Клиническая оперативная колопроктология

полное иссечение, удаление — ectomia, extirpatio; частичное иссечение

органа — resectio; отсечение дистальной части органа — amputatio;

подшивание, фиксация органа — pexia.

Таким образом, рассечение ободочной кишки называется колото-

мией, наложение свища на ободочную кишку — колостомией, фикса-

ция прямой кишки — ректопексией.

Удаление дистального отдела какого-либо органа называется ампу-

тацией. Например, отсечение дистальной части прямой кишки — am-

putatio recti.

Частичное удаление органа называется резекцией. Например, ре-

зекция сигмовидной кишки, резекция прямой кишки, резекция илео-

цекального отдела и т. д.

Полное удаление органа называется эктомией. Например, удале-

ние ободочной кишки — колэктомия, удаление сигмовидной кишки —

сигмоидэктомия.

Варианты выполнения перечисленных основных хирургических

приемов обозначают в названии операции чаще всего с помощью упо-

минания фамилии автора модификации, например резекция сигмо-

видной кишки по Микуличу, ректопексия прямой кишки по Зерени-

ну-Кюммелю.

Кроме операций с целью полного или частичного удаления пора-

женного органа, существует большой арсенал хирургических средств

по восстановлению утраченной анатомии или функции толстой кишки.

Операции, конечной целью которых является обеспечение пра-

вильной функции или исправление формы и положения различных

отделов толстой кишки, называются восстановительными. Если при

этом происходит исправление каких-либо погрешностей или осложне-

ний ранее выполненной операции, такие вмешательства следует назы-

вать восстановительно-реконструктивными. К реконструктивным от-

носятся хирургические пособия с целью исправления осложнений

предыдущих хирургических вмешательств.

Терминология основных операций на толстой кишке

Операция на слепой кишке

Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка.

Цекостомия — формирование наружного свища слепой кишки.

Операция весьма распространенная, но малоэффективная, поэтому,

несмотря на простоту выполнения, должна иметь строгие и очень ог-

раниченные показания.

Цекопексия — фиксация слепой кишки. Выполняется не только

при ее чрезмерной подвижности, но и при ряде других обстоятельств,

например при низведении правых отделов ободочной кишки в аналь-

ный канал.

Резекция илеоцекального отдела кишечника — удаление всей сле-

пой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Дистальная

граница резекции — нижняя треть восходящей кишки, проксималь-

ная — 8—10 см от баугиниевой заслонки.

Баугинопластика — хирургическая коррекция баугиниевой заслон-

ки с целью предотвращения рефлюкса из слепой кишки в подвздош-

ную. Операция имеет немногочисленных сторонников и еще более ог-

раниченные показания к выполнению.

Операции на ободочной кишке

Колотомия — рассечение ободочной кишки со вскрытием ее про-

света. Эта манипуляция может быть самостоятельной операцией, под

которой подразумевается рассечение кишки со вскрытием ее просвета

и последующим ушиванием раны кишки. В период между вскрытием

и ушиванием просвета кишки может быть выполнена еще какая-либо

манипуляция, например удаление полипа, ворсинчатой опухоли, ино-

родного тела и др.

Колостомия — формирование наружного свища ободочной кишки

(колостомы) для отведения кишечного содержимого. Полное его отве-

дение обозначается термином «искусственный задний проход». В по-

следние годы это название применяется все реже и заменяется общим

термином «колостома» с добавлением различных определений, харак-

теризующих анатомические и технические особенности сформирован-

ного кишечного свища (одноствольная, двуствольная, пристеночная,

раздельная, плоская и др.).

Под одноствольной колостомой в настоящее время подразумевает-

ся выведение функционирующего конца ободочной кишки на кожу и

создание полного губовидного свища. Он может быть сформирован в

виде столбика или на уровне кожи (плоская колостома). По функцио-

нальной характеристике этот вид колостомы является искусственным

задним проходом.

Пристеночная колостома (краевая) — наружный свищ, сформиро-

ванный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободоч-

ной кишки. Такой свищ всегда неполный и поэтому не может выпол-

нять роль искусственного заднего прохода.

Двуствольная колостома — выведение на кожу обоих концов обо-

дочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ни-

ми «шпоры» или без нее. В первом случае такая колостома будет

функционировать как искусственный задний проход, во втором — как

неполный кишечный свищ.

Двуствольная колостома, сформированная из выведенной петли

кишки, называется петлевой, а в случае образования ее после резек-

ции ободочной кишки — раздельной. При этом имеется в виду главным

образом раздельное кровоснабжение. Такая двуствольная колостома

может быть сформирована не только после резекции сигмовидной

кишки, но и левосторонней гемиколэктомии и даже после субтоталь-

ной резекции ободочной кишки.

В зависимости от локализации сформированного кишечного свища

вместо термина «колостома» следует использовать более конкретное

название, например трансверзостома, сигмостома и др.

Резекция ободочной кишки — удаление ее части. В зависимости от

размеров и локализации удаленной части кишки различают сегмен-

* 83

тарные резекции — удаление части анатомического отдела ободочной

кишки (например, резекция сигмовидной кишки, резекция правого

или левого изгиба ободочной кишки).

Гемиколэктомия — удаление половины ободочной кишки; от тер-

минального отдела подвздошной кишки до середины поперечной обо-

дочной — правосторонняя, от середины поперечной ободочной кишки

до прямой или нижней трети сигмовидной (второй вариант) — лево-

сторонняя.

Субтотальная резекция — удаление 3/4 ободочной кишки с остав-

лением при этом проксимальной либо дистальной четверти (при ус-

ловном делении ободочной кишки на четыре больших отдела: восхо-

дящий, поперечный, нисходящий, сигмовидный).

