Клиническая оперативная колопроктология

низведения являются воспалительные процессы в полости малого та-

за и некроз низведенной кишки. Воспалительные процессы встречают-

ся у 12—29% больных, некроз низведенной кишки различной протя-

женности— у 13—20%. Перечисленные осложения значительно реже

встречаются в стационарах, где операции низведения выполняются

часто. Следовательно, развитие некроза и абсцессов в полости таза

можно объяснить недостаточным опытом и низкой квалификацией хи-
рурга.

В НИИ проктологии, где имеется большой опыт операций низведе-

ния, до 1980 г. воспалительные процессы полости таза составили

16,4%, некроз дистального отдела низведенной кишки— 13,2%. Со-

вершенствование хирургической техники, методов профилактики, за-

ключающихся в правильной мобилизации и подготовке кишки к низ-

ведению, формированию анастомоза по типу конец в конец, в промы-

вании полости таза после операции (рис. 48, е), позволило в последние

годы снизить процент гнойных осложнений в полости таза до 6,1, не-

крозов низведенной кишки—до 3,8, несостоятельности анастомоза —

до 6 и значительно улучшить функциональные результаты. К 6 мес.

после операции с формированием анастомоза по типу конец в конец

уже у 58,4% больных наблюдается хорошая функция держания. Ме-

нее удовлетворительные результаты в эти сроки получены у больных

после оставления избытка кишки, проведенной через анальный канал.

Из них только у 18% имеется хорошая функция держания.

Глава 39. Брюшно-анальная резекция прямой кишки

с низведением проксимальных отделов

ободочной кишки

Низведение нисходящей кишки с мобилизацией левого изгиба обо-

дочной впервые было выполнено почти 100 лет назад (Gavallon, 1896;

Treves, 1898) при возможности использования сигмовидной кишки.

Однако широкого распространения в клинической практике эта опера-

ция не получила, несмотря на то что у 15—30% больных с локализа-

цией опухоли вне зоны запирательного аппарата (на 7 см выше края

заднего прохода) по различным причинам невозможно выполнить

низведение сигмовидной кишки. Это могут быть анатомические осо-

бенности строения брыжейки и сосудов сигмовидной кишки (короткая

брыжейка, рассыпной тип сосудов) или местно-распространенная опу-

холь, особенно верхнеампулярного отдела прямой кишки, с метастаза-

ми в лимфатических узлах по ходу сосудов брыжейки.

В указанных ситуациях подавляющее большинство хирургов до

настоящего времени выполняют экстирпацию прямой кишки, реже —

другие виды операций с формированием колостомы на передней

брюшной стенке (операция Гартмана, брюшно-анальная резекция).

Если при местно-распространенной опухоли с метастазами в лимфа-

тических узлах I—II порядка может возникнуть сомнение в целесооб-

231

разности низведения проксимальных отделов ободочной кишки, то

анатомические особенности строения брыжейки сигмовидной кишки и

ее сосудов не должны вызывать таких сомнений, особенно у больных

молодого, трудоспособного возраста. По мнению некоторых авторов,

высокое лигирование нижней брыжеечной артерии (у места отхожде-

ния от аорты) с широким удалением пораженного участка прямой

кишки вместе с регионарными лимфатическими коллекторами повы-

шает радикальность хирургического вмешательства и позволяет низ-

вести вышележащие отделы ободочной кишки, избегая наложения

противоестественного заднего прохода. Эта операция в отечественной

литературе получила название расширенной брюшно-анальной резек-

ции в связи с увеличением ее объема за счет удаления прямой кишки

и сигмовидной кишки с их лимфатическим аппаратом [Дедков И. П.,

1968; Федоров В. Д., 1979, 1987].

Таким образом, расширенная брюшно-анальная резекция прямой

кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки мо-

жет быть выполнена в случае локализации опухоли в средне-или вер-

хнеампулярном отделе при наличии короткой брыжейки или рассып-

ного типа сосудов сигмовидной кишки, а также при поражении мета-

стазами лимфатических узлов II—III порядка у лиц трудоспособного

возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Эта операция имеет отличительные особенности по сравнению с

брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением сигмо-

видной.

Положение больного на операционном столе такое же, как при

экстирпации прямой кишки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Начинают ее с нижнесрединной лапа-

ротомии. После ревизии органов брюшной полости и установления

границ распространения опухоли, состояния сосудов и брыжейки сиг-

мовидной кишки определяют объем хирургического вмешательства.

В случае принятия решения о выполнении расширенной операции

продлевают разрез передней брюшной стенки почти до мечевидного

отростка; разрез проходит от лона по средней линии живота, огибая

пупок слева. Такой доступ позволяет не испытывать трудностей при

выделении даже высокорасположенного левого изгиба ободочной киш-

ки. Поэтому нет необходимости в использовании других разрезов, в

том числе комбинированных. Некоторые хирурги [Дедков И. П.,

1968; Мясоедов Д. В., 1971 ] к нижнесрединному разрезу добавляют

косой, направленный к середине реберной дуги. Это влечет за собой

пересечение прямой и косых мышц живота, что, естественно, увели-

чивает травматичность доступа.

