Клиническая оперативная колопроктология - часть 8

Операционный стол слегка наклоняют влево (на 25—30°). При-

ступают к мобилизации слепой кишки и восходящего отдела ободоч-

ной кишки. Отведя вверх терминальный отдел подвздошной кишки,

рассекают наружный листок ее брыжейки, начиная от намеченной

границы резекции и продолжая разрез вправо и вверх по направле-

нию к слепой кишке. Как правило, в складке брюшины, идущей от

правого бокового канала к слепой кишке, расположены мелкие крове-
носные сосуды, которые необходимо коагулировать. Разрез париеталь-

ной брюшины продолжают вверх по правому боковому каналу при-

мерно до средней трети восходящей кишки. Первый ассистент отводит

слепую кишку медиально, второй в это время оттягивает в сторону

боковую стенку живота. Частично тупым, но преимущественно ост-

рым путем отделяют слепую и восходящую кишку вместе с окружаю-

щей их жировой клетчаткой от забрюшинной клетчатки, в которой
расположены правый мочеточник и кровеносные сосуды, питающие

половые органы. Повреждение их крайне опасно.

Следующим этапом терминальный отдел подвздошной кишки и

правые отделы ободочной перемещают вниз и вправо, что позволя-

ет легко рассечь внутренний листок брыжейки тонкой кишки и пари-
етальный листок брюшины слева от правых отделов ободочной

кишки. При этом обнажаются сосуды, питающие илеоцекальный

отдел.

Пересечение брыжейки начинают с подвздошной кишки, отступая

на 10—15 см от илеоцекального угла. Встречающиеся по ходу мобили-

зации сосуды перевязывают и пересекают. Особое внимание необхо-

димо уделять перевязке и пересечению подвздошно-ободочной артерии.

Для того чтобы не пришлось расширять границы резекции, перевязы-

вать и пересекать эту артерию следует дистальнее правой ободочной

артерии. Мобилизованную и подготовленную к пересечению часть

толстой кишки выводят из раны брюшной полости и отгораживают

влажными пеленками.

Следующим этапом операции является пересечение подвздошной и

восходящей кишки с помощью сшивающих аппаратов НЖКА или УО.

После удаления илеоцекального отдела приступают к формированию
анастомоза. Выбор его типа определяется в зависимости от диаметров

анастомозируемых кишок и квалификации хирурга. Мы не видим

принципиальной разницы между анастомозами по типу конец в конец

и конец в бок с точки зрения их дальнейшего функционирования.
Вряд ли обоснованно предположение, что с помощью различной тех-

ники и формирования инвагинационных анастомозов в действительно-

сти можно заменить баугиниеву заслонку. В то же время наличие

значительной разницы диаметров анастомозируемых отрезков являет-

ся существенным препятствием для наложения анастомоза по типу

конец в конец. Техника наложения анастомозов описана в главе 16.

По окончании формирования анастомоза необходимо ушить дефект

брыжейки. Каких-либо средств защиты анастомоза при данном типе

операции мы не используем. Операцию заканчивают ушиванием

брюшной стенки наглухо.

114

Глава 16. Правосторонняя гемиколэктомия

Термин «правосторонняя гемиколэктомия» означает удаление всей

правой половины толстой кишки (слепая, восходящая ободочная, пра-

вый изгиб и правая треть поперечной ободочной кишки) с резекцией

10—15 см терминального отдела подвздошной кишки. Во время этого

хирургического вмешательства пересекаются следующие магистраль-

ные сосуды: подвздошно-ободочные, правые ободочные и правая ветвь

средней ободочной артерии (ствол средней ободочной артерии не пе-

ресекается). Однако в ряде случаев, например при раке правого изги-

ба ободочной кишки или проксимальной трети поперечной ободочной

кишки, границы типичной правосторонней гемиколэктомии могут

быть расширены. В этом случае необходимо пересечь ствол средней

ободочной артерии с тем, чтобы удалить возможную зону лимфоген-

ного метастазирования. При перевязке средней ободочной артерии

граница резекции поперечной ободочной кишки должна проходить в

ее дистальной трети.

П о к а з а н и я . Рак слепой и восходящей кишки, правого изгиба

ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной киш-

ки, болезнь Крона правого отдела толстой кишки, крупные доброка-

чественные опухоли восходящей кишки, правосторонний толстоки-

шечный стаз и другие патологические процессы с локализацией в пра-

вом отделе толстой кишки.

