Клиническая оперативная колопроктология - часть 1

В В Е Д Е Н И Е

В отечественной хирургической литературе вопросы техники опе-

раций, подготовки к ним и послеоперационного ведения больных

обычно изглагались в общих руководствах и атласах по хирургии, а
также в руководствах по топографической анатомии и оперативной
хирургии. В этих изданиях, естественно, описывались лишь принци-

пиальные методы или классические методики и далеко не всегда
находили систематическое отражение современные тенденции рацио-

нализации способов подготовки к операции, унификации принципов
наложения анастомозов и кишечного шва, расширения объемов хи-

рургических вмешательств при множественных и комбинированных

злокачественных поражениях, а также при обширных патологических

процессах (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мегако-

лон у взрослых, дивертикулез и др.) Очень мало уделялось внимания
проблеме хирургической реабилитации больных после различных

травм, заболеваний и операций на кишечнике. Это относится даже к
такому специальному изданию, как «Атлас операций на прямой и
толстой кишках» А. Н. Рыжиха (1-е издание вышло в 1960 г., 2-е — в

1968 г.), и тем более в книге А. А. Зарембы «Оперативная проктоло-

гия» (1982), автор которой обладает небольшим опытом расширенных

операций на прямой и ободочной кишке и совсем не занимался вос-
становительной хирургией кишечника.

В других современных монографиях и руководствах по хирургии

чаще всего приводятся сведения по лечению отдельных заболеваний

кишечника, например «Рак толстой кишки» А. М. Ганичкина (1970),

«Неспецифические колиты» М. X. Левитана и соавт. (1978), «Рак

прямой и сигмовидной кишок» С. А. Холдина (1979), «Диффузный

полипоз толстой кишки» В. Д. Федорова и А. М. Никитина (1985),

«Мегаколон у взрослых» В. Д. Федорова и Г. И. Воробьева (1986),

«Дивертикулярная болезнь толстой кишки» Р. Н. Яшвили и соавт.

(1986), или издания посвящены отдельным проблемам, например

«Реконструктивные операции на толстой кишке» Л. У. Назарова

(1976) и др.

Вместе с тем за рубежом в последние 20 лет вышел ряд специаль-

ных руководств обобщающего характера с систематическим изложе-

нием вопросов клинической оперативной хирургии кишечника. К ним

прежде всего необходимо отнести книгу J. S. Goligher «Surgery of the

anus, rectum and colon» (4-е издание вышло в 1982 г.), книгу под ре-

дакцией Y. Todd в многотомном руководстве по хирургии и ряд дру-

гих специальных изданий: Е. Hughes и соавт. «Colorectal Surgery»

(1983), М. Gorman «Colon and Rectal Surgery» (1984).

Такое внимание к изданию специальных руководств по хирургии

кишечника на Западе объясняется резким увеличением частоты пато-

логических процессов в толстой кишке. Это относится прежде всего к

неспецифическому язвенному колиту, болезни Крона и особенно к ра-

ку толстой кишки. В США в 1984 г. число впервые выявленных боль-

ных раком толстой кишки составило 130 000. Рак этой локализации

по частоте значительно «обогнал» рак желудка и вышел на 2-е место

после рака легкого среди всех раковых заболеваний населения. Анало-

гичная тенденция наблюдается в ФРГ, Англии, Швеции и других ин-

дустриально развитых странах Запада.

К сожалению, этот процесс не миновал и население Советского

Союза. Так, заболеваемость раком прямой кишки за 20 лет по офи-

циальным данным увеличилась в 3,5 раза и к 1980 г. достигла 8,0 на

100 000 населения [Напалков Н. П. и др., 1983].

Велик процент распространения среди взрослого населения нашей

страны доброкачественных опухолей толстой кишки; по данным обра-

щаемости он составляет 1,4 (Ю. М. Милитарев и др.), а по специаль-

ным исследованиям достигает 25-36 (Н. В. Журавлев). Частота выяв-

ления неопухолевых заболеваний прямой кишки при профилактиче-

ских и целевых осмотрах населения достигает 25-30% (Ю. М. Мили-

тарев и др., А. С. Артюхов, В. В. Николаев и др., Амелина и др.,),

причем чаще других обнаруживаются геморрой, колиты, свищи пря-

мой кишки. Установлено, что почти в 30% случаев выявленных при

профилактических осмотрах заболеваний прямой кишки требуется ле-

чение, в том числе и хирургическое.

В НИИ проктологии Министерства здравоохранения РФ за 20 лет

накоплен значительный опыт хирургического лечения заболеваний

кишечника. Ежегодно выполняется более 2500 операций на толстой,

ободочной и прямой кишке, в том числе 500 геморроидэктомий,

столько же операций по поводу свищей прямой кишки; в среднем по

50 обширных вмешательств производится при диффузном семейном

полипозе и неспецифических колитах, 120-140 операций по поводу

рака ободочной кишки и 250-300 — у больных раком прямой кишки.

Мы располагаем опытом лечения более 800 больных с недостаточно-

стью сфинктера прямой кишки, около 10 000 больных со свищами

прямой кишки, более 5000 пациентов с полипами и полипозом тол-

стой кишки. В институте выполнено около 1500 операций по поводу

рака ободочной кишки, в том числе более 150 — после предваритель-

ного облучения на бетатроне. По поводу рака прямой кишки произве-

дено свыше 4000 радикальных операций, включая расширенные и

комбинированные вмешательства.

