Клиническая оперативная колопроктология - часть 9

выполнено более 100 оперативных вмешательств с использованием

данной методики. При этом отмечено заметное снижение числа слу-

чаев несостоятельности швов толстокишечных анастомозов.

Глава 19. Субтотальная резекция

ободочной кишки

Термин «субтотальная резекция ободочной кишки» означает уда-

ление не менее 2/3 ободочной кишки с оставлением восходящей и

слепой кишки либо части сигмовидной кишки.

П о к а з а н и я . Диффузный полипоз толстой кишки, неспецифи-

ческий язвенный колит, синхронный первично-множественный рак

ободочной кишки, распространенный рак поперечной ободочной киш-

ки, субтотальный мегаколон, субтотальный или тотальный толстоки-

шечный стаз, субтотальный или тотальный дивертикулез ободочной

кишки, долихоколон и другие распространенные по ободочной кишке

патологические процессы.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Выполнение субтотальной резекции

ободочной кишки складывается как бы из двух операций: левосторон-

ней и правосторонней гемиколэктомий, описанных в других главах.

Поэтому в данном разделе мы остановимся лишь на отдельных прин-

ципиальных моментах этого вмешательства. Больной находится на

операционном столе в положении лежа на спине с раздвинутыми но-

гами, которые располагаются на специальных подставках. Хирург ста-

новится сначала справа от больного для мобилизации левых отделов

ободочной кишки, а затем переходит на противоположную сторону

для мобилизации правых ее отделов.

Опыт применения данных операций свидетельствует, что единст-

венным приемлемым доступом является срединная лапаротомия от

мечевидного отростка до лобка. После вскрытия брюшной полости

проводят тщательную ревизию расположенных в ней органов, что при

современном обезболивании безопасно для больного. Эта ревизия не-

обходима для уточнения анатомических взаимоотношений органов,

распространенности патологического процесса и выявления сопутству-

ющих заболеваний. Следует отметить важность тщательного осмотра

тонкой кишки, так как, несмотря на применяемые в настоящее время

методы обследования, до операции часто не удается выявить имеющи-

еся патологические образования. После этого приступают к ревизии

толстой кишки. Ее начинают осматривать от тазовой брюшины и за-

канчивают в области терминального отдела подвздошной кишки. При

этом оцениваются степень распространенности патологического про-

цесса в ободочной кишке, анатомо-топографические условия для ее

мобилизации и окончательно решается вопрос об объеме операции.

Необходимо помнить, что при таких заболеваниях, как неспеци-

фический язвенный колит и болезнь Крона, даже осторожное потяги-

вание и перемещение ободочной кишки может привести к надрыву ее

130

стенки или вскрытию гнойников, возникающих в результате прикры-

тых перфораций язв. Поэтому для ревизии органов брюшной полости

ассистент осторожно приподнимает и разводит края лапаротомной ра-

ны крючками, а хирург визуально определяет наличие или отсутствие

экссудата в отлогих местах брюшной полости и степень воспалитель-

ных изменений в ободочной кишке.

При обнаружении раковой опухоли в каком-либо отделе ободоч-

ной кишки производят лигирование соответствующих основных пита-

ющих сосудов. Кишку перевязывают проксимальнее и дистальнее

опухоли тесьмой, а пораженный опухолью участок кишки окутывают

марлевой салфеткой, смоченной спиртом или другим антисептиком.

Операционный стол слегка наклоняют в сторону, где находится

хирург, отводят петли тонкой кишки в правую сторону и укрывают

их влажной пеленкой. Мобилизацию толстой кишки начинают по хо-

ду левого бокового канала. Ассистент при помощи крючков отводит

край лапаротомной раны, а хирург, слегка натягивая нисходящую

кишку и сигмовидную кишку вправо, рассекает париетальный листок

брюшины от сигмовидной кишки вверх к левому изгибу ободочной

кишки. Рассечение брюшины следует начинать у места соединения

париетального и висцерального ее листков в области брыжейки сигмо-

видной кишки, направляя разрез кверху.

При неспецифическом язвенном колите брюшину левого бокового

канала рассекают без потягивания за кишку, но при достаточном от-

ведении левого края брюшной раны кнаружи. Только после обнаже-

ния забрюшинной клетчатки по всей линии разреза брюшины в левом

боковом канале кишку осторожно рукой смещают к центру и посте-

пенно отделяют от подлежащих тканей. Этот этап операции весьма

ответствен, так как возможно повреждение мочеточника и кровенос-

ных сосудов, идущих к яичку или яичнику. Поэтому мочеточник у
корня брыжейки сигмовидной кишки выделяют и отодвигают в сторо-

ну, а разрез по наружному краю нисходящей кишки ведут под конт-

ролем зрения. Пристеночный листок брюшины отслаивают и рассекают

ножницами до проекции нижнего полюса левой почки. При мобилиза-

ции сосуды левой половины ободочной кишки временно не пересека-

ют и не лигируют.

Мобилизацию левого изгиба ободочной кишки начинают с частич-

ного пересечения желудочно-ободочной связки. Рассечение связки

производят от середины поперечной ободочной кишки по направле-

нию к левому изгибу: сосуды большой кривизны желудка сохраняют-

ся. После этого приступают к мобилизации левого изгиба. Взяв в ле-

вую руку поперечную ободочную кишку вместе с нисходящей, хирург

слегка потягивает их книзу. Под контролем зрения производят рассе-

чение селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связок. При

выделении левого изгиба ободочной кишки существует опасность по-

вреждения селезеночных сосудов, капсулы селезенки и хвоста подже-

лудочной железы, поэтому не следует пользоваться слишком длинны-

ми крючками.

