Клиническая оперативная колопроктология - часть 13

Результаты исследований сторонников этих операций [Амели-

на О. П., 1980; Bacon H., 1956, 1971; De Golan et al., 1988] свиде-

тельствуют о возможности их выполнения у 70—97% больных раком

прямой кишки при локализации опухоли выше 6—7 см от края ануса.

Кроме того, данные литературы показывают, что сфинктеросохраняю-

щие операции по своему радикализму не уступают экстирпации пря-

мой кишки и не ухудшают показатели 5-летней выживаемости [Фе-

доров В. Д. и др., 1973, 1987; Bacon H., 1971 ].

При изучении в НИИ проктологии данных о больных после раз-

личных радикальных операций установлено, что 5-летняя выживае-

мость при экстирпации прямой кишки и операции низведения почти

одинакова (табл.6).

Т а б л и ц а 6

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака

прямой кишки

Вид операции на прямой кишке

Число больных

Жив!

I 5 лет и более, %

Экстирпация 838

Брюшно-анальная резекция с низведе- 586

нием

Передняя резекция 314

Брюшно-анальная резекция с коло-

томой 141

59,2

61,4

69,2

62,3

В с е г о

1879

60,6

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта при

резекции различных отделов прямой кишки возможно после наложе-

ния сигморектального (передняя резекция) либо колоанального (опе-

рация низведения) анастомоза. Особенность формирования этих ана-

стомозов заключается в их расположении под тазовой брюшиной, что

снижает опасность развития перитонита при возникновении несостоя-

тельности анастомоза. Однако следует отметить, что показания к

выполнению передней резекции более ограничены в сравнении с опе-

рацией низведения не только вследствие распространенности опухоле-

вого процесса, но также из-за осложнений, связанных с основным

заболеванием (толстокишечная непроходимость, перифокальное вос-

паление, анемия и др.). В то же время указанная ситуация не являет-

ся противопоказанием к брюшно-анальной резекции, но выполнять ее

следует, оставляя избыток низведенной кишки через анальный канал,

т. е. при наличии указанных осложнений необходимо отказаться от

формирования сигмоанального анастомоза по типу конец в конец. Не-

обходимо еще раз подчеркнуть, что, несмотря на указанные выше

возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций, до сих

пор основным хирургическим вмешательством при раке прямой киш-

ки является экстирпация. Причиной этого являются различные обсто-

ятельства, на которых следует остановиться.

Прежде всего нужно отметить, что уже не одно поколение как

отечественных, так и зарубежных хирургов традиционно считают
198

экстирпацию прямой кишки операцией выбора и она, по их мнению,

является более радикальной, чем сфинктеросохраняющие вмешатель-

ства. С другой стороны, невозможность обеспечить лечение всех боль-

ных раком прямой кишки в специализированных онкологических и

проктологических учреждениях в нашей стране и за рубежом вынуж-

дает заниматься этой проблемой хирургов общего профиля, иногда

недостаточно осведомленных о последних достижениях современной

онкологии.

Известная доля вины за отсутствие широкой пропаганды сфинк-

теросохраняющих операций ложится также на хирургов, давно за-

нимающихся этой проблемой. В частности, отсутствие дифференциро-

ванного подхода к выполнению различных видов оперативных вмеша-

тельств в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке

следует отнести за счет недостаточной специальной информации в

центральной медицинской печати.

В НИИ проктологии в основном в настоящее время применяются

три вида радикальных операций в зависимости от локализации рака.

При расположении опухоли до 7 см от края заднего прохода вынуж-

денно выполняется экстирпация прямой кишки с формированием ко-

лостомы на передней брюшной стенке. Однако если больной трудоспо-

собного возраста, а опухоль имеет небольшие размеры, то произво-

дится низведение ободочной кишки в рану промежности с созданием

искусственного запирательного аппарата из большой приводящей

мышцы бедра или формируется серозно-мышечная концевая «ман-

жетка». При более высокой локализации опухоли (7—10 см) выпол-

няется брюшно-анальная резекция с низведением различных отделов

ободочной кишки. Если опухоль располагается в верхнеампулярном

отделе (12—18 см), то, как правило, производится передняя резекция.

По наблюдениям НИИ проктологии за период с 1956 по 1987 г.,

наибольший удельный вес среди всех хирургических вмешательств за-

нимает брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

(табл.7).

Т а б л и ц а 7

Частота операций (в процентах), выполненных у больных раком прямой кишки

Вед операции на прямой кишке

Экстирпация

Брюшно-анальная резекция с низведе-

нием

Передняя резекция

Брюшно-анальная резекция с колосто-

мой
Операция Гартмана

Промежностная ампутация

1956-1977

(2145 операций)

49,5

21,4

15,1

9,6

2,9

1,5

1978-1987

(1704 операций)

28,4

47,7-

16,9

4,2

2,8

Следует отметить, что из всех хирургических вмешательств на

прямой кишке по поводу рака брюшно-анальная резекция ее является

199

самым сложным и требует большого внимания в послеоперационном

периоде. По-видимому, поэтому до настоящего времени брюшно-

анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной не по-

лучила должного широкого распространения в клинической практике,

хотя она менее травматична по сравнению с экстирпацией прямой

кишки, не уступает ей по радикальности, но позволяет сохранить за-

пирательный аппарат у большинства больных раком среднеампуляр-

ного отдела, которым, как правило, производится экстирпация органа

[Федоров В. Д. и др., 1974, 1979; РарШоп J., 1988].

