Клиническая оперативная колопроктология

на кожу через созданный ранее канал в правой подвздошной об-

ласти передней брюшной стенки и формируют как концевую илео-
стому.

После этого хирург проводит длинный зажим через стому в по-

лость резервуара, рассекает под ним стенку слепой кишки (до 1 см),

захватывает поданный ассистентом мочеточник с дренажной трубкой

и выводит его наружу. Такую же манипуляцию хирург выполняет

еще один раз и выводит другой мочеточник через слепую и подвздош-

ную кишку на переднюю брюшную стенку. Мочеточники импланти-

руют в слепую кишку на расстоянии 3—4 см друг от друга. Наклады-

вают узловые шелковые швы между серозно-мышечным слоем слепой

кишки и адвентицией мочеточников Затем ушивают тазовую брюши-

ну таким образом, чтобы место анастомоза мочеточников осталось под

ней, с целью профилактики мочевого перитонита при несостоятельно-

сти анастомоза

Могут возникнуть определенные трудности при ушивании тазовой

брюшины из-за большого дефекта в ней. Для увеличения свободной

площади брюшины и мобильности следует отпрепаровывать ее от бо-

ковых стенок таза и брюшной полости. Это позволило нам у 6 боль-

ных из 7 восстановить тазовую брюшину, и только в одном случае

ушить ее не удалось. Рану промежности ушивали наглухо у всех

больных.

Необходимо отметить, что многие хирурги, выполняющие эвисце-

рацию таза, не восстанавливают целостность брюшинного покрова и,

несмотря на это, не наблюдают осложнений.

Создание мочевого резервуара из отключенной петли подвздошной

кишки производится описанным выше способом. Непрерывность тон-

кой кишки восстанавливают путем наложения энтеро-энтероанастомо-

за по типу конец в конец Мочеточники имплантируют в отключен-

ную петлю тонкой кишки, проксимальный конец которой выводят в

правую подвздошную область и формируют по типу илеостомы, как

описано выше. Эвакуация мочи из резервуара осуществляется боль-

ным 4—5 раз в день при помощи катетера, введенного в просвет со-

зданного накопителя. Подтекание мочи на переднюю брюшную стен-

ку у этих больных обычно не наблюдается.

Существует еще один способ отведения мочи — использование сиг-

мостомы в качестве резервуара. В данной ситуации мочеточники имп-

лантируют в сигмовидную кишку, находящуюся в брюшной полости

вблизи (4—5 см) от места вывода через брюшную стенку. Данные ли-

тературы свидетельствуют, что практически у всех больных с так на-

зываемой мокрой стомой имелся «восходящий» пиелонифрит, трудно

поддающийся лечению [Bnker, 1960]

В НИИ проктологии использовались все способы эвакуации мочи,

за исключением формирования резервуара из петли тонкой кишки

Следует отметить, что каждый из них имеет как положительные, так

и отрицательные стороны. Однако применение уро- и калоприемни-

ков, которые широко распространены в практике зарубежных онколо-

гов, значительно облегчает жизнь этих больных и повышает их тру-

Довую активность.

263

Глава 46. Гемикорпорэктомия

Гемикорпорэктомия, или транслюмбальная ампутация (син.: ха-

фэктомия, ополовинивание тела человека), была впервые разработана

на трупе и продемонстрирована F. Kredel в 1950 г. на заседании Об-

щества университетских хирургов США.

Долгое время это хирургическое вмешательство во многих странах

оценивалось как негуманное и в клинической практике не применя-

лось. Однако в 1960 г. С. Kennedy и М. Т. МШе выполняли такую

операцию у больного 74 года, страдавшего рецидивом рака прямой

киши после ее экстирпации. До 1987 г. в литературе сообщалось о 35

таких вмешательствах, произведенных хирургами не только в США,

но и во Франции, Чехословакии, Швеции, Турции и других странах.

Известно, что ряд больных после таких операций излечилось от ос-

новного заболевания, живут более 15—20 лет, сами себя обслужива-

ют и даже сохраняют частичную трудоспособность, выполняя каби-

нетную работу или трудятся на дому, пользуясь специальными проте-

зами на колясках или даже специально приспособленными автомаши-

нами.

В СССР первая Гемикорпорэктомия была выполнена в НИИ про-

ктологии в 1987 г. у пациента 29 лет, страдавшего рецидивом плоско-

клеточного рака прямой кишки, распространявшегося на корень мо-

шонки, седалищную кость и в мышцы левого бедра.

Такая глубоко калечащая операция может рассматриваться лишь

как выход из бесперспективной ситуации, т. е. при невозможности из-

лечения местно-распространенного злокачественно протекающего па-

тологического процесса (опухоль или гнойное заболевание) с пораже-

нием как мягких тканей, так и костей таза. Чаще такая необходи-

мость может возникнуть при запущенных или рецидивных опухолях

гениталий, прямой кишки, мочевого пузыря, саркомах и остеомиелите

костей таза.

Суть операции заключается в отсечении нижней половины тела на

уровне L,,,_

с формированием коло- и уростом на передней стенке

живота.

В связи с крайней тяжестью операции обычно ее выполняют в два

этапа. Сначала производят лапаротомию, ревизию органов брюшной

полости и забрюшинного пространства с целью окончательного уста-

новления операбельности и накладывают сигмостому в левом под-

реберье, а справа на том же уровне выводят уростому (чаще оба мо-

четочника имплантируют в резервуар из подвзвдошной кишки, от-

крывающийся в левом подреберье). Мы предпочитаем накладывать

забрюшинный уретроуретроанастомоз (конец левого мочеточника в

бок правого) и формировать правостороннюю уретрокутанеостому в

связи с тем, что, как показывают наш опыт эвисцераций малого таза,

создание кишечного резервуара не имеет преимуществ перед уретеро-

кутанеостомией.

