Клиническая оперативная колопроктология - часть 7

перенесших расширенную резекцию с мобилизацией и низведением

левых отделов ободочной кишки. При этом следует напомнить, что у

7 (17,5%) из 40 больных показанием к выполнению расширенной ре-

зекции послужило подозрение на метастазы в лимфатические узлы на

ходу нижнебрыжеечной артерии.

Более чем у половины (50,7%) больных, которым были выполне-

ны расширенные хирургические вмешательства, развились различные

послеоперационные осложнения, в основном гнойного характера. Ле-

тальность составила 5,3%. Важно подчеркнуть, что по мере накопле-

ния опыта непосредственные результаты расширенных вмешательств

улучшаются. Если из 50 оперированных в 1972 — 1981  г г . послеопе-

рационные осложнения наблюдались у 58% больных, а летальность

составила 8%, то из 25 человек, перенесших операции за период с

1982 по 1987 г., послеоперационные осложенения отмечены у 9 (33%)

и не наблюдалось ни одного летального исхода.

Отдаленные результаты лечения изучены у 46 больных, перенес-

ших расширенные операции в 1972—1982 гг. Из них 5 лет и более

прожили 41,3%. Следует отметить, что среди 29 больных, перенес-

ших лимфаденэктомию, 5-летняя выживаемость составила 34,5%, а

из 17 пациентов, перенесших расширенную брюшно-анальную резек-

цию прямой кишки, более 5 лет прожили четверо (52,9%). Разница в

цифрах выживаемости, несомненно, обусловлена более высокой час-

тотой поражения лимфатических узлов у больных первой группы.

Поскольку у 6 больных раком анального канала пальпировались

увеличенные плотные паховые лимфатические узлы, им было выпол-

нено вмешательство, известное в отечественной литературе под назва-

нием «операция Дюкена»: удаление единым блоком паховых лимфа-

тических узлов с окружающей их клетчаткой, с участком широкой

фасции бедра и резекция участка большой подкожной вены бедра.

Летальных исходов не было. У всех больных в среднем в течение

10 дней наблюдалась выраженная лимфорея. В остальном послеопера-

ционный период протекал без осложнений. Несмотря на то что у всех

больных, за исключением одного, имелись метастазы в удаленных

лимфатических узлах, живы по настоящее время 4 из 6 пациентов,

причем у двух из них после вмешательства прошло более 5 лет. Это

вселяет определенный оптимизм, поскольку в литературе [Goligher J.

S., 1975] мы встречали крайне пессимистический прогноз в отноше-

нии результатов операции при наличии метастазов в паховые лимфа-

тические узлы.

Показания к сочетанным операциям, к которым мы относим одно-

моментные вмешательства по поводу синхронного первично-множест-

венного рака, а также не связанных между собой заболеваний раз-

личных органов (например, рак ободочной кишки и миома матки),

ставятся в каждом конкретном случае. У больных первично-множест-

венным раком показания определяются опасностью для жизни злока-

чественных новообразований и по своему характеру приближаются к

абсолютным.

В общей сложности за период с 1972 по 1987 г. в НИИ проктоло-

гии радикально прооперировано 45 больных первично-множественным
98

синхронным раком. Из них у 29 одновременно были поражены раз-

личные отделы толстой кишки, у 14 — желудок и толстая кишка, а у

2 — три органа: в одном случае опухоли локализовались в прямой

кишке, желудке и почке, во втором — в прямой кишке, восходящей

кишке и дуоденальном (фатеровом) сосочке с распространением на

ткань головки поджелудочной железы.

Следует отметить, что вопрос о тактике лечения больных первич-

но-множественным раком с одновременным поражением двух органов

в настоящее время изучен сравнительно хорошо. Однако мы встрети-

лись со значительными трудностями при выборе объема оперативного

вмешательства и хирургической тактики при тройной локализации

рака, что было обусловлено не только сопутствующими заболевания-

ми, но и местом расположения новообразований. Приводим клиниче-

ское наблюдение. *

Больной К., 39 лет, поступил в НИИ проктологии 1.07.1986 г. с диагнозом «рак

верхнеампулярного отдела прямой кишки». Во время фиброколоноскопии на расстоянии

13 см от края заднего прохода выявлен нижний полюс опухоли, занимающей 3/4 ок-

ружности кишки. Кроме того, в восходящей кишке, ближе к правому изгибу, обнару-

жена такого же вида опухоль с изъязвлением в центре Цитологическое исследование

мазков-отпечатков показало, что обе опухоли имеют строение умеренно-дифференциро-

ванной аденокарциномы. При эзофагогастродуоденоскопии в двенадцатиперстной киш-

ке, в нисходящей ее части в области дуоденального сосочка выявлена бугристая опухоль

диаметром до 2,5 см, выступающая на 1,5 см над слизистой оболочкой. Опухоль также

имеет строение умеренно-дифференцированной аденокарциномы.

