Клиническая оперативная колопроктология - часть 10

разреза тазовой брюшины мы перевязываем и пересекаем нижнюю

брыжеечную артерию тотчас ниже уровня отхождения левой ободоч-

ной артерии и удаляем всю группу даже не увеличенных лимфатиче-

ских узлов, располагающихся по ходу сосуда. Пересекаем кишку,

освобожденную от брыжейки и жировых подвесков, на протяжении

3—4 см проксимальнее линии резекции аппаратом НЖКА-60. Дис-

тальный конец погружаем в кисетный шов и надеваем резиновую пер-

чатку на культю. Проксимальный конец не погружаем в наложенный

кисетный шов, а укрываем марлевой салфеткой, смоченной антисеп-

тическим раствором. Надеваем на конец кишки резиновую перчатку и

укладываем в левый боковой канал. Острым путем прямую кишку

выделяем со стороны задней полуокружности до копчика, в результа-

те чего кишка удлиняется за счет расправления. При необходимости

рассекаем боковые связки кишки и разделяем сращения с мочевым

пузырем (у мужчин) и влагалищем (у женщин) со стороны передней

полуокружности кишки.

Качество анастомоза, наложенного аппаратом КЦ-28, зависит от

подготовки стенок толстой и прямой кишки, толщина которых не дол-

жна превышать максимального размера зазора аппарата (2 мм). Для

этого на уровне нижней границы резекции позади прямЪй кишки

длинными ножницами рассекаем между двумя зажимами собственную

фасцию и параректальную клетчатку до мышечного слоя кишки и ли-

гируем сосуды. Наибольшее количество жировой клетчатки приходит-

ся пересекать в области боковых и задней поверхностей кишки.

Передняя полуокружность прямой кишки обычно покрыта тазовой

брюшиной с небольшим слоем параректальной клетчатки, и подготов-

ка к наложению анастомоза не представляет трудностей. Прямую

кишку, отступя от опухоли вниз не менее чем на 4 см, по всей окруж-

ности освобождаем от параректальной клетчатки с таким расчетом,

чтобы освобожденный участок был длиной не менее 3—4 см. Если же

этот участок будет превышать указанные размеры, то нарушится кро-

воснабжение стенки кишки с последующим возможным некрозом и

несостоятельностью швов анастомоза.

На дистальный конец кишки, выше предполагаемой линии резек-

ции, накладываем Г-образный зажим и сразу же под ним — кисетный

шов, концы нитей которого берем на зажим. Затем отгораживаем по-

лость малого таза от кишки четырьмя марлевыми салфетками, пере-

секаем кишку с опухолью между Г-образным зажимом и кисетным

швом и препарат удаляем. Стенку оставшейся кишки захватываем че-

тырьмя зажимами Алиса, просвет ее высушиваем и обрабатываем

тупферами, смоченными дезинфицирующим раствором. Один из асси-

стентов также обрабатывает прямую кишку со стороны ануса и вво-

дит в ее просвет аппарат КЦ-28, продвигая его тубус вверх таким

образом, чтобы головка аппарата выступала из просвета кишки на

2—3 см. Введение аппарата не должно быть форсированным, так как

можно повредить стенку кишки вплоть до перфорации. После введе-

ния аппарата головку его необходимо несколько раз обработать спир-

том и проверить плотность фиксации ее на конце штока. Если голо-

вка завинчена неплотно, то расстояние между сшиваемыми стенками

146

Рис. 31. Передняя резекция прямой кишки.

а — завязывание кисетных швов на штоке аппарата КЦ-28, б — анастомоз наложен и погружен в полость

малого таза под тазовую брюшину

кишок будет большим, чем показания лимба, и может не произойти

прошивания одной из стенок.

С помощью фиксирующей гайки в хвостовой части аппарата, ко-

торая сочленена с гайкой привода, разобщаем ее с корпусом аппарата

и на штоке крепко завязываем кисетный шелковый шов, а концы ни-

тей срезаем. Отсекаем на сигмовидной кишке шов, наложенный аппа-

ратом НЖКА-60, просвет проксимального отдела толстой кишки об-

рабатываем тупфером с дезинфизирующим раствором, а стенки берем

на зажимы Алиса, с помощью которых сигмовидную кишку надеваем

на головку аппарата. Крепко завязываем кисетный шов на штоке ап-

парата дистальнее головки и концы нитей также срезаем (рис. 31, а).

После затягивания кисетных швов нужно проследить, чтобы поверх-

ности корпуса аппарата и головки были полностью прикрыты стенка-

ми кишки. Затем ассистент сближает головку с корпусом аппарата.

При этом необходимо следить, чтобы не было интерпозиции тканей

между сшиваемыми стенками кишки: концов нитей кисетных швов,

жировых подвесков, выбухающего края слизистой оболочки кишки,

марлевых салфеток, отгораживающих полость таза и др. Нужно так-

же проследить за правильностью расположения анастомозируемых

концов кишки во избежание их перекручивания, так как в противном

случае возможно нарушение питания стенки кишки. Некроз по линии

анастомоза может произойти и вследствие слишком тугого закручива-

ния гайки, поэтому соприкосновение стенок должно быть плотным, но

6

*

 147

не тугим. Проверив правильность сопоставления стенок кишки, хи-

рург дает разрешение ассистенту на прошивание аппаратом.

Перед разобщением головки и корпуса аппарата и извлечением

его на переднебоковые полуокружности анастомоза накладываем два

кисетных серозно-мышечных шва, которые не завязываем. Аппарат

удаляем, после чего тщательно осматриваем линию анастомоза для

обнаружения в нем возможных дефектов. Одновременно ассистент из-

влекает из головки аппарата отсеченные концы сшитых кишок и по-

казывает хирургу их целостность по всей окружности. Убедившись в

правильности наложения анастомоза, затягиваем и завязываем по

очереди кисетные швы.