Ознакомление с текущей литературой и монографиями, посвящен-

ными этому разделу хирургии, инспектирование большого числа хи-

рургических отделений и клиник, постоянные контакты с курсантами

кафедры проктологии ЦОЛИУВ, базирующейся в НИИ проктологии,

свидетельствуют о чрезвычайном разнообразии методических подхо-

дов к выполнению операций на толстой кишке. Нередко применяются

устаревшие, нерациональные или надостаточно научно обоснованные

методы лечения и хирургического вмешательства. Все это побудило

нас составить настоящее руководство.

О Б Щ А Я  Ч А С Т Ь

Глава 1. Подготовка больных к операциям

на толстой кишке

Подготовка к операциям на толстой кишке имеет ряд принципи-

альных особенностей, связанных с патогенезом заболеваний кишечни-

ка, характером хирургических вмешательств и достаточно специфиче-

скими осложнениями их, иногда с летальным исходом.

Мы не будем останавливаться на общих вопросах подготовки к опе-

рациям, которые известны хирургам и изложены в общих руководст-

вах и специальных изданиях, например «Вопросы предоперационной
подготовки и послеоперационного периода» под редакцией В. Э. Сали-

щева (1953), «Клинические очерки оперативной хирургии» под редак-

цией А. Н. Бакулева (1954) и др. Однако следует отметить, что в свя-
зи с большой травматичностью и обширностью многих радикальных

операций на толстой кишке (экстирпация прямой кишки, субтоталь-
ная резекция ободочной кишки, колпроктэктомия и др.) тщательная

терапия, направленная на компенсацию сердечно-сосудистой и дыха-

тельной деятельности у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца

и легких, имеет первостепенное значение для профилактики опасных

для жизни осложнений как во время, так и после хирургического вме-

шательства.

Важную роль играет также психологическая подготовка больных к

предстоящей операции, так как нередко возникает необходимость

наложения колостомы, а после промежностных операций длительно

(до 1 1/2 мес) могут сохраняться неприятные и болевые ощущения

во время дефекации и при сидении. Предварительное обсуждение

этих вопросов, разъяснение определенных возможностей управления

функцией колостомы и временного характера болей в заднем проходе

после геморроидэктомии и других хирургических вмешательств в
анальном канале не только облегчает взаимопонимание больного и

врача и делает более эффективным лечение, но и нередко предотв-

ращает отказ больных от предложенных жизненно необходимых опе-

раций.

Многие заболевания толстой кишки сопровождаются резкими на-

рушениями гомеостаза. Так, при диффузном семейном полипозе, не-

специфическом язвенном колите, крупных ворсинчатых и раковых
опухолях часто возникают нарушения электролитного баланса (осо-
бенно гипокалиемия), уменьшается объем циркулирующей крови

(ОЦК) главным образом за счет ее глобулярной части, развиваются

стойкая и глубокая анемия, гипо- и диспротеинемия. Эти нарушения

являются следствием как массивных потерь соответствующих компо-

нентов через кишечник, так и функциональных и дистрофических

изменений прежде всего паренхиматозных органов и регулирующих

систем.

Такие сложные сдвиги в общем состоянии организма, естественно,

резко снижают его толерантность к травматичным продолжительным

операциям, подавляют репаративные способности тканей и сопровож-

даются угнетением или извращением иммунных реакций, что законо-

мерно увеличивает опасность возниковновения тяжелых операцион-

ных (сердечно-сосудистая недостаточность и др.) и послеоперационных

(недостаточность швов анастомозов, гнойные осложнения ран, перито-

нит, тромбоэмболии, печеночная и почечная недостаточность и др.)

осложнений.

Поэтому одной из задач общей предоперационной подготовки

больных с патологией кишечника является целенаправленная коррек-

ция метаболических и волемических нарушений как следствия основ-

ного заболевания. Особенно это относится к больным с неспецифиче-

скими воспалительными заболеваниями толстой кишки, диффузным

полипозом, мегаколон и др., а также с выраженным дефицитом массы

тела. Таким больным необходимо проводить интенсивную предопера-

ционную инфузионно-трансфузионную терапию, причем продолжи-

тельность ее должна быть строго индивидуальной. Так, у больных с

выраженной диареей (стул более 20 раз в сутки), дефицитом массы

тела свыше 40%, дефицитом ОЦК более 50% подготовку к операции

целесообразно проводить в условиях интенсивной терапии за 1 — 2 дня

до вмешательства, а его массивность должна быть максимальной, но

под контролем центрального венозного давления (ЦВД), других пока-

зателей гемодинамики и диуреза. Наряду с инфузионно-трансфузион-

ной терапией тяжелобольным за 7 — 10 дней до операции показано

применение белкового энпита, позволяющего энтерально (орально

или через зонд) корригировать дефицит белка и энергии в более ко-
роткие сроки.

Многообразие заболеваний толстой кишки часто определяет специ-

фику предоперационной подготовки. У больных с мегаколон наличие

длительной интоксикации требует ее лечения до операции для пре-

дупреждения развития печеночной недостаточности, нарушений гемо-

стаза в послеоперационном периоде. На фоне общей подготовки эф-

фективно применение энтеродеза по 5 г 2 — 3 раза в день в течение

3—7 дней. В более тяжелых случаях показано до операции внутри-

венное введение гемодеза, реополиглюкина по 400 мл 3—4 раза.

Больным с гемангиоматозом толстой кишки, раком прямой кишки, у

которых часто имеется выраженная анемия (менее 90 г/л), показано

ввиду возможной значительной интраоперационнои кровопотери пере-

ливание эритроцитной массы и плазмы в количествах соответствую-

щих степени выраженности анемии.