После соответствующей подготовки 16.07.86 г. произведена операция. При тща-

тельной ревизии органов брюшной полости предоперационный диагноз полностью под-

твердился. Каких-либо дополнительных патологических процессов не обнаружено. Вна-

чале было решено удалить новообразование двенадцатиперстной кишки путем панкреа-

тодуоденальной резекции, а вопрос об удалении образований толстой кишки оставался

открытым и оно могло быть осуществлено вторым этапом в зависимости от хода опера-

ции. Произведена резекция 1/3 желудка, двенадцатиперстной кишки, головки подже-

лудочной железы после ее прошивания аппаратом УО-60. После удаления операцион-

ного препарата единым блоком наложен панкреатоеюноанастомоз по Шалимову, холе-

дохоеюноанастомоз по типу бок в бок, гастроеюноанастомоз и брауновский анастомоз.

Ввиду большой вероятности затруднения эвакуации желчи из желчного пузыря произ-

ведена холецистэктомия. Продолжительность этого этапа операции 7 ч. Кровопотеря

1700 мл. Учитывая спокойное течение наркоза, стабильные гемодинамические показа-

тели, относительно невысокую кровопотерю, отсутствие выраженных технических труд-

ностей, решено выполнить оперативное вмешательство по намеченному плану в полном

объеме. Произведены правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом по типу конец в

конец и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и

формированием сигмоанального анастомоза. Общая продолжительность операции 10 ч.

Кровопотеря 2600 мл. Послеоперационный период протекал тяжело, однако на 22-й

день больной был выписан.

Через 30 мес обследован в НИИ проктологии. Удерживает каловые массы и газы,

ощущает позывы на дефекацию. Стул 1—2 раза в сутки, оформленный, нормального

цвета. Трудоспособен. При рентгенографии легких и желудочно-кишечного тракта, при

ультрасонографии печени, поджелудочной железы, органов таза данных о наличии от-

даленных метастазов или рецидива заболевания не получено.

У остальных 44 пациентов также удалось выполнить одномомент-

ные радикальные вмешательства. В послеоперационном периоде

вследствие развившегося перитонита после правосторонней гемико-

лэктомии и экстирпации прямой кишки умер 1 больной.

У 483 больных данной группы операции по поводу новообразова-

ния толстой кишки сочетались с хирургией неопухолевых заболева-

99

ний, органов брюшной полости и малого таза (хронический кальку-

лезный холецистит, фибромиомы матки, кисты яичников, дивертику-

лы тонкой кишки, вентральные грыжи и др.). Кроме того, левосторон-

няя гемиколэктомия у 5 больных сочетались со спленэктомией вслед-

ствие повреждения капсулы селезенки при мобилизации ободочной

кишки. Естественно, что в последнем случае показания к одномомен-

тной операции были абсолютными и не вызывали сомнений. Нетрудно

бывает решиться на одномоментное вмешательство и в тех случаях,

когда одна операция средней тяжести или тяжелая по травматичности

сочетается с малой по объему (овариэктомия, грыжепластика, гемор-

роидэктомия и др.). Значительно сложнее обосновать необходимость

сочетанного выполнения двух средних по травматичности или тяже-

лых вмешательств на разных органах, особенно при относительной

необходимости одного из них (например, холецистэктомия во время

операции по поводу рака прямой кишки).

При решении этого вопроса необходимо исходить из того, что у

3,8% больных, перенесших операции на органах брюшной полости, в

раннем послеоперационном периоде развивается картина острого хо-

лецистита [Mac Sherry С. К., Glenn F., 1981]. При этом послеопера-

ционная летальность достигает 10,9%. J. Tompson и соавт. (1981) во

время вмешательств на органах брюшной полости обнаружили холе-

литиаз у 56 больных. Сочетанная холецистэктомия выполнена у 33 из

них без летальных исходов. Наблюдения за 29 больными, у которых

не был удален желчный пузырь, в течение 6 мес после операции по-

казали, что явления острого холецистита развились у 16 (70%); 15 из

них были оперированы. Умер 1 больной, и летальность таким образом

составила 7%.

Показателен в этом отношении наш собственный опыт. Так, во

время операций на толстой кишке холелитиаз выявлен в 160 случаях.

Сочетанная холецистэктомия произведена 147 больным. У остальных

13 пациентов по различным причинам желчный пузырь не был уда-

лен. Из них у 5 в раннем послеоперационном периоде развилась

картина острого холецистита, причем 2 больных в связи с безуспеш-

ностью консервативной терапии были оперированы по срочным пока-

заниям. С большими техническими трудностями выполнена холеци-

стэктомия.

Исходя из приведенных наблюдений и учитывая достаточно благо-

приятные результаты холецистэктомии в сочетании с другими обшир-

ными операциями на толстой кишке, мы считаем крайне необходи-

мым их выполнение, особенно при наличии клинических признаков

хронического холецистита и подтверждении диагноза рентгенологиче-

ски или с помощью ультрасонографии. Только при крайней степени

операционного риска (резкие нарушения сердечно-сосудистой деятель-

ности, дыхательная, почечная недостаточность и прочие тяжелые рас-

стройства) следует отказаться от холецистэктомии по поводу хрониче-

ского калькулезного холецистита во время других жизненно необхо-

димых операций в брюшной полости.