В последние годы благодаря созданию сшивающих аппаратов поя-

вилась возможность выполнять так называемые низкие передние ре-

зекции у лиц с указанной локализацией рака. На наш взгляд, спор-

ным остается вопрос о целесообразности широкого внедрения в клини-

ческую практику низких передних резекций и мы стоим на позициях

их ограничения. Технически выполнить указанную операцию на лю-

бом уровне прямой кишки с использованием аппаратов АКА-2 и

АКА-3 нетрудно, но из онкологических соображений не всегда оправ-

данно. Данные литературы последних лет [Quaglinolo V., 1986;

Golgher J., 1986; Tonew F., 1987]. Это связано, по-видимому, с тем,

что хотя резекция прямой кишки в такой ситуации проводится в до-

пустимых с точки зрения онкологических принципов пределах, одна-

ко мобилизация ее осуществляется в глубине таза, что создает оп-

ределенные технические трудности, способствующие диссеминации

раковых клеток. Самое же главное заключается в том, что кишка ос-

тается открытой со стороны промежности, поэтому при низко распо-

ложенной опухоли появляются более благоприятные условия мигра-

ции раковых клеток в дистальном направлении внутристеночно и по

просвету кишки. В более благоприятных условиях оказываются боль-

ные, которым выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки

с низведением. При выполнении этой операции мобилизация прямой

кишки с опухолью осуществляется после пересечения и закрытия ее

просвета выше анального канала со стороны как промежности, так и

брюшной полости, что является в некоторой степени профилактикой

имплантационного метастазирования.

Другие сфинктеросохраняющие операции, например брюшно-

анальная резекция прямой кишки с колостомой на передней брюшной

стенке и операция Гартмана, в последние годы производятся редко и

составляют только 7% всех радикальных хирургических вмеша-

тельств. Выполняются эти операции в основном в тех случаях, когда

общее состояние больного или местная распространенность опухоле-

вого процесса не позволяют производить низведение или переднюю

резекцию. Передняя резекция не может быть выполнена, как отмеча-

лось выше, также у больных с неразрешившейся толстокишечной не-

проходимостью, перифокальным воспалительным процессом и выра-

женной анемией. В такой ситуации формирование анастомоза связано

с высокой степенью риска возникновения его несостоятельности, поэ-

тому у больных с указанными осложнениями следует выполнять опе-

рацию Гартмана.

В последние годы в НИИ проктологии комбинированные, расши-

200

ренные и сочетанные операции производились в 3 раза чаще, чем ра-

нее (33,7%). Практически каждому третьему больному выполняется

хирургическое вмешательство в расширенном объеме. Вместе с пря-

мой кишкой удаляют матку, желчный пузырь или производят резек-

цию мочевого пузыря, печени, аортоподвздошную лимфаденэктомию

и др. Показания к выполнению этих операций ставятся строго инди-

видуально.

Таким образом, совершенствование различных этапов операций,

выполняемых по поводу рака прямой кишки, правильный выбор вида

хирургического вмешательства и его объема в зависимости от лока-

лизации рака и степени его распространения, удовлетворительные

непосредственные и отдаленные результаты лечения позволили в по-

следние годы значительно увеличить число выполняемых в НИИ про-

ктологии сфинктеросохраняющих операций с сохранением естествен-

ного пассажа желудочно-кишечного тракта (64,6%). Это произошло в

основном за счет увеличения числа брюшно-анальных резекций пря-

мой кишки с низведением различных отделов ободочной кишки, кото-

рые стали широко выполняться у больных с опухолью, расположенной

в среднеампулярном отделе, у лиц старше 65 лет и у больных с избы-

точной массой тела. Ранее у большинства таких больных производи-

лась экстирпация прямой кишки. В результате операция низведения

составила 47,7% всех радикальных хирургических вмешательств.

'Следует отметить, что больным трудоспособного возраста при отсутст-

вии тяжелых сопутствующих заболеваний спустя 2 года после опера-

ции Гартмана или брюшно-анальной резекции прямой кишки с коло-

стомой можно произвести реконструктивно-восстановительные опера-

ции. В НИИ проктологии они выполняются довольно широко.

Глава 35. Двухбригадный метод оперирования

Несмотря на то что идея оперирования больных раком прямой

кишки двухбригадным методом была высказана в начале XX века

[Мауо, 1903; Bloodgood, 1906], использована в клинике она была

только спустя 30 лет [Kirsner, 1934]. Настоящим пропагандистом

указанного метода явился Lloid-Davis (1939, 1957). За 20-летний пе-

риод он выполнил 1090 синхронных экстирпаций прямой кишки с по-

слеоперационной летальностью 8,6%. В последующие годы этот спо-

соб нашел широкое применение за рубежом. Появились работы

(Schmitz et al., 1958; Peyster et al., 1959; Moregan, 1968, и др.), в ко-

торых были изложены результаты успешного использования двухбри-

гадного метода экстирпации прямой кишки.

В нашей стране указанный способ оперирования при раке прямой

кишки впервые был применен в НИИ проктологии в 1966 г. Через

2 года были опубликованы результаты 102 брюшно-промежностных

экстирпаций прямой кишки, выполненных синхронным двухбригад-

ным методом. Послеоперационная летальность составила 5,9%, в то

время как при классической операции по способу Кеню-Майлса она

201

равнялась 11,4%. С 1967 г. двухбригадный метод стал применяться и

при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением различ-

ных отделов ободочной кишки с анальный канал (Иноятов И. М.,

1971). Довольно быстро указанный метод получил широкое распрост-

ранение в клинической практике ведущих хирургических учреждений

нашей страны благодаря значительному сокращению продолжительно-

сти оперативного вмешательства, снижению интра- и послеоперацион-

ных осложнений, а также летальности [Мельников Р. А. и др., 1969;

Кожевников А. И., 1970; Соболев А. А., 1970; Холдин С. А., 1970].

