Клиническая оперативная колопроктология

Рис. 12. Петлевая илеостома (по Торнболлу).

приводящее колено оказывается свер-

ху. После наложения илеоректально-

го анастомоза поворота петли не про-

изводят.

К следующему этапу формирова-

ния петлевой илеостомы приступают

только после ушивания раны пере-

дней брюшной стенки. Вместо тесьмы

вводят стеклянную палочку, поме-

щенную в резиновой трубке, которую

фиксируют за оба конца лавсановой

или шелковой лигатурой через петлю

кишки. После этого 13—15 кетгутовы-

ми лигатурами на атравматичной иг-

ле подшивают кишку по кругу кожи

так, чтобы на дистальном конце пет-

ли было 4—5 лигатур, на брыжейке с

обеих сторон — по 1—2 и на прокси-

мальном конце петли — 5—7. Лига-

туры не срезают. На уровне 5—6 мм

от кожи электроножом пересекают на

1/2—3/4 окружности отводящее ко-

лено петли тонкой кишки. Оба конца

кишки дважды обрабатывают 1 % рас-

твором йодоната, осушают и подши-

вают оставленными кетгутовыми ли-

гатурами. Завязывают только лигату-

ры на дистальной части кишки и на

брыжейке. Лигатуры на проксималь-

ном колене тонкой кишки прошивают

и завязывают только после выворачи-

вания кишки с помощью «рабочего»

тупфера. Все лигатуры срезают. Вок-

руг сформированной илеостомы под

фиксирующей трубкой укладывают

пропитанную мазью Вишневского

марлевую полоску, которую удаляют

через 4—5 дней (рис. 12).

В экстренных ситуациях форми-

рование петлевой илеостомы возмож-

но из лапаротомного разреза в правой

подвздошной области. По вскрытии

брюшной полости отыскивают купол

слепой кишки, впадающую в нее тон-

кую кишку и, отступя на 15—20 см

от илеоцекального угла, петлю под-

вздошной кишки выводят в рану. Ушивают ее до размеров, пропуска-

ющих два или три пальца, и формируют илеостому по методике, опи-
санной выше.

формирование клапанной, или резервуарной, илеостомы по Кокку

Клапанная, или резервуарная, илеостомия — создание из терми-

нальных петель тонкой кишки резервуара с целью предотвращения

постоянного истечения жидкого содержимого.

П о к а з а н и я . Обширные оперативные вмешательства типа колп-

роктэктомии или колэктомии, выполняемые у больных неспецифиче-

ским язвенным колитом, диффузным полипозом или синхронным

множественным раком толстой кишки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Вмешательство состоит из нескольких

этапов. Выполняют среднесрединную лапаротомию, отыскивают тер-

минальный отдел подвздошной кишки и из нее образуют двустволь-

ную петлю длиной 10—12 см. Для этого со стороны брыжеечных кра-

ев обеих петель на серозную оболочку накладывают одиночные швы

хромированным кетгутом на расстонии 0,6—0,8 см друг от друга. Об-

щая протяженность задней стенки анастомоза 10—12 см. Нити-де-

ржалки, расположенные в крайних точках задней стенки анастомоза,

оставляют на зажимах, а остальные срезают. Рассекают стенку под-

вздошной кишки вдоль ряда швов. Освобождают кишку от содержимо-

го и обрабатывают ее просвет растворами антисептиков. Затем накла-

дывают второй, внутренний, ряд швов (слизисто-мышечный) задней

стенки анастомоза, добиваясь при этом тщательного сопоставления

слизистой оболочки обеих петель подвздошной кишки.

Закончив формирование задней губы резервуарной илеостомы,

приступают к образованию передней стенки резервуара. Принципи-

альным моментом является формирование резервуара в перпендику-

лярном направлении по отноше-

нию к задней губе анастомоза.

С этой целью при помощи зажи-

ма Алиса подхватывают стенку

кишки на середине расстояния

произведенного разреза кишки

и одиночными кетгутовыми шва-

ми начинают формирование пер-

вого ряда швов передней стенки

резервуарной илеостомы. Верх-

ний ряд швов анастомоза накла-

дывают таким образом, что сли-

зистую оболочку свободного

края подвздошной кишки сши-

вают со слизистой оболочной

13. Резервуарная илеостома (по

Кокку) .

задней губы анастомоза. Затем накладывают одиночные серо-серозные

швы, формируя таким образом второй ряд швов передней стенки ре-

зервуарной илеостомы.

Классическим вариантом этого оперативного вмешательства явля-

ется формирование муфты путем эвагинации участка подвздошной
кишки и последующая ее фиксация путем наложения серо-серозных

швов. Таким образом формируется замыкающий клапан сформиро-

ванной резервуарной илеостомы (рис.13).

Затем обрабатывают кожу и накладывают на нее несколько оди-

ночных швов с тем, чтобы длина разреза была немного меньше диа-

метра илеостомы. После этого на слой дермы (без захвата эпидерми-

са) накладывают четыре шва, которыми прошивают серозную оболоч-

ку подвздошной кишки, и затягивают их.

