Клиническая оперативная колопроктология

Рис. 6. Наложение обходного анастомоза

по типу бок в бок (схема).

Рис. 7, Наложение анастомоза по типу

бок в бок после резекции толстой кишки.

Обходные анастомозы по типу

бок в бок (рис. 6) накладывают по

линии свободных тений двумя ря-

дами швов длиной 4—5 см. Наибо-

лее простым и надежным является

применение двухрядных узловых

швов узелками внутрь по описан-
ной выше методике, с таким же

поэтапным рассечением и обработ-

кой просвета кишки.

Исходя из целей формирования

анастомоза, ширина соустья долж-

на быть не менее 4 см.

При втором варианте бокового

анастомоза необходимо следить за

тем, чтобы соустье формировалось

на расстоянии не более 2—3 см от
обоих ушитых наглухо концов тол-

стой кишки. В противном случае

возможен застой каловых масс в

слепых карманах с развитием хро-

нического воспалительного про-

цесса.

При формировании анастомоза

по типу бок в бок (рис. 7) петли

кишки должны располагаться по
отношению друг к другу таким об-

разом, чтобы содержимое из про-

ксимального отдела в дистальный

проходило беспрепятственно, т. е.

изоперистальтически.

Первый ряд серо-серозных или

серозно-мышечных узловых швов

следует накладывать ближе к бры-

жеечному краю кишки таким об-

разом, чтобы разрез в обоих стен-

ках анастомозируемых отрезков

кишки располагался в первой тре-

ти ее диаметра (от брыжеечного
края). Во всех случаях длина раз-

реза стенки кишки должна быть

меньше длины первого ряда швов

на 4—5 мм в обе стороны.

Если анастомоз по типу бок в

бок накладывался после резекции

кишки, то, проверив его проходи-

мость, ушивают образовавшееся

отверстие в брыжейке.

Формированиие толстокишечных анастомозов с помощью

аппарата КЦ-28

Применение сшивающих аппаратов при формировании толстоки-

шечных анастомозов находит все большее распространение. Главной

причиной этого является сложность, продолжительность и ненадеж-

ность ручного шва при наложении межкишечного соустья в глубине

малого таза. Кроме того, имеет важное значение и гораздо меньшая

инфицированность операционного поля при использовании сшиваю-

щих аппаратов. Быстрота и кажущаяся простота формирования меха-

нического анастомоза еще больше привлекают внимание хирургов.

Аппарат КЦ-28 — один из новейших скобочных сшивающих аппа-

ратов, с помощью которого накладывается циркулярный кишечный

шов. При этом возможны варианты анастомозов по типу конец в ко-

нец, конец в бок и др. (рис. 8). У аппарата две бранши: трубчатая и

стержневая с полукруглой головкой на конце. Размеры этой головки

соответствуют диаметру трубчатого стержня. В стенке трубки нахо-

дится один ряд танталовых скрепок. Напротив расположены пласти-

ны, к которым при сжатии аппарата скрепки прижимаются и загиба-

ются. Двигающийся вперед и назад циркулярный нож обращен к пла-

стмассовой пластине, которая прорезывается циркулярным ножом

вслед за стенками сшиваемых отрезков кишки одновременно с проши-

ванием этих стенок скрепками.

Из всех возможных вариантов применения данного аппарата в

брюшной хирургии ниже описано использование его при передней ре-

зекции прямой кишки. Аппарат КЦ-28 в колопроктологии, по нашему

мнению, целесообразно применять только в этом случае. ,

Техника формирования колоректального анастомоза с помощью

аппарата КЦ-28 состоит из следующих этапов: 1) подготовка кишки к

наложению скобочного шва; 2) проведение аппарата; 3) затягиваение

кисетного шва на прямой кишке; 4) натягивание дистального отдела

ободочной кишки на головку аппарата и затягивание второго кисетно-

го шва; 5) сближениие головки и прошивающего механизма; 6) про-

шивание анастомоза; 7) извлечение аппарата; 8) защита механиче-

ских швов.

Подготовка кишки для механического шва должна быть еще более

тщательной, чем перед наложением ручного шва. Но прежде всего не-

обходимы оценка состояния стенки кишки и определение возможности

ис. 8. Наложение анастомоза аппа-

ратом КЦ-28 после передней резек-

ции прямой кишки (схема).

использования скобочного шва. Если стенка кишки утолщена за счет

инфильтрации, рубцов или атрофична с выраженными явлениями жи-

ровой дистрофии, от применения аппарата лучше отказаться.

Площадку для анастомоза на ободочной кишке готовят по описан-

ному выше методу, но протяженность ее должна быть на 2—3 мм

больше. Нельзя применять шелк для лигированиия сосудов на стенке

кишки. Лучше с этой целью использовать тонкий кетгут или электро-

коагуляцию. Так же тщательно следует готовить и прямую кишку.

После пересечения кишки с помощью аппаратов НЖКА (ободоч-

ной) и УО (прямой) за скобками накладывают кисетные швы прочной

нитью. Кисетные швы можно накладывать и до пересечения кишки.