При прошивании стенки кишки аппаратом возможны осложнения.

Если деформированная танталовая скобка попадает в просвет корпу-

са, это мешает движению ножа, затрудняет извлечение аппарата из

кишки, что в большинстве случаев заканчивается нарушением цело-

стности анастомоза. Второй ряд ручного шва технически сложно вы-

полнять в глубине малого таза. Особенно трудно накладывать швы на

заднюю стенку анастомоза, что сопряжено с необходимостью вывора-

чивать и натягивать культю прямой кишки и, таким образом, травми-

ровать наложенный механический шов. Поэтому второй ряд швов мы

накладываем на неизвлеченном аппарате и используем методику так

называемого расширяющего шва, предложенную Н. Н. Блохиным для

соустья между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. После сое-

динения и прошивания анастомозируемых участков кишки аппаратом

КЦ-28 мы его не извлекаем. Используя аппарат в качеств рычага,

максимально выдвигаем анастомоз в рану и поворачиваем ручку ап-

парата на 90° вправо. Благодаря этому приему создается хороший до-

ступ к левой четверти задней полуокружности анастомоза. Непрерыв-

ным швом сшиваем сигмовидную и прямую кишку над анастомозом.

Затем аппарат переводим в обычное положение, протягивавем нить

позади кишки, поворачиваем аппарат на 90° влево, создавая хороший

доступ к правой четверти задней полуокружности анастомоза, и на-

кладываем шов на заднюю полуокружность кишки. Переднюю полу-

окружность анастомоза сшиваем также непрерывным швом, не извле-

кая аппарата. Кисетные швы накладываем так, чтобы концы нитей

были одна — на прямой, другая — на сигмовидной кишке. Аппарат

извлекаем и, растягивая в стороны нити на передней и задней полу-

окружностях анастомоза, добиваемся плотного соприкосновения сши-

ваемых кишок без сужения соустья. После этого концы нитей пооче-

редно связываем: сначала у левого угла соустья, а затем у правого.

Эта методика позволяет, не извлекая аппарата КЦ-28 из прямой

кишки, маневрировать, подтягивать анастомоз к ране и поворачивать

стенки обоих сшиваемых кишок. Нагрузка на механический шов при

этом минимальная и распределяется равномерно. Процесс наложе-

ния второго ряда швов при определенном навыке удается сократить до

5 мин. За это время не происходит серьезных и стойких нарушений

кровоснабжения области анастомоза. Поскольку стенки кишки растя-

нуты на аппарате, следует опасаться прокалывания их насквозь во

время наложения швов. Применение методики «расширяющего шва»

148

не только сокращает время выполнения этого этапа операции, умень-

шает травматизацию анастомоза, но и предотвращает его сужение.

Переднюю резекцию прямой кишки во всех случаях заканчивают

дренированием пресакрального пространства. Для этого ассистент де-

лает небольшой (3—4 см) разрез кожи слева от ануса и под контро-

лем пальца левой руки, введенного в прямую кишку, длинным инст-

рументом (чаще корнцангом) проникает в полость таза сбоку и сзади

прямой кишки. Концом инструмента захватывает силиконовую труб-

ку, поданную хирургом, дистальный конец ее извлекает через контра-

пертуру на промежности, а проксимальный оставляет в полости малого

таза. Резиновую трубку фиксируют шелковым швом к коже промеж-

ности. Затем ассистент вводит в прямую кишку толстую резиновую

трубку, конец которой устанавливается на 5—10 см проксимальнее

анастомоза. Операцию мы заканчиваем восстановлением непрерывно-

сти тазовой брюшины, в результате чего анастомоз остается внебрю-

шинно в полости малого таза (рис. 31, б). Рану передней брюшной

стенки ушиваем наглухо.

Превентивную колостому мы обычно не накладываем. При воз-

никновении каких-либо осложнений в процессе формирования анасто-

моза и в случаях, когда хирург сомневается в его прочности, следует

наложить двуствольную колостому на поперечную ободочную кишку

и тем самым полностью отключить прямую кишку от поступления

кишечного содержимого. Цекостомию в этих случаях мы не выполня-

ем, так как она не обеспечивает полной декомпрессии левой полови-

ны толстой кишки. Если после прошивания аппаратом в анастомозе

обнаруживается значительный дефект, следует снова мобилизовать

кишку и сформировать новое соустье. При небольших дефектах в

анастомозе допустимо ушивание отверстия узловыми шелковыми

швами. В этих случаях необходимо не только дренировать пресак-

ральное пространство, но и наложить разгрузочную колостому.

В последние годы мы используем для формирования анастомоза

при передней резекции аппарат АКА-2. В литературе [Кныш В. И.

и др., 1984] представлен довольно большой опыт (280 операций) при-

менения этого способа с удовлетворительными результатами.

Подготовка кишки, как прямой, так и сигмовидной, ничем не от-

личается от таковой при использовании аппарата КЦ-28.

Наш, хотя и небольшой (88 операций), опыт позволяет дать срав-

нительную оценку использованию двух видов сшивающих аппаратов.

Все всякого сомнения, аппарат АКА-2 имеет ряд преимуществ: 1) ком-

прессионный принцип наложения анастомоза является наилучшим ус-

ловием для его заживления; 2) нет необходимости накладывать вто-

рой ряд швов; 3) меньше вероятность сужения кишки на уровне ана-

стомоза.

Однако при использовании как аппарата АКА-2, так и КЦ-28, для

хорошей адаптации сшиваемых кишок необходима тщательная подго-

товка проксимального и дистального их концов с сохранением адек-

ватного кровоснабжения в области соустья.

