Клиническая оперативная колопроктология

Принципы абластичности зональности должны соблюдаться неза-

висимо от локализации раковой опухоли и стадии злокачественного

процесса, а также от того, производится операция одномоментно или

двухмоментно (например, операции Микулича, Гартмана и др.). Хи-

рургическое вмешательство может считаться радикальным лишь в том

случае, когда резекция ободочной кишки произведена не менее чем

на 5—6 см в обе стороны от края опухоли с одновременным удалени-

ем всей зоны возможного регионарного метастазирования в лимфати-

ческие узлы. Поскольку при раке толстой кишки отсутствуют четкие

анатомические границы зон лимфогенного метастазирования, объем

резекции кишки определяется главным образом стадией опухолевого

процесса и, в меньшей степени, локализацией опухоли.

При раке прямой кишки объем операции колебался от резекции

кишки до эвисцерации органов малого таза с парааортальной лимфаде-

нэктомией, причем в любом случае в дистальном направлении от ви-

димой границы опухоли достаточно отступить на 2—3 см (В. Н. Демин

и др.). Опыт НИИ проктологии свидетельствует, что сфинктеросохра-

няющие операциии при локализации в прямой кишке рака II—III ста-

дии выше 7—8 см от наружного края анального канала по отдален-

ным результатам не уступают экстирпации прямой кишки. В то же

время условия жизни больного после сфинктеросораняющих операций

значительно облегчаются.

Еще более разнообразны объемы резекции, соответствующие

принципам абластики, при раке ободочной кишки. Определяющими

факторами и здесь служат локализация опухоли и стадия заболева-

ния. Мы не являемся сторонниками выполнения во всех случаях суб-

тотальных резекций или колэктомий. Даже наличие синхронных опу-

холей, с нашей точки зрения, не во всех случаях служит показанием

к выполнению этих операций. Исключением являются больные с диф-

фузным полипозом и неспецифическим язвенным колитом.

При локализации рака в слепой кишке и в правой половине обо-

дочной кишки, включая ее правый изгиб, принципам абластики впол-

не соответствует правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой под-

вздошно-ободочной, правой ободочной и правой ветви средней ободоч-

ной артерий. Только при раке I стадии могут быть произведены такие

операциии, как резекция илеоцекального отдела или правого изгиба,

причем у ослабленных больных пожилого возраста.

При левосторонней локализации рака в ободочной кишке абла-

стичной является левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пере-

сечением ствола нижней брыжеечной артерии и левой ветви средней

ободочной артерии. Наш опыт свидетельствует, что при раке сигмо-

видной кишки вполне абластичными могут оказаться и другие вмеша-

тельства, например сегментарная и дистальная резекция сигмовидной

кишки. Выбор соответствующей операции должен определяться преж-

де всего стадией заболевания. При наличии увеличенных лимфатиче-

ских узлов по ходу сигмовидных артерий, особенно если в них при

срочном цитологическом и гистологическом исследованиях выявляют-

ся злокачественные клетки, объем вмешательства должен быть в пре-

делах левосторонней гемиколэктомии, хотя при наличии метастазов в

лимфатических узлах даже такой объем операции назвать абластич-

ным можно только условно.

До сих пор нет единства при решении вопроса о выборе абластич-

ного объема резекции в случаях рака в средней трети поперечной обо-

дочной кишки. Некоторые авторы (Л. И. Снешко) настаивают на вы-

полнении в этих случаях субтотальной резекции ободочной кишки.

Мы же считаем возможным производить менее обширные операции

вплоть до сегментарной резекции поперечной ободочной кишки в

\—Ц стадиях заболевания. При перевязке основного ствола средней

ободочной артерии и резекции всей поперечной ободочной кишки

вполне возможно наложение анастомоза с помощью соответствующих

технических приемов между правым и левым изгибами ободочной
кишки.

Резекцию левого изгиба ободочной кишки мы практически не при-

меняем. Именно мобилизация левого ее изгиба представляет наиболь-

шие трудности при левосторонней гемиколэктомии, поэтому, выпол-

нив наиболее травматичный этап операции, всегда можно расширить

объем резекциии для соблюдения принципов зональности. Поскольку

даже в I стадии заболевания возможно возникновение имплантацион-

ных метастазов в регионарных лимфатических узлах, оставление их

нецелесообразно, однако именно это происходит при выполнении опе-

раций в таких объемах, как резекция правого или левого изгиба обо-

дочной кишки.

Удаление злокачественной опухоли толстой кишки и ее метастазов

в регионарные лимфатические узлы следует производить в пределах

анатомических фасциально-жировых футляров исключительно острым

путем и таким образом, чтобы кишка и зона регионарного метастази-

рования представляли собой единый блок. Нарушение принципа

«футлярности» онкологических операций снижает их абластичность и

ставит под сомнение радикальность вмешательства.

Глава 5. Выбор объема и метода операции

при кишечной непроходимости

Характер течения процесса при раке толстой кишки в значитель-

ной степени зависит от наличия или отсутствия связанных с опу-

холью осложнений, которые оказывают существенное влияние на хи-

рургическую тактику и непосредственные результаты операции. Од-

ним из наиболее часто встречающихся осложнений является кишечная

непроходимость, возникновение и степень выраженности которой за-

висят от местного распространения опухоли [Парахоняк В. И., 1973;

Петров В. П., 1983; Bear H. D., 1984].