Особое внимание необходимо уделять коррекции электролитных

нарушений, обусловленных как основным заболеванием, так и осо-

бенностью подготовки кишечника к диагностическим исследованиям и

к операции. Известно, что многократные клизмы и прием слабитель-

ных вызывают нарушения водно-солевого обмена и усугубляют их.

В связи с этим всем больным, поступающим в стационар для хирурги-

ческого лечения, показано назначение препаратов калия (до 6 — 8 г)

в виде хлорида, ацетата фосфата калия орально при нормальной

ионограмме и парентерально (78 — 104 ммоль) в виде 10% хлорида

калия, растворенного в 1000 мл 5—10% глюкозы с инсулином при вы-

раженном дефиците калия (менее 3,6 ммоль/л в плазме и 76 ммоль /л

в эритроцитах).

Следует отметить, что если при механическом способе подготовки

толстой кишки к операции необходимо учитывать состояние гипово-

лемии, то при подготовке методом общего промывания желудочно-ки-

шечного тракта (лаваж) возможна гипергидратация, особенно у боль-

ных с исходной гипоальбуминемией, что требует коррекции дефицита

сывороточного альбумина. Если гипоальбуминемия не поддается кор-

рекции до операции, целесообразно отказаться от общего промывания

желудочно-кишечного тракта во избежание развития интерстициа-

нального отека во время вмешательства.

Известно, что в толстой кишке человека имеется аэробная и анаэ-

робная микрофлора, представленная сапрофитирующими условно-па-

тогенными, а при воспалительных поражениях и патогенными (гное-

родными) видами бактерий [Петровская В. Г., Марко О. П., 1976, и

др. ]. Поэтому при операциях на толстой кишке всегда существует ре-

альная опасность внутри- и внебрюшных гнойных осложнений вплоть

до развития сепсиса. Суммарная частота гнойных осложнений после

операций на толстой кишке, даже при отсутствии воспалительного

процесса, достигает высокого уровня и колеблется от 15 до 60% [Ба-

женова А. П., Островцев Л. Д., 1969; Ганичкин А. М., 1970; Буценко

В. Н., 1978].

Естественно стремление снизить опасность инфицирования брюш-

ной полости и ран микрофлорой кишечника, что можно обеспечить

путем строгого соблюдения асептики во время операции (см. главу 3)

и дооперационных мероприятий, направленных на подавление микро-

флоры кишечника и механическое очищение его от инфицированного

содержимого. .

С внедрением в клиническую практику антибиотиков, особенно

широкого спектра действия, были предприняты попытки разработать

методы применения различных препаратов и их сочетаний для стери-

лизации кишечника до операции. Однако оказалось, что достигнуть

соответствующей подавляющей концентрации антибиотиков в кишеч-

нике при парентеральном их введении практически невозможно даже

в случае максимальных дозировок в течение длительного времени

(5—7 дней). Обычно при этом лишь нарушаются соотношения между

отдельными видами микроорганизмов, населяющих кишечник (дис-

бактериоз), что приводит к отрицательным последствиям для всего

организма и ни в коей мере не способствует снижению числа послео-

перационных осложнений воспалительного характера.

В связи с этим с конца 50-х годов А. М. Маршак, а затем Ю. М. Ми-

литарев, М. И. Кузин и соавт., А. И. Нуров и др. разрабатывали бо-

лее рациональную методику предоперационного введения антибиоти-

ков группы аминогликозидов (неомицин, колимицин, мономицин,

канамицин), отличительными свойствами которых являются подавля-

ющее действие на большинство грамположительных и грамотрица-

тельных представителей микрофлоры кишечного тракта и отсутствие

всасывания при оральном применении. Это вселяло надежду, что 3-х

дневное применение перед операцией указанных антибиотиков в соот-

ветствующей дозе может привести к стерилизации кишечного содер-

жимого.

Однако клинический опыт и специальные микробиологические ис-

следования показали, что таким способом удается только снизить вы-

севаемость бактерий; стерилизации кишечного содержимого не проис-

ходит, но сохраняется тот же побочный эффект, что и при паренте-

ральной антибиотикотерапии.

Явления дисбактериоза приводят не только к изменению фермен-

тации кишечного содержимого, снижению всасывания некоторых ви-

таминов, но и к заселению кишечника инородной флорой. Кроме то-

го, при предоперационной антибиотикотерапии увеличивается воз-

можность развития в раннем послеоперационном периоде опасного

для жизни псевдомембранозного энтероколита.

Таким образом, предоперационное назначение любых антибиоти-

ков (в том числе в различных сочетаниях) энтеральным и тем более

парентеральным путем не обеспечивает стерилизации кишечного со-

держимого и может оказать ряд серьезных неблагоприятных побочных

воздействий на организм больного.

В настоящее время среди как отечественных, так и зарубежных

хирургов существуют две диаметрально противоположные позиции.

Одни исследователи продолжают совершенствовать методику предопе-

рационного назначения все новых антибиотиков с целью профилакти-

ки гнойных осложнений [Кузин М. И. и др., 1986], а другие практи-

чески отказались от применения антибиотиков в период подготовки к

операциям на толстой кишке.

В НИИ проктологии с 1973 г. антибиотики не входят в принци-

пиальную схему к вмешательствам на толстой кишке, причем при

сравнении результатов операций с полученными в других клиниках в

институте достигнута наиболее низкая частота гнойных осложнений,

недостаточности швов анастомозов и летальности (4—6%) при ради-

кальных операциях на ободочной и прямой кишке. Для сравнения

следует указать, что в других специализированных клиниках леталь-

ность достигает 13—16%, число случаев недостаточности швов ана-

стомозов 10—20%, а гнойных осложнений — 20—40% (А. М. Аминев,

В. И. Кныш и др.).