Колоректальный анастомоз можно с успехом накладывать и руч-

ным швом: двух- или однорядным. При этом чем лучше подготовлены

149

стенки кишки для анастомоза, тем легче его выполнение и тем мень-

ше число послеоперационных осложнений.

После пересечения сигмовидной кишки и подготовки прямой киш-

ки последнюю рассекают аппаратом УКЛ или УО на 4—5 см дисталь-

нее нижнего полюса опухоли и удаляют. Сигмовидную кишку, пере-

сеченную аппаратом НЖКА-60 до мобилизации прямой кишки, берут

длинными зажимами Алиса за противоположные стороны и подводят

к задней стенке прямой кишки. Отдельными шелковыми нитями

(№ 3), лучше на атравматичных иглах, сшивают серозно-мышечный

слой задних поверхностей анастомозируемых кишок (см. главу 26).

Крайние лигатуры берут на зажимы-держалки и растягивают соустье,

а остальные срезают. Поочередно отсекают линию механического

шва, вскрывают просвет прямой и сигмовидной кишки и обрабатыва-

ют дезинфицирующим раствором слизистые оболочки. Затем накла-

дывают узловые шелковые швы первого ряда на заднюю и переднюю

полуокружности анастомоза. Внутренние узловые швы завязывают со

стороны просвета кишки. Удаляют марлевые салфетки, изолирующие

кишку от полости таза, производят смену перчаток, инструментария

и накладывают второй ряд швов на переднюю полуокружность со-

устья.

Глава 24. Операция Ребейна

В качестве одной из методик хирургического лечения болезни Гир-

шпрунга у детей в 1952 г. D. Steit и в 1953 г. F. Rebein предложили

операцию, суть которой заключалась в интраабдоминальной резекции

прямой и ободочной кишки с наложением колоректального анастомоза

по типу конец в конец. F. Rebein создал технический прием, облегча-

ющий адаптацию различных по диаметру прямой кишки и ободочной

кишки по линии формирования анастомоза.

В настоящее время операция Ребейна наряду с операциями Свенсо-

на, Дюамеля и Соаве является одной из операций выбора при хирур-

гическом лечении гигантизма толстой кишки у детей. Ее преимущест-

ва заключаются в меньшей травматичности, сохранности запиратель-

ного аппарата прямой кишки и рефлексогенных зон малого таза, а

также в возможности применения при любых формах мегаколон. При

операциях по поводу мегаректум F. Rebein предложил иссекать из за-

дней стенки прямой кишки треугольный лоскут с ушиванием образо-

вавшегося дефекта узловыми швами, тем самым приводя диаметр пря-

мой кишки в соответствие с диаметром ободочной кишки; затем фор-

мируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец (рис. 32).

Аналогичный прием предложен также и для ситуации, когда диаметр

ободочной кишки значительно превышает диаметр прямой кишки.

В этих случаях иссекают лоскут из противобрыжеечного края ободоч-

ной кишки с ушиванием дефекта кишечной стенки в продольном на-

правлении узловыми швами.

Для облегчения формирования низкого колоректального анастомо-

за у детей двумя лигатурами прошивают мышцы тазового дна, с по-

150

Рис. 32. Наложение «солоректального

анастомоза по Ребейну.

мощью которых оставшуюся

дистальную часть прямой

кишки подтягивают кверху.

Этот прием позволяет в неко-

торых случаях формировать

колоректальный анастомоз на.
уровне входа в малый таз,

что делает данный этап опе-

рации более доступным и

удобным.

У детей раннего возраста

при операции Ребейна удается

резецировать почти всю аган-

глионарную прямую кишку и

наложить колоректальный

анастомоз на нижнеампуляр-

ную часть прямой кишки

тотчас над уровнем верхнего

края внутреннего сфинктера.

У детей старшего возраста, а

тем более у взрослых, грани-

ца резекции прямой кишки

перемещается в проксимальном направлении из-за большей ригидно-

сти мышц тазового дна, а уровень анастомоза у взрослых больных ло-

кализуется на высоте 5—6 см от наружного края анального канала.

П о к а з а н и я . Операция Ребейна у взрослых производится при

идиопатическом мегаколон, аноректальных пороках, сопровождаю-

щихся обструктивным мегаколон или мегаректум. Возможно выполне-

ние этой операции при субтотальной резекции толстой кишки у боль-

ных гипоганглионарной формой болезни Гиршпрунга с формировани-

ем низкого асцендоректального анастомоза, а также при хронических

толстокишечных стазах. Операция Ребейна при аганглионарной фор-

ме болезни Гиршпрунга у взрослых сопряжена с неизбежным оставле-

нием участка аганглионарной зоны протяженностью 5—6 см, что иск-

лючает радикальность вмешательства и может привести к рецидиву

мегаколон.

Операция Ребейна относится к сложным, большим по объему и

продолжительности хирургическим вмешательствам, требующим адек-

ватного обезболивания и анестезиологического обеспечения.

Положение больного на операционном столе лежа на спине с раз-

веденными ногами, помещенными на специальные подставки. Обяза-

тельна катетеризация мочевого пузыря.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . В качестве операционного доступа ис-

пользуется срединная лапаротомия. Нижний край разреза должен до-

ходить до лонного сочленения, а верхний — быть выше пупка, на

середине расстояния от мечевидного отростка. В зависимости от осо-

151

бенностей заболевания и задач хирургического вмешательства опреде-

ляют объем операции и проксимальную границу резекции ободочной

кишки.

Операцию начинают с мобилизации подлежащего удалению участ-

ка ободочной кишки и той ее части, которая будет низведена в малый

таз для анастомоза с прямой кишкой. Затем начинают мобилизацию

прямой кишки. С этой целью лирообразным разрезом рассекают тазо-

вую брюшину, перевязывают и пересекают верхнепрямокишечные со-

суды и острым путем мобилизуют прямую кишку до уровня 5 см от

анального канала. Склероз и повышенная васкуляризация околопря-

мокишечной клетчатки затрудняют выполнение этого этапа у боль-

ных с гигантизмом толстой кишки. Рассечение параректальной клет-

чатки производят на зажимах с лигированием сосудов кетгутом. Пло-

щадку для наложения анастомоза на прямой кишке готовят путем

тщательного освобождения кишечной стенки от жировой клетчатки.