В тех случаях, когда в поперечной ободочной кишке имеется рако-

вая опухоль, производят ее мобилизацию вместе с большим сальни-

131

ком и удаляют единым блоком. С целью гемостаза в ложе нисходящей

кишки и левого изгиба закладывают большую марлевую салфетку.

После этого операционный стол слегка наклоняют влево. Опериру-

ющий хирург переходит на противоположную сторону и приступает к

мобилизации правых отделов ободочной кишки. Для этого петли тон-

кой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в левую поло-

вину брюшной полости. Пересекают печеночно-ободочную связку, а

затем рассекают париетальную брюшину вместе с подбрюшинной

фасцией по ходу правого бокового канала до слепой кишки, мобили-

зуя при этом терминальный отдел подвздошной кишки. При мобили-

зации брыжейки слепой кишки и терминального отдела подвздошной

кишки следует помнить, что за восходящей кишкой распогалается

правый мочеточник. В правый боковой канал для гемостаза временно

закладывают марлевую салфетку. Далее хирург продолжает отсечение

желудочно-ободочной связки по направлению к правому изгибу. При

этом сосуды брыжейки также не лигируют и не пересекают. Теперь

все отделы ободочной кишки почти выделены, легко смещаются в

брюшной полости, но имеют брыжейку с неперевязанными сосудами.

Отличительной чертой операций в случаях прикрытых перфора-

ций или прободений в свободную брюшную полость при неспецифи-

ческом язвенном колите является то, что после вскрытия и осушива-

ния брюшной полости область перфорированной кишки дополнитель-

но отграничивают большими марлевыми салфетками и мобилизацию

данного отдела кишки производят в последнюю очередь, т. е. когда

остальные отделы уже подготовлены к удалению и пересечена как

подвздошная, так и сигмовидная кишка. Следует отметить, что уши-

вание перфоративного отверстия нецелесообразно, так как ткани

стенки кишки при этом легко прорезываются и отверстие в ней в ре-

зультате этого увеличивается. Значительно эффективнее высушива-

ние отсосом и отграничение зоны перфорации марлевыми салфетками.

Описанные этапы операции характерны для всех вариантов субто-

тальной резекции ободочной кишки. Далее техника вмешательства

определяется намеченным объемом резекции и характером предполага-

емого анастомоза или иным вариантом завершения операции. В зави-

симости от характера и распространенности патологического процесса

в толстой кишке выполняются следующие вмешательства: субтоталь-

ная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального

анастомоза; субтотальная резекция ободочной кишки с наложением

илеосигмоидного анастомоза; субтотальная резекция ободочной кишки

с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением правых

отделов в анальный канал; субтотальная резекция ободочной кишки с

раздельным формированием илео- и сигмостомы.

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием

асцендоректального анастомоза

Мобилизацию ободочной кишки начинают с рассечения брюшины

на уровне S] и оканчивают на уровне слепой кишки. Перевязывают и

пересекают нижнебрыжеечные сосуды, среднюю ободочную и правую

132

Рис. 27. Субтотальная резекция ободоч-

ной кишки. Восходящая кишка опущена

в малый таз и повернута на 180° против

часовой стрелки. Асцендоректальный

анастомоз.

ободочную артерии. Резекцию кишки производят на уровне SI (верх-

неампулярный отдел прямой кишки). При сомнении в достаточности

кровоснабжения этого отдела пересекать кишку следует еще дисталь-

нее, на уровне среднеампулярного отдела прямой кишки. Прокси-

мальная граница резекции в значительной степени определяется рас-

пространенностью патологического процесса. Однако для удобства

формирования анастомоза сделать это лучше в дистальной или сред-

ней трети восходящей кишки.

Анастомоз, как правило, формируется по типу конец в конец.

Лишь в редких случаях значительного несоответствия диаметров пря-

мой кишки и ободочной кишки мы прибегали к наложению анастомо-

за по типу конец прямой кишки в бок восходящей при операциях по

поводу мегаколон. Однако нужно учесть, что и у большинства других

больных диаметр восходящей кишки в той или иной степени превы-

шает диаметр прямой. Поэтому при формировании анастомоза эту

разницу следует устранять постепенно, начиная со второго серозно-

мышечного шва, захватывая в шов каждый раз чуть больше восходя-

щей кишки по сравнению с прямой. После этого формирование перво-

го внутреннего ряда швов уже не представляет затруднений. При на-

ложении внутреннего ряда швов (переднего) следует снова применить

тот же прием. Конечно, разницу диаметров можно устранить и рассе-

чением передней стенки прямой кишки, но это ведет к значительной

деформации линии швов и, соответственно, к удлинению раны ки-

шечной стенки. В ряде случаев целесообразно наложение механиче-

ского шва с помощью компрессионного аппарата АКА-2. Следует, од-

нако, учитывать, что при наличии воспалительного процесса в стенке

кишки лучше применять ручной шов.

Перед формированием анастомоза восходящая кишка должна быть

опущена в малый таз без какого-либо натяжения с поворотом на 180°

против часовой стрелки (рис. 27). В противном случае возможен пе-

рекрут подвздошно-ободочных сосудов с нарушением кровоснабжения

в

 оставшейся части ободочной кишки.

