Клиническая оперативная колопроктология

личные внутренние и наружные свищи, не поддающиеся консерватив-

ному лечению.

В случае развития в прямой кишке рака, стриктуры или кровоте-

чения на фоне тотальной формы неспецифического язвенного колита

производится колпроктэктомия или колэктомия с брюшно-анальной

резекцией прямой кишки и наложением в обоих случаях илеостомы.

Характер радикальных вмешательств при неспецифическом язвен-

ном колите в последние годы унифицирован. Основным из них явля-

ется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и

сигмостомы, так как это вмешательство у 30—50% больных в даль-

нейшем позволяет произвести восстановительную операцию.

При многолетнем хроническом непрерывном течении процесса в

период его наименьшей активности возможно удаление ободочной

кишки с одновременным наложением анастомоза — колэктомия с низ-

ким илеосигмоидньш или илеоректальным анастомозом (описание

операции см. в главе 53).

При болезни Крона радикальные операции носят разнообразный

характер, который определяется главным образом локализацией и

протяженностью процесса. Это могут быть сегментарные резекции

тонкой или толстой кишки, резекция илеоцекального угла, право- и

левосторонняя гемиколэктомия с удалением прямой кишки в виде

экстирпации ее или брюшно-анальной резекции и без нее, одновре-

менное удаление двух и более очагов поражения в тонкой и толстой

кишке, субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия и колп-

роктэктомия, а также экстирпация или резекция прямой кишки как

самостоятельные вмешательства. Выполнение большинства этих опе-

раций типично и описание их представлено в главах 37—40, но есть

и ряд особенностей, на которых следует остановиться.

1. Мобилизацию пораженной кишки необходимо производить

крайне осторожно, избегая потягивания за нее и давления на стенку,

чтобы предотвратить перфорацию кишки. Наиболее удобным при-

емом, позволяющим освободить боковые каналы для мобилизации

кишки, является наклон операционного стола поочередно с одной сто-

роны на другую.

2. При обоих заболеваниях в процессе операции может быть обна-

ружена перфорация толстой кишки, прикрытая париетальной брюши-

ной латерального канала, что чаще бывает в нисходящей и сигмовид-

ной кишке. Во избежание вскрытия просвета кишки мобилизацию

этого участка необходимо проводить одновременно с прикрывающим
перфорацию участком париетальной брюшины.

3. Мобилизацию участков кишки, наиболее опасных в отношении

вскрытия ее просвета, необходимо производить в самую последнюю

очередь, но отсекать от брыжейки как можно раньше и сразу же уку-

тывать салфеткой, пропитанной антисептическим раствором.

4. Границей зоны поражения при болезни Крона со стороны серо-

зного покрова является гиперемия его, наличие инъецированных из-

витых спиралевидных сосудов, инфильтрация стенки. Пересекать

кишку необходимо, отступив на 10—15 см от границы поражения.

Дистальная граница резекции может проходить даже по воспалитель-
294

но-измененному участку кишки вследствие необходимости сохранения

прямой кишки и запирательного аппарата. При неспецифическом яз-

венном колите проксимальной границей резекции является терми-

нальный отдел подвздошной кишки на расстоянии 2—3 см от купола

слепой кишки (даже при отсутствии визуальных изменений в слепой

и восходящей кишке в связи с риском развития рецидива в ближай-

шем послеоперационном периоде).

5. Удаление очага поражения при болезни Крона в пределах здо-

ровых тканей с проксимальной и дистальной сторон позволяет выпол-

нить резекцию с одновременным наложением анастомоза.

6. При мобилизации всей или части поперечной ободочной кишки

всегда необходимо стремиться к сохранению большого сальника как

средству предупреждения развития внебрюшных осложнений.

7. Наилучшей мерой профилактики гнойных осложнений со сторо-

ны брюшной полости является эндолимфатическое введение антибио-

тиков (например, гентамицина) до и после вмешательства, так как в

лимфатических узлах брыжейки толстой кишки выявляют высокий

уровень инфицированности, а широкое вскрытие лимфатических сосу-

дов и пересечение лимфатических узлов во время операции могут

способствовать развитию инфекции в брюшной полости.

8. При наличии сообщения пораженной кишки с другими полыми

органами (желудок, петля кишки, мочевой пузырь и др.) иссечение

соустья следует производить в пределах здоровых тканей другого ор-

гана с целью исключения несостоятельности швов после ушивания де-
фекта.

9. При осложненных формах болезни Крона лучшие результаты

дают радикальные операции с предварительным отключением пора-

женной кишки.

Особым типом вмешательства при болезни Крона является опера-

ция, выполняемая при обширном инфильтрате брюшной полости с на-

личием множественных кишечных свищей в этой зоне — резекция

толстой кишки с созданием малой брюшной полости.

В исходном варианте данная операция была разработана Л. М. Рат-

нером и Н. П. Кожевниковой (1952) для больных раком правой поло-

вины толстой кишки, прорастающим в переднюю брюшную стенку.

Сущность вмешательства заключается в иссечении пораженной части

кишки одним блоком с участком брюшной стенки в зоне ее дефекта

(наружные свищи). Операцию начинают с циркулярного рассечения

кожи вокруг свища и ушивания внутренних краев разреза над ним.