За период с 1956 по 1987 г. в НИИ проктологии накоплен опыт

4150 радикальных операций по поводу рака прямой кишки; из них

немногим более 200 выполнены по классическому способу, а все ос-

тальные— двумя бригадами хирургов [Федоров В. Д. и др., 1973,

1979].

Экстирпация прямой кишки является наиболее травматичным из

всех радикальных хирургических вмешательств на этом органе, так

как во время операции удаляют весь запирательный аппарат кишеч-

ника, состоящий из мощных структур с богатой и сложной иннерва-

цией. На опасность развития шока и травматичность промежностного

этапа этого вмешательства указывают О. Я. Димант (1966), А. И. Ко-

жевников (1967), Gabriel (1957) и др. Следует подчеркнуть, что со-

временная анестезиология позволила значительно снизить влияние

травматичности промежностного этапа операции на развитие шока.

В то же время сокращение почти в 2 раза времени операции, выпол-

няемой двумя бригадами хирургов, сыграло существенную роль в

уменьшении травматичности, в следовательно, и развитии шока, о

чем свидетельствуют результаты, полученные при изучении возник-

новения осложнений у двух групп больных (по 200 человек), опери-

рованных классическим и синхронным методами. В первой группе

развитие шока наблюдалось у 3,5% больных, в то время как при

двухбригадном методе оперирования такое осложнение не было отме-

чено ни в одном случае. Немаловажное значение имеет и то, что при

синхронном методе на протяжении всего вмешательства положение

больного на операционном столе не меняется, что уменьшает опас-

ность возникновения постуральных реакций. Известно, что при пере-

мещении или изменении положения больного перед промежностным

этапом операции по классическому способу Кеню-Майлса возможно

резкое снижение артериального давления, отрицательно воздействую-

щее на общее состояние больного. Положительным является и тот

факт, что уменьшаются не только продолжительность и травматич-

ность операции, но и расход наркотических средств.

По современным представлениям [Колесников И. С., 1970; Негов-

ский В. А., 1970], в патогенезе развития шока значительную роль иг-

рает не только травма, но и объем кровопотери. Во время операции,

выполняемой однобригадным методом, окончательная проверка на ге-

мостаз производится после ушивания раны брюшной стенки. В таких

условиях обнаружить кровотечение и вовремя остановить его через

промежностную рану, особенно в глубине таза, очень трудно, так как

выполняется эта манипуляция при плохо освещенном операционном

202

поле, нередко вслепую. Двум бригадам хирургов значительно легче

бороться с возникшим кровотечением благодаря тому, что полость

таза после удаления прямой кишки становится свободной и хорошо

освещена со стороны как брюшной полости, так и промежности. Это

позволяет произвести тщательный гемостаз и снизить в 2 раза крово-

потерю во время синхронной операции по сравнению с классическим

методом хирургического вмешательства.

Несколько по-другому складываются обстоятельства при выполне-

нии брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, так

как при наличии низведенной кишки в полости таза произвести его

ревизию и остановку кровотечения весьма трудно. Поэтому в данной

ситуации хирург вынужден извлекать кишку из полости таза в брюш-

ную полость для тщательной ревизии раневой поверхности. Такая ма-

нипуляция увеличивает возможность инфицирования как брюшной

полости, так и полости таза. В связи с изложенным в последние годы

в НИИ проктологии изменена тактика как однобригадного, так и син-

хронного двухбригадного оперирования. В настоящее время любое ра-

дикальное вмешательство при раке прямой кишки начинают с тща-

тельной ревизии органов брюшной полости и при определении опера-

бельности опухоли производят пересечение сигмовиднойй кишки до

мобилизации прямой кишки. Двухбригадный метод применяется, как

указано выше, при экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной

ее "резекции с формированием колостомы на передней брюшной

стенке.

При экстирпации и брюшно-анальной резекции прямой кишки

первым этапом является подготовка ее со стороны брюшной полости

для колостомы. Для этого рассекают и лигируют магистральные сосу-

ды, сосуды брыжейки и брыжейку до кишки, которую очищают от

жировых подвесков и брыжейки на расстоянии 5—6 см, а затем уку-

тывают марлевой салфеткой. Далее из верхнего угла лирообразного

разреза слева от сигмовидной кишки создают забрюшинный канал,

который выходит на кожу в левой подвздошной области. Затем рассе-

кают сигмовидную кишку аппаратом НЖКА-60 и погружают концы в

кисетные швы. После обработки антисептическим раствором прокси-

мальную культю выводят через созданный канал на переднюю брюш-

ную стенку. Дистальный конец погружают в резиновую перчатку и

фиксируют ее к кишке. Только после этого вторая бригада приступает

к выполнению промежностного этапа операции. Ранее мы старались

синхронно двумя бригадами выделять кишку, однако в настоящее вре-

мя считаем, что хирург, оперирующий со стороны брюшной полости,

должен мобилизовать кишку при экстирпации до тазового дна, а при

брюшно-анальной резекции — до верхнего края анального канала под

контролем зрения с целью профилактики интраоперационных ослож-

нений.

Операцию низведения начинают также с подготовки сегмента

кишки необходимой длины для низведения. После пересечения ее

проксимальный конец погружают в резиновую перчатку и укладыва-

ют в левый боковой канал. Хирург, оперирующий со стороны промеж-

ности, производит дивульсию анального канала, рассекает кишку по

203

периметру выше зубчатой линии на 1 —1,5 см, захватывает ее про-

свет и только после этого начинают одномоментно мобилизацию пря-

мой кишки с опухолью, соблюдая указанные выше правила. Удаляют

выделенную кишку, производят ревизию полости таза, промывают и

низводят подготовленную кишку.