133

Субтотальная резекция ободочной кишки с наложением

илеосигмоидного анастомоза

При таком объеме резекции мобилизацию ободочной кишки начи-

нают от средней или дистальной части сигмовидной кишки. Разрез

брюшинного листка следует вести непосредственно от стенки сигмо-

видной кишки, загибая его клюшкообразно у корня брыжейки вверх

по направлению к левому изгибу ободочной кишки. Заканчивают мо-

билизацию в терминальном отделе подвздошной кишки, отступя от

уровня баугиниевой заслонки на 10—12 см.

При данном типе резекции пересекают и перевязывают сигмовид-

ные сосуды, левую ободочную артетию, среднюю и правую ободочные

артерии и подвздошно-ободочные сосуды. Выбор места пересечения

сигмовидной кишки определяется главным образом степенью распро-

страненности процесса. Тем не менее следует обращать внимание и

на особенности кровоснабжения, особенно в так называемой зоне Зу-

дека.

При сомнении в достаточности кровоснабжения целесообразно

полностью удалить сигмовидную кишку, а анастомоз наложить на

проксимальную часть прямой кишки.

Пересечение подвздошной кишки следует производить с таким

расчетом, чтобы не только оставалось достаточное кровоснабжение ее

терминального отдела, но и не было натяжения. Подвздошная кишка

(вернее, ее терминальный отдел) должна свободно располагаться в ле-

вой подвздошной ямке брюшной полости.

Подготовка отрезков кишки к наложению анастомоза не имеет ка-

ких-либо особенностей по сравнению с описанной в главе 6. Мы пред-

почитаем формировать илеосигмоидный анастомоз по типу конец в

конец, тем более что сделать это технически не очень сложно, так

как диаметры подвздошной кишки и сигмовидной кишки нередко поч-

ти совпадают. Ручной анастомоз нам представляется более целесооб-

разным, чем механический, особенно если речь идет о применении

аппарата КЦ-28. Однако и компрессионный анастомоз на тонкой нож-

ке мы считаем более грубым по сравнению с тщательно наложенными

ручными узловыми швами.

Условия для наложения такого анастомоза вполне благоприятные,

подвижность кишки (как сигмовидной, так и подвздошной) достаточ-

ная, обзор операционного поля хороший.

В некоторых случаях целесообразно применить защиту анастомо-

за, особенно при сомнениях в достаточном кровоснабжении, по-

грешностях в технике или наличии остаточного воспалительного про-

цесса.

Лучшим методом защиты является формирование проксимальной

илеостомы. Производить интубацию зондом не следует, так как при

этом существует большая опасность перфорации тонкой кишки.

Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной ре-

зекцией прямой кишки и низведением правых отделов в анальный ка-

нал описана в главе 43, субтотальная резекция ободочной кишки с

раздельным формированием илео- и сигмостомы — в главе 51.

134

Глава 20. Колэктомия

Под термином «колэктомия» подразумевается удаление всех отде-

лов ободочной кишки, включая слепую. Оперативное вмешательство

может завершаться наложением илеоректального анастомоза или фор-

мированием илеостомы. Прямая кишка при колэктомии сохраняется.

При наличии противопоказаний к наложению кишечного соустья с

прямой кишкой оральный конец ее ушивают наглухо по типу опера-

ции Гартмана.

П о к а з а н и я . Заболевания и повреждения, характеризующиеся

распространенным поражением толстой кишки: диффузный полипоз

толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона,

мегаколон, первично-множественный рак ободочной кишки, ишемиче-

ский колит, некроз ободочной кишки на почве острого тромбоза ме-

зентериальных сосудов или химического ожога ободочной кишки.

На операционном столе больной находится в положении на спине

с разведенными ногами, помещенными на специальные подставки.

Хирург располагается справа от больного, первый ассистент — напро-

тив, второй — между раздвинутыми ногами пациента.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Весь живот обрабатывают антисептиче-

скими растворами и отгораживают стерильными простынями. Брюш-

ную полость вскрывают срединным разрезом, начинающимся на 3—4 см

ниже мечевидного отростка грудины и доходящим до лобка. Опера-

тивное вмешательство состоит из нескольких этапов.

1. Мобилизация ободочной кишки, включая терминальный отдел

подвздошной кишки.

2. Пересечение и лигирование сосудов брыжейки ободочной кишки.

3. Формирование илеоректального анастомоза или ушивание куль-

ти прямой кишки.

4. Ушивание лапаротомной раны; окончательное формирование

илеостомы или наложение илеонального анастомоза.

После вскрытия брюшной полости и проведения ревизии петли

тонкой кишки укрывают влажной пеленкой и отодвигают в верхнюю

часть живота. При выявлении злокачественной опухоли в каком-либо

из отделов ободочной кишки перевязывают сосуды этой зоны. Пора-

женный сегмент кишки перевязывают тесьмой выше и ниже образова-

ния. Опухоль обертывают салфеткой, смоченной спиртом. Основные

этапы мобилизации левой и правой половин ободочной кишки описа-

ны в предыдущих главах, поэтому здесь мы остановимся только на

принципиальных моментах операции.

