Клиническая оперативная колопроктология

органами, например мочевым пузырем, происходит постоянное инфи-

цирование дивертикулов содержимым толстой кишки с развитием вто-

ричного воспалительного процесса.

При лечении свищей толстой кишки в случаях дивертикулеза при-

меняют как многоэтапные операции, так и резекции кишки со сви-

щом в один этап с наложением первичного анастомоза. Иногда вме-

шательство ограничивают простым разделением органов, сообщаю-

щихся между собой свищевым ходом, с ушиванием их стенок. Опыт

НИИ проктологии свидетельствует, что такие операции малоэффек-

тивны, и в случае наложения швов на кишку в зоне локализации ди-

вертикулов закономерно возникает рецидив свища. Такого же мнения

придерживается большинство хирургов, настаивая на удалении всего

отрезка кишки, пораженного дивертикулезом и несущего свищ. При

наличии активного воспалительного процесса в области свища или об-

ширных дополнительных затеков предпочтение следует отдавать мно-

гоэтапному хирургическому лечению, проводя в предоперационном

периоде тщательную санацию свища.

Большие противоречия вызывает хирургическая тактика при ди-

вертикулите, который бывает как хроническим, так и острым. Под

дивертикулитом, как правило, понимают развитие воспалительного

процесса в предлежащей к дивертикулам параколической жировой

ткани, которая не обладает барьерными функциями по отношению к

инфекции, проникающей через истонченную стенку дивертикула в

параколическую клетчатку. Вторично воспалительный процесс пере-

ходит и на слизистую оболочку дивертикулов. Если такие атаки вос-

палительного процесса повторяются, то развивается так называемый

хронический дивертикулит, признаками которого являются наличие

процесса в области дивертикулов, деформация дивертикулов и нару-

шение эвакуаторной функции толстой кишки как следствие развития

перипроцесса. При остром дивертикулите лечение начинают с ин-

тенсивной противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии.

К операциям у таких больных прибегают лишь при подозрении на аб-

сцедирование, перитонит и при явлениях кишечной непроходимости.

С накоплением опыта операции стали применяться при нараста-

нии явлений интоксикации, но без признаков перфорации дивертику-

ла, абсцедирования или непроходимости. В качестве хирургического

пособия производилось наложение разгрузочной колостомы, однако

проксимальная колостома не всегда предупреждает возникновение

повторных атак дивертикулита в отключенной кишке. Это заставило

хирургов в дальнейшем после наложения колостомы резецировать

кишку с дивертикулами. Со временем резекцию ободочной кишки

при дивертикулите стали выполнять в один этап. При этом операции,

выполненные в момент обострения, сопровождаются осложнениями у

20% больных, тогда как подобные вмешательства, предпринятые в

«холодный» период, осложняются только в 3—6% случаев. Таким об-

разом, возникла тенденция к плановым операциям при дивертикулезе

ободочной кишки, осложненном дивертикулитом, в период стихания

воспалительного процесса. Показанием к такого рода вмешательствам
служит наличие хронического дивертикулита с нарушением эвакуа-

162

торной функции толстой кишки при отсутствии эффект консерватив-

ной терапии.

По данным зарубежных авторов, показания к таким операциям

могут быть расширены. Хирургическое вмешательство может быть

предпринято при наличии одного приступа дивертикулита с бурной

симптоматикой и яркой клинической картиной либо при двух атаках

дивертикулита с маловыраженными проявлениями. Иногда на опера-

цию решаются при наличии персистирующего воспалительного про-

цесса в дивертикулах либо оперируют всех больных моложе 40 лет, у

которых был хотя бы один приступ дивертикулита. Течение диверти-

кулеза может осложниться образованием хронического околокишечного

инфильтрата. Раньше из-за сложности дифференциальной диагности-

ки со злокачественным процессом это осложнение являлось показани-

ем к хирургическому лечению. С развитием колоноскопии, позволяю-

щей произвести биопсию из участка локализации подобного образова-

ния, и накоплением опыта топической диагностики по рентгенологи-

ческой картине подход к лечению этой категории больных стал более

дифференцированным. При исключении злокачественного процесса и

положительном эффекте консервативной терапии возможен отказ от

оперативного вмешательства.

Причиной возникновения околокишечного инфильтрата является

перфорация дивертикула в брыжейку либо рецидивирующий диверти-

кулит с развитием в околокишечных тканях явлений склероза и фиб-

роза, что сопровождается, как правило, более или менее выраженной

кишечной непроходимостью. Для таких больных характерно наличие

опухолевидного образования в брюшной полости. Всегда существует

опасность абсцедирования такого инфильтрата. Хронический воспали-

тельный процесс может привести к озлокачествлению инфильтрата.

Поэтому большинство хирургов считают наличие хронического около-

кишечного инфильтрата при дивертикулезе показанием к хирургиче-

скому вмешательству.