Формирование плоской илеостомы является завершающим этапом

операции: одиночными кетгутовыми швами подшивают через все слои

кишку к краю кожной раны. В просвет илеостомы под визуальным и

пальпаторным контролем вводят дскомпрессионный зонд, который
фиксируют к коже передней брюшной стенки в правой подвздошной

области шелковым швом. Трубку удаляют на 4—5-й день после опе-
рации.

Глава 9. Колостомия

Колостомия — выведение отрезка (или отрезков) ободочной кишки

или ее петли в рану передней брюшной стенки.

Колостома может быть как временной, так и постоянной, но в обо-

их случаях ставит целью решение трех основных задач: 1) полностью

отвести кишечное содержимое; 2) осуществить декомпрессию толстой
кишки; 3) заместить функцию отключенных или удаленных отделов
толстой кишки.

Способы колостомии совершенствовались на протяжении многих

десятилетий [Аминев A.M., Долинко С.Б., 1962; Снешко Л.И., Топу-

зов И.Г., 1969; Федоров В.Д., 1979; Patey D., 1951; Turnbull R.,

Weahley L., 1967, 1974]. К настоящему времени выработаны общие

требования к методике, технике и выбору места при формировании

колостомы. С учетом этих требований различают несколько типов ко-

лостом: пристеночную, двуствольную (петлевую), раздельную дву-

ствольную и одноствольную концевую.

Пристеночная колостома позволяет осуществить только декомпрес-

сию кишечника. Кишечное содержимое лишь частично поступает в

сформированное отверстие. Достигнуть полного отключения дисталь-

ных отделов толстой кишки не удается, поэтому мы практически не

применяем этот вид колостом. Характерным примером пристеночной
колостомы является цекостома.

Двуствольная (петлевая) колостома формируется из наиболее по-

движных сегментов толстой кишки — поперечной ободочной или сиг-

мовидной. Отличительной особенностью петлевой колостомии является
68

наличие сохраненной задней стенки колостомы, которая образует не-

податливую «шпору». В такой ситуации кишечное содержимое имеет

выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает

в отводящее колено кишки.

Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях,

сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, ког-

да имеются противопоказания к одномоментному восстановлению не-

прерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью от-

ключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий

и отводящие отрезки колостомы разобщены.

Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, по-

сле резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппа-

ратом (постоянная концевая сигмостома). Однако она может быть

сформирована и временно (при операции Гартмана). Наложение од-

ноствольной колостомы отвечает всем требованиям, предъявляемым к

противоестественому заднему проходу: отводить кишечное содержи-

мое, осуществлять декомпрессию кишечника и замещать фунцию пря-

мой кишки. В последние годы оптимальным считается формирование

одноствольной плоской колостомы.

В настоящее время колостомия достаточно широко применяется

при лечении ряда заболеваний толстой кишки и выполняется по сле-

дующим показаниям.

1. Осложнения ряда заболеваний толстой кишки (дивертикулярная

болезнь, рак толстой кишки и др.), абсцесс брюшной полости, перфо-

рация ободочной кишки, кишечная непроходимость. В случаях запу-

щенной кишечной непроходимости, резком перерастяжении толстой

кишки и тяжелом состоянии больного оперативное вмешательство

можно выполнить из небольшого разреза и наложить петлевую коло-

стому.

2. Формирование низких коло (илео) ректальных соустий, других

кишечных анастомозов, лучевой проктоколит, а также несостоятель-

ность швов анастомоза, при которых производится петлевая колосто-

мия, обеспечивающая защиту кишечного соустья.

3. Повреждение прямой и ободочной кишки (огнестрельные ране-

ния, травма, химические ожоги).

4. Внутренние кишечные свищи, когда имеется сообщение с окру-

жающими органами (мочевой пузырь, влагалище, мочеточник).

5. Сложные формы недостаточности анального жома, развившейся

на почве обширных повреждений запирательного аппарата прямой

кишки, аноректальных аномалий, при поражении спинного мозга

(рассеянный склероз, повреждения конского хвоста).

6. Тяжелые аноректальные осложнения болезни Крона, сопровож-

дающиеся распространенным воспалительным процессом в полости

малого таза и недостаточностью анального жома.

7. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального кана-

ла, а также рецидивы рака прямой кишки, шейки матки и мочевого

пузыря, когда необходима эвисцерация органов таза. В таких случаях

формируется одноствольная концевая колостома (как правило, сигмо-

стома) .

Наложение двуствольной (петлевой) колостомы

Под внутрибрюшной двуствольной колостомией следует понимать

подшивание париетального листка брюшины к коже передней брюш-

ной стенки, выведение через образовавшееся отверстие петли толстой

кишки, последующее ее подшивание к коже и брюшине и обязатель-

ное вскрытие просвета кишки.

П о к а з а н и я . Выключение из пищеварения дистальных отделов

ободочной кишки. В зависимости от того, какой участок ободочной

кишки выводится на переднюю брюшную стенку, колостома (дву-

ствольный толстокишечный свищ) имеет различные названия: транс-

верзостома, сигмостома.

