Клиническая оперативная колопроктология - часть 2

больного. Особо тяжелобольным можно назначать энпит в качестве

предоперационной подготовки за 7—10 дней до вмешательства, В ос-

новном энпит применяют per os и только тем больным, которые нахо-

дятся в послеоперационном периоде на ИВЛ, вводят его через зонд.

Предложенный метод анестезиологии в сочетании с комбинирован-

ным питанием в послеоперационном периоде позволил значительно

снизить у данной категории больных число осложнений и летальность

(соответственно на 25% и 50%).

Успехи анестезии и реаниматологии, совершенствование хирурги-

ческой техники значительно расширили возможности применения об-

ширных комбинированных и сочетанных операций. В 1983 г. В. Д. Фе-

доровым опубликовано сообщение о выполнении 527 таких вмеша-

тельств, где обоснована рациональность одномоментных операций,

например резекции желудка и экстирпации прямой кишки по поводу

рака или резекции различных отделов толстой кишки с холецистэкто-

мией и др. Очевидно, что успех подобных операций зависит не только

от квалификации хирурга, но и от анестезиологического обеспечения.

В литературе имеются лишь единичные публикации зарубежных ав-

торов, которые приводят собственные наблюдения. Так, P. Elliott и

J. P. Alexander (1982) описали ведение обезболивания у 2 больных

при геморроидэктомии. Е. Pastore (1984) сообщил о методе анестезии

при одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы

у 3 больных. В отечественной литературе мы не обнаружили сведений

о принципах обезболивания и особенностях инфузионно-трансфузион-

ной терапии при таких обширных вмешательствах, выполняемых од-

номоментно на разных органах.

Нами проведен анализ анестезиологического обеспечения 302 таких

операций. Все хирургические вмешательства проведены под эндртра-

хеальным комбинированным обезболиванием с тотальной миоплегией

и ИВЛ в режиме нормо- и умеренной гипервентиляции. Применены в

основном три вида обезболивания: сочетание НЛА с фторотаном, ней-

ролептаналгезия и комбинация НЛА с калипсолом. Эти методики об-

щеизвестны. Если до 1980 г. основным видом анестезии была нейро-

лептаналгезия в комбинации с фторотаном, то в последние годы — со-

четание НЛА с калипсолом, вводимых в наиболее травматичные мо-

менты вмешательства. Это обусловлено тем, что объем сочетанных и

комбинированных операций значительно увеличился, т. е. одномомен-

тно удаляют три органа (желудок, почка, прямая кишка или сегмент

печени, матка, прямая кишка и др.). Установлено, что неустойчивая

гемодинамика при таких длительных и травматичных вмешательствах

чаще встречается при анестезии НЛА с фторотаном (у 11,5% боль-

ных), в то время как при комбинации НЛА с калипсолом артериаль-

ная гипотензия отмечена у 8,8% пациентов, несмотря на усложнение

операций. Снижение артериального давления при обезболивании НЛА

с фторотаном развивалось в основном в конце вмешательства и про-

должалось от 20 мин до 2 ч. При нейролептаналгезии и комбинации

НЛА с калипсолом артериальная гипотензия (в течение 5—10 мин)

чаще возникала в вводной стадии наркоза, что, вероятно, обусловлено

действием дроперидола у больных с исходной гиповолемией.

Следует отметить, что стабильность течения анестезии определяла

дальнейшую хирургическую тактику при одномоментных сочетанных

и комбинированных вмешательствах. Так, при операции по поводу
рака прямой и восходящей кишки, а также рака большого доуденаль-

ного соска предполагалось произвести первым этапом гастропанкреа-

тодуоденальную резекцию. Однако молодой возраст больного, отсутст-

вие сопутствующих заболеваний и гладкое течение обезболивания со

стабильной гемодинамикой позволили выполнить операцию в полном

объеме, т. е. и правостороннюю гемиколэктомию и брюшно-анальную

резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный ка-

нал. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной

выписан через 22 дня в удовлетворительном состоянии. В настоящее

время работает. Одномоментное выполнение такого рода операций

значительно повышает экономическую эффективность лечения и

уменьшает период нетрудоспособности больных.

С увеличением продолжительности жизни в последние годы воз-

росло число пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих

сопутствующими заболеваниями, в том числе опухолями нескольких

органов. Как известно, онкологические заболевания являются абсо-

лютным показанием к хирургическому вмешательству. Однако тя-

жесть сопутствующих заболеваний не всегда позволяет выполнить

операцию у этого контингента больных, тем более одномоментно. В по-

следние годы мы не отказываем таким больным в операции, но ее

объем определяем во время вмешательства. Так, больному 63 лет с

первично-множественным синхронным раком субкардиального отдела

желудка, правого изгиба ободочной и прямой кишки, ишемической

болезнью сердца (ИБО, стенокардией напряжения (функциональный

класс II, стабильное течение), атриовентрикулярной блокадой I ста-

дии, блокадой правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой нож-

ки пучка Гиса, сахарным диабетом средней степени тяжести было ре-

шено произвести в качестве первого этапа проксимальную резекцию

желудка. Однако в связи с гладким течением анестезии, стабильной

гемодинамикой удалось выполнить также правостороннюю гемиколэк-

томию и брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением

сигмовидной в анальный канал. Послеоперационный период ослож-

нился несостоятельностью сигмоанального анастомоза. Наложена иле-

остома. Через 46 дней больной выписан в удовлетворительном состоя-

нии с рекомендацией закрытия илеостомы через 6—8 мес. В этой си-
туации гладкое течение анестезии позволило выполнить весь объем

оперативного вмешательства одномоментно, несмотря на тяжелые со-

путствующие заболевания.

Продолжительность операций колеблется от 4 до 14 ч. Наиболее

длительными являются вмешательства на толстой кишке в различных

комбинациях. Например, резекция илеоцекального отдела с наложе-

нием илеоасцендоанастомоза в сочетании с резекцией сигмовидной

кишки с наложением десцендоректального анастомоза и резекцией

тонкой кишки с илео-илеоанастомозом в условиях выраженного спа-

ечного процесса у неоднократно оперированной больной продолжа-

лась 14 ч.