Подход к выбору метода и способа операции при хроническом око-

локишечном инфильтрате разнообразен. При наличии обширного вос-

палительного процесса, явлениях кишечной непроходимости в качестве

первого этапа возможно наложение разгрузочной колостомы. У пожи-

лых, страдающих сопутствующими заболеваниями пациентов она мо-

жет стать постоянной, так как операции при хронических инфильтра-

тах вследствие вовлечения в воспалительный процесс соседних органов

чрезвычайно травматичны и продолжительны. Большинство подобных

вмешательств выполняют в несколько этапов, стремясь резецировать

отделы ободочной кишки, пораженной дивертикулезом, а анастомоз

формируют лишь в случае отсутствия признаков активного воспали-

тельного процесса, в чем убеждаются только во время ревизии. Судить

об активности воспалительного процесса при таких инфильтратах на

основании данных клинических анализов крови в предоперационном

периоде затруднительно, так как, по-видимому, за счет формирования

воспалительнотканной стромы и оболочки инфильтраты практически

не вызывают изменений в картине крови. Истинный характер ин-

фильтрата можно установить лишь посл,е гистологического исследова-

163

ния удаленного препарата. Поэтому при малейших сомнениях в ха-

рактере и происхождении подобного опухолевидного образования не-

обходимо оперативное вмешательство, а при консервативном лечении

не применяются физиотерапевтические процедуры.

Таким образом, показания к хирургическому лечению осложнен-

ного дивертикулеза следует подразделять на абсолютные (перфорация

дивертикула, профузное кровотечение при неэффективной консерва-

тивной терапии, кишечная непроходимость, подозрение на рак) и

относительные (хронический рецидивирующий дивертикулит при от-

сутствии эффекта консервативной терапии, наружные и внутренние

свищи ободочной кишки, хронические околопрямокишечные инфильт-

раты, хронические рецидивирующие кровотечения из дивертикулов).

Выбор способа хирургического вмешательства определяется с уче-

том общего состояния больного, характера возникших осложнений,

распространенности дивертикулов по ободочной кишке, наличия или

отсутствия воспалительных изменений в области дивертикулов. При

обнаружении во время операции признаков активного воспалительно-

го процесса вмешательство необходимо выполнять в несколько этапов.

Основным методом хирургического лечения осложненного диверти-

кулеза является резекция пораженного дивертикулами сегмента обо-

дочной кишки. Вопрос о наложении первичного анастомоза решается

в каждом случае индивидуально.

Глава 28. Операции при кишечных свищах

Кишечные свищи — отверстия в кишечной стенке, через которые

просвет кишки сообщается с внешней средой либо с другим полым ор-

ганом. Свищи бывают как врожденными, так и приобретенными. По-

следние образуются вследствие острых и хронических воспалительных

процессов в брюшной полости. Свищи могут быть также результатом

осложнений после операций или травм желудочно-кишечного тракта,

чаще всего проникающих ранений живота. Кроме того, кишечные

свищи искусственно накладывают с лечебной целью при кишечной

непроходимости, перитоните, для отведения каловых масс при по-

вреждении нижележащих отделов кишечника и т. д.

Различают наружные и внутренние свищи. Первые сообщают про-

свет кишки с внешней средой, вторые — с каким-либо полым органом.

Кишечное содержимое может выделяться через свищ полностью или

частично, — по этому признаку различают полные и неполные ки-

шечные свищи. По макроскопическому строению свищи подразделя-

ются на губовидные и трубчатые. При губовидных свищах слизистая

оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого

отверстия. В таком свище различают его отверстие, переднюю и за-

днюю стенки свища, приводящий и отводящий концы кишки, несу^

щей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки при этой

форме свища в большинстве случаев отделены друг от друга выпячи-

вающейся задней стенкой кишки в виде так называемой шпоры. Шпо-

164

pa может быть подвижной (ложная) и неподвижной, ригидной (истин-

ная). Подвижная шпора свободно исчезает под давлением пальца и

скрывается в просвет кишки; иногда это происходит и при перемене

положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную по-

лость ни при перемене положения больного, ни при давлении пальцем

из-за фиксации рубцами и спайками. В зависимости от величины уг-

ла, под которым фиксированы друг к другу приводящий и отводящий

концы кишки, несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую)

шпоры. Вершина шпоры обращена в просвет свищевого отверстия, ос-

нование — к брюшной полости. В образовании шпоры могут прини-

мать участие любая стенка кишки, ее брыжейка,и даже другие орга-

ны, расположенные в брюшной полости, в частности петля тонкой

кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохожде-

ния кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к фор-

мированию полного кишечного свища. Губовидные свищи бывают од-

ноустными и двуустными, причем последние всегда полные.

Трубчатые свищи характеризуются наличием канала между на-

ружным отверстием свища и кишечной стенкой, выстланного рубцо-

вой или грануляционной тканью. В таком свище, кроме канала, раз-

личают наружное и внутреннее отверстия. Трубчатые свищи, как

правило, неполные и имеют тенденцию к заживлению. В редких слу-

чаях трубчатые свищи бывают внутренними, когда кишка, несущая

свищ, сообщается через какой-либо ход или полость с другим отделом

желудочно-кишечного тракта либо другим органом брюшной или

грудной полости.

Встречаются переходные формы кишечных свищей, когда имеются

признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описы-

вает пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным

отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.

Свищи бывают как одиночными, так и множественными. Послед-

ние могут располагаться на одной кишечной петле или происходить

из разных отделов кишечника, например из тонкой и ободочной киш-

ки и др.

