Клиническая оперативная колопроктология

низведенный избыток на расстоянии 1 —1,5 см от верхней границы

культи прямой кишки. Делать это лучше на зажимах ввиду возмож-

ности кровотечения из краевого сосуда низведенной кишки.

В ряде случаев, например после обширных резекций ободочной

кишки и при массивном спаечном процессе в верхнем отделе брюш-

ной полости, когда мобилизацция ободочной кишки крайне затрудне-

на, может быть применена илеоколоректопластика. Мы использовали

модификацию илеоколопластики, разработанную в НИИ проктологии.

Как и при колопластике, операцию начинают с обнаружения культи

отключенной кишки. После этого выделяют илеотрансплантат необхо-

димой длины. Подвздошную кишку пересекают с помощью аппарата

НЖКА; при этом дистальный уровень пересечения должен распола-

гаться на расстоянии 15—20 см от слепой кишки. Концы мобилизо-

ванного сегмента погружают в шелковые кисетные швы, трансплантат

отводят в сторону и прикрывают влажной пеленкой. Между приводя-

щим и отводящим отделами подвздошной кишки накладывают анасто-

моз по типу конец в конец двухрядными швами.

Следующий этап операции — формирование анастомоза между

культей прямой кишки и дистальным концом трансплантата двухряд-

ными швами по типу конец подвздошной кишки с бок прямой. Затем

фиксируют анастомоз между отрезком ободочной кишки, расположен-

ным вблизи колостомы, и проксимальным отрезком илеотранспланта-

та по типу конец тонкой кишки в бок либо бок в бок двухрядными

узловыми швами. Пресакральное пространство дренируют через от-

дельный разрез на промежности. Восстанавливают тазовую брюшину.

Фиксируют края брыжейки трансплантата к париетальной брюшине.

При благоприятном течении прослеоперационного периода оставлен-

ную колостому закрывают через 2—3 мес.

Окончание реконструкции после операции Гартмана аналогично

описанному выше. Тазовую брюшину желательно восстанавливать

над реконструктивным анастомозом. Дренирование пресакрального

пространства обязательно при наличии свободной пресакральной по-

лости. При формировании ручного анастомоза мы проводим декомп-

рессионную трубку через анальный канал, как при первичном анасто-

мозе. Декомпрессия анастомоза иногда затруднена при наложении его

по типу конец в бок. При значительных морфологическим изменени-

ях отключенного отдела целесообразно формирование проксимальной

двуствольной колостомы или даже илеостомы, которые в значитель-

ной степени уменьшают риск восстановительно-реконструктивной
операции.

Глава 30. Восстановительные операции после резекции

толстой кишки по Микуличу

Как в экстренной, так и в плановой хирургии толстой кишки опе-

рации нередко заканчиваются формированием двуствольных коло-

стом. Подобного рода вмешательства, избавляя пациентов от основно-
178

го заболевания, приводят к их инвалидизации. Вследствие наличия на

передней брюшной стенке колостомы больные отказываются от приоб-

ретенной профессии, избегают общения, страдают морально и физи-

чески. Нередко колостомы сопровождаются осложнениями (параколо-

стомические грыжи, выпадение кишки, стриктуры), причиняющими

еще больше неудобств, а иногда и страданий. Поэтому восстановление

целостности кишечного тракта приобретает важное значение для со-

циально-трудовой реабилитации этих пациентов. Распространено мне-

ние, что закрытие двуствольных колостом является простым вмеша-

тельством, доступным даже начинающим хирургам. Между тем прак-
тика показывает, что восстановительные операции сопровождаются

большим числом осложнений, в том числе возникновением длительно

не заживающих кишечных свищей. Частота нагноений ран после вос-

становительных операций колеблется от 40 до 80%, несостоятель-

ность швов анастомоза составляет от 9 до 60% [Блинничев Н. М.,

1977; Доронина В. Ф., 1979; Рудин Э. П., 1985, и др.].

Успех восстановительных операций в значительной степени опре-

деляется правильностью выбора срока их выполнения, качеством

предоперационной подготовки, адекватностью метода хирургического

вмешательства и техники его проведения.

Все больные, подлежащие восстановительному хирургическому ле-

чению, должны быть тщательно обследованы. Наряду с оценкой об-

щего состояния больного необходимо определить состояние как функ-

ционирующего, так и отключенного отделов толстой кишки путем

пальцевого исследования колостомы, ректороманоскопии, колоноско-

пии и ирригоскопии. Больные, оперированные ранее по поводу злока-

чественных новообразований, подлежат направленному обследованию

с целью исключения рецидивов и метастазов опухоли. Необходимо

выявить наличие и характер имеющихся параколостомических ослож-

нений, особенно воспалительных.

Очень важен правильный выбор срока проведения восстановитель-

ной операции. Подобные вмешательства нам приходилось выполнять в

сроки от 4 нед до 10 лет после наложения колостомы. При этом наи-

меньшее число послеоперационных осложнений отмечено у тех боль-

ных, которым колостому закрывали в период от 2 до 3 мес после ее

наложения. При закрытии колостомы в более ранние сроки увеличи-

валось число воспалительных послеоперационных осложнений, а по-

сле вмешательств, выполненных в сроки более 12 мес, возрастало

число случаев несостоятельности швов анастомоза. Эти обстоятельства

объясняются тем, что в ранние сроки еще не полностью стихает вос-

паление вокруг колостомы, а в поздние сроки возникают такие ослож-

нения, как выпадение приводящего или отводящего отрезка колосто-

мы, рубцовые изменения в стенке кишки, что технически значитель-

но осложняет проведение операции.

