

после удаления трех основных геморроидальных узлов диатермическим

ножом, со стороны просвета прямой кишки, через одну из образовав-

шихся ран (предпочтительно на боковой стенке) рассекали внутрен-

ний и подкожную порцию наружного сфинктера до уровня зубчатой

линии анального канала. Послеоперационное лечение было одинако-

327

вым в обеих группах, а после выписки проводились контрольные об-

следования функции сфинктера через 1, 2 и 4 нед., а затем ежемесяч-

но в течение полугода.

Следовательно, достоверность заключений указанных авторов со-

мнений не вызывает. По их наблюдениям, после такой адъювантной

сфинктеротомии болевой послеоперационный синдром был значитель-

но менее интенсивным, мочевые расстройства отмечены лишь у 4%

оперированных по сравнению с 47% в первой группе, первая дефека-

ция потребовала обезболивания у 6,4% оперированных со сфинктеро-

томией и у 96% больных первой группы. Ни в одном случае после

операции в сочетании со сфинктеротомией к концу второго года на-

блюдения не было отмечено даже частичной потери контроля над

удержи fid нием газов, в то время как после растяжения сфинктера

пальцами это зафиксировано (иногда преходящее) у 21 из 89 обследо-

ванных; у 5 больных этой группы отмечались случаи неудерживания

жидких каловых масс. Однако на основании полученных указанными

авторами данных нельзя рекомендовать сфинктеротомию при опера-

циях по поводу геморроя во всех случаях. Если же геморрой сопро-

вождается стойким спазмом анального жома или сочетается с аналь-

ной трещиной (наиболее частое, типичное сочетание), рассечение во

время вмешательства внутреннего анального сфинктера может облег-

чить течение послеоперационного периода и не приводит к отрица-

тельным последствиям.

Глава 57. Геморроидэктомия

Само по себе наличие геморроидальных узлов еще не является по-

казанием к оперативному лечению. Вопрос о хирургическом вмеша-

тельстве рассматривается при осложненном течении болезни: тромбо-

зах, кровотечениях, выпадении внутренних узлов.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечения-

ми, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов воз-

можно применение инъекций склерозирующих веществ. Противопока-

заниями к этому виду лечения служат заболевания предстательной

железы, гипертоническая болезнь, при которой (если отсутствует вы-

раженная анемия) такие кровотечения являются как бы демпфирую-

щими, а также выраженный проктит (сфинктерит).

Из существующих составов склерозирующих смесей наиболее

употребимы раствор варикоцида или смесь кристаллической карболо-

вой кислоты, 5% новокаина в порошке (5 г) и подсолнечного рафини-

рованного масла (100 г). Приготовленный ex tempore раствор подвер-

гают стерилизации.

В положении больного на спине с согнутыми в коленных и тазо-

бедренных суставах и приведенными к животу нижними конечностя-

ми, уложенными на подставки, производят обработку кожи промеж-

ности и стенок дистального отдела прямой кишки дважды йодонатом

и сухим тупфером. После этого стенку прямой кишки дополнительно
328

обрабатывают тупфером, смоченным 96% спиртом. В прямую кишку

вводят ректальное зеркало и поворачивают его так, чтобы между

браншами находился геморроидальный узел. Шприцем с длинной иг-

лой, наполненным склерозирующей смесью, в верхушку внутреннего

геморроидального узла выше зубчатой линии на глубине до 1,5 см

вводят 1,5— 2 мл раствора. При этом появляется ощущение провала

иглы в пустоту. Введение склерозирующего раствора ниже зубчатой

линии или в мышечный слой стенки кишки вызывает боль. Инъекция

склерозирующего раствора приводит к замещению сосудистых элемен-

тов узла соединительной тканью. Не следует склерозировать более

трех узлов одновременно. При необходимости склерозирующую тера-

пию можно повторить через 1—2 нед.

В тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет вы-

полнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не

дают возможности провести склерозирующее лечение, а также при

выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных

производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с

помощью специального аппарата. Данный вид помощи является пал-

лиативным, так как уделяются кавернозные тельца. Метод имеет

сходство с принципом, заложенным в перевязке узлов, но значитель-

но более щадящий, не вызывает болевой реакции, не ограничивает

обычного поведения и режима пациента. Подготовка к выполнению

манипуляции заключается в однократной очистке толстой кишки от

кишечного содержимого с помощью клизмы объемом до 1 л.