Применение в таком варианте двухбригадного метода при брюш-

но-анальной резекции прямой кишки с низведением, кроме сокраще-

ния продолжительности операции, удобства гемостаза, позволяет

контролировать степень натяжения брыжейки ободочной кишки, пре-

дохранить от повреждения краевой сосуд и избежать перекрута низве-

денной кишки.

Кроме того, при двухбригадном методе оперирования мобилизо-

ванную прямую кишку тотчас удаляют из брюшной и тазовой поло-

стей, поэтому опасность инфицирования брюшной полости, а также

диссеминации свободных раковых клеток сводится к минимуму. При

этом отсутствует характерный для операции по Кеню-Майлсу дли-

тельный контакт выделенной прямой кишки и опухоли с тканями ма-

лого таза и промежности. Это уменьшает опасность развития гнойных

осложнений и диссеминации раковых клеток в ране, о чем свидетель-

ствуют результаты цитологического исследования смывов во время

синхронной экстирпации и операции по Кеню-Майлсу, которое пока-

зало, что раковые клетки и микроорганизмы в смывах в первом слу-

чае были обнаружены почти в 2 раза реже, чем во втором.

Глава 36. Рациональные способы мобилизации

прямой кишки. Профилактика и лечение

операционных осложнений в полости таза

Методика мобилизации прямой кишки при любом виде хирургиче-

ского вмешательства играет определяющую роль в возникновении ос-

ложнений во время операции (вскрытие просвета кишки, ранение

смежных органов и др.), а также в непосредственных и отдаленных

результатах лечения.

Сразу после ревизии органов брюшной полости и установления

возможности выполнения радикальной операции производят лирооб-

разный разрез тазовой брюшины. Если опухоль располагается на

уровне тазовой брюшины или выше нее, делают с двух сторон от сиг-

мовидной кишки разрезы брюшины, не соединяя их лирообразным

разрезом, а затем перевязывают и пересекают нижние брыжеечные

сосуды. Следующий этап — выделение прямой кишки — является

сложным, ответственным и представляет наиболее реальную опас-

ность возникновения осложнений, в том числе кровотечения. Поэтому

при выполнении данного этапа вмешательства хирург дожен позабо-

титься о создании для оперирования наибольших удобств. В первую

очередь это относится к обеспечению оптимальной возможности вы-

полнения хирургических манипуляций в малом тазу под строгим ви-

204

зуальным контролем. Для этой цели влажной пеленкой отгораживают

перемещенные в верхний отдел брюшной полости тонкие кишки, оку-

танные большим сальником. Добиться хорошей освещенности опера-

ционного поля можно с помощью перемещения бестеневой лампы. До-

польнительно используют специальный световод, расположенный на

электроотсосе и позволяющий хорошо освещать наиболее труднодо-

ступные участки малого таза. В особо сложных ситуациях применяют

специально сконструированные длинные крючки с подсветкой, а так-

же источник света, который крепится на голове оперирующего хи-

рурга. Улучшению обзора способствует и правильное расположение

переднего и бокового зеркал, которые фиксирует второй ассистент.

Наконец, мобилизации прямой кишки предшествует рассечение бры-

жейки с лигированием сосудов, а также пересечение сигмовидной

кишки с помощью аппарата НЖКА-60. Все эти детали хирургическо-

го вмешательства чрезвычайно важны, поскольку точное их соблюде-

ние обеспечивает оптимальные условия для операции и позволяет

максимально снизить вероятность возникновения интраоперационных

осложнений.

Как и большинство хирургов, мы считаем, что наилучшей профи-

лактикой указанных осложнений являются анатомичное оперирование

и максимальная осторожность в зоне прохождения многочисленных

сосудов малого таза. Прямую кишку мы выделяем на глаз ножница-

ми, преимущественно острым путем. Продвижение таким образом в

межфасциальном слое обеспечивает минимальную травматизацию ок-

ружающих сосудов и органов. Выделение кишки начинаем с задней

полукружности, которая после рассечения при помощи изогнутых

ножниц (чаще после предварительной коагуляции) межфасциальных

перемычек с проходящими в них лимфатическими путями достаточно

легко отделяется от крестца. При этом нужно постоянно помнить о

переднем крестцовом сплетении, ранение которого ведет к массивным

кровотечениям. Затем мы переходим к освобождению кишки по боко-

вым полуокружностям. Раньше боковые связки прямой кишки и про-

ходящие в них средние прямокишечные артерии мы специально, как

рекомендуют некоторые хирурги [Дедков И. П., 1975; Ванцян Э. Н.,

1975; Холдин С. А., 1977], не лигировали. Однако в ряде случаев,

когда, очевидно, эти сосуды были хорошо развиты, возникло кровоте-

чение, которое не удавалость остановить временной тампонадой, и мы

вынуждены были их лигировать. Поэтому в последние годы практиче-

ски мы всегда стараемся либо коагулировать (при относительно не-

большом калибре средних прямокишечных артерий) либо перевязы-

вать эти сосуды. Отсутствие кровотечения из боковых связок после

выполнения этой несложной манипуляции свидетельствует об ее це-

лесообразности.

Некоторые хирурги [Юхтин В. И., 1975; Александров В. Б., 1977;

Холдин С. А., 1977] рекомендуют при возникновении кровотечения

из сосудов малого таза как крайнее средство перевязывать внутрен-

нюю подвздошную артерию. Мы этот прием с целью гемостаза не ис-

пользовали, так как считаем малоэффективным.

Не менее ответственным моментом мобилизации прямой кишки в

205

малом тазу является освобождение ее передней полуокружности. При

этом необходимо соблюдать принцип анатомической футлярности,

требующий удаления вместе с препаратом не только собственной фас-

ции, но и фасции Денонвилье, прикрывающей кишку спереди. В этот

момент важно попасть в надлежащий анатомический слой. В против-

ном случае возникает реальная опасность либо вскрытия просвета

кишки из передней полуокружности, либо повреждения прилежащих

к кишке спереди органов (семенные пузырьки у мужчин, задняя стен-

ка влагалища у женщин).