Следует еще раз подчеркнуть, что срединный широкий разрез пе-

редней брюшной стенки очень удобен, создает хороший обзор и усло-

вия для выполнения всех этапов расширенной брюшно-анальной ре-

зекции прямой кишки. После лапаротомии делают разрез париеталь-

ной брюшины справа от сигмовидной кишки до основания брыжейки

поперечной ободочной кишки. Затем рассекают брюшину всего левого

бокового канала до левого изгиба ободочной кишки, не соединяя их

внизу лирообразным разрезом, выполнение которого осуществляют

232

Рис. 49. Перевязка нижней брыжеечной

вены.

позже, перед мобилизацией пря-

мой кишки. Далее выделяют ниж-

нюю брыжеечную артерию, накла-

дывают у места отхождения ее от

аорты два зажима, рассекают сосуд

между ними и перевязывают его

шелком (№ 5).

Обычно хирург на этом этапе

стоит справа от больного и выпол-

няет из этой позиции мобилизацию

всей левой половины ободочной

кишки (до средней трети попереч-

ной ободочной кишки). Следует

подчеркнуть, что мобилизацию ни-

сходящей кишки и левого изгиба

ободочной кишки необходимо осу-

ществлять острым путем, под конт-

ролем зрения, с рассечением и перевязкой диафрагмально-ободочной

связки и возможных сращений кишки с селезенкой. Это наиболее

трудный этап операции. Его надо выполнять осторожно, чтобы не по-

вредить селезенку и хвост поджелудочной железы. После этого от се-

редины трети поперечной ободочной кишки по бессосудистой зоне от

нее отделяют сальник. Мобилизованную нисходящую кишку и левый

изгиб смещают вниз и подтягивают таким образом, чтобы натянуть

брыжейку, которую рассекают по бессосудистым участкам. Далее хи-

рург находит нижнебрыжеечную вену, накладывает зажим, пересека-

ет и лигирует ее между ними у нижнего края поджелудочной железы,

что соответствует примерно 3—4 см выше места впадения в селезе-

ночную или воротную вену (рис. 49). Перевязка нижней брыжеечной

вены на этом уровне, т. е. основного ствола ее, позволяет значительно

удлинить вену за счет дополнительного расправления брыжейки лево-

го изгиба. Брыжейку ободочной кишки рассекают до средней ободоч-

ной артерии. Все это дает возможность хорошо расправить брыжейку

левой половины ободочной кишки и определить длину сегмента, необ-

ходимого для низведения, с учетом достаточного кровоснабжения. Ес-

ли краевой сосуд (дуга Риолана) выражен за счет средней ободочной

артерии то адекватное кровоснабжение наблюдается до сигмовидной

кишки. Такой тип сосудистого рисунка встречается в 84—86% на-

блюдений. В данной ситуации левый изгиб и левую половину попе-

речной ободочной кишки перемещают и низводят нисходящую кишку.

В случаях же, когда краевой сосуд выражен за счет левой ободочной

артерии, жизнеспособность кишки определяется не далее левого изги-

ба. У таких больных можно провести дополнительно мобилизацию по-

перечной ободочной кишки с правым изгибом для низведения.

Анатомические варианты анастомозов между средней и левой тол-

стокишечной артериями у подавляющего большинства больных хорошо

233

Рис. 50. Мобилизация двенадцатиперст-

ной кишки после пересечения связки

Трейтца.

выражены и позволяют низве-

сти проксимальные отделы ле-

вой половины ободочной кишки.

Только у 3 больных было про-

изведено низведение восходяще-

го отдела ободочной и слепой

кишки. Однако у 4 больных

операция оказалась невыполни-

мой из-за неадекватного крово-

снабжения подготовленного к

низведению сегмента кишки, а

расширять еще больше объем

хирургического вмешательства

не представлялось возможным

из-за общего состояния боль-

ных, поэтому пришлось закон-

чить операцию наложением

противоестественного заднего

прохода. После мобилизации,

расправления брыжейки и под-

готовки кишки к низведению

выполняют еще один очень важ-

ный этап операции с целью про-

филактики высокой тонкокишеч-

ной непроходимости. Для этого

рассекают связку Трейтца и

смещают двенадцатиперстную

кишку кнутри за счет мобили-

зации ее нижнего горизонтального колена (рис. 50), В результате уда-

ется избежать сдавления двенадцатиперстной кишки перемещенным

участком ободочной кишки. Аппаратом НЖКА пересекают толстую

кишку на необходимом уровне с погружением ее концов в наложен-

ные кисетные швы. Проксимальную и дистальную культи погружают

в резиновые перчатки Затем приступают к мобилизации прямой киш-

ки, выполняя этот этап, как при обычной брюшно-анальной резекции

прямой кишки (см. главу 38).