Колэктомия — удаление всей ободочной кишки. Под этим терми-

ном в настоящее время подразумевается не только указаный объем

резекции толстой кишки, но и (второй вариант) удаление ободочной

и слепой кишки. Таким образом, колэктомия может быть закончена

формированием как цеко-, так и илеоректального анастомоза.

Во избежание неоправданных неологизмов как при левосторонней

гемиколэктомии, так и при колэктомии в обозначении операции сле-

дует указывать произведенный объем резекции, непример левосторон-

няя гемиколэктомия с трансверзоректальным (или трансверзосигмоид-

ным) анастомозом; колэктомия с асцендоректальным (или илеорек-

тальным) анастомозом. В некоторых случаях хирурги используют тер-

мин «расширенная резекция», вкладывая в это понятие совершенно

различные объемы вмешательства. Можно встретить такое, например,

название операции: расширенная левосторонняя гемиколэктомия, ко-

торое напоминает удаление «большей» половины.

Нам представляется, что в случае, когда объем резекции выходит

за рамки общепринятых терминов, следует указывать анатомические

ориентиры: расширенная резекция сигмовидной кишки — резекция

сигмовидной и дистальной трети нисходящей кишки. Вместо термина

«расширенная правосторонняя гемиколэктомия» применять «правосто-

ронняя гемиколэктомия с резекцией дистальной половины поперечной

ободочной кишки».

До сих пор нет единства в обозначении операций на сигмовидной

кишке. Нам представляются архаичными термины «внутрибрюшинная

резекция сигмовидной кишки», «передняя резекция», «обструктивная

резекция» и др.

В НИИ проктологии разработана классификация типов хирургиче-

ских вмешательств, применяемых при раке сигмовидной кишки, отра-

жающая сущность производимых операций. Основой классификации

является разграничение хирургических пособий по объему резекции и

методу операции. Под объемом резекции мы подразумеваем протя-

женность удаляемого отдела кишки и уровень пересечения ее сосудов,

а следовательно, и путей лимфооттока. Исходя из особенностей строе-

ния, кровоснабжения и лимфооттока сигмовидной кишки, а также

различной локализации опухоли (или другого патологического про-

цесса), уделение возможно в четырех вариантах.

Первый, наиболее часто применяемый, вариант — удаление части

сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формирова-

нием сигмо-сигмоидного анастомоза. Такую операцию мы называем

сегментарной резекцией сигмовидной кишки, поскольку производится

удаление только части анатомического отдела (в данном случае сиг-

мовидной кишки).

Второй вариант — удление нижней, дистальной части сигмовидной

кишки. При этом для соблюдения абластичности следует перевязы-

вать верхнюю прямокишечную артерию, что в свою очередь приводит

к необходимости резецировать проксимальную часть прямой кишки.

Этот вариант, включающий удаление дистальной части сигмовидной

кишки и проксимальной части прямой кишки, мы называем дисталь-

ной резекцией сигмовидной кишки. В отличие от передней резекции

прямой кишки целью данной операции является удаление пораженно-

го отдела сигмовидной кишки; при этом протяженность резекции пря-

мой кишки небольшая и зависит исключительно от особенностей ее

кровоснабжения.

Третий вариант — удаление всей сигмовидной кишки с перевязкой

сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Эта операция обозна-

чается нами как сигмоидэктомия.

Четвертый вариант — левосторонняя гемиколэктомия, которая, в

зависимости от особенностей патологического процесса, может быть

выполнена, как указывается выше, с формированием трансверзосиг-

моидного либо трансверзоректального анастомоза. Любой из перечис-

ленных вариантов резекции ободочной кишки может быть закончен

наложением межкишечного анастомоза либо формированием дву-

ствольной или одноствольной колостомы.

Резекцию ободочной кишки, заканчивающуюся формированием

двуствольной колостомы, мы называем операцией Микулича, хотя ав-

тором этой операции предложен только один, но очень существенный

момент — формирование двуствольной колостомы (двуствольного ис-

кусственного заднего прохода) после резекции ободочной кишки.

Резекцию толстой кишки с формированием одноствольной коло-

стомы (одноствольного искусственного заднего прохода) и ушиванием

дистального отрезка кишки наглухо мы называем резекцией (того или

иного отдела кишки) по типу операции Гартмана. При этом мы, как

и в предыдущем случае, учитываем один характерный признак: фор-
мирование одноствольного искусственного заднего прохода с одновре-

менным ушиванием дистального отрезка кишки.

Как и другие хирурги (В. П. Петров), мы считаем применяемый

иногда в подобных случаях термин «обструктивная резекция» непра-

вильным и неадекватным сути проводимого вмешательства.

В клинической практике в названии операции целесообразно соче-

тать определение объема резекции ободочной кишки с характеристи-

кой метода хирургического вмешательства, например «сегментарная

резекция сигмовидной кишки по типу операции Микулича» или «ле-,

восторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана».

Мы не упомянули здесь широко известный метод Цейдлера-Шлоф-

фера, так как считаем его методом не резекции толстой кишки, а ле-

чения рака толстой кишки, что выходит за рамки настоящей главы.

Операции на прямой кишке

Ректотомия — рассечение стенки прямой кишки со вскрытием ее

просвета.

Ампутация прямой кишки — удаление ее дистальной части вместе

с запирательным аппаратом и формирование искусственного заднего

прохода в области крестца. Если искусственный задний проход был

сформирован заранее в подвздошной области, то проксимальный ко-

нец прямой кишки ушивают наглухо (операция Локхарт-Маммери).

Экстирпация прямой кишки — полное удаление кишки с запира-

тельным аппаратом. Это вмешательство можно выполнить только

комбинированным брюшно-промежностным доступом.