Обычно мобилизацию ободочной кишки начинают с рассечения

брюшины левого бокового канала в месте соединения висцерального и

париетального листков брюшины. Стол наклоняют вправо. При отсут-

ствии раковой опухоли рассечение целесообразно проводить ближе к

стенке кишки, тем самым сводя до минимума возвожность поврежде-

ния крупных сосудов корня брыжейки ободочной кишки, мочеточника

и почки. Если после рассечения брюшины по ходу всего левого боко-

вого канала мобилизовать левый изгиб на удается, в канал временно

135

вводят марлевую салфетку и переходят к мобилизации поперечной

ободочной кишки. Мобилизацию начинают с середины поперечной

кишки, рассекая в бессосудистых участках желудочно-ободочную

связку в направлении к левому изгибу. Рассечение связки производят

послойно ближе к стенке кишки во избежание повреждения сосудов

ее брыжейки и стенки желудка, так как нередко в результате спаеч-

ного процесса полость большой сальниковой сумки может отсутство-

вать.

После выделения левой половины поперечной ободочной и нисхо-

дящей кишки левый изгиб становится достаточно подвижным. Поэто-

му, подтягивая за свободно смещаемые отделы, на глаз можно рассечь

диафрагмально-ободочную связку, принимая во внимание интимно

прилежащий к этой зоне нижний полюс селезенки. При локализации

злокачественной опухоли в поперечной ободочной кишке ее удаляют

вместе с большим сальником. Во всех остальных случаях отсекают

желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки.

Затем хирург меняется с ассистентом местами, становясь слева от

больного, и приступают к выделению правых отделов ободочной киш-

ки. Стол наклоняют влево. Петли тонкой кишки оттесняют в левую

сторону. Продолжают рассечение листка брюшины в направлении к

правому изгибу. При этом следует помнить о расположении в этой зо-

не двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. По

мере выделения восходящей и слепой кишки данный этап операции

завершается мобилизацией терминального отдела подвздошной киш-

ки, поскольку конечная петля тонкой кишки будет использована для

формирования илеостомы или кишечного анастомоза. По окончании

мобилизации ободочной кишки в правый боковой канал временно

вводят марлевую салфетку и переходят ко второму этапу опера-

ции — пересечению брыжейки и лигированию сосудов ободочной

кишки.

Последовательно, начиная с правых отделов ободочной кишки, пе-

ресекают и прошивают основные питающие ее сосудистые стволы:

подвздошно-ободочные сосуды, правые ободочные, средние ободочные

и левые ободочные артерии и вены. При выполнении данного этапа

операции важно следить, чтобы наложение зажимов на сосуды бры-

жейки, а следовательно, и перевязка сосудов производились несколько

выше (на 3—4 см) корня брыжейки ободочной кишки. Соблюдение

этого правила позволит избежать серьезного осложнения — соскаль-

зывания лигатуры с культи сосудов брыжейки. Особенно важно по-

мнить об этом при лигировании средних ободочных сосудов, посколь-

ку брыжейка поперечной ободочной кишки, как правило, короткая и

значительно утолщена за счет слоя жировой ткани.

При наличии злокачественной опухоли в одном из отделов ободоч-

ной кишки пересечение и перевязку сосудов брыжейки следует вы-

полнять одновременно с удалением регионарных лимфатических уз-

лов этой зоны.

По мере окончательной мобилизации ободочной кишки ее завора-

чивают в пеленку и отгораживают от брюшной полости. Когда вся

ободочная кишка выделена, приступают к третьему этапу операции:

136

Рис. 28. Колэктомия (схема).

пересечению тонкой и прямой кишки.

Пересечение тонкой кишки производят

с помощью аппарата НЖКА-60, погру-

жая культю в кисетный шов (для пере-

сечения прямой кишки можно также ис-

пользовать аппараты УКЛ и УО-60).

Подвздошную кишку пересекают

максимально близко к слепой (на рас-

стоянии 1—2 см), если нет онкологиче-

ских показаний в более широкой резек-

ции (рис. 28).

Возможны три варианта завершения

колэктомии:

1. Формирование обычного илеорек-

тального анастомоза.

2. Наложение илеостомы и ушивание культи прямой кишки по ти-

пу операции Гартмана.

3. Выполнение мукозэктомии прямой кишки с последующим низ-

ведением подвздошной кишки или тазового тонкокишечного резервуа-

ра в демукозированную муфту прямой кишки.

Формирование илеоректального анастомоза

Колэктомия с илеоректальным анастомозом характеризуется рядом

особенностей (рис. 29). Оптимальным считается наложение анастомо-

за по типу конец в конец. Тонкую кишку пересекают аппаратом

НЖКА-60 под углом, оставляя более длинным ее брыжеечный край.

Это необходимо для оптимального совпадения периметров сшиваемых

отрезков кишок при наложении соустья.

Существует два варианта колэктомии с илеоректальным анастомо-

зом, определяемых локализацией патологического процесса. При пер-

вом варианте, когда анастомоз формируется с верхнеампулярным от-

делом прямой кишки (на высоте 14—16 см от края ануса), можно

воздержаться от перевязки верхнепрямокишечной артерии, ограни-

чившись перевязкой всех сигмовидных сосудов. При втором варианте,

когда фиксируется более низкое соустье (на высоте 8—10 см), необ-

ходима перевязка верхнепрямокишечных сосудов.

Оптимальным считается уровень наложения соустья на высоте

8—10 см от края ануса. Такой уровень анастомоза определяется

возможностью его расположения под брюшиной таза, где он изолиру-

ется от брюшной полости. Более низкое формирование соустья с тазо-

вым (внебрюшным) отделом прямой кишки представляет значитель-

ные трудности и резко повышает риск несостоятельности швов анасто-

моза.