Следует отметить, что если сведения об осложнениях, связанных с

опухолью ободочной кишки, освещены в литературе достаточно широ-

ко, то осложнения при раке прямой кишки рассматриваются в еди-

ничных работах. В то же время кишечная непроходимость при раке

ободочной и прямой кишки встречается почти одинаково часто. Так,

при опухоли ободочной кишки она составляет от 15 до 40%, а при

раке Прямой кишки — от 8,1 до 32% [Александрович Г. Л., 1984;

Петров В. П., 1984; Grooms W. et al., 1984; White G. M. et al., 1986].

До настоящего времени отсутствует единая терминология для опреде-

ления степени выраженности этого осложнения. По мнению некото-

рых авторов [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Hughes E. S. et al., 1985] це-

лесообразно выделять при раке ободочной кишки две формы кишеч-

ной непроходимости: острую и хроническую. Н. Н. Александров

(1980), Г. В. Пахомова и соавт. (1986) считают, что существуют ост-

рая, подострая и хроническая формы. Э. Г. Топузов (1983) выделяет

три степени кишечной непроходимости: компенсированную, субком-

пенсированную и декомпенсированную. С нашей точки зрения, по-

следняя классификация в наибольшей степени отвечает практическим

требованиям.

Хирургическая тактика зависит от степени выраженности кишеч-

ной непроходимости и от профиля лечебного учреждения, в которое

поступил больной. Так, в хирургические стационары, которые зани-

маются оказанием экстренной помощи, в подавляющем большинстве

случаев поступают больные с резко выраженными явлениями кишеч-

ной непроходимости. Как правило, попытки консервативно разрешить

ее оказываются неэффективными и производятя паллиативные опера-

ции (наложение кишечного свища). Дальнейшая судьба этих боль-

ных, как правило, неизвестна. Наш опыт свидетельствует, что очень

немногим из них выполняется вторым этапом радикальное вмеша-

тельство, даже если отсутствуют отдаленные метастазы и опухоль

операбельна. Это объясняется, с одной стороны, остутствием преемст-

венности хирургических стационаров с онкологическими и проктоло-

гическими отделениями, а с другой — тем, что без достаточных осно-

ваний констатируется неоперабельность опухоли. Значительно реже

больные с выраженной толстокишечной непроходимостью поступают в

специализированные учреждения.

Необходимо подчеркнуть, что кишечная непроходимость, развив-

шаяся в результате сужения просвета кишки злокачественной опу-

холью, в зависимости от ее локализации имеет свои особенности тече-

ния и требует различной хирургической тактики. При раке прямой

кишки от первых симптомов непроходимости до выраженных ее про-

явлений обычно проходит довольно много времени. При этом кишеч-

ная непроходимость нередко принимает хронический характер с более

благоприиятным течением, чем при обтурационной непроходимости

ободочной кишки. Опыт показывает, что полная обтурация просвета

прямой кишки практически не наступает. Однако при запущенной

форме рака на фоне предшествовавшего длительного периода запоров

и затруднений при опорожнении кишки, несмотря на применениие

слабительных или клизм, возникают явления выраженной толстоки-

шечной непроходимости, обусловленной, как правило, механической

закупоркой суженной кишки плотными каловыми массами или кало-

выми камнями. Значительно реже причиной обострения хронической

кишечной непроходимости является развитие перифокального процесса.

В этом случае к признакам кишечной непроходимости (схваткообраз-

ные боли в животе, его вздутие, задержка кала и газов) присоединя-

ются подъем температуры до высоких цифр, изменения со стороны

крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), болезненность и пастоз-

ность слизистой оболочки кишки вблизи опухоли.

В НИИ проктологии разработана классификациия степени выра-

женности толстокишечной непроходимости:

I с т е п е н ь ( к о м п е н с и р о в а н н а я ) . Жалобы на периодиче-

ски возникающиие запоры, продолжающиеся 2—3 дня, которые могут

быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состо-

яние больного удовлетворительное, живот периодически вздут, симп-

томы интоксикации отсутствуют. Результаты эндоскопии, проктогра-

фии свидетельствуют, что при рентгенологическом исследовании опу-

холь суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое

скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II с т е п е н ь ( с у б к о м п е н с и р о в а н н а я ) . Жалобы на стой-

кие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных

малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие

живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относитель-

но удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль

суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследова-

нии ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым;

могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III с т е п е н ь (д с к о м п е н с и р о в а н н а я ) . Жалобы на отсут-

ствие стула и отхождение газов, нарастающие схваткообразные боли в

животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки

интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, ане-

мия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли

кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уров-

ней жидкости (чаши Клойбера).

Среди больных, радикально оперированных в НИИ проктологии

по поводу рака, у 36,9% имелась толстокишечная непроходимость; из

них I степень ее выраженности наблюдалась у 16,3%, II — у 78,7%,

III степень — у 5,2%. У 38% больных толстокишечная непроходи-

мость сопровождалась перифокальным воспалительным процессом.