Второй этап — отсечение нижней половины тела — выполняют че-

рез 2

нед. В НИИ проктологии операция была выполнена одномо-

264

ментно, так как колостома была наложена при первичной экстирпа-

ции прямой кишки.

В связи с исходной тяжестью состояния таких больных (интокси-

кация, анемия) необходима предоперационная корригирующая тера-

пия. Накануне вмешательства больного обязательно взвешивают, так

как при гемикорпорэктомии теряется до

/ 4 —

/ з массы тела, опреде-

ляют ОЦК и его компоненты. Эти показатели имеют особое значение

ввиду резкого уменьшения сосудистого русла при данной операции и

возможности развития гиперволемии при проведении инфузионно-

трансфузионной терапии. Гиперволемия является наиболее частой

причиной смерти не только во время хирургического вмешательства,

но и в отдаленном периоде.

В литературе имеются лишь отдельные сведения о проведении

обезболивания и тактике инфузионной терапии при гемикорпорэкто-

мии. P. Elliot и J. P. Alexander (1982), М. Shafir и М. Abel (1984) опи-

сали клинические наблюдения с изложением хода анестезии, данных

гемодинамики и осложнений. Во всех публикациях отмечено крити-

ческое снижение артериального давления при пересечении конского

хвоста.

Авторы объясняют это неврологическим механизмом — реакцией

типа спинального шока, так как в этот период на фоне гипотонии сер-

дечный выброс был адекватным. В связи с этим, по нашему мнению,

при гемикорпорэктомии целесообразно применение сочетанной ане-

стезии: комбинированного эндотрахеального наркоза и эпидуральной

анестезии с ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Основной наркоз осуществляется введением 0,1 мг фентанила

каждые 15—20 мин, 100 мг калипсола и 2,5 мг дроперидола пооче-

редно с инсуфляцией кислорода и закиси азота в соотношении 1:1.

После выключения из кровотока нижних конечностей и таза дозу

вводимых препаратов уменьшают вдвое (0,05 мг, 50 мг и 1,25 мг

соответственно). Пункцию и катетеризацию эпидурального простран-

ства производят до вводного наркоза на уровне Т

по общепринятой

методике. В наиболее травматичные моменты, в том числе при пере-

сечении конского хвоста, в эпидуральный катетер мы вводили 125 мг

тримекаина и 3 мг морфина. Кроме того, в область пересечения

конского хвоста был введен 1 мл 0,5% новокаина. Эти мероприятия

позволили нам избежать критического снижения артериального дав-

ления.

С целью повышения эффективности восполнения кровопотери мы

разработали систему взятия аутокрови из удаляемой части тела (ниж-

ние конечности и таз). После пересечения общих подвздошных арте-

рий и перевязки нижней полой вены эти сосуды были последователь-

но пунктированы иглами, соединенными со стандартными флаконами

с консервантом для взятия крови. Больной в это время находился в

положении Тренделенбурга и кровоток по иглам был более интенсив-

ным, чем при обычном взятии крови из локтевой вены. При повыше-

нии ЦДВ до 200 мм вод. ст. произведено пересечение нижней полой

вены и больной выведен из положения Тренделенбурга, после чего

ЦВД стабилизировалось. Всего было получено более 1 л аутокрови,

265

которая была перелита позднее, в период наиболее интенсивной кро-

вопотери при удалении Ly.

Учитывая исходную анемию, эпидуральную анестезию, вызываю-

щую периферическую вазодилатацию, а также интраоперационную

кровопотерю, корригирующую гемотерапию необходимо начинать

как можно раньше и с положительным балансом. Инфузии должны

проводиться под контролеми ЦДВ и ОЦК, для чего желательно ввести

катетеры в две центральные вены (один для инфузий, другой для из-

мерения ЦДВ в динамике). Для предупреждения нарушений гемоди-

намики в момент пересечения конского хвоста, кроме адекватного

обезболивания, необходимо восполнение сосудистого русла до цифр

ЦВД не менее 60—80 мм вод. ст. После пересечения тела объем ин-

фузий следует сократить при условии восполненной кровопотери и от-

сутствии кровотечения. В дальнейшем объем переливаемой жидкости

должен рассчитываться на 1 кг массы тела больного под контролем

ОЦК и ЦДВ.

В послеоперационном периоде, кроме опасности развития гиперво-

лемии при инфузионнои терапии, очень велика вероятность длитель-

ного пареза кишечника, трудно корригируемой гипопротеинемии,

особено гипоальбуминемии и астении, возникающих в результате уда-

ления половых желез. Поэтому необходима заместительная гормоно-

терапия (тестостерон-пропионат у мужчин или синэстрол у женщин)

с первых дней после вмешательства с постепенным снижением доз в

зависимости от состояния больного. В период пареза желудочно-ки-

шечного тракта целесообразно продолжать эпидуральную анестезию

(50 мг лидокаина 3 раза в день). Объем инфузионно-трансфузионной

терапии должен превышать потери (из желудка, колостомы, вследст-
вие перспирации), но при этом необходимо учитывать уменьшение

ОЦК почти вдвое и инфузионную терапию проводить под контролем

ЦВД, показателей гемоглобина и гематокрита. Для более эффектив-

ной коррекции анемии желательно таким больным переливать кровь

от прямых доноров по 200 мл в первые 3 сут после операции. Для

поддержания онкотического давления показано ежедневно, в течение

2 нед, переливать 10% альбумин (100 мл), нативную плазму

(200—300 мл). Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо

проводить под контролем биохимических показателей, ионограммы,

гемокоагулограммы. Необходим, Также тщательный контроль мочи для

своевременного лечения восходящей мочевой инфекции.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Больного после обработки всей нижней

половины тела (ниже сосков) антисептическим раствором укладывают

на операционный стол в горизонтальном положении с двумя стериль-

ными валиками на уровне пупка и крестца (рис. 60).