Наиболее удобным для манипуляций хирурга и его ассистентов, а

также для более щадящего и быстрого выполнения операции является

положение больного на спине с раздвинутыми ногами, помещенными

на специальные подставки. При этом расположение операционной

бригады отличается от традиционного. Хирург находится слева от

больного, первый ассистент — между его раздвинутыми ногами, а вто-

рой — справа от больного. Такое расположение позволяет второму ас-

систенту без напряжения отодвинуть правую сторону лапаротомной

раны, что создает для хирурга и первого ассистента наилучший обзор

всей правой половины брюшной полости. Указанное расположение

первого ассистента создает наиболее благоприятные условия для его

манипуляций в брюшной полости во время операции.

В качестве хирургического доступа мы принципиально используем

срединную или парамедиальную лапаротомию, которая не только со-

здает хороший обзор всей правой половины брюшной полости, но и

позволяет произвести ревизию всех находящихся в ней органов. Важ-

но подчеркнуть, что этот доступ в отличие, например, от правого па-

раректального позволяет при необходимости легко расширять границы

резекции толстой кишки, выполнять любые комбинированные и соче-

танные операции.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После послойного вскрытия брюшной

полости производят тщательную ревизию всех органов брюшной поло-

сти и малого таза. Затем петли тонкой кишки перемещают в левую

половину брюшной полости и отгораживают их влажной пеленкой.

Некоторые хирурги (О. П. Амелина) с этой целью используют специ-

5

* 115

Рис 23 Границы мобилизации правых от-

делов ободочной кишки

альный марлевый мешок. Свобод-

ными остаются лишь терминаль-

ный отдел подвздошной кишки и

правая половина толстой кишки.

После этого с целью повышения

абластики через брыжейку попе-

речной ободочной кишки прокси-

мальнее места пересечения прово-

дят тесьму и затягивают вокруг

кишки с целью перекрытия ее про-

света. Натягивая кишку на глаз

или на ощупь, контурируют пра-

вую ветвь средней ободочной арте-

рии и с помощью диссектора про-

водят вокруг них толстые лигатуры

и завязывают (для уменьшения кровотока). Затем приступают непо-

средственно к выполнению правсторонней гемиколэктомии.

Мы не прибегаем к помощи различных громоздких ранорасшири-

телей, а используем обычные брюшные зеркала, которые позволяют

осуществить раскрытие последовательно в большей степени той части

раны, в которой хирург планирует тот или иной этап мобилизации

кишки. Типичную правостороннюю гемиколэктомию начинают с мо-

билизации терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки,

затем восходящей и правого изгиба ободочной кишки (рис. 23). Для

этого хирург или первый ассистент отводит илеоцекальный отдел ме-

диально и вверх с тем, чтобы натянуть брюшину в правой подвздош-

ной ямке и брыжейку терминального отдела подвздошной кишки.

Рассекают ножницами брюшинный листок брыжейки подвздошной

кишки от намеченного уровня ее резекции, отступая на 10—15 см от

илеоцекального угла, и продолжают разрез брюшины правого боково-

го канала вверх (рис. 24, а), постепенно отводя при этом всю правую

половину ободочной кишки медиально и вниз. Этот разрез должен

окаймлять слепую кишку снизу и проходить на рассстоянии 2 см от

наружного края восходящей кишки. Затем под контролем зрения нож-

ницами, пересекая небольшие фиброзные перемычки, отделяют сле-

пую и восходящую кишку вместе с параколической клетчаткой от

околопочечной клетчатки. Этот момент обычно не связан с техниче-

скими трудностями и не сопровождается кровотечением (практически

бессосудистая зона). Однако хирург должен помнить, особенно при

крупных опухолях, прорастающих в паранефрон, что рядом, кнутри

от слепой и восходящей кишки, располагается правый мочеточник, и

соблюдать осторожность. Ход мочеточника легко установить по его

довольно характерным перистальническим движениям. Кровоточащие

сосуды в местах рассечения париетальной брюшины коагулируют или

перевязывают.

Следующим этапом оперативного вмешательства является мобили-

116

Рис 24 Правосторонняя гемиколэктомия

а — мобилизация восходящей кишки б — пересечение диафрэгмально ободочной связки, в — пересечение

желудочно ободочной связки, г ~ рассечение внутреннего листка брюшины д — пересечение мобилизован