Аппарат вводят в прямую кишку после небольшой дивульсии

анального жома осторожным, мягким движением, стремясь исключить

интерпозицию слизистой оболочки. Затем срезают скрепочный шов на

прямой кишке, головку аппарата выдвигают в проксимальном направ-

лении, а кисетный шов на прямой кишке аккуратно затягивают над

прошивающим механизмом. После этого срезают скрепочные швы с

ободочной кишки, которую натягивают на головку аппарата, и завя-

зывают второй кисетный шов.

Ответственный этап — сближение головки с прошивающим меха-

низмом. Необходимо почувствовать отсутствие малейшего натяжения

ободочной кишки и предотвратить интерпозицию окружающей клет-

чатки. Хирург должен помнить, что любое отклонение аппарата от

оси в момент прошивания чревато прорезыванием швов в прямой

кишке.

Затем бранши аппарата развинчивают и извлекают его из просве-

та кишки. Для защиты механических швов следует до извлечения ап-

парата наложить второй ряд узловых швов. После извлечения аппара-

та целесообразно проверить срезанную часть кишки с кисетными

швами. Участки прямой и ободочной кишки в виде двух колец не

должны иметь каких-либо дополнительных повреждений.

Формирование компрессионного анастомоза на толстой кишке

с помощью аппарата АКА-2

Аппарат АКА-2 имеет три сменные головки для применения сдав-

ливающих колец с наружным диаметром 20, 26 и 31 мм и внутрен-

ним — соответственно 9, 15 и 20 мм. Кольцо, устанавливаемое на са-

мом аппарате, снабжено иглами, циркулярно фиксированными на

внутренней подвижной части кольца. Отдельные иглы имеют запор-

ные шейки и пружинные амортизаторы. Второе кольцо (пластикат-

ное) до момента прошивания представляет собой плоскую шайбу, ук-

репленную гайкой на подвижном стержне аппарата. При наложении

анастомоза иглы основного кольца прокалывают стенки соединяемых

органов и пластикатное кольцо. При этом запорные шейки игл

обеспечивают прочное сцепление обоих колец. Одновременно цирку-

лярный нож просекает в средней части кольца стенку соединяемых

органов и само пластикатное кольцо, фомируя круглое отверстие с

ровными краями и обеспечивая тем самым возможность извлечения

аппарата и прохождения кишечного содержимого с момента наложе-

ния анастомоза. Пружинные амортизаторы создают равномерное сжа-

тие тканей с заданной силой, обеспечивающей герметичность соедине-

ния и исключающей возможность кровотечения. Соединительные

кольца остаются в просвете толстой кишки до полного некроза ущем-

ленных полосок соединенных концов кишки и через 7—8 дней выде-

ляются наружу естественным путем.

Техника использования аппарата АКА-2 практически мало отли-

чается от описанной выше техники применения аппарата КЦ-28.

Важны те же моменты: подготовка кишки, введение аппарата, затяги-

вание кисетных швов, отсутствие натяжения и интерпозиции в зоне

анастомоза. Однако есть и свои особенности. Так, площадка для ана-

стомоза должны быть еще больше (не менее 1,5—2 см). Диаметр

сшивающего кольца должен соответствовать диаметру анастомозируе-

мых отделов толстой кишки. Компрессионный анастомоз не нуждается

в защите дополнительными швами. Более того, они могут быть при-

чиной легкого прорезывания швов над оставшимися в просвете кишки

кольцами аппарата.

Глава 7. Выбор метода разгрузки толстой кишки

после наложения внутрибрюшных

и внутритазовых анастомозов

Надежность межкишечного анастомоза определяет успех хирурги-

ческого вмешательства, так как от нее в основном зависит послеопера-

ционная выживаемость больных. Поэтому параллельно совершенство-

ванию техники формирования анастомозов разрабатываются и методы

профилактики их несостоятельности. Остановимся лишь на одном

факторе — повышении внутрикишечного давления, которое оказывает

существенное влияние на заживление анастомоза. Внутрикишечное

давление зависит от тонуса кишечной стенки, степени наполнения

просвета кишки содержимым, характера газообразования, наличия

или отсутствия препятствия в дистальных отделах, в том числе на

уровне анального жома. Перечисленные факторы в свою очередь оп-

ределяются индивидуальными особенностями моторно-эвакуаторной

функции толстой кишки, степенью до- и послеоперационного дисбак-

териоза, особенностями дооперационной подготовки и послеопераци-

онного лечения и, наконец, характером вмешательства и техникой

формирования анастомоза. При прочих равных условиях надежность

анастомоза зависит также от степени натяжения кишечной стенки и

выраженности в ней воспалительных изменений.

Два последних фактора тесно взаимодействуют с величиной внут-

рикишечного давления, и если здоровая стенка кишки может выдер-

жать определенное повышение этого давления, то на воспаленной или

перерастянутой стенке швы могут прорезаться и при нормальном дав-

ании.