Кишечные свищи часто сопровождаются каловыми флегмонами,

гнойниками, дерматитом, остеомиелитом и т. п. Такие свищи называ-

ют осложненными в отличие от простых свищей, когда стенка кишки

и окружающие ткани изменены мало.

Кроме того, кишечные свищи различаются по характеру выделе-

ний (кишечно-каловые, каловые, кишечно-слизистые, слизистые), а

также по локализации (дуоденальные, тонкокишечные и толстоки-

шечные) .

Лечение кишечных свищей представляет собой сложную пробле-

му, когда хирургические и консервативные лечебные мероприятия

тесно переплетены и дополняют друг друга. Основная трудность за-

ключается в правильности выбора и своевременности применения тех

или иных мероприятий. Консервативное лечение может быть самосто-

ятельным, но чаще является элементом предоперационной подготовки.

В комплекс консервативных мероприятий включаются прежде все-

го средства, направленные на уменьшение или прекращение вытека-

165

Рис. 34. П р о д о л ж е н и е .

г — операция Мезоннева.'

специальные аппараты. Для борьбы с мацерацией кожи также разра-

ботано много методов, которые можно подразделить на средства меха-

нической (обтурация свищей) и биологической (различные буферные

растворы, присыпки, пасты, мази, мясной бульон, мясной сок, тонкие

пластины из мяса) защиты. Применяются также присыпки кожи гип-

сом, тальком, древесным углем, различные клеевые протекторы.

К физическим средствам относятся ванны, открытый способ с приме-

нением каркасов и др. Способы хирургического лечения тонкокишеч-

ных свищей подразделяются на вне- и внутрибрюшные. Операции по

поводу свищей лучше проводить под общим обезболиванием, так как

заранее трудно определить степерь травматичности и продолжитель-

ности вмешательства.

Внебрюшные методы

Операция Мальгеня-Панаса. Производят разрез кожи на границе

слизистой оболочки (рис. 34,а). Затем проникают в слой между серо-

зной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения вы-

деляют, отступя от краев дефекта стенки кишки, участок в 1,5—2 см.

Затем края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый

узловой либо непрерывный шов, после чего на этот ряд укладывают

дополнительный ряд узловых шелковых швов. Брюшную стенку не

зашивают. Эта операция показана при небольших свищах с ложной

шпорой.

Операция Нелатона-Жаннеля-Рокицкого. Лоскуты кожи вворачи-

вают эпидермисом внутрь и зашивают (рис. 34, б). Проходимость

кишки восстанавливают за счет трубки, создаваемой из кожных лос-

кутов. Под кожу вводят дренаж. Эта операция показана при губовид-

ных свищах с широкой плоской шпорой, а также в тех случаях,,когда

приводящие колена открываются раздельно.

Операция Сапожкова. Делают разрез по краю слизистой оболочки

свища (рис. 34, в). Затем по пальцу, введенному в кишку, отделяют

слизистую оболочку в виде манжетки высотой до 2 см. На основание

манжетки накладывают кисетный шов, манжетку вправляют в про-

167

свет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мы-

шечный слой кишки. Кожу не зашивают. Операция может быть реко-

мендована для лечения небольших свищей с ложной шпорой.

Операция Мельникова. По обе стороны свища из кожи и подкож-

ной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки.

Основание лоскутов располагается поперечно по отношению к просве-

ту кишки: ширина основания должна соответствовать поперечнику

свища. Лоскуты погружают внутрь свища так, чтобы они соприкаса-

лись освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ

превращается в трубчатый и постепенно заживает. Наличие истин-

ной шпоры является противопоказанием к закрытию свища этим спо-

собом.

Кроме описанных, существует еще ряд методов, имеющих в насто-

ящее время историческое значение.

Операция Брауна. Является переходной между брюшными и абдо-

минальными методами. Кишечную петлю отсепаровывают вокруг сви-

ща по возможности без вскрытия брюшной полости. На приводящий и

отводящий отрезки кишки накладывают серозные швы. Затем между

этими швами отсекают оба отрезка и накладывают второй ряд швов.

Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчива-

ют наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную

стенку опускают в рану и брюшную стенку послойнно зашивают на-

глухо. Данная методика технически сложна и менее асептична, чем

резекция кишки, и в большинстве случаев сопровождается вскрытием

брюшной полости.

Внутрибрюшные операции подразделяются на четыре вида: 1) вы-

ключение свища обходным анастомозом; 2) одностороннее выключе-

ние свища; 3) двустороннее, или полное, выключение кишки, несу-

щей свищ; 4) резекция кишки, несущей свищ, с одномоментным меж-

кишечным анастомозом.

Операция Мезоннева. Выключают кишечную петлю, несущую

свищ, обходным анастомозом (рис. 34, г). Вдали от свища вскрывают

брюшную полость. Лучшим доступом при этом является срединная

лапаротомия, если, конечно, по этой линии нет свищей. Как правило,

в брюшной полости встречается обширный спаечный процесс, значи-

тельно затрудняющий поиски приводящего и отводящего отделов пет-

ли кишки, несущей свищ. Поиск этих отделов значительно облегчает-

ся их дооперационной маркировкой с помощью дренажных трубок.