Резекция прямой кишки — удаление кишки с оставлением запира-

тельного аппарата. Различают два основных вида резекции прямой

кишки: 1) брюшно-анальная резекция — удаление прямой кишки

брюшно-анальным доступом; 2) передняя резекция — удаление про-

ксимальной части прямой кишки чрезбрюшным методом. Более пра-

вильно эту операцию назвать чрезбрюшной резекцией прямой кишки,

но термин «передняя резекция» настолько широко распространен как

в отечественной, так и зарубежной литературе, что полный отказ от

него пока не представляется возможным.

Термин «колопроктэктомия» наиболее дискутабелен, так как одни

авторы подразумевают под ним операции с сохранением запиратель-

ного аппарата прямой кишки, а другие, в том числе и мы, исходят из

того, что экстирпация толстой кишки включает и удаление анального

жома. Так как операции последнего типа в последнее время стали

проводиться относительно часто при лечении диффузного полипоза

(особенно при развитии рака в дистальной части прямой кишки) и

при болезни Крона, нам представляется важным, чтобы под термином

«колпроктэктомия» понимали операцию с удалением сфинктера за-

днего прохода (т. е. колэктомию с экстирпацией прямой кишки), а в

противоположность этому вмешательству говорить о колэктомии с

брюшно-анальной резекцией прямой кишки в случаях сохранения

заднепроходного жома, который может быть использован при различ-

ных типах ректопластики (см. ниже).

Необходимо также упомянуть, что в современных условиях стали

возможны и обширные многосегментарные резекции толстой кишки.

Например, при ювенильном форме диффузного полипоза иногда уда-

ется удалить правую половину толстой кишки, сохранить часть попе-

речной ободочной кишки и низвести ее в анальный канал после уда-

ления всей левой половины ободочной кишки в сочетании с брюшно-

анальной резекцией прямой кишки (см. главу 53).

Геморроидэктомия, по-видимому, наиболее распространена в про-

ктологии. Множество модификаций этой операции не изменяет основ-

ной цели: удалении геморроидальных узлов.

Сфинктеротомия — рассечение внутреннего сфинктера заднего

прохода. Дозированная сфинктеромия — частичное его рассечение.

Иссечение (рассечение) параректального свища — операции в раз-

личных модификациях, направленные на ликвидацию параректально-

го свища (или нескольких свищей).

Пластические операции в колопроктологии применяются довольно

часто. Варианты этих хирургических вмешательств настолько разно-

образны, что с трудом поддаются систематизации. Главным в их обоз-

начении, с нашей точки зрения, должно быть обязательное указание

на оперируемый орган и на характер произведенной пластики.

Операции по замещению одного отдела толстой кишки другим —

колопластика или колоректопластика, замещение тонкой кишкой —

илеоколопластика, илеоректопластика.

Операции, направленные на нормализацию анатомии и топогра-

фии прямой, ободочной и слепой кишки: ректопексия — фиксация

прямой кишки; цекопексия — фиксация слепой кишки; сигмопек-

сия — фиксация сигмовидной кишки и др.

Хирургические вмешательства, производимые с целью устранения

функциональной и анатомической недостаточности анального жома:

сфинктеропластика — сшивание порций сфинктера; сфинктеролевато-

ропластика — частичное ушивание анального сфинктера и мышцы,

поднимающей задний проход; глютеопластка — создание анального

жома из ягодичных мышц.

К восстановительным операциям мы относим хирургические вме-

шательства, направленные на восстановление нормального, естест-

венного пассажа содержимого по толстой кишке. Термин «реконструк-

тивная операция» мы применяем к хирургическим вмешательствам,

направленным на устранение функциональных или анатомических

нарушений, обусловленных ранее произведенными операциями. К та-

ким вмешательствам относятся, например, включение тех или иных

отделов толстой кишки после обходных анастомозов, реконструкции

колостом, различные виды коло- или ректопластики.

Нередко применяются вмешательства, сочетающие элементы вос-

становления и реконструкции, например ликвидация одноствольной

колостомы и реконструктивная пластика прямой кишки из тонкой.

Такие операции следует называть восстановительно-реконструктивны-

ми. Мы предлагаем следующую классификацию восстановительных и

реконструктивных операций.

Классификация восстановительных и реконструктивных операций

в колопроктологии

В о с с т а н о в и т е л ь н ы е о п е р а ц и и

1. Вне- и внутрибрюшное закрытие двуствольных колостом, цеко-

стом, свищей толстой кишки.

2. Закрытие одноствольной колостомы после резекции толстой

кишки по Гартману с формированием сигмо-сигмоидного ректального

или десцендосигмоидного анастомоза.

В о с с т а н о в и т е л ь н о - р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а ц и и

1. Закрытие одноствольной колостомы после операции Гартмана с

формированием анастомоза между поперечной ободочной кишкой и

дистальной частью сигмовидной кишки или с прямой кишкой.

2. Закрытие одноствольной колостомы с формированием различ-

ных типов колоанальных анастомозов.

3. Закрытие одноствольной колостомы с низведением ободочной

кишки (пластикой прямой кишки) и пластика запирательного аппара-

та различными методами.

4. Илеоколоректопластика.

Р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а ц и и

1. Реконструкция анастомозов на толстой кишке.

2. Реконструкция любых колостом (в том числе с имплантацией

магнитного запирающего устройства).

3. Прочие реконструктивные операции на толстой кишке и аналь-

ном канале.

В приведенную классификацию мы включили лишь основные типы

восстановительных и реконструктивных операций на толстой кишке.