Выполняя промежностный этап оперативного вмешательства, мы

стремимся также обеспечить тщательный гемостаз, лигируя все крово-

точащие сосуды. Особое внимание при этом уделяем перевязке сосу-

дов, проходящих в пересекаемых порциях леватора.

Следует отметить, что не всегда удается выделить кишку острым

путем, чаще всего при большой опухоли, поражающей весь орган и

выполняющей практически всю полость малого таза. В таком случае

мобилизация кишки осуществляется тупым и острым путем.

Таким образом, основными принципами в обычных ситуациях при

выполнении радикальных операций по поводу рака прямой кишки яв-

ляются соблюдение принципа анатомической футлярности, обеспечи-

вающей наименьший травматизм вмешательства, а также бережное

отношение к тканям, щадящая техника и тщательный гемостаз на

всех этапах операции. Только скрупулезное и методическое выполне-

ние перечисленных выше приемов может обеспечить успешное прове-

дение вмешательства и гладкое течение послеоперационного периода.

Однако, к сожалению, применение описанных выше хирургиче-

ских приемов и принципов в практической деятельности вследствие

ряда причин иногда трудновыполнимо. Речь идет о довольно часто

встречающейся ситуации, когда имеются местно-распространенная

опухоль с вовлечением близлежащих органов и тканей, воспалитель-

ные изменения в зоне опухоли с инфильтрацией окружающих тканей,

выраженные в той или иной степени явления хронической толстоки-

шечной непроходимости и, наконец, выраженный спаечный процесс в

тазу, обусловленный перенесенными ранее оперативными вмешатель-

ствами. Во всех перечисленных случаях нарушаются нормальные то-

пографо-анатомические взаимоотношения между прямой кишкой и

окружающими тканями. Соблюдение перечисленных выше правил,

обеспечивающих благоприятные результаты в обычных условиях, ста-

новится трудновыполнимым и резко возрастает опасность поврежде-

ния смещенных, атипично расположенных или интимно прилежащих

к кишке с опухолью кровеносных сосудов, тканей и органов. Поэтому

во время операции могут возникнуть опасные для жизни осложнения:

кровотечение, вскрытие просвета кишки, мочевого пузыря, поврежде-

ние мочеточников, уретры, влагалища, которые являются причиной

высокой степени риска для жизни больного и развития послеопераци-

онных гнойных осложнений. При выполнении радикальных вмеша-

тельств по поводу рака прямой кишки они составляют от 6 до 12%

[Ганичкин А. М., 1970; Федоров В. Д., 1975; Холдин С. А., 1977].

Наиболее опасно из перечисленных осложнений кровотечение, кото-
206

рое может возникнуть при мобилизации органа в любом участке по-

лости таза. Нередко при выделении передней полуокружности прямой

кишки со стороны брюшной полости, реже со стороны промежности, у

женщин происходит повреждение сосудов задней стенки влагалища.

В этой области имеется выраженная венозная сеть, причем сосуды

при их повреждении не спадаются и зияют. Остановить такое крово-

течение тампонадой невозможно и только прошивание и перевязка

кровоточащего сосуда позволяют справиться с этим осложнением.

У мужчин при выпадении кишки в этой зоне нужно избегать по-

вреждения хорошо кровоснабжаемых семенных пузырьков; в случае

их травмы также необходимо прошивание кровоточащих участков.

Другим источником достаточно интенсивной кровопотери могут

явиться артерии и вены, расположенные в мягких тканях стенок таза

(ветви подвздошных сосудов). Перевязка внутренних подвздошных

артерий при этом малоэффективна, поэтому надо стараться наложить

зажим и прошить под ним кровоточащий сосуд. Электрокоагуляция

из-за крупных размеров сосудов и их хрупкости часто лишь усилива-

ет кровотечение. Опасно в таких случаях и грубое захватывание тка-

ней зажимом в надежде прошить под ним кровоточащий сосуд. Для

прошивания в таких ситуациях мы используем надежную шелковую

или синтетическую лигатуру на атравматичной игле.

Перечисленные виды кровотечения в подавляющем большинстве

случаев удается ликвидировать обычными хирургическими методами.

Иная ситуация складывается при повреждении вен переднего кре-

стцового сплетения. Исследования О. П. Амелиной и А. А. Назарова

(1986) позволили' выявить некоторые особенности строения этих вен.

Переднее крестцовое сплетение, являясь фрагментом позвоночного ве-

нозного бассейна (крестцовый отдел переднего паравертебрального

сплетения), в функциональном отншении представляет собой широ-

кий анастомоз между венами позвоночного канала с окружающими

его сплетениями и нижней полой веной. Связь между венами позво-

ночного канала и передним крестцовым сплетением осуществляется

через межкрестцовые вены, выходящие из крестцовых отверстий, а

также множество мелких веточек, выходящих из губчатого вещества

крестцовых позвонков через отверстия на передней поверхности кре-

стца. Отток крови из сплетения происходит в правую и левую под- •

вздошные вены. Диаметр вен, входящих в состав сплетения, от 1 до

4 мм. Межкрестцовыее вены выходят из каждого крестцового отвер-

стия в виде 2—3 стволов диаметром до 3,5 мм и, распадаясь на не-
сколько дополнительных веточек, впадают в боковые крестцовые ве-

ны, что делает венозную сеть в области крестцовых отверстий более

густой.