Необходимо помнить о важности сохранения пищеварения на воз-

можно большем протяжении отделов ободочной кишки и, если нет

противопоказаний, формировать двуствольный свищ на дистальных

сегментах ободочной кишки. Поэтому для формирования толстоки-

шечных свищей чаще всего используют сигмовидную кишку.

Немаловажное значение имеет выбор места на передней брюшной

стенке для наложения свища, особенно если речь идет о больных с

избыточной массой тела. В этих случаях, учитывая выраженную сме-

щаемость кожи передней брюшной стенки из-за чрезмерной развито-

сти слоя подкожной жировой клетчаки, колостому следует формиро-

вать в области пупка, где, как известно, жировая клетчатка отсутст-

вует.

Иногда колостому формируют в различных участках лапаротомно-

го разреза, предварительно ушивая послойно послеоперационную ра-

ну до размеров выводимой кишечной петли. Однако наиболее часто

для наложения свища выполняют специальные разрезы в различных

областях передней брюшной стенки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Наложение внутрибрюшной двустволь-

ной колостомы делится на несколько этапов. После вскрытия пере-

дней брюшной стенки извлекают из брюшной полости один из отде-

лов ободочной кишки (чаще всего печеночный изгиб, поперечную

ободочную кишку, селезеночный изгиб, сигмовидную кишку) и со

стороны брыжеечного края, предварительно надсекая оба листка бры-

жейки скальпелем, проводят через нее толстую тесьму при помощи

зажима. Концы тесьмы фиксируют этим инструментом и погружают

кишку в брюшную полость. После этого четырьмя зажимами Микули-

ча подхватывают рассеченные париетальные листки брюшины и под-

тягивают их до уровня кожи. Затем одиночными кетгутовыми швами,

последовательно по всему периметру кожного разреза, подшивают

брюшину к коже. Основной задачей этого этапа является тщательное

сопоставление кожи и брюшины. После завязывания нитей их концы

захватывают зажимами. Проверив тщательность сопоставления брю-

шины и кожи, для последующей фиксации петли кишки нужно оста-

вить 8 нитей, а остальные отсечь.

Следующим этапом является фиксация петли ободочной кишки к

коже. Для этого за тесьму вновь извлекают петлю кишки из брюшной

полости, а тесьму — из толщи брыжейки и в образованное отверстие

Рис. 14. Двуствольная петлевая колостома.

вводят стеклянную трубку для

фиксации петли в ближайшем по-

слеоперационном периоде. После
этого фиксируют извлеченную

кишку к коже. Следует помнить,

что фиксацию нужно производить

за жировые подвески, а не за

стенку кишки. Несоблюдение это-

го условия может привести к об-

разованию толстокишечного сви-

ща или параколостомического аб-

сцесса. При отсутствии необходи-

мого числа жировых подвесков

можно использовать для фикса-

ции свободную мышечную линию

стенки кишки (неравномерно раз-

витый продольный мышечный слой

ободочной кишки). Затем вокруг

двуствольной колостомы прово-

дят марлевую полоску, пропитан-

ную мазью Вишневского, которую

фиксирют кетгутовыми швами
(рис. 14).

После того как больной переведен в послеоперационную палату,

следует вскрыть просвет кишки. Обычно это делают спустя 3—4 ч.

после операции. Кишку вскрывают небольшим разрезом (1—1,5 см) в

поперечном направлении. Ко времени появления первого стула, через

7—8 дней, при необходимости это колостомическое отверстие следует

расширить.

Спустя 10—12 дней после хирургического вмешательства, если по-

слеоперационный период не осложнился образованием параколостоми-

ческого абсцесса, осуществляют пересечение так называемой задней

стенки двуствольной колостомы. С это целью на брыжеечный край

кишки накладывают два зажима, между которыми кишку пересекают,

а нефункционирующую ее культю перевязывают или прошивают кет-

гутом. Эту манипуляцию производят по двум соображениям: во-пер-

вых, с целью создания функционального покоя отключенному дис-

тальному отрезку толстой кишки и, во-вторых, для предотвращения

заброса каловых масс в отводящий отрезок. В последнем случае их

случайное попадание в отключенную кишку приводит к образованию

каловых камней, что не только усиливает перистальтику, но и меша-

ет лечебным мероприятиям (введение лекарственных препаратов,

промывание) в дистальном отделе ободочной кишки. Каловые камни

создают серьезные, а иногда непреодолимые препятствия, если в даль-

нейшем необходимо восстановление непрерывности толстой кишки.

Последние три этапа описанного оперативного вмешательства

(вскрытие просвета кишки в продольном направлении, дополнительное

Рис. 15. Внутрибрюшная плоская дву-

ствольная колостома.

вскрытие просвета кишки перед

появлением первого стула, пере-

сечение «задней стенки» коло-

стомы) можно и нужно объеди-

нить в один оперативный прием.

Наложение внутрибрюшной

плоской двуствольной

колостомы

Т е х н и к а о п е р а ц и и .