В НИИ проктологии разработан комплекс лечебных мероприятий,

направленных на ликвидацию кишечной непроходимости и перифо-

кального воспалительного процесса. Этот комплекс состоит из трех

этапов: предоперационного, интраоперационного и послеоперацион-

ного.

Рациональная тактика предоперационной подготовки больных оп-

ределялась в зависимости от степени выраженности толстокишечной

непроходимости. Больным с непроходимостью I степени достаточно

было назначения слабоконцентрированного (15%) раствора сульфата

магния дробными дозами (по 15—20 мл) до 10 раз в день. При II сте-

пени непроходимости добавлялись бесшлаковая щадящая диета и ва-

зелиновое масло (по 30 мг) 3 раза в день. При безуспешности этих

мероприятий с помощью ректоскопа или фиброколоноскопа вводили

зонд выше области стеноза с целью эвакуации скопившегося толсто-

кишечного содержимого и осторожно делали клизмы (типа сифонной

небольшими порциями жидкости). Кроме того, проводили корригиру-

ющую терапию сопутствующих заболеваний, а также противовоспа-

лительное и дезинтоксикационное лечение при перифокальном воспа-

лении и кишечной непроходимости III степени. Проведения описанно-

го комплекса мероприятий было достаточно для ликвидации явлений

непроходимости у больных с I и II степенью выраженности этого ос-

ложнения. Им были выполнены хирургические вмешательства в пла-

новом порядке. Однако у 5% больных с непроходимостью III степени

консервативные мероприятия оказались неэффективными и в услови-

ях прогрессирующей толстокишечной непроходимости мы вынуждены

были производить им операцию в срочном порядке.

Следовательно, несмотря на относительно благоприятное течение

кишечной непроходимости при раке прямой кишки, мы считаем, что

выраженная декомпенсированная ее степень является показанием к

выполнению срочной операции. В этом случае допустимо проведение

интенсивной предоперационной подготовки в течение 4—6 ч. При

субкомпенсированной степени толстокишечной непроходимости хи-

рургическое вмешательство, как уже говорилось, выполняется в пла-

новом порядке. Однако затягивать предоперационный период не сле-

дует. Обследование и предоперационную подготовку необходимо про-

вести в сжатые сроки (5—7 дней), так как в любой момент может

возникнуть полная непроходимость, т. е. переход в стадию декомпен-

сации.

При раке прямой кишки, осложненном выраженной кишечной не-

проходимостью, мы, как и большинство онкологов, на протяжении ря-

да лет накладывали первым этапом разгрузочную колостому. Опыт

показал, что второй этап операции удавалось выполнить довольно ре-

дко вследствие прогрессирования опухолевого процесса. Учитывая это,

мы в последние годы изменили тактику и стали сразу производить ра-

дикальную операцию при полной кишечной непроходимости, когда

вмешательство выполняется в срочном порядке. Поэтому выбор вида

операции у большинства этих больных, так же как и при отсутствии

кишечной непроходимости, зависит в основном от локализации опу-

холи и степени ее распространения, что является принципиальным

отличием от выбора вида операции по поводу рака ободочной кишки.

Причина такого разного подхода заключается в том, что после опера-

ции на прямой кишке в брюшной полости не остается сформирован-

ный межкишечный анастомоз, как при удалении опухоли ободочной

кишки. Кроме того, при выполнении сфинктеросохраняющих опера-

ций (передняя резекция, операция низведения) анастомоз можно изо-

лировать от соприкосновения с каловыми массами в послеоперацион-

ном периоде. При передней резекции, выполненной в условиях недо-

статочного освобождения ободочной кишки от содержимого, следует

наложить превентивную трансверзостому, которая достаточно хорошо

предохраняет анастомоз. Через 2—3 мес. она может быть ликвидиро-

вана и восстановлен естественный пассаж по желудочно-кишечному

тракту. При декомпенсированной непроходимости от передней резек-

ции следует отказаться в пользу операции Гартмана в расчете на по-

следующее выполнение реконструктивно-восстановительного вмеша-

тельства. Анастомоз при брюшно-анальной резекции с низведением

можно достаточно надежно изолировать избытком низведенной кишки

через анальный канал или избытком ее слизистой оболочки с после-

дующим отсечением их через 10—12 дней. Оставление избытка ци-

линдра слизистой оболочки низведенной кишки значительно меньше

отражается на функции анального канала и способствует быстрейше-

му восстановлению нормальной работы запирательного аппарата.

Такой подход к выбору вида хирургического вмешательства у

больных с толстокишечной непроходимостью, обусловленной раком

прямой кишки, позволил в 67,9% случаев выполнить операцию с со-

хранением естественного пассажа (49,1% операций низведения,

18,8% передних резекций), что значительно улучшило социальный

статус этой группы тяжелобольных. Брюшно-промежностная экстир-

пация произведена в 23,6% случаев (табл.2).