Вводимые в кишку трубки должны отличаться друг от друга, чтобы

было легче ориентироваться при ревизии брюшной полости. Осторож-

но и тщательно разделяя сращения в брюшной полости, выделяют

приводящий и отводящий отделы петли кишки, несущей свищ, и

между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок. После этого

лапаротомную рану ушивают наглухо. Частичное исключение свища

в настоящее время применяется редко, так как оно малоэффективно.

Одностороннее выключение свища является модификацией опи-

санного выше вмешательства. Приводящий отдел кишки пересекают с

помощью аппарата НЖКА или УО. Аппаратные швы на дистальном

отрезке пересеченной кишки погружают в кисетный шов и, если это

168

ободочная кишка, дополнительно накладывают ряд узловых швов.

Центральный отрезок вшивают в отводящую петлю анастомозом по

типу конец в бок (можно и бок в бок).

Данная операция не вполне радикальна, так как у части больных

отмечается ретроградный заброс кишечного содержимого в свищевое

отверстие. Все же полностью отказываться от этого вмешательства не

следует, например при лечении свищей терминального отдела под-

вздошной кишки. В этом случае баугиниева заслонка предотвращает

ретроградное попадание кала в изолированный отрезок тонкой кишки.

Можно применить такую операцию и у резко ослабленных больных,

когда поиски отводящего отдела кишки, несущей свищ, затруднены,

что значительно удлиняет время хирургического вмешательства.

Двустороннее выключение кишки, несущей свищ, впервые выпол-

нил Тренделенбург в 1885 г. Подготовка к операции, включая марки-

ровку петель кишки и выбор хирургического доступа, аналогичны

описанным выше. Находят приводящий и отводящий отделы петли

кишки, несущей свищ, стараясь как можно ближе подойти к месту

нахождения свища. Задача хирурга заключается в том, чтобы не вы-

ключить слишком большой отдел кишечника и в то же время не ма-

нипулировать очень близко от воспалительного процесса, сопровожда-

ющего свищ. Пересекают отводящую и приводящую петли кишки.

Лучше это делать сшивающим аппаратом, электроножом или с по-

мощью лазера, что гарантирует большую асептичность. Концы отклю-

ченных отделов ушивают наглухо, а непрерывность кишечника вос-

станавливают с помощью межкишечного анастомоза. Мы это делаем,

как правило, с помощью ручного анастомоза по типу конец в конец.

Предложено несколько вариантов обработки отключенных отделов

петли кишки, несущей свищ. Иногда один из ее концов (любой) за-

шивают наглухо и опускают в брюшную полость, а другой вшивают в

рану брюшной стенки (свищ Тири). Wella рекомендовал оба конца

кишки вшивать в рану передней брюшной стенки. По Холстеду-Хар-

ману концы выключенной кишки вшивают в кольцо. Каждый из опи-

санных способов должен применяться по особым показаниям. Так, ес-

ли удалось оставить отключенным лишь небольшой участок кишки

(чаще всего речь идет о тонкой кишке), можно оба конца ушить на-

глухо и оставить их в брюшной полости. Такая манипуляция позво-

ляет превратить кишечный свищ в слизистый, не делая дополнитель-

ных разрезов на передней брюшной стенке и дополнительных кишеч-

ных свищей. Если остается довольно большая (более 10 см) отводя-

щая петля, ее лучше вывести в виде свища на переднюю брюшную

стенку, предотвращая тем самым возможный прорыв содержимого

кишки в брюшную полость. Выведение обоих концов отключенной

петли желательно при отключении значительной по длине петли

кишки. Однако выведение петель кишки на переднюю брюшную стен-

У — непростая манипуляция. Она требует тщательного выделения

петель, как приводящей, так и отводящей, что само по себе может

позволить в некоторых случаях вообще отказаться от слишком значи-

тельного по длине отключения кишки.

Hakker в 1988 г. предложил производить двустороннее отключение

169

кишки с эвагинацией обоих концов отключенной кишки. Эту опера-

цию можно выполнить при подвижных петлях кишки, имеющих бры-

жейку, а также в тех случаях, когда в брюшной полости нет мощных

спаек, и при одиночных свищах.

К. П. Сапожков в 1922 г. разработал способ демукозации выклю-

ченной кишечной петли, заключающийся в том, что со всего участка

выключенной кишки удаляют слизистую оболочку в виде «чулка».

Автор отмечает, что операция может быть выполнена без анестезии.

Методы резекции кишки, несущей свищ

Операция Подано. Свищевое отверстие окружают окаймляющим

разрезом кожи и ушивают. После этого вдали от свища проникают в

брюшную полость. Изнутри выделяют весь свищевой ход и отсекают

его от брюшной стенки по типу краевой резекции кишечной стенки.

Образовавшийся дефект в стенке кишки ушивают в поперечном на-

правлении. Операция показана при небольших одиночных свищах.

Операция Мельникова. После ушивания кожных краев свищевого

отверстия овальным разрезом, освобождая свищ из сращений, вскры-

вают брюшную полость. Затем кишку выводят в рану и рубцовые

края свища вместе с измененной стенкой кишки иссекают. Дефект в

кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая

так называемый анастомоз в 3/4. По мнению автора, этот способ мо-

жет быть использован при свищах любых размеров, но при условии

сохранения брыжеечного края кишки шириной не менее 2 см.