Если предварительно была наложена колостома, ее временно гер-

метично зашивают или заклеивают. Уростому в этом случае дрениру-

ют катетером и тщательно отграничивают от операционного поля.

Производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки между

двумя верхними передними остями подвздошных костей, проходящий

в проекции паховых каналов и верхнего края лонного сочленения

(рис. 61). Начиная с рассечения жировой клетчатки, разрез тканей
266

Рис. 60. Положение больного на опера-

ционном столе при гемокорпорэктомии.

Рис. 61. Линия разреза кожи и под-

кожной клетчатки при гемикорпо-

рэктомии.

целесообразно осуществлять преимущественно электроножом или ла-

зерным скальпелем (для уменьшения кровопотери). Послойно разре-

зают апоневроз над семенными канатиками и у места прикрепления к

лонному сочленению; здесь же отсекают прямые и пирамидальные

мышцы, отслаивают семенные канатики книзу; вскрывают заднюю

стенку обоих паховых каналов до брюшины и отслаивают ее книзу,

от стенки дна мочевого пузыря и в подвздошных ямках с обнажением

мочеточников, подвздошных сосудов и кверху по забрюшинной клет-

чатке вплоть до выделения нижней полой вены, под которую подводят

толстую лигатуру (шелк или лавсан № 5—6). Аналогичные провизор-

ные лигатуры подводят и под обе подвздошные артерии.

Если ранее уростома не накладывалась, оба мочеточника выделя-

ют почти на всем протяжении вплоть до входа в опухолевый или руб-

цовый конгломерат в малом тазу. После этого брюшину вскрывают

поперечно у дна мочевого пузыря и продолжают разрез ее в проекции

безымянной линии (у входа в малый таз). Конец правого мочеточни-

ка вместе с двумя катетерами через внебрюшной прокол передней

брюшной стенки в правом подреберье выводят наружу и формируют

уретерокутанеостому отдельными узловыми швами, причем отверстие

в коже делают шире, чем просвет косо срезанного конца мочеточника.

Через отдельный прокол кожи в забрюшинное пространство к зоне

уретероуретероанастомоза подводят дренаж.

Производят разрез кожи сзади, начиная от краев ранее сделанно-

го спереди разреза и дугообразно спуская его до уровня остистых от-

ростков 8

. После рассечения таким образом кожи и подкожной

клетчатки спереди через рану брюшной стенки, оттесняя брюшину

кверху, как можно ниже элетроножом рассекают обе круглые пояс-

ничные мышцы, после чего становится видным изнутри гребень под-

вздошных костей слева и справа. Строго по нему электроножом, на-

чиная сбоку, отсекают у места прикрепления мышечный массив,
включающий квадратную поясничную мышцу, часть волокон косых

267

Рис. 62. Вид больного через 2 мес. после ге-

микорпорэктомии.

мышц живота, а затем и длинные

мышцы спины, которые по возмож-

ности отсекают у места прикрепле-

ния к задней поверхности крестца

на уровне 8

. Естественно, что

на этом этапе в разрез попадают

сегментарные нервы и фасции, по-

крывающие мышечный массив.

С этого момента удаляемая

часть тела связана с остающейся

лишь позвоночником, но пересече-

ние его представляет наибольшие

трудности и связано со значитель-

ной кровопотерей, которая начина-

ется при перевязке крупных пояс-

идущих непосредственно по боковой поверхности тел

соединяющихся с внутренним позвоночным венозным

ничных вен,

позвонков и

сплетением. Это соединение (межпозвоночные вены) происходит на

том уровне, где необходимо долотом отсечь тело позвонка от его дуги

с обеих сторон, что неизбежно также сопровождается кровотечением.

Однако другого пути мы найти не смогли и, выполнив этот этап, уда-

лили тело Ьу, обнажив при этом твердую мозговую оболочку, покры-

тую элементами переднего внутреннего позвоночного венозного спле-

тения. Остановить кровотечение из него удалось путем лигирования.

Затем на уровне дистальной части вскрытого позвоночного канала

вокруг конского хвоста кнаружи от твердой мозговой оболочки обве-

дена толстая лигатура и затянута (перед этим возобновлена периду-

ральная анестезия лидокаином). Ниже лигатуры конский хвост пере-

сечен. Истечения спинномозговой жидкости практически не наблюда-

лось. Кусачками Люэра и ножницами Листора отсечены суставные от-

ростки L

и укорочен его остистый отросток. Удалена нижняя часть

тела.