После перевязки сигмовидных (верхнепрямокишечных) сосудов

прямую кишку освобождают от жировой ткани до мышечного слоя

137

Рис 29 Илеоректальный анастомоз.

циркулярно на протяжении 1,5—2 см.

Пересечение прямой кишки производят

между двумя Г-образными зажимами

либо с помощью аппаратов УКЛ и УО.

Затем приступают к формированию не-

посредственно кишечного соустья. Пер-

вый ряд узловых шелковых швов накла-

дывают между задней стенкой под-

вздошной кишки (серозно-мышечные) и

задней стенкой мышечного слоя прямой

кишки. Наложенные швы не завязыва-

ют и берут на держалки. Затем, вплот-

ную сближая концы кишок, последова-

тельно слева направо завязывают все

швы и срезают их, за исключением двух

крайних. Вскрывают просвет тонкой и

прямой кишки, срезая прошитые скоб-

ками ткани или раздавленный Г-образ-

ным зажимом верхний край прямой

кишки, сохраняя примерно 0,5—0,6 см

стенки кишки выше первого ряда швов.

После обработки просвета кишок спиртом накладывают второй ряд

узловых кетгутовых швов на заднюю губу анастомоза через все слои

кишечной стенки. Вновь срезают все швы, оставляя два крайних на

держалках.

Приступают к формированию передней губы анастомоза, наклады-

вая узловые кетгутовые швы через все слои, соблюдая следующее

правило: вкол и выкол должны производиться со стороны просвета

кишки. Затем накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на

переднюю стенку соустья. Таким образом, анастомоз сформирован

(см. рис. 29). Затем ушивают тазовую брюшину над кишечным со-

устьем, изолируя его от брюшной полости. С этой целью края рас-

сеченной тазовой брюшины фиксируют к подвздошной кишке на

1—2 см выше анастомоза. Ушивают дефект в брыжейке подвздошной

кишки.

Колэктомия с илеостомией и ушиванием культи прямой кишки

по типу операции Гартмана

Особенности этого варианта операции заключаются в следующем.

Тонкую кишку пересекают аппаратом НЖКА-60. Отрезок тонкой

кишки выводят в рану правой подвздошной области, где в дальней-

шем будет сформирована илеостома. Далее выполняют мобилизацию

прямой кишки. Перевязывают верхнепрямокишечные сосуды. Произ-

водят лирообразный разрез брюшины таза и завершают этот этап, как

описано в главе 25.

138

Колэктомия с мукозэктомиеи прямой кишки и низведением

подвздошной кишки

В последние годы все больше расширяются показания к проведе-

нию пластических операций, предусматривающих восстановление не-

прерывности кишечника после колэктомии, даже при наличии проти-

вопоказаний к сохранению прямой кишки. С этой целью используют,

как правило, различные варианты пластики.

При некоторых заболеваниях (диффузный полипоз, неспсцифиче-

ский язвенный колит), несмотря на имеющиеся в прямой кишке из-

менения, выполнение оперативных вмешательств с сохранением части

этого органа все-таки возможно. Это объясняется тем, что патологи-

ческий процесс (воспаление или аденоматоз) поражает лишь слизи-

стую оболочку прямой кишки, оставляя интактным мышечный слой

органа. В подобной ситуации становится оправданным удаление толь-

ко пораженной слизистой оболочки прямой кишки и сохранение ее

наружного слоя. Мукозэктомия прямой кишки позволяет рассчиты-

вать на благоприятный в функциональном отношении исход операции

по сравнению, например, с обычно принятой в подобных случаях

брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Это связано с сохранени-

ем практически всех нервных волокон нижнебрыжеечного и крестцо-

вого сплетений, осуществляющих иннервацию не только запиратель-

ного аппарата прямой кишки, но и всех органов таза.

В настоящее время наибольшее признание получили два вида пла-

стических операций: 1) эндоректальное низведение подвздошной киш-

ки; 2) создание различных типов резервуаров из терминальных пе-

тель подвздошной кишки с перемещением резервуара в демукозиро-

ванную мышечную муфту прямой кишки.

При обоих вариантах хирургическое вмешательство завершается

наложением илеонального анастомоза.

Глава 21. Внутрибрюшная резекция

сигмовидной кишки

Под термином «резекция сигмовидной кишки» подразумевается

удаление части сигмовидной кишки с оставлением ее проксимальной

и дистальной частей. Объем такой резекции может быть различным:

от почти полного удаления органа до резекции лишь небольшой его

части, например в случае доброкачественного новообразования.

П о к а з а н и я . Рак сигмовидной кишки, доброкачественные ново-

образования, завороты сигмовидной кишки с нарушением кровоснаб-

жения, дивертикулез сигмовидной кишки, долихосигма, свищи и др.

В настоящее время при данной операции применяется общее обез-

боливание, но возможно выполнение ее и под местной или эпидураль-

ной анестезией.

Положение больного на операционном столе на спине; разведен-

ные ноги целесообразно поместить на специальные подставки, чтобы

139

облегчить доступ к анальному отверстию для использования сшиваю-

щих аппаратов или введения декомпрессионной трубки.

Расположение хирургической бригады может быть различным, но

все же оперирующему хирургу удобнее находиться слева от больного.