Существенное значение для благополучного исхода операции име-

ет тщательное восстановление тазовой брюшины, тем более что в по-

слеоперационном периоде мы производим с целью профилактики

гнойных осложнений промывание полости таза спереди и сзади от

низведенной кишки через микроирригаторы с пассивной эвакуацией

антисептического раствора по дренажным трубкам в первые 2—3 дня

после вмешательства. Поэтому во всех случаях мы восстанавливаем

непрерывность париетальной тазовой брюшины, сшивая ее с брыжей-

кой низведенной кишки. Брюшину левого бокового канала мы ушива-

234

ем, но для предотвращения проскальзывания петли тонкой кишки в

полость малого таза позади низведенной кишки накладываем швами

«замок» ниже промонториума, сшивая края левой и правой парие-

тальной брюшины с захватом тканей на задней стенке таза. Тщатель-

ное восстановление целостности тазовой брюшины необходимо для

разобщения брюшной полости и полости малого таза, чтобы предуп-

редить распространение возможного воспалительного процесса, а так-

же для предотвращения попадания промывной жидкости в брюшную

полость при орошениях. Брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Некроз низведенной кишки при этом виде операции наблюдается

значительно реже, чем при низведении сигмовидной кишки.

В НИИ проктологии выполнены 84 расширенные брюшно-анальные

резекции прямой кишки при раке. Послеоперационная летальность

составила 5,9%. Осложнения зарегистрированы у 49,6% больных.

Важно подчеркнуть, что по мере накопления опыта заметно улуч-

шаются непосредственные результаты расширенных операций. Так, за

последние 5 лет послеоперационные осложнения составили 33%. Ни в

одном случае не наблюдалось летального исхода.

Глава 40. Брюшно-анальная резекция прямой кишки

с наложением кол остом ы

В настоящее время в арсенале хирургов имеется достаточно боль-

шой выбор радикальных операций, выполняемых у больных раком

прямой кишки. При этом каждая из них имеет свои показания и про-

тивопоказания, определяющиеся в основном локализацией опухоли,

степенью ее распространения, а также наличием сопутствующих забо-

леваний и возрастом больных. Исключение составляет рак нижнеам-

пулярного отдела прямой кишки, при котором независимо от величи-

ны опухоли и тяжелых сопутствующих заболеваний однозначно вы-

полняется экстирпация органа.

У большинства больных с опухолью, расположенной в вышележа-

щих отделах (средне- и верхнеампулярный) прямой кишки, имеется

возможность выполнить радикальную операцию с сохранением естест-

венного пассажа (передняя резекция, операция низведения). Иногда

необходимо отказаться от выполнения передней резекции и операции

низведения, однако следует стремиться сохранить запирательный ап-

парат. Так, при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе

прямой кишки у пожилых, ослабленных больных, а также у лиц с не-

разрешившейся толстокишечной непроходимостью, перифокальным

воспалительным процессом передняя резекция является необоснован-

ной из-за возможного развития тяжелых, нередко смертельных ослож-

нений (перитонит, флегмона клетчатки), связанных с несостоятельно-

стью анастомоза, которая у больных этой группы встречается значи-

тельно чаще. Поэтому в данной ситуации оправданным хирургическим

вмешательством будет резекция прямой кишки по Гартману.

235

В то же время при локализации опухоли в среднеампулярном от-

деле прямой кишки выполняется, как правило, ее экстирпация хотя

есть возможность сделать меньшую по объему сфинктеросохраняю-

щую операцию: брюшно-анальную резекцию прямой кишки с коло-

стомой на передней брюшной стенке. Данное хирургическое вмеша-

тельство было предложено И. М. Иноятовым (1968) для ослабленных

больных и лиц, которым по разным причинам не показана на первом

этапе операция низведения.

В настоящее время не вызывает сомнений, что сфинктеросохраня-

ющие операции по своему радикализму не уступают экстирпации

прямой кишки, но послеоперационный период в первом случае проте-

кает значительно легче (Кожевников И. А., 1970; Федоров В. Д. и

др., 1973; Мартынюк В. В., 1980; Bacon H., 1971). В то же время хо-

рошо известно, что брюшно-промежностная экстирпация прямой киш-

ки — наиболее травматичное из всех радикальных хирургических

вмешательств на этом органе, так как при данной операции вместе с

прямой кишкой удаляются все компоненты (мышцы тазового дна, на-

ружный и внутренний сфинктеры) запирательного аппарата прямой

кишки, имеющие богатую иннервацию. Из-за большого объема удаля-

емых тканей образуется обширная раневая поверхность, отмечаются

наибольшая кровопотеря и травматизация шокогенных зон, что осо-

бенно опасно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевания-

ми и лиц пожилого возраста, которые составляют основной контин-

гент больных раком прямой кишки.

В НИИ проктологии вначале брюшно-анальная резекция с нало-

жением колостомы имела значительный удельный вес (16,2%), так

как ее, как правило, выполняли у пожилых больных, у лиц с избы-

точной массой тела и другими сопутствующими заболеваниями, а

также в тех случаях, когда по анатомическим или техническим при-

чинам невозможно было произвести низведение сигмовидной кишки.

Постепенное накопление клинического опыта, совершенствование

хирургической техники, наличие надежного анестезиологического и

реаниматологического обеспечения послужили основанием для значи-

тельного расширения показаний к выполнению брюшно-анальной ре-

зекции прямой кишки с низведением сигмовидной у пациентов с со-

путствующими заболеваниями, а также у тучных и пожилых лиц.