В положении с опущенным головным концом (для уменьшения

ликвороистечения) твердая мозговая оболочка циркулярно рассечена

у нижнего края L

, взята на держалки, элементы конского хвоста

протянуты в рану выше уровня пересечения твердой мозговой оболоч-

ки и она ушита в поперечном направлении непрерывной тонкой

нитью (№ 5—0) на атравматичной игле. Сформированная таким об-

разом культя конского хвоста погружена в позвоночный канал, кото-

рый снизу прикрыт сшитыми краями пересеченных круглых мышц, а

под ними к межпозвоночному хрящу подшиты сзади мышцы спины с

пояснично-крестцовой фасцией и мышцы передней брюшной стенки с

их апоневрозом. Межмышечные пространства дренированы двумя

трубками, наложен послойный шов в поперечном направлении на

подкожную клетчатку, фасции и кожу. Дренажи извлечены на 4-й

день. Дренаж от вены уретероуретероанастомоза следует удалять не

268

ранее чем через 5—7 дней при отсутствии подтекания мочи или ос-

тавлять до прекращения этого подтекания.

Вид больного через 2 мес после гемикорпорэктомии представлен

на рис. 62. На сигмо- и уретеростоме лежат приклеенные кало- и

уроприемники из полимерных материалов.

Глава 47. Реконструктивно-восстановительные операции

после брюшно-анальных резекций прямой

кишки с колостомой

Брюшно-анальная резекция прямой и части ободочной кишки с

выведением одноствольной колостомы выполняется главным образом у

больных с опухолями прямой кишки, при гемангиоматозе и ангиодис-

плазиях дистальных отделов толстой кишки, химических ожогах и

стриктурах прямой кишки.

П о к а з а н и я . Перифокальный процесс, явления кишечной

непроходимости, массивное кровотечение или повреждение стенок

прямой кишки при ее выделении.

Хирургическое вмешательство с целью восстановления естествен-

ной кишечной проходимости у больных этой группы выполняют через

6—12 мес после первого этапа оперативного лечения. Этот срок не-

обходим для нормализации общего состояния больных, ликвидации

воспалительных изменений в тканях малого таза, а также для исклю-

чения ранних местных рецидивов у лиц, оперированных по поводу

злокачественных опухолей прямой кишки. Подобные вмешательства

относятся к числу технически сложных, обширных и производятся ли-

цам трудоспособного возраста при отсутствии тяжелых сопутствую-

щих заболеваний.

Для восстановления непрерывности толстой кишки после брюшно-

анальной резекции прямой кишки с колостомой наиболее рациональ-

ным и физиологическим методом является колоректопластика, т. е.

низведение одного из отделов ободочной кишки в анальный канал.

Только в редких случаях, когда невозможно создать пригодный для

низведения в анальный трансплантат из отдела ободочной кишки,

возможно применение илеоколоректопластики.

Приводим основные этапы реконструктивного низведения ободоч-

ной кишки в анальный канал (колоректопластика). Операция произ-

водится синхронно двумя бригадами хирургов. Положение больного

на операционном столе лежа на спине; ноги разведены и уложены на

специальные подставки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После тщательного герметичного уши-

вания колостомы производят широкую срединную лапаротомию с ис-

сечением старого послеоперационного рубца. В связи с необходимо-

стью манипуляций практически во всех отделах брюшной полости

разрез брюшной стенки ведут от мечевидного отростка до лонного со-

членения. Разделяют спайки и осуществляют тщательную ревизию

органов брюшной полости. При этом особенно важно исключить нали-

269

чие рецидива или метастазов у больных, оперированных по поводу

злокачественных опухолей прямой кишки. Одним из наиболее ответ-

ственных этапов операции является освобождение полости малого та-

за от сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой киш-

ки, большим сальником, маткой и придатками. После этого, начиная

от уровня S

в продольном направлении рассекают тазовую брюшину

до переходной складки. Длина разреза обычно 7—10 см. Края рассе-

ченной тазовой брюшины захватывают длинными зажимами Бильрота

и разводят в стороны. Острым путем, с помощью длинных изогнутых

ножниц, осторожно рассекают рубцово-измененные ткани канала в

малом тазу. В качестве ориентира следует использовать введенный в

анальный канал расширитель Гегара, которым выпячивается купол

канала. Со стороны брюшной полости канал формируют до мышц та-

зового дна, вводят в канал длинный крючок, которым отводят ткани

кпереди. Хирург бригады, оперирующий со стороны промежности, под
контролем хирургов другой бригады с помощью специального копья

прокалывает купол анального канала и проводит этот инструмент че-

рез рубцовые ткани в канал, сформированный со стороны брюшной

полости. После извлечения копья через этот канал поочередно прово-

дят расширители Гегара, а затем с помощью ректального зеркала и,

при необходимости, частично острым путем доводят диаметр сформи-

рованного в Рубцовых тканях канала до 3—4 см. Сформированный

канал тампонируют марлевой салфеткой и хирурги бригады, опериру-

ющей со стороны брюшной полости, приступают к созданию транс-

плантата ободочной кишки для низведения в анальный канал. Уча-

сток ободочной кишки для низведения выбирают в каждом случае ин-

дивидуально в зависимости от объема ранее выполненного вмешатель-

ства и архитектоники сосудов ободочной кишки. Ободочную кишку

мобилизуют из спаек и сращений. При этом в большинстве случаев

приходится прибегать к выделению левого изгиба ободочной кишки и

нисходящей кишки из тканей левого бокового канала. Со стороны

брюшной полости мобилизуют из спаек и сращений выведенную в ка-

честве колостомы кишку. Иссекают колостому с ушиванием над ней

краев кожи в виде лепестков. Кишку вместе с колостомой проводят в

брюшную полость. Созданный трансплантат, в котором сохраняется

хорошее кровоснабжение за счет краевых сосудов, должен свободно

достигать скарповского треугольника противоположной стороны тела.