Подготовка к восстановительной операции должна включать функ-

циональную адаптацию отключенных отделов ободочной кишки, ме-

ханическую очистку приводящих и отводящих отделов, коррекцию со-

путствующих заболеваний. Не останавливаясь на последнем моменте,

хотелось бы подчеркнуть значение первых двух. Функциональная

179

подготовка отключенных отделов кишки с помощью гидромассажа тем

важнее, чем длительнее существовала двуствольная колостома. Гидро-

массаж выполняет и еще одну важную функцию — промывание про-

света отключенной кишки и снятие в ней воспалительных явлений,

неизбежных при длительном отключении.

Механическая подготовка функционирующих отделов ободочной

кишки может быть проведена с помощью либо очистительных клизм

и бесшлаковой диеты либо общего промывания желудочно-кишечного

тракта накануне операции. Последний метод, если нет противопока-

заний, предпочтительнее. К искусственной задержке стула мы не при-

бегаем ни в том, ни в другом случае. Мы также не применяем анти-

биотики ни местно, ни парентерально, так как добиться стерилизации

кишки невозможно, а возникший в таких случаях дисбактериоз не

способствует благоприятному послеоперационному течению.

Из оперативных пособий по закрытию двуствольной колостомы до

настоящего времени конкурируют два основных способа: вне- и внут-

рибрюшной. Сторонники внебрюшного способа считают, что он менее

сложен и опасен в отношении инфицирования брюшной полости. Од-

нако при этом в ряде случаев в связи с техническим трудностями

выделения краев кишки из рубцового процесса все же частично

вскрывается брюшная полость, что может остаться незамеченным и

привести к ее инфицированию при несостоятельности анастомоза или

развитии воспалительных осложнений в послеоперационной ране.

Операция заключается в выделении кишечной стенки из рубцов и

сращений в подкожной клетчатке. При этом некоторые хирурги опе-

рируют на открытой кишке, что ведет к неизбежному инфицирова-

нию окружающих тканей, в том числе операционной раны. На два от-

резка кишки после освежения накладывают узловые двухрядные швы.

Отрицательным моментом этой методики является недостаточная мо-

билизация кишечной стенки из рубцового процесса, так как полно-

стью выделить ее, не вскрывая брюшную полость, чрезвычайно труд-

но. Для того чтобы ликвидировать грубую «шпору», созданную во

время первой операции, иногда применяют аппарат НЖКА или иссе-

кают ее между двумя зажимами. Однако в обоих случаях этот момент

представляет большую опасность, так как со стороны брюшной поло-

сти к «шпоре» может быть подпаяна петля тонкой кишки.

Различные параколостомические осложнения, например параколо-

стомическая грыжа, могут быть препятствием для применения внут-

рибрюшного метода. Этот способ не может быть использован в том

случае, когда концы двуствольной колостомы выведены в различные

участки передней брюшной стенки.

Внебрюшной метод закрытия колостомы с предварительной ликви-

дацией «шпоры» по способу Орлова (1944) выполнен нами у 12 боль-

ных. В связи с большим числом осложнений (нагноение раны у 100%

больных и в 6 случаях — кишечные свищи) мы в последние годы пол-

ностью отказалисть от применения данного метода.

Внутрибрюшной метод является более радикальным. Преимущест-

ва его состоят в том, что эффективнее устраняются все рубцовые де-

формации как приводящего, так и отводящего отделов колостомы; под

180

Рис. 36. Ликвидация колостомы

после операции по Микуличу.

а — ушивание колостомы; б — овальный

разрез вокруг ушитой стомы.

контролем зрения ликвидируется «шпора». Операция выполняется

при строгом соблюдении асептики. Производится краевая или цирку-

лярная резекция концов двуствольной колостомы в пределах их неиз-

мененной кишечной стенки. Одновременно устраняются и все парако-

лостомические осложнения.

При выполнении восстановительной операции большое внимание

должно уделяться последовательности ее этапов. Положение тела

больного на операционном столе на спине. Наркоз общий. Хирургиче-

ская бригада состоит из 3 человек.

Операцию начинают с тщательного ушивания колостомы узловы-

ми шелковыми швами (рис. 36, а). Затем после смены белья и перча-

ток производят овальный разрез кожи вокруг ушитой колостомы

(рис. 36,6). Срединный доступ используется только в тех случаях,

когда концы колостомы находятся в разных участках брюшной стен-

ки. Внутренние края кожной раны ушивают эпидермисом внутрь над

ушитой колостомои узловыми шелковыми швами, лишний раз предот-

вращая инфицирование подкожной клетчатки и всего операционного

поля. К этим швам подвязывают марлевую полоску, смоченную дез-

инфицирующим раствором. Не срезая лигатур, а используя их в каче-

стве держалок, выделяют концы колостомы из окружающих тканей.

Рассекают вокруг колостомы мышцы и апоневроз. Желательно делать

это ближе к кишечной стенке, — тогда возникает меньше трудностей

при ушивании апоневроза в конце операции. После дополнительного

обкладывания слоев передней брюшной стенки марлевыми салфетка-

ми в наиболее свободном месте вскрывают брюшину, которую затем

под контролем пальца рассекают вокруг колостомы.

181

Рис. 37. Погружение аппаратных скобок кисетны-

ми швами.

В брюшной полости, как правило,

имеется довольно выраженный спаечный

процесс, не позволяющий провести ее

ревизию. Эти сращения рассекают толь-

ко вокруг кишки с тем, чтобы освобо-

дить ее для будущего анастомоза. Потя-

гивая за держалки, мобилизуют приво-

дящий и отводящий отделы колостомы

на протяжении 5—6 см в обе стороны.