Они могут сочетаться или усложняться за счет одновременного вы-

полнения других вмешательств, в том числе не связанных с толстой

кишкой. В подобных случаях в названии операции должны быть отра-

жены и эти манипуляции, например «восстановительно-реконструк-

тивный асцендоректальный анастомоз с ликвидацией асцендостомы и

параколостомической грыжи с пластикой передней брюшной стенки».

Терминология операций на толстой кишке постоянно совершенст-

вуется благодаря расширению возможностей хирургического лечения

ее заболеваний и аномалий. Мы глубоко убеждены, что при этом дол-

жны сохраняться основные принципы обозначения операций, зало-

женные на заре хирургической колопроктологии, а именно указание

на орган, подвергшийся операции, и характер самого вмешательства.

Стремление некоторых хирургов при обозначении типов операций ис-

пользовать в основном фамилии авторов различных модификаций нам

кажется необоснованным.

Глава 12. Возможности выполнения одномоментных

сочетанных, расширенных и комбинированных

операций в брюшной полости

В последние годы в связи с совершенствованием хирургии, разви-

тием анестезиологии и реаниматологии в литературе довольно часто

обсуждается вопрос о возможности выполнения одномоментных опе-

ративных вмешательств на разных органах. Активным пропаганди-

стом обширных операций, например при распространенном раке же-

лудка, был Е. Л. Березов (1957), который успешно производил одно-

моментно с резекцией желудка и гастрэктомией резекцию печени,

поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки. С тех пор та-

кие вынужденные, по онкологическим показаниям, операции посте-

пенно входят в хирургическую практику, причем их объем сущест-

венно расширяется. В связи с этим в литературе встречаются сообще-

ния о таких операциях, как гастропанкреатодуоденальная резекция

[Великорецкий А. Н., Микертумов С. М., 1959; Шалимов А. А.],

эвисцерация таза [Дедков И. П. и др., 1977; Федоров В. Д. и др.,

1978; Гуляев А. В. и др., 1988].

В дальнейшем стал накапливаться опыт одномоментного хирурги-

ческого лечения патологических процессов в разных органах как зло-

качественного (синхронный первично-множественнй рак желудка и

восходящей кишки и др.), так и доброкачественного (язвенная бо-

лезнь желудка и калькулезный холецистит) характера. О. Б. Милонов

и соавт. (1971) сообщили о 36 сочетанных операциях на желудке и

желчных путях, И. Л. Брегадзе и М. М. Кебедов (1983) — о 30 подо-

бных вмешательствах.

Однако до настоящего времени в литературе нет четкого определе-

ния такого рода операций., что не только приводит к терминологиче-

ской путанице, но также затрудняет установление показаний к ним,

оценку непосредственных и отдаленных результатов. Так, С. А. Хол-

дин (1977), Grass! и соавт. (1987) все одномоментные операции на

толстой кишке и других органах называют расширенными, Е. П. Ры-

бин и В. И. Екимов (1984) —комбинированными. При этом единым

термином обозначены как вмешательства, обусловленные распростра-

ненностью опухолевого процесса (прорастание в смежные органы и

отдаленные метастазы), так и операции, выполняемые одномоментно

по поводу различных сопутствующих заболеваний (желчнокаменная

болезнь, миома матки и др.). Если в первом случае показания к одно-

моментному вмешательству абсолютны и жизненно необходимы, то

показания к одномоментным вмешательствам по поводу сопутствую-

щих заболеваний, особенно доброкачественного характера, относи-

тельны. Следует ожидать, что будут существенно отличаться непос-

редственные и отдаленные результаты после этих различных по ха-

рактеру вмешательств.

Такой же, на наш взгляд, недостаток существует в классификаци-

ях И. П. Дедкова и соавт. (1968), В. Е. Смирнова (1972), А. В. Гуляе-

ва и соавт. (1983), которые все одномоментные операции подразделя-

ют на расширенные и комбинированные, понимая, например, под по-

следними вмешательства, выполняемые по поводу рака прямой кишки

с прорастанием в смежные органы, а также в связи с сопутствующими

заболеваниями. Поэтому нам представляется более оправданным все

одномоментные операции разделить на расширенные, комбинирован-

ные и сочетанные.

Под расширенными мы понимаем такие хирургические вмешатель-

ства, когда удаляются несколько отделов толстой кишки, а также ре-

гионарные лимфатические узлы во II и III стадиях метастазирования.

Показаниями к выполнению таких операций могут служить наличие

большого числа полипов или еще одной опухоли, метастатическое по-

ражение лимфатических узлов, а также анатомические особенности

строения сигмовидной кишки и сосудов ее брыжейки. К таким вмеша-

тельствам мы относим колэктомию с резекцией прямой кишки, брюш-

но-анальную резекцию прямой кишки с низведением поперечной обо-

дочной и нисходящей кишки, экстирпацию или резекцию прямой

кишки с аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомией.

К комбинированным мы относим операции, при которых произво-

дится удаление или резекция вместе с толстой кишкой органов, вов-

леченных в опухолевой процесс вследствие как прорастания опухоли

в смежные органы, так и наличия отдаленных метастазов (в легких,

печени, сальнике, яичниках и др.).

Сочетанными мы называем операции, при которых наряду с вме-

шательствами на толстой кишке производится одномоментное удале-

ние или резекция других органов по поводу сопутствующих заболева-

ний как доброкачественного (калькулезный холецистит, миома матки

и др.), так и злокачественного (синхронный первично-множественный

рак различных органов) характера.