После того как петля ободочной

кишки подшита к коже по все-

му периметру раны, вскрывают

просвет двуствольной колосто-

мы, причем разрез передней по-

луокружности (передней стенки)

кишки произовдят не в попереч-

ном, а в продольном направле-

нии. Длина разреза на стенке

кишки должна соответствовать

длине кожного разреза. Затем со стороны кожи шелковыми нитями,

которыми была фиксирована невскрытая петля кишки, прошивают

через все слои по периметру рассеченную переднюю стенку колосто-

мы. При этом происходит частичная эвагинация рассеченной стенки,

в результате чего над кожей незначительно возвышается валик слизи-

стой оболочки ободочной кишки (рис.15).

На заключительном этапе операции вокруг сформированной пло-

ской колостомы укладывают валик из марлевой полоски, обильно

пропитанный мазью Вишневского, который фиксируют шелковыми

нитями, расположенными вокруг кишки. Марлевую полоску удаляют

она 8—10 день после операции.

При таком способе формирования двуствольной колостомы отпада-

ет необходимость в дополнительном расширении ее просвета в послео-

перационном периоде, а также предотвращается заброс толстокишеч-

ного содержимого в отводящий отрезок (дистальный отдел) ободочной

кишки.

Формирование одноствольной концевой колостомы

Под внутрибрюшной одноствольной колостомой следует понимать

подшивание париетального листка брюшины к коже передней брюш-

ной стенки, выведение из полости брюшины проксимального отрезка

ободочной кишки, последующее его подшивание к коже и брюшине

либо в виде столбика, выступающего на 5—6 см над уровнем кожи,

либо на уровне кожи.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . При внутрибрюшном способе формиро-

вания одноствольного ануса, после мобилизации различных отделов

ободочной или прямой кишки (для их удаления), в передней брюш-

ной стенке формируют канал, чаще всего в левой подвздошной обла-

сти. Обычно с этой целью используют косой переменный разрез. Су-

ществовавшая ранее точка зрения, что кишку следует выводить на

кожу передней брюшной стенки сквозь толщу прямой мышцы живота,

практического подтверждения не нашла.

Париетальную брюшину подшивают по всему периметру кожной

раны отдельными кетгутовыми швами на расстоянии 0,8—I см друг

от друга. Затем со стороны кожного разреза в брюшную полость про-

водят длинный зажим (под контролем со стороны брюшной полости).

Обычно для этих целей используется кровоостанавливающий зажим

или зажим Микулича.

После того как патологически измененный участок толстой кишки

удален, проксимальный отрезок ободочной кишки, предварительно

пересеченный скальпелем (луч лазера) либо одним из аппаратов

(НЖКА, УО и др.) и погруженный в кисетный шов, извлекают на ко-

жу передней брюшной стенки. Для этого зажимом захватывают кон-

цы шелковой нити и проводят кишку сквозь ранее созданный канал.

Следует подчеркнуть, что немаловажное значение для благоприятного

течения послеоперационного периода имеют ширина сформированного

канала и диаметр кишки. Обычно для полного соответствия ширина

этого канала должна составлять не менее 3,5—4 см, чтобы свободно

пропускать два пальца хирурга. В противном случае возникает опас-

ность ущемления в образовавшейся щели органов нижнего отдела

брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки). При проведении

кишки сквозь канал нужно следить, чтобы не произошло перекрута

проксимального отрезка ободочной кишки вокруг своей оси, так как

это может привести к ее некрозу. Обычно перекрута не происходит,

если брыжейка расположена в канале и в положении, соответствую-

щем 3 и 6 ч по условному циферблату (если предварительно она не

была перекручена вокруг своей оси).

После этого следует приступать к фиксации кишки к коже пере-

дней брюшной стенки. Возможна либо фиксация кишки на уровне ко-

жи (путем наложения кожно-слизистых швов) либо оставление ее из-

бытка в виде столбика, выступающего на 3—4 см над уровнем кожи

(путем наложения кожно-серозных швов).

При твердой уверенности в жизнеспособности терминального от-

резка ободочной кишки, если пациент не страдает сахарным диабе-

том, ожирением и во время операции не произошло случайного

вскрытия просвета кишки, то принципиально возможно наложение

одноствольной колостомы на уровне кожи (одноствольная плоская ко-

лостома). Однако следует помнить, что при внутрибрюшном способе

формирования канала в брюшной стенке существует опасность про-

никновения каловых масс или прорыва параколостомического абсцес-

са в брюшную полость с возникносением перитонита, так как просвет

Рис. 16. Одноствольная концевая колостома.

кишки вскрывается во время операции. Кроме того, при внутрибрюш-

ном способе формирования колостомы канал для кишки очень коро-

ток и напрямую сообщается с брюшной полостью. Поэтому следует

отдавать предпочтение формированию одноствольного противоестест-

венного заднего прохода в виде столбика.

Не вскрывая просвета кишки, накладывают одиночные кетгутовые

швы на жировые подвески терминального отрезка подвздошной киш-

ки, фиксируя таким образом колостому на уровне кожи. Расстояние

между швами не должно превышать 0,8—1 см. После фиксации киш-

ки вокруг нее укладывают валик из марлевой полоски, пропитанной

мазью Вишневского (рис.16).

Просвет кишки следует вскрывать не ранее чем спустя 16—18 ч

после операции. Обычно за это время происходит плотное слипание

париетальной брюшины и серозной оболочки терминального отрезка

ободочной кишки. Марлевую полоску следует удалить через 4—5 дней

после операции.