Если была сохранена задняя стенка ко-

лостомы, то после иссечения ее краев

вместе с кожным лоскутом ушивают

кишку с формированием анастомоза в

по Мельникову. Чаще задняя стенка

колостомы после операции Микулича

бывает настолько рубцово изменена, что

сохранить ее не удается и приходится производить циркулярную ре-

зекцию кишки вместе с колостомой в пределах неизменной кишечной

стенки. Затем кишечную стенку подготавливают к формированию

анастомоза по методу, описанному в главе 6. Формируют колоанасто-

моз по типу конец в конец двухрядными швами.

При наличии параколостомической грыжи после формирования

анастомоза грыжевой мешок иссекают и производят пластику пере-

дней брюшной стенки дупликатурой апоневроза.

У больных с двуствольной колостомой, выведенной в различных

участках передней брюшной стенки, последовательность выполнения

операции иная. После ушивания колостом производят срединную ла-

паротомию. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к моби-

лизации приводящего и отводящего отделов ободочной кишки, выде-

ляя их из сращений, в том числе и с париетальной брюшиной пере-

дней брюшной стенки. Двумя аппаратами НЖКА мобилизованные

концы кишки пересекают. Аппаратные швы на периферических от-

резках погружают кисетными швами наружу (рис. 37). Приводящий

и отводящий отделы ободочной кишки сшивают по типу конец в ко-

нец. Ликвидируют дефект брыжейки. Ушивают брюшину передней

брюшной стенки на месте колостом. После ушивания раны передней

брюшной стенки двумя окаймляющими разрезами пересеченные кон-

цы колостом иссекают, а раны на их месте ушивают наглухо.

Таким образом, при внутрибрюшном способе восстановительной

операции с целью ликвидации двуствольной колостомы может быть

выполнена циркулярная резекция сегмента ободочной кишки с коло-

стомой и формированием анастомоза по типу конец в конец или крае-

вая резекция с анастомозом в

по Мельникову.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при любом

методе восстановительной операции являются нагноение раны, несо-

стоятельность швов анастомоза с формированием кишечного свища

182

или без него. Лечение этих осложнений проводится по общепринятым

в хирургии методам. Важнейшим уловием является своевременное

широкое дренирование раны. При подозрении на перитонит показана

лапаротомия.

Глава 31. Операции при выпадении прямой кишки

Выпадение прямой кишки происходит в результате нарушения

фиксации ее со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна.

В связи с этим современные методы ректопексии предусматривают

необходимость фиксации прямой кишки к надкостнице крестца (опе-

рация Кюммеля-Зеренина). Фиксация прямой кишки к мягким тка-

ням или резекция ее участка не исключает рецидив заболевания и

существенно увеличивает риск хирургического вмешательства, свя-

занный с возможной несостоятельностью анастомоза и опасностью

развития перитонита. Использование аллопластических материалов

для фиксации прямой кишки может вызвать непроходимость и не

всегда достигает цели. В связи с этим наименее безопасной и доста-

точно эффективной является операция по Кюммелю-Зеренину в мо-

дификации НИИ проктологии. Она выполняется при I-II стадии выпа-

дения и отсутствии выраженной недостаточности анального сфинктера

в фазе компенсации мышц тазового дна. При наличии недостаточно-

сти сфинктера II-III степени и декомпенсации мышц тазового дна не-

обходима не только фиксация прямой кишки, но и хирургическая

коррекция, направленная на укрепление сухожильного центра про-

межности и запирательного аппарата прямой кишки, — сфинктероле-

ваторопластика.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или под

эпидуральной анестезией.

При выполнении ректопексии по Кюммелю-Зеренину в нашей мо-

дификации положение больного на операционном столе на спине с

разведенными нижними конечностями. Хирург располагается слева от

больного, первый ассистент — справа, второй — между раздвинутыми

ногами пациента. По средней линии живота производят разрез от

пупка до лобка. Края кожного разреза обкладывают большими сте-

рильными марлевыми салфетками, фиксируя их к коже бельевыми

зажимами и между собой в верхнем и нижнем углах раны. В положе-

нии Тренделенбурга петли тонкой кишки оттесняют вверх с помощью

влажной пеленки и ассистент удерживает их в таком положении.

Сигмовидную кишку выводят из раны, захватывают салфеткой,

также смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и подтя-

гивают вверх и влево. Определяют положение правого мочеточника,

что особенно важно при повторных операциях из-за возможного изме-

нения его расположения в результате рубцового процесса. Длинным

зеркалом оттесняют книзу органы малого таза, находящиеся кпереди

от прямой кишки. Края брюшной стенки разводят Г-образными крюч-

ками.

183

В области мыса крестца на 2—3 см справо от кишки рассекают па-

риетальную брюшину. Разрез продлевают вниз до дна дугласова кар-

мана и продолжают влево на 2 см над прямой кишкой — клюшкооб-

разный или полулирообразный разрез. Тупым и острым путем моби-

лизуют прямую кишку по правой боковой и задней стенкам до уровня

верхнего края мышцы, поднимающей задний проход и образующей

тазовую диафрагму. Мобилизацию осуществляют длинными ножница-

ми и тугим маленьким тампоном, разводя края брюшины корнцанга-

ми. При мобилизации необходимо стремиться не выходить за слой

тканей, окружающих прямую кишку, что является мерой профилак-

тики повреждения вен крестцового сплетения. Гемостаз осуществляют

электрокоагуляцией или перевязкой сосудов с прошиванием окружаю-

щих их тканей. При мобилизации, как и при последующих манипу-

ляциях, необходимо внимательно следить за расположением правого

мочеточника во избежание его повреждения и вовлечения в шов.