Т а б л и ц а 2

Частота различных видов операций при раке прямой кишки,

осложненном толстокишечной непроходимостью

Вид операции на прямой кишке

Брюшно-промежностная экстирпация

Брюшно-анальная резекция с низведением

Передняя резекция

Брюшно-анальная резекция с колостомой

Операция Гартмана

В с е г о

Число операций

127

264

101

537

23,6

49,1

18,8

5,2

3,3

100

Кроме указанных выше профилактических мероприятий, во время

операции перед этапом мобилизации кишки с опухолью необходимо

дополнительно изолировать брюшную полость от полости таза марле-

выми салфетками, произвести посев из полости таза для целенаправ-

ленной послеоперационной антибактериальной терапии, а в момент

мобилизации кишки с опухолью внутривенно ввести антибиотики или

антисептики (40 мл 1% раствора диоксидина на 200 мл гемодеза).

После удаления выделенной кишки с опухолью следует промыть по-

лость таза большим количеством (3 л) антисептического раствора, за-

тем установить дренажные трубки с микроирригаторами и снова про-

мыть полость таза. При наличии воспалительного процесса в области

опухоли дренажей устанавливается в 2 раза больше. Место располо-

жения дренажей с микроирригаторами и их число зависят от вида

операции.

В послеоперационном периоде наряду с обычной инфузионно-

трансфузнойной терапией, направленной на коррекцию метаболиче-

ских и электролитных нарушений, а также профилактикой сердечно-

сосудистой и дыхательной недостаточности проводится интенсивная

дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Особое внимание

уделяется восстановлению деятельности кишечника. Для этого осуще-

ствляется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с парезом

(ранняя активизация больных, ЛФК, медикаментозная стимуляция),

а также, при необходимости, на декомпрессию оставшегося отдела

ободочной кишки. Если во время операции в расширенной ободочной

кишке обнаружено обильное скопление плотных масс, то уже со сле-

дующего дня после вмешательства начинают осторожно ставить клиз-

мы (типа сифонных небольшими порциями жидкости). Тем самым до-

стигается постепенное размывание и отхождениие каловых масс, а

также механическая стимуляция сократительной способности и акти-

визации моторики кишечника. Следует подчеркнуть, что эти манипу-

ляции должны выполняться только специально обученными врачами.

Промывание полости таза производится через микроирригаторы

4 раза в сутки (по 500 мл антисептического раствора) в течение 3—

5 дней после операции. У больных с перифокальным воспалением

промывание осуществляется до 10-го дня с контролем промывных вод

на наличие микрофлоры.

Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий

позволило снизить число послеоперационных осложнений почти в 2 ра-

за, а летальность — с 9,7 до 5,5%. Таким образом, правильный под-

ход к ведению больных раком прямой кишки, осложненным кишечной

непроходимостью, на всех этапах пребывания в стационаре позволяет

у подавляющего большинства выполнить сфинктеросохраняющие опе-

рации и значительно улучшить их непосредственный исход.

При раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, необ-

ходимо первичное удаление опухоли независимо от степени выражен-

ности осложнения. Только при обширном местном распространении

опухоли или значительном числе отдаленных метастазов мы проводим

симптоматическое лечение (формирование различных колостом). Та-

кие же операции как единственно возможные применяются при неста-

бильности гемодинамики в результате интоксикации или у лиц с тя-

желыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-

мы, легких, почек и др.

Таким образом, характер радикального вмешательства определяет-

ся локализацией опухоли и степенью выраженности кишечной непро-

ходимости. При этом необходимо соблюдать все принципы абластики

(зональность и «футлярность») и антибластики. Наличие кишечной

непроходимости не должно служить препятствием для выполнения ра-

дикальной операции. В то же время нужно с осторожностью подхо-

дить к решению вопроса о формировании первичного внутрибрюшного

анастомоза.

В настоящее время нет надежных протекторов межкишечного ана-

стомоза, как и способа формирования соустья с полной гарантией его

первичного заживления. Даже при хорошо подготовленной кишке с

полной ее очисткой при помощи лаважа несостоятельность анастомо-

за, по данным НИИ проктологии, наблюдается в 2,1% случаев [Во-

робьев Г. И. и др., 1985]. Летальность среди оперированных больных

раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью,

по данным разных авторов [Ганичкин А. М. и др., 1984; Маят В. С. и

др., 1984], колеблется от 25 до 50%, что связано с не всегда рацио-

нальным выбором операции.

При раке правой половины ободочной кишки можно накладывать

первичный илеотрансверзоанастомоз, если перитонит как осложнение

кишечной непроходиости маловероятен. В противном случае лучше

использовать методику Лахея, заключающуюся в выведении в допол-

нительную рану терминального отдела подвздошной кишки и остав-

шегося центрального отдела поперечной ободочной кишки в виде дву-

ствольной илеоколостомы. Последующее отсроченное формирование

илеотрансверзоанастомоза после улучшения общего состояния больно-

го не представляет особых затруднений. Эта методика в условиях де-

компенсированной кишечной непроходимости более надежна, чем

первичное формирование илеотрансверзоанастомоза с наложением

проксимальной двуствольной илеостомы. Двуствольную илеостому

можно использовать в тех случаях, когда в расширенной подвздошной

кишке на уровне предполагаемого анастомоза отсутствуют заметные

нарушения микроциркуляции, а также признаки воспаления брюши-

ны. В таких условиях проксимальное отключение анастомоза несом-

ненно выполнит защитную роль.