В этой главе мы считаем необходимым привести классификацию

немецких хирургов D. Lohlein и R. Pichlmayr (1977), подразделяющих

операции по степени тяжести. Эти авторы различают: 1) малые опера-

ции — аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист и дивертикулов,

незначительно повышающие степень операционной травмы и практи-

чески не оказывающие влияния на степень риска хирургического вме-

шательства в целом; 2) средние операции — холецистоэктомия и про-

статэктомия, которые повышают степень операционной травмы, но

мало влияют на увеличение общего хирургического риска; 3) опе-

рации с высокой степенью риска, обусловленного как тяжестью опе-

рационной травмы, так и сопутствующими заболеваниями и ослож-

нениями.

Указанные авторы считают вполне допустимым одномоментное

выполнение как малых, так и малых и средних операций, причем по-

следнее ее сочетание относят к вмешательствам с высокой степенью

риска. Две и более операции с высокой степенью операционного рис-

ка, по мнению этих авторов, можно проводить только по жизненным

показаниям.

Судя по небольшому числу сообщений и наблюдений отдельных

клиник о выполнении одномоментных средних по тяжести и тяжелых

операций в брюшной полости, эту точку зрения разделяют многие хи-

рурги. В связи с этим в литературе не проводилось всесторонней

оценки возможности выполнения таких операций, выбора рациональ-

ного доступа и последовательности манипуляций на разных органах.

Соответственно нет четкого представления о результатах подобных

хирургических вмешательств.

Мы считаем уместным поделиться нашими наблюдениями по этим

вопросам, основанными на результатах произведенных за последние

15 лет более 1200 операций указанного типа. Однако в настоящей

главе для упрощения анализа не будут рассматриваться обширные

вмешательства при таких сравнительно редких и тяжелых заболева-

ниях, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, мегако-

лон и врожденные заболевания толстой кишки у взрослых, а также

реконструктивные и пластические операции.

При обсуждении показаний к одномоментным обширным операциям

на первый план выступает вопрос о переносимости подобных вмеша-

тельств. С этой точки зрения особый интерес представляют больные с

диффузным полипозом толстой кишки. В НИИ проктологии накоплен

опыт лечения 649 пациентов с диффузным семейным полипозом. Для

радикального лечения этого заболевания чаще всего требуется полное

удаление ободочной и прямой кишки или субтотальная резекция тол-

стой кишки. Учитывая выраженные метаболические нарушения, плохо

поддающиеся коррекции в предоперационном периоде, вполне понят-

ным было стремление производить многоэтапные операции у этих край-

не тяжелых больных, рассчитывая на более легкую переносимость ма-

лых вмешательств. Однако ретроспективный анализ результатов лече-

ния 105 многоэтапно оперированных больных показал высокую веро-

ятность малигнизации оставшихся полипов и генерализации ракового

процесса между отдельными этапами хирургического лечения. Кроме

того, каждое вмешательство сопряжено с риском развития опасных

для жизни осложнений и летальных исходов, причем этот риск увели-

чивается с каждой последующей операцией из-за необходимости пре-

одоления технических трудностей и осложнений в брюшной полости,

связанных с предыдущим вмешательством. В результате суммарно на

всех этапах оперативного лечения летальность достигла 17%.

Кардинальный пересмотр хирургической тактики и одномоментно

полное или субтотальное удаления толстой кишки у 305 больных с

диффузным полипозом позволило не только повысить общий радика-

лизм оперативного лечения, но и существенно снизить частоту ослож-

нений и летальность, составивших соответственно 37,4% и 4%. Сле-

дует отметить, что в последние 5 лет послеоперационная летальность

снизилась с 10,8 до 2,6%.

Успешный опыт выполения крайне травматичных и обширных

вмешательств у тяжелобольных с диффузным полипозом толстой

кишки оказал заметное влияние на определение лечебной тактики

при сочетанных заболеваниях различных органов брюшной полости и

распространенных формах рака толстой кишки.

В общей сложности за период с 1972 по 1987 г. сочетанные, расши-

ренные и комбинированные операции выполнены у 964 человек с он-

кологическими заболеваниями толстой кишки. Чаще всего такого рода

вмешательства производились у больных раком прямой и ободочной

кишки (табл. 4). У 361 (37,4%) пациента одномоментные вмешательст-

ва на других органах были обусловлены их вовлечением в опухолевый

процесс. Как упоминалось выше, подобные операции мы называем ком-

бинированными, и они выполняются по абсолютным, жизненным пока-

заниям. Однако, судя по данным литературы, клинический опыт выпол-

нения этих вмешательств невелик. На наш взгляд, их широкому внедре-

нию в практику препятствует существующая до настоящего времени

среди многих хирургов и онкологов точка зрения о непереносимости и

малой онкологической эффективности хирургических вмешательств у

больных раком толстой кишки III—IV стадии, т. е. при прорастании

опухоли в смежные органы или наличии отдаленных метастазов. Кос-

венным подтверждением может служить сообщение Р. А. Мельникова

и соавт. (1987), описавших 23 больных, которым в других лечебных

учреждениях в связи с местной распространенностью опухолевого

процесса было отказано в радикальном оперативном лечении, но оно

оказалось возможным в условиях специализированного медицинского

учрежения. Послеоперационная летальность в этой группе больных

составила 13%, частота послеоперационных осложнений — 47,8%

Не способствуют изменению сдержанного отношения практических

врачей к комбинированным операциям у больных раком толстой кишки

противоречивые данные литературы о показаниях, непосредственных

и отдаленных результатах подобных вмешательств. Так, С. А. Холдин

(1977) в целом считает возможным выполение мультивисцеральных

резекций при распространенном раке толстой кишки. Однако, по мне-

нию этого автора, такие операции оправданы лишь в случае вовлече-

ния в процесс у женщин влагалища и матки, у мужчин — предста-

тельной железы и семенных пузырьков. Вмешательства на мочевом

пузыре и мочеточниках приводят к резкому увеличению летальности,

достигающей 50%, и, по мнению С. А. Холдина, бесперспективны в

онкологическом отношении. Эту точку зрения разделял Н. Finsterer

(1949). По его данным, в раннем послеоперационном периоде умерло

6 из 9 больных, которым была произведена резекция мочевого пузы-

ря. М. L. De Leon и соавт. (1987) приходят к такому же заключению

в связи с ранним развитием рецидива опухоли после радикальных

операций у 2 пациентов с ректовезикальными свищами.