Брюшную полость вскрывают на необходимом протяжении выше и

ниже ушитого свища. Часть толстой кишки, спаянная с брюшной

стенкой, до конца операции остается в этом виде, дополнительно ук-

рытая салфеткой, пропитанной антисептическим раствором. Мобили-

зацию и выделение кишки производят общепринятыми приемами.

Мы несколько видоизменили операцию, поменяв последователь-

ность выполнения этапов. В связи с тем что при болезни Крона опас-

ность инфицирования брюшной полости исходит не только со стороны

Дефекта брюшной стенки, но и из гнойно-некротических полостей,

вскрывающихся при выделении кишки, отграничение брюшной поло-

295

сти мы начинаем с мобилизации пораженной кишки, но после пересе-

чения ее на уровне подготовленных границ и наложения илеотранс-

верзоанастомоза. Для этой цели рассекают и отсепаровывают внут-

ренний листок брюшины толстой кишки (восходящей или нисходящей

ее части). Далее от медиального края лапаротомной раны эту брюши-

ну отсепаровывают и сшивают с брюшиной задней стенки брюшной

полости (с отсепарованным листком брыжейки брюшины с внутрен-

него края кишки). Сшивают оба листка брюшины и таким образом

закрывают полость со всеми петлями тонкой и оставшейся частью

толстой кишки, требующих изоляции. Вне ушитой брюшной полости

остается только участок кишечника, подготовленный к удалению.

Кишку мобилизуют и после перевязки сосудов удаляют единым бло-

ком с частью брюшной стенки. После этого гнойно-некротические

стенки полости и свищевых ходов иссекают и обрабатывают антисеп-

тиками. Брюшную стенку ушивают до возможных пределов с оставле-

нием тампона на ложе иссеченной части кишки. В дальнейшем рана

заживает вторичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции являются завер-

шающим этапом хирургического лечения при неспецифическом яз-

венном колите и болезни Крона. Альтернативой этому вмешательству

является удаление прямой кишки с запирательным аппаратом или без

него.

Восстановительные операции с целью закрытия илео- или колосто-

мы при ограниченных резекциях или после ликвидации воспалитель-

ного процесса в отключенной кишке, применимы только при болезни

Крона и не производятся при неспецифическом язвенном колите, так

как путем отключения кишки ликвидировать язвенный колит

невозможно и включение этого участка кишки после закрытия иле-

остомы приводит к активизации процесса. Методика и техника опера-

ции по закрытию илео- и колостомы описаны в главе 47.

Наиболее широкое применение из всех реконструктивных вмеша-

тельств у больных, оперированных по поводу неспецифического яз-

венного колита и болезни Крона, нашло в отечественной хирургии

наложение илеоректального или низкого илеосигмоидного анастомоза

(описание этих операций см. в главе 53).

Восстановительные и реконструктивные операции — повторные

вмешательства, требующие предельной осторожности при выполнении

всех этапов из-за наличия спаечного процесса.

Критериями возможности наложения илеоректального или илео-

сигмоидного анастомоза являются диаметр прямой и сигмовидной

кишки не менее 2 см, отсутствие активного воспаления в стенке киш-

ки (гиперемии, инъецированности сосудов со стороны серозного по-

крова и очагового отека стенки кишки), отсутствие ригидности стенки

кишки на всем ее протяжении и инфильтрации окружающих тканей,

а также сращений с соседними органами. Выбор уровня анастомоза на

сохраненной части толстой кишки (прямой или сигмовидной ее части)

определяется всеми этими показателями.

Операциями резерва при неспецифическом язвенном колите явля-

ются илеоколопластика с низведением илеотрансплантата в анальный
296

канал и наложением илеотрансверзоанастомоза, низведение под-

вздошной кишки в задний проход с формированием резервуара и опе-

рацияи Равича.

При болезни Крона применимы разнообразные восстановительные

и реконструктивные операции с сохранением различных по протяжен-

ности проксимальных и дистальных участков толстой кишки.

Наличие небольшого воспалительного процесса в прямой кишке не

служит противопоказанием к восстановительной операции, но при

обязательном условии сохранения запирательного аппарата. Деструк-

ция II—III степени (наличие более глубоких изменений, чем подкож-

но-подслизистые свищи прямой кишки и поверхностные анальные

трещины, не затрагивающие мышцы сфинктера) является противопо-

казанием к наложению всех видов илеоректальных или илеоанальных

анастомозов.

Глава 52. Операции при мегаколон у взрослых

Выбор метода лечения мегаколон у взрослых определяется особен-

ностями этиологии и патогенеза этого заболевания. Если лечение бо-

лезни Гиршпрунга и обструктивного мегаколон может быть только

хирургическим, то при идиопатическом мегаколон показания к опера-

ции должны быть строго аргументированы.

Хирургическое лечение болезни Гиршпрунга

Диагностика болезни Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки) яв-

ляется практически показанием к хирургическому вмешательству, так

как имеющимися в настоящее время консервативными средствами

улучшить функцию аганглионарной кишки нельзя. Задача радикаль-

ного оперативного лечения болезни Гиршпрунга заключается в воз-

можно полном удалении аганглионарной зоны расширенных, склеро-

зированных вышележащих отделов ободочной кишки. Произведенные

ранее резекции расширенных отделов, что часто наблюдается у взрос-

лых, значительно усложняют радикальные операции и приводят к не-

обходимости более обширного хирургического вмешательства.