Аппарат для лигирования представляет собой конструкцию, основ-

ным рабочим элементом которой являются два цилиндра. Внутренний

цилиндр неподвижный с диаметром просвета 1,5 см. Наружный ци-

линдр подвижен по отношению к внутреннему и несколько короче его

(на 2 мм); при смещении его наружные края цилиндров выравнива-

ются. На внутренний неподвижный цилиндр с помощью конуса, диа-

метр основания которого соответствует диаметру наружного цилинд-

ра, надевают латексную шайбу; диаметр ее 1 мм, тощина стенок

3 мм, ширина 2 мм. Схема лигирования показана на рис. 72.

При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов, пока-

зано радикальное хирургическое лечение. В настоящее время наибо-

лее часто применяются методы, в основе которых лежит операция,

предложеннная Milligan и Morgan: удаление снаружи внутрь трех

групп кавернозных телец с внутренними узлами и с перевязкой их

сосудистых ножек. Три раневые поверхности при классической опера-

ции остаются открытыми и заживают вторичным натяжением. Однако

длительность заживления ран стенок анального канала, достигающая

2 мес., обусловила возникновение ряда модификаций этой операции,

разработанных в НИИ проктологии и широко применяющихся в на-

шей стране. Согласно первой модификации раны стенок анального ка-

нала ушивали частично с оставлением узких полосок, обеспечиваю-

щих их дренирование. Затем, убедившись в отсутствии нагноения, ра-

ны стали ушивать наглухо (вторая модификация).

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с ушиванием ран сте-

нок анального канала наглухо производится под общим обезболивани-

329

а б

Рис. 72. Лигирование геморроидального узла резиновой шайбой.

а — щипцы лига-гора подводят к внутреннему узлу. В верхнем левом углу: резиновая шайба с помощью ко-

нуса надета на внутренний неподвижный цилиндр лигатора; б — шайба сдвинута подвижным наружным ци-

линдром лигатора на основание геморроидального узла, втянутого в просвет цилиндра лигатора. Справа вни-

зу: узел с наброшенной на его основание резиновой шайбой (схема).

ем или эпидуральной анестезией. Возможно выполнение оперативного

вмешательства под местной инфильтрационной анестезией 0,25% рас-

твором новокаина.

Положение больного на операционном столе на спине с согнутыми

в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями, уло-

женными на подставки. При общем обезболивании и эпидуральной

анестезии обработку начинают с прямой кишки: дважды поочередно

ее обрабатывают тупферами, сначала смоченным раствором йодоната,

а потом сухим. Последний раз обрабатывают стенки прямой кишки

тупфером, смоченным спиртом. Затем аналогично обрабатывают кожу

промежности и внутренних поверхностей ягодиц. Специальным бель-

ем отграничивают операционное поле. Под ягодицы больного подкла-

дывают сложенную вдвое простыню, оставляя ее край свисающим с

операционного стола. Простынями отдельно укрывают ноги. При этом

отграничивается операционное поле треугольной формы с вершиной,

обращенной к промежности. Краями простыней накрывают промеж-

ность и низ живота.

Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов и опе-

рационной сестры. Хирург располагается в центре напротив промеж-

ности больного, первый ассистент — несколько сбоку и справа от хи-

рурга, второй ассистент — слева от больного за его левой нижней ко-

нечностью. Операционная сестра находится справа от хирурга. В тех

случаях, когда не хватает врачей, можно использовать специальный

расширитель, представляющий собой проволочный круг диаметром

15 см, имеющий в диаметрально расположенных местах 4 крючка, к

которым края заднего прохода подшивают 4 шелковыми лигатурами

№ 5 в проекции 12, 3,  6 и 9 ч п о условному циферблату. При нали-

чии второго ассистента на края заднего прохода в указанных местах

накладывают 4 зажима Алиса, которыми ассистенты разводят края за-

днего прохода.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Производят умеренную дивульсию жо-