Важно знать, что воспалительный процесс и излишнее натяжение

стенки кишки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном пе-

риоде по не связанным с техникой формирования анастомоза причи-

нам. Именно поэтому приобретают важнейшее значение меры профи-

лактики повышения внутрикишечного давления в послеоперационном

периоде. К ним относятся максимальное освобождение толстой кишки

от содержимого (не только от каловых масс, но и от газов), предотв-

ращение инфицирования брюшной полости и зоны анастомоза во вре-

мя хирургического вмешательства, противовоспалительная терапия в

послеоперационном периоде, своевременная борьба с парезом желу-

дочно-кишечного тракта, адекватная послеоперационная диета, де-

компрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Особое ме-

сто в комплексе профилактических мероприятий занимает непосред-

ственная декомпрессия толстой кишки.

Из всех имеющихся в настоящее время методов подготовки тол-

стой кишки к операции наибольшая декомпрессия ее достигается с по-

мощью общего промывания желудочно-кишечного тракта (см. главу 1).

Однако использовать этот метод можно не во всех случаях и, кроме

того, у многих больных вообще невозможно хорошо подготовить тол-

стую кишку к операции по ряду причин (стенозирующие опухоли

толстой кишки, мегаколон, хронический толстокишечный стаз, стрик-

туры и др.).

С целью декомпрессии толстой кишки используются два основных

метода: формирование проксимального кишечного свища и введение

трансанально декомпрессионной трубки. Одним из наиболее распрост-

раненных до настоящего времени методов декомпрессии анастомоза на

толстой кишке является цекостомия. Однако все большее число хи-

рургов убеждаются в ненадежности данного метода. Действительно,

несмотря на сравнительную простоту и доступность, цекостомия не

приводит к полному выключению нижележащих отделов толстой

кишки, так как свищ, наложенный на слепую кишку, обычно не яв-

ляется полным. В то же время наличие цекостомы уменьшает пери-

стальтическую активность ободочной кишки, что приводит к застою и

повышению внутрикишечного давления. Это особенно заметно, когда

цекостомия применяется для декомпрессии отдаленных анастомозов,

например на сигмовидной или прямой кишке. Установлено, что де-

компрессия толстой кишки с помощью кишечного свища тем эффек-

тивнее, чем ближе к анастомозу он расположен. Поэтому, учитывая

все обстоятельства, мы не рекомендуем использовать цекостомию

(в любом техническом исполнении) для декомпрессии анастомозов на

толстой кишке, особенно левой ее половине.

Если необходима декомпрессия илеотрансверзоанастомоза после

правосторонней гемиколэктомии, надежным методом может быть

только двуствольная илеостомия. Если же уверенности в надежности

такого анастомоза нет, лучше его не накладывать, а выполнить илеот-

рансверзостомию.

Наиболее удобным и надежным методом декомпрессии анастомоза

на левом отделе толстой кишки после левосторонней гемиколэктомии

или резекции сигмовидной кишки является двуствольная трансверзо-

стомия в правом или левом подреберье. Для декомпрессии анастомо-

зов с прямой кишкой можно произвести сигмостомию. Если нельзя

использовать для этого сигмовидную кишку, например при ее ре-

зекции, то лучшим способом будет трансверзостомия в дистальной

трети поперечной ободочной кишки. Важным обстоятельством при ис-

пользовании кишечных свищей в качестве протектора анастомоза яв-

ляется степень выключения дистальных отделов толстой кишки и зо-

ны анастомоза из кишечного пассажа. Только двуствольная колостома

с хорошо сформированной шпорой будет в этом отношении наиболее

надежной.

Декомпрессия с помощью трансанальной интубации является обя-

зательной во всех случаях формирования первичного анастомоза на

левом отделе толстой кишки. Лишь при использовании компрессион-

ного механического анастомоза, наложенного с помощью аппарата

АКА-2, мы отказываемся от проведения трубки из-за малого диаметра

отверстий компрессионных колец.

Т е х н и к.а в в е д е н и я д е к о м п р е с с и о н н о й т р у б к и .

После формирования анастомоза с прямой или сигмовидной кишкой

хирург, не участвующий в операции, обрабатывает промежность и пе-

рианальную область йодонатом. Затем справа или слева от анального

отверстия прошивают кожу шелковой или лавсановой нитью № 6. Де-

компрессионную трубку (желудочный зонд № 39—40), обильно сма-

занную жидким вазелином, под контролем пальца вводят в прямую

кишку на глубину 10—12 см. После этого оперирующий хирург вы-

прямляет толстую кишку и уже под его контролем зонд продвигают

выше с таким расчетом, чтобы отверстия зонда были расположены не

менее чем на 4—6 см выше анастомоза.

Необходимо следить, чтобы конец зонда не упирался в стенку обо-

дочной кишки, а свободно располагался в ее просвете. В этом положе-

нии ранее наложенной шелковой нитью фиксируют зонд в перианаль-

ной области.

Важным условием эффективности такой декомпрессии является

своевременное промывание зонда, которое необходимо делать раство-

ром фурацилина в смеси с вазелином 2 раза в сутки. Обычно зонд

удаляют после первого отхождения по нему жидкого кала, но не позд-

нее 5-го дня после операции.