Поскольку аганглиоз чаще наблюдается в прямой кишке, удаление

аганглионарной зоны возможно различными методами, например с

помощью передней резекции прямой кишки или брюшно-анальной

резекции. Однако практика показала, что после передней резекции

остается довольно большая аганглионарная зона (8—10 см), которая в

дальнейшем является причиной рецидива мегаколон. Брюшно-аналь-

ная резекция с низведением функционирующих отделов ободочной

кишки является, с точки зрения удаления аганглионарной зоны, впол-

не радикальным вмешательством. Однако ближайшие и отдаленные

результаты его, как правило, неудовлетворительны из-за большого

числа осложнений, возникающих при неизбежном инфицировании

пресакрального пространства и нередко встречающейся ретракции

297

низведенной кишки. Кроме того, разрушение нервных сплетений таза

угрожает возникновением мочеполовых расстройств, а функция

анального жома после этой операции чаще всего далека от нормы.

Поэтому брюшно-анальную резекцию с низведением ободочной киш-

ки можно использовать только как реконструктивную после неко о-

рых осложнений радикальных операций, когда более щадящие методы

невыполнимы.

В арсенале методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга

у детей имеются различные типы операций: Свенсона, Соаве, Дюа-

меля и др. У взрослых использование этих классических методов

детской хирургии затруднено из-за грубых изменений толстой киш-

ки, анатомических особенностей таза и взаимоотношений тазовых

органов.

При операции по методу Свенсона производят резекцию большей

части аганглионарнои прямой кишки, удаляют расширенные деком -

пенсированные отделы ободочной кишки, а колоректальный анастомоз

создают со стороны промежности после эвагинации оставшейся части

прямой кишки. Затем анастомоз погружают в полость малого таза за

анальный канал. У взрослых эта операция имеет ограниченное приме-

нение в связи с тем, что сохраняется довольно большая аганглионар-

ная зона, почти такая же, как и после передней резекции. Кроме то-

го, очень затруднено формирование герметичного колоректального

эвагинационного анастомоза вследствие большой разницы диаметров

ганглионарной прямой кишки и функционирующих отделов ободоч-

ной кишки. Операция по Свенсону может быть выполнена у больных

моложе 17—18 лет, у которых, как правило, отсутствуют грубые ана-

томические изменения толстой кишки. Предрасполагающими момен-

тами для выполнения этой операции являются нормальные или близ-

кие к норме поперечные размеры низводимых отделов ободочной

кишки, нормальный или расширенный просвет аганглионарнои зоны.

При отсутствии этих условий возникает значительная разница диа-

метров прямой и ободочной кишки с неизбежным гофрированием по-

следней по линии анастомоза. Облегчение условий формирования

анастомоза ведет к увеличению остающейся аганглионарнои зоны.

Другой важной причиной, вынуждающей отказываться от этого мето-

да, является угроза возникновения мочеполовых расстройств, а стрем-

ление их избежать ведет лишь к увеличению оставляемой аганглио-

нарнои зоны и, следовательно, к паллиативности хирургического

лечения.

Операция по Соаве, заключающаяся в низведении ободочной киш-

ки через демукозированную дистальную часть прямой кишки при бо-

лезни Гиршпрунга, у взрослых трудновыполнима вследствие выра-

женного склероза подслизистого слоя в аганглионарнои зоне прямой

кишки.

Наиболее адекватной для лечения болезни Гиршпрунга у взрослых

является разработанная в НИИ проктологии модификация операции

Дюамеля. Главные принципы этой модификации заключаеются в сле-

дующем: безопасность и асептичность операции; максимальное удале-

ние аганглионарнои зоны с созданием короткой культи прямой кишки;

298

предотвращение повреждения внутреннего сфинктера анального жо-

ма; двухэтапное формирование колоректального анастомоза.

Варианты радикального лечения болезни Гиршпрунга у взрослых

не исчерпываются указанными методами. При тотальном поражении

толстой кишки и выраженной декомпенсации всех ее отделов единст-

венно возможной оказывается субтотальная резекция толстой кишки с

формированием илео- или асцендоректального анастомоза. При этом

оставление сравнительно короткой аганглионарной зоны служит фак-

тором держания кишечного содержимого.

Нами разработаны общие принципы радикальных операций при

болезни Гиршпрунга у взрослых. Все операции проводятся синхронно

двумя бригадами хирургов, одна из которых выполняет брюшной этап

вмешательства, вторая — промежностный. Лапаротомию осуществля-

ют срединным разрезом от лобка до верхней трети белой линии живо-

та. Такой разрез позволяет провести тщательный осмотр всех органов

брюшной полости и создает лучшие условия для заживления лапаро-

томной раны в случае необходимости формирования колостомы, кото-

рую выводят через дополнительный разрез в левой подвздошной обла-

сти или в одном из подреберий.