Циркулярная резекция кишки, несущей свищ. В 1888 г. Billroth

предложил одномоментную резекцию кишечной петли, несущей свищ.

Эта операция может быть выполнена различными доступами. При од-

ном из них двумя полуовальными разрезами вокруг свищевого отвер-

стия рассекают кожу и подкожную клетчатку. На эти лоскуты накла-

дывают провизорные швы над свищом, а затем рассекают апоневроз и

вскрывают брюшную полость. При другом подходе брюшную полость

вскрывают вдали от свища, например срединной лапаротомией. Этот

доступ следует использовать при выраженном дерматите вокруг свища.

При первом доступе после разделения сращений петою кишки со

свищом выводят в рану и резекцию ее выполняют вне брюшной лоло-

сти. Границы резекции кишки определяются протяженностью воспа-

лительных и Рубцовых изменений. Кишечная проходимость восста-

навливается формированием межкишечного анастомоза по типу конец

в конец.

При втором варианте доступа резецированную петлю кишки со

свищом удаляют через дополнительный разрез вокруг свища; при

этом париетальную брюшину на месте дополнительного разреза уши-

вают со стороны брюшной полости, а на рану на месте свища накла-

дывают редкие швы либо ведут открытым способом. Лапаротомную

рану ушивают наглухо. Данный метод операции особенно удобен при

наличии свища на кишке, имеющей брыжейку. Способ достаточно

радикален и при хорошем техническом выполнении дает мало ослож-

нений.

170

Лечение свищей толстой кишки имеет свои особенности. Показаны

двух- или трехмоментные вмешательства, особенно если имеется уве-

ренность в проходимости дистальных отделов толстой кишки (ирриго-

или колоноскопия обязательна). Необходимы строгое соблюдение пра-

вил асептики и антисептики во время операции, хорошая подготовка

проксимальных отделов ободочной кишки.

Глава 29. Восстановление непрерывности толстой

кишки после операции по Гартману

В настоящее время все больше возрастает интерес к реконструк-

тивным и восстановительным операциям на толстой кишке. Это обус-

ловлено тем, что при осложненном раке и дивертикулезе толстой

кишки, ожогах, травмах, аномалиях развития часто требуется много-

этапное хирургическое лечение. При этом одним из наиболее распро-

страненных вмешательств является операция Гартмана, которая не-

редко выполняется и в трудоспособном возрасте. Однако, избавляя па-

циента от основного заболевания, эта операция приводит к стойкой

инвалидизации ввиду наличия одноствольной колостомы.

Очень важна разработка четких показаний к реконструктивно-вос-

становительным операциям. Нужно учитывать причины формирования

колостомы и приступать к выполнению восстановительной операции

только после полного их устранения. Большое значение имеет общее

состояние больных, их способность успешно перенести планируемое

хирургическое вмешательство.

Необходимо отметить, что реконструктивно-восстановительные

операции после резекции толстой кишки по Гартману относятся к

сложным и травматичным вмешательствам. Это обусловлено выра-

женностью рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и малом

тазу, наличием низко расположенной культи прямой кишки, а также

диастазом отрезков толстой кишки. Поэтому перед операцией необхо-

димо иметь четкое представление о функциональном состоянии остав-

шихся отделов толстой кишки, их протяженности, функции запира-

тельного аппарата прямой кишки.

Перед хирургическим вмешательством пациенты должны подверг-

нуться тщательному обследованию. Наряду с оценкой клинических и

биохимических показателей производятся пальцевое исследование

прямой кишки и колостомы, ректоскопия, колоноскопия, рентгеноло-

гическое исследование, а также функциональное исследование запи-

рательного аппарата прямой кишки. У больных, оперированных ранее

по поводу злокачественной опухоли толстой кишки, для исключения

рецидива или метастазов применяются ультразвуковое исследование,

компьютерная ренгтенотомография или сцинтиграфия печени.

Обследование пациентов, готовящихся к реконструктивно-восста-

новительным операциям, должно проходить при тесном сотрудничест-

ве хирургов, анестезиологов и терапевтов. Такое всестороннее обсле-

171

дование необходимо для оценки возможности проведения и выбора

способа выполнения пластической реконструктивной операции.

Успех реконструктивно-восстановительных операций после резек-

ции толстой кишки по Гартману во многом определяется выбором оп-

тимальных сроков их выполнения. Вопрос о сроках восстановительной

операции необходимо рассматривать индивидуально в зависимости от

перенесенного заболевания, общего состояния больного, наличия со-

путствующих заболеваний и выраженности воспалительных измене-

ний в брюшной полости и малом тазу.

Оптимальным сроком реконструктивной операции следует считать

6—12 мес после резекции толстой кишки по Гартману. Это время не-

обходимо для восстановления сил больного после первого хирургиче-

ского вмешательства и ликвидации воспалительных явлений в малом

тазу и брюшной полости.

При подготовке больных к операции особое внимание необходимо

уделить механической очистке приводящих отделов ободочной кишки.

Методом выбора при подготовке к восстановительным операциям яв-

ляется общее промывание желудочно-кишечного тракта. Этот метод

успешно применяется в НИИ проктологии с 1983 г. и позволил значи-

тельно снизить процент послеоперационных осложнений (см. главу 1).