ной ободочной кишки

зация правого изгиба ободочной кишки. Для этого тупым крючком

отводят правую реберную дугу и печень кверху и наружу, а уже мо-

билизованную правую половину ободочной кишки — в противополож-

ную сторону. После этого становится видно, что правый изгиб фикси-

рован печеночно-ободочной связкой, которую пересекают между за-

жимами и перевязывают щелком или лавсаном N° 4 (рис. 24, б). При

выделении правого изгиба ободочной кишки пересекают соединитель-

нотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверх-

ностью толстой кишки. При выполнении этого этапа оперативного

вмешательства требуется осторожность, так как возможно поврежде-

ние головки поджелудочной железы и панкреатодуоденальной арте-

рии. После этого в правый боковой канал с целью гемостаза подводят

длинную марлевую салфетку и обязательной маркировкой на свобод-

ном конце и приступают к мобилизации проксимальной части попе-

речной ободочной кишки. Для этого сначала необходимо пересечь

большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от наме-

ченного места резекции поперечной ободочной кишки и продолжая в

проксимальном направлении (без пересечения основных желудочно-

сальниковых сосудов). Осторожно натягивают поперечную ободочную

кишку и большой сальник, в бессосудистой зоне его ножницами дела-

ют отверстие и входят в полость сальниковой сумки. Далее между за-

жимами по частям перевязывают и пересекают желудочно-ободочную

связку до ранее мобилизованного отдела толстой кишки (рис. 24, в).

117

После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая поло-

вина толстой становятся подвижными и постепенно выводятся в рану.

Для этого острым и тупым путем окончательно отделяют параколон

от паранефрон, обнажают всю переднюю стенку нисходящей части

двенадцатиперстной кишки вплоть до места, где спереди от ее нижней

горизонтальной части проходят средние ободочные сосуды. При этом

необходима большая осторожность, так как обнаженные сосуды, осо-

бенно вены, легко травмируются и может возникнуть кровотечение.

Последним этапом мобилизации кишки является рассечение внут-

реннего листка брюшины от намеченного места пересечения под-

вздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересе-

чения поперечной ободочной кишки (рис. 24, г). После рассечения

внутреннего листка брюшины обнажаются магистральные сосуды пра-

вой половины толстой кишки: подвздошно-ободочные, правые ободоч-

ные и правая ветвь средней ободочной артерии. Эти сосуды последо-

вательно пересекают между двумя зажимами и перевязывают крепки-

ми лигатурами (№ 4 или 5). Для лучшей ориентации в прохождении

сосудов можно использовать метод трансиллюминации; осмотр бры-

жейки кишки в проходящем луче света. Если вследствие каких-либо

причин (выраженный воспалительный или рубцовый процесс в бры-

жейке, чрезмерно развитая жировая клетчатка) применение данного

метода затруднено, самым надежным способом определения магист-

ральных сосудов является их прощупывание. Для большей надежно-

сти перевязки магистральных сосудов при толстой инфицированной

брыжейке мы применяем простой технический прием. Сначала под

обнаженный сосуд проводим зажим Бильрота или диссектор с шелко-

вой лигатурой (№ 6) и перевязываем сосуд; затем дистальнее этой

лигатуры накладываем два зажима, между ними пересекаем сосуд и

вновь лигируем его. Таким образом, центральные концы сосудов пе-

ревязываются дважды.

На основании большого опыта выполнения правосторонней геми-

колэктомии при злокачественных новообразованиях правой половины

толстой кишки мы считаем целесообразным в ряде случаев выполне-

ние так называемой ретроградной правосторонней гемиколэктомии.

Это относится к местно-распространенным формам рака правого изги-

ба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной
кишки. По данной методике операцию начинают с мобилизации про-

ксимальной части поперечной ободочной кишки и правого изгиба с

пересечением желудочно-ободочной и печеночно-ободочной связок.

Это диктуется тем, что только после выделения указанных отделов

толстой кишки можно произвести ревизию с целью оценки распрост-

раненности опухолевого процесса и установить связь его с мочеточни-

ком и нижним полюсом правой почки, поджелудочной железой, две-

надцатиперстной кишкой и желудком. Для этой цели мы широко ис-

пользуем интраоперационную биопсию со срочным цитологическим и

гистологическим исследованием. При выявлнении пораженных мета-

стазами лимфатических узлов в области средней ободочной артерии

мы всегда выполняем расширенную правостороннюю гемиколэкто-

мию, т. е. резекцию поперечной ободочной кишки до левой ее трети с

118

удалением всего большого сальника. Среднюю ободочную артерию пе-

ресекаем и перевязываем у места отхождения ее от верхней брыжееч-

ной артерии, что позволяет удалить всю группу лимфатических уз-

лов, расположенных в этой зоне. Мобилизованную и подготовленную

к отсечению правую половину толстой кишки, а также терминальный

отдел подвздошной кишки с перевязанными магистральными сосудами

выводим из раны и заворачиваем в пеленку.