Задача интраоперационной ревизии состоит в определении прокси-

мальной аганглионарной зоны, степени изменений вышележащих от-

делов и уровня функционирующей части ободочной кишки. Аганглио-

нарная зона у взрослых по внешнему виду мало отличается от здоро-

вой кишки. Расширенные отделы имеют характерный вид: степень

расширения может быть различной, но всегда отмечается выраженная

гипертрофия стенки с перестройкой наружного мышечного слоя, опре-

деляемой визуально. Этот отдел кишки серовато-белого цвета, наруж-

ный мышечный слой образует сплошной футляр вокруг кишечной

стенки, которая в виде спавшегося баллона занимает значительную

часть брюшной полости. Кровеносные сосуды этой части ободочной

кишки значительно расширены и разветвлены. Отмечается увеличе-

ние лимфатических узлов не только в зоне расширения, но и по ходу

всего кишечника, в том числе тонкой кишки. Если сохранились неиз-

мененные отделы, то заметно постепенное уменьшение диаметра обо-

дочной кишки и ее гипертрофии в проксимальном направлении

вплоть до макроскопически нормальных правых отделов. Переходная

зона от расширенной части к дистальной, аганглионарной определяет-

ся довольно четко.

Мобилизацию кишки всегда нужно начинать с расширенного уча-

стка; при этом следует пересечь краевой сосуд в самой дистальной ча-

сти предполагаемого для низведения отдела. Затем выполняют моби-

лизацию аганглионарной зоны. Этот этап операции сопровождается,

как правило, техническими трудностями вследствие значительного

рубцового процесса и повышенной васкуляризации окружающей клет-

чатки.

Мобилизацию дистальных отделов толстой кишки нужно прово-

дить ближе к кишечной стенке с целью уменьшения травматизации

нервных стволов, идущих к малому тазу. В тех случаях, когда отсут-

ствует отчетливо выраженная переходная зона к нормальным отделам,

299

следует производить интраоперационную биопсию стенки кишки для

адекватного определения проксимального уровня резекции.

Прямую кишку следует пересекать ниже уровня тазовой брюши-

ны, на расстоянии 7—8 см от наружного края анального канала. Мы

прошиваем ее аппаратом УО-40, а затем погружаем в два полукисет-

ных шва и дополнительно накладываем узловые шелковые швы. С по-

мощью этих швов отключенная часть прямой кишки укорачивается до

5—6 см и в дальнейшем в ней не образуется большого пространства,

способствующего формированию каловых завалов и камней.

Колоректальный наданальный анастомоз по типу операции Дюа-

меля можно сформировать с любым отделом ободочной кишки. Важно

создать достаточно надежный избыток кишки за анальным каналом,

так как ретракция низведенной кишки — одно из самых вероятных и

опасных осложнений при хирургическом лечении болезни Гиршпрун-

га у взрослых.

У большинства взрослых, страдающих болезнью Гиршпрунга, мы

встречаемся с запущенной формой заболевания, когда почти вся тол-

стая кишка значительно расширена и гипертрофирована с выражен-

ным склерозом мышечного слоя, а функция почти всех ее отделов на

грани компенсации. В этих условиях целесообразно расчленить опера-

цию на несколько этапов. Кроме того, показаниями к проведению

многоэтапного лечения являются острая кишечная непроходимость,

наличие крупных каловых камней, значительное нарушение общего

состояния больного. Выбор хирургической тактики определяется инди-

видуальными особенностями развития заболевания, степенью деком-

пенсации обменных процессов в организме и толстой кишке, наличи-

ем или отсутствием каких-либо осложнений.

При наличии больших каловых камней, которые не удается устра-

нить без резекции кишки, производится операция по Микуличу или
по Гартману. Не следует выполнять просто колотомию, так как это не

гарантирует от повторного образования каловых завалов. Кроме того,

колотомия — опасное вмешательство при болезни Гиршпрунга, так

как возникает очень большая вероятность расхождения наложенных

на кишку швов из-за постоянно повышенного в ней давления.

В случаях выраженной интоксикации вследствие хронической ки-

шечной непроходимости, субтотального или тотального расширения
толстой кишки хирургическое лечение лучше расчленить на два или

более этапов. Первым из них должно быть формирование колостомы.

При этом важное значение приобретает выбор уровня ее формирова-

ния. Уровень двуствольной колостомы должен определяться следую-

щими факторами; а) целью колостомии; б) состоянием отделов обо-

дочной кишки; в) локализацией и протяженностью аганглионарного

сегмента; г) характером планируемой радикальной операции. Мы ре-

шительно возражаем против применения цекостомии как совершенно

бесполезной операции при болезни Гиршпрунга, так как она не при-

водит к полному отключению ободочной кишки. Если в дальнейшем

предполагается низведение сигмовидной кишки или других левых от-

делов ободочной кишки, то в таких случаях следует формировать

колостому в проксимальной трети поперечной ободочной кишки.

300

>.£.

Трансверзостома технически легче выполнима и дальнейший много-

месячный уход за ней несложен для больного. Если целью вмешатель-

ства является подготовка больного к радикальной операции, а при

ревизии обнаруживается расширение только дистального отдела обо-

дочной кишки, предпочтительнее формировать сигмостому.