В настоящее время применяются различные способы остановки

профузного кровотечения из вен крестца: прошивание, электрокоагу-

ляция, тугая тампонада промежностной раны, перевязка внутренних

подвздошнух артерий. Однако эти способы обычно не обеспечивают

полный гемостаз. В результате положительный эффект достигается не

более чем в 20—30% наблюдений. Существуют определенные пока-

зания к применению каждого из перечисленных способов. Так, элект-

207

Рис. 38. Кровоостанавливающие кнопки.

рокоагуляция приемлема при небольшом диаметре сосудов (не более

2 мм), хорошем визуальном контроле за поврежденным сосудом и

скоростью кровотечения. В противном случае эффекта при этом виде

гемостаза достигнуть трудно.

Прошивание может дать положительный результат при кровотече-

нии вблизи мыса крестца и ближе к его средней линии, иногда в зоне

мелких межвенозных анастомозов по бокам крестца, но совершенно

неэффективно в зоне крестцовых отверстий. Отсутствие мягких тка-

ней около кровоточащих сосудов осложняет ситуацию и диктует необ-

ходимость повышенной точности прошивания, которую очень трудно

обеспечить в условиях обильного кровотечения. Кроме того, наличие

множества паравазальных соединительнотканных перемычек обуслов-

ливает зияние поврежденных вен.

Перевязка внутренних подвздошных артерий, снижая приток кро-

ви к тазовым органам, не уменьшает кровенаполнения крестцовых

вен, являющихся анастомозом между венами позвоночника и нижней

полой веной. В то же время искусственно создаваемая ишемия тканей

замедляет процессы заживления в послеоперационном периоде.

Тугая тампонада промежностной раны марлевыми салфетками вы-

нуждает в ряде случаев отказаться от намеченной сфинктеросохраня-

ющей операции, а главное, далеко не всегда обеспечивает эффект.

Как правило, кровотечение продолжается, несмотря на большое число

введенных тампонов.

Если поврежденный венозный ствол уходит в крестцовое отвер-

стие, все указанные выше способы гемостаза, как правило, неэффек-

тивны. В последние годы в таких случаях используется устройстве)

разработанное О. П. Амелиной и А. А. Назаровым (1984) и основан-

ное на механическом сдавлении сосудов. Это металлическая кнопка с

зазубренным шипом, напоминающая по внешнему виду и принципу

действия канцелярскую кнопку (рис. 38). Устройство изготовлено из

инертных по отношению к тканям металлов: нержавеющей стали или

титана. Шляпка кнопки представляет собой диск толщиной 1 мм и

диаметром 2—2,5 см. В центре перпендикулярно к ее плоскости нахо-

дится острый шип с «заусенцем» длиной до 1 см.

При возникновении кровотечения оперируемый хирург быстро

прижимает поврежденный сосуд пальцем или марлевым тупфером.
208

Ассистент выкраивает свободный участок мышцы или сальника диа-

метром не менее 4 см, надевает на шип кнопки и прижимает к месту

повреждения. Затем путем давления на шляпку кнопки острый шип

внедряется в костную ткань крестца; при этом шляпка надежно при-

жимает к его поверхности сальник и поврежденные вены. Сальник

или мышца в данном случае используется в качестве прокладки меж-

ду шляпкой кнопки и крестцом, что обеспечивает герметичность, рав-

номерность прижатия сосудов и снижение травматизации тканей. Для

остановки кровотечения в зоне крестцовых отверстий применяется

устройство со смещенным к периферии шипом с таким расчетом, что-

бы шип внедрялся в кость по краю отверстия, а шляпка прижимала

поврежденную зону.

Описанный способ остановки кровотечения успешно применен у

5 больных. Летальных исходов не было. Трем оперированным выпол-

нена запланированная брюшно-анальная резекция прямой кишки с

низведением сигмовидной. Следует отметить, что во всех случаях

полный гемостаз наступал сразу.

По данным НИИ проктологии у 1,1% больных возникло массив-

ное кровотечение из поврежденных сосудов переднего крестцового

сплетения, причем у 0,3% оно явилось причиной смерти.

Необходимо подчеркнуть, что при внезапно возникшем интенсив-

ном профузном кровотечении чрезвычайно важно соблюдение четкой

последовательности мероприятий по его остановке. Действия хирурга

должны быть быстрыми, но без лишней нервозности и спешки. Пер-

вое действие хирурга при кровотечении — сдавление кровоточащего

участка небольшим тугим тупфером на длинном зажиме для того,

чтобы прекратить кровотечение и сориентироваться в обстановке.

О возникшем кровотечении немедленно информируется анестезиолог.

После прижатия кровоточащей зоны электоотсосом тщательно аспи-

рируют кровь из полости таза и удаляют сгустки для обеспечения хо-

рошей экспозиции. Определяют источник кровотечения и намечают

оптимальный способ гемостаза в данной ситуации. На этом этапе

очень важна слаженность действий всей хирургической бригады и

анестезиолога.

Вторым по частоте осложнением, возникающим в ходе операции,

по данным литературы [Юхтин В. И., 1975; Холдин С. А., 1977], яв-

ляется вскрытие просвета кишки. Важно, на каком этапе вмешатель-

ства произошло это осложнение. Так, повреждение мобилизуемой

кишки со стороны брюшной полости опасно из-за возможности разви-

тия перитонита, абсцесса, флегмоны, в то время как при вскрытии

кишки со стороны промежности вероятность развития этих опасных

осложнений значительно меньше. По данным НИИ проктологии,

вскрытие просвета кишки во время операции зарегистрировано у

6,5% больных, из них у 0,9% — со стороны брюшной полости.