Операционная кровопотеря также зависит от объема вмешательст-

ва и его вида. Наибольшей интраоперационная кровопотеря была при

выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции в сочетании с

брюшно-анальной резекцией прямой кишки или гемиколэктомией

(более 2000 мл, или 40—45 мл на 1 кг массы тела). Массивная кро-

вопотеря (более 50 мл/кг) при сочетанных и комбинированных опе-

рациях отмечена у 11,9% больных.

В условиях длительного вмешательства в сочетании со значитель-

ной кровопотерей инфузионно-трансфузионная терапия приобретает

особое значение. При этом большую роль играют ее компоненты. Те-

рапия должна быть многокомпонентной, препятствующей переходу

жидкости во внесосудистый сектор. Необходимо также направленно

воздействовать на снижение проницаемости сосудистой стенки, так

как при нарушении проницаемости увеличивается объем воды в лег-

ких, что приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома

(РДС), ухудшающего газообмен. Наш опыт показал, что в данной си-

туации кровозамещение должно осуществляться на 50—60% кровью,

а основными гемодилютантами должны быть кристаллоиды, нативная

плазма и альбумин. Для профилактики РДС при обширных операци-

ях с большой кровопотерей необходимо строго следить за почасовым

диурезом, ЦВД, поддерживать нормальное соотношение гемоглобина

и гематокрита, адекватный газообмен и проводить сбалансированную

инфузионно-трансфузионную терапию.

Данные о кровопотере, длительности операций и объеме инфузий

в зависимости от сочетания хирургических вмешательств приведены

в табл. 1.

Т а б л и ц а 1

Величина кровопотери, длительность операций и объем инфузий в зависимости

от типа сочетанных и комбинированных вмешательств.

Средний показатель

Резекция толстой кишки в сочетании с

холецистэктомией

резекцией желудка экстирпацией матки

с придатками

резекцией других

отделов толстой

и тонкой кишки

Кровопотеря, мл

Длительность

операции, мин

Объем инфузий,

мл/кгч

440 ±77,0

258 ±32,8

8,4±0,6

660 ±154,0

324 ±46,8

10,5±1,2

956 ±262,0

282 ±41, 2

10,8±1,8

1050±210,0

414±54,0

12,4±1,3

Ведение в раннем послеоперационном периоде больных, перенес-

ших обширные вмешательства с удалением нескольких органов, долж-

но быть направлено на стабилизацию гомеостаза в условиях полиор-

ганной недостаточности.

Таким образом, в современных условиях при наличии высококва-

лифицированных хирургов и анестезиологов-реаниматологов возмож-

но выполнеие таких обширных комбинированных и сочетанных опе-

ративных вмешательств одномоментно не только у молодых пациен-

тов, но и у больных пожилого возраста с сопутствующими заболева-

ниями. Из 302 пожилых больных умерли 11 (3,6%).

Особые трудности обезболивания возникают при выполнении кол-

проктэктомии или колэктомии по поводу неспецифического язвенного

колита, болезни Крона, диффузного полипоза толстой кишки в связи

с наличием исходных тяжелейших метаболических нарушений, кото-

рые часто не удается корригировать в дооперационном периоде. У та-

ких пациентов дефицит массы тела нередко составляет свыше 40%,

ОЦК — более 50 % при частоте стула до 20 раз в сутки. Их целесооб-

разно за 1—2 дня до операции переводить в отделение интенсивной

терапии для проведения массивной инфузионно-трансфузионной тера-

пии под контролем ЦВД, почасового диуреза и мониторного наблюде-

ния. Кроме того, анестезиолог-реаниматолог должен учитывать, что

больные с неспецифическими воспалительными заболеваниями тол-

стой кишки длительное время в дооперационном периоде принимали

большие дозы гормональных препаратов, в связи с чем их применение

показано во время операции и в послеоперационном периоде по схеме

с постепенным снижением дозы препарата. Обширные вмешательства

на толстой кишке у больных с исходной гиповолемией и гипокалие-

мией часто сопровождаются развитием стойкого пареза желудочно-ки-

шечного тракта в послеоперационном периоде. Исследования показали,

что на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта

оказывают воздействие различные лекарственные препараты, в том

числе применяемые для общего обезболивания [Смирнова В. И., 1980;

Симоненков А. П., 1987]. Так, при обезболивании препаратами НЛА

моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у этих

больных восстанавливается уже на 1—2-й день после операции. Это,

очевидно, можно объяснять синергизмом фентанила (основной компо-

нент НЛА) с антихолинэстеразными веществами [Rouis, 1970]. После

операции происходит резкое угнетение холинергических реакций кро-

ви, способствующее нарушению ацетилхолинового метаболизма в ор-

ганизме. Следствием этого является подавление автоматической дея-

тельности кишечника. Сродство фентанила с антихолинэстеразными

веществами, а также усиление синтеза ацетилхолина под его влияни-

ем [Вальдман А. В., 1972] способствуют угнетению тканевого фер-

мента — холинэстеразы, что поддерживает равновесие холинергиче-

ских реакций крови и благодаря этому угнетения автоматической дея-

тельности кишечника после нейролептаналгезии не наступает.

Следует отметить, что многие хирурги избегают применять в ран-

нем послеоперационном периоде (через 1—2 дня) антихолинэстераз-

ные препараты (прозерин, убретид), ссылаясь на возможность рас-

хождения швов анастомоза. Однако небольшие дозы прозерина (0,5 г

1—2 раза в день) способствуют регуляции ацетилхолинового метабо-

лизма и тем самым предупреждают развитие пареза желудочно-ки-

шечного тракта.