Важным моментом хирургического лечения является выбор опти-

мальных сроков выполнения радикальной операции после формирова-

ния колостомы. Эти сроки определяются рядом обстоятельств. Среди

них прежде всего следует отметить причины, побудившие применить

многоэтапное лечение. Если поводом для такого лечения послужило

наличие каловых камней или кишечная непроходимость, то присту-

пать к радикальному вмешательству можно уже через 2—3 мес. За

этот период не только исчезают последствия непроходимости, но и

происходит «созревание» колостомы, позволяющее произвести опера-

цию в более асептических условиях. Если многоэтапное лечение про-

водится вследствие хронической интоксикации, выполнение основного

этапа лучше отсрочить на 9—12 мес. Если же колостома была сфор-

мирована с целью компенсации проксимальных отделов толстой киш-

ки, то радикальную операцию следует отложить на 12—14 мес. и бо-

лее. Этот срок объясняется тем, что тотальное расширение толстой

кишки сопровождается хронической кишечной непроходимостью и де-

компенсацией других систем организма. Сроки радикального вмеша-

тельства зависят также от наличия или отсутствия параколостомиче-

ских осложнений, особенно воспалительного характера. При их воз-

никновении к выполнению радикальной операции следует приступать

не ранее чем через 3—4 мес. Оптимальные сроки второго этапа хи-

рургического лечения определяются путем диспансерного наблюдения

за больными. Благодаря такой тактике удается сохранить полностью

или частично правые отделы ободочной кишки и избежать формиро-

вания илеоректальных анастомозов.

При выполнении радикальной операции после формирования ко-

лостомы необходимо решить вопрос о целесообразности ее ликвида-

ции. Сигмостому (одно- или двуствольную) обязательно следует лик-

видировать во время радикального вмешательства. Трансверзостома,

особенно сформированная на правом изгибе, может быть оставлена

для предохранения колоректального анастомоза.

Хирургическое лечение обструктивного мегаколон

Механические причины гигантизма толстой кишки могут быть ус-

транены только хирургическим путем, поэтому выбор оперативного

метода лечения таких больных кажется, на первый взгляд, совершен-

но однозначным. Однако возникающие при этом трудности делают

проблему лечения обструктивного мегаколон чрезвычайно сложной, а

иногда неразрешимой. К наиболее частым причинам возникновения

обструктивного мегаколон относятся врожденные атрезии и стенозы

анального канала и прямой кишки. У взрослых больных проблема ос-

ложняется тем, что большинству из них ранее производились различ-

ные пластические операции с целью восстановления функции аналь-

301

ного жома. Все эти попытки приводят к значительной деформации

анального канала и возникновению инконтиненции. В подобных слу-

чаях резекция расширенных отделов толстой кишки будет способство-

вать еще большему недержанию кала и газов. С другой стороны,

вновь выполненные пластические операции могут привести к допол-

нительной деформации, сужению анального канала и недержанию ки-

шечного содержимого. Поэтому выбор метода лечения обструктивного

мегаколон определяется прежде всего возможностью устранения меха-

нического препятствия.

В случаях грубых Рубцовых изменений анального канала можно

попытаться выполнить пластическую операции, направленную на

коррекцию функции анального жома с одновременной резекцией рас-

ширенных, декомпенсированных отделов толстой кишки. В подобных

случаях чаще всего речь идет о мегаректум. Описание характера пла-

стических операций выходит за рамки данного раздела. Резекцию

расширенных отделов, в частности мегаректум, можно выполнить по

типу операции Ребейна (см. главу 24) или брюшно-анальной резек-

ции (см. главу 38). Хирургическое лечение целесообразно проводить в

несколько этапов. Первым из них выполняют пластическую операцию

с удалением расширенной части толстой кишки и формированием

проксимальной колостомы, вторым этапом — закрытие колостомы.

Механические причины мегаколон на уровне прямой или ободоч-

ной кишки устраняются довольно легко путем резекции зоны препят-

ствия с формированием первичного анастомоза или без него, в за-

висимости от степени компенсации организма больного и толстой

кишки. Как и при других типах мегаколон, при обструктивном гиган-

тизме толстой кишки важны правильный выбор объема резекции и

метод восстановления нормального кишечного пассажа. Решающее

значение имеет адекватная оценка результатов рентгенологического и

функциональных методов обследования с учетом длительности анам-

неза. Наиболее близкие к механическому препятствию декомпенсиро-

ванные отделы толстой кишки должны быть удалены, иначе возможен

рецидив мегаколон, если не устранено механическое препятствие.

Наилучшие результаты дает передняя резекция или резекция прямой

кишки по Ребейну, так как остающаяся при этих операциях дисталь-

ная часть прямой кишки имеет важное значение для сохранения рек-

тоанального рефлекса и функции держания.

Хирургическое лечение идиопатического мегаколон

Отсутствие четкого представления об этиологии и патогенезе идио-

патического мегаколон, преобладание функциональных изменений

толстой кишки над морфологическими, удовлетворительное общее

состояние большинства больных с этим типом мегаколон вызывает

необходимость четко аргументировать показания к хирургическому

лечению. Оно должно проводиться только при наличии признаков

хронической кишечной непроходимости и отсутствии эффекта от дли-

тельной консервативной терапии.

При определении тактики лечения следует учитывать анатоми-

302

ческую форму заболевания. При идиопатическом мегаректум хирур-

гическое вмешательство должно применяться в исключительных слу-

чаях полного отсутствия эвакуаторной функции кишки и наличия

симптомов хронической кишечной непроходимости.

Показаниями к хирургическому лечению являются: неэффектив-

ность длительного консервативного лечения; наличие в анамнезе при-

ступов острой кишечной непроходимости; постепенное расширение

вышележащих отделов, несмотря на консервативное лечение; отсутст-

вие самостоятельной эвакуации бариевой взвеси на протяжении 120 ч.