ма заднего прохода ректальным зеркалом, осмотр стенок анального

330

канала и дистальной части прямой кишки. Геморроидэктомию начи-

нают с удаления внутреннего узла в проекции 3 или 7 ч по условному

циферблату. Последним удаляют узел в проекции 11ч. Такая после-

довательность удаления узлов обусловлена тем, что в случае недоста-

точного гемостаза это не мешает манипуляции на вышерасположен-

ном, по отношению к удаленному, узле. После разведения краев за-

днего прохода зажимом Люэра захватывают верхушку узла и подтя-

гивают его кнаружи. При этом отчетливо виден переход узла в стенку

анального канала. На основании узла в радиальном направлении по

отношению к заднему проходу максимально близко к стенке прямой

кишки накладывают зажим Бильрота снаружи внутрь с таким расче-

том, чтобы концы браншей зажима не доходили до сосудистой ножки,

располагающейся на расстоянии 0,5 см от верхней части узла

(рис. 73, а). Непосредственно над зажимом отсекают геморроидаль-

ный узел до сосудистой ножки, которую прошивают хромированным

кетгутом и завязывают. Узел отсекают на 0,3 см выше места лигиро-

вания (рис. 736, б). Зажим Бильрота снимают и отдельными узловы-

ми швами кетгутом ушивают наглухо края раны в радиальном на-

правлении. Линию швов обрабатывают раствором йодоната. Анало-

гичным образом удаляют два остальных узла, обязательно оставляя

между линиями швов участок слизистой оболочки. Наружные гемор-

роидальные узлы, которые не всегда соответствуют по локализации

внутренним, удаляют отдельно. Снимают зажимы Алиса или срезают

нити, растягивающие задний проход и идущие к кольцевому ранорас-

ширителю. Верхушку наружного геморроидального узла захватывают

зажимом Алиса и отводят радиально. Скальпелем иссекают наружный

узел в виде лепестка в радиальном направлении и на рану накладыва-

ют отделные швы кетгутом № 3. В результате рана приобретает ли-

нейную форму радиально от заднего прохода. При надежном гемоста-

зе газоотводную трубку в прямую кишку не вводят. Достаточно поме-

стить туда узкую марлевую полоску, обильно пропитанную мазью

Вишневского, или, лучше, мазью с полиэтиленоксидами типа «Лево-

син» или «Левомиколь» на водорастворимой основе. На раны периа-

нальной области накладывают салфетки, смоченные спиртом, и фик-

сируют их трубчатыми бинтом № 6 или № 8 по типу трусов.

Наличие культи геморроидального узла, нередко являющегося

причиной возникновения болевого синдрома или кровотечения, осо-

бенно в момент прохождения каловых масс, привело к дальнейшей

модификации метода. Операцию начинают, как описано выше. После

наложения на верхушку внутреннего геморроидального узла зажима

Люэра и подтягивания узла наружу на основание его на всем протя-

жении узла накладывают зажим Кохера. В результате сосудистая

ножка оказывается также захваченной зажимом. Узел отсекают. Не

снимая зажима Кохера, на всем протяжении накладывают двойной

шов хромированным кетгутом по типу обвивного шва. Расстояние

между швами не должно превышать 3—4 мм. Каждую пару концов

нитей берут на отдельный зажим Бильрота, не затягивая их и не за-

вязывая. Таким образом накладывают швы по всей длине отсеченного

узла. Затем разжимают зажим Кохера и извлекают его из-под лига-

331

Рис. 73. Геморроидэктомия.

тур, одновременно подтягивая их (рис, 73, в). Вследствие этого прак-

тически отсутствует кровотечение и исключается контакт раны с ок-

ружающей средой. Лигатуры поочередно завязывают. На стенке

анального канала образуется ушитая рана без культи геморроидаль-

ного узла. Линию швов обрабатывают раствором йодоната. Аналогич-

ным образом удаляют остальные внутренние геморроидальные узлы и,

как описано выше, поочередно удаляют наружные геморроидальные

узлы.

Разновидностью данной модификации является геморроидэктомия

с использованием аппарата УДО-30. Преимуществом механического

шва является также отсутствие культи и контакта раневой поверхно-

сти с окружающей средой. После того как верхушка внутреннего ге-

морроидального узла зажимом Люэра подтянута кнаружи, на основа-

ние его в радиальном направлении максимально ближе к стенке киш-

ки накладывают аппарат УДО-30. Фиксированные губками аппарата

ткани прошивают, узел отсекают и аппарат снимают. Необходимо

следить, чтобы металлические скобки не были наложены на анодерму

и кожу, что препятствует отторжению их и они становятся инородны-

ми телами. Танталовые скобки на слизистой оболочке отходят на

7—8-й день (рис, 74).