В настоящее время установлено, что в отключенной прямой кишке

возникают определенные изменения моторной активности и функцио-

нальных компонентов запирательного аппарата прямой кишки в зави-

симости от сроков отключения. Кроме того, в отключенной кишке

возникают различной степени воспалительные изменения. Нередко

обнаруживаются каловые камни. Поэтому необходима тщательная

подготовка отключенных отделов толстой кишки с целью их функци-

ональной адаптации и ликвидации воспалительного процесса. Еже-

дневно в течение 15—20 дней в отключенную кишку ставят микро-

клизмы с колларголом, настоем ромашки или фурацилином. Таким

образом проводится и гидромассаж. К выполнению операции можно

приступать только после стихания воспалительного процесса.

Для восстановления кишечной проходимости после операции Гарт-

мана можно использовать два принципиально отличающихся друг от

друга метода — илеоколопластику и колопластику. Предпочтение сле-

дует отдавать колопластике как наиболее физиологичному и менее

травматичному вмешательству.

Накопленный в последние годы значительный опыт колопластиче-

ских операций после обширных резекций левой половины толстой

кишки позволил практически полностью отказаться от илеоколопла-

стики. Анатомические исследования и использование толстой кишки

при пластических операциях указывают на то, что трудности, встре-

чающиеся при мобилизации ободочной кишки, почти всегда преодоли-

мы, а компенсаторные возможности кровеносной системы толстой киш-

ки достаточно высоки для выполнения колопластики (Назаров Л. У->

Протасевич А. А., 1973; Амелина О. П., 1975; Федоров В. Д. и др.,

1975).

Положение больного на операционном столе на спине с разведен-

ными ногами, помещенными на специальные подставки. Такое поло-

172

жение обязательно, так как во время операции может неоднократно

потребоваться введение в прямую кишку пальца, инструмента или

сшивающего аппарата.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Мы используем в большинстве случаев

нижнесрединную лапаротомию, причем нередко разрез продолжаем от

мечевидного отростка, чтобы создать хороший доступ ко всем отделам

ободочной кишки. В тех редких случаях, когда после предшествовав-

шей операции была оставлена отключенной значительная часть сиг-

мовидной кишки и культя ее располагается в левой подвздошной об-

ласти, а кроме того, была сформирована сигмостома, возможен доступ

через разрез в левой подвздошной области. Такое топографическое со-

отношение колостомы и культи отключенных отделов должно быть

подтверждено до операции полипозиционным рентгенологическим ис-

следованием.

При выполнении восстановительно-реконструктивной операции

после резекции толстой кишки по Гартману необходимо соблюдать

определенную последовательность этапов: 1) ушивание колостомы;

2) лапаротомия; 3) разделение спаек и ревизия органов брюшной по-

лости; 4) выделение и подготовка к наложению анастомоза отключен-

ных отделов толстой кишки; 5) выделение и подготовка функциони-

рующих отделов ободочной кишки к анастомозу с дистальными отде-

лами; 6) формирование реконструктивного анастомоза; 7) ушивание

ран брюшной стенки.

Ушивание колостомы производят узловыми шелковыми швами до

лапаротомии и обработки операционного поля антисептическим рас-

твором. Место ушитой колостомы укрывают марлевой салфеткой. По-

сле этого операционное поле обрабатывают обычным способом и отго-

раживают стерильными простынями.

Срединная лапаротомия производится почти от мечевидного отро-

стка до лобка. Послойно рассекают слои передней брюшной стенки с

иссечением старого послеоперационного рубца. Как правило, в брюш-

ной полости имеется спаечный процесс, степень выраженности кото-

рого варьирует в зависимости от характера и предшествовавшего за-

болевания и операции. Мы стремимся разделить все имеющиеся сра-

щения с тем, чтобы провести полноценную ревизию органов брюшной

полости, в частности всех отделов ободочной кишки. Затем больному

придают положение Тренд ел енбурга, освобожденные от спаек петли

тонкой кишки перемещают в верхний отдел брюшной полости и от-

граничивают их влажной пеленкой. Разделение сращений и спаек

иногда является очень трудоемким и отвественным этапом операции.

Нередко петли тонкой кишки интимно спаяны в виде конгломерата в

малом тазу. В этот конгломерат вовлекаются органы малого таза; мо-

чевой пузырь, матка и ее придатки. При разделении сращений необ-

ходимо следить за сохранением целостности разделяемых органов,

тщательно осматривать все выделяемые петли тонкой кишки. Иног-

да этот этап операции по продолжительности бывает равен всем ос-

тальным.

Следующий этап — выделение отключенных отделов толстой киш-

ки. Этот этап не представляет больших затруднений, если во время

173

предшествовавшей операции культя сформирована в сигмовидной

кишке или верхнеампулярном отделе прямой кишки на уровне мыса.