На основании этого мы пришли к заключению, что отказ от анти-

биотиков в общей схеме подготовки к операции не влечет за собой

ухудшения ее результатов и вполне рационален, тем более что это

позволяет перераспределить средства для приобретения более необхо-

димых медикаментов, в частности дорогостоящих препаратов для па-

рентерального питания, компонентов крови и плазмы (альбумины и

др.). Однако это не означает полного отказа от применения антибио-

тиков для лечения больных с поражением кишечника. Так, при под-

готовке к операции пациентов с сопутствующими острыми и хрониче-

скими заболеваниями легких, при внутрибрюшных воспалительных

осложнениях опухолей или других болезнях предоперационная анти-

биотикотерапия безусловно целесообразна, так же как и внутривен-
8

ное введение соответствующих антибактериальных препаратов во вре-

мя тяжелых операций по поводу распространенных воспалительных

поражений толстой кишки (острая стадия неспецифического язвенно-

го или гранулематозного колита, флегмона толстой кишки и др.).

Наряду с этим наиболее важное значение, как и в доантибиотиче-

скую эру, мы придаем тщательному очищению кишечника от содержи-

мого, наличие которого определяет не только возможность инфициро-

вания, но и массивность его, что, как известно, является решающим

фактором в возникновении и развитии раневых и внутрибрюшных

гнойных осложнений.

Еще на рубеже XX века многими исследователями было доказано,

что для развития перитонита необходимо не только попадание мик-

робных тел, способных вызывать воспаление брюшины, но и опреде-

ленное их количество. Поэтому, тщательно очищая кишечник перед

операцией, хирурги стремятся не только обеспечить снижение внтри-

кишечного давления и исключить непосредственное механическое воз-

действие кишечного содержимого на анастомоз с целью сохранения

его герметизма, но и предотвратить возможность инфицирования

сколько-нибудь значительным количеством микробных тел.

Традиционная и для большинства больных при отсутствии явлений

кишечной непроходимости и достаточно эффективная методика очи-

щения кишечника перед операцией состоит в следующем. За 2—5 сут

до операции больным назначают диету с минимальным содержанием

клетчатки (бульоны, кисели, яйцо, чай, отвар шиповника). Накануне

операции больной на обед получает чашку бульона и не ужинает. Ве-

чером и утром в день операции больному ставят очистительные клиз-

мы: две вечером и две утром с интервалом в один час. После послед-

ней очистительной клизмы в кишку вводят газоотводную трубку для

удаления оставшихся промывных вод. В зависимости от характера и

степени тяжести заболеваний назначают накануне операции днем 30 г

касторового масла внутрь.

Необходимо отметить, что данная схема может варьировать при

различных заболеваниях. Так, больным с хроническими анальными

трещинами не требуется ограничения в диете и не обязателен прием

слабительных. Онкологическим больным, наоборот, можно увеличить

продолжительность бесшлаковой диеты, особенно при нарушении ки-

шечной проходимости. Часто приходится ставить очистительные клиз-

мы ежедневно за несколько дней до операции.

Данный метод является трудоемким и не всегда достаточно эффек-

тивен. Он практически не изменяет ни количественного, ни качест-

венного состава микрофлоры толстой кишки. Не учитываются также

индивидуальные особенности толстой кишки, поэтому при одинаковой

подготовке ее у различных пациентов эффект может значительно от-

личаться.

С 1983 г. в НИИ проктологии в качестве подготовки больных к

операциям на толстой кишке применяется метод общего промывания

желудочно-кишечного тракта (лаваж). Этим методом подготовлено

более 250 больных с такими заболеваниями, как рак ободочной киш-

ки, гемангиоматоз, дивертикулез, различные виды мегаколон. Метод

применяется также при подготовке к реконструктивно-восстанови-

тельным операциям.

Метод общего промывания желудочно-кишечного тракта заключа-

ется в следующем. Накануне операции, за 18—20 ч до нее, больного

помещают в специальное кресло с отверстием на сиденье, под которое

ставят резервуар для сбора промывных вод. Для больных с колостома-

ми используют специальный целлофановый рукав, который с одной

стороны присоединяют к калоприемнику, а с другой — опускают в ем-

кость для сбора промывных вод. Через нос вводят в желудок тонкий

назогастральный зонд, который подсоединяют к системе для перелива-

ния растворов. Через этот зонд вливают в общей сложности 6—12 л

элетролитного раствора со скоростью 2,5—3 л в час. Процедура зани-

мает около 3—3 1/2 ч и позволяет тщательно очистить кишечник.

Учитывая большую водную нагрузку, в процессе разработки мето-

да был отобран изотонический раствор, соответствующий осмолярно-

сти плазмы крови. Применялись приготовленные в аптеке растворы

следующего состава:

NaCl — 70

КС1 — 7,5

NaHCl

3

 — 30,0

На 10 л воды температуры 36,6—37,5°

Через 15—20 мин после начала введения жидкости делают под-

кожно инъекцию 2 мл метоклопрамида (церукал) для уменьшения

рвотного рефлекса. Необходимо отметить, что адаптация к вводимому

объему жидкости может наступить сразу. Если у больного возникает

ощущение переполнения желудка, вливание следует приостановить.