Операционный доступ определяется в зависимости от причины хирур-

гического вмешательства. При злокачественных новообразованиях,

например, лучше использовать нижнесрединную лапаротомию, так

как этот разрез позволяет произвести более полноценную ревизию

брюшной полости и при необходимости может быть легко продолжен

вверх для выполнения более расширенной операции. При свищах сиг-

мовидной кишки можно использовать параректальный разрез в левой

подвздошной области, когда требуется лишь экономная резекция сиг-

мовидной кишки. Тем же доступом может быть произведена резекция

сигмовидной кишки по поводу крупного одиночного полипа.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После ревизии брюшной полости сиг-

мовидную кишку по возможности выводят в рану. Это не всегда сразу

удается из-за нередко встречающихся сращений, особенно если опера-

ция производится по поводу воспалительных заболеваний. Имеющие-

ся сращения рассекают острым путем таким образом, чтобы сделать

сигмовидную кишку подвижной и обнажить ее брыжейку. Далее рас-

секают брюшинный покров брыжейки сначала с внутренней, а затем с

наружной стороны. Начало разреза должно находиться в зоне прокси-

мальной границы резекции. Разрез продолжают к корню брыжейки

кишки, а затем вверх и вниз по направлению к дистальной границе

резекции. Таким же путем брюшинный листок брыжейки рассекают с

другой стороны. По линии произведенного разреза брюшины последо-

вательно с помощью зажимов перевязывают и пересекают сигмовид-

ные сосуды от проксимальной границы резекции до дистальной. Сте-

пень захвата брыжейки сигмовидной кишки определяется характером

основного заболевания. Если операция производится по поводу рака

кишки, то следует удалить как можно больше ее брыжейки с лимфа-

тическими коллекторами. Если же вмешательство производится по

поводу, например, долихосигмы, то делать это не только не обяза-

тельно, но и нежелательно, так как чрезмерный захват брыжейки

способствует денервации дистальных отделов толстой кишки и ухуд-

шает ее последующую функцию.

На границах резекции осуществляют подготовку стенки кишки к

формированию анастомоза (см. главу 7). Перечечение кишки с обоих

концов лучше производить с помощью сшивающих аппаратов НЖКА

или УО; можно с этой целью использовать электронож или лазерный

скальпель.

После удаления резецированной части сигмовидной кишки присту-

пают к формированию анастомоза. Необходимо следить, чтобы сши-

ваемые отрезки были подвижными и не требовалось даже малейшего

натяжения для их соприкосновения.

В настоящее время наиболее надежным считается анастомоз по ти-

пу конец в конец, наложенный ручным или механическим способом.

Нам представляется, что применение имеющихся в настоящее время

сшивающих аппаратов не дает каких-либо существенных преиму-

140

ществ по сравнению с ручным швом для формирования сигмо-сигмо-

идного анастомоза. Техника наложения анастомоза описана в главе 6.

Заканчивают операцию ушиванием образовавшегося дефекта в

брыжейке сигмовидной кишки и проведением декомпрессионной труб-

ки выше анастомоза через задний проход. В типичных случаях рану

брюшной стенки ушивают наглухо без оставления дренажей.

Имеется несколько вариантов резекции сигмовидной кишки. Опи-

санный выше способ мы называем сегментарной резекцией (первый

вариант). Суть ее заключается в удалении части сигмовидной кишки

и формировании сигмо-сигмоидного анастомоза. Кроме того, следует

различать дистальную резекцию сигмовидной кишки, т. е. удаление

дистальной ее части и начальной части прямой кишки с формирова-

нием сигморектального анастомоза (второй вариант). Отличительной

чертой этой операции является обязательная перевязка верхней пря-

мокишечной артерии с целью большего радикализма, так как приме-

няется данный вариант в основном при раке дистальной части сигмо-

видной кишки или ректосигмоидного отдела. Техника мобилизации

кишки и способ формирования анастомоза не отличаются от таковых

при сегментарной резекции, но все же при втором варианте операции

мы нередко используем аппараты для наложения анастомоза. Наилуч-

шим из всех имеющихся является аппарат АКА-2.

К третьему варианту следует отнести сигмоидэктомию, т. е. пол-

ное удаление сигмовидной кишки с последующим формированием де-

сцендоректального анастомоза. Производится эта операция довольно

редко из-за трудностей сопоставления нисходящей и прямой кишки

без опасности натяжения в зоне анастомоза. Показаниями к выполне-

нию этого вмешательства могут служить рак сигмовидной кишки, ди-

вертикул ез, врожденное удлинение кишки у лиц с тяжелыми сопутст-

вующими заболеваниями, когда нежелательно расширение объема

вмешательства до левосторонней гемиколэктомии. Для успешного за-

вершения операции необходима мобилизация дистального отдела ни-

сходящей кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки. Чаще

все же приходится накладывать анастомоз между самым дистальным

отделом нисходящей кишки и ректосигмоидным отделом. Поэтому пе-

ревязка верхней прямокишечной артерии нежелательна до тех пор,

пока не будет твердой уверенности в сопоставимости отрезков кишки

для формирования анастомоза.

Все перечисленные варианты резекции сигмовидной кишки, за ис-

ключением использования аппаратного анастомоза, мы заканчиваем

декомпрессией анастомоза с помощью трансанального зонда.

Глава 22. Резекция ободочной кишки

по типу операции Микулича

Операция Микулича, предложенная этим автором в 1902 г., —

способ двухэтапной резекции ободочной кишки с формированием дву-

ствольной колостомы на первом этапе. Пораженный опухолью участок

141

а б

Рис. 30. Резекция ободочной кишки по Микуличу.