Эффективность хирургического лечения мегаректум определяется

радикальностью удаления декомпенсированных отделов и вместе с тем

наименьшей травматизацией рефлексогенной анальной области. Этим

условиям отвечает резекция прямой кишки с низким колоректальным

анастомозом по Ребейну.

Определение хирургической тактики при идиопатическом мегако-

лон и мегадолихоколон является более трудной задачей, чем при

болезни Гиршпрунга. Это объясняется отсутствием объективных кри-

териев выбора объема резекции и метода формирования анастомоза,

поскольку неясны причины заболевания.

Показаниями к хирургическому лечению в таких случаях служат:

полное отсутствие самостоятельного стула, сопровождающееся явле-

ниями хронической непроходимости; значительное расширение части

или всей ободочной кишки; функциональная декомпенсация расши-

ренных ее отделов; неэффективность консервативного лечения. Толь-

ко наличие всех перечисленных факторов является абсолютным пока-

занием к хирургическому вмешательству. Отсутствие какого-либо из

них делает показания относительными и тогда необходимо учитывать

другие факторы, например наличие в анамнезе приступов кишечой

непроходимости, заворотов, каловых камней и пр.

Для выработки тактики лечения идиопатического мегаколон сле-

дует применять трансанальную биопсию прямой кишки по Свенсону с

целью определения состояния интрамуральных нервных ганглиев. Из-

вестно, что среди больных идиопатическим мегаколон встречаются

пациенты с редкими вариантами аномалий интрамуральной нервной
системы (гиперплазия ганглиев, гипоганглиоз и др.). Кроме того, у

ряда больных мы обнаруживали тяжелые приобретенные изменения в

интрамуральной нервной системе вплоть до почти полной гибели ган-

глиозных клеток, что в функциональном отношении может быть при-

равнено к аганглиозу толстой кишки. Наличие тяжелых изменений

мышечно-кишечного сплетения является, по нашему мнению, показа-

нием к хирургическому лечению. Для определения объема резекции

толстой кишки при идиопатическом мегаколон нужно основываться на

следующих критериях: протяженность расширения толстой кишки;

функциональное состояние расширенных отделов ободочной кишки;

состояние проксимальных отделов ободочной кишки; данные биопсии

прямой кишки; данные биопсии ободочной кишки; данные интраопе-

рационной ревизии толстой кишки.

При получении противоречивых или неопределенных данных опе-

рацию целесообразно разделить на этапы, наложив предварительно

303

колостому на возможно функционирующий отдел ободочной кишки.

Наложение временной колостомы особенно показано при упорном те-

чении заболевания, когда анатомические изменения толстой кишки, в

том числе и в ее интрамуральном нервном аппарате, выражены уме-

ренно.

Как показал наш опыт и наблюдения других хирургов, резекции

расширенной сигмовидной кишки приносят лишь временное облегче-

ние, причем не у всех больных. Лучшие результаты получены при

расширенной резекции ободочной кишки вплоть до субтотальной с

формированием асцендоректального анастомоза. Однако в каждом

конкретном случае объем резекции определялся с учетом перечислен-

ных факторов, а также состояния интрамурального нервного аппарата

по данным многократной интраоперационной биопсии различных от-

делов ободочной кишки. Наилучший функциональный эффект достиг-

нут после субтотальных резекций толстой кишки с низким асцендо-

ректальным анастомозом.

Таким образом, многообразие причин гигантизма толстой кишки у

взрослых требует применения такого же разнообразия методов хирур-

гического лечения, когда при каждом типе мегаколон и тем более

у конкретного больного должен применяться адекватный метод опе-

рации.

Глава 53. Особенности операций при диффузном

полипозе толстой кишки

Диффузный полипоз толстой кишки относится к числу заболева-

ний желудочно-кишечного тракта, мало известных широкому кругу

врачей. Характеризуется прогрессирующим течением и уже в молодом

возрасте приводит к резко выраженным нарушениям обмена веществ,

анемии и почти обязательному раковому перерождению полипов.

Кроме поражения полипами всех или почти всех отделов толстой

кишки, при этом заболевании нередко обнаруживаются полипы в тон-

кой кишке и почти у половины больных — полиповидные изменения

слизистой оболочки желудка. Важнейшим отличительным признаком

является наследственный (семейный) характер заболевания.

Если не проводится лечение, больные, как правило, умирают в

молодом возрасте от рака или расстройства обмена веществ и анемии.

Множественность полипов, частое поражение ими слизистой обо-

лочки толстой кишки или даже всего желудочно-кишечного тракта,

передача заболевания по наследству, раннее возникновение глубоких

метаболических нарушений и почти обязательная малигнизация по-

липов породили пессимистическое отношение к возможностям лече-

ния этого патологического процесса. Однако бесперспективность тера-

пии диффузного полипоза часто кажущаяся. Установлено, что даже

при тотальном полипозе желудочно-кишечного тракта в большинстве

случаев ведущее значение имеет поражение только толстой кишки.

Удаление ее приводит к нормализации или значительному улучшению

304

обменных процессов в организме и частичному восстановлению трудо-

способности.

Вероятность малигнизации полипов в желудке, а тем более в тон-

кой кишке, при этом заболевании в сотни раз меньше, чем при поли-

позе толстой кишки.

Принципы хирургического лечения больных диффузным полипозом

толстой кишки

1. Хирургическое вмешательство при диффузном полипозе толстой

кишки пока является единственным радикальным методом лечения.