Обычно такое чувство появляется после введения 1,5—2 л раствора.

Больным в ттаких случаях рекомендуются активные движения (ходь-

ба, массирование живота и др.). После кратковременного перерыва

(15—20 мин) введение жидкости продолжают.

Стул практически всегда появляется через 40—45 мин после нача-

ла лаважа, у больных с колостомами — через 25—30 мин и продолжа-

ется с небольшими перерывами все время подготовки. После первого

часа промывания выделяется жидкий кал, через 2ч — просветленная

жидкость. Ирригацию заканчивают, как только появляется светлая

жидкость, не содержащая каловых масс.

Из осложнений при проведении лаважа встречаются тошнота (в 9 %

случаев) и рвота (5%). Эти явления довольно быстро купируются до-

полнительным введением 2 мл церукала.

Во время проведения лаважа существенных изменений со стороны

пульса, дыхания, артериального давления и температуры тела не на-

блюдается. Также не отмечено изменений в биохимических показате-

лях крови, ОЦК и кислотно-основном состоянии (КОС).

В процессе лаважа происходит значительное вымывание микро-

флоры кишечника. Число облигатных анаэробов уменьшается более

чем в 7 раз. Факультативно-анаэробные микроорганизмы вымываюстя

еще интенсивнее; их число снижается более чем в 10 000 раз. Во вре-

мя вмешательства число анаэробов в 2 раза меньше по сравнению с

дооперационным периодом, количество факультативных анаэробов —

более чем в 70 раз.

Следует отметить, что микробный ценоз до промывания формиру-

ют

 4 — 7 различных микроорганизмов, а к концу лаважа их число

равняется 2—3.

В результате лаважа полное отсутствие кишечного содержимого

отмечается у 90,6% больных, и только у 4,2% подготовка дает неу-

довлетворительный результат.

Общее промывание желудочно-кишечного тракта показано боль-

ным, страдающим гемангиоматозом толстой кишки, когда очиститель-

ные клизмы могут вызвать кишечное кровотечение, а также при ди-

вертикулезе и неспецифическом язвенном колите, когда повышение

внутрикишечного давления может привести к перфорации кишки и

развитию тяжелых осложнений. Удобен данный метод и при подготов-

ке больных к реконструктивным и восстановительным операциям. Об-

щее промывание желудочно-кишечного тракта можно проводить так-

же при опухолях толстой кишки. При наличии явлений непроходимо-

сти необходимо попытаться применить консервативные мероприятия

(слабительные, бесшлаковая диета, очистительные клизмы) и в слу-

чае достижения эффекта можно использовать лаваж для подготовки к

операции.

К противопоказаниям относятся сердечно-сосудистая недостаточ-

ность, хроническая почечная недостаточность и выраженная кишеч-

ная непроходимость.

Если в анамнезе были травмы носовой перегородки с ее искривле-

нием и провести назогастральный зонд невозможно, электролитный

раствор применяется перорально.

Таким образом, метод общего промывания желудочно-кишечного

тракта создает хорошие условия для операций на толстой кишке бла-

годаря практически полному удалению кишечного содержимого, зна-

чительному уменьшению видового и количественного состава микро-

флоры толстой кишки и непродолжительному периоду подготовки.

Однако следует отметить, что ни один из перечисленных способов

не является панацеей, поэтому подготовка толстой кишки должна

проводиться в зависимости от характера заболевания и предстоящего

хирургического вмешательства с учетом индивидуальных особенно-

стей пациента.

Так, перед общепроктологическими операциями не требуется дли-

тельное применение бесшлаковой диеты и слабительных. В то же вре-

мя при пластических операциях на запирательном аппарате прямой

кишки необходимо продолжительное отсутствие стула в послеопера-

ционном периоде, поэтому подготовка таких больных должна быть

более тщательной.

При опухолях толстой кишки, сопровождающихся нарушением ки-

шечной проходимости, необходимы перевод больных на бесшлаковую

диету, применение 15% раствора сульфата магния (по 30 мл 4—8 раз

в день), ежедневные очистительные клизмы. Мы категорически про-

тив применения касторового масла для ликвидации явлений кишеч-

нои непроходимости, так как это может привести к диастатической

перфорации стенки кишки над опухолью.

Большие сложности вызывает подготовка больных к операциям по

поводу различных видов мегаколон. При этом заболевании подготовку

нужно начинать с первых дней обследования, так как многочислен-

ные очистительные клизмы в этот период одновременно являются эта-

пом подготовки к операции. Тем не менее таким больным за 5 дней

до нее назначают бесшлаковую диету с одновременным приемом

внутрь 25% раствора сульфата магния (по 30 мл 3 раза в день). За

2 дня до операции ставят утром и вечером по две очистительные

клизмы с интервалом в 1 ч. При выраженной хронической кишечной

непроходимости количество очистительных клизм увеличивают

вплоть до применения сифонных клизм. В качестве подготовки таких

больных не исключается и сочетание лаважа с очистительными клиз-

мами. В некоторых случаях, при наличии каловых камней и отсутст-

вии эффекта от клизм, приходится применять мануальное извлечение

каловых камней под наркозом.

Необходимо отметить, что такая интенсивная подготовка может

изменять водно-элетролитный баланс организма, поэтому в период

обследования нужно производить внутривенные вливания электролит-

ных и белковых растворов для нормализации гомеостаза.