Как показали исследования, у больных с неспецифическими вос-

палительными заболеваниями толстой кишки и диффузным полипо-

зом имеется выраженный дефицит калия, что обусловлено, очевидно,

наличием диареи. Для профилактики пареза желудочно-кишечного

тракта у данной категории больных необходима предоперационная

коррекция электролитных нарушений, так как дефицит калия тоже

способствует угнетению моторики кишечника. Учитывая это, всем

больным за 7—10 дней до вмешательства необходимо назначать пре-

параты калия (панангин, оротат калия и др.), причем его оральное

применение не всегда позволяет корригировать значительный дефи-

цит калия (менее 3,6 ммоль). В связи с этим внутривенно вводят

10% раствор хлорида калия в дозе 60—90 мл в сутки, разведеный в

800—1200 мл 5—10% глюкозы с инсулином, глюконатом кальция,

аскорбиновой кислотой (поляризующая смесь).

Хирургические вмешательства по поводу неспецифического язвен-

ного колита и диффузного полипоза чаще выполняют под нейролепта-

налгезией, сочетая НЛА с калипсолом по общепринятой методике.

Однако большую сложность как во время операции, так и в раннем

послеоперационном периоде представляет проведение инфузионно-

трансфузионной терапии. При этом анестезиолог-реаниматолог дол-

жен учесть, что у таких больных имеется выраженый исходный дефи-

цит белка плазмы крови, практически не поддающейся коррекции в

дооперационном периоде. Кроме того, подобные операции продолжа-

ются 6—8 ч, в связи с чем компоненты инфузионно-трансфузионной

терапии играют основную роль в исходе оперативного вмешательства

и в среднем должны составлять: 1/3 — кровь, 1/3 — белковые препа-

раты (альбумин, протеин, плазма) и 1/3 — декстраны и кристаллоиды.

В раннем послеоперационном периоде у больных этой группы вос-

становление моторной активности желудочно-кишечного тракта про-

исходит к 4—5-му дню после вмешательства. В этот период они дол-

жны находиться в палате интенсивной терапии, где коррекция водно-

электролитных и белковых нарушений проводится под строгим конт-

ролем ионограммы, протеинограммы и биохимических показателей.

Кроме того, для указанных больных характерно в первые 2—3 дня

после операции развитие вторичного альдостеронизма, что требует

адекватного возмещения потерь. Нередко, особенно у больных с диф-

фузным полипозом, диурез достигает 4—6 л, что, по-видимому, обус-

ловлено активацией АКТГ.

Парез желудочно-кишечного тракта, полиурия требуют проведе-

ния интенсивной инфузионной терапии, корригирующей водно-элект-

ролитный баланс, гипопротеинемию, анемию. Для введения таким па-

циентам жидкости до 6 л и более в сутки рационально использовать

не только центральные вены, куда предпочтительно вливание концен-

трированных растворов и белков, но и подкожную клетчатку бедер,

куда можно вводить до 2 л изотонического раствора хлорида натрия и

5% глюкозы в сутки. Особое внимание следует уделять коррекции ка-

лиевого дефицита в послеоперационном периоде. Учитывая дропера-

ционные ионные нарушения и особенности подготовки кишечника к

операции у данных больных, необходимо начинать калиевую терапию

уже с первого дня после вмешательства в дозе 80—100 ммоль в сутки

под контролем ионограммы. При увеличении потерь, особенно на

3—4-й день после вмешательства, количество вводимого калия увели-

чивают до 200 ммоль в сутки.

В последние годы большое значение в генезе ряда расстройств у

больных, перенесших обширные хирургические вмешательства, прида-

ется изменениям в кинин-калликреиновой системе [Рябов Г. А., 1974].

По данным ряда авторов, в первые 3 сут после операции происходит

активация кининовой системы, способствущая нарушению микроцир-

куляции и развитию гиповолемического шока. В связи с этим таким

больным целесообразно в конце операции и в последующие 2—3 дня

применять ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе 100000—
200 000 ЕД в сутки.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий в раннем послео-

перационном периоде должен строиться на основе учета современных

представлений о патогенезе метаболических нарушений у больных,
перенесших обширные вмешательства на толстой кишке, и проводить-

ся с целью коррекции обменных процессов и жизненно важных функ-

ций, а также решения задач противопаретической терапии.

Больные с мегаколон составляют особую группу. Несмотря на мо-

лодой возраст и обычно отсутствие сопутствующих заболеваний, они

доставляют анестезиологу-реаниматологу немало хлопот. Прежде все-

го большинство таких больных, начиная с детского возраста, перенес-

ли неоднократно вмешательства на толстой кишке, а следовательно,

принимали многие препараты, к которым нередко впоследствии раз-

вивалась непереносимость (поливалентная аллергия), затрудняющая

ведение этих больных в послеоперационном периоде. Поэтому до опе-

рации у таких больных необходимо особенно тщательно собрать ал-

лергоанамнез, а во время вмешательства и в раннем послеоперацион-

ном периоде целесообразно плановое применение десенсибилизирую-

щих препаратов (тавегил, супрастин), гормональной терапии (предни-

золон, гидрокортизон), средств, уменьшающих проницаемость сосуди-

стой стенки (аскорбиновая кислота, дицион). В связи с длительными

запорами, обусловленными основным заболеванием, у этих больных

имеется хроническая интоксикация, которая проявляется астениза-

цией, дистрофией миокарда и других органов, часто печеночной недо-

статочностью, а следовательно, и нарушениями белкового и других

видов обмена. Это требует применения как в до-, так и в послеопера-

ционном периоде дезинтоксикационной терапии (энтеродез, гемодез,

реополиглюкин, коррекции метаболических нарушений и лечения,

направленного на стабилизацию деятельности сердца, почек, печени и

органов дыхания.