332

Рис. 74. Геморроидэктомия с использованием аппарата УДО-30 (а, б).

Наружные геморроидальные узлы удаляют отдельно, накладывая

на перианальные раны кетгутовые швы в радиальном направлении.

В анальный канал вводят марлевую полоску, пропитанную мазью

Вишневского. На перианальную область накладывают салфетку, смо-

ченную спиртом.

Из ближайших осложнений в раннем послеоперационном периоде

следует отметить возможность кровотечения в результате соскальзы-

вания лигатуры с сосудистой ножки внутреннего геморроидального уз-

ла. Необходимо помнить, что введенная газоотводная трубка нередко

обтурируется сгустком крови и контроль за выделением из трубки

крови будет неэффективным. Следует ориентироваться на общее со-

стояние больного и гемодинамику. При кровотечении или подозрении

на него производят ревизию под общим обезболиванием с эвакуацией

сгустков крови из просвета прямой кишки, введя в задний проход

ректальное зеркало. Объем кровопотери может быть значительным, а

сгустки крови могут, в запущенных случаях, заполнять сигмовидную

кишку. В редких случаях в результате активного растяжения заднего

прохода браншами зеркала передавливается кровоточащий сосуд и

тогда необходимо ослаблять растяжение для локализации кровоточа-

щего сосуда. После его обнаружения остановка кровотечения произво-

дится прошиванием и лигированием. В просвет прямой кишки вводят

салфетку, пропитанную мазью Вишневского, аминокапроновой кисло-

той, или гемостатическую губку. Дальнейшие мероприятия и необхо-

димость гемотрансфузии определяются степенью выраженности ане-

мии, объемом кровопотери и общим состоянием больного.

Новые методики геморроидэктомии при остром тромбозе

геморроидальных узлов

Опыт лечения больных острым геморроем с использованием двух

описанных выше модификаций операции Миллигана-Моргана, разра-

333

ботанных в НИИ проктологии для хронического геморроя, убедил нас

в их неадекватности при остром тромбозе геморроидальных узлов.

Применение указанных методик в таких условиях нередко приво-

дило к развитию послеоперационных осложнений, например кровоте-

чения вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после

уменьшения отека инфильтрированных тканей, или сужения анально-

го канала на разных уровнях. Причины этого сужения заключались в

том, что после иссечения увеличенных тромбированных внутренних и

наружных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок

анального канала, образовывались обширные раневые поверхности,

ушивание которых приводило к образованию сужения в области пере-

ходной линии. Сужение на уровне гребешковой зоны формировалось

вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигировались на

одном горизонтальном уровне. У многих больных после стула наблю-

дались прорезывание швов и расхождение краев раны с последующим

длительным заживлением.

В связи с этим нами разработаны две новые методики геморрои-

дэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов с сохранением

элементов радикальности, свойственных операции Миллигана — Мор-

гана, и соблюдением щадящих принципов оперативной техники.

Первая методика — геморроидэктомия с подшиванием двух слизи-

сто-кожных краев раны ко дну. Дивульсию анального сфинктера не

производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не на-

кладывают. Края анального канала разводят в стороны клеммами

Алиса. Ближний край тромбированного внутреннего узла в проекции

7 ч по условному циферблату осторожно захватывают зажимом Алиса

и подтягивают кнаружи; при этом отчетливо видна ножка узла, рас-

положенная несколько выше зубчатой линии, в которой пальпаторно

можно определить местонахождение концевой ветви верхней прямо-

кишечной артерии по ее пульсации.

На верхней поверхности ножки узла делают вкол крутой, круглого

сечения иглой, в ушко которой вдета лигатура из хромированного

кетгута. Иглу проводят в подслизистом слое и под основание ножки

узла, делают выкол на противопололжной боковой поверхности этой

ножки, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы;

затем проводят ее в подслизистом слое и делают выкол через перво-

начальное место вкола. Таким образом, лигатуру проводят в подсли-

зистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого

лигатуру затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения

нитей ножку узла погружают в подслизистый слой. Лигирование сосу-

дистых пучков в ножках узлов в проекции 3, 7 и 11 ч по условному

циферблату осуществляют на разных уровнях.