Протяженность освобождаемой стенки должна быть не менее 2 см, а

при мегаректум — не менее 5—6 см по одной из стенок (задней или

передней). Циркулярное «скелетирование» стенки кишки недопустимо

из-за опасности значительного нарушения ее кровоснабжения.

Пересечение прямой кишки на уровне предполагаемого анастомоза

возможно с применением аппарата УО-40 или УО-60, однако при вы-

раженном расширении прямой кишки эти аппараты не прошивают

весь ее просвет. Поэтому в таких случаях целесообразно пересекать

прямую кишку после наложения первого ряда узловых швов анасто-
моза.

Даже небольшой диаметр прямой кишки при мегаколон не позво-

ляет использовать сшивающие аппараты типа КЦ-28 или АКА-2 для

формирования механического анастомоза, так как диаметр ободочной

кишки в этих случаях значительно превышает диаметр сшивающих

колец, что неизбежно ведет к гофрированию стенки и разгерметиза-

ции анастомоза. Поэтому колоректальный анастомоз по Ребейну в на-

стоящее время можно с уверенностью формировать только вручную.

Особо следует остановиться на технике выполнения операции Ре-

бейна у взрослых больных с мегаректум, когда значительное расши-

рение просвета прямой кишки, гипертрофия и склероз ее стенок не

позволяют наложить колоректальный анастомоз по типу конец в ко-

нец из-за несоответствия диаметров прямой и ободочной кишки.

В отличие от методики Ребейна с иссечением лоскута из задней

стенки прямой кишки мы считаем более удобным и целесообразным

(меньше нарушается кровоснабжение по линии соустья) иссекать уча-

сток передней стенки прямой кишки, что проще технически и позво-

ляет формировать анастомоз в более асептичных условиях.

После подготовки площадки для наложения анастомоза на высоте

5—6 см от наружного края анального канала переднюю стенку пря-

мой кишки освобождают от клетчатки в дистальном направлении поч-

ти до внутреннего сфинктера. При выполнении этого этапа требуется

осторожность, чтобы не повредить семенные пузырьки у мужчин и

влагалище у женщин. Ободочную кишку пересекают на намеченном

ранее уровне, а подготовленный к низведению участок опускают в

152

J

Рис 33. Модификация колоректального анастомо-

за. Низведение дистального отдела ободочной

к'ишки к прямой кишке на длинных нитях первого

ряда швов.

малый таз. При подготовке участка обо-

дочной кишки для низведения и нало-

жения анастомоза следует учитывать,

что длина мобилизованного участка, со-

храняющего достаточное кровоснабже-

ние, должна позволить наложить- коло-

ректальный анастомоз без малейшего

натяжения. Для этого подготовленный

трансплантат должен свободно достигать

паховой складки с противоположной

стороны. Подлежащую удалению часть

ободочной кишки выводят из брюшной

полости через нижний угол раны, от-

крывая доступ к задней стенке прямой

кишки. После отграничения операцион-

ного поля дополнительными пеленками

и марлевыми салфетками приступают к наложению анастомоза. Меж-

ду задними стенками прямой и ободочной кишки на подготовленных

площадках накладывают первый наружный ряд узловых серозно-мы-

шечных швов. В качестве шовного материала мы используем шелк

№ 3 на атравматичной игле. Учитывая глубокое расположение ана-

стомоза в малом тазу, этот ряд швов накладывают по типу временных

держалок, т. е. нити сразу не перевязывают, а берут на зажимы-де-

ржалки каждую в отдельности. При этом дистальная часть ободочной

кишки находится на уровне мыса, что позволяет лучше видеть за-

днюю стенку прямой кишки. После наложения последнего бокового

шва дистальный отдел ободочной кишки спускают по нитям к прямой

кишке и лишь затем начинают завязывать наложенные нити и форми-

ровать первый ряд анастомоза. После завязывания последнего боково-

го шва нити опять берут на зажимы и используют как держалки для

более удобного наложения заднего ряда внутренних швов (рис. 33).

Прямую кишку пересекают под одним или двумя Г-образными за-

жимами, стенки кишки захватывают зажимами Алиса и слизистую

оболочку ее обрабатывают дезинфицирующим раствором. Затем отсе-

кают линию механических швов. Просвет ободочной кишки также об-

рабатывают дезинфицирующим раствором. Задние стенки прямой и

ободочной кишки сшивают с помощью кетгутовых швов через все

слои кишечных стенок, последовательно срезая при этом нити ранее

наложенного ряда. Передний ряд внутренних швов накладывают по-

переменно то с одной стороны кишки, то с другой. Этот прием позво-

ляет лучше определить величину избытка передней стенки прямой

кишки. Иссекают его в виде треугольного лоскута с последующим

ушиванием дефекта двухрядными узловыми швами. После того как

достигнуто соответствие диаметров, передний ряд внутренних швов

153

заворачивают наложением П-образного шва на стыке циркулярного и

продольного ряда швов. Последний ряд швов каких-либо особенностей

не представляет, за исключением обязательного П-образного шва в

центре анастомоза. Через отдельный разрез на промежности проводят

дренаж в пресакральное пространство, чуть ниже анастомоза. Затем

через анус в просвет кишки вводят декомпрессионную трубку (желу-

дочный зонд) на 6—15 см выше анастомоза. Узловыми или непрерыв-

ными швами восстанавливают тазовую брюшину и сформированный

колоктеальный анастомоз изолируют от брюшной полости.