Подготовку толстой кишки у больных с мегаколон производят ме-

тодом лаважа — общего промывания желудочно-кишечного тракта

8—10 л электролитного раствора с осмомолярностью 290 мосм/л. Ла-

важ является в настоящее время одним из самых эффективных мето-

дов подготовки кишечника к операции. Оценивая некоторые показа-

тели гомеостаза в динамике, ряд авторов [Акопян А. С., 1985] прихо-

дят к выводу, что данный способ подготовки более физиологичен, чем

традиционные методы очистки толстой кишки. Тем не менее наши

наблюдения показали, что при энтеральном введении больших объе-

мов жидкости (до 10 л) у больных, с одной стороны, отмечается жаж-

да и снижение почасового диуреза, а с другой — склонность к образо-

ванию отеков (отечность стенки кишки, интерстициальный отек лег-

ких). Это, очевидно, можно объяснить перераспределением объемов

жидкости, обусловленным разной осмомолярностью вводимого изото-

нического раствора и сред организма больного с белковыми и элект-

ролитными нарушениями. После общего промывания желудочно-ки-

шечного тракта ОЦК увеличивается на 10,7%. Кроме имеющихся

противопоказаний к применению данного способа (недостаточность

кровообращения, почечная недостаточность), следует считать относи-

тельно противопоказанным использование его у больных с исходной

гипоальбуминемией и гипокалиемией. Следовательно, данный метод

не должен приобретать характер рутинной процедуры и применяться

лишь при отсутствии противопоказаний к нему.

В последние годы значительно увеличилось число больных, страда-

ющих раком прямой и ободочной кишки. Как уже отмечалось, в 1980 г.

заболеваемость населения только раком прямой кишки составила

8,0 на 100000 жителей (Н. П. Напалков и др.). Кроме того, накоп-

лен опыт выполнения сочетанных расширенных операций при первич-

но-множественных опухолях и местно-распространенном раке прямой

и ободочной кишки. (В. Д. Федоров, Т. С. Одарюк и др.). Изменился

контингент онкопроктологических больных — увеличилось число па-

циентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующи-

ми заболеваниями. В связи с этим появилась необходимость совер-

шенствования методов ведения этих больных.

Для правильного ведения анестезии при операциях на толстой

кишке анестезиолог должен хорошо знать виды хирургических вме-

шательств по этапам и иметь ясное представление о травматичности

каждого из них. Известно, что мобилизация прямой кишки не только

является самым травматичным этапом, но и сопровождается нередко

значительной или массивной кровопотерей. Для профилактики нару-

шений гемодинамики на данном этапе целесообразно в начале опера-

ции создать положительный водный баланс введением кристаллоидов

и крупномолекулярных декстранов до 1200 мл, а переливание крови

начать до этапа мобилизации кишки. Наши исследования [Хачатуро-

ва Э. А., 1983] показали, что наиболее рациональной при операциях

на прямой кишке является многокомпонентная инфузионно-трансфу-

зионная терапия, при которой возмещение кровопотери донорской

кровью осуществляют в среднем на 50% в сочетании с декстранами

(полиглюкин, полифер), белковыми препаратами (альбумин, проте-

ин) и кристаллоидами до 1000 мл. При выполнении операций без

промежностного этапа (гемиколэктомия, резекция сигмовидной киш-

ки) объем инфузионно-трансфузионной терапии уменьшают за счет

гемотрансфузий, а при незначительной кровопотере (200—300 мл),

особенно у больных с исходной гиперкоагулцией, переливание крови

нецелесообразно.

Нередко опухолевый процесс в прямой или ободочной кишке рас-

пространяется на соседние органы (желудок, матка и др.), что требует

удаления и этих органов. Расширение объема вмешательства увеличи-

вает риск операции, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствую-

щими заболеваниями. При этом возрастают не только продолжитель-

ность операции, но и объем инфузионно-трансфузионной терапии, что

нередко способствует развитию в раннем послеоперационном периоде

РДС. Для его профилактики необходимо следить за соотношением ге-

моглобина и гематокрита, а также КОС. В последние годы в этих ус-

ловиях, особенно у лиц с ИБС, на фоне инфузионно-трансфузионной

терапии применяют одномоментно вливание через перфузоры двух

препаратов — дофамина (допмин) и натрия нитропруссида (нанип-

русс). Дофамин в небольших дозировках (5 мкг/кг в минуту) вводит-

ся для поддержания сосудистого тонуса и стимуляции диуреза. Однако

это может вызвать нагрузку на левый желудочек. Для коррекции та-

кого побочного эффекта вводят нанипрусс (2—3 мкг/кг в минуту),

который расширяет артериолы и облегчает работу сердца. Вместо этих

двух препаратов можно использовать динамент (0,3—0,7 мкг/кг в

минуту). Изменяя скорость введения этих препаратов, удается под-

держать стабильную гемодинамику без увеличения количества влива-

емых растворов, особенно в конце операции, когда появляется тенден-

ция к гипотонии.

При расширении объема хирургического вмешательства, и тем бо-

лее при значительной кровопотере, не следует переводить больных

сразу после операции на спонтанную вентиляцию легких. В этих си-

туациях, по нашему мнению, целесообразна продленная ИВЛ, кото-

рая обеспечивает лучшую оксигенацию и предупреждает развитие ги-

поксемии.

Нередко оперативные вмешательства на толстой кишке заканчива-

ются низведением ее в анальный канал с оставлением избытка кишки.

В процессе наблюдения за больным врач должен следить за состояни-

ем низведенной кишки, так как в раннем послеоперационном периоде

возможен ее некроз, что может служить основанием для повторного

вмешательства. Также при большинстве операций на ободочной и

прямой кишке устанавливаются дренажи в брюшную полость и про-

межность. В послеоперационном периоде необходим постоянный конт-

роль за количеством и характером отделяемого из дренажей. Боль-

ным, у которых в процессе операции был вскрыт просвет кишки или

повреждена опухоль с признаками абсцедирования, целесообразно на-

ряду с проведением массивной антибиотикотерапии внутривенно вво-

дить антибактериальные препараты (диоксин, метражил).