Мобилизованную ободочную кишку фиксируют в специальном про-

воднике (см. главу 45), применение которого позволяет исключить

опасность инфицирования тканей пресакрального пространства при

низведении мобилизованной ободочной кишки в анальный канал. Мы

считаем целесообразным использовать при этом методику с выведени-

ем избытка ободочной кишки, выступающего на 3—5 см от наружно-

го края ануса. Выведенный избыток фиксируют узловыми швами кет-

гутом к перианальной коже. Через отдельные разрезы на промежно-

сти дренируют пресакральное пространство. Завершая вмешательство,

хирурги бригады, оперирующей со стороны брюшной полости, восста-

навливают целостность тазовой брюшины и ушивают окно между

брыжейкой низведенной кишки и париетальной брюшиной. Раны пе-
270

редней брюшной стенки послойно ушивают наглухо с оставлением

микроирригатора и дренажа в брюшной полости.

Избыток низведенной кишки отсекают через 2 нед по границе его

срастания со слизистой оболочкой анального канала на уровне зубча-

той линии. Этот этап целесообразно проводить под общим обезболи-

ванием, что необходимо для тщательного формирования колоанально-
го анастомоза.

Реконструктивно-восстановительная илеоколоректопластика у

больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с

колостомой, выполняется после обширных резекций левых отделов

ободочной кишки в очень редких случаях, когда невозможно создать

достаточной длины трансплантат из этой кишки вследствие коротких

сосудов ее брыжейки или массивного рубцово-спаечного процесса в

верхнем отделе брюшной полости. Начальные этапы илеоколоректоп-

ластики проводятся в последовательности, описанной выше: лапаро-

томия, рассечение спаек и сращений, ревизия органов брюшной по-

лости, подготовка канала для низведения кишки в анальный канал.

Затем, убедившись в невозможности создания достаточного для низве-

дения в анальный канал трансплантата из ободочной кишки, готовят

илеотрансплантат. Для этой цели выбирают участок в дистальной ча-

сти подвздошной кишки на расстоянии 15—20 см от слепой. Этот

участок должен иметь крупный магистральный сосуд и достаточной

длины краевой сосуд. На намеченных уровнях тонкую кишку пересе-

кают с помощью аппарата НЖКА, непрерывность ее восстанавливают

путем наложения илеоанастомоза по типу конец в конец двухрядны-

ми швами и ушивают окно в брыжейке тонкой кишки. На концы уча-

стка кишки, подготавливаемые для низведения в анальный канал, на-

кладывают кисетные швы. Дистальный отрезок тонкокишечного

трансплантата низводят в анальный канал, оставляя избыток длиной

2—3 см, и фиксируют к перианальной коже. Со стороны брюшной по-

лости восстанавливают тазовую брюшину и брыжейку низведенной

кишки фиксируют к краям рассеченной брюшины малого таза. После

иссечения колостомы формируют анастомоз между проксимальным

участком тонкокишечного трансплантата и дистальным отрезком обо-

дочной кишки по типу конец в конец двухрядными швами. Для защи-

ты сформированных межкишечных анастомозов целесообразно нало-

жение превентивной илеостомы по Торнболлу.

Возможен и другой вариант окончания илеоректопластики. После

низведения тонкой кишки в анальный канал формируют анастомоз

между проксимальным отрезком тонкокишечного трансплантата и бо-

ковой стенкой выведенной в качестве колостомы ободочной кишки.

Колостому в этих случаях не иссекают, а оставляют для декомпрессии

и отключения из пассажа тонкокишечного трансплантата. Колостому

закрывают на следующем этапе хирургического лечения.

Проведение описанных выше реконструктивно-восстановительных

операций у больных, перенесших брюшно-анальные резекции прямой

кишки с колостомой, связано с риском возникновения ряда тяжелых

осложнений как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном

периоде. Среди интраоперационных осложнений встречаются, как и

271

при других реконструктивно-восстановительных операциях, кровоте-

чения из рубцово-измененных тканей, ранение крупных сосудов,

вскрытие просвета кишки, повреждение других органов брюшной по-

лости и забрюшинного пространства, а также осложнения, характер-

ные именно для описанных выше хирургических вмешательств. Эти

осложнения связаны главным образом с манипуляциями в малом тазу

при формировании канала для низведения кишки. В связи с массив-

ным Рубцовым процессом в области тазового дна и малого таза до-

вольно велика возможность таких осложнений, как ранение мочеточ-

ников, топография которых в малом тазу изменяется, повреждение

стенки мочевого пузыря при проведении копья через рубцовые ткани

тазового дна на этом же этапе и ранение мочеиспускательного канала

у мужчин. У женщин рубцовое спаяние стенок влагалища с тазовым

дном создает опасность их ранения при формировании канала. Кроме

того, возможно повреждение семенных пузырьков и семявыносящих

протоков у мужчин. Мерой по предупреждению подобных осложнений

является прежде всего тщательная ориентация в измененной топогра-

фической анатомии органов малого таза и тазового дна. Полноценное

предоперационное обследование, включающее экскреторную урогра-

фию и цистографию, облегчает проведение вмешательства.

В послеоперационном периоде могут развиться характерные для

описанных выше методик хирургических вмешательств осложнения:

некроз низведенной кишки с массивными гнойными процессами в ма-

лом тазу, воспалительные осложнения в сформированном канале, ре-

тракция низведенной кишки. В позднем послеоперационном периоде

возможно образование Рубцовых сужений сформированного в рубцо-

во-измененном тазовом дне канала, через который низведена кишка.