В результате за последние 5 лет процент брюшно-анальных резекций

прямой кишки с наложением колостомы снизился в 2 раза. У подав-

ляющего большинства больных с опухолью, расположенной в средне-

ампулярном отделе прямой кишки (92%), операция была выполнена

с сохранением непрерывности желудочно-кишечного тракта и только

у 8 % больных — с наложением колостомы. В результате показаниями

к выполнению данной операции в последнее время являются в основ-

ном местно-распространенная опухоть с прорастанием глубоко в окру-

жающие ткани или наличие метастазов в регионарных лимфатиче-

ских узлах, реже — осложнения, возникшие во время вмешательства

(недостаточное кровоснабжение участка, подготовленного для низве-

дения, кровотечение из стенок таза, вскрытие перифокального абсцес-

са просвета кишки и др.).
236

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Брюшно-анальная резекция с наложе-

нием колостомы — подготовка кишки, мобилизация ее со стороны

брюшной полости и со стороны промежности — выполняется синхрон-

но двумя бригадами хирургов так же, как и при брюшно-анальной ре-

зекции прямой кишки с низведением, но в отличие от нее операция

заканчивается наложением колостомы на передней брюшной стенке

(см. главу 37). После удаления мобилизованной кишки через аналь-

ный канал или брюшную полость мы делаем со стороны промежности

дополнительный разрез слева от ануса и проводим в полость таза

микроирригатор с дренажной трубкой для фракционного промывания

в послеоперационном периоде. Со стороны брюшной полости восста-

навливаем целостность тазовой брюшины наложением непрерывного

шва кетгутом. Рану передней брюшной стенки послойно зашиваем на-

глухо. Верхний край анального канала ушиваем кисетным швом со

стороны промежности.

Если возникает кровотечение из стенок таза, которое не удается

остановить коагуляцией или прошиванием, рассекаем полностью

сфинктер, обычно по задней его полуокружности, с целью большей

эффективности ревизии полости таза и остановки кровотечения. Если

опухоль больших размеров и при выделении ее был вскрыт просвет

кишки, то мобилизованную кишку удаляем через анальный канал по-

сле рассечения сфинктера. Полость таза после взятие посева на мик-

рофлору промываем большим количеством (4000 мл) антисептиче-

ского раствора и вводим для орошения не один, а два микроиррига-

тора с дренажными трубками, справа и слева снизу от анального

канала.

В послеоперационном периоде проводим фракционное промывание

антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин и др.) с ис-

следованием промывной жидкости на микрофлору и чувствительность

к антибиотикам для целенаправленной терапии.

Вследствие уменьшения объема вмешательства за счет сохранения

запирательного аппарата и отсутствия большой раневой поверхности

со стороны промежности течение послеоперационного периода в зна-

чительной степени улучшается. Сохранение наружного и внутреннего

сфинктеров и мышцы, поднимающей задний проход, позволяет после

этой операции у больных трудоспособного возраста в дальнейшем

(через I

—2 года) выполнить реконструктивную операцию с целью

восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при по-

мощи низведения оставшейся левой половины ободочной кишки с

ликвидацией колостомы и формированием колоанального анастомоза.

Таких операций в НИИ проктологии выполнено 28.

Таким образом, брюшно-анальная резекция прямой кишки с фор-

мированием колостомы на передней брюшной стенке является ради-

кальной операцией, при которой удаляются вся прямая кишка с опу-

холью, часть сигмовидной кишки вместе с брыжейкой и регионарны-

ми лимфатическими узлами, но полностью сохраняется запиратель-

ный аппарат, что значительно уменьшает травматичность вмешатель-

ства и обеспечивает возможность последующей реконструктивной опе-

рации.

237

Глава 41. Резекция прямой кишки с наложением

анастомоза по Дюамелю

Операция по Дюамелю была предложена как одна из методик хи-

рургического лечения болезни Гиршпрунга у детей. Французский хи-

рург Duamel (1956) разработал способ вмешательства, которое состоя-

ло в исключении из пассажа аганглионарной прямой кишки путем со-

здания низкого позадипрямокишечного концебокового анастомоза.

При этой операции прямую кишку следует пересекать на уровне та-

зовой брюшины с ушиванием ее наглухо. Мобилизованную ободочную

кишку проводят в сформированном позади прямой кишки канале и

выводят через разрез в задней стенке прямой кишки на уровне внут-

реннего сфинктера, который рассекают. Анастомоз формируют путем

подшивания задней стенки ободочной кишки по линии разреза стенки

прямой кишки и наложения двух зажимов на «шпору», состоящую из

задней стенки прямой кишки и передней стенки низведенной ободоч-

ной. После самопроизвольного отхождения зажимов вследствие некро-

за стенок кишки между ними формируют широкий колоректальный

анастомоз. Преимуществами этой операции автор считает меньшую

травматичность, сохранность рефлексогенных зон урогенитальной

сферы в результате оставления интактными передней и боковых сте-

нок прямой кишки, а также возможность формирования анастомоза

между разными по диаметру отрезками толстой кишки. Однако опе-

рация по Дюамелю в классическом варианте имеет ряд недостатков, в

том числе образование каловых завалов в культе прямой кишки и

анальная инконтиненция. Для их ликвидации предложен ряд модифи-

каций с целью уменьшения размеров культи прямой кишки, ликвида-

ции колоректальной «шпоры» и сохранности анального сфинктера.