Важно отметить, что еще у 2 больных в процессе подготовки к

вмешательствам на толстой кишке возникли явления острого холеци-

100

стита, что послужило поводом к сочетанной, одномоментной операции

на обоих органах по срочным показаниям.

Таким образом, как указано выше, холецистэктомия в сочетании с

различными вмешательствами на толстой кишке выполнена у 147 боль-

ных. У 48 из них одномоментно производились операции и на других

органах. У 35 из 48 больных расширение объема операции было обус-

ловлено вовлечением в опухолевый процесс смежных органов или на-

личием отдаленных метастазов. У 12 больных поводом для дополни-

тельного хирургического вмешательства послужили доброкачествен-

ные заболевания '(у 3 — киста яичников, у 1 — фибромиома матки, у

1 — хронический аппендицит, у 3 — вентральные грыжи, у 4 — ге-

моррой) .

Холецистэктомия увеличивала общую продолжительность опера-

ции в среднем на 20—30 мин. Удаление желчного пузыря производи-

лось первым этапом, от шейки, с обязательной интраоперационной

холангиографией. При этом у 6 больных потребовалось дополнитель-

ное вмешательство на желчном протоке с формированием у 5 из них

билиодигестивного анастомоза; у 1 больного выполнены холедохоли-

тотомия и дренирование протока.

Различные послеоперационные осложнения развились у 46,9%

больных, перенесших холецистэктомию. Послеоперационная леталь-

ность составила 4,8%. Необходимо отметить, что только у 7 (4,6%)

больных осложнения были обусловлены вмешательством на желчных

путях. Из 7 умерших лишь у одного смерть могла быть непосредст-

венно связана с сочетанной операцией (на вскрытии обнаружен желч-

ный перитонит).

Другим примером сочетания жизненно необходимой и второй, не

всегда обязательной, операции является одномоментное радикальное

вмешательство по поводу рака толстой кишки и фибромиомы матки

при отсутствии распространения злокачественного процесса на матку.

В этих случаях мы исходим из двух моментов. При раке прямой киш-

ки иногда технически невозможно произвести радикальное удаление

опухоли без ампутации увеличенной в результате миоматоза матки.

Кроме того, удаление матки в процессе сочетанной операции целесо-

образно при наличии клинических показаний (кровотечение, быстрый

рост миомы), которые определяются гинекологами. В последнем случае

расчленение операции на два этапа нерационально, так как второе

вмешательство в полости малого таза после резекции или экстирпа-

ции прямой кишки может быть выполнено не ранее чем через 2—3 мес

из-за опасности воспалительных осложнений. За этот срок фибромио-

ма может прогрессировать с развитием опасных для жизни осложнений.

Мы располагаем опытом лечения 28 женщин, больных раком пря-

мой кишки, у которых имелась миома матки. У 14 из них определи-

лись единичные субсерозно расположенные узлы на ножках. Размеры

узлов колебались от 2 до 7 см. Целесообразность удаления таких но-

вообразований, иссечение которых не представляет каких-либо техни-

ческих трудностей, обусловлена возможностью перекрута их ножки',

что нередко является причиной развития клинической картины остро-

го живота. У остальных 14 пациенток имелась фибромиома матки

101

больших размеров, соответствующая более чем 4-месячной беремен-

ности, что послужило основанием для выполнения надвлагалищной

ампутации матки.

В целом послеоперационные осложнения из 528 больных, перенес-

ших сочетанные операции на толстой кишке и органах брюшной по-

лости, развились у 33,2%. Летальность составила лишь 1,8%.

Опыт разнообразных сочетанных, расширенных и комбинированных

операций убедил нас в наибольшей рациональности широкой средин-

ной лапаротомии. Этот доступ наименее травматичен, а при необхо-

димости может быть расширен кверху или книзу без дополнительной

травмы мышц и сосудисто-нервных пучков. Кроме того, он обеспечи-

вает возможность проведения систематической ревизии всех органов

брюшной полости и забрюшинного пространства и выполнение прак-

тически любых одномоментных операций в брюшной полости, вклю-

чая VII и VIII сегменты печени после рассечения ее связок.

Комбинированными разрезами — Г-образными, клюшковидными,

Т-образными и др. — мы стараемся не пользоваться из-за их травма-

тичности и возможных послеоперационных осложнений (эвентрации,

послеоперационные грыжи). Срединная лапаротомия с разрезом

нужной длины обеспечивает удобство манипуляций во всех отде-

лах брюшной полости, что особенно важно при изменениях сразу

в нескольких, нередко анатомически отдаленных друг от друга,

органах.

С нашей точки зрения, конкурировать со срединной лапаротомией

иногда может только широкий парамедиальный разрез слева и справа.

Например, одномоментную правостороннюю гемиколэктомию в соче-

тании с холецистэктомией у тучного больного удобно производить че-

рез правосторонний парамедиальный разрез, а послойное тщательное

ушивание такой раны обеспечивает ее гладкое заживление.

Каждую обширную операцию в брюшной полости мы считаем це-

лесообразным начинать с тщательной ревизии. В условиях современ-

ного обезболивания это безопасно для больного, обеспечивает допол-

нительную возможность выявления сопутствующих заболеваний и

уточнения диагноза основного страдания, включая оценку степени

распространения злокачественного процесса.