При любом варианте операции по поводу рака правой половины

ободочной кишкии, осложненного кишечной непроходимостью (осо-

бенно в стадии декомпенсации), эффект зависит от рационального по-

слеоперационного ведения больных. Борьба с парезом тонкой кишки и

всего желудно-кишечного тракта, профилактика развития повторной

кишечной непроходимости (уже динамического характера) являются

главнейшим условием. В зависимости от степени выраженности меха-

нической кишечной непроходимости целесообразно использовать инт-

раоперационную интубацию тонкой кишки, перидуральную анестезию,

электростимуляцию тонкой кишки, баротерапию и другие средства.

До сих пор нет единства в вопросе о хирургической тактике при

раке левой половины ободочной кишки, осложненном кишечной не-

проходимостью. По-видимому, это обусловлено большими возможно-

стями для выбора. Применяются первичные радикальные вмешатель-

ства с одновременным восстановлением кишечной проходимости:

— первичные радикальные операции без формирования анастомо-

за и выведением одноствольной колостомы с ушиванием перифериче-

ского отрезка;

— первичные радикальные операции без формирования анастомо-

за и выведением обоих отрезков ободочной кишки в виде колостом;

— первичные радикальные операции с формированием анастомоза

и наложением проксимальной коло- или цекостомы;

— многоэтапные радикальные операции с предварительным фор-

мированием коло- или цекостомы;

— паллиативные резекции толстой кишки;

— симптоматическиие операции.

К симптоматическим операциям относится формирование дву-

ствольных колостом, цекостом и обходных анастомозов. Предпочтение

следует отдавать последним, если для этого имеются хотя бы мини-

мальные условия. Противопоказаниями к наложению обходного ана-

стомоза являются перитонит, запущенная непроходимость с выра-

женным нарушением кровообращениия в стенке кишки или тяжелые

сопутствующие заболевания, ставящие под сомнение возможность за-

живления анастомоза.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки в качестве симпто-

матического лечения лучше использовать формирование сигмостомы.

При других локализациях рака в левой половине ободочной кишки

предпочтение следует отдавать формированию трансверзостомы, рас-

положив ее в правом или левом подреберье.

Мы отрицательно относимся к цекостомии, основываясь на двух

обстоятельствах, хорошо известных из большого личного опыта на-

блюдения за цекостомами, наложенными в других лечебных учрежде-

ниях. Во-первых, цекостома почти никогда не обеспечивает полного

опорожнения левых отделов толстой кишки и, следовательно, не вы-

полняет возложенную на нее задачу. Во-вторых, цекостома по харак-

теру отделяемого мало сличается от илеостомы, но уход за цекосто-

мой несравненно труден, особенно учитывая имеющиеся в продаже

калоприемники, крайне неудобные даже для сигмостом.

Паллиативные резекции следует выполнять чаще, чем это делает-

ся в настоящее время. При наличии кишечной непроходимости накла-

дывать анастомоз мы не рекомендуем. Трудность заключается в том,

когда можно выполнить паллиативную резекцию, а когда лучше от

нее воздержаться. Мы решаем этот вопрос в зависимости от общего

состояния больного, характера роста опухоли, числа отдаленных ме-

тастазов и, наконец, квалификации хирурга. Паллиативная резекция

обязательно должна облегчить состояние больного, а не наоборот.

В большинстве случаев радикальные операции при раке левой по-

ловины ободочной кишки, осложненном декомпенсированной кишеч-

ной непроходимостью, мы завершаем формированием двуствольной

раздельной колостомы (операция Микулича) или одноствольной коло-

стомы с ушиванием периферического отрезка толстой кишки (опера-

ция Гартмана). При прочих равных условиях предпочтение мы отда-

ем операции Микулича, так как после нее восстановление кишечной

проходимости осуществить сравнительно легче и безопаснее. Ушивать

периферический конец толстой кишки (чаще всего речь идет о на-

чальном отделе прямой кишки) следует только в тех случаях, когда

невозможно вывести его на переднюю брюшную стенку из-за недоста-

точной длины.

Наш опыт показал, что формирование проксимальной колостомы

после наложения первичного анастомоза в условиях декомпенсирован-

ной кишечной непроходимости не во всех случаях предупреждает не-

состоятельность соустья. Надежда на такую «протекцию» часто не оп-

равдывается, а возникающая недостаточность анастомоза, как прави-

ло, сопровождается тяжелым перитонитом, бороться с которым крайне

трудно, несмотря на весь арсенал средств.

Таким образом, при раке левой половины ободочной кишки, ос-

ложненном декомпенсированной кишечной непроходимостью, следует

производить многоэтапные радикальные операции, стараясь при этом

убрать опухоль на первом этапе хирургического лечения. При хрони-

ческой кишечной непроходимости или, точнее, при хроническом на-

рушении кишечной проходимости независимо от локализации злока-

чественной опухоли показано выполнение одномоментных вмеша-

тельств при соответствующей предоперационной подготовке кишки.