С учетом разработанных модификаций операция по Дюамелю в на-

стоящее время является одной из операций выбора при лечении мега-

колон у детей.

При хирургическом лечении болезни Гиршпрунга у взрослых опе-

рация Дюамеля также производится наиболее часто. Преимущества

ее, как и в педиатрической практике, перечислены выше.

В современной литературе имеются сообщения об успешном при-

менении операции по Дюамелю в различных модификациях не только

при лечении болезни Гиршпрунга и других форм гигантизма толстой

кишки, но и в восстановительно-реконструктивной хирургии толстой

кишки у больных, перенесших операцию Гартмана с оставлением ко-

роткой культи прямой кишки, а также при опухолях прямой и дис-

тальных участков сигмовидной кишки. Таким образом, операцию по

Дюамелю в различных модификациях можно считать одной из опера-

ций выбора при лечении гигантизма толстой кишки у взрослых, а при

болезни Гиршпрунга — операцией выбора, так же как в восстанови-

тельно-реконструктивной хирургии толстой кишки у больных, пере-

несших операцию Гартмана по поводу различных заболеваний тол-

стой кишки с оставлением короткого отрезка прямой кишки, и у

больных со стриктурами травматического происхождения верхнеам-
238

пулярного отдела прямой кишки. В то же время мы не являемся сто-

ронниками применения операции по Дюамелю при злокачественных

опухолях прямой кишки в связи с тем, что при раке прямой кишки с

успехом применяются либо более выгодные в функциональном отно-

шении (например, передняя резекция прямой кишки) либо более ра-

дикальные (брюшно-анальная резекция прямой кишки) методики.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Основными отличительными особенно-

стями операции по Дюамелю в модификации НИИ проктологии явля-

ются оставление короткой (не более 8 см) культи прямой кишки,

формирование анастомоза над верхней границей внутреннего сфинк-

тера прямой кишки, двухмоментное формирование колоректального

анастомоза с выведением на первом этапе избытка ободочной кишки

и с применением разработанного в клинике специального инструмен-

тария.

Операция по Дюамелю, особенно повторная, является большим по

объему хирургическим вмешательством. Положение больного на опе-

рационном столе лежа на спине; ноги разведены и уложены на специ-

альные подставки. Одним из условий успешного проведения вмеша-

тельства является возможность изменять положение больного по ходу

операции. Доступ — широкая срединная лапаротомия, причем ниж-

ний край разреза должен достигать лонного сочленения. Операция

выполняется двумя бригадами хирургов: со стороны брюшной полости

и со стороны промежности. Учитывая, что проведение операций у

больных с мегаколон и при реконструктивно-восстановительных вме-

шательствах имеет значительные различия и особенности, приводим

вначале технику операции при мегаколон.

При ревизии брюшной полости оценивают состояние толстой киш-

ки и доступных осмотру органов брюшной полости. Намеченный уро-

вень резекции ободочной кишки маркируют лигатурой. Мобилизацию

ободочной кишки производят в таком объеме, чтобы участок кишки,

избранный в качестве места наложения анастомоза, достигал скарпов-

ского треугольника противоположной стороны тела; кровоснабжение

этого участка кишки не должно вызывать сомнений. Начинают моби-

лизацию прямой кишки, граница резекции которой должна находить-

ся на расстоянии 8—9 см от наружного края ануса. Больному прида-

ют положение Тренделенбурга. Делают лирообразный разрез тазовой

брюшины. Пересекают и лигируют верхнюю прямокишечную арте-

рию. Прямую кишку отводят кпереди и острым путем формируют ка-

нал в ретроректальном пространстве, который должен достигать края

копчика. Ширина канала должна соответствовать диаметру низводи-

мой кишки. Прямую кишку мобилизуют до намеченного уровня с пе-

ресечением параректальной клетчатки на зажимах и лигированием ее

кетгутом. При мобилизации верхнеампулярного отдела прямой кишки

необходимо проследить ход мочеточников, топография которых, осо-

бенно у оперированных ранее больных, может быть изменена. На

уровне мобилизации готовят площадку для пересечения кишки. Пря-

мую кишку пересекают с помощью аппарата УО-40 или УО-60. Ли-

нию механических швов погружают в два полукисетных шва, затем

накладывают ряд узловых швов шелком. Через отдельный разрез на

239

Рис. 51. Операция Дюамеля в моди-

фикации НИИ проктологии.

а — низводимая ободочная кишка с помощью

специального проводника проведена через за-

днюю стенку культи прямой кишки; б — уча-

сток прямой кишки низведен с избытком в

культю прямой кишки; в — сформирован ко

лоректальный анастомоз.