Раневую поверхность обрабатывают 96% спиртом, что способствует

развитию рубцовой ткани между стенкой кишки и тканями передней

поверхности крестца. Начиная от мыса, на переднюю поверхность

крестца с обязательным захватом надкостницы через 1,5—2 см накла-

дывают 3—4 шва лавсаном № 4, не завязывая их. Длина каждой ни-

ти дожна быть не менее 30 см. После прошивания надкостницы нити

берут на зажимы Бильрота. Прямую кишку максимально подтягивают

вверх. Начиная с нижнего шва, наложенного на ткани крестца, фик-

сируют к нему прямую кишку. В шов захватывают переднюю стенку

прямой кишки, а не заднюю, как при операции Кюммеля-Зеренина,

каждый раз на 1 см ниже уровня расположения лигатуры на крестце.

Круглой изогнутой иглой лигатуру проводят в серозно-мышечном слое

с таким расчетом, чтобы при завязывании шва левая стенка прямой

кишки переместилась вправо, т. е. чтобы произошла ротация кишки
на 180" вправо.

Затем поочередно прошивают стенку прямой кишки вышележащи-

ми лигатурами. После наложения шва каждую пару концов нитей

берут на зажим Бильрот. Лигатуры поочередно, начиная с нижней,

троекратно завязывают и отсекают на расстоянии 0,3 см от узла. Ли-

нию швов вновь обрабатывают тупфером, смоченным 96% спиртом.

Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой, создавая

дупликатуру. В области дугласова кармана края брюшины подтягива-

ют и подшивают кверху, уменьшая глубину кармана. Ассистент вво-

дит через задний проход газоотводную трубку (перфорированный

желудочный зонд) выше места фиксации прямой кишки, что контро-

лируется и направляется хирургом со стороны брюшной полости. Га-

зоотводную трубку фиксируют шелковыми швами к перианальной

коже. Из брюшной полости извлекают пеленку, отграничивающую

петли тонкой кишки, и больного возвращают в горизонтальное поло-

жение. Петли тонкой кишки укладывают, как обычно. Послойно уши-

вают рану передней брюшной стенки.

При III стадии выпадения прямой кишки и II-III степени недоста-

точности анального сфинктера хирургическое вмешательство необхо-

димо, как уже указывалось, дополнять сфинктеролеваторопластикой.

184

Одна бригада хирургов производит ректопексию, другая — сфинктеро-

леваторопластику. Положение больного на операционном столе отли-
чается от описанного выше: ноги его согнуты в коленных суставах и

уложены на подставки, что обеспечивает возможность выполнения

промежностного этапа операции. Прямую кишку обрабатывают туп-

фером с йодонатом и сухой салфеткой дважды, затем снова тупфером

с 96% спиртом и вновь сухой салфеткой. После этого аналогично об-

рабатывают кожу промежности, ягодиц и внутренней поверхности бе-

дер. Промежностная бригада из двух хирургов и операционной сестры

приступает к выполнению операции, когда выделяется или будет за-

кончено выделение прямой кишки со стороны живота.

Операцию начинают с выполнения гидравлической препаровки

тканей промежности 0,25% раствором новокаина пополам с раствором

диоксидина. Раствор вводят длинной иглой, пунктируя кожу в проек-

ции на 12 ч по условному циферблату на глубину до 6—8 см. Внача-
ле вводят 15—20 мл раствора вдоль передней стенки прямой кишки.

Затем, не извлекая иглы, вводят по 15 мл раствора вправо и влево со-

ответственно 1 и 11 ч по условному циферблату, т. е. к месту распо-

ложения мышцы, занимающией задний проход. Операционное поле
повторно обрабатывают дезинфицирующим раствором. Разрез произ-

водят в проекции от 10—11 до 1—2 ч по условному циферблату, от-

ступя от края заднего прохода на 1—2 см. После рассечения кожи ос-

трым путем, используя ножницы, выделяют стенку прямой кишки в

указанном секторе на глубину до 6—8 см. Указательный палец левой

руки хирурга должен находиться в просвете прямой кишки и контро-

лировать сохранность ее стенки.

После выделения передней стенки прямой кишки ножницами вы-

деляют медиальные края мышцы, поднимающей задний проход, и пе-

реднюю полуокружность наружного сфинктера заднего прохода. В ходе

операции осуществляется тщательный гемостаз путем электорокоагу-

ляции. В случае кровотечения при выделении мышцы, поднимающей
задний проход, остановка его производится лигированием с прошива-

нием. Как правило, прямая кишка бывает растянутой, диаметр аналь-

ного канала существенно увеличен. С целью ликвидации этого на

переднюю стенку прямой кишки накладывают гофрирующие швы с

захватом мышечного слоя, причем вкол производят в месте, соответ-

ствующем 1 ч, а выкол — на 11 ч по условному циферблату по всей

длине выделенного участка прямой кишки (см. рис. 98,а). Расстояние

между швами должно быть 1 —1,5 см. В качестве шовного материала

используется хромированный кетгут № 4. При наложении швов необ-

ходимо тщательно следить, чтобы не произошло прокалывание слизи-

стой оболочки прямой кишки. Наложение швов начинают в средней

трети раны и, используя этот шов как держалку, потягивая за него,

накладывают швы на вышележащую часть прямой кишки. Концы

каждой нити берут на зажим Бильрота. После завязывания нитей ас-

систентом хирург ощущает сужение просвета прямой кишки.

Затем монофильными нитями № 3 или хромированным кетгутом,

чередуя его с шелком № 4, ушивают медиальные края мышцы, под-

нимающей задний проход. Количество швов может варьировать от 4

185

до 5 с расстоянием между ними 1,5—2 см. После завязывания лига-

тур, наложенных на мышцу, поднимающую задний проход, наклады-

вают аналогичным образом 2—3 шва на наружный жом заднего про-
хода (см. рис. 99,6). Только после этого хирург извлекает палец из

просвета прямой кишки и меняет перчатки. Рану орошают раствором

диоксидина. Кетгутом № 4 дополнительно накладывают швы на ткани

промежности, что исключает возможность образования карманов.