Формирование одноствольной внебрюшной колостомы

на уровне кожи

Под внебрюшной (забрюшинной) плоской одноствольной колосто-

мой следует понимать формирование канала в за- и предбрюшинной

клетчатке для выведения проксимального отрезка ободочной (сигмо-

видной) кишки с последующей фиксацией его к коже.

Все описанные выше способы формирования толсто- и тонкоки-

шечных свищей независимо от их вида (одно- и двуствольные), не-

смотря на простоту технического выполнения, имеют недостатки, ко-

торые могут привести к осложнениям, иногда представляющим угрозу

для жизни больного.

Анатомической предпосылкой для возникновения осложнений яв-

ляется сообщение париетального листка брюшины с внешней средой

(в результате подшивания ее к коже живота), что отрицательно влия-

ет на бактерицидные и пластические свойства брюшины. Изменение

ее свойств снижает способность к сопротивлению инфекции при воз-

никновении гнойных осложнений в этой зоне (параколостомические

абсцессы, флегмона передней брюшной стенки).

Второй анатомической предпосылкой следует считать сообщение

выведенного отрезка кишки непосредственно с брюшной полостью,

что может привести к развитию перитонита (перфорация стенки киш-

ки при очистительной клизме, расплавление стенки в результате па-

раколостомического абсцесса и др.). Установлено, что на 100 случаев

наложения свищей кишечника внутрибрюшным методом возникает

20—25 осложнений и более, иногда с летальным исходом.

С целью ликвидации осложнений в области наложения свища или

их последствий в последние годы широкое применение нашло форми-

рование толстокишечных свищей с внебрюшным (забрюшинным) рас-

положением канала для проксимального отрезка кишки, выводимого

на кожу передней брюшной стенки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Формирование канала и наружного его

отверстия начинают после полного выделения прямой кишки из окру-

жающих тканей, перед ее пересечением или же после полной мобили-

зации соответствующих отделов ободочной кишки.

Первым этапом является создание внутреннего отверстия для за-

брюшинного канала. С этой целью со стороны брюшной полости на

париетальный листок брюшины в боковом канале накладывают два

зажима на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. При подтягивании

между ними образуется линейная складка, которую рассекают скаль-

пелем или ножницами. Затем в образовавшийся дефект вводят два

пальца и осуществляют отслойку париетального листка. Длина обра-

зованного при этом канала 4,5—5 см.

После этого приступают к формированию наружного отверстия ка-

нала, чаще всего в левой подвздошной области. Кожу захватывают

зажимом Алиса, слегка подтягивают на себя и циркулярным разрезом

вокруг зажима иссекают единым блоком кожу, подкожную жировую

клетчатку и поверхностную фасцию. Диаметр разреза не должен пре-

вышать 25—28 мм. Затем двумя крючками Фарабефа растягивают ра-

ну в левой подвздошной области и рассекают апоневроз наружной ко-

сой мышцы живота линейным или крестообразным разрезом длиной

2,5 см. При выполнении крестообразного разреза длина «малого» раз-

реза составляет 1 см.

Со стороны брюшной полости, по ходу канала, образованного в

клетчатке передней брюшной стенки, производят двумя пальцами вы-

пячивание глубжележащих слоев в зоне произведенного циркулярного

разреза в левой подвздошной области. Между пальцами острым пу-

тем (скальпель, ножницы) рассекают мышечные волокна наружной

косой мышцы, поперечную фасцию живота и поперечную мышцу жи-

вота. В образовавшийся дефект вводят два крючка Фарабефа и увели-

чивают размер, потягивая за крючки в стороны верхнего и нижнего

углов раны. Размер разреза следует считать достаточным, если через

него на поверхность левой подвздошной области свободно проникают

из брюшной полости два пальца хирурга.

Со стороны левой подвздошной области в образовавшийся дефект

вводят длинный изогнутый зажим, который под контролем пальцев

Рис. 17. Одноствольная забрюшинная коло-

стома на уровне кожи.

проводят через канал в клетчатке в брюшную полость. Выделенную

ранее из окружающих тканей прямую кишку пересекают и удаляют

(как правило, через полость малого таза и рану промежности). Уши-

тый и погруженный в кисетный шов проксимальный отрезок сигмо-

видной кишки захватывают зажимом (с этой целью наиболее целесо-

образно захватывать нить, которую не срезают после погружения

кишки в кисетный шов) и осторожно извлекают через канал на кожу

левой подвздошной области. При этой манипуляции нередко подвора-

чивается в сформированный канал и париетальный листок брюшины

(в области внутреннего отверстия канала). Для того чтобы этого не

произошло, следует со стороны брюшной полости контролировать по-

ложение париетального листка брюшины по отношению к забрюшин-

ной клетчатке. Извлеченный на поверхность левой подвздошной обла-

сти участок ободочной кишки фиксируют к простыне или салфетке в

этой зоне. Длина извлеченного участка должна быть не менее 3,5—4 см.