Глава 6. Способы и обоснование техники

формирования кишечных анастомозов

Успех операций на толстой кишке во многом зависит от метода со-

здания межкишечного соустья. Существует множество вариантов и

методов формирования анастомоза. Наиболее распространенные из

них можно условно разделить на следующие группы:

1) по способу формирования: ручной, механический;

2) по типу формированиия: конец в конец, конец в бок, бок в бок;

3) по количеству накладываемых рядов швов: однорядный, двух-

рядный, трехрядный;

4) по характеру швов: узловой, непрерывный, бесшовный;

5) по глубине захвата в шов слоев кишечной стенки: серо-серо-

зный, серозно-мышечный, слизисто-подслизистый, без захвата слизи-

стой оболоки, через все слои кишечной стенки;

6) по расположению узелков: узелками наружу (на серозной обо-

лочке) , узелками внутрь (в просвет кишки).

Все эти разновидности используются в широкой клинической

практике. Мы сознательно не рассматриваем использование в форми-

ровании анастомозов магнитных колец, лазера, электротока, металла

«с памятью формы» и др., так как подобные приемы пока не нашли

широкого применения в хирургии толстой кишки.

До настоящего времени не определены четкие показаниия к выбо-

ру ручного или механического способа формирования анастомоза.

Следует отметить, что каждый из этих методов при наличии у хирур-

га определенных навыков имеет как свои преимущества, так и недо-

статки. Сшивающие аппараты рассчитаны на применение в стандарт-

ных условиях при отсутствии патологических изменений в сшиваемых

тканях. При атрофичных или инфильтрированных стенках кишок бес-

спорные преимущества имеет ручной шов. Применение механического

шва целесообразно при формировании анастомозов на дистальных от-

делах толстой кишки.

Результаты использования однорядного шва на кишке указывают

на его достаточную надежность, минимальные травматичность и ин-

фицирование. Однако большинство хирургов предпочитают двухряд-

ный шов из-за его наибольшей прочности и герметичности. Примене-

ние трехрядного кишечного шва нецелесообразно, так как дополни-

тельный ряд швов не укрепляет, а ослабляет надежность анастомоза

вследствие гофрирования стенки и нарушения ее кровоснабжения, а

возникающие дополнительные замкнутые полости увеличивают инфи-

цированность раны кишечной стенки.

Для наружного ряда швов используется серозно-мышечный шов по

Лемберту как наиболее надежный. При формировании внутреннего

ряда швов в последнее время мы отдаем предпочтение а-образному

подслизистому шву без захвата слизистой оболочки кишечной стенки.

Такой шов достаточно прочен, более герметичен, менее травматичен

и, самое главное, с его помощью предотвращаются «фитильные» свой-

ства шовного материала, что значительно снижает степень инфициро-

вания линии шва.

Стремление к адекватному кровоснабжению анастомоза привело к

отказу от наложения непрерывного шва. Только узловые швы на тол-

стой кишке могут обеспечить адекватное внутристеночное артериаль-

ное и венозное кровоснабжение.

При выборе метода формирования анастомоза на толстой кишке

мы отдаем предпочтение анастомозу по типу конец в конец как наи-

более физиологичному. Этот тип анастомоза чаще всего используется

нами при формировании первичных анастомозов после плановых ре-

зекций толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок наиболее це-

лесообразно применять при восстановлении кишечной проходимости

после операции Гартмана (см. главу 25), когда полная циркулярная

мобилизация сформированной ранее культи прямой кишки сопряжена

со значительными техническими трудностями и может привести к на-

рушению ее кровоснабжения или разрыву.

Анастомоз по типу бок в бок мы используем главным образом при

паллиативных вмешательствах, например при создании обходного

анастомоза для ликвидации кишечной непроходимости.

Формирование межкишечного анастомоза состоит из следующих

этапов: 1) подготовка стенки кишки для наложения швов; 2) пересе-

чение кишки; 3) сшивание отрезков кишки; 4) защита сформирован-

ного анастомоза.

Подготовка стенки кишки. После мобилизации кишки в необхо-

димых границах намечают линию будущего наложения швов. В зоне

предполагаемого соустья обязательно должно быть сохранено нор-

мальное кровообращениие. Адеквательность кровоснабежния можно

оценивать разным способом, но мы предпочитаем клинические при-

знаки, т. е. сохранение нормального цвета кишечной стенки, наличие

пульсации не только краевого сосуда, но и более мелких, расположен-

ных в подвесках кишки, а также нормальной перистальтики. Отмече-

но, что при возникновении ишемии кишечная стенка начинает уси-

ленно перистальтировать. Все перечисленные признаки должны быть

устойчивыми во времени и сохраняться постоянно. Оценка устойчиво-

сти признаков не требует дополнительного операционного времени,

так как нужно наметить линию анастомоза еще до полной мобилиза-

ции и пересечения кишки.

Швы на толстой кишке более надежды, если нет интерпозиции

жировых подвесков. Поэтому перед отсечением кишки мы аккуратно

срезаем все жировые подвевки по линии анастомоза, т. е. по окружно-

сти кишки. Протяженность такого «скелетированного» участка по дли-

Рис. I- Подготовка стенки кишки к фор-

мированию анастомоза.

не кишки не должна превышать

Ю мм от линии пересечения.

Более широкая мобилизация не-

избежно приводит к нарушению

внутристеночного кровообраще-

ния. Следует помнить, что сре-

зать жировые подвески нужно у

их основания без какого-либо

натяжения во избежание по-

вреждения стенки кишки, а так-

же нарушения кровообращения

по линии анастомоза (рис. 1).