Ушивают подкожную клетчатку. На кожу промежности накладывают
узловые шелковые швы, на ушитую рану промежности — асептиче-

скую повязку со спиртом.

Глава 32. Операции при параколостомических грыжах

Параколостомическая грыжа — выпячивание, образуемое вследст-

вие выхождения органов брюшной полости, покрытых париетальной

брюшиной, рядом с наложенной колостомой. Это осложнение доволь-

но часто встречается в клинической практике независимо от типа и
характера колостом. Однако отмечено, что при забрюшинных коло-

стомах частота возникновения параколостомических грыж значитель-

но меньше, чем при внутрибрюшных.

Приводим классификацию параколостомических грыж.

1. По отношению к колостоме:

а) грыжа, расположеная с одной стороны от низведенной кишки;

б) кольцевое расположение грыжи (вокруг колостомы).

2. По размерам грыжи:
а) небольшая (до 10 см в диаметре);

б) большая (от 10 до 20 см в диаметре);
в) гигантская (более 20 см в диаметре).

3. По клиническим проявлениям:

а) бессимптомное течение;

б) с клиническими проявлениями;

в) осложненная (невправимая грыжа, хроническая кишечнаяя не-

проходимость и др.).

Возникновение параколостомических грыж связано с рядом при-

чин. Прежде всего само формирование колостомы с выведением киш-

ки через искусственно сформированное отверстие на передней брюш-

ной стенке служит достаточной предпосылкой для появления грыжи.

К фаторам, способствующим образованию параколостомических

грыж, относятся пожилой и старческий возраст больных, у которых
выражена слабость мышечно-апоневротических слоев брюшной стен-
ки, а также сопутствующие заболевания, приводящие к постоянному

повышению внутрибрюшного давления. Весьма существенной причи-

ной являютсяя технические погрешности при формировании колосто-

мы, особенно слишком большое отверстие в передней брюшной стенке

для выведения колостомы. Практически это всегда ведет к образова-

нию грыжи. Однако несоответствие величины колостомического от-

186

верстия и диаметра выведенных петель или одной петли толстой киш-

ки возможно не только вследствие технических ошибок. Часто это

осложнение наблюдается у оперированных по поводу кишечной не-

проходимости. Необходимость выведения расширенной и инфильтри-

рованной петли ободочной кишки вынуждает делать соответствующее

отверстие в передней брюшной стенке. Сокращение диаметра выве-

денной кишки в дальнейшем приводит к образованию дефекта пере-

дней брюшной стенки рядом с колостомой, а затем и к появлению в

нем грыжевого выпячивания. Важную роль в возникновении парако-

лостомических грыж играют осложнения. Клинические наблюдения

показали, что такие грыжи возникают, как правило, в ближайшем

послеоперационном периоде, особенно быстро при технических ошиб-

ках во время формирования колостом.

Обследование больных с параколостомической грыжей, как и при

всех грыжах передней брюшной стенки, нужно проводить в горизон-

тальном и вертикальном положениях тела. Вообще всех больных с

колостомой нужно осматривать именно так. При этом определяются

наличие или отсутствие грыжевого выпячивания, его размеры, отно-

шение к выведенной в виде колостомы петле ободочной кишки. В го-

ризонтальном положении больного с помощью двуручного исследова-

ния (палец одной руки находится в колостоме, а другой рукой обсле-

дуют грыжу) определяют грыжевые ворота, вправимость грыжевого

содержимого, дифференцируют параколостомическую грыжу от под-

кожного выпячивания одной из стенок выведенной кишки.

Одним из основных методов исследования параколостомических

грыж является рентгенологический. .С помощью перорального контр-

астного исследования кишечника можно получить представление о со-

держимом грыжевого мешка, взаимоотношении петель тонкой кишки

с выведенной петлей ободочной кишки. При ирригоскопии определя-

ют длину участка ободочной кишки, расположенного в грыжевом

мешке, наличие патологических изгибов, фиксации и др.

Лечение параколостомической грыжи зависит от ее анатомических

и клинических характеристик. При грыже небольших размеров, не

проявляющейся клинически, специального лечения не требуется.

Важно дать больному рекомендации по уходу за колостомой, подо-

брать соответствующий калоприемник и объяснить необходимость
ограничить физические нагрузки. Однако не всегда наблюдается па-

раллелизм размеров грыжи и ее клинических проявлений. Нередко

небольшая грыжа сопровождается выраженным болевым синдромом и

значительным нарушением эвакуаторной функции ободочной кишки,

в то время как большая и даже гигантская грыжа иногда может лишь

затруднять уход за колостомой вследствие значительной деформации

передней брюшной стенки. Необходимо учитывать и другие важные

факторы, например возраст больных и сопутствующие заболевания.

При выборе метода хирургического лечения больных с параколо-

стомической грыжей следует выделять две основные группы: а) боль-

ные, у которых общее состояние и состояние оставшихся отделов

толстой кишки позволяют произвести восстановительную операцию;

б) больные, у которых ликвидировать колостому невозможно.