Одной из основных причин, способствующих вскрытию просвета

кишки во время хирургического вмешательства, является местно-рас-

пространенная опухоль, особенно с вовлечением в процесс близлежа-

щих органов и тканей, а также наличие воспалительных изменений в

области опухоли или толстокишечной непроходимости. Нарушение

8 Заказ 115 209

целостности кишки возможно при активном ее подтягивании во время

мобилизации, если опухоль расположена выше тазовой брюшины и

прорастает серозную оболочку, или при попытке отделить кишку, ин-

тимно сращенную с соседними органами. Профилактикой этого ос-

ложнения в первом случае являются осторожные манипуляции в зоне

опухоли, во втором — комбинированные операции.

Если избежать повреждения кишки не удалось, хирург должен со-

блюдать определенную последовательность в действиях. Прежде всего

следует ушить образовавшийся в стенке кишки дефект независимо от

того, где он обнаружен: со стороны брюшной полости или промежно-

сти, а затем сверху укрыть ушитое место салфеткой, фиксируя ее

теми же лигатурами. После этого производят обработку раствором

антисептика (йодонат, спирт) тканей, окружающих ушитый дефект,

меняют инструменты и перчатки, а затем дополнительно изолируют

стерильной пленкой операционное поле.

Если перфорация кишки произошла на уровне опухоли, прораста-

ющей серозную оболочку, и ушить дефект невозможно, надо изолиро-

вать этот участок, обертывая кишку большой марлевой салфеткой,

смоченной раствором хлоргексидина. Затем продолжают мобилизацию

кишки с введением антибиотиков или раствора диоксидина внутри-

венно на протяжении всего дальнейшего выделения кишки. После

удаления прямой кишки с опухолью мы осуществляем тщательное

двукратное промывание полости таза большим количеством (3 л) раз-

личных антисептических растворов до введения дренажей с микроир-

ригаторами и после этого в полость таза вводим в 2 раза больше (4)

дренажных трубок с микроирригаторами, чем в обычной ситуации.

При вскрытии кишки со стороны брюшной полости мы дополни-

тельно вводим силиконовую дренажную трубку с микроирригатором в

полость малого таза через нижний угол лапаротомной раны. Специ-

фика ведения послеоперационного периода у всех этих больных опре-

деляется опасностью развития перитонита и других гнойных ослож-

нений.

Ранение мочевыводящих путей, по данным литературы [Род-

кинС. А., 1960; Гельфенбейн Л. С. и др., 1972], встречается в

0,9—8% случаев. Среди наблюдавшихся нами больных это осложне-

ние возникло у 0,41% [Амелин В. М., 1989].

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения прямой кишки

с расположенными поблизости мочеполовыми органами являются

предпосылкой к возможному их повреждению во время радикальных

операций по поводу рака этого органа. Особенно возрастает риск при

местно-распространенной опухоли, а также при воспалительных изме-

нениях в области основного заболевания или при рубцово-спаечном

процессе в результате ранее произведенных операций в брюшной по-

лости или промежности. Основной мерой профилактики некоторые

хирурги [Рыжих А. Н., 1956; Ганичкин А. М., 1975; Бердов Б. А.,

1975] считают катетеризацию мочеточников перед операцией. По

мнению же других [Федоров В. Д., 1975; Кныш В. И., 1983] эта ма-

нипуляция сложна и небезопасна. Мы являемся сторонниками послед-

ней точки зрения и считаем, что катетеризация не предохраняет от

210

травмы, особенно при наличии большой опухоли или выраженного

спаечного процесса. Поэтому во избежание травмы мочеточников да-

же в неосложненных случаях мы стремимся уже после лирообразного

разреза брюшины проследить ход мочеточников, особенно слева. Об-

наружив мочеточник, осторожно надсекая соединительные ткани, ото-

двигаем его латерально, чтобы не повредить во время мобилизации

прямой кишки. С особой осторожностью и под строгим визуальным

контролем следует производить выделение кишки в области передне-

боковых ее полуокружностей, где чаще всего в области соустья и про-

исходит повреждение мочеточников. Следует отметить, что это ос-

ложнение редко наблюдается в практике высококвалифицированных

хирургов. Если же повреждения мочеточника избежать не удалось, то

тактика однозначна: ушивание образовавшегося дефекта на проведен-

ном предварительно мочеточниковом катетере, погружение его под

тазовую брюшину и подведение в полость таза дренажной трубки.

Мочеточниковый катетер удаляют на 10-12-й день после операции.

Повреждение уретры, по данным литературы [Буценко В. И.,

1974], встречается реже, чем травма мочеточников, — в 0,4—1% слу-

чаев. Мы наблюдади ранение уретры у 0,2% больных. Это осложне-

ние возникает при выполнении промежностного этапа операции у

мужчин при выделении передней полуокружности прямой кишки. Как

правило, повреждается перепончатая часть уретры. Независимо от ло-

кализации дефекта ушивать его следует на катетере, введенном в мо-

чевой пузырь, оставляя катетер не менее чем на 12 дней. Ни в одном

случае за последние годы нам не пришлось накладывать эпицистому

даже при полном пересечении уретры.

Ранение мочевого пузыря произошло в 0,14% наблюдений; цело-

стность его была восстановлена во время операции. Катетер, вве-

денный в мочевой пузырь, удаляют также на 12—13-й день после

операции.

Значительно меньшую опасность для жизни представляет повреж-

дение стенки влагалища. Это обычно происходит в момент мобилиза-

ции кишки по передней полуокружности, на которую после удаления

кишки с опухолью надо накладывать кетгутовые узловые швы. По-

вреждение влагалища во время операции возникло в 0,5% случаев.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что основными мерами профи-

лактики указанных осложнений являются максимальная осторожность

и тщательность выполнения каждого этапа операции при хорошем ви-

зуальном контроле.