Определенный оптимизм внушают данные J. S. Alderete и W. H. Re-

mine (1967), опубликовавших результаты радикального хирургическо-

го лечения 42 больных раком толстой кишки, осложнившимся форми-

рованием коловезикальных свищей. Послеоперационная летальность

составила 12%, 5-летняя выживаемость — 24 %. Очевидно, такая низ-

кая выживаемость обусловлена высокой частотой метастазирования в

регионарные лимфатические узлы (50%).

Веские аргументы в пользу выполнения мультиорганных резекций

у больных с распространенным раком толстой кишки привели F. P. Gall

и соавт. (1987), располагающие опытом 121 комбинированной опера-

ции. При этом в опухолевый процесс у 50% больных были вовлечены

два органа, а у 3% — три смежных органа и более. Мочевой пузырь

4ыл резецирован у 19 человек. Несмотря на то что риск комбиниро-

ванных операций в 2 раза выше такового по сравнению с обычными

вмешательствами (летальность возросла с 6 до 12%), он, по мнению

указанных авторов, несомненно оправдан, поскольку 5-летняя выжи-

ваемость больных, перенесших мультивисцеральные резекции, соста-

вила 50%.

Об удовлетворительных результатах комбинированных вмеша-

тельств свидетельствуют данные И. П. Дедкова и соавт. (1976), опи-

савших 116 подобных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Несмотря на то что в это число вошли сверхтравматичные вмешатель-

ства, включая в 2 случаях эвисцерацию таза, послеоперационная ле-

тальность составила 12,1%, 6-летняя выживаемость — 32 %.

В связи с этим представляют интерес данные НИИ проктологии.

У 80 (22,2%) из 361 больного раком толстой кишки комбинирован-

ные оперативные вмешательства выполнялись по поводу предполагае-

мых отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках, сальнике и

др.). Чаще всего наблюдалось поражение печени (у 59 из 80 больных).

Первоначально наличие метастазов рака толстой кишки в печени

устанавливалось на основании данных предоперационного обследова-

ния и интраоперационной ревизии органов брюшной полости. Однако

позднее мы убедились в высокой вероятности диагностических оши-
бок: у 13 из 59 больных, перенесших резекцию печени, при гистоло-

гическом исследовании удаленные новообразования оказались добро-

качественными (аденома, гемангиома и др.). Поэтому в настоящее

время перед решением вопроса об удалении новообразования печени
мы обязательно производим срочное цитологическое исследование

пунктата, несмотря на то что имеем возможность до операции произ-

водить ультразвуковое исследование и компьютерную рентгенотомог-

рафию. Эти два метода желательно использовать у всех больных, так

как они позволяют заранее выявить отдаленные метастазы, однако не

всегда дают возможность точно установить характер солитарного по-

ражения печени. В связи с этим интраоперационное цитологическое

исследование пункционного материала сохраняет решающее значение.

Выполняя вмешательства на печени, мы придерживаемся обще-

принятых сейчас в гепатологии принципов и производим известные

типы операций, включая лево- и правостороннюю гемигепатэктомию.

На наш взгляд, единственно рациональным представляется выполне-

ние сначала операции на пораженном метастазами органе, а затем бо-

лее инфицированного этапа вмешательства — удаления или резекции

толстой кишки.

Из 361 больного у 281 (77,8%) поводом для комбинированной

операции послужило вовлечение в опухолевый процесс смежных с

толстой кишкой органов: у женщин — чаще всего влагалища (109) и

матки (74), у мужчин — мочевого пузыря (78) и предстательной же-

лезы (29) (см. табл. 4). Характеризуя объем выполненных вмеша-

тельств, важно подчеркнуть, что у 123 (34,1%) больных производи-

лись одномоментные операции более чем на двух органах. При этом в

43 из 123 наблюдений показанием к таким травматичным вмешатель-

ствам послужило вовлечение в опухолевый процесс нескольких орга-

нов (например, задней стенки влагалища, матки и петли тонкой киш-

ки). У 22 больных хирургические вмешательства носили комбиниро-

ванно-расширенный характер (брюшно-анальная резекция прямой

кишки, резекция III сегмента печени, аортоподвздошно-тазовая лим-

фаденэктомия). У 58 человек были выполнены одномоментные комби-

нированно-сочетанные операции (экстирпация прямой кишки, резек-

ция задней стенки влагалища и холецистэктомия).

Определенный интерес представляет группа пациентов (24), кото-

рым ранее в других лечебных учреждениях оперативное лечение было

ограничено наложением двуствольной колостомы. У 22 из 24 таких

больных причиной отказа от удаления опухоли послужило ее про-

растание в соседние органы, у 1 — наличие единичного метастаза в

III сегменте печени и у 1 больной с явлениями острой кишечной не-

проходимости первым этапом была сформирована двуствольная сигмо-

стома. В связи с развившимися гнойными осложнениями в области ко-

лостомы эта больная была оперирована в нашей клинике лишь спустя

2 мес. При интраоперационной ревезии обнаружены метастазы в

сальнике и карциноматоз тазовой брюшины. Произведены брюшно-

Т а б л и ц а 4

Основные виды одномоментных операций на толстой кишке и органах брюшной полости (1972—1987)