187

У больных первой группы хирургическое устранение грыжи произ-

водится в процессе восстановительной операции. После ликвидации

колостомы грыжевой мешок иссекают острым путем из окружающей

подкожной клетчатки, мышц и апоневроза. Грыжевые ворота при

этом, как правило, большие (не менее 10—15 см), поэтому грыжевой

мешок следует отсечь на уровне париетальной брюшины, а дефект ее

ушить непрерывным швом хромированным кетгутом. После этого не-

обходимо тщательно выделить из рубцов все слои передней брюшной

стенки, особенно апоневроз. Затем после дополнительного гемостаза

послойно ушивают дефект передней брюшной стенки. Желательно

для ее укрепления использовать дупликатуру апоневроза, что, одна-

ко, удается только при сравнительно небольшом грыжевом отверстии

и подвижном апоневрозе. В случаях с большими грыжевыми воротами

или при расположении колостомы вблизи от передней верхней ости

подвздошной кости латеральный листок апоневроза почти неподвижен

и целесообразно использовать дополнительную пластику искусствен-

ными материалами. Появившиеся в настоящее время рассасывающие-

ся сетки вселяют в этом отношении определенный оптимизм. В под-

кожной клетчатке на месте грыжи после ушивания апоневроза остает-

ся довольно значительная полость с избытком кожи. Этот избыток

иссекают, а в подкожную клетчатку помещают дренажную трубку,

выводя оба ее конца через дополнительные проколы наружу для пе-

риодического промывания оставшейся полости. Кожную рану ушива-

ют наглухо.

Хирургическое лечение параколостомических грыж у больных, ко-

торым невозможно выполнить восстановительную операцию, заключа-

ется в следующем. Все оперативные вмешательства, направленные на

устранение таких грыж, можно разделить на три вида.

1. Устранение параколостомической грыжи без вмешательства на

колостоме.

2. Устранение параколостомической грыжи с реконструкцией коло-

стомы и оставлением ее на прежнем месте.

3. Устранение параколостомической грыжи с реконструкцией и пе-

ремещением колостомы на новое место.

У с т р а н е н и е п а р а к о л о с т о м и ч е с к о й г р ы ж и б е з

в м е ш а т е л ь с т в а на к о л о с т о м е имеет ограниченные показа-

ния и может быть проведено при хорошо сформированной и хорошо

функционирующей колостоме, а также эксцентрическом расположе-

нии грыжевого мешка и грыжевых ворот по отношению к колостоме.

Важными условиями для такой операции являются плотное сращение

выведенной кишки с окружающими тканями и наличие небольних

грыжевых ворот. После ушивания кожи над колостомой с подшивани-

ем марлевой салфетки, смоченной йодонатом, делают разрез кожи

немного латеральнее центра грыжевого мешка. Величина разреза оп-

ределяется размерами грыжевого выпячивания и грыжевых ворот.

Грыжевой мешок выделяют из сращений до апоневроза и вскрывают.

Содержимое грыжевого мешка освобождают от сращений с его стенка-

ми и погружают в брюшную полость. Нередко встречаются сращения

петель тонкой кишки не только с брюшиной, но и с выведенной

188

кишкой. Все сращения нужно ликвидировать таким образом, чтобы в

послеоперационном периоде не возникло спаечной тонкокишечной не-

проходимости, а это весьма вероятно при резком изменении сложив-

шейся после первой операции внутрибрюшной топографии кишечни-

ка. Грыжевой мешок иссекают, а брюшину по краю грыжевых ворот

подшивают отдельными кетгутовыми швами к выведенной петле обо-

дочной кишки. После этого апоневроз освобождают от спаек и рубцов

и ушивают вокруг выведенной кишки до соответствия с ее диаметром.

Кожную рану ушивают наглухо после дренирования подкожной поло-

сти. Швы на колостоме можно оставить до следующего дня для пред-

отвращения инфицирования послеоперационной раны.

Использование метода устранения п а р а к о л о с т о м и ч е с к о й

г р ы ж и с р е к о н с т р у к ц и е й к о л о с т о м ы и о с т а в л е н и -

ем ее на п р е ж н е м м е с т е обусловлено тем, что грыжа нередко

сопровождается удлинением выведенной петли ободочной кишки с

развитием патологических сращений и перегибов, затрудняющих ее

опорожнение. В ряде случаев терминальный отдел выведенной петли

бывает настолько рубцово-измененным, что возникает клиническая

картина механической кишечной непроходимости. Все это требует не

только ликвидации грыжевого выпячивания, но и реконструкции ко-

лостомы.

После ушивания кожи над колостомой производят разрез кожи,

окаймляющей колостому. Внутренние края кожной раны сшивают и к

этим швам подвязывают марлевую полоску, смоченную йодонатом.

Рассекают сращения вокруг грыжевого мешка и выведенной кишки.

Грыжевой мешок вскрывают в наиболее свободном месте. Разрез брю-

шины продолжают вокруг выведенной кишки по мере рассечения всех

встречающихся сращений. Как правило, к петле выведенной кишки

бывают подпаяны сальник и петли тонкой кишки. Все эти сращения

ликвидируют, а освободившееся содержимое грыжевого мешка погру-

жают в брюшную полость. Освобождают от рубцов и спаек дисталь-

ный отдел ободочной кишки, после чего его длина оказывается зна-

чительно больше, чем необходимо для формирования колостомы на

передней брюшной стенке. Иногда при сигмостоме почти вся нисходя-

щая кишка находится в грыжевом мешке. В таких случаях резециро-

вать весь этот отдел не следует. После разделения спаек нужно поме-

стить избыток кишки в брюшную полость и зафиксировать его в на-

дежном положении. Однако если избыток кишки всего 5—10 см, а в

брюшной полости имеется значительный спаечный процесс, для раз-

деления которого потребовалось бы значительно расширить объем

операции, лучше излишний участок кишки резецировать. После до-

полнительной мобилизации выведенной кишки намечают уровень ре-

зекции и на этом месте кишку пересекают с помощью аппарата

НЖКА с погружением аппаратных швов в кисетный шов. Грыжевой

мешок отсекают, а края париетальной брюшины подшивают отдель-

ными швами к выводимой кишке на несколько сантиметров прокси-

мальнее кисетного шва, в зависимости от толщины передней брюшной

стенки.