После уточнения диагноза и установления операбельности при од-

номоментных многоорганных операциях первое вмешательство выпол-

няют на наименее инфицированных органах. Например, при одновре-

менном поражении желудка и прямой кишки начинают с мобилизации

и резекции желудка. При синхронном раке правых и левых отделов

толстой кишки мы сначала мобилизуем правую половину кишки и

накладываем илеотрансверзоанастомоз, а затем выполняем операцию

на левой половине ободочной или прямой кишки.

Таким образом, накопленный нами в период с 1972 по 1987 г.

опыт выполнения различных комбинированных, расширенных и соче-

танных операций при онкологических заболеваниях толстой кишки

свидетельствует прежде всего о том, что при достаточном уровне хи-

рургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспе-

чения эти вмешательства переносимы и не оказывают существенного

102

влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность по

сравнению с таковыми в общей группе радикально оперированных

(табл. 5).

Т а б л и ц а 5

Частота осложнений и летальность при многоорганных (комбинированных,

расширенных и сочетанных) и обычных операциях на толстой кишке

Вид операции

Число операций

Частота осложнений,

%

Летальность,

%

Резекция ободочной кишки:

обычная 804 23,9 4,6

многоорганная 177 27,7 10,2

Резекция и экстирпация прямой кишки:

обычная 2254 30,3 4,9

многоорганная 779 41,1 3,5

Колэктомия и суботальная резекция
ободочной кишки с брюшно-анальной

 f

резекцией прямой кишки

обычная 154 38,9 5,8

многоорганная 8 12,5 —

В с е г о

обычная 3212 29,1 6,0

многоорганная 964 38,4 4,7

Комбинированные операции при раке толстой кишки показаны в

случае истинного прорастания опухоли в соседние органы и при ин-

тимном их спаянии за счет перифокального воспаления, так как

макроскопически разграничить характер сращений чаще всего не

представляется возможным. Попытки же их разделения сопряжены с

большим риском вскрытия абсцесса или просвета кишки, что может

послужить в дальнейшем причиной развития гнойных осложнений и

неблагоприятных исходов.

Мы давно достаточно широко выполняем одномоментные резекции

при сращении опухоли толстой кишки с петлями тонкой кишки, чер-

веобразным отростком, маткой, яичниками, мочевым пузырем, пред-

стательной железой и стенкой влагалища. Несколько сложнее опреде-

лить показания к комбинированным операциям при наличии метаста-

зов в другие органы, особенно в легкие и печень, так как наличие

таких метастатических поражений обычно служит прямым основани-

ем для отнесения этих вмешательств к разряду паллиативных.

Эту точку зрения подтверждает изучение отдаленных результатов

с учетом наличия или отсутствия метастазов в яичники: в таких слу-

чаях выздоровления мы не наблюдали. Вместе с тем при метастазиро-

вании в печень комбинированные операции обеспечили 5-летнее вы-

живание 4 из 15 оперированных. Это особенно важно в современных

условиях, когда применение усовершенствованных методов пред- и

интраоперационной диагностики поражений печени (компьютерная

томография, ультразвуковое и цитологическое исследования) дает

возможность достаточно точно ориентироваться в распространенности

процесса, а разработка техники резекций печени позволяет с большей

эффективностью удалить метастазы из этого органа. В целом изуче-

103

ние отдаленных результатов комбинированных операций по поводу

распространенных форм рака толстой кишки свидетельствует о целе-

сообразности выполнения таких вмешательств, поскольку 5-летняя

выживаемость после них достигает 46,2%.

Несомненно оправданны расширенные операции при метастатиче-

ском поражении парааортальных и паховых лимфатических узлов,

что позволяет достигнуть 5-летнего выживания более чем 1/3 таких

пациентов. Не вызывает сомнения и необходимость выполнения рас-

ширенных резекций толстой кишки, поскольку эти операции не толь-

ко обеспечивают излечение от онкологического заболевания, но также

позволяют выполнить функционально выгодное сфинктеросохраняю-

щее вмешательство.

На наш взгляд, очевидны преимущества одномоментных вмеша-

тельств по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости,

что позволяет избежать более рискованной повторной операции. Как

уже говорилось, опасность повторных хирургических вмешательств

усугубляется техническими трудностями, обусловленными развитием

спаечного процесса и другими последствиями перенесенных операций.

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют, что в ряде случаев

(например, при хроническом холецистите) сочетанная операция пре-

дупреждает развитие как ранних, так и поздних осложнений. При

этом значительно сокращается общий срок пребывания пациента в

стационаре, так как исключается необходимость повторной госпитали-

зации, уменьшается период нетрудоспособности, повышается эконо-

мическая эффективность лечения и, наконец, снижается психологиче-

ская травматизация больных.

На основании приведенных доводов мы считаем принципиально

целесообразным и допустимым выполнение комбинированных, расши-

ренных и сочетанных операций, тем более что благодаря совершенст-

вованию методов предоперационной подготовки, техники вмеша-

тельств и ведения операционного и послеоперационного периодов за-

метно снижаются частота осложнений и летальность при этих крайне

травматичных вмешательствах. Однако подобные операции должны

выполняться в хорошо оснащенных специализированных медицинских

учреждениях, укомплектованных высококвалифицированными специ-

алистами.

БРЮШНОПОЛОСТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Глава 13. Хирургические доступы и положение

больных на операционном столе

Безопасность и благоприятный исход хирургического вмешательст-

ва на толстой кишке в значительной мере определяются правильно

выбранным операционным доступом. Оптимальным следует считать

доступ, обеспечивающий хирургу свободу манипуляций на поражен-

ном отделе толстой кишки и наименее травматичный для больного.

При выполнении операций на толстой кишке применяют следую-

щие доступы: 1) брюшной (абдоминальный); 2) промежностный; 3)

трансанальный; 4) крестцовый (крестцово-копчиковый, дорсальный);

5) трансвагинальный; 6) комбинированный.

Оптимальным для проведения оперативных вмешательств на обо-

дочной кишке является срединный доступ (рис. 18). Он обеспечивает

удобный подход ко всем отделам ободочной кишки и к верхнеампу-

ляркому отделу прямой кишки, что особенно важно при обширных

резекциях толстой кишки, субтотальной ее резекции, право- или ле-

восторонней гемиколэктомии.

Для этих целей используется, как правило, широкая лапаротомия.

При хирургических вмешательствах по поводу злокачественных ново-

образований толстой кишки, а также диффузного полипоза, неспеци-

фического язвенного колита, болезни Крона и др. абдоминальный

доступ позволяет установить локализацию и протяженность патологи-

ческого процесса в толстой кишке и определить целесообразность ра-

дикальной операции.

Используются различные абдоминальные доступы для проведения

операций на ободочной и прямой кишке: срединный, от лобка и не-

сколько выше пупка [Федоров В. Д., Никитин А. М., 1985; Ravitch M.

1951]; трансректальный справа [Coates A. 1949], трансректальный

слева [Aim Т., 1975], параректальный слева [Ripstein С., 1953;

Turnbull R., 1959] и парамедиальный [Hilten L., Kock N., 1985]. Дли-

на разреза определяется объемом намеченного хирургического вмеша-

тельства.

Используются и другие варианты разрезов при подходе к различ-

ным отделам толстой кишки: углообразные, поперечные, косые, раз-

рез в виде хоккейной клюшки. Так, для подхода к левым отделам

ободочной кишки выполняют срединную лапаротомию с последующим

поворотом разреза влево на 4 см выше пупка [Рыжих А. Н., 1956].

Некоторые хирурги используют разрез от лобка до левого подреберья.

Для доступа к слепой и восходящей кишке применяется правый пара-

ректальный разрез с продолжением его под углом влево вдоль реберной

ДМи И. Литтман (1981) считает наиболее оправданной правосторон-

нюю поперечную лапаротомию на 1—2 см ниже пупка. При подходе к

поперечной ободочной кишке в ряде случаев используется поперечный

105

Рис. 18. Хирургические доступы к толстой кишке (по Литтману).

абдоминальный доступ [А. Н. Шабанов и др., 1977]. Разрез произво-

дится на расстоянии 5 см выше пупка с поперечным рассечением во-

локон обеих прямых мышц передней брюшной стенки [Рыжих А. Н.,

1956]. Хороший доступ в поперечной ободочной кишке обеспечивает

также верхнесрединная лапаротомия [Петерсон Б. Е., 1976].

Лапаротомия

Наш опыт показывает, что для выполнения субтотальной резекции

толстой кишки, лево- и правосторонней гемиколэктомии наиболее оп-

равданна срединная лапаротомия. Разрез производят от лобка до сере-

дины расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины,

что в большинстве случаев обеспечивает достаточно широкий доступ

ко всем отделам ободочной кишки. Заслуживает большого внимания и

парамедиальный разрез, который имеет все положительные качества

срединного (достаточная длина, доступность для ревизии всех отделов

брюшной полости), а также обеспечивает высокую надежность ушива-

ния раны брюшной стенки за счет восстановления задней и передней

стенок влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 18). При выполне-

нии операций меньшего объема, когда необходим доступ к небольшо-

му сегменту толстой кишки (поперечной ободочной, сигмовидной или

к верхнеампулярному отделу прямой кишки), можно ограничиться

верхне- или нижнесрединной лапартомией.

Оперативные вмешательства, не сопровождающиеся резекцией

различных отделов ободочной кишки (илео- или колостомия), требу-

ют относительно небольших по длине разрезов, обеспечивающих оп-

тимальный доступ к необходимому сегменту кишечника. Так, при

106

илеостомии производится пара ректальный разрез длиной 10—12 см в

правой подвздошной области. При наложении петлевой трансверзосто-

мы трансректальный разрез длиной 8 см делают выше пупка в левом

подреберье. При петлевой сигмостомии выполняется косой разрез дли-

ной 8 см в левой подвздошной области.