В заключение следует отметить, что при соблюдении всех необхо-

димых условий формирования анастомоза декомпрессии с помощью

трансанальной интубации бывает достаточно для предохранения

анастомоза от повышенного внутрикишечного давления в первые дни

после операции. Если имеются сомнения в надежности анастомоза,

лучше для его защиты сформировать проксимальную коло- или иле-

остому. При серьезных опасениях в отношении межкишечного соустья

Целесообразно вообще отказаться от первичного анастомоза, а опера-

цию закончить по типу операции Микулича или Лахея.

Наш собственный опыт, а также результаты других хирургов, ча-

сто оперирующий на толстой кишке, свидетельствуют, что ни одни

метод декомпрессии не дает полной гарантии состоятельности ана-

стомоза.

Глава 8. Илеостомия

Илеостомия — оперативное вмешательство, предусматривающее

выведение терминального отрезка или петли подвздошной кишки в

рану передней брюшной стенки и формирование тонкокишечного

свища.

Первые сообщения об илеостомии появились в конце XIX века

[Baum, 1879; Finney M., 1889]. В этот период она выполнялась, как

правило, по поводу кишечной непроходимости и осложненных форм

аппендицита (инфильтрат, абсцесс).

После сообщения J.Brown (1913) об успешном лечении с помощью

илеостомии 10 больных ряд хирургов положительно оценили это хи-

рургическое вмешательство как эффективный метод терапии неспеци-

фического язвенного колита. Однако при формировании илеостомы по

методу Брауна после операции развивался ряд серьезных осложнений,

связанных с самой илеостомой. Длительный отек и стриктуры иле-

остомы, нагноение операционной раны, неприживление илеостомы,

перистомальный дерматит и др. отмечались практически у каждого

больного. Это вело к тяжелой дисфункции илеостомы, клинически

проявляющейся болями и вздутием живота, рвотой, неритмичными,

обильными (до нескольких литров в сутки) жидкими выделениями из

илеостомы. Поиски оптимальных способов илеостомии продолжались,

и в 30—40-е годы впервые был применен принцип формирования

илеостомы вне лапаротомной раны — в правой подвздошной области

[Bargen J., Brown P., Raukin F., 1932]. Несколько позже были предло-

жены методики раздельной [Cattel R., 1935] и петлевой [McKittrik W.,

1935] илеостомии. Наиболее крупным достижением в разработке про-

блемы илеостомии стал предложенный В.Brook (1953) новый способ

формирования одноствольной илеостомы. Автор впервые использовал

два оригинальных принципа при ее наложении: 1) сопоставление се-

розных оболочек выведенного отрезка тонкой кишки путем ее эваги-

нации; 2) подшивание слизистой оболочки тонкой кишки к краю кож-

ной раны.

Постепенное внедрение новых методик илеостомии позволило дать

объективную оценку ее видам. Так, стало ясно, что основным пре-

имуществом раздельной илеостомии следует считать ее высокую эф-

фективность при разгрузке толстой кишки в сравнении с цекостомой.

К преимуществам петлевой илеостомии по сравнению с раздельной

относятся более упрощенная техника операции, возможность хирурги-

ческого вмешательства под местным обезболиванием, не прибегая к

лапаротомии, облегчение ухода за илеостомой. Совершенствование

техники петлевой илеостомии [Turnbull R., Fazio V., 1975] и принци-

пов ухода за илеостомой содействовало расширению круга показаний

к применению этого вмешательства.

Формирование одноствольной илеостомы по Бруку привело к зна-

чительному снижению числа послеоперационных осложнений. Способ

Брука получил широкое признание и в настоящее время считается

классическим.

Однако, как бы идеально ни была сформирована илеостома, боль-

ной практически сразу после операции сталкивается с рядом серьез-

ных проблем. Местные осложнения (выпадение и западение илеосто-

мы, стриктура, параилеостомическая грыжа, свищи илеостомы, пери-

стомальный дерматит и др.), возникающие у части больных, требуют

практически постоянного наблюдения и стационарного лечения. Неко-

торые больные нуждаются в повторном оперативном вмешательстве —

реконструкции илеостомы.

Возникают достаточно серьезные психологические, социальные и

сексуальные проблемы, связанные с неконтролируемой функцией иле-

остомы. Для устранения такого рода отрицательных последствий иле-

остомии N.Kock (1969) предложил оригинальный принцип формирова-

ния резервуарной, клапанной илеостомы, обеспечивающей надежный

контроль за ее функцией. Опорожнение кишечника производит сам

больной с помощью катетера, вводимого в илеостому 3 раза в сутки.

Преимущество «удерживающей» илеостомы над «классической» для

больного несомненно. Однако сложность хирургической техники и

риск грозных осложнений резко ограничивают возможность широкого

применения этой методики. В настоящее время наибольшее призна-

ние получили следующие виды временной и постоянной илеостомии:

одноствольная илеостомия по Бруку, клапанная, или резервуарная,

илеостомия по Коку и петлевая илеостомия по Торнболлу.