Дальнейшая пластика передней брюшной стенки вокруг колостомы

189

проводится по описанной выше методике. Следует отметить, что при

выделении грыжевого мешка и выведенной наружу части ободочной

кишки необходимо бережно относиться к тканям передней брюшной

стенки, экономя буквально каждый ее сантиметр. Если это условие

соблюдается, то, как правило, не возникает трудностей с ушиванием

передней брюшной стенки и не требуется каких-либо пластических

перемещений.

П р и у с т р а н е н и и п а р а к о л о с т о м и ч е с к о й г р ы ж и с

р е к о н с т р у к ц и е й и п е р е м е щ е н и е м к о л о с т о м ы н а

н о в о е м е с т о выделение грыжевого мешка и выведенной кишки

производят описанным выше способом. Затем, отступя на 6—7 см в

сторону от основного разреза, создают канал в тканях передней

брюшной стенки для формирования забрюшинной плоской колостомы.

Ободочную кишку выводят во вновь сформированное отверстие после

иссечения рубцово-измененных отделов и старой колостомы. Брюши-

ну на месте бывшей колостомы ушивают после иссечения грыжевого

мешка. Затем проводят пластику передней брюшной стенки на месте

колостомы и грыжевых ворот. Если в подкожной клетчатке образова-

лась полость, ее дренируют проточным дренажем. Плоскую колостому

на новом месте формируют типичным методом (см. главу 9).

Оценивая все три описанных метода устранения параколостомиче-

ских грыж, следует отдать предпочтение реконструкции колостомы и

перемещению ее на новое место. Преимуществами этой методики яв-

ляются возможность формирования нового отверстия для выведения

колостомы в неизменных тканях и проведение полноценной пластики

передней брюшной стенки на месте параколостомической грыжи. На-

личие колостомы вдали от послеоперационной раны способствует про-

филактике воспалительных осложнений и рецидивов параколостоми-

ческой грыжи.

Тактика в послеоперационном периоде во многом сходна с ведени-

ем больных после вмешательства по поводу вентральных грыж. В те-

чение 7—10 дней больные должны соблюдать постельный режим.

Дренаж подкожной полости 2 раза в день промывают антисептиче-

ским раствором и удаляют на 4—5-й день. Диета должна быть легко-

усвояемой и бесшлаковой. У больных, оперированных без перемеще-

ния колостомы, следует проводить мероприятия по задержке стула на

4—5 дней. В последующие дни до заживления раны под контролем

врача производится ирригация ободочной кишки (через день утром)

при хорошей изоляции послеоперационной раны. После снятия швов

больных переводят на общий режим.

Наиболее опасным осложнением является инфицирование подкож-

ной клетчатки с расхождением швов апоневроза. Однако благодаря

проведению указанных мероприятий, в том числе интраоперацион-

ных, мы ни разу не наблюдали этого осложнения.

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Глава 33. Хирургические доступы

В истории развития хирургического лечения рака прямой кишки

до настоящего времени хирургов волнуют три основных вопроса: до-

ступ к прямой кишке, радикальность операции, восстановление запи-

рательной функции кишки. Данные литературы свидетельствуют, что

первая радикальная операция по поводу рака прямой кишки была вы-

полнена более 150 лет назад [Lisfranc, 1826].

Следует отметить, что в дальнейшем одновременно развивались

все указанные выше аспекты, но наибольшее внимание уделялось до-

ступу к прямой кишке. За первые 60 лет было предложено достаточно

много способов удаления прямой кишки со стороны промежности с со-

хранением запирательного аппарата или с удалением его [Duffenbach,

1845; Kraske, 1885]. Эти способы можно объединить в четыре группы:

промежностный, промежностно-копчиковый, промежностно-крестцо-

вый и промежностно-влагалищный. Некоторые из этих способов под-

вергались усовершенствованию и сохранились до настоящего времени

как самостоятельный или составной при комбинированном доступе.

Те из них, которые используются в настоящее время, подробнее опи-

саны ниже.

Используя довольно продолжительное время указанные выше до-

ступы, хирурги пришли к выводу, что не каждая опухоль прямой

кишки может быть удалена радикально. Поэтому был разработан

комбинированный доступ, который впервые выполнил с наложением

колостомы на передней брюшной стенке Konig (1888). В дальнейшем

существенный вклад в применяемую до настоящего времени методику

брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки внесли Quenn

(1896) и Miles (1908), в брюшно-анальную резекцию прямой кишки с

низведением — Manusell (1892).

В настоящее время любой вид радикальной операции у больных

раком прямой кишки начинают с лапаротомии, которую производят в

положении больного на операционном столе на спине. Для осуществ-

ления полноценной ревизии органов брюшной полости и выполнения

оперативных вмешательств на различных отделах ободочной и прямой

кишки производится нижний срединный разрез брюшной стенки от

уровня лонного сочленения до точки на 3 см выше уровня пупка. Та-

кой доступ дает возможность полноценно обследовать органы брюш-

ной полости и решить вопрос об объеме хирургического вмешательст-

ва на толстой кишке.

После обработки кожи антисептическими растворами производят

ее разрез до апоневроза, осуществляют тщательный гемостаз с приме-

нением термокоагуляции и лигирования кровоточащих сосудов. Края

разреза обкладывают стерильными салфетками и фиксируют цапка-

ми, после чего вскрывают апоневроз. Между двумя зажимами вскры-

191

ку фиксируют по всей окружности к верхнему краю анального канала

хромированным кетгутомм, формируя ректоанальный анастомоз по

типу конец в конец. Ведение послеоперационного периода такое же,

как и при сфинктеросохраняющих операциях. В послеоперационном

периоде у 3 из 14 больных развились осложнения: у одного — пара-

ректальный абсцесс, у двух — несостоятельность анастомоза. После

консервативных мероприятий осложения были ликвидированы.