а — выведение участка пораженной кишки на брюшн>ю

стенку; б — сшивание выведенных отрезков кишки.

ободочной кишки после пересечения брыжейки выводят наружу в ле-

вой подвздошной области (рис. 30, а). Приводящий и отводящий от-

делы выведенной петли сшивают. На 4-й день кишку вместе с опу-

холью отсекают, а оставшиеся концы кишки сшивают с брюшиной в

виде двуствольной колостомы. Впоследствии образованную ранее

«шпору» раздавливают и сшивают оба отрезка кишки, восстанавливая

таким образом кишечный пассаж (рис. 30, б).

В настоящее время операция Микулича выполняется по изменен-

ной методике с соблюдением необходимых условий абластики и одно-

моментной резекцией патологически измененной кишки. На этом же

этапе формируется двуствольная раздельная колостома, как правило,

в левой подвздошной области. Таким образом, при данной методике

не изменяются ни объем резекции ободочной кишки, ни онкологиче-

ские требования, если операция выполняется по поводу рака. Отличие

ее от обычной резекции заключается только в отказе от первичного

анастомоза и в формировании двуствольной колостомы.

П о к а з а н и я . Осложненный рак левой половины ободочной

кишки, осложненный дивертикулез сигмовидной кишки, заворот сиг-

мовидной кишки, осложненный некрозом ее стенки, рак сигмовидной

кишки у ослабленных больных, т. е. патологическое изменение левой

половины ободочной кишки, требующее хирургического лечения, ког-

да формирование первичного анастомоза представляет чрезвычайный

риск.

Операция производится под общим обезболиванием в положении

больного на спине.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Наиболее целесообразен срединный

разрез передней брюшной стенки, начинающийся на 4—5 см выше

пупка и продолжающийся до лобка. Такой доступ позволяет произве-

сти тщательную ревизию органов брюшной полости, избрать, если не-

обходимо, другой объем вмешательства и дает хороший обзор всей ле-

вой половины ободочной кишки. Однако эту операцию можно выпол-

142

J

нить также из левого параректального доступа или косого разреза в

левой подвздошной области. Последний разрез предпочтительнее, ес-

ли целью является минимальное вмешательство при раке сигмовидной
кишки.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости приступа-

ют к мобилизации подлежащих удалению отделов ободочной кишки.

Это может быть сигмовидная кишка, левая половина ободочной киш-

ки или поперечная ободочная кишка. Мобилизация этих отделов осу-

ществляется по общепринятым правилам, но в то же время необходи-

мо учитывать, что для выведения на кожу требуется определенная

длина дистального отрезка ободочной кишки с сохраненной васкуля-

ризацией. Поэтому при левосторонней гемиколэктомии не следует пе-

ресекать ствол нижней брыжеечной артерии, а при резекции сигмо-

видной кишки необходимо сохранять прямокишечную артерию для

достаточного кровоснабжения дистальной части сигмовидной кишки.

Если этого сделать нельзя, например по онкологическим соображени-

ям, то лучше выполнить операцию Гартмана с ушиванием дистально-

го отрезка толстой кишки наглухо и оставлением его в малом тазу

или даже под тазовой брюшиной.

После мобилизации кишки намечают границу проксимальной и

дистальной резекции таким образом, чтобы оставшиеся отделы могли

быть легко, без натяжения, выведены на переднюю брюшную стенку

в место предполагаемой колостомы. Локализацию колостомы нужно

определять еще до операции в зависимости от индивидуальных осо-

бенностей больного, развития жировой клетчатки передней брюшной

стенки и, конечно, специфики самого вмешательства. Наиболее час-

той локализацией является левая подвздошная область, на середине

расстояния от передней верхней ости подвоздошной кости до пупка.

Мобилизованный отдел левой половины ободочной или сигмовид-

ной кишки лучше резецировать с помощью аппарата НЖКА либо УО

со стороны брюшной полости, так как в этом случае не потребуется

слишком большой разрез на месте выведения колостомы. Пересечен-

ные при помощи аппарата концы кишки погружают в кисетные швы,

к ним подвязывают марлевые полоски, смоченные спиртом, а резеци-

рованный отрезок вместе с опухолью или другими патологическими

изменениями удаляют. Выводимые отрезки кишки сшивают узловыми

швами и выводят через дополнительный разрез передней брюшной

стенки в левой подвздошной области (наиболее частый вариант).

Величина этого разреза должна соответствовать ширине выводимых

отрезков кишки. Разрез должен быть не слишком узким, чтобы не

сдавливать колостому, но и не очень широким для профилактики па-

раколостомической грыжи или пролабирования петель кишечника. На

месте разреза брюшной стенки к краям кожи подшивают брюшину и

этими же швами (лучше кетгутовыми) по всей окружности подшива-

ют выведенные отрезки кишки. В зависимости от характера вмеша-

тельства и повода для операции Микулича проксимальный конец ос-

тавляют до следующего дня закрытым или сразу снимают кисетный и

аппаратный швы с формированием затем плоской двуствольной коло-

стомы. Для профилактики воспалительных осложнений в ране для ко-

143

лостомы проводится тщательный гемостаз, а по всей окружности ко-

лостомы должна быть подвязана марлевая полоска, смоченная мазью

Вишневского, для изоляции в первые дни после операции кожно-сли-

зистого перехода. Однако окончательно колостома формируется толь-

ко после того, как будет завершен внутрибрюшной этап операции, а

лапаротомная рана будет ушита и накрыта салфеткой, смоченной ан-

тисептиком.