Однако если культя была погружена под тазовую брюшину, а именно

так чаще всего и бывает, поиски культи представляют определенные

технические трудности. Для облегчения этого этапа целесообразно пе-

ред вскрытием тазовой брюшины сделать инъекцию 20 мл 0,25% рас-

твора новокаина для гидравлической препаровки, а после рассечения

брюшины в прямую кишку ввести какой-либо инструмент (например,

расширитель Гегара). Некоторые хирурги используют для этой цели

ректоскоп и с помощью его осветителя пытаются определить место

нахождения культи. Чаще всего такой прием помогает мало, так как

при нерезко выраженном рубцовом процессе культя прямой кишки

довольно легко определяется после введения пальца или расширителя

Гегара, а при значительном рубцовом процессе метод диафаноскопии

малоэффективен. При выделении культи прямой кишки не следует за-

бывать, что нередко ее полностью закрывает мочевой пузырь, а у жен-

щин в рубцовый процесс может быть вовлечено и влагалище. К культе

прямой кишки бывают интимно подпаяны один или оба мочеточника.

Все это вынуждает хирурга быть крайне осторожным и вниматель-

ным, а все пересекаемые ткани должны быть с уверенностью иденти-

фицированы.

Необходимо отметить, что иногда в области малого таза и культи

отключенных отделов могут встретиться осумкованные гнойные поло-

сти. В подобных случаях от реконструктивно-восстановительной опе-

рации лучше воздержаться и осуществить ее выполнение только после

окончательного стихания воспалительного процесса.

Степень выделения отключенных отделов определяется выражен-

ностью рубцового и спаечного процессов, а также величиной отклю-

ченных отделов. Эти два фактора должны быть определяющими при

выборе вида реконструктивного анастомоза. Выполнять восстанови-

тельно-реконструктивную операцию должен высококвалифицирован-

ный хирург.

В настоящее время мы располагаем разнообразными возможностя-

ми для выбора вида реконструкции. Могут быть использованы анасто-

моз по типу конец в конец или конец в бок, анастомоз по Дюамелю

со всеми его вариантами, анастомоз Соаве, бесшовный анастомоз с

низведением через культю и, наконец, брюшно-анальная резекция

культи с низведением ободочной кишки в анальный канал. Выбор ви-

да реконструктивного анастомоза определяется не только особенностя-

ми отключенных отделов, но также топографическими и анатомиче-

скими характеристиками функционирующих отделов. Потому его

окончательный вариант избирается только после следующего этапа

операции — подготовки ободочной кишки к формированию реконст-

руктивного анастомоза.

Процесс выполнения этого этапа может варьировать от относи-

тельно простого и легкоосуществимого при наличии сигмостомы (если

сохранена ее проксимальная треть) до чрезвычайно сложного, трудо-

емкого при десцендостоме или трансверзостоме. В последнем случае

иногда может потребоваться илеоколопластика. Начинают этот этап

174

Рис. 35- Иссечение колостомы.

с выделения из спаек и сращений петли кишки, несущей колостому.

В любом случае следует стремиться к сохранению как можно большей

длины ободочной кишки; кроме того, трудно заранее определить сте-

пень возможного натяжения реконструктивного анастомоза. Поэтому

выделять колостому следует осторожно во избежание повреждения со-

судов, питающих кишечную стенку. Вначале кишку выделяют из сра-

щений с париетальной брюшиной. Этот момент особенно затруднен,

если ранее была сформирована забрюшинная колостома. После выде-

ления кишки со стороны брюшной полости ее можно отсечь с по-

мощью аппарата НЖКА. Однако если имеется параколостомическая

грыжа, в которой может находиться отрезок кишки длиной от 5 до

10 см и более, лучше колостому после дополнительного ушивания ис-

сечь из передней брюшной стенки и переместить в брюшную полость.

Сохраненные таким образом дополнительные сантиметры кишки мо-

гут сыграть решающую роль в окончательном выборе способа наибо-

лее безопасного и функционально пригодного реконструктивного ана-

стомоза.

Колостому иссекают следующим образом. Двумя полуовальными

разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку вокруг ушитой ра-

нее колостомы (рис. 35). На внутренние кожные лоскуты накладыва-

ют шелковые швы над марлевой полоской, смоченной дезинфицирую-

щим раствором. Нити не срезают и берут на зажим Кохера. Далее

ушитую колостому острым путем выделяют до брюшины, рассекают

ее и переводят колостому в брюшную полость.

При значительной длине отключенных отделов после иссечения

сигмостомы можно приступать к формированию коло-колоанастомоза,

так как отрезки ободочной кишки легкосопоставимы.

175

При недостаточной длине колотрансплантата необходимо осущест-

вить дополнительную мобилизацию всей левой половины ободочной

кишки, иногда вплоть до правого изгиба. Мобилизация производится

путем рассечения брюшины левого бокового канала, пересечения ле-

вой диафрагмально-ободочной и желудочно-ободочной связок. Моби-

лизация левой половины ободочной кишки при реконструктивной

операции отличается от первичной наличием, как правило, обширных

сращений в левом латеральном канале брюшной полости. При этом

воспалительный процес оставляет следы в виде инфильтрации бры-

жейки, брюшины латерального канала сальника, остатки которого

или он весь целиком оказываются в этой области брюшной полости.

Все это нужно тщательно разделить, чтобы хорошо разобраться в осо-

бенностях сосудистой архитектоники левой половины ободочной киш-

ки. Иногда возникает необходимость пересечения левой ободочной ар-

терии; реже приходится пересекать левую ветвь средней ободочной

артерии. Необходимо следить за сохранностью краевого сосуда, за

счет которого будет осуществляться кровоснабжение трансплантата.