Иногда приходится отступать от этих правил и делать атипичные

разрезы. Это связано с наличием патологических изменений на пере-

дней брюшной стенке или в брюшной полости (воспалительные ин-

фильтраты брюшной полости, незаживающая рана передней брюшной

стенки с очагами воспаления, кишечные свищи, илео- и колостомы,

грыжи, рубцы). В таких случаях следует исходить из возможности

вскрытия брюшной полости без риска войти в контакт с очагом воспа-
ления.

Вместе с тем при выполнении атипичных разрезов следует учиты-

вать особенности анатомического строения той области, где произво-

дится рассечение тканей. Речь идет о соблюдении общих правил при

лапартомии: избегать пересечения нервных стволов, выделять мышцы

живота по ходу стволов, а не пересекать их, рассекать ткани в разных

слоях.

Промежностный доступ

Такого рода доступ используется при выполнении оперативных

вмешательств при общепроктологических заболеваниях (острый и

хронический парапроктит, недостаточность анального жома, остроко-

нечные перианальные кондиломы, прямокишечно-влагалищные свищи

и др.).

Промежностным доступом в ряде случаев удается произвести уда-

ление неорганных опухолей (фибромы, лейомиомы, мезенхимомы,

тератомы) околопрямокишечной клетчатки. Однако такого рода опе-

ративные вмешательства только промежностным доступом удается вы-

полнить лишь при относительно небольших размерах новообразова-

ний, когда верхний полюс находится не выше S IV-V. Разрез кожи

промежности производится с учетом локализации опухоли.

При расположении новообразований в ретроректальной клетчатке

выполняется полулунный разрез между задним проходом и верхушкой

копчика (рис. 19, а). При локализации поражения сбоку от прямой

кишки разрез производится отступя на 3—4 см от ануса (рис. 19, б).

При оперативных вмешательствах по поводу небольших новообра-

зований ректовагинальной перегородки, ректовагинальных свищей,

ректоцеле, а также при сложных передних экстрасфинктерных сви-

щах применяется передний промежностный доступ: разрез кожи про-

межности производится в поперечном направлении между анальным

отверстием и влагалищем (поперечная перинеотомия).

В исключительных случаях промежностный доступ используется

при операциях по поводу злокачественных новообразований нижнеам-

пулярного отдела прямой кишки, только при наличии противопоказа-

ний к лапаротомии (как правило, из-за общего тяжелого состояния

больного).

107

Рис. 19. Промежностный доступ.

а — полулунный разрез, 6 — латеральный разрез

Трансанальный доступ

Такой подход наиболее удобен при выполнении операций по пово-

ду заболеваний дистального отдела прямой кишки, таких как аналь-

ная трещина, геморрой, полипы и ворсинчатые опухоли, расположен-

ные в анальном канале или нижнеампулярном отделе прямой кишки

(рис. 20).

При локализации патологического очага в средне- и верхнампу-

лярном отделах прямой кишки трансанальный доступ не всегда обес-

печивает хирургу необходимую свободу манипуляций и достаточно

широкое операционное поле. Поэтому при некоторых заболеваниях

аноректальной зоны приходится использовать дорсальный или крест-

цовый доступ.

Крестцовый, крестцово-копчиковый (дорсальный) доступ

Этот доступ использовался для выполнения операций на прямой

кишке еще в прошлом веке [Kraske, 1886]. Однако дорсальный доступ

сохраняет свое значение и применяется в настоящее время при хирур-

гических вмешательствах по поводу свищей прямой кишки высокого

уровня и при удалении неорганных опухолей, расположенных в пре-

сакральной клетчатке (тератомы, кисты, лейомиомы, саркомы и др.).

Наиболее выгоден в таких случаях парасакральный доступ (рис. 21),

который менее травматичен по сравнению с лапаротомией, обеспечи-

вает свободу манипуляций на внебрюшинном отделе прямой кишки и

может быть расширен за счет удаления копчика.

В последние годы некоторые хирурги [Allgowcr M. et al., 1982] ис-

пользуют дорсальный доступ при хирургических вмешательствах по

поводу рака нижне- и среднеампулярного отдели» прямой кишки, при

крупных ворчинчатых опухолях этой локализации и выпадении пря-

мой кишки.

108

Рис. 20. Трансанальный (эндоректаль-

ный) доступ.

Рис 21 Парасакральный доступ.

На наш взгляд, выполнение резекции прямой кишки с применени-

ем дорсального доступа возможно лишь при наличии явных противо-

показаний к лапаротомии (тяжелые сопутствующие заболевания, рез-

ко повышающие степень операционного риска при вскрытии брюшной

полости). Наш опыт свидетельствует также, что дорсальный доступ

имеет серьезные преимущества по сравнению с другими подходами

при лечении тератоидных кист и неорганных опухолей, расположен-

ных в пресакральной области.

Трансвагинальный доступ

Оперативные вмешательства на прямой кишке влагалищным до-

ступом в настоящее время выполняются редко. При этом рассекают

заднюю стенку влагалища продольным разрезом и обнажают пере-

днюю стенку прямой кишки или патологический очаг, подлежащий

удалению.

Операции на прямой кишке с применением трансвагинального до-

ступа мы выполняем только при удалении доброкачественных образо-

ваний (фибромы, лейомиомы, тератомы), размер которых не превы-

шает 3—4 см.