В современной колопроктологии илеостомия выполняется по сле-

дующим показаниям.

1. Одноствольная илеостомия по Бруку производится после резек-

ции толстой кишки, колэктомии с брюшно-анальной резекцией пря-

мой кишки или колпроктэктомии по поводу неспецифического язвен-

ного колита, диффузного полипоза толстой кишки, болезни Крона,

рака прямой и ободочной кишки и других заболеваний, когда имеют-

ся противопоказания к наложению анастомоза, проведению кишечной

пластики или формированию резервуарной илеостомы по Коку.

2. Клапанная, или резервуарная, илеостомия по Коку применяет-

ся, как правило, на втором этапе лечения неспецифического язвенно-

го колита и диффузного полипоза после колпроктэктомии у молодых

больных при отсутствии метаболических нарушений. Нецелесообразно

одномоментное формирование резервуарной илеостомы после колп-

роктэктомии, а также наложение ее больным с невысоким уровнем

интеллекта, лицам, страдающим болезнью Крона, и после колпрок-

тэктомии, сочетающейся с резекцией тонкой кишки.

3. Петлевая илеостомия по Торнболлу выполняется при лечении

осложнений опухолевых и воспалительных заболеваний толстой киш-

ки (кишечная непроходимость, острая токсическая дилатация, перфо-

рация подвздошной или толстой кишки, перитонит и др.).

В редких случаях петлевую илеостому накладывают при неспеци-

фическом язвенном колите и болезни Крона, когда имеются противо-

показания к радикальной резекции толстой кишки (тяжелое общее

состояние больного, обусловленное глубокими метаболическими нару-

шениями и сопутствующими заболеваниями, распространенные формы

перитонита и др.), при осложнениях после оперативных вмешательств

на толстой кишке (несостоятельность швов кишечного соустья, некроз

кишечного трансплантата, распространенный воспалительный процесс

в полости малого таза и др.), при повреждениях подвздошной и тол-

стой кишки (травма, ранение, химический ожог и др.), при реконст-

руктивно-восстановительных операциях и различных видах кишечной

пластики как превентивное средство защиты кишечного соустья или

кишечного трансплантата.

Наложение постоянной одноствольной илеостомы

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После мобилизации всех отделов толстой

кишки выбирают место расположения будущей илеостомы. В правой

подвздошной области справа и книзу от пупка у края прямой мышцы

живота циркулярным разрезом диаметром 2—2,5 см иссекают кожу

вместе с подкожной жировой клетчаткой. Затем под контролем паль-
ца со стороны брюшной полости крестообразно рассекают апоневроз

(рис.9, а) наружной косой мышцы живота, после чего тупым путем

расслаивают волокна внутренней косой мышцы живота и предбрю-

шинную клетчатку.

Между разведенными пальцами ассистента, выпячивающими брю-

шину, рассекают ее. Подвздошную кишку пересекают на расстоянии

2—4 см от места впадения ее в слепую кишку аппаратом НЖКА с
погружением культей в кисетные швы, после чего мобилизованную

ранее толстую кишку удаляют из брюшной полости. Брыжейку под-
вздошной кишки мобилизуют на расстоянии, достаточном для выведе-

ния ее в рану в правой подвздошной области. При этом особое внима-

ние следует уделять сохранению адекватного кровоснабжения терми-
нального отдела тонкой кишки. Подвздошную кишку выводят на ко-

жу в правой подвздошной области через приготовленный разрез

(рис.9, б). Париетальную брюшину фиксируют четырьмя серозно-му-

козными кетгутовыми швами к стенке подвздошной кишки, из кото-

рой и формируется илеостома.

Пространство между брыжейкой подвздошной кишки и париеталь-

ной брюшной боковой стенки живота закрывают путем наложения
шелкового кисетного шва с целью предотвратить внедрение петель

тонкой кишки в это пространство, что может привести к развитию

кишечной непроходимости. Одновременно проверяют степень натяже-

ния брыжейки подвздошной кишки: оно не должно быть чрезмерным,
так как это грозит нарушением кровоснабжения кишки или ее ре-

тракцией в брюшную полость. Затем выведенную в рану подвздошную

кишку фиксируют к коже передней брюшной стенки восемью узловы-

ми швами хромированным кетгутом. Производят тщательный гемо-

стаз. Соблюдение этого условия особенно важно, так как недостаточ-

но тщательно выполненный гемостаз почти всегда ведет к развитию

воспалительных осложнений. Концы нитей, фиксирующих кишку к

коже, берут на держалки. Кисетный шов с подвздошной кишки сни-

мают, иссекают прошитый скобками край кишки, раскрывают ее, бе-

рут на держалки и после обработки слизистой оболочки раствором

антисептика свободный край выведенной кишки длинными концами
58

нитей прошивают через все слои кишечной стенки, причем выкол иг-

лы производят со стороны просвета кишки. Кишку разбортовывают, а

нити поочередно завязывают не срезая. Между завязанными нитями

вокруг кишки прокладывают туру иду, пропитанную мазью Вишнев-

ского, и поверх нее еще раз завязывают нити. Сформированная таким

образом илеостома имеет вид- столбика или «хоботка» длиной 6—7 см

(рис.9, в).