Со стороны брюшной полости выведенные отрезки ободочной киш-

ки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине для умень-

шения вероятности ретракции. После этого накладывают швы на.об-

разовавшийся дефект в брыжейке и дополнительно ушивают щель

между дистальной выведенной петлей и париетальной брюшиной.

Опыт показал, что пренебрежение этим моментом чревато ущемлени-

ем здесь петли тонкой кишки. Лапаротомную рану ушивают послойно

наглухо. Затем окончательно формируют колостому. Если отсутству-

ют выраженные явления кишечной непроходимости, то колостому

вскрывают на следующий день, причем можно вскрыть вначале толь-

ко приводящий отдел, а через 3—4 дня — и отводящий. Оставлять по-

стоянно закрытым отводящий отдел толстой кишки не следует, так

как отключенные отделы требуют периодического промывания, а де-

лать это лучше в антеградном направлении.

Формирование колостомы при операции Микулича — один из ее

важнейших этапов. Нередко, особенно у пожилых больных с тяжелы-

ми сопутствующими заболеваниями, колостома остается пожизненно.

Поэтому хирург должен принять меры для профилактики осложне-

ний, а также для облегчения ухода за колостомой, осуществляемого

больным.

Глава 23. Передняя (чрезбрюшная) резекция

прямой кишки

Это онкологически обоснованная операция при раке верхнеампу-

лярного отдела прямой кишки. В редких случаях вмешательство мо-

жет выполняться при небольших опухолях среднеампулярного отдела.

Своим названием эта операция обязана чрезбрюшному доступу в от-

личие от промежностных. В отечественной литературе многие авторы

[С. А. Холдин, Н. Н. Петров, Б. А. Петров, А. М. Аминев] называют

ее внутрибрюшной резекцией прямой кишки. Мы считаем, что между

внутрибрюшной и передней резекцией прямой кишки имеются прин-

ципиальные различия. В первом случаем анастомоз располагается

внутри брюшной полости, во втором — в полости малого таза под та-

зовой брюшиной, т. е. вне брюшной полости.

Впервые переднюю резекцию прямой кишки выполнил в 1843 г.

Reibard. Окончательный вариант операции сформировался после дли-

тельного периода поисков более надежного метода наложения коло-

ректального анастомоза. Делались попытки наложить анастомоз инва-

144

гинационным способом, с помощью трубки, путем создания временного

калового свища и др. [Rutherford, Morison, 1896; Lockhart-Mummery H.,

1908; Balfour, 1970; Dway, 1930]. Большую роль в разработке техни-

ки операции сыграли исследования, выполненные в клинике [Dixon,

Kittrich, Ch. Mayo, 1964].

В нашей стране приоритет разработки и внедрения в клинику пе-

редней резекции прямой кишки принадлежит Б. А. Петрову (1937,

1942). Два варианта такой резекции прямой кишки предложены в

1955 г. С. А. Холдиным: первый — с перевязкой нижней брыжеечной

артерии, второй — с пересечением сигмовидных артерий и сохранени-

ем верхней прямокишечной артерии. Выбор того или иного вида опе-

рации автор обусловил уровнем расположения опухоли по отношению

к мысу крестца и распространенностью процесса.

Передняя резекция прямой кишки является сложной операцией,

так как наложение анастомоза в глубине малого таза представляет

значительные технические трудности и может сопровождаться ослож-

нениями (каловые свищи, флегмона тазовой клетчатки, перитонит).

Другой особенностью этого вмешательства является то, что дисталь-

ный конец анастомозируемой кишки не имеет серозного покрова и

поэтому прочность анастомоза вызывает сомнения. Эти моменты

иногда вынуждают хирургов без достаточных онкологических обосно-

ваний производить экстирпацию прямой кишки. Действительно, нало-

жение анастомоза при низкой передней резекции в глубине малого

таза технически затруднено из-за большой глубины раны и суженно-

сти операционного поля.

Стремление облегчить технику чрезбрюшной резекции прямой

кишки и уменьшить число послеоперационных осложнений привело к

поискам приспособлений, упрощающих наложение соустья. В резуль-

тате были созданы сшивающие аппараты КЦ-28 и АКА-2 для наложе-

ния циркулярного анастомоза при резекции прямой кишки. Использо-

вание сшивающих аппаратов в клинических условиях в определенной

мере облегчает, а иногда и ускоряет формирование низкого анасто-

моза.

В настоящее время в НИИ проктологии почти у половины боль-

ных передняя резекия прямой кишки выполняется с помощью аппара-

тов КЦ-28 и АКА-2.

Мы производим переднюю резекцию прямой кишки при опухолях,

нижний полюс которых находится на расстоянии не менее 12 см от

края заднего прохода. Для обеспечения полной радикальности опера-

тивного вмешательства и с целью профилактики рецидива опухоли в

области анастомоза необходимо резецировать прямую кишку не менее

чем на 3—4 см дистальнее видимых границ новообразования. При

опухолях, расположенных на расстоянии меньше 12 см от ануса, мы

не производим переднюю резекцию не вследствие трудности наложе-

ния второго ряда швов, а из онкологических соображений.

Выполнение передней резекции прямой кишки с применением ап-

парата КЦ-28 имеет свои особенности. Укладка больного, оператив-

ный доступ, ревизия органов брюшной полости такие же, как при

экстирпации прямой кишки, но после выполнения «лирообразного»

6 Заказ 115 145