Наряду с приведенным выше возможен вариант формирования

низкого колоректального анастомоза с пересечением прямой кишки

еще до наложения первого ряда швов. Этот прием целесообразно ис-

пользовать в случаях, когда расширенные прямая кишка и ободочная

кишка создают значительные трудности для наложения первого ряда

швов. Прямую кишку пересекают с помощью аппарата УО-60 либо

над двумя Г-образными зажимали, что, впрочем, не очень желатель-

но, так как они могут легко соскочить с культи кишки. После нало-

жения первого ряда швов отсекают линию механических швов и далее

фиксируют анастомоз по описанной выше методике.

Выполнение операции Ребейна связано с рядом опасных ситуаций,

которые могут послужить причиной серьезных осложнений как во

время вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном перио-

де. Прежде всего это возможность ранения вен крестцового сплетения,

повреждения мочеточников, семенных пузырьков, мочевого пузыря и

влагалища. Особенностями этой операции при мегаколон являются

повышенная кровоточивость параректальной клетчатки, трудности

при манипуляциях в малом тазу при значительном расширении и

утолщении прямой кишки. В связи с этим рассечение тканей вокруг '|

прямой кишки должно выполняться при хорошей видимости пересека-

емых тканей и обязательном лигировании даже мелких сосудов.

Несостоятельность колоректального анастомоза из-за дополнитель-

ного ряда швов после операции Ребейна весьма вероятна. В связи с

этим во всех случаях, когда при формировании анастомоза отмечают-

ся какие-либо технические сложности, инфицирование тканей или

другие моменты, вызывающие сомнения в надежности сформирован-

ного соустья, целесообразно наложить превентивную колостому для

временного выключения анастомоза из кишечного пассажа.

Если в послеоперационном периоде имеются малейшие клиниче-

ские признаки несостоятельности колоректального анастомоза, необ-

ходимо рентгенологическое исследование (проктография). Дальней-

шая лечебная тактика определяется обнаруженными изменениями.

Глава 25. Операция Гартмана

Сложность этого вмешательства заключается в резекции верхне-

ампулярного отдела прямой кишки и дистального отдела сигмовидной

кишки с выведением проксимального ее конца на переднюю брюшную

154

J

стенку и ушиванием с погружением в малый таз дистального отдела.

Такую операцию можно выполнить при опухолях, расположенных на

расстоянии не менее 10 см от края заднего прохода.

П о к а з а н и я . Стенозирующая опухоль прямой и сигмовидной

кишки, сопровождающаяся кишечной непроходимостью, распростра-

ненная опухоль этого отдела кишки с отдаленными метастазами, перфо-

рация сигмовидной кишки с распадающейся опухолью при резекции

этой кишки, когда наложение анастомоза не представляется возможным

из-за технических трудностей, при общем тяжелом состоянии больного,

при сопутствующих заболеваниях и у больных старческого возраста.

Положение больного на операционном столе такое же, как и при

брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После нижней срединной лапаротомии

производят ревизию органов брюшной полости и определяют удали-

мость опухоли. Сигмовидную кишку вместе с опухолью выводят в ра-

ну, после чего брюшную полость изолируют влажной пеленкой и мар-

левыми салфетками. После лирообразного разреза брюшины пересека-

ют нижние брыжеечные сосуды и брыжейку до кишечной стенки. Из

края лирообразного разреза формируют забрюшинный канал для про-

ведения сигмовидной кишки в колостому. Для выведения культи сиг-

мовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине рас-

стояния между пупком и передневерхней остью крыла подвздошной

кости делают круглое отверстие в коже и, расширив его крючком Фа-

рабефа до 3—4 см, проникают в брюшную полость. При этом необхо-

дим тщательный гемостаз. На расстоянии примерно 10 см от опухоли

сигмовидную кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков

на участке 4—5 см, накладывают на стенку кишки два шелковых ки-

сетных шва и между ними прошивают и пересекают кишку аппаратом

НЖКА. Концы кишки погружают в кисетные швы. Меняют перчатки

и инструментарий. С помощью зажима, введенного в канал в брюш-

ной стенке, выводят проксимальный конец сигмовидной кишки на пе-

редню брюшную стенку. При этом сигмовидная кишка должна плотно

прилегать к этой стенке со стороны брюшной полости, не образуя пе-

регибов. На дистальный отрезок сигмовидной кишки вместе с опу-

холью надевают резиновую перчатку и завязывают ее тесьмой на

кишке. Затем острым путем мобилизуют кишку с опухолью со всех

сторон и освобождают ее от жировой клетчатки.

При низком расположении опухоли пересекают переднебоковые

связки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на рас-

стоянии 4—5 см ниже опухоли накладывают на прямую кишку аппа-

рат УКЛ или УО, прошивают ее и после наложения Г-образного зажи-

ма скальпелем пересекают и удаляют. Культю прямой кишки погру-

жают в малый таз и ушивают вторым рядом шелковых швов — двумя

полукисетными и отдельными узловыми. При низком расположении

опухоли и узком малом тазе возможно пересечение прямой кишки

между двумя Г-образными зажимами с последующим ушиванием ее

культи непрерывным кетгутовым швом и вторым рядом отдельных уз-

ловых швов. На тазовую брюшину над погруженной культей прямой

кишки накладывают отдельные шелковые швы. Во избежание ослож-

155

нений, связанных с недостаточностью швов культи прямой кишки, и

образования гематомы в полости малого таза ее необходимо дрениро-

вать. Для этого прямую кишку по задней поверхности острым путем

отделяют сзади до копчика, через созданный канал со стороны про-

межности через прокол кожи проводят зажим, захватывают им дре-

нажную трубку, поданную со стороны брюшной полости, и выводят

дренаж на промежность, где фиксируют шелковым швом так, чтобы

верхний конец трубки располагался на уровне ушитой культи прямой

кишки. Удаляют дренажную трубку через 3—4 дня, если в полости

малого таза отсутствует гнойный процесс.