Для профилактики гнойных осложнений после экстирпации или

брюшно-анальной резекции прямой кишки полость малого таза оро-

шают 1 % раствором диоксидина или хлоргексидином (по 0,5 мл на

400 мл изотонического раствора хлорида натрия 3—4 раза в сутки),

что позволило значительно снизить число гнойных осложнений в об-

ласти малого таза и промежности.

Исходные метаболические нарушения и анемия, травматичная

операция под общим обезболиванием, нередко со значительной крово-

потерей, приводят к выраженным сдвигам в системе гомеостаза у лиц,

оперированных по поводу различных заболеваний толстой кишки. Ча-

ще всего у таких больных имеются волемические нарушения, элект-

ролитный дисбаланс, гипо- и диспротеинемия, изменения в системе

гемостаза с тенденцией к гиперкоагуляции. В связи с этим в раннем

послеоперационном периоде первостепенной задачей является коррек-

ция волемического и электролитного баланса, от которого зависят

стабильность гемодинамики и восстановление моторно-эвакуаторной

функции желудочно-кишечного тракта.

На основании комплексной оценки состояния пациента разрабаты-

вают инфузионно-трансфузионную терапию. При определении общей

потребности в инфузионных средах учитывают физиологические по-

требности организма в жидкости, дополнительные потери и исходные

дефициты. В среднем потребность в жидкости для больных, перенес-

ших сегментарную резекцию толстой кишки или экстирпацию прямой

кишки, составляет 2500—3500 мл/сут, при колпроктэктомии или

субтотальной резекции толстой кишки, особенно у больных с неспе-

цифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки и диф-

фузном полипозе,— 3500—4500 мл/сут, а при парезе желудочно-ки-

шечного тракта — более 5000 мл/сут. Качественный состав инфузи-

онных сред всегда индивидуален и должен удовлетворять следующим

требованиям: 1) поддерживать гемодинамику на оптимальном уровне;

2) способствовать коррекции водно-электролитного и белкового дефи-

цита; 3) восполнять дефицит циркулирующего гемоглобина и железа;

4) создавать адекватный калораж; 5) стабилизировать систему гемо-

стаза. Учитывая, что хирургические вмешательства производятся на

дистальном отделе кишки, уже со 2-го дня после операции можно

применять энтеральное питание, сочетая его с парентеральным. Это

позволяет значительно увеличить калораж и тем самым уменьшить

катаболическую фазу.

Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми сопутствующи-

ми заболеваниями (хроническая ИБС, сахарный диабет, варикозное

расширение вен нижних конечностей и др.), у которых возможно раз-

витие тромботических осложнений. Таким больным наряду с проведе-

нием инфузионной терапии, улучшающей реологические свойства

крови (реополиглюкин с дезагрегантами) и создающей умеренную ге-

модилюцию, показано введение гепарина по 2500—5000 ЕД под кожу

живота 4—6 раз в сутки [Kakkar, 1978].

Кроме того, с первых же суток после операции необходимо прово-

дить медикаментозную терапию, направленную на профилактику сер-

дечной недостаточности. С этой целью вводят внутривенно 0,5 мл

0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина

на изотоническом растворе хлорида натрия 2 раза в день. При ухудше-

нии коронарного кровообращения после операции применяют нитро-

глицерин или динамент с профилактической (0,5—0,7 мкг/в минуту)

и лечебной (до 2,5 мкг/кг в минуту) целью.

Уже в первые часы после операции следует начинать комплексную

профилактику дыхательной недостаточности, которая является непос-

редственной причиной пневмоний и ателектазов. В связи с этим боль-

шое внимание мы уделяем ранней активизации больного. В зависимо-

сти от вида и объема хирургического вмешательства, а также сопутст-

вующих заболеваний для больных, перенесших операции на толстой

кишке, разработаны три двигательных режима, которые применяют в

раннем послеоперационном периоде (В. И. Смирнова, В. А. Бахилина

и др.). Соблюдение режима ранней активизации способствовало улуч-

шению вентиляционных показателей, что сопровождалось увеличени-

ем дыхательного объема, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), сниже-

нием потребления кислорода тканями и нормализацией коэффициента

использования кислорода. Кроме того, для предупреждения бронхоле-

гочных осложнений необходимо также несколько раз в день проводить

ингаляции с бронхолитическими препаратами, на ночь ставить банки

или горчичники. Внутривенно 1—2 раза в день вводят по 5—10 мл

2,4% раствора эуфиллина, внутримышечно 2—3 раза в день — 2 мл

сульфокамфокаина.

Большое значение придают коррекции электролитных нарушений.

Учитывая дооперационные ионные сдвиги и особенности подготовки

кишечника к операции при различных заболеваниях толстой кишки,

мы назначали калиевую терапию с 1-го дня после вмешательства в

дозе 80—100 ммоль калия в сутки под контролем ионограммы. При

больших потерях (диарея, полиурия) количество вводимого калия мы

увеличивали до 120 — 160 ммоль/сут. Из калиевых препаратов ис-

пользуют 10% раствор хлорида калия, который добавляют во все рас-

творы, кроме крови, в таком количестве, чтобы концентрация его не

превышала 0,5%, что предупреждает развитие флебитов.

Таким образом, учет особенностей анестезии и послеоперационно-

го ведения больных, оперированных по поводу различных заболева-

ний толстой кишки и аноректальной области, позволяет анестезиоло-

гу-реаниматологу ориентироваться в конкретной ситуации и прово-

дить наиболее адекватную анестезию и целенаправленную терапию.

Глава 3. Принципы асептики и антисептики

при операциях на толстой кишке

Толстая кишка является органом, наиболее заселенным различны-

ми микроорганизмами, поэтому любые хирургические манипуляции,

особенно сопровождающиеся вскрытием ее просвета, обязательно при-

водят к микробному загрязнению окружающих тканей. Более того,

любой воспалительный или опухолевый процесс в стенке толстой

кишки нередко сопровождается распространением ее микрофлоры на
окружающие органы и ткани. Это микробное обсеменение происходит

особенно обильно во время хирургического вмешательства, в той или

иной степени травмирующего пораженный отдел толстой кишки. На-

личие разнообразной микрофлоры в толстой кишке является одной из

главных причин послеоперационных осложнений и летальности. Опе-

рирующий на толстой кишке хирург должен помнить, что несоблюде-

ние правил асептики и антисептики во время вмешательства больше,

чем в какой-либо другой области хирургии, создает опасность инфи-

цирования кишечных швов, брюшной полости, ран брюшной стенки

или промежности.