Трансанальное иссечение опухоли выполняется при локализации

ее на расстоянии до 9 см от края заднего прохода. Наиболее удобны

для такого вмешательства опухоли, расположенные на расстоянии

5—6 см от края заднего прохода, занимающие не более '/з окружно-

сти кишки. Обезболивание и положение больного на операционном

столе такие же, как при трансанальной резекции прямой кишки. По-

сле дивульсии и растягивания заднего прохода захватывают слизи-

стую оболочку кишки ближе к основанию опухоли зажимом Люэра и

подтягивают. На ножку, образующуюся из слизистой оболочки, на-

кладывают зажим и опухоль отсекают. Затем основание прошивают

кетгутом и перевязывают. В прямую кишку вводят тампон с бальза-

мическим линиментом и газоотводную трубку, которые удаляют через

сутки.

Для объективной оценки экономных операций были изучены дан-

ные о 5-летней выживаемости пациентов в сравнении с контрольной,

идентичной по всем параметрам, группой из 55 больных, которым в

этот же период была выполнена радикальная полостная операция

(экстирпация, брюшно-анальная резекция, передняя резекция). После

экономных операций 5-летняя выживаемость составила 82,3%, после

полостных — 90,3%.

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения показа-

ло, что данные о 5-летней выживаемости больных с начальными фор-

мами рака после полостных и экономных операций примерно одина-

ковы. Это подтверждает право на существование экономных органо-

сохраняющих операций.

Глава 34. Определение операбельности

и выбор вида операции

Определение операбельности и выбор вида хирургического вмеша-

тельства при злокачественных опухолях прямой кишки являются

важной и трудной задачей. Несмотря на доступность методов исследо-

вания этого органа, подавляющее большинство больных (около 70%)

поступают в стационар с местно-распространенными формами рака.

Вследствие запоздалой диагностики в 30—60% наблюдений регистри-

руются различные осложнения, связанные с основным заболеванием

(толстокишечная непроходимость, перифокальный воспалительный

процесс, анемия и др.). Нередко опухоль выходит далеко за пределы

кишечной стенки, врастая в соседние органы (влагалище, матка, мо-

чевой пузырь, тонкая кишка). Известно, что до настоящего времени

194

большинство хирургов-онкологов при распространенной форме рака,

особенно с вовлечением в опухолевый процесс других органов, а так-

же при наличии толстокишечной непроходимости, перифокального

воспаления, выполняют минимальное вмешательство — наложение

колостомы. В то же время в специализированных учреждениях в та-

кой ситуации, как правило, производятся радикальные операции в

расширенном объеме, что возможно при высокой квалификации хи-

рургов, анестезиологов и реаниматологов. Очевидно, именно поэтому

показатель операбельности, по данным литературы, колеблется в

больших пределах: от 32 до 85%. Следует подчеркнуть, что, кроме

квалификации и активности хирурга, существенно влияющих на про-

цент операбельности, имеется еще ряд причин, определяющих этот

показатель, например отбор больных на догоспитальном этапе и объ-

ективная обоснованность показаний к определенному виду операции.

Следует отметить, что анатомические границы прямой кишки — по-

нятие весьма условное, так как ее длина может варьировать в зависи-

мости от конституции больного (рост, пол и др.). Не следует забывать

также об особенностях анатомических вариантов этой области и, са-

мое главное, об их изменениях, связанных с характером распростра-

нения опухолевого процесса. В связи с изложенным мы сочли необхо-

димым включить в понятие «прямая кишка» дистальный отрезок тол-

стой кишки от края анального отверстия до перехода в сигмовидную,

который составляет приблизительно 18 см. Следовательно, мы, как и

другие авторы [Gilbertsten V., 1960; Reifferscheid M., 1962], относим

так называемый ректосигмовидный отдел ободочной кишки к прямой.

Существует несколько принципов разделения прямой кишки на

отделы в зависимости от различных признаков. Большинство топогра-

фоанатомов и некоторые хирурги [Аминев А. М., 1968; Литман И.,

1970; Шалимов А. А., 1977; Goligner J. S., 1965] выделяют в кишке

три части: надампулярную, ампулярную и промежностную. Нам пред-

ставляется, что с онкологических позиций правы авторы [Рыжих А. Н.,

1968; Холдин С. А., 1972; Bacon Н., 1945, 1971 ], которые выделяют

четыре отдела прямой кишки: верхнеампулярный, среднеампулярный,

нижнеампулярный и анальный. Такое подразделение важно в практи-

ческом отношении, в частности при выборе вида хирургического вме-

шательства.

Операбельность опухоли определяется распространенностью про-

цесса по периметру и в глубь стенки кишки, переходу на окружаю-

щие органы и ткани, метастазированию по лимфатическим путям, на-

личием отдаленных метастазов. Ранее большинство онкологов считали

противопоказанием в радикальной операции малую подвижность киш-

ки с опухолью, распространение процесса на соседние органы, нали-

чие регионарных и отдаленных метастазов. В последнее время доста-

точно большое число хирургов [Дедков И. П. и др., 1976; Кожевни-

ков А. И. и др., 1978; Федоров В. Д., 1979; Hunter A., 1987] считают

Целесообразным выполнение по возможности у этих больных комби-

нированных и расширенных операций. Необходимо отметить, что рост

числа операций у больных с распространенной формой рака и увели-

чение хирургической активности позволили значительно повысить

195

Клиническая оперативная колопроктология - часть 12