Отступя на 0,3 см от места расположения лигированной сосуди-

стой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0,5 см

выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть

заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие гемор-

роидальный узел. Рассеченнную с двух сторон слизистую оболочку и

кожу отсепаровывают до основания узла, после чего отсекают его сна-

ружи внутрь от основания до лигированной ножки. Отсепарованные

334

от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну

ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шах-

матном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается

открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более

0,2 см. Аналогичным путем удаляют узлы в проекции 3 и 11 ч по ус-

ловному циферблату. Операцию заканчивают введением в просвет

анального канала турунды, пропитанной мазью.

Преимущества данного метода заключаются в том, что лигирова-

ние сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистом слое ножек

вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов иск-

лючает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и благодаря

этому является более надежной профилактикой возникновения крово-

течения, нагноения и сужения анального канала выше гребешковой

линии. Подшивание ко дну раны сохраненных кожно-слизистых лос-

кутов шириной 0,5 см с обеих сторон у основания узла после его ис-

сечения обеспечивает тщательный гемостаз и достаточное дренирова-

ние, позволяет значительно уменьшить поверхность ран и сократить

время их заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию

и, самое главное, предотвратить сужение анального канала на уровне

кожно-слизистого перехода.

Вторая методика — геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо.

Техника операции аналогична описанной, за исключением завершаю-

щего этапа — ушивание операционных ран, которое производят узло-

выми кетгутовыми швами с захватом в них дна раны. Операцию за-

канчивают наложением спиртовой повязки на область заднего прохо-

да. Данная методика создает наилучшие условия для более быстрого

заживления послеоперационных ран.

Каждую из описанных методик следует применять строго по пока-

заниям. При наличии воспаления в слизистой оболочке, покрываю-

щей геморроидальные узлы, или при их ограниченном некрозе пока-

зана геморроидэктомия по первой методике, а при отсутствии указан-

ных выше осложнений острого геморроя эффективен второй метод

операции.

Обе новые методики позволяют произвести радикальную геморро-

идэктомию и в тех случаях, когда нет полного соответствия в распо-

ложении внутренних и наружных узлов. В этом случае по одной из

указанных методик в первую очередь следует удалить внутренние, а

затем и наружные геморроидальные узлы.

С применением этих двух новых методик нами успешно выполне-

на геморроидэктомия у 418 больных.

Глава 58. Операции при анальной трещине

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроход-

ного канала длиной до 2—2,5 см, располагающийся в радиальном на-

правлении вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилто-

на, и доходящими до гребешковой линии или даже выше. Различают

335

как острые, так и хронические анальные трещины. Острая трещина

имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью

анального сфинктера. С течением времени дно и края трещины по-

крываются грануляционной тканью с фиброзным налетом. В дальней-

шем, что характерно для хронической трещины, по краям происходит

разрастание соединительной ткани, а в тканях, окружающих ее, раз-

виваются воспалительные и трофические изменения. В области внут-

реннего, а иногда и наружного краев появляются участки избыточной

ткани — анальные бугорки. В воспалительные и трофические измене-

ния вовлекаются нервные окончания на дне трещины, способствуя

возникновению незаживающей язвы. При этом возникает спазм жома

заднего прохода и развивается порочный круг, характерный для хро-

нического заболевания.

При острой анальной трещине показаны консервативные методы

лечения, направленные на заживление раневой поверхности, медика-

ментозное снятие спазма, обезболивание. При переходе заболевания в

хроническую стадию показано хирургическое вмешательство.

В комплексе консервативных мероприятий, применяемых при ле-

чении острой анальной трещины, производят блокады различными ле-

карственными веществами. Наиболее распространены и безопасны для

выполнения в амбулаторных условиях пресакральная блокада 0,25%

раствором новокаина по А. В. Вишневскому. В положении больного,

как при промежностном камнесечении, после тщательной обработки

кожи промежности йодонатом и сухими салфетками на середине рас-

стояния между копчиком и задним краем анального отверстия шпри-

цем емкостью 10 мл с тонкой иглой вводят 2—3 мл раствора новокаи-

на внутрикожно до образования «лимонной корочки». Используя более

толстую и длинную иглу для внутримышечных инъекций, инфильтри-

руют подлежащие ткани, направляя иглу косо кзади в сторону крест-

ца. Кожу повторно обрабатывают раствором йодоната и спирта, меня-

ют иглу на более длинную (до 8—10 см) и, продолжая предпосылать

раствор новокаина, продолжают продвижение иглы до передней по-

верхности крестца. В пресакральное пространство вводят 100—120 мл

раствора новокаина.