Степень асептичности проведения операции на толстой кишке оп-

ределяется двумя главными факторами: 1) механической очисткой

толстой кишки перед операцией; 2) соблюдением правил асептики и

антисептики во время хирургического вмешательства.

Механическая очистка толстой кишки должна преследовать глав-

ную цель: резко уменьшить массу инфицированного кишечного содер-

жимого (см. главу 1). Наилучшие условия операции в настоящее вре-

мя могут быть достигнуты с помощью ортоградного промывания желу-

дочно-кишечного тракта, что способствует значительному вымыванию

микрофлоры. По данным А. С. Акопяна (1985), после кишечного ла-

важа количество факультативно-анаэробных микроорганизмов умень-

шается в 10 000 раз, а число облигатных анаэробов — в 7 раз. Во

время операции, т. е. через 16—18 ч после лаважа, отмечается неко-

торое увеличение количества микробов по сравнению с конечным эта-

пом промывания, но все же оно значительно ниже исходного: анаэро-

бов — в 2 раза, факультативных анаэробов — более чем в 70 раз.

Следует отметить, что после традиционной подготовки к операции с

помощью очистительных клизм состав и объем микрофлоры толстой

кишки практически не изменяется.

Во время ортоградного промывания желудочно-кишечного тракта

мы не применяем антибиотики, хотя некоторые хирурги [Stock et al.,

1977; Hollender L. et al., 1978] рекомендуют использовать при этом

неомицин и метронидазол. Больших преимуществ это не дает, но в то

же время авторы [Федоров В. Д. и др., 1984] не без основания счита-

ют, что применение больших доз антибиотиков перед операцией мо-

жет привести к значительному дисбактериозу, вплоть до развития

псевдомембранозного энтероколита.

При выраженном воспалительном процессе в толстой кишке, на-

пример при перифокальном воспалении злокачественной опухоли, по-

лезно интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широ-

кого спектра действия либо диоксидина на гемодезе или 5% растворе

глюкозы. Антибиотики или антисептики следует вводить в момент мо-

билизации пораженной кишки, так как именно в это время отмечает-

ся наибольший выброс патогенной микрофлоры в кровеносное русло.

Интраоперационные антисептические мероприятия начинают с об-

работки операционного поля. Живот и промежность обрабатывают

анисептическим раствором (йодонат, хлоргексидин и др.) дважды:

первый раз в палате за 1 1/2 ч до операции после удаления волося-

ного покрова, второй — на операционном столе. Если у больного име-

ется коло- или илеостома, то окончательную обработку операционно-

го поля проводят после их ушивания. Перед трансанальной операцией

прямую кишку дважды обрабатывают антисептическим раствором.

Операционное поле отгораживают стерильными простынями; с

этой целью лучше применять бумажные самоклеющиеся простыни од-

норазового пользования. После рассечения кожи и подкожной клет-

чатки марлевыми салфетками отгораживают линию разреза апоневро-

за и, сменив скальпель, рассекают апоневроз. Перед рассечением

брюшины операционную рану дополнительно изолируют стерильными

пеленками, которые затем зажимами или шелковыми швами фикси-

руют к рассекаемому краю брюшины. Такая многослойная изоляция

тканей передней брюшной стенки необходима для предотвращения

инфицирования операционной раны.

Ревизию органов брюшной полости необходимо производить в та-

кой последовательности, чтобы очаг поражения (злокачественная опу-

холь, воспалительный процесс) был осмотрен и пальпирован в послед-

нюю очередь. После ревизии органов брюшной полости и окончатель-

ного определения характера хирургического вмешательства объект

операции влажной пеленкой изолируют от остальных органов и отде-

лов брюшной полости. Оперативное вмешательство должно проводить-

ся наиболее щадящим методом, а при удалении злокачественных опу-
холей необходимо соблюдать технику «неприкосновения».

Пораженный участок ободочной кишки по мере его мобилизации

укрывают дополнительной пеленкой и обязательно выводят за пред-

елы брюшной полости. Важным этапом является момент пересечения

толстой кишки по линии мобилизации. Использование с этой целью

сшивающих аппаратов НЖКА или УО является наиболее удобным и

в то же время достаточно радикальным методом предотвращения ин-

фицирования брюшной полости. Можно пользоваться и мягкими ки-

шечными зажимами, но аппаратные швы более надежны и менее

травматичны. Пересечение кишки можно выполнять металлическим

скальпелем, электроножом или лазерным скальпелем. Необходимым

условием при этом является изоляция просвета кишки от брюшной

полости допольнительно пеленками и марлевыми салфетками, кото-

рые удаляют после формирования анастомоза.

Если предполагается формирование дву- или одноствольной коло-

стомы, то пересечение ободочной кишки аппаратом НЖКА произво-

дят после наложения двух кисетных швов, которыми укрывают скре-

почные швы после пересечения кишки.

При выполнении плановых резекций ободочной кишки промыва-

ние брюшной полости обязательно. После брюшно-анальной резекции

или экстирпации прямой кишки следует тщательно промыть полость

малого таза изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотика-

ми либо нетоксичным антисептическим раствором. Проточное промы-

вание малого таза производится после введения дренажей через до-

полнительные разрезы на промежности (см. главу 36). На протяже-

нии всей операции необходима неоднократная смена инструментов и

перчаток. Ушивать рану брюшной полости следует послойно, промы-

вая подкожную клетчатку раствором фурацилина.

Тщательное выполнение описанных профилактических мероприя-

тий в значительной степени уменьшает риск септических осложнений

после операций на толстой кишке.