Наилучшим приемом является удаление только жировой прослой-

ки с оставлением кровеносных сосудов, которые и в дальнейшем сле-

дует щадить при наложении узловых швов.

После удаления жировых подвесков опять необходимо определен-

ное время для оценки устойчивости клинических признаков адекват-

ности кровоснабжения кишки по линии предполагаемого анастомоза.

Следовательно, излишняя торопливость при формировании межки-

шечного анастомоза должна быть полностью исключена.

Пересечение кишки. Выполнять пересечение кишки следует пер-

пендикулярно ее оси. В случае необходимости сопоставления разных

диаметров проксимального и дистального отрезков кишки срез нужно

производить под углом к противобрыжеечному краю, не повреждая

прямых сосудов. Пересечениие кишки лучше выполнять с помощью

сшивающих аппаратов. Наиболее удобен для этого аппарата НЖКА,

но в глубине малого таза целесообразно использовать аппарат типа

УО. Можно применить и кишечные зажимы, но они менее удобны и

не так надежно перекрывают просвет кишки. Кроме того, при исполь-

зовании зажимов требуется большая площадка кишки, освобождаемая

от жировых подвесков, что ставит под сомнение сохранение крово-

снабжениия по линии предполагаемого соустья.

Сшивание отрезков кишки. После удаления мобилизованного сег-

мента толстой кишки приступают к формированию кишечного анасто-

моза. Важным условием его надежности является отсутствие натяже-

ния кишки, что достигается адекватной ее мобилизацией и точным

определением границ резекции.

Формирование анастомоза по типу конец в конец

При формировании анастомоза по типу конец в конец существен-

ную роль играет правильное сопоставление двух анастомозируемых

отрезков кишки и, в частности, брыжеечной части. Так как брыжееч-

ный участок киишки лишен серозного покрова и, следовательно, наи-

более уязвим, нужно сопоставлять оба конца кишки таким образом,

чтобы лишенная серозного покрова часть попадала в середину заднего

ряда швов. Для удобства формирования анастомоза прошитые аппа-

ратными скобками концы кишки берут на зажимы Алиса. Между дву-

мя соприкасаемыми друг с другом концами кишки накладывают сна-

чала задний серозно-мышечный ряд узловых швов шелком № 3, луч-

ше на атравматичной игле. Швы накладывают, отступив на 5—6 мм

от края кишки так, чтобы нити в ряду находились на расстоянии 5 мм

друг от друга. Краевые нити берут на зажимы-держалки, а остальные

срезают (рис. 2). Следует отметить, что швы необходимо накладывать

вдоль стенки кишки, так как в швы, наложенные в поперечном на-

правлении, можно захватить внутристеночные сосуды и нарушить

кровоснабжениие анастомоза. После завершения первого ряда швов

задней стенки анастомоза приступают к вскрытию просвета кишки

сначала дистального, а затем и проксимального отрезка. Для этого ас-

систенты растягивают края кишки на зажимы Алиса и нити-держал-

ки. Сразу под аппаратными скобочными швами или под кишечными

зажимами скальпелем производят надрез стенки кишки до слизистой

оболочки. После этого ножницами рассекают слизистую по линии со-

кратившейся мышечной стенки и вскрывают просвет кишки. Этот

прием позволяет избежать пролабирования избытка слизистой обо-

лочки из просвета кишки. Стенки кишки по краям вскрытого просве-

та берут на зажимы Алиса, после чего просвет кишки обрабатывают

антисептическим раствором с помощью тупферов. Аналогичным обра-

зом вскрывают и обрабатывают проксимальный отрезок кишки.

После антисептической обработки просвета кишки приступают к

наложению второго (внутреннего) ряда швов на заднюю стенку. Чаще

накладывают узловые кетгутовые (можно и шелковые) швы через все

слои стенки кишки; при этом обязательно захватывают в шов подсли-

зистый слой. Однако наш опыт свидетельствует, что следует отдавать

предпочтение шву без захвата слизистой оболочки, но обязательно

хорошо прошивая подслизистый слой. Узелки швов должны распола-

гаться в просвете кишки (рис.3).

Затем накладывают швы на переднюю стенку кишки (внутренний

ряд) также узелками внутрь, не захватывая слизистую оболочку.

Первый вкол делают через подслизистый, мышечный и серозный

слои, второй — наоборот, через серозный, мышечный и подслизистый

слои с выколом непосредственно под слизистой оболочкой.

Для того чтобы обе стенки кишки равномерно затягивались в шов,

ассистенты должны слегка потягивать за боковые швы-держалки при

затягивании накладываемого шва. После ушивания половины просве-

та передней стенки последнюю нить берут на держалку, а затем ана-

логичным образом накладывают швы на другую половину. На стыке

швов в средней части передней стенки мы чаще накладываем П-об-

разный шов, также стараясь не захватить в него слизистую оболочку.

Этот последний шов оказывается узелком наружу.

Последний ряд швов — серозно-мышечный узловой — накладыва-

ют шелком круглой или атравматичной иглой. Важно следить, чтобы

расстояние между внутренним и наружным рядами швов было мини-

мальным для предотвращения образования большого замкнутого про-

странства, а также для профилактики сужения анастомоза (рис. 4).