Колостому в левой половине передней брюшной стенки формиру-

ют на закрытой сигмовидной кишке. Для этого, максимально подтя-

нув проксимальный отдел сигмовидной кишки, освобождают ее стенку

от жировой клетчатки и жировых подвесков. На уровне кожи рассека-

ют циркулярно серозную оболочку кишки, не вскрывая слизистую

оболочку. Проксимальный отдел серозной оболочки сшивают с кожей

непрерывным швом хромированным кетгутом, после чего отсекают

ножницами дистальный отдел культи сигмовидной кишки. Примене-

ние такой методики дает минимальное количество осложенений, свя-

занных с наложением колостомы.

При благоприятном послеоперационном течении может встать воп-

рос о закрытии колостомы и восстановлении пассажа по кишечнику

(но не ранее чем через 1—2 мес.).

Глава 26. Серозомиотомия толстой кишки

Исходя из современных концепций патогенеза дивертикулеза тол-

стой кишки, английский хирург М. Reily предложил в 1964 г. новое

хирургическое вмешательство — серозомиотомию сигмовидной кишки.

Цель операции заключается в нормализации моторной и эвакуатор-

ной функции кишки путем рассечения в продольном направлении ее

циркулярных мышечных волокон.

Доказано, что симптоматика клинически выраженного, но не ос-

ложненного дивертикулеза толстой кишки обусловлена локальными

спазмами ободочной кишки. Применение рентгенокимографии с одно-

временным измерением внутрикишечного давления и баллонографией

показало, что сигмовидная кишка в норме вследствие морфологиче-

ских и, главное, функциональных особенностей отличается от ос-

тальных отделов толстой кишки. Она как бы разделена на несколько

сегментов длиной по 7—10 см, границы которых определяются цирку-

лярными мышечными волокнами. Продвижение содержимого в сигмо-

видной кишке происходит за счет того, что проксимально лежащий

сегмент сокращается с открытыми с обеих сторон концами, причем

дистальный конец приоткрывается больше проксимального. Такое

тоническое сокращение создает избыточное по сравнению с дисталь-

но расположенным сегментом давление, за счет чего и происходит

продвижение содержимого в сигмовидной кишке. Таким образом, про-

156

движение содержимого кишки возникает не вследствие расслабления

нижележащих отделов, а за счет активной генерации избыточного

давления в вышележащих сегментах. В результате длительного упот-

ребления в пищу рафинированных продуктов питания, лишенных

растительной клетчатки, а следовательно, и неперевариваемых остат-

ков, барорецепторы толстой кишки не получают адекватного раздра-

жения. Вследствие этого происходит нарушение координированного

сокращения мышц и сегменты сигмрвидной кишки начинают сокра-

щаться дискоординированно, с закрытыми с обеих сторон концами.

При этом внутрикишечное давление в таких сегментах резко возра-

стает, а так как эвакуация содержимого из такого сегмента требует

значительных усилий, то мышцы, несущие повышенную нагрузку, ги-

пертрофируются. Это приводит к еще большему повышению внутрики-

шечного давления, и в точках наименьшего сопротивления, каковыми

являются места проникновения питающих стенку сосудов, образуются

выпячивания слизистой оболочки, покрытые лишь слоем висцераль-

ной брюшины. Таким образом появляются дивертикулы, по своему

строению относящиеся к ложным, в отличие от истинных дивертику-

лов, имеющих все слои кишечной стенки. Для дивертикулеза толстой

кишки характерна гипертрофия не только циркулярного, но и про-

дольного мышечного слоя в сигмовидной кишке, а в некоторых случа-

ях и во всем левом отделе ободочной кишки. Тении, представляющие

продольную мускулатуру, становятся более широкими и утолщенны-

ми, что хорошо заметно при операционной ревизии.

Большинству больных с неосложненным, но клинически выражен-

ным дивертикулезом успешно может быть применен комплекс консер-

вативных мероприятий, направленных на нормализацию моторно-эва-

куаторной функции толстой кишки. Как правило, консервативное

лечение (высокошлаковая диета, прием пшеничных отрубей, спазмо-

литиков, а также седативных препаратов) дает положительный ре-

зультат у 80 % больных. Однако в ряде случаев оно оказывается

неэффективным, что делает целесообразным хирургическое вмеша-

тельство, если периодически возникают осложнения, например дивер-

тикулит.

Традиционным методом лечения таких больных является резекция

пораженных дивертикулезом отделов ободочной кишки. Однако риск

такой резекции чрезвычайно высок и может быть оправдан лишь при

возникновении опасных для жизни осложнений дивертикулеза. Аль-

тернативой резекции кишки и является серозомиотомия.

П о к а з а н и я . Наличие болевого синдрома, обусловленного спаз-

мом дистальных отделов ободочной кишки при безуспешности консер-

вативной терапии, острый и хронический дивертикулит, наличие хро-

нического околокишечного инфильтрата с явлениями нарушения ки-

шечной проходимости у пожилых и ослабленных больных.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После лапаротомии в рану извлекают

сигмовидную кишку. Основываясь на данных предоперационного об-

следования и ревизии брюшной полости, определяют границы распро-

страненности дивертикулеза и мышечной гипертрофии стенки ободоч-

ной кишки. Затем, отступя от переходной складки тазовой брюшины

157

на 2—3 см, пересекают скальпелем серозный покров и циркулярные

мышечные слои кишки на участке локализации дивертикулов в сиг-

мовидной кишке. Длина миотомического разреза может колебаться от

15 до 60 см. После расхождения мышечных слоев обнаженный под-

слизистый слой не прикрывают ни лоскутом сальника, ни жировыми

подвесками. Сигмовидную кишку свободно опускают в брюшную по-

лость.