Глава 4. Принципы антибластики и абластики

при операциях на толстой кишке

Отдаленные результаты хирургического лечениия рака толстой

кишки свидетельствуют, что почти половина больных умирает в пер-

вые 2—3 года от рецидивов или метастазов. Основной причиной их

возникновения является прежде всего диссеминация жизнеспособных

раковых клеток по лимфатическим путям, кровеносным сосудам или в

операционную рану вследствие манипуляций в области опухоли в хо-

де хирургического вмешательства, а также в результате оставления

комплексов опухоли из-за несоответствия объема резекции степени

распространения рака. Диссеминация опухолевых клеток по лимфати-

ческим сосудам во время операции подтверждена Н. В. Таткало (1970)

и П. В. Еропкиным (1984). Авторы установили, что в момент мобили-

зации органа, пораженного опухолью, более чем у половиины больных

при цитологическом исследовании лимфы общего грудного протока

обнаруживаются комплексы раковых клеток, которые не были зареги-

стрированы непосредственно перед операцией. Раковые клетки обна-

руживаются на серозной поверхности органов брюшной полости и в

просвете толстой кишки, что увеличивает опасность их имплантации,

особенно по линии анастомоза.

Наличие раковых клеток, мигрирующих в организме и находя-

щихся в операционной ране, не всегда приводит к развитию имплан-

тационных метастазов и рецидивам, так как возникновение их зави-

сит от многих факторов, в том числе от состояния организма и жизне-

способности клеток. Однако вероятность развития заболевания в этой

ситуации значительно увеличивается, поэтому усилия онкологов дол-

жны быть направлены прежде всего на совершенствование хирургиче-

ской техники, позволяющей уменьшить рассеивание опухолевых эле-

ментов в ране, а также на поиск методов воздействия на раковую

ткань с целью снижения ее жизнеспособности.

Среди существующих в настоящее время в хирургии рака толстой

кишки методов антибластики можно выделить две группы, применяе-

мые в разные периоды лечения: перед операцией и во время нее.

Предоперационные методы антибластики

Выбор оптимального способа воздействия на опухоль с целью по-

давления ее биологической активности и блокирования путей мета-

стазирования без нарушения при этом защитных свойств организма

является чрезвычайно сложной задачей. По мнению многих исследо-

вателей, одним из таких способов является предоперационная лучевая

терапия. Относительно предоперационного лучевого воздействия на

раковую опухоль прямой кишки мы в настоящее время еще не можем

привести несомненных подтверждений эффективности метода, несмот-

ря на имеющееся значительное число наблюдений.

Предоперационное облучение опухолей ободочной кишки прово-

дится методами среднего и крупного фракционирования с суммарной

очаговой дозой от 20 до 45 Гр в зависимости от особенностей опухоле-

вого роста. В поле облучения обязательно должны включаться пер-

вичная опухоль и зона регионарного метастазирования. Опыт НИИ

проктологии свидетельствует, что предоперационная лучевая терапия

не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и

летальности. В то же время более чем в 70% удаленных во время

операции опухолях обнаружено выраженное лучевое повреждение

клеток, особенно по периферии опухоли.

В 14% случаев в удаленных препаратах на месте опухоли обнару-

живалась лишь обширная язвенная поверхность, не содержащая зло-

качественных клеток.

После комбинированного лечения метастазы и рецидивы в полости

таза возникали в 2 раза реже, чем после только хирургического вме-

шательства по поводу рака прямой кишки. Антибластическое влияние

предоперационного облучения отчетливо проявляется при лечении ра-

ка правых отделов ободочной кишки: после комбинированного лече-

ния число случаев 5-летней выживаемости оказалось значительно вы-

ше, чем после обычного хирургического лечения. Ни у одного больно-

го после комбинированного лечения по поводу рака ободочной кишки

не было обнаружено местных рецидивов или метастазов. Предопера-

ционное облучение способствует также повышению операбельное™

местно-распространенных форм рака ободочной кишки за счет девита-

лизации злокачественных клеток на периферии опухоли.

С внедрением в клиническую практику эндолимфатической тера-

пии появилась возможность осуществления профилактики метастази-

рования методом создания превентивного заполнения лекарственным

препаратом регионарных лимфатических коллекторов пораженного

опухолью органа. Для этого необходимо иметь препарат, обладающий

не только противоопухолевыми свойствами, но и способностью дли-

тельное время задерживаться в максимальной концентрации в лимфа-

тической системе. Известно, что подавляющее большинство имею-

щихся в арсенале химиопрепаратов являются водорастворимыми. Они

быстро переходят из лимфатического русла в кровь, не заполняя по

пути многие лимфатические узлы.

Учитывая все изложенное, в 1975 г. в НИИ проктологии был раз-

работан метод интраоперационной профилактики лимфогенного мета-

стазирования рака прямой кишки с помощью предоперационного эн-

долимфатического введения 10% раствора дибунола в йодированном

масле. Выбор дибунола неслучаен. Этот препарат, кроме своего основ-

ного качества — противоопухолевого воздействия, имеет ряд особенно

ценных свойств, необходимых для блокирования лимфатической сис-

темы. Прежде всего в отличие от других используемых для инфузии

противоопухолевых средств дибунол нерастворим в воде, но хорошо

растворим в жирах, что препятствует быстрой его эвакуации из лим-

фатических узлов. После эндолимфатического введения дибунол сразу

переходит в тканевые структуры, накапливаясь преимущественно в

лимфатической ткани, и длительно (до 8 мес) депонируется в ней.

Прямое контактное воздействие дибунола вызывает атрофию и скле-

роз лимфоидной ткани лимфатических узлов и облитерацию просвета

лимфатических сосудов через 5—7 дней, поэтому операцию следует

выполнять не ранее чем через неделю после введения препарата. Ис-

следования показали, что концентрация препарата в крови в разные

периоды времени (от 2 до 30 дней) равнялась практически нулю. Ди-

бунол малотоксичен и не оказывает побочного действия на организм.