промежности в пресакральное пространство проводят дренажную

трубку и микроирригатор. Малый таз тампонируют марлевой сал-

феткой. Ободочную кишку пересекают на намеченном уровне с

помощью аппарата НЖКА. Линию механических швов дополнительно

погружают узловыми швами, нити не срезают. Подготовленный из

ободочной кишки трансплантат фиксируют в специальном проводнике

(рис. 51,а), конец которого вводят в канал и подводят к задней стен-

ке прямой кишки (рис. 51,6). Хирург бригады, оперирующей со сторо-

ны промежности, вводит в прямую кишку ректальное зеркало и про-

изводит дивульсию анального сфинктера. С помощью проводника вы-

пячивают заднюю стенку прямой кишки на высоте 4 см от наружного

240

края ануса, т. е. на 1—2 см выше зубчатой линии. Заднюю стенку

прямой кишки рассекают на проводнике в поперечном направлении.

Проводник проводят через это отверстие и на его раструбе иссекают

треугольный лоскут в задней стенке прямой кишки (рис. 51,в), вер-

шина которого на 2 см не доходит до уровня ушитой культи прямой

кишки. На стенку прямой кишки по линии разреза в верхнем и боко-

вых углах накладывают шелковые швы, которые не завязывают и бе-

рут на держалки. Через разрез прямой кишки выводят проводник с

фиксированной в нем ободочной кишкой, которую выводят с избыт-

ком, выступающим на 5—6 см от наружного края ануса. Ободочную

кишку фиксируют к прямой кишке наложенными ранее на ее стенку

швами. Избыток низведенной кишки фиксируют узловыми швами к

перианальной коже. Окончательно устанавливают и фиксируют дре-

нажную трубку в пресакральном пространстве. Хирурги бригады, опе-

рирующей со стороны брюшной полости, узловыми швами шелком

или кетгутом восстанавливают тазовую брюшину и таким образом зо-

на анастомоза и культя прямой кишки отделяются от брюшной поло-

сти. Тщательно ушивают окно между париетальной брюшиной и бры-

жейкой низведенной кишки с фиксацией кишки узловыми швами к

брюшине бокового канала. В низведенную кишку вводят декомпресси-

онную трубку, в культю прямой кишки — дренаж. Срединную рану

послойно ушивают наглухо с оставлением в брюшной полости микро-

ирригатора и дренажа.

При выполнении реконструктивно-восстановительной операции с

формированием анастомоза по Дюамелю у больных, перенесших опе-

рацию Гартмана, ход вмешательства значительно отличается от опи-

санного выше. В этих случаях культю прямой кишки формируют во

время предыдущей операции. В связи с этим основное значение при-

обретает этап разделения спаек и сращений между петлями тонкой

кишки, тазовыми органами и париетальной брюшиной.

Мы считаем целесообразным разделение практически всех спаек

между органами брюшной полости. После разделения спаек рассекают

в продольном направлении тазовую брюшину и, осторожно разделяя

клетчатку и рубцовые ткани, стремятся обнаружить культю прямой

кишки. Для облегчения ее выделения со стороны промежности хирург

вводит расширитель Гегара, что позволяет дифференцировать кишку

от окружающих тканей. После рассечения рубцов в области культи

прямой кишки и задней ее стенки формируют канал в ретроректаль-

ном пространстве. Этот этап чреват опасностью развития интраопера-

ционных осложнений, таких как кровотечение из Рубцовых тканей

малого таза, ранение вен крестцовго сплетения. Изменившаяся вслед-

ствие рубцового процесса топография мочеточников может привести к

их ранению или пересечению. Также велика угроза ранения мочевого

пузыря, обычно спаянного с культей прямой кишки. Мерами предуп-

реждения подобных осложнений являются осторожное разделение

тканей и тщательное выделение этих органов. Проведение в предопе-

рационном периоде целенаправленного обследования (бариевая клиз-

ма, экскреторная урография, УЗИ) позволяет лучше ориентироваться

во время вмешательства. После выделения культи прямой кишки и

9 Заказ 115 241

формирования канала в ретрорсктальном пространстве мобилизуют

ободочную кишку, иссекают колостому и готовят трансплантат для

низведения ободочной кишки к уровню анастомоза. Длина мобилизо-

ванной ободочной кишки должна позволять достигнуть скарповского

треугольника с противоположной стороны тела. При выделении коло-

стомы следует соблюдать осторожность во избежание ранения выве-

денной кишки, так как для сохранения всей оставшейся части ободоч-

ной кишки в проводнике желательно фиксировать ободочную кишку

вместе с иссеченной вокруг колостомы кожей. Дальнейшие этапы опе-

рации — формирование колоректального анастомоза, низведение киш-

ки и окончание вмешательства — технически выполняются, как опи-

сано выше.

Второй этап хирургического вмешательства — отсечение избытка

низведенной кишки и окончательное формирование колоректального

анастомоза — выполняется через 12—14 дней в операционной под

общим обезболиванием. Положение больного на операционном столе,

как для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала и подъ-

емника производят дивульсию анального сфинктера. Слизистую обо-

лочку культи прямой кишки и выведенный избыток ободочной кишки

обрабатывают раствором йодоната или другого антисептика и осуши-

вают.

Проводят ревизию культи прямой кишки в области анастомоза.