Нередко пресакральную блокаду сочетают с введением непосредст-

венно под дно трещины 5 мл 0,5—1% раствора новокаина. Возможна

инъекция 0,5% раствора новокаина пополам со спиртом (общим ко-

личеством до 3 мл). Необходимо помнить, что введение спиртоновока-

инового раствора, как и масляно-анестетических растворов, нередко

вызывает некроз в месте инъекций, поэтому применять их следует ос-

торожно.

Более безопасным методом является введение непосредственно под

трещину 25—50 мг гидрокортизона в 3—4 мл о,5—1% раствора ново-

каина. Эти инъекции производят 5—6 раз через 2—3 дня. Для обес-

печения большего лечебного эффекта целесообразно первое время со-

четать их с пресакральной блокадой. В результате снятия болевого

компонента и ликвидации воспалительного процесса может быть уст-

ранен спазм жома заднего прохода.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и примене-

336

ния блокад, а также при хронической анальной трещине, в том числе

осложненной неполным внутренним свищом, необходимо оперативное

лечение. Существует несколько способов хирургических вмеша-

тельств, принцип которых состоит в удалении трещины и ликвидации

спазма жома заднего прохода.

При отсутствии спазма жома заднего прохода производят только

иссечение анальной трещины. Обезболивание общее, перидуральная

или местная анестезия. Положение больного на операционном столе,

как при камнесечении, на спине с согнутыми в коленных и тазобед-

ренных суставах ногами, приведенными к животу, разведенными и

уложенными на подставки. При общем обезболивании и перидураль-

ной анестезии обработку операционного поля начинают со стенки ди-

стального отдела прямой кишки и анального канала. Обработку про-

водят дважды, поочередно с йодонатом и сухой марлевой салфеткой.

Затем стенки кишки обрабатывают тупфером, смоченным спиртом.

Аналогичным образом производят обработку кожи промежности, яго-

диц и внутренней поверхности бедер.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операци-

онной сестры. Хирург располагается в центре, напротив промежности

больного, ассистент — слева от хирурга, операционная сестра — справа

от него. В тех случаях, когда вмешательство выполняется под местной

анестезией, производят обработку кожи промежности, накрывают

больного операционным бельем, отграничивают операционное поле и

после этого приступают к анестезии, по окончании которой обрабаты-

вают стенки прямой кишки и анального канала. Больного укрывают

операционным бельем, как при геморроидэктомии.

Местная анестезия выполняется 0,25—0,5% раствором новокаина.

Вначале шприцем емкостью 10 мл с тонкой иглой для подкожных

инъекций вокруг заднего прохода внутрикожно вводят до 20 мл рас-

твора новокаина до образования «лимонной корочки». Кожу повторно

обрабатывают раствором йодоната. В дальнейшем применяется один

из двух способов более глубокой анестезии. Один способ, осуществ-

ляемый из четырех точек (в проекции 3, 6,  9 и 1 2 ч п о условному

циферблату), предусматривает массивную инфильтрацию тканей, ок-

ружающих прямую кишку, раствором новокаина, другой — из трех

точек (в проекции 6, 9 и 3 ч по условному циферблату) ближе к про-

водниковой анестезии в сочетании с пресакральной блокадой. При вы-

полнении анестезии из четырех точек следует помнить, что введение

более 10 мл раствора новокаина по передней стенке прямой кишки в

проекции 12 ч по циферблату может привести к дизурическим явле-

ниям у мужчин. В целом в каждую точку вводится по 30 мл раствора

новокаина и несколько менбшее количество — по передней стенке

прямой кишки. Общий расход новокаина 120—140 мл.

При выполенении атестезии из трех точек после инфильтрации

новокаином кожи по типу «лимонной корочки» длинной (до 7—8 см)

иглой вводят 30 мл раствора новокаина, предпосылая введение его

продвижению иглы вначале в точке, соответствующей 3 ч по условно-

му циферблату на глубину до 5 см. Затем пунктируют кожу в точке,

соответствующей 9 ч. Инфильтрируют подлежащую ткань 7—8 мл

12 Заказ 115 337

Рис. 75. Иссечение анальной трещины.