Необходимо отметить его хорошую растворимость в масляных рентге-

ноконтрастных веществах, широко используемых в клинической прак-

тике для прямого контрастирования лимфатической сети.

Уменьшение лимфогенной диссеминации во время операции после

введениия дибунола доказано раздельными исследованиями лимфы из

грудного лимфатического протока на разных этапах операции. В группе

больных, оперированных после эндолимфатической инфузии дибуно-

ла, опухолевые клетки не были обнаружены ни на одной цитограмме,

в то время как в контрольной группе у 50% больных на цитограммах

выявлены хорошо сохранившиеся опухолевые клетки, располагавшие-

ся раздельно или комплексами, особенно в порциях лимфы, получен-

ной в момент мобилизации кишки с опухолью (Еропкин П, В., 1984).

Предоперационное введение дибунола достоверно увеличивает

число случаев 5-летней выживаемости больных. Из 184 выписанных

из стационара после хирургического лечения по поводу рака прямой

кишки с предоперационным эндолимфатическим введением дибунола

отдаленные метастазы обнаружены в первые 2 года послеоперацион-

ного периода у 13,4% больных, а рецидивы — у 23,9%. В контроль-

ной группе метастазы и рецидивы обнаружены соответственно у

23,8% и 34,2% больных. Разница оказалась статистически достовер-

ной. Число случаев 5-летней выживаемости в основной группе боль-

ных была на 27% выше, чем в контрольной. Учитывая полученные

данные, в НИИ проктологии предоперационное эндолимфатическое

введение дибунола у больных раком прямой кишки III стадии прово-

дится в обязательном порядке.

Интраоперационные методы антибластики

Наряду с применением указанных выше методов профилактики

рецидивов и метастазов рака толстой кишки во время операции до-

полнительно проведен комплекс мероприятий, также направленных

на снижение диссеминации опухолевых клеток.

С целью предотвращения попадания раковых клеток на ткани пе-

редней брюшной стенки тщательно и последовательно изолируют

марлевыми салфетками и пеленками каждый слой ткани (подкожная

жировая клетчатка, брюшина) по мере его рассечения, а также огра-

ничивают опухолевый очаг от остальной брюшной полости после ее

ревизии и установления степени распространенности опухолевого про-

цесса.

Для уменьшения диссеминации опухолевых клеток по лимфатиче-

ским путям и в кровеносное русло (после установления возможности

удаления опухоли) прежде всего следует перевязать основные сосуды,

питающие отдел кишки, пораженный злокачественным процессом.

Так, при расположении опухоли в слепой кишке или в восходящей

ободочной кишке следует перевязать подвздошно-ободочные сосуды,

при локализации опухоли в поперечной ободочной кишке — средние

ободочные сосуды, а при опухоли левого изгиба или нисходящей обо-

дочной кишки нужно лигировать нижние брыжеечные артерию и ве-

ну. Мобилизацию при раке прямой кишки целесообразно начинать с

перевязки верхних прямокишечных сосудов. Не следует стремиться

первичную перевязку сосудов проводить обязательно на уровне буду-

щей резекции кишки. Пересекать сосуды после мобилизации кишки и

опухоли из окружающих тканей, как правило, следует более прокси-

мально, что позволяет шире резецировать всю зону регионального

лимфогенного метастазирования.

С целью предотвращения имплантационной диссеминации опухо-

левых клеток по кишке ее необходимо перевязывать выше, а при раке

ободочной кишки — и ниже опухоли. Перевязку кишки лучше всего

производить с помощью тесьмы еще до мобилизации опухоли, а саму

опухоль (ободочной кишки) укрыть марлевой салфеткой, смоченной

спиртом. Спирт не оказывает выраженного цитостатического дейст-

вия, поэтому мы применяем его главным образом с антисептическими
целями.

Следует подчеркнуть, что при операциях по поводу злокачествен-

ной опухоли прямой или ободочной кишки практически все антибла-

стические мероприятия предусматривают такие меры антисептики,

способствуя профилактике не только рецидивов и метастазов рака, но

и воспалительных и септических послеоперационных осложнений.

Закрытие просвета дистального отдела прямой кишки выполняется

в зависимости от вида операции. При экстирпации органа оно осуще-

ствляется при помощи кисетного шва, наложенного со стороны про-

межности на кожу вокруг ануса. При брюшно-анальной резекции

трансанальным доступом закрытие просвета прямой кишки произво-

дят после пересечения слизистой оболочки по периметру кишки выше

зубчатой линии на 1 —1,5 см. Техника закрытия дистального просвета

прямой кишки описана в главах 37 и 38.

На протяжении всей операции неоднократно производится смена

перчаток, инструментов и обкладочного материала. Операционное по-

ле перед ушиванием раны передней брюшной стенки тщательно про-

мывают раствором антисептика, что не только уменьшает инфициро-

вание брюшной полости, но и способствует вымыванию опухолевых

элементов, попавших в нее во время мобилизации опухоли. Эффек-

тивность антибластических мероприятий увеличивается в случаях

применения электроножа, лазерного или плазменного скальпеля, а

также при использовании различных сшивающих аппаратов для пере-

сечения кишки.

Необходимо, чтобы все манипуляции хирурга были направлены на

возможно меньшее травмирование опухолевой ткани во время вмеша-

тельства. Наилучшей техникой проведения операции следует при-

знать ту, при которой хирургу вообще удается избежать непосредст-

венного контакта со злокачественной опухолью вплоть до ее удаления.

Абластика в хирургии рака толстой кишки

Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей подразуме-

вается такой способ вмешательства, при котором удаляются все опу-

холевые элементы в пределах здоровых тканей. Для осуществления

этого замысла хирург должен оперировать в пределах анатомической

зоны, под которой понимают биологически целостный участок тканей,

образованный органом или его частью и относящимися к нему регио-

нарными лимфатическими узлами [Раков А. И., 1960].