Глава 37. Брюшно-промежностная экстирпация

прямой кишки

Разработка техники выполнения брюшно-промежностной экстир-

пации связана с именами Quenu (1892) и Miles (1907). Особенно

большой вклад в разработку научных основ данной операции внес

Miles, поэтому она носит его имя и является стандартным хирургиче-

8

* 211

Рис. 39. Положение на операцион-

ном столе.

ским вмешательством при раке дистального отрезка прямой кишки и

вышележащих отделов в тех случаях, когда имеется местно-распрост-

раненная опухоль, поражающая всю прямую кишку. Указанное вме-

шательство доступно для выполнения широкому кругу хирургов, так

как в техническом отношении является менее сложным по сравнению

с другими операциями, производимыми на прямой кишке по поводу

рака. При условии методически грамотного ее выполнения можно до-

биться хороших непосредственных результатов. Самым большим не-

достатком данной операции является полное удаление запирательного

аппарата прямой кишки с наложением пожизненной колостомы на пе-

редней брюшной стенке. Следует еще раз подчеркнуть, что брюшно-

промежностная экстирпация прямой кишки онкологически оправдан-

на при локализации нижнего края опухоли на расстоянии не более

7 см от ануса. Если же опухоль расположена выше, то, несомненно,

следует стремиться выполнить сфинктеросохраняющее вмешательство.

В день операции, помимо премедикации по назначению анестезио-

лога, в отделении производят катетеризацию мочевого пузыря. Этой

манипуляции мы придаем особое значение, исходя из следующих со-

ображений. Во-первых, при опорожнении мочевого пузыря создаются

более благоприятные условия для выделения кишки в малом тазу и,

во-вторых, наличие катетера в мочеиспускательном канале служит

ориентиром при выделении передней полуокружности прямой кишки

со стороны промежности. По окончании операции катетер оставляют

в мочевом пузыре и удаляют на 2—3-й сутки.

Важным моментом для успешного проведения операции является

правильное положение больного на операционном столе. Ножные пла-

стины стола убирают. Больного укладывают на спину с таким расче-

том, чтобы его таз располагался на краю стола. Нижние конечности

помещают на специальные подставки, которые крепятся так, чтобы

ноги были раздвинуты и согнуты в тазобедренных суставах до 45°.

Такое положение больного сочетается с наклоном плоскости стола до

12° (по Тренделенбургу), что создает благоприятные условия работы

двух бригад хирургов: оперирующих со стороны брюшной полости и

со стороны промежности. Положение больного остается стабильным в

течение всей операции (рис. 39).

После широкой обработки кожи операционного поля на передней

брюшной стенке и промежности в строго определенном порядке об-
212

Г:

кладывают их стерильным бельем. Вначале подводят под таз стериль-

ную клеенку и одну простыню, развернутую во всю длину до пола.

После обработки рук спиртом подкалывают под таз поверх первой

вторую простыню, сложенную вдвое, свободный конец которой крепят

затем к халатам хирургов, оперирующих со стороны промежности.

Нижние конечности до паховой складки закрывают полностью. Далее

бригада хирургов, оперирующая со стороны брюшной полости, изоли-

рует одной простыней головной конец и двумя развернутыми в длину

простынями отгораживает боковые стенки живота. Затем дополни-

тельно тремя небольшими простынями отграничивают поле, через ко-

торое будет проходить разрез. При необходимости его открытия для

формирования стомы следует откинуть кнутри маленькую боковую

простыню. Оперирующий хирург первой бригады становится слева от

больного, два ассистента — на противоположной стороне. Вторая бри-

гада, состоящая из двух хирургов, работает со стороны промежности.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Операцию начинают с выполнения

нижнесрединной лапаротомии от симфиза и выше пупка на 3—4 см,

обходя его слева. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку,

которые отгораживают марлевыми салфетками; затем рассекают апо-

невроз и брюшину. Брюшную полость также изолируют маленькими

простынями и производят тщательную ревизию париетальной брюши-

ны, печени (наличие или отсутствие метастазов), желчного пузыря

(наличие или отсутствие камней), желудка, поджелудочной железы,

селезенки, почек, всей ободочной кишки, парааортальных, подвздош-

ных и тазовых лимфатических узлов. Очень тщательно проводят ре-

визию полости малого таза и прямой кишки. Определяют расположе-

ние опухоли по отношению к тазовой брюшине и величину, распрост-

раненность, подвижность, а также состояние сигмовидной кишки, ее

брыжейки, сосудистого рисунка. При наличии подозрительных обра-

зований в печени, сальнике или увеличенных плотных лимфатиче-

ских узлов мы обязательно производим срочное цитологическое, а при

необходимости и гистологическое исследование. Только после этого

окончательно решается вопрос о типе и объеме операции. Под корень

брыжейки тонкой кишки подводят широкую салфетку или маленькую

простыню и укутывают ею петли тонкой кишки, предварительно на-

крытые сальником, а затем отводят их в верхний и правый боковой

отделы брюшной полости. Дополнительно вводят в левый боковой от-

дел маркированную салфетку, отводящую петли тонкой кишки квер-

ху. Операционное поле становится открытым и свободным для прове-

дения вмешательства.

Мы, как и все онкологи, придает большое значение профилактике

метастазирования во время операции. С этой целью после ревизии ор-

ганов брюшной полости при выполнении любого вида вмешательства

(экстирпация, передняя резекция, операция низведения и др.) пересе-

каем магистральные сосуды, брыжейку и сигмовидную кишку до мо-

билизации прямой кишки с опухолью. Для этого в самом начале рас-

секаем париетальную брюшину с двух сторон у основания брыжейки

сигмовидной кишки. Латеральный и медиальный концы брюшины не

соединяем лирообразным разрезом. Это делается для того, чтобы до

213