С 1976 г. в НИИ проктологии используется новый метод формиро-

вания постоянной илеоостомы, который может быть выполнен при

диффузном полипозе толстой кишки с поражением всех отделов, за

исключением слепой, в тех случаях, когда строение кровеносных со-

судов илеоцекальной области не позволяет произвести низведение

правых отделов ободочной кишки в анальный канал или же при нали-

чии раковой опухоли, локализующейся в прямой кишке не выше 6 см

от края ануса. Кроме того, такая илеостома может быть наложена при

резекции толстой кишки по поводу множественного рака, когда сле-

пая кишка и восходящая кишка свободны от опухоли.

После мобилизации толстой кишки восходящую кишку пересекают

на расстоянии 4—5 см от верхнего края подвздошной кишки аппаратом

НЖКА. На образованную таким образом культю кишки накладывают

кисетный шов, а затем через подготовленное в правой подвздошной

области отверстие диаметром 4 см выводят ее на поверхность кожи

так, чтобы культя находилась не ниже 3 см от уровня кожи. Край

брыжейки фиксируют к париетальной брюшине, а выведенный уча-

сток подвздошной кишки подшивают к поверхности кожи. Просвет

культи кишки вскрывают по противоположному баугиниевой заслонке

краю и выкраивают заготовку радиусом 4—4,5 см с баугиниевой за-

слонкой в центре (рис. 10, а). Края заготовки прошивают через все

слои длинными концами нитей и подтягивают к коже, после чего швы

затягивают. Сформированная таким образом илеоцекостома в процес-

се созревания сморщивается, уменьшается в размерах и становится

более эстетичной (рис. 10,6).

Наложение двуствольной илеостомы

Наложение постоянной двуствольной илеостомы может быть пред-

принято как паллиативное мероприятие при наличии множественного

рака толстой кишки или местно-распространенного рака с генерализа-

цией процесса по брюшной полости, когда это служит препятствием

для наложения обходного тонкотолстокишечного анастомоза.

Двуствольная илеостома может быть применена и как времен-

ное лечебное мероприятие в тех редких случаях при неспецифиче-

ском язвенном колите, когда одномоментное оперативное вмешатель-

ство непереносимо для больного при наличии перфорации толстой

кишки или тяжелого общего состояния. При диффузном полипозе

толстой кишки наложение временной двуствольной илеостомы целе-

сообразно при развитии перитонита, кишечной непроходимости или

некроза низведенного отдела толстой кишки с нагноением полости ма-

лого таза, не купирующегося консервативными мероприятиями, а в

Рис. 10 Илеоцекостома

а — выкраивание лоскута подвздошной кишки с баугиниевой заслонкой в центре лоскута, 6 — сформирован-

ная илеоцекостома

поздние сроки после операции — при развитии хронических воспали-

тельных или Рубцовых изменений в полости малого таза и области

ануса.

Под двуствольной раздельной илсостомией следует понимать из-

влечение петли тонкой кишки на кожу передней брюшной стенки с

последующей фиксацией и полным пересечением ее, а затем форми-

рованием приводящего и отводящего отрезков.

П о к а з а н и я . Отключение нижерасположенных отделов кишеч-

ника при неспецифическом язвенном колите, гранулематозном коли-

те, дивертикулезе, несостоятельности швов анастомоза; ранения обо-

дочной кишки; острая кишечная непроходимость, вызванная опухоле-

вым процессом в слепой и восходящей кишке, когда опухоль удалить

не представляется возможным вследствие наличия отдаленных мета-

стазов или местного распространения в сочетании с тяжелым общим

состоянием больного и явлениями выраженной кишечной непроходи-

мости.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Наиболее рационально использовать

правосторонний косой разрез длиной 10—12 см, начинающийся не-

сколько выше пупка и идущий книзу до пересечения с линией, соеди-

няющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости.

Указанная длина разреза достаточна для правильной, нетравма-

тичной ориентировки и выбора петли кишки, которую мобилизуют

для формирования илеостомы. При этом перед хирургом не ставится

Рис. Л. Раздельная илеостома.

задача ревизии брюшной полости,

так как диагноз и стадия заболе-

вания заранее определены по кли-

ническим, эндоскопическим и рен-

тгенологическим данным. Единст-

венное, что обязан сделать хи-

рург, помимо выведения нужной

петли подвздошной кишки, — по-

сле вскрытия брюшины установить
наличие или отсутствие выпота в

брюшной полости. Если выпот име-
ется, необходимо направить жид-
кость на бактериологическое иссле-

дование для опеределения состава

и чувствительности микрофлоры к

антибиотикам.