Если длины кишки немного не хватает для свободного формирования

анастомоза, возможно низведение поперечной ободочной кишки через

отверстие в брыжейке тонкой кишки. При этом необходимая длина

трансплантата уменьшается на 5—7 см. Если и этот прием не позво-

ляет создать хороший трансплантат, то можно перейти к мобилизации

правых отделов или использовать вставку из тонкой кишки. При на-

личии «рассыпного» типа сосудистой архитектоники слева (весьма ве-

роятно, что и справа) могут возникнуть большие трудности вообще

для реконструктивно-восстановительной операции, поэтому нужно

быть готовым к илеоколоректопластике.

Следующий этап операции — формирование реконструктивного

анастомоза. При достаточной длине отключенных и функционирующих

отделов наиболее выгодным в функциональном отношении является

анастомоз по типу конец в конец или бок в бок. Для формирования

анастомоза по типу конец в конец можно использовать как ручной,

так и механические швы. Техника формирования реконструктивных

анастомозов мало чем отличается от наложения первичных анастомо-

зов этого же типа (см. главы 6 и 7). Для анастомоза по типу конец в

бок очень удобно применять компрессионный сшивающий аппарат

АКА-2, так как не нужно накладывать ручные швы в глубине малого

таза; кроме того, достаточно выделить на любой из стенок отключен-

ной кишки площадку диаметром 2,5—3 см, освободив ее от спаек,

рубцов и жировой ткани.

Ручной анастомоз мы применяем при длине отключенной кишки

более 15 см. Надежность анастомоза в значительной степени зависит

от тщательности подготовки площадок на отключенном и функциони-

рующем отделах кишки. В отличие от первичного анастомоза, особен-

но если восстановительная операция выполняется через продолжи-

тельный срок после операции Гартмана, стенка отключенного отдела

кишки бывает атрофична, просвет ее значительно уменьшен и вслед-

ствие ригидности незначительно расширяется при растяжении. В свя-

зи с этим возникают трудности при сопоставлении диаметров сшивае-

176

мых отрезков толстой кишки. Кроме того, нередко в проксимальном

отделе отключенной кишки имеется выраженный рубцовый процесс,

непосредственно переходящий на его стенку. Перечисленные факторы

увеличивают опасность несостоятельности анастомоза; для уменьше-

ния этого риска иногда целесообразно накладывать реконструктивный

анастомоз по типу конец в бок. При этом типе анастомоза нужно вы-

делить из сращений и рубцов лишь переднюю стенку отключенной

кишки. В тр же время формировать такой анастомоз вручную в глу-

бине таза очень трудно и лучше для этой цели использовать компрес-

сионный сшивающий аппарат. Однако наш опыт показал, что если

стенка отключенной кишки значительно изменена и имеется обшир-

ный рубцовый процесс, то аппаратные швы оказываются еще менее

надежными, чем ручные.

Наибольшие трудности возникают при формировании реконструк-

тивного анастомоза с короткой (10 см и менее) оставшейся дисталь-

ной частью прямой кишки. При отсутствии рубцового процесса, что

бывает довольно редко, можно наложить анастомоз по типу конец в

конец вручную либо сшивающим аппаратом. Однако при обширном

рубцовом процессе выделить культю таких размеров бывает очень

трудно, а иногда и невозможно, не повредив при этом другие органы

малого таза. В данной ситуации следует отдать предпочтение форми-

рованию колоректального анастомоза конец в бок по Дюамелю и мо-

дификации НИИ проктологии (см. главу 41). Для выполнения этого

анастомоза должны быть подходящие условия: достаточная длина

функционирующих отделов ободочной кишки, а также возможность

низведения этой кишки между стенками малого таза и культей пря-

мой кишки.

При очень короткой культе (менее 7 см) мобилизация ее крайне

сложна и опасна ввиду большой вероятности повреждения переднего

венозного крестцового сплетения. Поэтому наиболее приемлемым яв-

ляется создание бесшовного колоректального анастомоза с помощью

низведения ободочной кишки непосредственно через культю прямой

кишки. Реконструктивная операция будет более надежной, если уда-

стся демукозировать культю прямой кишки перед низведением. Но, к

сожалению, сделать это бывает очень трудно из-за ригидности ее руб-

цово-измененной стенки. Поэтому приходится низводить ободочную

кишку без демукозации культи прямой кишки. В связи с этим форми-

рование анастомоза дожно быть по меньшей мере двухэтапным. На

нервном этапе оставляют снаружи за анальным каналом избыток низ-

веденной кишки с хорошим кровоснабжением и достаточной длины.

Со стороны малого таза низведенную кишку циркулярно подшивают

к рубцово-измененной стенке прямой кишки. При этом необходимо

следить, чтобы накладываемые швы не сдавливали брыжейку низве-

денной кишки. В культю прямой кишки через анальный канал вводят

дренажную трубку, а низведенную кишку дополнительно фиксируют

к перианальной коже для предотвращения ранней ретракции.

Второй этап выполняется через 12—14 дней в случае неосложнен-

ного послеоперационного течения. В операционной под наркозом про-

изводят дивульсию сфинктера, вводят ректальное зеркало и отсекают

7 Заказ 115 1 77

Клиническая оперативная колопроктология - часть 11