Перед операциями по поводу неспецифического язвенного и грану-

лематозного колита специальной подготовки кишки обычно не требу-

ется из-за частого жидкого стула, а клизмы и прием слабительных

противопоказаны, особенно при острых формах заболевания, так как

это может привести к серьезным осложнениям. Достаточно за не-

сколько дней до операции ограничить прием пищи с высоким содер-

жанием шлаков.

Глава 2. Основные принципы анестезии

и послеоперационного ведения больных,

оперированных по поводу заболеваний

толстой кишки и аноректальной зоны

Хирургические вмешательства на толстой кишке и промежности

весьма своеобразны. Специфика общепроктологических операций,

тенденция к расширению объема вмешательств на толстой кишке

(комбинированые и сочетанные, реконструктивно-восстановительные),

длительность которых колеблется от 4 до 14 ч, требуют совершенство-

вания методов анестезиологического обеспечения, особенно у лиц с

тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В литературе обсуждаются в основном вопросы выбора метода ане-

стезии при общепроктологических операциях (геморроидэктомия, иссе-

чение свищей прямой кишки различной степени сложности, вскрытие

и дренирование острого парапроктита и др.), что обусловлено расши-

рением сети проктологической службы в стране [Алиев Н. А., 1986;

Ливанов Г. А, и др., 1986; Белоносов А. И., Горбунов В. Я., 1987, и

др. ]. При полостных вмешательствах у лиц с различными заболевани-

ями толстой кишки также имеются свои особенности проведения обще-

го обезболивания: длительность вмешательств при выполнении рекон-

структивно-восстановительных операций на толстой кишке, особенно

у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой

системы; тяжесть метаболических нарушений у лиц с неспецифиче-

скими воспалительными заболеваниями толстой кишки, диффузным

полипозом; наличие длительной интоксикации у больных с мегако-

лон; возможность массивной кровопотери, чаще при радикальных опе-

рациях на прямой кишке и гемангиоматозе. Эти особенности требуют

разработки наиболее рациональных методов анестезии у каждого кон-

кретного пациента с заболеваниями толстой кишки или аноректаль-

ной зоны. Однако последняя обобщающая работа, посвященная вопро-

сам обезболивания в проктологии, была написана В. И. Жоровым в

1970 г. Автор рекомендовал в качестве метода выбора общего обезбо-

ливания азеотропную смесь как при общепроктологических, так и по-

лостных операциях.

В НИИ проктологии ежегодно выполняется более 2500 оператив-

ных вмешательств, из них 700—800 полостных, в том числе 20,6%

расширенных, комбинированных и сочетанных [Федоров В. Д., Ода-

рюк Т. С., Шелыгин Ю. А. и др., 1987].

Разнообразие заболеваний толстой кишки и аноректальной зоны,

тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст и исходное состояние

пациента определяют оптимальный метод обезболивания, инфузион-

но-трансфузионную терапию и тактику послеоперационного ведения

больного.

Хирургические вмешательства на дистальном отделе прямой киш-

ки и промежности (общепроктологические), выполняемые по поводу

геморроя, свищей различной степени сложности, пресакральных кист,

Рубцовых стриктур, ректоцеле, парапроктитов и других заболеваний

этой области, характеризуются кратковременностью и осуществляют-

ся в особо чувствительной зоне. Особенность проведения того или

иного вида обезболивания при этих операциях заключается в том, что

в максимально короткий срок (практически во время вводного нарко-

за) необходимо обеспечить глубокую стадию наркоза для выполнения

дивульсии. Этого можно достигнуть применением больших концентра-

ций наркотических анальгетиков и анестетиков, которые способны

оказывать выраженное депрессивное воздействие на сердечно-сосуди-

стую и дыхательную системы. В связи с этим необходим дифференци-

рованный подход к выбору метода обезболивания с учетом характера

операции, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

В настоящее время при оперативных вмешательствах на дисталь-

ном отделе прямой кишки и аноректальной зоне применяют самые

разнообразные виды обезболивания: эпидуральную и сакральную ане-

стезию, многокомпонентное внутривенное обезболивание и мононар-

коз препаратами групппы феноциклидина (кетамин, кеталар, калип-

сол), масочный фторотановый наркоз и местную анестезию.

Учитывая травматичность общепроктологических операций, мест-

ную анестезию следует использовать лишь при отстутствии анестези-

олога в проктологических стационарах. Мы считаем более целесооб-

разным выполнять эти операции под общим обезболиванием или ре-

гионарной анестезией (сакральная, низкая эпидуральная). Однако

оперативные вмешательства по поводу эпителиального копчикового

хода, анальной трещины, подкожно-подслизистого свища, длитель-

ность которых не превышает 20 мин, можно проводить и под местной

анестезией.

Более травматичные, но непродолжительные (30—40 мин) опера-

ции (геморроидэктомия, свищи различной степени сложности, хрони-

ческие анальные трещины и др.) целесообразно выполнять под сак-

ральной анестезией по методике Пращука или под внутривенным

обезболиванием по Шано.

Сакральную анестезию в настоящее время используют чаще. За

30 мин до начала операции больному в предоперационной проводят

сакральную анестезию 15—20 мл 2,5% раствора тримекаина или

20—30 мл 1% раствора лидокаина с адреналином 1:200 000. С целью

обеспечения медикаментозного сна на операционном столе пунктиру-

ют периферическую вену и вводят сибазон (седуксен, реланиум) или

калипсол.

При внутривенном наркозе применяют реланиум и дроперидол из

расчета 0,2 мг на 1 кг массы тела и калипсол в дозе 6—8 мг/кг. Если

длительность операции определить трудно, расчетную дозу калипсола

вводят дробно: через 20—25 мин после первой дозы дополнительно

вливают половину первоначальной. Внутривенное обезболивание ча-

ще всего используют в тех случаях, когда имеются противопоказания

к регионарной анестезии.