Весьма существенным моментом является отграничение сформиро-

ванного забрюшинного канала от брюшной полости. Это важно как с

точки зрения профилактики образования внутренней грыжи живота в

послеоперационном периоде, так и для отграничения возможного вос-

паления в забрюшинном клетчаточном пространстве. Поэтому дефект

брюшины в левом боковом канале ликвидируют наложением либо

одиночного гофрирующего шва вокруг проведенной кишки либо оди-

ночных шелковых швов. Важно при этом избегать зауживания диа-

метра выведенной кишки.

Только после послойного ушивания лапаротомной раны наглухо

приступают к формированию одноствольной колостомы на уровне ко-

жи левой подвздошной области. С этой целью вначале накладывают

одиночные кетгутовые швы в точках, соответствующих 12, 3, 6 и 9 ч

по условному циферблату, между слоем собственно кожи и серозной

оболочкой выведенного участка ободочной кишки. Нити кетгута фик-

сируют зажимами типа «москит». После этого скальпелем или ножни-

цами вскрывают просвет выведенной кишки с таким расчетом, чтобы

участок ее стенки выступал над уровнем кожи не более чем на 0,5 см.

Стенку кишки подхватывают зажимами Алиса и подтягивают кверху.

По общепринятой методике производят обработку просвета кишки.

После обработки кожи накладывают второй ряд швов между кожей и

слизистой оболочкой кишки по всему периметру кожного разреза на

расстоянии 1—0,8 см один от другого (рис. 17). Концы нитей среза-

ют. По окончании операции на колостому накладывают марлевую

салфетку, пропитанную мазью.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что уже в первые часы

после операции происходит слипание серозной оболочки кишки и ко-

жи между собой, поэтому опасность инфицирования области операции

при выделении толстокишечного содержимого из колостомы (это про-

исходит спустя 3—4 дня после вмешательства) минимальна.

Глава 10. Профилактика осложнений

концевой колостомы

Проблема создания хорошо функционирующей концевой одно-

ствольной колостомы с минимальным числом осложнений при хирур-

гическом лечении заболеваний толстой кишки давно привлекает при-

стальное внимание хирургов. К настоящему времени известно около

200 методов колостомии. Однако ни один из них не может быть при-

знан полностью отвечающим всем необходимым требованиям, что

прежде всего обусловлено большим числом осложнений, возникающих

в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и

в более поздние сроки наблюдения. Развитие осложнений не только

оказывает существенное влияние на непосредственный исход хирурги-

ческих вмешательств, но и значительно ухудшает отдаленные резуль-

таты лечения, являясь одной из основных причин выраженных функ-

циональных нарушений деятельности кишечника, стойкой утраты

трудоспособности, и создает тяжелые социальные условия жизни

больных. Следовательно, поиски решения проблемы профилактики

осложнений концевой колостомы и оптимального метода операции

представляют весьма актуальную и далеко не решенную задачу.

За последние 15 лет в НИИ проктологии произведено 1436 хирур-

гических вмешательств с наложением одноствольной концевой коло-

стомы в левой подвздошной области. Из них в 1265 случаях показа-

ниями к операции являлся рак прямой и дистальных отделов ободоч-

ной кишки , а в 171 наблюдении — другие заболевания и аномалии

развития толстой кишки. Классический (внутрибрюшной) способ фор-

мирования концевой колостомы путем сшивания краев кожи с брю-

шиной при создании отверстия в передней брюшной стенке с последу-

ющей фиксацией теми же швами за серозно-мышечную оболочку вы-

веденной наружу культи толстой кишки и оставлением ее избытка

длиной 5—6 см над уровнем кожи использован при лечении 258 боль-

ных (1-я группа). В 931 случае наложена плоская колостома, в том

числе у 179 больных при чрезбрюшинном выведении кишки с форми-

рованием отверстия в передней брюшной стенке путем сшивания кра-

ев брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота (2-я груп-

па) , а у 752 — с проведением культи кишки через специально сфор-

мированный забрюшинный канал (3-я группа). Во всех трех группах

наложение колостомы производилось по общепринятой методике, т. е,

на завершающем этапе операции, после мобилизации и удаления по-

раженного отдела толстой кишки.

Процент ранних послеоперационных осложнений в области конце-

вой колостомы (параколостомическое нагноение, ретракция и некроз

выведенной кишки и др.) в 1-й группе составил 31, во 2-й — 22,9, в

3-й группе—17,7, а процент поздних осложнений (параколостоми-

ческая грыжа, пролапс, стриктура и др.) при сроках наблюдения до

10 лет — соответственно 70,6; 50,3 и 21,4.

На основании изучения влияния различных факторов на частоту и

характер осложнений концевой колостомы установлено, что возникно-

вение их обусловлено прежде всего недостатками общепринятой мето-

дики колостомии на заключительном этапе операции и применявших-

ся способов формировния искусственного ануса. Результаты этих исс-

ледований послужили веским основанием для изменения методики и

способа формирования концевой колостомы.

1. Все этапы наложения концевой колостомы, кроме ее оконча-

тельного формирования на уровне кожи, следует осуществлять до мо-

билизации дистального отдела толстой кишки, что уменьшает вероят-

ность инфицирования тканей в области колостомы.