Поэтапно, начиная с правой стенки, иссекают избыток ободочной

кишки по линии срастания стенок прямой и ободчной кишки. Накла-

дывают узловые швы на стенки прямой и ободочной кишки с восста-

новлением непрерывности слизистых оболочек. После этого колорек-

тальную шпору иссекают в виде треугольного лоскута, не доходящего

своей вершиной на 1 см до ушитой культи прямой кишки. На стенки

по Линии рассечения накладывают узловые швы кетгутом с восстанов-

лением непрерывности слизистых оболочек. В ободочную кишку выше

анастомоза проводят газоотводную тубку и узкий мазевый тампон.

Еще один такой тампон вводят в культю прямой кишки. Тампоны и

газоотводную трубку удаляют на следующий день.

Двухэтапное формирование колоректального анастомоза, являю-

щееся одной из основных отличительных особенностей операции по

Дюамелю в модификации НИИ проктологии, позволяет предотвра-

тить такие послеоперационные осложнения, как ретракция низведен-

ной кишки, несостоятельность колоректального анастомоза; кроме то-

го, снижается возможность инфицирования тканей пресакрального

пространства. Исключение в раннем послеоперационном периоде воз-

можности попадания кишечного содержимого в зону анастомоза со-

здает оптимальные условия для срастания тканей по линии соустья.

Формирование концебокового колоректального анастомоза сразу над

уровнем анального сфинктера позволяет исключить из пассажа пря-

мую кишку и одновременно сохранить нормальную функцию запира-

тельного аппарата прямой кишки. Применение современных инстру-

ментов позволяет снизить опасность инфицирования тканей во время

проведения ободочной кишки в ретроректальном канале и облегчает

формирование отверстия в задней стенке прямой кишки. Практически

242

полное иссечение колоректальной «шпоры» при короткой культе пря-

мой кишки предотвращает образование каловых завалов в культе
прямой кишки.

Наряду с описанной выше методикой возможным вариантом опе-

рации по Дюамелю является одноэтапное формирование анастомоза,

главным образом при реконструктивных операциях у больных, пере-

несших операцию Гартмана. В этих случаях в предоперационном пе-

риоде удается санировать культю прямой кишки и практически пол-

ностью освободить кишечник от каловых масс, т. е. создать хорошие

условия для формирования анастомоза.

Приводим технику формирования колоректального анастомоза по

Дюамелю без выведения избытка ободочной кишки. При мобилиза-

ции анастомозируемого отрезка кишки на уровне его пересечения го-

товят площадку для наложения анастомоза путем освобождения ки-

шечной стенки от жировых подвесков и брыжейки. Конец кишки

фиксируют в проводнике. После рассечения задней стенки прямой

кишки на конце проводника его выводят через задний проход наружу

до раструба и окончательно иссекают окно по задней полуокружности

стенки прямой кишки. Не выводя раструб проводника полностью в

просвет кишки, накладывают швы-держалки по всей окружности

сформированного отверстия в задней стенке прямой кишки: эти нити

не завязывают и берут на держалки. Ободочную кишку выводят в

просвет прямой кишки и наложенными ранее на стенки прямой киш-

ки швами подшивают по окружности отверстия в задней стенке пря-

мой кишки. Таким образом формируют первый ряд швов анастомоза.

Затем отсекают линию механических швов с выведенного отрезка

ободочной кишки и накладывают второй ряд узловых швов с восста-

новлением непрерывности слизистых оболочек прямой и ободочной

кишки. Выше анастомоза проводят декомпрессионную трубку. Культю

прямой кишки также дренируют. Заканчивают операцию так же, как

и при указанной выше методике.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода, характер-

ных для операции по Дюамелю, наиболее тяжелым является некроз

избытка ободочной кишки выше уровня колоректального анастомоза с

развитием гнойного процесса в клетчатке малого таза. Важнейшим

лечебным мероприятием при подобных осложнениях является исклю-
чение попадания в эту зону кишечного содержимого, для чего лучше

всего отключить кишку с помощью наложения стомы. Однако при

незначительных, краевых некрозах низведенной кишки возможно

консервативное лечение: применение бесшлаковой диеты, высоких

очистительных клизм и комплекса антибактериальной и противовос-

палительной терапии. Характрным для операции по Дюамелю ослож-

нением при лечении болезни Гиршпрунга и других форм гигантизма

толстой кишки у взрослых является несостоятельность культи прямой

кишки. Возникновение подобных осложнений во многом обусловлено

склеротическими изменениями стенок прямой кишки и их плохой за-

живляемостью. Выведение избытка ободочной кишки за анальный ка-

нал во многом является мерой профилактики, а при возникновении
несостоятельности — и мерой лечения этого осложнения, так как при

* 243

этом исключается возможность попадания кишечного содержимого че-

рез дефект в культе прямой кишки в параректальную клетчатку. Са-

нацию раны производят путем ежедневных многократных промыва-

ний культи прямой кишки растворами антисептиков. Также следует

отметить в числе характерных осложнений абсцессы параректальной

клетчатки, связанные чаще всего с инфицированием тканей во время

вмешательства, и гнойные проктиты культи прямой кишки, обуслов-

ленные, как правило, неправильным ведением послеоперационного

периода, когда не производится санация культи прямой кишки путем

ее промывания растворами антисептиков.