Эта операция нашла своих сторонников, которые стали выполнять

ее в различных модификациях. Так, например, M.Daniel для защиты

миотомического отверстия подшивает к линии миотомии лоскут брю-

шины или жировые подвески. Однако М. Reily категорически возра-

жал против этого, указывая, что тем самым создаютсяя соединитель-

нотканные мостики между краями рассеченных мышц, приводящие к

рецидиву заболевания.

Существуют и другие модификации этой операции. Hudhson в

1973 г. предложил рассекать в поперечном направлении продольную

мускулатуру, собранную в тении, а сами разрезы производил в шах-

матном порядке с интервалом в 2—3 см. Kettlewel в 1977 г. стал вы-

полнять комбинированную операцию — одновременно продольную и

поперечную серозомиотомию. В 1981 г. Kastrini описал так называе-

мую Т- и Н-образную серозомиотомию. При этой модификации ли-

ния серозомиотомии носит прерывистый характер, что, по мнению ав-

тора, сводит к минимуму опасность перфорации и кровотечения.

Дальнейшие исследования показали, что серозомиотомия ликвиди-

рует высокоамплитудные сокращения дистальных отделов толстой

кишки и значительно снижает внутрикишечное давление. Клинически

это проявляется в ликвидации спазма мышечных волокон сигмовид-

ной кишки, нормализации двигательной и эвакуаторной функций

кишки, исчезновении или значительном уменьшении болевого синд-

рома, уменьшении вероятности возникновения осложнений диверти-

кул еза, а также появления новых дивертикулов. Однако в литературе

встречаются сведения, что серозомиотомия дает временный эффект,

поэтому таким больным в дальнейшем приходится выполнять резек-

цию сегмента кишки, пораженного дивертикулами. Сам M.Reily счи-

тает, что отсутствие эффекта от серозомиотомии можно объяснить не-

правильно определенными показаниями к этой операции.

Как показали исследования, проведенные в НИИ проктологии, по-

сле продольной серозомиотомии происходит гофрирование кишки на

участке миотомического разреза, края его слипаются и срастаются с

образованием соединительнотканных мостиков, что значительно

уменьшает эффект операции. В связи с этим нами была разработана

собственная модификация комбинированной серозомиотомии, при вы-

полнении которой решено было не ограничиваться только рассечением

мышечньц слоев толстой кишки, а производить дополнительное отсе-

паровывание в латеральные стороны полосок рассеченных мышц с ис-

сечением отсепарованных лоскутов с обеих сторон и на всю длину ми-

отомического разреза.

Положение больного на операционном столе на спине. Производят

нижнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости сиг-

158

мовидную кишку выпрямляют по отношению к оси прямой кишки.

Как правило, это удается сделать на протяжении двух третей сигмо-

видной кишки. При этом необходимо разделить все встречающиеся

сращения в зоне брыжейки кишки, которые бывают довольно мощны-

ми после рецидивов дивертикулита. Нередко сигмовидная кишка

окутана сальником и гипертрофированными жировыми подвесками,

причем иногда настолько, что не сразу можно увидеть саму стенку

кишки. После разделения сращений и выпрямления кишки становится

отчетливо видна граница слияния продольной мускулатуры. У некото-

рых больных она располагается значительно проксимальнее мыса,

вплоть до средней трети сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка от-

четливо спазмирована, а ее мышечные слои гипертрофированы. Раз-

рез висцеральной брюшины кишки начинают, отступя от переходной

складки тазовой брюшины на 2—3 см, и продолжают его строго по

средней линии кишки вверх в проксимальном направлении до места

расхождения продольной мускулатуры. Обычно длина такого разреза

составляет 15—30см. Затем по намеченной линии начинают рассекать

мышечные слои снизу вверх для того, чтобы возникающее кровотече-

ние из сосудов подслизистого слоя не ухудшало обзор операционного

поля. Рассеченные мелкие сосуды мы не рекомендуем коагулировать

или лигировать, так как при этом может быть незаметно повреждена

слизистая оболочка. Лучшим методом остановки кровотечения в та-

ких случаях является прижатие сосудов тампоном, смоченным 0,1%

раствором адреналина.

Края рассекаемых мышц берут на зажимы Алиса и слегка раздви-

гают в стороны: при этом натягиваются поперечные волокна, которые

затем легко разрезать с помощью тонких ножниц, не повредив слизи-

стую оболочку. С помощью этих приемов производят миотомию на

протяжении всего намеченного разреза. Края рассеченных мышц по

обе стороны разреза отсепаровывают от подслизистого слоя на глуби-

ну 5—6 мм, а затем освободившуюся мышечную полоску с обеих сто-

рон иссекают вдоль всего разреза. После этой манипуляции освобожда-

ется подслизистый слой, а ширина миотомического разреза достигает

2,5—3 см. Это предотвращает смыкание краев разреза и образование

своеобразных перемычек, которые могут привести к повышению внут-

рикишечного давления и рецидиву клинических проявлений заболе-

вания.

В тех случаях, когда дивертикулез распространяется и на левые

отделы ободочной кишки, дополнительно производят поперечное рас-

сечение мышечных тений в шахматном порядке на протяжении двух

нижних третей нисходящей кишки и в проксимальной трети сигмо-

видной. Делают небольшие разрезы (обычно не более 1 см), рассекая

не только продольные, но и поперечные волокна до подслизистого

слоя. Возникающее кровотечение останавливают с помощью тампо-

нов. Всего делают 10—15 разрезов. Обнаженный подслизистый слой

не прикрывают, а сигмовидную кишку свободно погружают в брюш-

ную полость. Следует тщательно осмотреть всю поверхность миотоми-

ческого разреза, чтобы не пропустить случайное повреждение слизи-

стой оболочки. Операцию заканчивают обязательным дренированием

159

малого таза. Дренажную трубку мы удаляем на следующий день по-

сле того, как убеждаемся в отсутствии продолжающегося кровотече-

ния из подслизистого слоя.