При длительных (более 40 мин) и достаточно травматичных опе-

рациях (леваторопластика, иссечение каудальных опухолей и слож-

ных свищей у неоднократно оперированных больных) наиболее пред-

почтительным видом обезболивания следует считать эпидуральную

анестезию. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства

выполняют по станадартноай методике в положении больного на боку

[Щелкунов В. С., 1976; Гридчик И. Е. 1987; Lund, 1975]. В зависимо-

сти от характера операции уровень пункции варьирует от L

n

 до Ly.

У большинства больных эпидуральный катетер удаляют сразу по-

сле операции. Длительную эпидуральную анестезию (3—4 дня) про-

водят лишь после иссечения пресакральных кист и сложных свищей,

так как в послеоперационном периоде требуются неоднократные бо-

лезненные перевязки (подтягивание и удаление тампонов).

Эпидуральную анестезию проводят в двух вариантах. При сфинк-

теролеваторопластике используют 2,5% раствор тримекаина из расче-

та 10—11 мг на 1 кг массы тела; при самых травматичных вмеша-

тельствах (иссечение персакральных кист) анестезию 2,5% раствором

тримекаина в дозе 7—8 мг/кг сочетают с 1% раствором морфина

гидрохлорида в дозе 0,09 мг/кг.

Наш опыт показал, что эпидуральная анестезия может быть мето-

дом выбора при любых хирургических вмешательствах на дистальном

отделе прямой кишки и промежности. Этот вид анестезии обеспечива-

ет достаточную аналгезию во время операции, хорошую мышечную

релаксацию, удовлетворительную нейролепсию и создает длительное

послеоперационное обезболивание. Вместе с тем установлено, что у

большинства больных с врожденным пороком развития прямой кишки

имеется и врожденная аномалия развития позвоночника. Этих боль-

ных мы отнесли в группу лиц, имеющих относительные противопока-

зания к выполнению эпидуральной и сакральной анестезии. Так как

чаще всего больным с врожденной аномалией производятся пластиче-

ские операции (пластика анального сфинктера длинным лоскутом

большой ягодичной мышцы), методом выбора анестезии у них являет-

ся эндотрахеальный комбинированный или масочный фторотановый

наркоз. Однако, учитывая токсичность фторотана, в последние годы

масочный фторотановый наркоз при общепроктологических операциях

используется крайне редко (1—2% случаев), т. е. только при абсо-

лютных показаниях к применению этого вида обезболивания (сопут-

ствующая бронхиальная астма, наличие противопоказаний к другим

методам анестезии).

Особенности чрезбрюшных оперативных вмешательств на толстой

кишке определяют и специфику методов обезболивания у проктологи-

ческих больных. Опыт работы отделения анестезиологии и интенсив-

ной терапии НИИ проктологии позволил выделить группы больных, у

которых характер оперативных вмешательств обуславливает особен-

ности ведения анестезии и раннего послеоперационного периода.

1. Реконструктивно-восстановительные операции характеризуются

большой продолжительностью (5—14 ч) и часто выполняются у неод-

нократно оперированных больных с тяжелыми послеоперационными

осложнениями.

2. Расширенные, сочетанные и комбинированные вмешательства

отличаются также длительностью (4—10 ч); при этих операциях од-

номоментно удаляется несколько органов, что имеет большое значе-

ние в восстановительном периоде.

3. Колэктомии и колпроктэктомии при неспецифических воспали-

тельных заболеваниях толстой кишки (болезнь Крона, неспецифиче-

ский язвенный колит) и диффузном полипозе толстой кишки выпол-

няются в основном у больных с тяжелейшими исходными метаболиче-

скими нарушениями; эти операции травматичны, продолжительны

(4—8 ч) и часто сопровождаются значительной кровопотерей (более

25 мл/кг).

4. Операции по поводу мегаколон (болезнь Гиршпрунга, идиопати-

ческий мегаколон) производятся у больных при наличии интоксика-

ции и выраженных метаболических нарушений. Кроме того, специфи-

ка подготовки толстой кишки к операции (лаваж) может привести к

гиперволемии, что необходимо учитывать при проведении инфузион-

но-трансфузионной терапии как во время вмешательства, так и в по-

слеоперационном периоде.

5. Операции по поводу опухолевых заболеваний толстой кишки

травматичны, особенно при удалении прямой кишки, и могут сопро-

вождаться массивной кровопотерей. Возраст таких пациентов обычно

превышает 60 лет и у них часто имеются сопутствующие заболева-

ния, которые в свою очередь осложняют течение анестезии и послео-

перационного периода. По данным К. А. Цыбырнэ и Г. Л. Кравчик

(1984), наличие одного сопутствующего заболевания увеличивает по-

слеоперационную летальность в 2 раза, двух — в 4 раза, трех и более

заболеваний — в 14 раз.

Проблеме реабилитации больных, имеющих коло- или илеостомы,

уделяется в настоящее время большое внимание.

Несмотря на достижения в области колопроктологии, процент ос-

ложнений в послеоперационном периоде после реконструктивно-вос-

становительных операций на толстой кишке еще достаточно высок

(30—65) [Ганичкин А. М., 1970; Федоров В. Д., 1979]. В связи с

этим соматически отягощенные больные не решаются на восстанови-

тельный этап операции и переходят на инвалидность. Для улучшения

результатов лечения этого контингента больных необходимо совер-

шенствование не только хирургической техники, но и анестезиологи-

ческого обеспечения и интенсивности терапии.