Для профилактики подобных осложнений после отсечения избытка

кишки необходимо регулярно проводить пальцевое исследование и,

при необходимости, бужирование низведенной кишки.

Глава 48. Особенности операций при

гемангиоматозе толстой кишки

Гемангиомы — опухоли, исходящие из кровеносных сосудов, отно-

сятся к дизонтогенетическим образованиям, возникшим вследствие

внутриутробного нарушения развития сосудистой системы. Гемангио-

мы бывают как единичными, так и множественнымми (гемангиома-

тоз), в большинстве случаев характеризуются доброкачественным те-

чением, не рецидивируют и не метастазируют. Обычно эти сосуди-

стые образования не являются истинными опухолями, а представляют

собой врожденное избыточное развитие сосудов или приобретенное

расширение предсуществовавших капилляров. Иногда гемангиомы

приобретают инфильтративный рост, проводя к сдавлению соседних

органов или тканей. К злокачественным сосудистым опухолям отно-

сятся ангиосаркомы, саркома Капози, гемангиоэндотелиома. Наиболее

часто встречаются гемангиомы кожных покровов и слизистой оболоч-

272

ки рта, в печени, головном мозге, реже в желудочно-кишечном трак-

те. Имеются отдельные сообщения об ангиодисплазиях толстой киш-

ки В НИИ проктологии с 1962 по 1988 г. находилось под наблюдени-

ем 32 больных с различными гемангиомами толстой кишки.

Согласно классификации С. А. Холдина, различают капиллярные,

кавернозные и смешанные гемангиомы толстой кишки. Капиллярная,

или простая, гемангиома представляет собой скопление новообразо-

ванных капилляров с расширенным просветом. Следует отметить, что

на удаленном препарате простая гемангиома без специальной заливки

может быть не видна вследствие запустевания патологической капил-

лярной сети. Нередко капиллярные гемангиомы имеют множествен-

ный характер, разбросаны по отделам толстой кишки, а степень из

выраженности может быть различной, что приводит к значительным

диагностическим трудностям.

Кавернозная гемангиома состоит из крупных полостей, заполнен-

ных кровью и разделенных тонкими соединительно-тканными

прослойками, содержащими иногда гладкомышечные волокна. Опу-

холь обычно окружена капсулой, но встречаются и диффузные фор-

мы. Смешанная гемангиома содержит в равной степени элементы ка-

пиллярной и кавернозной опухоли.

В ряде случаев мы наблюдали сосудистую дисплазию в виде зна-

чительного расширения артериальных и венозных сосудов в различ-

ных слоях толстой кишки, но особенно резко выраженных в подслизи-

стом слое и субсерозно. Как правило, сосудистая дисплазия толстой

кишки сочеталась с выраженной дисплазией сосудов органов малого

таза (мочевой пузырь, влагалище), нижних конечностей и промежно-

сти — синдром Клиппеля-Тренноне.

Наиболее часто описанные сосудистые изменения локализуются в

прямой кишке и дистальной трети сигмовидной кишки, особенно при

сочетании ангиодисплазии сосудов промежности и нижних конечно-

стей.

Основным, а иногда и единственным, проявлением ангиодисплазии

толстой кишки служит кишечное кровотечение. Выраженность и про-

должительность геморрагии различны: от периодически возникающей

небольшой примеси крови в кале до значительной ежедневной кро-

вопотери, приводящей к глубокому хроническому малокровию. При

капиллярных гемангиомах наблюдаются, как правило, небольшие

кровотечения, а каверзные гемангиомы и ангиодисплазии сопровожда-

ются массивными кровопотерями, вплоть до профузных. Другие симп-

томы — боли в животе, признаки кишечной непроходимости, ложные

позывы на дефекацию — являются вторичными и не указывают не-

посредственно на наличие сосудистой опухоли.

Выявление ангиодисплазии прямой кишки не представляет боль-

ших затруднений, особенно при сочетании кишечных кровотечений с

сосудистыми изменениями конечностей или промежности. Достаточно

внимательного осмотра прямой кишки через ректоскоп.

Ценным диагностическим методом является колоноскопия. При

эндоскопическом исследовании отчетливо видны выбухающие в

просвет кишки расширенные сосуды синюшного цвета, имеющие

Ю Заказ 115 273

змеевидный или варикозный вид. Иногда эти сосуды пульсируют,

слизистая оболочка над ними атрофична или инфильтрирована. Как

правило, такие изменения начинаются сразу от анального канала и

распространяются в проксимальном направлении, резко обрываясь на

месте перехода к неизменным отделам. Капиллярные гемангиомы ме-

нее демонстративны. В подслизистом слое имеются участки мелких

звездчатых подслизистых сосудистых образований, довольно отчетли-

во переходящих в неизменную стенку кишки. Эндоскопическое иссле-

дование толстой кишки позволяет определить не только характер со-

судистых изменений, но и их протяженность, локализацию, а в неко-

торых случаях и источник кровотечения. Колоноскопия и особенно

ректороманоскопия жестким инструментом должны проводиться с

большой осторожностью, так как даже незначительная травма слизи-

стой оболочки кишки может привести к массивному кровотечению.