2. Формирование забрюшинного канала для выведения кишки на

переднюю брюшную стенку нужно производить через верхний угол

лирообразного разреза тазовой брюшины слева от сигмовидной киш-

ки, что полностью исключает возможность образования карманов и

щелевидных пространств между дистальным отделом толстой кишки в

брюшной полости и стенками живота; значительно увеличивает об-

щую площадь сращения проведенной через забрюшинный канал киш-

ки с окружающими тканями; является эффективным средством про-

филактики параколостомических грыж и пролапсов.

3. Формирование плоской колостомы на уровне кожи необходимо

осуществлять «закрытым» способом, т. е. путем циркулярного рассе-

чения стенки выведенной культи кишки до слизистой оболочки на

уровне кожи с последующей фиксацией ее за серозно-мышечные слои

к краю кожи отдельными швами тонким хромированным кетгутом, и

только после этого, отсекая избыток слизистой оболочки, вскрывать

просвет кишки.

В настоящее время формирование концевой колостомы при хирур-

гическом лечении заболеваний прямой и ободочной кишки мы осуще-

ствляем следующим образом. Накануне операции совместно с боль-

ным в положении его стоя, лежа и сидя определяем оптимальное мес-

то будущей колостомы, которая, исходя из требований доступности

искусственного ануса для осмотра и ухода, должна располагаться на

левой половине брюшной стенки, вне области кожных складок и вы-

буханий подкожной клетчатки, на расстоянии не менее 5 см от кост-

ных образований. Колостома не должна травмироваться при ношении

пояса и выполнении профессиональной деятельности. Чаще всего оп-

тимальное место для колостомы совпадает с точкой между пупком и

левой подвздошной костью, расположенной на расстоянии 5 см от

верхней ости ее и на 3 см латеральнее края прямой кишки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После пересечения нижней брыжеечной

артерии на 1 —1.5 см дистальнее места отхождения левой ободочной

артерии, а также брыжейки сигмовидной кишки до уровня предпола-

гаемой проксимальной линии резекции мы сразу приступаем к фор-

мированию забрюшинного канала и отверстия для колостомы в пере-

дней брюшной стенке. Для этого на края брюшины, ранее рассечен-

ной слева от брыжейки сигмовидной кишки, т. е. в области верхнего

угла лирообразного разреза, накладываем два зажима Бильрота. Пер-

вый ассистент левой рукой подтягивает захваченную зажимами брю-

шину несколько вверх и на себя, а пальцами правой руки отслаивает

вместе с клетчаткой от задней, боковой и передней стенок живота до

намеченной проекции отверстия колостомы на передней брюшной

стенке. Одновременно с формированием забрюшинного канала хирург

снаружи, приподнимая зажимом Алиса, иссекает круговым разрезом

участок кожи диаметром 2—2,5 см вместе с подкожной клетчаткой до

апоневроза косой мышцы. Апоневроз мы рассекаем крестообразно:

разрезом по ходу волокон длиной 3 см и в поперечном направле-

нии — не более 0,5 см. Затем тупо вдоль волокон расслаиваем мышцы

передней брюшной стенки до сформированного забрюшинного канала.

Диаметр сформированного отверстия должен соответствовать диамет-

ру выводимой кишки, но не превышать 3 см на уровне апоневроза.

После этого на уровне проксимальной линии резекции толстой

кишки острым путем на протяжении 6—7 см освобождаем стенку

кишки от жировых подвесков и брыжейки. Приблизительно посредине

этого участка на расстоянии 2 см друг от друга накладываем два ки-

сетных шва шелком на кишечной игле (лучше атравматичной), за-

хватываяя только серозно-мышечные слои кишечной стенки. Сигмо-

видную кишку прошиваем и пересекаем аппаратом НЖКА с погруже-

нием культей в кисетные швы, которые после затягивания и обработ-

ки спиртом не срезаем. Меняем перчатки и инструменты.

В сформированное для колостомы отверстие со стороны подвздош-

ной области вводим два расширителя Фарабефа и под контролем

пальцев первого ассистента в брюшную полость проводим длинный

зажим, которым захватываем несрезанную нить затянутого кисетного

шва проксимальной культи сигмовидной кишки. С помощью этого за-

жима культю кишки проводим через забрюшинный канал в отверстие

на передней брюшной стенке. При этом следует избегать как чрез-

мерного натяжения выводимой кишки, так и образования ее переги-

бов вследствие оставления подкожной петли в брюшной полости, пре-

пятствующих в дальнейшем нормальной функции кишечника. Закан-

чиваем формирование стомы в конце операции, после мобилизации и

удаления пораженного отдела толстой кишки, тщательного восстанов-

ления целостности тазовой брюшины и послойного ушивания раны

передней брюшной стенки.

Создание плоской колостомы осуществляем так называемым за-

крытым способом, т. е. без вскрытия просвета кишки при выполнении

основных этапов формирования. Для этого на уровне кожи рассекаем

серозно-мышечные слои выведенной кишки до слизистой оболочки.