Среди поздних послеоперационных осложнений встречаются

стриктуры колоректальных анастомозов. Как правило, они возникают

у больных с воспалительными осложнениями раннего послеопераци-

онного периода. При рубцовой стриктуре колоректального анастомоза

целесообразно его бужирование, а в ряде случаев приходится прибе-

гать к иссечению стриктуры колоректального анастомоза и его рекон-

струкции.

Глава 42. Субтотальная резекция ободочной кишки

с брюшно-анальной резекцией прямой

кишки и низведением восходящей кишки

Под субтотальной резекцией толстой кишки с брюшно-анальной

резекцией прямой кишки и низведением восходящей в анальный ка-

нал подразумевается такой объем операции, при котором удаляется

большая часть толстой кишки, однако сохраняются слепая и часть

восходящей, а также запирательный аппарат прямой кишки.

П о к а з а н и я . Диффузный полипоз толстой кишки, когда ее

слизистая оболочка поражена множественными полипами, за исклю-

чением правых отделов, где полипы единичны или отсутствуют, а в

прямой кишке имеется раковая опухоль на расстоянии более 6 см от

края ануса; гранулематозный колит (болезнь Крона) с левосторонним

поражением ободочной и прямой кишки; некоторые формы мегаколон

с распространением аганглионарной зоны в левых отделах толстой

кишки и при первично-множественном раке толстой кишки, когда

злокачественная опухоль локализуется в левых отделах ободочной

кишки и в прямой кишке выше 6 см от края ануса.

Положение больного на операционном столе на спине; таз должен

быть расположен на краю стола и слегка приподнят на плоской по-

душке; согнутые в тазобедренных суставах и разведенные ноги поме-

щают почти горизонтально на выдвинутых подставках. Такое положе-

ние больного в сочетании с углом наклона плоскости стола по Тренде-

ленбургу обеспечивает благоприятные условия для работы хирургов.

Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов

по 2 человека со стороны брюшной полости и со стороны промеж-

ности.
244

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят срединную лапаротомию от

мечевидного отростка до лобка. При наличии рака толстой кишки до

начала ее мобилизации лигируют соответствующие сосуды и туго пе-

ревязывают сегмент кишки тесьмой с обеих сторон от опухоли. После

обертывания опухоли салфеткой, смоченной спиртом, этот учаток ук-
рывают пеленкой.

Мобилизацию ободочной кишки начинают по ходу левого бокового

канала. Первый этап операции — рассечение пристеночного листка

брюшины по наружному краю сигмовидной и нисходящей кишки до

селезеночного изгиба. Для этого операционный стол слегка поворачи-

вают вправо, петли тонкой кишки отводят в правую половину брюш-

ной полости и отгораживают влажной пеленкой. Рассечение брюшины

необходимо начинать у места соединения париетального и висцераль-

ного ее листков в области брыжейки сигмовидной кишки, направляя

разрез кверху. Этот этап операции весьма ответствен, так как воз-

можно повреждение мочеточника и кровеносных сосудов, идущих к

яичку (у женщин — к яичнику). Поэтому мочеточник у корня бры-

жейки сигмовидной кишки идентифицируют и отодвигают, а разрез

по наружному краю нисходящей кишки ведут под контролем зрения.

Пристеночный листок брюшины отслаивают и рассекают ножницами

до проекции нижнего полюса левой почки.

Следующим этапом производят пересечение желудочно-ободочной

связки и мобилизацию селезеночного изгиба. Сосуды левой половины

ободочной кишки временно не пересекают и не лигируют. Рассечение

связки начинают от середины поперечной ободочной кишки по направ-

лению к селезеночному изгибу: сосуды большой кривизны желудка

сохраняются. После этого приступают к мобилизации левого изгиба.

В левую руку хирург берет поперечную ободочную кишку вместе

с нисходящей и слегка натягивает их книзу и внутрь, после чего

можно под контролем зрения пресечь селезеночно-ободочную и диаф-

рагмально-ободочную связки. При выделении левого (селезеночного)

изгиба следует соблюдать осторожность во избежание повреждения

капсулы селезенки и хвоста поджелудочной железы. В случае локали-

зации злокачественной опухоли в поперечной ободочной кишке, ее

мобилизуют вместе с большим сальником. В ложе нисходящей обо-

дочной кишки и левого изгиба с целью гемостаза закладывают боль-

шую марлевую салфетку. Затем операционный стол наклоняют влево

на 10°. Хирург меняется местами с первым ассистентом и продолжает

дальнейшее отсечение желудочно-ободочной связки по направлению к

правому (печеночному) изгибу, также без лигирования сосудов бры-

жейки.

Далее приступают к мобилизации правых отделов (слепой и вос-

ходящей кишки). Для этого петли тонкой кишки, укрытые влажной

пеленкой, перемещают в левую половину брюшной полости. Ответст-

венным моментом является мобилизация печеночного изгиба ободоч-

ной кишки. При этом пересекают диафрагмально-ободочную связку и
соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и пе-

ченочным изгибом. На этом этапе также нужна осторожность во избе-

жание повреждения двенадцатиперстной кишки, головки поджелудоч-

245

Клиническая оперативная колопроктология - часть 15