Достаточно информативной, особенно при ангиодисплазиях кавер-

нозного и смешанных типов, является ирригоскопия. При полутугом •

заполнении кишки бариевой взвесью отмечается сглаженность или

полное отсутствие гаустрации, неравномерность контура кишки из-за

наличия многочисленных овальных либо неправильной формы дефек-

тов наполнения. Рельеф слизистой оболочки представлен беспорядоч-

но расположенными грубыми утолщенными складками. Характерен

также довольно резкий переход к неизменным отделам. Капиллярные

гемангиомы при исследовании толстой кишки с помощью бариевой

взвеси обнаруживаются только при их значительных размерах и экзо-

фитном росте опухоли. В противном случае можно лишь наблюдать

сглаженность контуров. При выраженной анемии и значительной кро-

вопотери во время хирургического вмешательства мы отказываемся от

первичного низведения ободочной кишки. Операцию в подобных слу-

чаях заканчиваем формированием одноствольной колостомы, а низве-

дение ободочной кишки выполняем через 6—12 мес после нормализа-

ции состояния больных.

Подготовка больных заключается в коррекции нарушений гемоста-

за общепринятыми методами и в механической очистке толстой киш-

ки. Наиболее эффективно при ангиодисплазиях общее промывание

желудочно-кишечного тракта, которое хорошо переносится больными

и совершенно безопасно в отношении травматизации толстой кишки.

Кроме того, данный метод не требует длительного ограничения диеты,

крайне нежелательного у этой категории больных. Общее промывание

желудочно-кишечного тракта мы проводим накануне операции по

разработанной в НИИ проктологии методике (см. главу 1).

Т е х н и к а б р ю ш н о - а н а л ь н о й р е з е к ц и и п р я м о й

к и ш к и п р и а н г и о д и с п л а з и и . Положение больного на опера-

ционном столе на спине; ноги раздвинуты и помещены на специаль-

ные подставки. Операция выполняется синхронно двумя бригадами

хирургов. Расположение бригад хирургов традиционное.

Наиболее целесообразно вскрывать брюшную полость срединным

разрезом от лобка и на 3—4 см выше пупка. До лапаротомии при об-

кладывании больного простынями следует наметить наиболее удобное

место для возможной колостомы. После лапаротомии производят ре-

274

визию всех органов брюшной полости с целью выявления весьма ве-

роятных гемангиом в печени и других органах желудочно-кишечного

тракта. После осмотра тонкой и ободочной кишки петли тонкой киш-

ки отодвигаются кверху и прикрывают влажной пеленкой.

При осмотре малого таза обращают внимание на особенности стро-

ения его кровеносных сосудов, развитие забрюшинной венозной сети,

взаимоотношения ангиодисплазии прямой кишки с сосудистой архи-
тектоникой мочевого пузыря, матки и ее придатков. Тщательно ос-

матривают дистальные отделы толстой кишки, где располагаются ан-

гиодисплазия, и определяют границу ее проксимальной резекции.

Дистальная часть сигмовидной кишки и верхнеампулярный отдел

прямой кишки при ангиодисплазии имеют темно-багровый или резко

синюшный цвет, сплошь покрыты крупными или мелкими извитыми

сосудами, причем в это сосудистом конгломерате с трудом различают-

ся венозные и артериальные стволы. Кавернозные образования на-

столько тонкостенны, что малейшее неосторожное движение вызывает

кровотечение, остановить которое легче всего прижатием тампоном.

Попытки ушить кровоточащее место могут лишь усилить кровотече-

ние. Как правило, расширенные и извитые сосуды в виде отдельных

или сплошных конгломератов распространяются на клетчатку, окру-

жающую прямую кишку. Такие же сосудистые образования различ-

ной степени выраженности могут быть на мочевом пузыре, матке, ее

придатках и стенках малого таза. Все это нередко представляется од-

ной сплошной сосудистой опухолью, мобилизация и удаление которой

кажутся совершенно невозможными. Выраженность описанных изме-

нений бывает различной, причем определить ее до операции чрезвы-

чайно трудно даже с помощью селективной ангиографии. Поэтому

тщательность интраоперационной ревизии в значительной степени оп-

ределяет успех всего хирургического вмешательства.

Намечают проксимальную границу резекции толстой кишки и с

этого места поэтапно рассекают брюшину брыжейки сигмовидной

кишки и тазовую брюшину сначала с правой, а затем с левой стороны

от прямой кишки. Оба этих разреза смыкаются в месте перехода брю-

шинного листка с прямой кишки на мочевой пузырь (у мужчин) и на

матку (у женщин). Рассечение брюшины нужно производить осторож-

но во избежание повреждения сосудов. Затем пересекают дистальные

сигмовидные и верхнепрямокишечные сосуды. Кишку в области рек-

тосигмоидного перехода перевязывают тесьмой. В нескольких случаях

при таких операциях мы перевязывали внутренние подвздошные ар-

терии, но оказалось, что этот прием не предохраняет от кровотечения

при ранении расширенных сосудов, особенно на стенках таза или мо-

чевом пузыре. Кроме того, у мужчин перевязка внутренних под-

вздошных артерий часто ведет к импотенции. Эти сосуды лучше взять

на толстые шелковые держалки и при необходимости можно пережи-

мать. Перед мобилизацией прямой кишки следует определить распо-

ложение и направление обоих мочеточников, что не всегда бывает

просто в условиях сосудистой дисплазии.