2. Операция должна предприниматься в возможно ранние сроки

после установления диагноза.

3. Консервативная терапия у этой группы больных должна носить

характер предоперационной коррекции выявленных нарушений гоме-
остаза.

4. Хирургическое вмешательство, как правило, должно произво-

диться в один прием, так как разделение на несколько этапов ухуд-

шает его непосредственные результаты и часто приводит к возникно-

вению раковых опухолей из полипов в оставленных между этапами

лечения участках толстой кишки.

5. Выбор метода операции определяется в зависимости от распро-

страненности поражения полипами слизистой оболочки толстой киш-

ки и частоты ракового перерождения полипов в ее сегментах.

6. Хирургические вмешательства при диффузном полипозе толстой

кишки относятся к категории сложных, связанных с IV степенью опе-

рационного риска. Поэтому они должны производиться в условиях

специализированных или клинических учреждений, располагающих

широкими возможностями организации анестезиологической и реани-

мационной служб и соответствующим уровнем технического обеспече-

ния операции.

Выбор метода операции

1. Если полипами поражена вся толстая кишка, а в прямой на рас-

стоянии 6 см и меньше от края ануса имеется раковая опухоль, вы-

полняется колпроктэктомия.

2. При поражении полипами всей толстой кишки и локализации

раковой опухоли выше 6 см от края ануса показана колэктомия с

брюшно-анальной резекцией прямой кишки.

3. Если от полипов свободны слепая, восходящая ободочная и пря-

мая кишка, можно произвести субтотальную резекцию толстой кишки

с асцендоректальным анастомозом.

4. Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной

резекцией прямой кишки и низведением правых отделов в анальный

канал показана в тех случаях, когда в слепой и восходящей кишке

полипы отсутствуют.

5. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илео-

ректального анастомоза производится у больных, когда в прямой

11 Заказ 115 305

кишке полипов нет, а во всех остальных отделах толстой кишки их

множество.

6. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илео-

сигмоидного анастомоза проводится в тех редких ситуациях, когда все

отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмо-

видной кишке они отсутствуют.

7. Право- и левосторонняя гемиколэктомия с брюшно-анальной ре-

зекцией прямой кишки, низведением сегмента поперечной ободочной

в анальный канал и формированием илеотрансверзоанастомоза пока-

зана больным, у которых от полипов свободен только сегмент попе-

речной ободочной кишки.

8. Субтотальная резекция ободочной кишки с мукозэктомией пря-

мой и формированием илеоректального анастомоза может быть вы-

полнена у больных с тотальным поражением полипами всех отделов

толстой кишки при отсутствии признаков малигнизации полипов в

прямой кишке до уровня 12—15 см от ануса (рис. 70, а-д).

Особенности техники операций

Операции выполняются на обычном операционном столе. Больного

укладывают на спину; таз его должен быть расположен на краю стола

и слегка приподнят на плоской подушке. Согнутые в тазобедренных

суставах и отведенные наружу ноги помещают почти горизонтально

на выдвинутых подставках. Такое положение больного в сочетании с

углом наклона плоскости стола до 120° по Тренделенбургу обеспечи-

вает благоприятные условия для синхронной работы двух бригад хи-

рургов, оперирующих со стороны промежности и в брюшной полости.

Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до

лобка. При ревизии органов брюшной полости последовательно оце-

нивают состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудоч-

ной железы, печени, селезенки, почек и тонкой кишки на всем ее

протяжении. Затем уточняют степень распространенности патологиче-

ского процесса в толстой кишке, анатомо-топографические условия

для ее мобилизации и окончательно решают вопрос об объеме ре-

зекции.

При наличии рака толстой кишки до начала мобилизации лигиру-

ют соответствующие сосуды и туго перевязывают этот сегмент кишки

тесьмой с обеих сторон от опухоли. После обертывания опухоли сал-

феткой, смоченной спиртом, этот участок укрывают пеленкой.

Мобилизацию ободочной кишки начинают по ходу левого бокового

канала. Первый этап операции — рассечение пристеночного листка

брюшины по наружному краю сигмовидной и нисходящей кишки до

селезеночного изгиба. Для этого операционный стол слегка наклоняют

вправо, петли тонкой кишки отводят в правую половину брюшной по-

лости и отгораживают влажной пеленкой. Рассечение брюшины необ-

ходимо начинать у места соединения париетального и висцерального

ее листков в области брыжейки сигмовидной кишки, направляя разрез

кверху. Этот момент операции весьма ответственен, так как возможно

повреждение мочеточника и кровеносных сосудов, идущих к яичку
306

или яичнику. Поэтому мочеточник у корня брыжейки сигмовидной

кишки идентифицируют и отодвигают, а разрез по наружному краю

нисходящей кишки ведут под контролем зрения. Пристеночный лис-

ток брюшины отслаивают и рассекают ножницами до проекции ниж-

него полюса левой почки. Затем пересекают желудочно-ободочную

связку и мобилизуют селезеночный изгиб. Сосуды левой половины

ободочной кишки временно не пересекают и не лигируют. Рассечение

связки начинают от середины поперечной ободочной кишки по на-

правлению к селезеночному изгибу. Сосуды большой кривизны же-

лудка сохраняют. После этого приступают к мобилизации левого

селезеночного изгиба. В левую руку хирург берет поперечную ободоч-

ную кишку вместе с нисходящей и слегка натягивает их книзу и

внутрь, после чего можно под контролем зрения пересечь селезеноч-

но-ободочную и диафрагмально-ободочную связки. При выделении се-

лезеночного изгиба следует соблюдать осторожность во избежание

повреждения селезеночных сосудов, капсулы селезенки и хвоста под-

желудочной железы. При локализации злокачественной опухоли в по-

перечной ободочной кишке ее мобилизуют вместе с большим сальни-

ком. В ложе нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба с

целью гемостаза закладывают большую марлевую салфетку.