Комбинированный доступ

Комбинированный доступ при операциях на прямой и ободочной

кишке представляет собой сочетание брюшного этапа операции с уда-

лением патологического очага через промежность, анальный канал,

крестцово-копчиковую или промежностно-влагалищную рану.

Комбинированные доступы в настоящее время получили широкое

распространение в хирургии толстой кишки. Соображения о целесооб-

разности одномоментного комбинированного подхода высказывались

109

еще в конце XIX столетия [Konig, 1888], однако достойное место сре-

ди различных видов хирургических доступов комбинированный под-

ход при операциях на толстой кишке занял лишь в конце 50-х — на-

чале 60-х годов XX века.

В настоящее время брюшно-промежностным доступом производит-

ся значительная часть оперативных вмешательств при диффузном по-

липозе толстой кишки, раке прямой кишки, неспецифическом язвен-

ном колите, болезни Крона и мегаколон. Такой подход используется,

как правило, при обширных резекциях ободочной и прямой кишки,

колпроктэктомии, колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой

кишки, а также при выполнении пластических и реконструктивно-

восстановительных хирургических пособий.

Оперативное вмешательство, проведенное синхронно комбиниро-

ванным доступом со стороны брюшной полости и промежности, зна-

чительно сокращает продолжительность операции, обеспечивает ее

асептичность и дает возможность осуществить надежную остановку

кровотечения.

В ряде случаев при удалении крупных неорганных опухолей, рас-

положенных в полости таза, целесообразно использовать комбиниро-

ванный брюшно-крестцовый доступ. Основное преимущество комби-

нированных доступов — более свободное в техническом отношении

выполнение хирургического вмешательства. Это особенно важно при

крупных опухолях, когда имеется высокий риск возникновения интра-

операционных осложнений (кровотечение, повреждение прямой киш-

ки, ранение мочеточника и др.).

Положение на операционном столе

Для оперативного вмешательства на толстой кишке абдоминаль-

ным доступом больного укладывают на спину, ноги разводят в сторо-

ны и помещают на специальных выдвижных подставках, обеспечива-

ющих сгибание в тазобедренных и коленных суставах под углом 120°

(рис. 22). Такое положение дает возможность одному из ассистентов

во время операции на брюшной полости находиться между разведен-

ными ногами больного, а второму ассистенту — сбоку от него, напро-

тив оперирующего хирурга. При этом хирург, ассистенты и операци-

онная сестра не стеснены в действиях. В таком же положении больной

находится и при выполнении операции комбинированным брюшно-

промежностным доступом.

Во время манипуляций в области левого или правого отдела обо-

дочной кишки целесообразно изменять угол бокового наклона опера-

ционного стола, поворачивая больного на правый или левый бок.

Для облегчения доступа к нижним отделам живота и органам таза

больного переводят в положение Тренделенбурга: головной конец сто-

ла опускают; при этом поднимается таз, а тело находится в наклон-

ном положении под углом 40—45°. В этой позиции петли тонкой

кишки перемещаются в верхние отделы живота, открывая доступ к

прямой кишке. Такое положение больного обеспечивает бригаде хи-

рургов достаточно удобный подход к органам таза. Для проведения

110

Рис. 22. Положение больного для операции

на толстой кишке.

оперативных вмешательств промежностным, трансанальным и транс-

вагинальным доступами оптимальным является положение больного,

как для геморроидэктомии. При этом требуется выполнение следую-

щих условий. Больной лежит на спине с приподнятыми и выдвинуты-

ми кпереди тазом. Ноги располагаются и фиксируются на выдвижных

вертикальных подставках с желобоватыми пластинами. Головной ко-

нец туловища несколько приподнят. В таком положении выполняется

большинство операций по поводу геморроя, трещин заднего прохода,

острого и хронического парапроктита, недостаточности анального

сфинктера и других заболеваний дистального отдела прямой кишки и

промежности.

При проведении оперативных вмешательств крестцовым или кре-

стцово-копчиковым доступом оптимальным является положение боль-

ного на правом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в

тазобедренных и коленных суставах. В таком положении между туло-

вищем и нижними конечностями образуется угол 120°. Таз больного

выдвигают на край операционного стола, наклоняя несколько кпереди

туловище. Левую руку укладывают на вертикальную подставку и

фиксируют к ней. К задней поверхности грудной клетки приставляют

подставку в виде плоской пластины, ограничивающей подвижность
туловища больного.

В ряде случаев для выполнения хирургических вмешательств кре-

стцовым доступом используют положение по Депажу: больного укла-

дывают на операционный стол грудью и животом. Нижние конечности

опущены, вытянуты и несколько разведены в стороны. Проведение

вмешательств в таком положении больного под наркозом затруднено,

но при операциях под местной анестезией оно достаточно удобно. На-

пример, такое положение является оптимальным при вмешательствах

по поводу эпителиального копчикового \ода.