В рану выводят терминальную

петлю подвздошной кишки и пере-

секают ее на расстоянии 15—17 см

от баугиниевой заслонки, перевя-

зывая 1—2 сосудистые аркады так,

чтобы каждый из пересеченных отрезков кишки был достаточно мо-

бильным для выведения в разные углы раны и выворачивания в виде

двойного цилиндра. Создание такого «хоботка» длиной 5—7 см осо-
бенно необходимо для проксимального отрезка кишки (т.е. функцио-

нирующей илеостомы), поэтому после рассечения ближайшей к стен-
ке сосудистой аркады разрез брыжейки продолжают в проксимальном

направлении еще на 5—7 см, что делает приводящий отрезок более

длинным и свободно перемещаемым.

Мобилизованные концы пересеченной кишки разводят так, чтобы

в нижнем углу раны оказался длинный, приводящий, отрезок, а в

верхнем — более короткий, отводящий (рис.11). Такое расположение

отрезков тонкой кишки в ране целесообразно по двум причинам. Если

предстоит удаление правой половины ободочной кишки (правосторон-

няя гемиколэктомия по поводу опухоли или дивертикулеза либо суб-

тотальная резекция ободочной кишки при неспецифическом или гра-

нулематозном колите), то более высокое расположение отводящего

отрезка облегчит ее мобилизацию, которая будет выполняться через

срединный разрез. При обратном размещении отрезков подвздошной

кишки доступ к правой половине толстой кишки через срединный ла-
паротомный разрез значительно затрудняется, что может повлечь за

собой дополнительную травму кишки и различные осложнения (кро-

вотечение, перфорация и др.). Кроме того, функционирующая иле-
остома в нижнем углу раны передней брюшной стенки более удобна

для ухода и ношения калоприемника.

Далее приступают к закрытию брюшной стенки. Для этого выве-

денные в углы раны концы кишки по окружности фиксируют к краям

разреза брюшины 3—4 тонкими шелковыми узловыми швами. После

этого потягиванием кверху и в стороны за зажимы на концах пересе-

ченной кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов на остав-

шуюся часть брюшины и захватывают в этот шов края рассеченной

брыжейки тонкой кишки. Ценность этой детали операции состоит в

том, что позволяет одновременно ушить рану брюшины и закрыть от-

верстие в брыжейке, а следовательно, устранить опасность ущемления

в нем петель кишечника.

Не следует забывать, что в шов вместе с брюшиной нужно захва-

тывать только самую глубокую часть рассеченного края брыжейки

кишки, так как над раной должны остаться достаточно свободные

концы брыжейки для обеспечения выворачивания и формирования

«хоботков» длиной до 5—7 см из выведенных концов кишки. Особен-

но это важно для приводящего отрезка кишки, т.е. для функциониру-

ющей илеостомы.

Отводящий отрезок кишки, располагающийся в верхнем углу ра-

ны, при возникновении каких-либо технических трудностей может

быть коротким, так как его обычно выводят на непродолжительное

время и его функция сводится в основном к возможности проведения

в слепую кишку катетера для освобождения просвета толстой кишки

от гнойно-некротических масс при неспецифическом язвенном или

гранулематозном колите.

После ушивания брюшины накладывают обычные узловые швы

шелком или лавсаном № 4 на апоневроз наружной косой мышцы жи-

вота так, чтобы не сдавить выведенные отрезки подвздошной кишки.

Добиваются полного гемостаза в ране и накладывают швы на кожу,

• тщательно адаптируя оставляемые отверстия в углах раны к перимет-

ру поперечного сечения выведенных концов кишки с их брыжейкой.

Сдавление концов кишки на уровне апоневроза или кожи может при-

вести к дисфункции илеостомы в дальнейшем.

Заключительным этапом операции являетсяя формирование «хо-

ботков» из выведенных отрезков подвздошной кишки. Тонким шелком

№ 3 на режущей игле накладывают 5—6 швов по окружности кишки

на уровне кожи так, чтобы они отстояли от края выведенного конца

кишки не менее чем на 7—10 см. Каждый из указанных швов снача-

ла следует проводить через серозно-мышечный слой тонкой кишки в

продольном направлении, а затем, после выкола иглы, прошивать

край кожи, захватывая его на глубину не более чем 0,3—0,4 см. Та-

кой порядок наложения швов обеспечивает более точную ориентиров-

ку в глубине прокола стенки кишки, меньше травмирует ткани, дела-

ет более вероятным сквозное проведение нити через все слои стенки

кишки. Обратное проведение иглы (сначала через кожу) в связи со

значительной плотностью кожи по сравнению с тканями кишки чре-

вато образованием кишечного свища у основания илеостомы, что зна-

чительно затрудняет уход за ней и часто приводит к мацерации кожи

под воздействием постоянно поступающего тонкокишечного содержи-

мого. Швы завязывают двумя узлами и нити не пересекают, а фикси-

руют их концы зажимами-москитами.