В последние годы мы усовершенствовали принципы анестезии и

инфузионно-трансфузионной терапии у больных, подвергаемых об-

ширным реконструктивно-восстановительным вмешательствам на тол-

стой кишке. Это позволило производить их у пациентов с тяжелыми

сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (75,8%

больных), нередко сопровождающимися нарушениями функции про-

водящей системы сердца [Мазур Н. А., 1982; Еропкина А. Г., 1987;

Пулина Н. Н. и др., 1987]. Часто находясь в компенсированном состо-

янии и не проявляясь клинически, нарушение функции проводящей

системы сердца под воздействием ряда факторов может перейти в со-

стояние декомпенсации и вызвать серьезные нарушения сердечной де-

ятельности в сочетании с выраженным расстройством гемодинамики,

что способно существенно повлиять на течение анестезии и исход опе-

рации. С учетом этого, а также необходимости создания глубокой

анестезии у данного контингента больных разработан вид обезболива-

ния с наименьшим отрицательным воздействием на сердечно-сосуди-

стую систему [Трегубенко А. Д., 1986]. Применена диссоциативная

нейролептаналгезия, которая позволяет при значительной глубине

анестезии, обеспечивающей нейровегетативную защиту больного при

работе в рефлексогенных зонах, избежать осложнений, связанных с

декомпенсацией функции проводящей системы сердца, и вызванных

ими расстройств гемодинамики. Под данным видом анестезии мы по-

нимаем комбинированный эндотрахеальный наркоз нейролептанальге-

тиками (НЛА) и калипсолом с инсуфляцией 33% воздушно-кислород-

ной смеси в режиме норм- или умеренной гипервентиляции при то-

тальной кураризации ардуаном в общепринятых дозах. Индукция осу-

ществляется введением дроперидола в дозе 0,15 мг, калипсола 3,3 мг,

фентанила 4,2 мкг на 1 кг массы тела. Для поддержания анестезии

применяется дроперидол в дозе 0,1 мг/кг*ч, калипсол— 1,3 мг/кг*ч,

фентанил — 6 мкг/кг*ч. Учитывая длительность, обширность рекон-

структивных оперативных вмешательств и вследствие этого использо-

вание значительных доз НЛА и калипсола, не следует стремиться к

пробуждению больного в операционной, а нужно переводить его в па-

лату интенсивной терапии на продленную искусственную вентиляцию

легких (ИВЛ) в течение от 2 до 12 ч до полного пробуждения.

Актуальной проблемой при проведении таких обширных и дли-

тельных оперативных вмешательств является инфузионно-трансфузи-

онная терапия. Естественно, ее объем зависит от интраоперационной

кровопотери, продолжительности вмешательства и исходных дефици-

тов ОЦК больного. В среднем длительность восстановительных опе-

раций 414 ±54 мин, интраоперационная кровопотеря 1050 ±210 мл.

В этих условиях объем переливаемых препаратов составляет

12,4±1,3 мл/кг-ч. Часто при наиболее продолжительных вмешатель-

ствах (свыше 9 ч) у больных со значительной кровопотерей (30 мл/кг)

к концу операции появляется тенденция к гипотонии. В таких случа-

ях при условии адекватного возмещения и отсутствия признаков кро-

вотечения следует не увеличивать объем инфузий, а применять не-

большие дозы вазопрессоров (0,5 мл мезатона на 500 мл переливае-

мого раствора или 200 мг дофамина.) Это способствует стабилизации

гемодинамики и поддержанию соотношения гемоглобина и гематокри-

та 3:1, что предупреждает развитие ДВС-синдрома.

Особенность ведения таких больных в раннем послеоперационном

периоде обусловлена наличием у них непереносимости ко многим

препаратам (поливалентная аллергия), в том числе к антибиотикам,

как следствие многократно перенесенных операций. Кроме того, у

большинства больных предшествовавшие операции сопровождались

тяжелыми осложнениями (перитонит, сепсис и др.), способствующими

возникновению дистрофических изменений внутренних органов (серд-

це, печень, почки) с последующей их функциональной недостаточно-

стью в послеоперационном периоде. Высокая вероятность развития ре-

цидива воспалительного процесса требует тщательно продуманного

назначения антибиотиков во время и после операции с учетом аллер-

гоанамнеза больного, чувствительности микрофлоры и особенностей
хирургического вмешательства.

Известно, что проводимое в раннем послеоперационном периоде

неполное парентеральное питание не всегда обеспечивает возмещение

азотистых потерь и энергии. Нами разработана методика комбиниро-

ванного питания: парентерального, обеспечивающего в основном вос-

становление адекватного водно-электролитного баланса, и энтерально-

го, способствующего дополнительному возмещению белка и энергии.

Белковый энпит, применяемый для энтерального питания, является

специализированным продуктом, обладающим высокой биологической

ценностью. В качестве основного белкового компонента используется

сухой, растворимый казецит, характеризующийся высоким содержа-

нием белка (80%), близким к нормальному соотношению незамени-

мых аминокислот, отсутствием лактозы, сбалансированным содержа-

нием калия, натрия, магния и оптимальным соотношением кальция и
фосфора.

Энпит применяют на 2-й день после операции по 100 г сухого ве-

щества (приготовленного по инструкции). Это количество делят на

4—5 приемов и вводят в небольших объемах жидкости. Длительность

применения энпита (от 1 нед до 2 мес) зависит от общего состояния