111

Глава 14. Методика ревизии органов

брюшной полости

В условиях применения современных методов обезболивания реви-

зия всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства

представляется целесообразной и необходимой, несмотря на достаточ-
но полное (более глубокое, чем в прежние годы) предоперационное

обследование. Так, мы нередко во время плановых вмешательств по

поводу заболеваний толстой кишки у больных, которым перед опера-

цией в обязательном порядке производилась гастроскопия или рентге-

носкопия желудка, эндоскопическое и рентгенологическое исследова-

ния толстой кишки, радиоизотопное или ультразвуковое исследование

печени и пр., находили вторые опухоли в толстой кишке, располо-

женные проксимальнее ранее выявленной опухоли, дивертикулы и

другие поражения тонкой кишки, кисты холедоха, добавочные почки,

не говоря уже о множественных мелких и крупных метастазах в пе-

чени и других органах. Поэтому мы настоятельно рекомендуем при

каждой плановой широкой лапаротомии начинать операцию в брюш-

ной полости с обязательного и тщательного осмотра и пальпации всех

доступных органов. Эффективной такая ревизия может быть только

при соблюдении единой системы, обязательной для всех хирургов.

В основу этой системы должно быть положено два главных момен-

та: 1) выявленное до операции поражение того или иного органа дол-

жно оцениваться в последнюю очередь, чтобы не отвлекать внимания

хирургов от тщательного обследования других органов и уменьшить

нежелательные последствия самой ревизии (например, диссеминация

воспалительного или опухолевого процесса); 2) ревизия во всех слу-

чаях должна выполняться в определенной последовательности во из-

бежание случайного просмотра поражения того или иного органа.

Мы считаем целесообразным всегда начинать ревизию с осмотра и

пальпации абдоминального отрезка пищевода, дна, тела и антрально-

го отдела желудка, а затем оценивать состояние гепатодуоденальной

связки, правой и левой долей печени. После этого рационально осмот-

реть и ощупать восходящую толстую кишку, пальпировать правую

почку, оценить ее размеры, поверхность и подвижность. Далее осмат-

ривают и пальпируют большой сальник и поперечную ободочную

кишку с ее брыжейкой, особенно тщательно через малый сальник

пальпируют забрюшинную клетчатку с целью выявления в ней лим-

фатических узлов или других образований. Постепенно спускаясь

книзу, переходят к тщательной пальпации головки, тела, хвоста под-

желудочной железы, оценивая ее консистенцию, сохранность дольча-

тости строения, подвижность и четкость границ.

После ревизии поджелудочной железы пальпируют селезенку, ле-

вую почку и переходят к оценке состояния нисходящей, сигмовидной

и прямой кишки, мочевого пузыря и матки с придатками. Затем пере-

бирают все петли тонкой кишки, пальпируют корень ее брыжейки и

сверху вниз спускаются по ходу брюшной аорты, оценивая состояние

забрюшинной клетчатки и на этом уровне.

112

Следует еще раз подчеркнуть, что зону основного очага пораже-

ния (воспалительного или опухолевого) нужно подвергать тщательной

ревизии в последнюю очередь, как бы вычленяя его из общей систе-

мы, причем предварительно здоровые отделы брюшной полости целе-

сообразно изолировать марлевыми салфетками или другими специаль-

ными материалами. Даже при такой методике ревизии перед оконча-

тельным детальным осмотром и пальпацией очага поражения с целью

наибольшей абластики и асептики операции, убедившись в отсутствии

метастазов, первоначально необходимо перевязать сосуды, питающие

пораженный орган (см. главу 4).

Все данные ревизии должны быть четко отражены в протоколе

операции, так как часто они позволяют не только правильно выбрать

объем ее (включая сочетанные, комбинированные и расширенные

вмешательства), но и обосновать рациональные решения при оценке

особенностей и осложнений раннего и отдаленного послеоперационно-
го периодов.

Глава 15. Резекция илеоцекального

отдела кишечника

Под термином «резекция илеоцекального отдела» подразумевается

удаление терминального отдела подвздошной кишки, всей слепой

кишки и начальной части восходящей ободочной кишки. При этом

пересекают терминальный отдел подвздошно-ободочной артерии (дис-

тальнее отхождения правой ободочной артерии) и несколько прямых

тонкокишечных сосудов, питающих этот отдел подвздошной кишки.

П о к а з а н и я . Болезнь Крона, туберкулез слепой кишки, трав-

матические повреждения илеоцекального отдела кишечника, доброка-

чественные новообразования, не поддающиеся эндоскопическому уда-

лению.

Положение больного на операционном столе на спине с выпрям-

ленными ногами, но удобнее, когда ноги находятся в разведенном по-

ложении на специальных подставках. Хирург располагается слева от

больного, первый ассистент — между его разведенными ногами, вто-

рой ассистент — справа от больного.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Мы применяем в качестве операцион-

ного доступа средне-срединную лапаротомию, что позволяет хорошо

осмотреть все органы брюшной полости и, в случае необходимости,

легко изменить план операции. Однако возможно использование и

других доступов, в частности правого парамедиального или пара рек-

тального. После послойного вскрытия брюшной полости производят ее

тщательную ревизию, определяют распространенность патологическо-

го процесса и окончательно определяют границы резекции. Петли

тонкой кишки, за исключением ее терминального отдела, заворачива-

ют во влажную пеленку и перемещают в левую половину брюшной

полости.

5 Заказ 115 1 1 3