Край выведенной кишки вместе с зажимом отсекают и останавли-

вают кровотечение из сосудов пересеченной стенки кишки. Далее для

выворачивания слизистой оболочки кнаружи и окончательного фор-

мирования илеостомы в виде «хоботка» из двух цилиндров оставлен-

ные после завязывания на коже нити вдевают в ушко круглой кишеч-

ной иглы, соответствующей по сечению шелку № 3, и прошивают

край кишки через все слои ее стенки. Первый такой шов накладыва-

ют со стороны брыжеечного края и завязывают, что сразу приводит к

выворачиванию слизистой оболочки по одной стенке кишки. После

наложения первого шва последовательно прошивают стенку кишки

другими оставшимися нитями по направлению к свободному краю

кишки. Затягивание и завязывание этих швов постепенно приводит к

выворачиванию слизистой оболочки по всей окружности кишки, но

иногда это удаетсяя осуществить с трудом (особено при значительной

длине выведенного конца кишки). Чем длиннее «хоботок» илеостомы,

тем легче в дальнейшем уход за ней. Всегда надо стремиться сохра-

нить всю выведенную часть кишки, несмотря на трудности при выво-

рачивании ее стенки.

Облегчить формирование илеостомы удается путем использования

в основном двух приемов. В первом случае при постепенном затягива-

нии каждого последующего шва по окружности кишки хирург или его

ассистент одновременно маленьким тупфером помогает выворачивать

стенку кишки с внешней стороны, вводя его между двумя цилиндрами

стенки. При втором приеме нередко существенную помощь оказывает

введение в просвет тупфера средних размеров. При обратном выведе-

нии тупфера обычно происходит смещение слизистой оболочки и вы-

ворачивание всей стенки кишки наружу, причем это делается одно-

временно с подтягиванием проведенных через край кишки швов.

Существует и третий прием, который можно использовать при не-

эффективности первых двух. Хирург со стороны свободного края киш-

ки разводит пинцетом и узким тупфером ее стенки, несколько расши-

ряя просвет, и иглой с шелковой нитью прокалывает кишку насквозь

изнутри кнаружи как можно дальше от края среза. Затем на этом же

уровне, отступя от вкола на 0,8—1 см, кишку той же нитью проши-

вают в обратном направлении и выводят ее наружу через просвет

кишки. Таким образом, получается, что стенка кишки на расстоянии

3—4 см от линии пересечения подхвачена как-бы П-образным швом

и потягивание за него приводит к выворачиванию внутреннего цилин-

дра кнаружи. После окончательного формирования илеостомы этот

шов может быть срезан. Сформированная по описанной методике иле-

остома достаточной длины и обычно не имеет тенденции к погруже-

нию в брюшную полость, будучи хорошо фиксированной к коже по

внутреннему цилиндру «хоботка».

В результате выворачивания стенки кишки, затягивания и завязы-

вания всех швов край слизистой оболочки по всей окружности приле-

жит непосредственно к краю кожи и заживление раны происходит

обычно по типу первичного натяжения, т. е. без выраженных грану-

ляций и рубцевания, а следовательно, и без стенозирования, что обес-

печивает в дальнейшем хорошую функцию илеостомы.

Второй, дистальный, отрезок кишки обрабатывают таким же спо-

собом. Однако нужно помнить, что этот отрезок может быть значи-

тельно короче, поэтому выворачивание его слизистой оболочки кна-

ружи не является обязательным. Даже полное последующее суже-

ние его просвета не сопровождается серьезными осложнениями. Вме-

сте с тем по возможности нужно стремиться к гладкому заживлению

раны, т. е. формировать дистальный, нефункционирующий конец

раздельной двуствольной илеостомы так же тщательно, как и прокси-

мальный.

По окончании операции вокруг обоих выведенных отрезков под-

вздошной кишки проводят марлевую полоску, пропитанную мазью

Вишневского, и накладывают повязку.

Формирование петлевой илеостомы из терминального отдела

подвздошной кишки по Торнболлу

П о к а з а н и я . К формированию этого вида илеостомы имеются

те же показания, что и к двуствольной раздельной илеостомии: любые

сомнения, возникшие после формирования толсто-толстокишечного,

тонкотолстокишечного, илеоректального анастомоза с демукозирован-

ной прямой кишкой, с целью отключения пассажа кишечного содер-

жимого через анастомоз; создание внутритазового тонкокишечного ре-

зервуара с целью выключения его из пассажа; лечение разлитого

гнойного перитонита.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Формирование илеостомы по Торнболлу

при неудаленной толстой кишке начинают с выбора петли, ближай-

шей к слепой кишке, а после колэктомии — наиболее близкой к ана-

стомозу. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы

до слепой кишки или соустья 15—20 см. Необходимым условием для

выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи

на 3—4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень

брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что по-

зволит увеличить подвижность петли на 5—7 см. После выбора петли

через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3—4 см

делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой под-

вздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу

захватывают зажимом Алиса и вмете с подкожной клетчаткой иссека-

ют до апоневроза круговым разрезом диаметром 3—4 см в зависимо-

сти от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непро-

ходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формиру-

ют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз

наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрыва-

ют брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать

три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками Фара-

бефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8—10 см так,

чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное — снизу.

Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с

меткой — быть свободным без натяжения. При сохраненной восходя-

щей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так что

3 Заказ 115 65

Клиническая оперативная колопроктология - часть 4