раствора новокаина. Затем направление иглы меняют, чтобы верхуш-

ка ее была в проекции 11 ч, а затем 7 ч. Эта проекция пересечения

предполагаемых линий должна находиться на глубине 5—6 см. Вво-

дят по 30 мл раствора новокаина. В результате таких манипуляций

локализация введенного новокаина соответствует основным нервным

стволам, проходящим вместе со средними геморроидальными сосуда-

ми. Возможно дополнение этого вида обезболивания введением 40 мл

раствора новокаина в пресакральное пространство из точки, соответ-

ствующей 6 ч по условному циферблату. Предварительно под дно тре-

щины, большей частью локализующейся на задней стенке анального

канала, вводят 4—5 мл раствора новокаина.

В задний проход и дистальный отдел прямой кишки вводят рек-

тальное зеркало. Разведя его бранши, осматривают стенки анального

канала и дистального отдела прямой кишки. Выполняют умеренное

растяжение заднего прохода, исключая расширение его в переднезад-

нем направлении у мужчин, что может вызвать травмирование урет-

ры и предстательной железы. После этого, расположив зеркало ручка-

ми вверх и разведя его бранши, хирург передает зеркало ассистенту.

Трещину вместе со «сторожевыми бугорком» иссекают плоско

(рис. 75) двумя полулунными разрезами, дном которых является жом

заднего прохода. Клиновидное иссечение трещины недопустимо, так

как при этом иссекают участок жома заднего прохода, что может по-

влечь за собой нарушение функции анального сфинктера и привести

к недержанию кишечного содержимого. Гемостаз осуществляют там-

понированием салфеткой, прошиванием кровоточащего сосуда или

электрокоагуляцией. При необходимости возможно введение в задний

проход гемостатической губки. Обычно операцию заканчивают введе-

нием в задний проход узкой полоски, пропитанной мазью Вишнев-

ского.

Если анальная трещина сочетается со спазмом жома заднего про-

хода, операцию дополняют сфинктеротомией, которая обеспечивает

338

б

 1

 в

Рис. 76. Латеральная сфинктеротомия при анальной трещине.

а — круговая бороздка на перианальной коже — граница между внутренним и наружным сфинктерами зад-

него прохода; б — закрытая подкожная сфинктеротомия; в — рассечение внутреннего сфинктера.

снятие спазма, создает благоприятные условия для заживления раны,

исключая один из компонентов образования трещины, и предупреж-

дает развитие рецидива (рис. 76, а — в).

Сфинктеротомия может быть открытой или закрытой (см. гла-

ву 56). Следует помнить, что при выполнении закрытой подслизистой

боковой сфинктеротомии в проекции 3 ч по условному циферблату

возможно повреждение сосудистого пучка, образующего геморрои-

дальный узел, в то время как при осуществлении ее в точке, соответ-

ствующей 9 ч (что менее удобно для хирурга), такая опасность отсут-

ствует. Предупредить это осложнение, которое выражается только в

появлении гематомы, можно путем наложения глубокого, через кожу,

шва, сдавливающего окружающие ткани на глубину до 3 см.

Глава 59. Операции при остром и хроническом

парапроктите

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки, исхо-

дящее, как правило, со стороны анального канала. Острое (криптит,

папиллит) или хроническое (геморрой, анальная трещина) поражение

анальных крипт в зоне зубчатой линии прямой кишки ведет к про-

никновению инфекции (чаще всего по ходу анальных желез) в клет-

чаточные пространства таза.

Основные сведения о патогенезе парапроктита, наиболее частых

локализациях гнойника приведены в работах А. Н. Рыжиха (1956),

Л. У Назарова (1966), А. М. Аминева (1973), Ю. В. Дульцева и

К. Н. Саламова (1981).

Лечение острого парапроктита хирургическое

О п е р а ц и и  п р и  о с т р о м  п а р а п р о к т и т е

Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диаг-

ноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но

12* 339

и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного про-

цесса, разрушения мышечных структур анального сфинктера, тазово-

го дна и стенок прямой кишки.

Операцию следует производить под наркозом в условиях стациона-

ра. Местная анестезия неадекватна. Подготовка к вмешательству дол-

жна занимать минимум времени. Если отсутствуют серьезные проти-

вопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы, т. е. состояния,

требующие специальной медикаментозной коррекции, больному ста-

вят очистительную клизму, сбривают волосы в области промежности

оперируют в ургентном порядке.