Затем по всей окружности накладываем 8—10 отдельных швов тон-

ким хромированным кетгутом между кожей и нижним краем рассе-

ченной серозно-мышечной оболочки, используя для этого кишечную

иглу (лучше атравматичную). И только после фиксации стенки киш-

ки к коже по всей окружности вскрываем просвет кишки, отсекая из-

быток слизистой оболочки на уровне кожи. Таким образом, формиро-

вание колостомы осуществляется в асептических условиях, что явля-

ется основным преимуществом «закрытого» способа.

По данной методике произведено 247 операций (4-я группа). Раз-

витие ранних послеоперационных осложнений в области концевой ко-

лостомы отмечено у 4 (1,6%) больных; из них в 3 случаях — поверх-

ностное нагноение в области кожно-слизистых швов, в 1 — ретракция

выведенной кишки до уровня подкожной клетчатки. В отдаленные

сроки наблюдения (до 9 лет) после операции в 5,9 % случаев разви-

лась рубцовая стриктура колостомы. Других осложнений не выявлено

(табл.3).

Т а б л и ц а 3

Частота (в процентах) и характер поздних осложнений, развившихся в области

концевой колостомы при различных методах ее формирования

Распределение больных в зависимости от метода формирования концевой

колостомы

1-я группа

Параколостомиче-

ская грыжа 39,1

Пролапс 27,5

Стриктура ' 20,4

2-я группа 3-я группа

26,9 7,1

14,4 2,2

13,8 9,9

4-я группа

5,9

Глава 11. Рациональная терминология

в обозначении операций

на толстой кишке

Более 100 лет прошло от начала современной эры хирургии тол-

стой кишки, но и до настоящего времени в литературе нет единства в

обозначении основных вмешательств. Одна и та же операция нередко

называется по-разному. Например, резекцию сигмовидной кишки с

перевязкой и пересечением только сигмовидных сосудов называют

сегментарной резекцией сигмовидной кишки, резекцией сигмовидной

кишки, внутрибрюшной резекцией сигмовидной кишки или первым

вариантом передней резекции. Сам термин «передняя резекция» чаще

применяется для обозначения резекции прямой кишки, но использу-

ется и для названия хирургического вмешательства на сигмовидной

кишке. Очевидно, авторы, объединяя одним термином различные по

характеру виды резекции толстой кишки, подразумевают соблюдение

одного принципа: перевязку верхнепрямокишечной артерии. Однако

нередко этим термином обозначается резекция сигмовидной кишки и

без пересечения указанной артерии.

Существующие и вновь предлагаемые многочисленные модифика-

ции основных операций на толстой кишке приносят дополнительную

терминологическую путаницу.

В данном разделе мы не ставили задачу разобраться во всех «тер-

минологических нюансах» хирургии толстой кишки. Однако считаем

необходимым изложить свою точку зрения на обозначение операций в

колопроктологии.

Все операции в зависимости от их цели можно разделить на две

группы: радикальные и паллиативные.

Радикальные операции производятся с целью устранения причины

заболевания, например удаление прямой кишки по поводу рака при

отсутствии отдаленных метастазов или резекция части кишки, несу-

щей свищ. Целью паллиативных операций является устранение пато-

логических симптомов без воздействия на причину болезни, например

наложение обходного илеотрансверзоанастомоза при неудалимой опу-

холи восходящей кишки, осложненной кишечной непроходимостью.
В последнее время все шире используются так называемые паллиа-

тивные резекции — удаление пораженной опухолью части толстой

кишки при имеющихся отдаленных метастазах.

Нередко хирургические вмешательства на толстой кишке заканчи-

ваются формированием кол остом. Затем, на следующем этапе лечения,

эти колостомы ликвидируют с восстановлением естественного кишеч-

ного пассажа. Подобные операции часто носят название многоэтапных

или двух- и трехмоментных.

Нам представляется, что этими терминами следует обозначать не

операции как таковые, а хирургическое лечение, что не одно и то же.

Сама операция всегда одномоментна и обязательно имеет начало и

окончание. При этом принципиально несущественно, чем оканчивает-

ся операция: формированием межкишечного анастомоза или колосто-

мы, ушиванием раны наглухо или ее тампонадой. Неоконченной опе-

рация может быть только в случае смерти больного непосредственно

во время вмешательства. Вряд ли следует, например, расценивать как

двухэтапную операцию резекцию сигмовидной кишки по Гартману по

поводу рака. Второго этапа может и не быть, например из-за сопутст-

вующих заболеваний. В подобном случае операция является одномо-

ментной и по форме, и по содержанию.

Таким образом, термины «одномоментность» и «многоэтапность»

должны обозначать только характер, тактику хирургического лечения

того или иного заболевания. В процессе самого вмешательства этапы

означают лишь ход операции, технику ее выполнения (внутрибрюш-

ной или промежностный этап, момент мобилизации кишки, момент

наложения анастомоза, колостомы и др.).

Название хирургического вмешательства обычно составляется из

наименования органа, на котором оно производится, и термина, обоз-

начающего характер самой операции. Особенно часто используются

следующие термины: рассечение — tomia; соустье, свищ — stomia;

4 Заказ 115 l

Клиническая оперативная колопроктология - часть 5