В течение 5 суток больные получают внутрь вазелиное масло по

30 г 3 раза в день, бесшлаковую диету и антибиотики широкого спек-

тра действия.

Глава 27. Операции при осложненном дивертикулезе

толстой кишки

История хирургии дивертикулеза толстой кишки берет начало в

XX веке, когда Мауо в 1907 г. сообщил о 5 резекциях по поводу ди-

вертикулита. В настоящее время от 15 до 30 % больных, госпитали-

зированных по поводу дивертикулеза, подвергаются хирургическим

вмешательствам. Большинство операций выполняется в экстренном

порядке по поводу осложнений дивертикулеза и, как правило, у по-

жилых пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями. Не-

мало больных подвергаются вмешательствам по поводу другого пред-

операционного диагноза, так как дивертикулез часто протекает под

маской острого аппендицита, холецистита, перфоративной язвы же-

лудка и пр. Обнаружив во время ревизии дивертикулит как причину

катастрофы в брюшной полости, хирурги не всегда имеют возмож-

ность выполнить адекватное оперативное пособие из-за плохой подго-

товки толстой кишки и отсутствия сведений о распространенности

процесса. Этим объясняется большое чило послеоперационных ослож-

нений и высокая летальность. Особенно высокой она была в начале

века, когда из 100 оперированных умирало от 30 до 70. С накоплени-

ем опыта и внедрением многоэтапного лечения удалось снизить ле-

тальность до 5—15%.

В начале развития хирургии дивертикулеза операции предприни-

мались по поводу опасных для жизни осложнений- перфорации, проф-

узных кровотечений, непроходимости, подозрения на рак. Эти ослож-

нения рассматриваются как абсолютные показания к хирургическому

вмешательству при дивертикулезе.

При перфорации дивертикула хирургическое вмешательство иног-

да ограничивают дренированием брюшной полости, однако леталь-

ность при этом достигает 60%. Проксимальная колостомия приводит

к снижению летальности до 50%. Иногда наложение проксимальной

колостомы сочетают с дренированием места перфорации. В настоящее

время большинство хирургов склонны считать наиболее адекватной

при возникновении такого осложнения экстериоризацию места перфо-

рации с последующим формированием здесь колостомы либо резек-

цию ободочной кишки без наложения анастомоза. Подобная тактика

снижает летальность до 5—15%. Имеются сообщения об успешном

выполнении при перфорации дивертикула одномоментной резекции

ободочной кишки с наложением первичного анастомоза, несостоятель-
ность которого отмечается лишь в 3,5% случаев.

160

Течение дивертикулеза может осложниться кровотечением из ди-

вертикулов. Источником его, как правило, бывают арозированные со-

суды в области самих дивертикулов или грануляционная ткань, кото-

рая образуется в дивертикулярных мешочках при повторных атаках

воспалительного процесса. Как правило, дивертикулярные кровотече-

ния редко бывают профузными и хорошо поддаются консервативной

терапии. Таким больным необходимо проводить рентгенологическое и

эндоскопическое исследования, а также ангиографию для уточнения

локализации кровоточащего дивертикула. При этом следует исклю-

чить такие возможные причины кровотечения, как рак, полипы, не-

специфический язвенный колит и др.

При профузных кровотечениях и отсутствии эффекта консерватив-

ной терапии зарубежные хирурги выполняют большие по объему опе-

рации: субтотальную колэктомию с формированием илеоректального

анастомоза. Это связано с трудностями определения локализации кро-

воточащего дивертикула и распространенности дивертикулов по обо-

дочной кишке. Отечественные хирурги считают, что выполнять у по-

жилых, ослабленных кровопотерей и сопутствующими заболеваниями

больных такую травматичную операцию нецелесообразно. Учитывая,

что у подавляющего большинства больных дивертикулы располагают-

ся в левых отделах, предлагается ограничивать в подобной ситуации

объем вмешательства левосторонней гемиколэктомией. Вопрос о нало-

жении первичного анастомоза решается инидивидуально с учетом об-

щего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и сте-

пени анемизации. В настоящее время показания к оперативным вме-

шательствам при дивертикулярных кровотечениях расширяются.

Больных оперируют при рецидивирующих кровотечениях, а иногда

хирургическому лечению подвергают всех больных моложе 50 лет, у

которых имел место случай кровотечения из дивертикулов.

Другим осложнением дивертикулеза, требующим хирургического

вмешательства, является образование свищей ободочной кишки. При

дивертикулезе, как правило, эти свищи не заживают, так как явля-

ются своеобразными губовидными свищами, образованными слизистой

оболочкой дивертикула. Кроме того, их персистирующий характер

поддерживается характерным для дивертикулеза повышенным внутри-

кишечным давлением и наличием хронической инфекции в соседних

дивертикулах. Для диагностики свищей ободочной кишки при дивер-

тикулезе необходимо применять рентгенологические методы: ирриго-

скопию (желательно в сочетании с фистулографией) и колоноскопию.

Такой комплекс обследования позволяет установить протяженность

свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей, локализа-

цию внутреннего свищевого отверстия и, что очень важно, определить

распространенность дивертикулов по ободочной кишке. Наличие сви-

щей ободочной кишки при дивертикулезе является относительным

показанием к хирургическому лечению, так как даже длительное, в

течение многих лет, существование подобных свищей не вызывает ме-

таболических нарушений или истощения больных. Однако существо-

вание хронического воспалительного процесса в области свищевого

хода приводит к интоксикации. При наличии сообщения с соседними

161