Положение больного на операционном столе на спине; ноги согну-

ты в коленных суставах, разведены и уложены на подставки; таз вы-

двинут за край стола.

Радикализм операций при остром парапроктите достигается вы-

полнением двух основных этапов: 1) вскрытие и дренирование абсцес-

са; 2) ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его

полость с просветом прямой кишки.

Выбор метода операции зависит от локализации гнойника, его

внутреннего отверстия в прямой кишке и расположения основного

гнойного (свищевого) хода по отношению к сфинктеру заднего про-

хода.

Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника на

промежности — осуществляют в основном двумя типами разрезов: ра-

диальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при

подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита,

когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой раз-

рез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулун-

ный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и

ретроректальных локализациях гнойника.

Второй этап операции — ликвидация внутреннего отверстия

гнойника — зависит от отношения свищевого хода к сфинктеру. При

подкожных гнойниках этот ход интрасфинктерный, при ишиоректаль-

ном парапроктите ход свища транссфинктерный или, реже, экстра-

сфинктерный, а при пельвиоректальном и ретроректальном парапрок-

тите, как правило, свищ проходит кнаружи от сфинктера.

Операции при остром подкожно-подслизистом парапроктите.

Производят обработку операционного поля. Для этого сначала дважды

обрабатывают просвет дистального отдела прямой кишки 1 % спирто-

вым раствором йода, потом область промежности дважды обрабатыва-

ют этим же раствором йода, а затем 96% спиртом. В прямую кишку

вводят ректальное зеркало. Производят разрез в радиальном направ-

лении от гребешковой линии через пораженную анальную крипту на

перианальную кожную зону. При этом рассекают слизистую оболоч-

ку, гребешковую линию с внутренним отверстием свища и перианаль-

ную кожу (рис. 77, а). Длина разреза зависит от протяженности вос-

палительной инфильтрации слизистой оболочки и кожи промежности.

По глубине разрез тканей анального канала доходит до мышечного

слоя. Затем края разреза, нависшие над вскрытой гнойной полостью,

захватывают клеммами Алиса и ножницами иссекают их на всем про-

340

а б

Рис. 77. Операция при остром подкожно-подслизистом парапроктите.

радиальный разрез по передней стенке гнойника, б — эллипсовидная рана прямой кишки и перианаль-

ной кожи

тяжении раны. С особой тщательностью иссекают пораженную крипту

(или крипты) вместе с внутренним отверстием свища. После иссече-

ния краев рана приобретает эллипсовидную форму (рис. 77, б). На

рану накладывают повязку с мазью Вишневского (могут быть исполь-

зованы и другие антисептические мази), а в просвет прямой кишки

вводят газоотводную трубку.

Другой вариант операции у таких пациентов выполняют по мето-

ду, предложенному А. Н. Рыжихом и А. Г. Бобровой (1965). Над абс-

цессом делают полулунный разрез длиной до 5 см. Из раны в просвет

кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд.

Свищевой ход рассекают по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссе-

кают в пределах треугольника, вершина которого находится в аналь-

ном канале, а основанием является разрез на коже промежности.

Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной моргани-

евой криптой в области внутреннего отверстия свища. Дальнейший

ход операции аналогичен описанному при предыдущем вмешательстве.

Операция при остром ишиоректальном (седалищно-прямокишеч-

ном) парапроктите. Производят обработку кожи промежности и дис-

тального отдела прямой кишки. Полулунным разрезом вскрывают

гнойник. Длина и глубина разреза должны обеспечивать полную эва-

куацию гноя. В тех случаях, когда до операции не удается четко оп-

ределить локализацию свищевого отверстия в одной из стенок аналь-

ного канала, следует воспользоваться пробой с метиленовым синим:

производят чрескожную пункцию абсцесса, эвакуируют 2—4 мл гноя,

а затем, не извлекая иглы, в полость гнойника вводят 1 % раствор ме-

тиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1. В прямую

кишку вводят ректальное зеркало и по выделению краски определяют

точную локализацию внутреннего отверстия. После вскрытия гнойни-

ка на промежности хирург пальцем исследует его полость, разъединя-

ет перемычки и раскрывает затеки. Указательный палец другой руки

вводят в анальный канал и определяют внутреннее отверстие свища.

Затем выясняют направление свищевого хода: двумя пальцами (со

341