Мобилизацию прямой кишки необходимо проводить строго в пре-

делах фасциального футляра. Между клетчаткой прямой кишки и

* 275

передней поверхности крестца острым путем под контролем зрения

рассекают все сращения, постепенно продвигаясь к тазовому дну и пе-

реходя на боковую поверхность прямой кишки. Этот этап проходит

бескровно, если удалось попасть в межфасциальное пространство. За-

тем производят выделение переденей стенки прямой кишки — наибо-

лее трудный и опасный этап вмешательства. Облегчает операцию то

обстоятельство, что даже при выраженной ангиодисплазии сосудов та-

за и тазовых органов не наблюдается инвазивного роста патологиче-

ски измененных сосудов. Это означает, что сосуды прямой кишки,

мочевого пузыря или матки, а в равной степени и сосуды стенок таза,

автономны и не переходят с одного органа на другой. Возможно лишь

взаимное внедрение соседних конгломератов, но при тщательном ос-

мотре всегда удается определить между ними либо истонченную жи-

ровую клетчатку, либо соединительнотканные перегородки. В этом

слое и нужно пытаться отделить различные сосудистые конгломераты,

однако из-за их чрезвычайно извитого хода сделать это, не повредив

сосуды или кавернозные полости, очень трудно. Поэтому именно дан-

ный этап операции сопровождается значительной кровопотерей.

Последовательно пересекая все встречающиеся перемычки и тяжи,

постепенно продвигаются по прямой кишке в сторону анального кана-

ла. По мере продвижения к тазовому дну становятся более заметны и

рельефны боковые связи прямой кишки, которые постепенно пересе-

кают, предварительно перевязав сосуды. При выделении передней

стенки прямой кишки необходимо соблюдать осторожность по отно-

шению к семенным пузырькам и уретре. Введенный мочевой катетер

помогает лучше ориентироваться в близлежащих органах. Особенно-

стью выделения прямой кишки при ангиодисплазии является необхо-

димость как можно большего высвобождения ее со стороны малого

таза. Желательно выделить прямую кишку до анального канала и

мышцы, поднимающей задний проход. Опыт показал, что со стороны

промежности, через анальный канал, обзор гораздо хуже, а следова-

тельно, значительно возрастает угроза трудноостанавливаемого крово-

течения. Именно поэтому операции по поводу ангиодисплазии прямой

кишки должен выполнять хирург, имеющий большой опыт брюшно-

анальных резекций по поводу рака прямой кишки.

Техника последующих этапов операции практически не отличает-

ся от обычной брюшно-анальной резекции (см. главы 38 и 39). Отсе-

чение прямой кишки производится через анальный канал выше мыш-

цы, поднимающей задний проход. Низведение неизменной дистальной

части ободочной кишки следует осуществлять с достаточно надежным

избытком, оставляемым на 12—14 дней. Мы не рекомендуем накла-

дывать колоанальный анастомоз, так как надежность его очень мала

вследствие имеющихся у большинства больных сосудистых изменений

и в анальном канале. При значительной интраоперационной кровопо-

тере мы, как указывалось выше, вообще отказываемся от первичного

низведения.

После удаления прямой кишки полость малого таза промывают

антисептическим раствором и в нее через отдельные разрезы вводят

два дренажа с микроирригаторами. Тазовую брюшину ушивают на-
276

глухо узловыми швами или непрерывным швом. Если операция за-

канчивается формированием колостомы, то используют принятую в

НИИ проктологии методику (см. главу 9).

Наиболее опасным послеоперационным осложнением является

кровотечение из тканей и органов малого таза. Для остановки повтор-

ного кровотечения применяются различные методы: промывание по-

лости аминокапроновой кислотой, тампонада через анальный канал

вплоть до релапаротомии с прошиванием и коагуляцией кровоточа-

щих сосудов. В послеоперационном периоде чрезвычайно важна про-

филактика тромбоэмболических осложнений, методика которой посто-

янно совершенствуется.

Глава 49. Способы формирования управляемого

запирательного аппарата кишечника

после удаления или выключения

заднепроходного жома

До настоящего времени достаточно большому числу больных ра-

ком прямой кишки приходится выполнять операцию с удалением за-

пирательного аппарата и формированием противоестественного задне-

го прохода. Несмотря на удовлетворительные непосредственные и

отдаленные исходы этого вмешательства, функциональные результаты

не удовлетворяют ни хирурга, ни больного. Прежде всего это связано

с неконтролируемым выделением элементов кишечного содержимого,

что вынуждает больных оставить активную трудовую деятельность и

создает сложности в их личной жизни. Более 60% больных, перенес-

ших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формиро-

ванием колостомы на передней брюшной стенке, остаются инвалида-

ми на всю жизнь [Холдин С. А., 1977; Федоров В. Д., 1987].

Существующие на сегодняшний день методы консервативной реа-

билитации, такие как регуляция стула путем подбора диеты или ле-

карственных препаратов, использование калоприемников, обтурато-

ров, ирригации толстой кишки, не решают полностью эту сложную

проблему.

На протяжении многих десятилетий ведется поиск эффективного

способа создания искусственного сфинктера, способного осуществлять

контроль за эвакуацией кишечного содержимого. Наиболее часто для

этой цели использовались различные фасциально-мышечные образо-

вания бедра и ягодичной области с удовлетворительными функцио-

нальными результатами [Дульцев Ю. В. и др., 1979; Амелин В. М. и

ДР., 1981].

В 1978 г. Schmidt и соавт. предложили использовать свободный ло-

скут собственной гладкой мышцы толстой кишки для создания искус-

ственного сфинктера у больных с колостомой на передней брюшной

стенке. На основании проведенных этими авторами эксперименталь-

ных исследований установлено, что гладкая мускулатура кишечной

стенки не атрофируется при денервации и способна автономно осуще-

277

Клиническая оперативная колопроктология - часть 17