Вид операции на

толстой кишке

Резекция

влагалища

Тубоовари-

эктомия

ние

матки

Резекция

предсга

тельной

железы

мочевого

пузыря

Эвисцера-

ция таза

тонкой

кишки

Резек

ция пе-

чени

денэк-

томия

Резекция

других от-

делов тол-

стой кишки

Резекция

желудка

Холеци-

стэктомия

Прочие

Резекция ободоч-

ной кишки —

Передняя резекция —

Брюшно-анальная

резекция 1 2

Операция Гартмана —

Экстирпация 97

Колэктомия или —

субтотальная резек-

ция ободочной киш-

ки сбрюшно-аналь-

ной резекцией пря-

мой кишки

В с е г о 109

115

306

9 —

7 —

33 1

2 —

23 28

74 29

19 —

2 —

34 —

2 —

21 6

78 6

8 1

4 — 3

28 9 22

2 — —

17 39 3

59 49 68

17 47

—

— 3

1 8

23 147

131

209

П р и м е ч а н и я .

1. В число прочих вошли 2 панкреатодуоденальные резекции, 1 лобэктомия, 4 нефрэктомии, 2 резекции внутренней подвздошной ар-

терии, 1 резекция общей подвздошной вены, 18 миомэктомий, 71 геморроидэктомия и др

2. Общее количество операций а этой таблице превышает число оперированных больных, поскольку в 185 (19,2%) из 964 наблюде-

ний производились одномоментные вмешательства на трех и более органах.

анальная резекция прямой кишки с оставлением сигмостомы, широ-

кое иссечение тазовой брюшины и удаление сальника. Это наблюде-

ние еще раз убеждает нас о возможности одноэтапного выполнения

операции даже при развившихся осложнениях рака толстой кишки

(кишечная непроходимость, перифокальное воспаление и др.). Следу-

ет отметить, что комбинированные радикальные операции, включая

резекцию печени, эвисцерацию таза, экстирпацию матки, резекцию

тонкой кишки, уретронефрэктомию и др., удалось выполнить и у ос-

тальных 23 больных.

Важно подчеркнуть, что во время таких операций очень трудно

установить причину интимного сращения опухоли с соседними орга-

нами. По данным гистологических исследований, лишь в 42,9% на-

блюдений было истинное прорастание рака толстой кишки в смежные

органы. В остальных случаях определялось сращение между удаленны-

ми органами вследствие перифбкального воспаления. При этом у 28%

больных с местно-распространенными опухолями определялись абсцес-

сы в новообразовании и окружающих тканях, у 9,5% —свищи (пара-

ректальные, ректовагинальные, илеоректальные, коловезикальные).

Может возникнуть вопрос, необходимо ли во время операции стре-

миться разделять сращения между опухолью толстой кишки и смежны-

ми органами. Наш опыт свидетельствует о высоком риске выполнения

этого вмешательства. Так, при попытке разделения сращений между

органами у 34 больных произошло вскрытие просвета кишки, а у 14 —

перифокального абсцесса. В этой группе больных была наиболее вы-

сокая частота гнойных осложнений и летальность достигла 12,5%.

Поскольку в литературе имеются наиболее противоречивые точки

зрения на допустимость комбинированных операций у больных при

вовлечении в опухолевый процесс мочевыводящих органов, приводим

полученные нами данные. При прорастании опухоли в дно мочевого

пузыря без каких-либо технических сложностей у всех 78 пациентов

удалось произвести его резекцию. У 4 из 10 больных при вовлечении

в опухолевый процесс одного из мочеточников был резецирован на-

столько протяженный его участок, что не представлялось возможным

наложить уретеро-уретероанастомоз, поэтому у 2 больных была вы-

полнена уретеронефрэктомия, а у 2 — наглухо перевязаны приводя-

щий и отводящий концы мочеточника. Следует отметить, что у всех

4 больных, по данным предоперационного обследования, функция по-

чек на стороне поражения была резко снижена или отсутствовала. Од-

нако у одного из последних двух пациентов в связи с образовавшимся

мочеточниковым свищом вторым этапом была произведена уретеро-

нефрэктомия. У 3 из 10 больных удалось наложить однорядный уре-

теро-уретероанастомоз на мочеточниковом катетере, у 3 — произведе-

на имплантация мочеточников в заднюю стенку мочевого пузыря.

Несмотря на то что у 26 из 88 оперированных, помимо резекции

мочевого пузыря и мочеточников, производилась резекция или уда-

ление других органов (матка, тонкая кишка, предстательная железа

др.) и послеоперационные осложнения развились в 45,5% случаев,

летальность составила только 4,4%. В основном встречались гнойные

осложнения и лишь у 4 больных образовались мочевые свищи, закры-

вавшиеся самопроизвольно в 3 случаях. У 1 больного в связи с неза-

живающим мочеточниковым свищом потребовалось повторное опера-

тивное вмешательство. Пять лет и более после операции прожили

22 (56,4%) из 39 больных, оперированных в период с 1972 по 1982 г.

Значительно сложнее решить вопрос о возможности радикального

оперативного лечения при прорастании опухоли в заднюю стенку мо-

чевого пузыря в области устьев мочеточников и мочеиспускательного

канала. В этом случае возможно лишь выполнение эвисцерации таза,

включающей удаление прямой кишки, мочевого пузыря, дистальных

отделов мочеточников, семенных пузырьков, предстательной железы,

лимфатических узлов и тазовой брюшины с формированием колосто-

мы и одной из разновидностей мочевого резервуара. Впервые эту

операцию описал в 1940 г. Е. М. Briker. Некоторые зарубежные хи-

рурги накопили значительный опыт выполнения подобных операций.