Формирование анастомоза по типу конец в бок

Как уже упоминалось, анастомоз на толстой кишке по типу конец

в бок является менее физиологичным; кроме того, швы на культе

кишки создают дополнительную опасность из-за возможного возник-

новения их несостоятельности. Однако при такой операции, как пра-

восторонняя гемиколэктомия, применение анастомоза по типу конец в

бок довольно распространено.

Техника формирования илеоколоанастомоза по типу конец в бок

заключается в следующем. После мобилизации правой половины обо-

дочной кишки и части тонкой кишки подготавливают площадки для

наложения швов: сначала на тонкой кишке, затем на ободочной. На

тонкой кишке циркулярная площадка для наложения швов обычно

формируется протяженностью 15 мм. Этот этап не всегда бывает про-

стым, так как в некоторых случаях, особенно при избыточной жиро-

вой клетчатке в брыжейке тонкой кишки, создание площадки такой

протяженности, свободной от брыжейки, сопровождается выраженном

нарушением кровоснабжения кишечной стенки по линии предполагае-

мого анастомоза.

Ободочную кишку по линии предполагаемого пересечения осво-

бождают от жировых подвесков на протяжении 12—15 мм описанным

выше способом. На выполнение этого этапа уходит определенное вре-

мя, в течение которого на подготовленной для пересечения площадке

могут появиться признаки недостаточности кровоснабжения в тонкой

кишке. Тонкую кишку мы пересекаем обязательно с помощью аппа-

рата НЖКА, причем не перпендикулярно к оси кишки, а несколько

под углом к противобрыжеечному краю. Этот прием особенно важен

при сомнениях в достаточном кровоснабжении кишки по линии пред-

полагаемого анастомоза, когда попытки добиться лучших условий мо-

билизации не дают положительного эффекта.

Ободочную кишку пересекают перпендикулярно к ее оси также с

помощью сшивающего аппарата с таким расчетом, чтобы оставалось

не менее 10 мм подготовленной, освобожденной от жировой ткани,

поверхности. Аппаратные швы погружают 1—2 кисетными швами в

зависимости от диаметра кишки. Кроме того, кисетные швы мы обя-

зательно ушиваем дополнительными узловыми серозно-мышечными

швами на атравматичной игле или круглой иглой шелком № 3. Нити

узловых швов можно сразу не срезать, а использовать как временные

держалки.

Концебоковой илеоколоанастомоз (рис. 5) формируют в непосред-

ственной близости от ушитой культи ободочной кишкии, отступя от

нее более чем на 1,5—2 см. По нижнему краю свободной тении на-

кладывают ряд узловых серозно-мышечных швов, подшивающих в по-

перечном направлении тонкую кишку. Число этих швов варьирует в

зависимости от ширины тонкой кишки. Дальнейшая техника форми-

рования всех остальных рядов узловых швов не отличается от описан-

ной выше. При формировании илеоколоанастомоза мы также нередко

используем технику шва без захвата слизистой оболочки. К особенно-

стям формирования анастомоза следует отнести то обстоятельство, что
48

Рис. 5. Наложение илеоколоанастомоза по типу

конец в бок (схема).

наружные ряды швов должны быть не-

сколько больше внутренних, чем при

концевом анастомозе. Это объясняется

большой растяжимостью тонкой кишки.

Описанная методика формирования

концебокового илеоколоанастомоза про-

ста по технике выполнения и надежна в

смысле профилактики послеоперацион-

ных осложнений, в том числе отдален-

ных. Функция такого соустья в отда-

ленном периоде проверена нами более

чем у 200 больных. Клинические и эн-

доскопические признаки энтероколита

наблюдались лишь у незначительного

числа больных, а выраженность обнару-

женных изменений ни в одном случае

не приводила к инвалидизации. Поэто-

му мы не считаем необходимым при-

менять различные методики по созда-

нию искусственного «клапанного меха-
низма».

Показанием к формированию анастомоза по типу конец в бок яв-

ляется восстановление естественной кишечной проходимости после

операции Гартмана, когда длина оставшейся отключенной части тол-

стой кишки не превышает 12—20 см. Такой тип анастомоза выгоден

прежде всего с клинических позиций, хотя техника его формирования

более сложна по сравнению с анастомозом конец в конец. Преимуще-

ства данного типа анастомоза заключаются в том, что нет необходи-

мости готовить отключенный отдел толстой кишки, а это повышает

надежность анастомоза. Существует множество вариантов концебоко-

вого анастомоза. Сведения о некоторых из них приводятся в соответ-

ствующих разделах.

Формирование анастомоза по типу бок в бок

Имеются две разновидности анастомоза по типу бок в бок: 1) ана-

стомоз формируется без резекции толстой кишки; 2) после ее резек-

ции. Первый вариант выполняется при различных паллиативных вме-

шательствах, в основном для лечения кишечной непроходимости при

неоперабельных опухолях ободочной кишки. Второй вариант может

быть использован после любой резекции ободочной кишки, однако

этот вид анастомоза в клинической практике применяется все реже.

Это объясняется тем, что при данном типе анастомоза формируются

Две культи, каждая из которых таит в себе опасность развития ос-

ложнений как в ближайшем, послеоперационном, так и отдаленном

периоде.

Клиническая оперативная колопроктология - часть 3