Операционный стол наклоняют влево на 10°. Хирург меняется ме-

стами с первым ассистентом и продолжает дальнейшее отсечение же-

лудочно-ободочной связки по направлению к печеночному изгибу,

также без лигирования сосудов брыжейки. Далее приступают к моби-

лизации правых отделов слепой и восходящией кишки. Для этого пет-

ли тонкой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в левую

половину брюшной полости. Пересекают правую диафрагмально-обо-

дочную связку и соединительнотканные тяжи между двенадцати-

перстной кишкой и печеночным изгибом. На этом этапе нужна осто-

рожность во избежание травмирования двенадцатиперстной кишки,

головки поджелудочной железы и панкреатодуоденальной артерии,

повреждение которой может нарушить кровоснабжение двенадцати-

перстной кишки.

Следующий этап операции — продольное рассечение пристеночной

брюшины по нижнему краю слепой и наружному краю всей восходя-

щей кишки до печеночного изгиба.

Начиная от корня брыжейки подвздошной кишки ножницами про-

изводят разрез, который окаймляет слепую кишку снизу и продолжа-

ется кверху, отступя на 1—2 см от наружного края, до самого пече-

ночного изгиба. Острым и тупым путем отсепаровывают к средней

линии слепую и восходящую кишку. Одновременно полностью моби-

лизуют брыжейку слепой и терминального отдела подвздошной киш-

ки. При этом следует помнить, что от корня восходящей кишки про-

ходит правый мочеточник. В правый боковой канал и в ложе печеноч-

ного изгиба для гемостаза временно закладывают марлевую салфетку.

В результате все отдела ободочной кишки выделены и легко смеща-

ются в брюшной полости, но имеют еще брыжейку с неперевязанны-

ми сосудами. Правые отделы ободочной и терминальный отдел под-

вздошной кишки могут быть свободно смещены к срединной линии, а

308

после надсечения внутреннего листка брыжейки повернуты вокруг

своей оси слева направо во фронтально-горизонтальной плоскости
на 180°.

Далее операции завершаются так, как описано выше (см. главы 8,

19, 41, 42 и 43). Кроме того, применяется несколько особых типов хи-

рургических вмешательств, которые приведены ниже.

Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки

и созданием внутритазового резервуара из тонкой кишки

Данная операция предусматривает удаление всех отделов ободоч-

ной кишки с сохранением запирательного аппарата прямой кишки,

после чего формируется резервуар из двух или трех петель тонкой

кишки.

Операция показана в тех случаях, когда полипами поражены все

отделы ободочной и прямой кишки, однако в прямой кишке раковая

опухоль отсутствует или локализуется на расстоянии более 10—12 см

от края анального канала. Вмешательство может быть выполнено и у

больных, которые ранее перенесли колэктомию с брюшно-анальной

резекцией прямой кишки и с формированием постоянной илеостомы.

Положение больного на столе, подготовка операционного поля, до-

ступ, ревизия брюшной полости и мобилизации ободочной кишки не

отличаются от описанных при предыдущей операции, если хирургиче-

ское вмешательство производится в один этап.

Особенностью мобилизации толстой кишки при данной операции

является то, что по окончании выделения слепой кишки производят

надсечение брюшины, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки,

вначале по верхнему краю брыжейки от илеоцекального угла вверх до

места отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, а затем по

нижнему краю брыжейки до нижнего края поджелудочной железы.

По окончании мобилизации лигируют сосуды брыжейки справа

налево. При этом подвздошно-ободочную артерию не перевязывают, а

последовательно лигируют правую ободочную артерию, срединную

ободочную артерию, сигмовидную артерию и ее ветви, а также верх-

нюю прямокишечную артерию. Затем подвздошную кишку пересека-

ют аппаратом НЖКА, отступя на 1—2 см от места ее впадения в сле-

пую кишку. Культю подвздошной кишки окутывают марлевым тампо-

ном и погружают в правый боковой канал. В это время к операции

подключается бригада хирургов, оперирующая со стороны промежно-

сти, и осуществляет демукозацию прямой кишки на 5—6 см выше

зубчатой линии. Бригада хирургов, оперирующая в брюшной полости,

выделяет прямую кишку до леваторов. Для обеспечения адекватной

функции резервуара необходимо избегать повреждения пресакрально-

го симпатического сплетения, поэтому, выделяя прямую кишку, сле-

дует оставлять параректальную клетчатку, т. е. держаться ближе к

стенке прямой кишки. После того как прямая кишка синхронно двумя

бригадами хирургов выделена до места предполагаемой резекции, т. е.

на

5—6 см выше зубчатой линии, на нее накладывают со стороны

брюшной полости Г-образный зажим, ниже которого кишку пересека-

309

Клиническая оперативная колопроктология - часть 19