Так, Е. М. Briker и соавт. (1960) выполнили 218 эвисцерации таза,

A. Brunschwig (1962) — 691, Н. Е. Bacon (1964) — 94, J. W. Orr и со-

авт. (1983) — 125 операций. Однако в большинстве случаев эти вме-

шательства производились по поводу рецидив рака шейки матки. Так,

F. Е. Eckhauser и соавт. (1979) обнаружили в литературе описание

лишь 118 эвисцерации таза, выполненных по поводу местно-распрост-

раненного колоректального рака.

Из отечественных авторов впервые сообщили о 2 случаях эвисце-

рации таза с хорошими непосредственными результатами И. П. Дед-

ков и соавт. (1977). Описаны также единичные наблюдения В. Д. Фе-

доровым и соавт. (1978, 1983, 1988), А. В. Гуляевым и соавт. (1984,

1988). Следует отметить, что в отечественной литературе ранее неод-

нократно обсуждался вопрос о возможности выполнения эвисцерации

таза у больных с распространенным раком прямой кишки и, как пра-

вило, высказывалось отрицательное отношение к этому вмешательст-

ву. По мнению В. Е. Смирнова (1972), подобные операции чрезмерно

травматичны и антифизиологичны, поэтому их выполнение нецелесо-

образно. С. А. Холдин (1977) не отрицает, что эти сверхтравматичные

операции довольно часто приводят к непосредственному выздоровле-

нию, но вряд ли их можно считать биологически оправданными, так

как обширное распространение опухоли на органы и ткани малого та-

за свидетельствует о длительно существующем, далеко зашедшем

процессе и предрешает неблагоприятные отдаленные результаты. Сле-

дует отметить, что оба автора не располагали личным опытом выпол-

нения эвисцерации таза.

По данным литературы [Дедков И. П. и др., 1978; Федоров В. Д. и

др., 1988; Bacon Н. Е., 1964; Ledesma S. J. et al., 1981; Orr J. W. et al.,

1983; Takagi H. et al., 1985], 5-летняя выживаемость у больных коло-

ректальным раком, перенесших эвицерацию таза, составляет от 19 до

47%. Не вызывает сомнений, что эвисцерация таза должна выпол-

няться по строгим показаниям у ограниченного числа больных. Так,

по данным J. Воеу и соавт. (1982), летальность в группе больных

старше 65 лет, перенесших эвисцерацию таза, составила 33,3%, а

среди пациентов моложе 65 лет — 9,7%.

В НИИ проктологии к настоящему времени эвисцерация таза вы-

полнена по поводу местно-распространенного рака прямой кишки у

6 мужчин в возрасте от 25 до 54 лет. Ранние послеоперационные ос-

ложенения развились у двух из них. Летальных исходов не было. Жи-

вы были через 3 и 12 лет после операции при отсутствии признаков

рецидива и метастазов двое из 6 больных. У всех больных в отдален-

ные сроки после операции отмечены явления хронического пиелониф-
рита.

В целом полученные нами непосредственные и отдаленные резуль-

таты комбинированных операций следует расценивать как удовлетво-

рительные. Так, различные послеоперационные осложнения, в основ-

ном гнойного характера, развились у 176 (48,8%) из 361 больного,

перенесшего одномоментную резекцию различных вовлеченных в опу-

холевый процесс органов. Из них умерли 22 человека и, следователь-

но, послеоперационная летальность составила 6,1%. Важно отметить,

что частота послеоперационных осложнений и летальность за послед-

ние 5 лет снизились соответственно с 62,7% и 6,5% до 34% и 4,2%.

Отдаленные результаты радикальных комбинированных операций,

выполненных за период с 1972 по 1982 г., изучены у 208 больных

распространенным раком толстой кишки, выписанных из стационара.

Из них 96 человек (46,2%) прожили 5 лет и более.

На наш взгляд, особый интерес представляют результаты хирурги-

ческого лечения больных колоректальным раком с отдаленными мета-

стазами. Шесть женщин с макроскопически видимыми метастазами в

яичники, оперированных в период с 1972 по 1982 г., прожили после

вмешательства до 3 1/2 лет. Средняя продолжительность их жизни

составила 14 1/2 мес. Наши данные подтверждают мнение J. М. Мае

Keigan и J. Ferguson (1979) о низкой онкологической эффективности

удаления макроскопически измененных яичников. Получены относи-

тельно благоприятные результаты лечения больных с метастазами в

печень. Так, 4 (26,7%) из 15 пациентов, оперированных за указан-

ный период, прожили после операции 5 лет и более.

При определении показаний к расширенным операциям вначале

мы испытывали некоторые трудности у больных раком прямой кишки.

За период с 1972 по 1987 г. в НИИ проктологии накоплен опыт вы-

полнения расширенных вмешательств у 75 больных раком прямой

кишки. Из них у 40 больных расширение границ вмешательства про-

изошло в основном вследствие анатомических особенностей строения

сигмовидной кишки и сосудов ее брыжейки, не позволяющих низве-

сти ее в анальный канал (33 случая), или из-за наличия местастазов

в регионарных лимфатических узлах по ходу нижнебрыжеечной арте-

рии (7 случаев). Операция предполагает резекцию прямой кишки,

мобилизацию поперечной ободочной кишки до средней трети, левого

изгиба и нисходящей кишки с низведением их в анальный канал. Ос-

тальным 35 больным наряду с вмешательствами на прямой кишке

производилась аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Показани-

ем к этой операции служило подозрение на метастазы в лимфатиче-

ских узлах. Именно этим объясняется высокий процент их поражения

в данной группе больных: у 22 (62,9%) из 35. Метастазы в лимфати-

ческих узлах обнаруживались почти в 2 раза реже (35%) больных,

Клиническая оперативная колопроктология - часть 6