Важным этапом операции является подготовка отрезков кишечни-

ка для формирования кишечного соустья, особенно адекватное опре-

деление необходимой протяженности стенки кишки, освобожденной от

брыжейки и жировых подвесков. По нашему мнению, она должна со-

ставлять 1 —1,5 см, так как меньшая длина вызовет технические

трудности при наложении анастомоза или укрытии культи, а увеличе-

ние протяженности кишки более чем 2 см может привести к наруше-

нию кровоснабжения ее стенки. Освобождение стенки кишки от бры-

жейки и жировых подвесков производится при помощи малых зажи-

мов Бильрота, между которыми пересекают и перевязывают тонким

кетгутом несколько прямых кишечных сосудов. Перед выполнением

следующего этапа операции меняют марлевые тампоны в правом бо-

ковом канале и подпеченочном пространстве.

Завернутый в пеленку мобилизованный отдел кишечника подни-

мают и еще раз отгораживают брюшную полость двумя пеленками,

что позволяет выполнять дальнейшие этапы оперативного вмешатель-

ства (пересечение подвздошной и поперечной ободочной кишки и уда-

ление правой половины толстой кишки с частью подвздошной) как бы

внебрюшинно. Существует много способов и методов выполнения

этих этапов: пересечение между жесткими и мягкими зажимами с ук-

рытием культи различными видами швов, применение сшивающих

аппаратов. На наш взгляд, использование этих аппаратов уменьшает

возможночть инфицирования брюшной полости. Мы отдает предпоч-

тение аппаратам НЖКА, УО-40 и УО-60.

Начинают пересечение с подвздошной кишки как менее инфици-

рованного участка кишечника. На подготовленный участок подвздош-

ной кишки накладывают аппарат УО-40. Затем предполагаемое место

пересечения отгораживают марлевой салфеткой. Кишку прошивают

сшивающим аппаратом, на удаляемую часть ее накладывают прямой

жесткий зажим и между аппаратом и зажимом пересекают подвздош-

ную кишку. Пересеченные и прошитые отрезки ее обрабатывают 96%

спиртом. Оральный конец захватывают зажимами Алиса по краям

шва, а аборальный вместе с зажимом заворачивают в пеленку, где

уже находится мобилизованная кишка с перевязанными сосудами.

Аналогичным образом пересекают поперечную ободочную кишку

(рис. 24, д), а затем удаляют всю мобилизованную правую половину

толстой кишки с участком подвздошной (10—20 см).

Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой

и толстой кишкой — вызывает много споров и производится с приме-

нением многочисленных методик илеотрансверзоанастомоза. От вида

анастомоза зависит дальнейшая обработка подвздошной и поперечной

ободочной кишки. Широкое распространение в последнее десятилетие

119

получил илеотрансверзоанастомоз по типу конец тонкой кишки в бок

толстой, а также по типу бок в бок, наложенный анти- или изопери-

стальтически и часто применявшийся ранее.

Начиная с 70-х годов в НИИ проктологии используют следующую

методику формирования илеотрансвертзоанастомоза по типу конец в

бок. Скрепочный ряд швов на поперечной ободочной кишке погружа-

ют двумя полукисетными швами, наложенными шелком № 3 на ат-

равматичной игле. Сверху накладывают несколько узловых серозно-

мышечных швов. Затем приступают к формированию кишечного со-

устья между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой

(см. рис. 5). Отступая от ушитого конца поперечной ободочной кишки

на 3—4 см, шелком на атравматичной игле накладывают узловые се-

розно-мышечные швы между подвздошной кишкой и поперечной обо-

дочной кишкой. Перед этим область анастомоза еще раз отграничива-

ют стерильными салфетками. Место вкола в поперечной ободочной

кишке должно располагаться на расстоянии 1 см от свободной ленты.

Крайние швы не срезают и берут на зажимы-держалки. После этого

отсекают ранее прошитый скрепками участок подвздошной кишки.

Просвет ее растягивают зажимами Алиса и двукратно обрабатывают

раствором йодоната. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки

вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты, не

доходя до крайних нитей-держалок на 1 см. Просвет поперечной обо-

дочной кишки обрабатывают аналогичным способом. Далее на зад-

нюю полуокружность анастомоза накладывают узловые кетгутовые

швы, желательно на атравматичной игле, через все слои кишечных

стенок. Мы предпочитаем узловой кетгутовый внутренний ряд швов

через все слои как создающий лучшие условия для кровоснабжения

кишечной стенки и заживления анастомоза. При переходе этого шва

на переднюю губу анастомоза мы применяем вворачивающий шов

так, чтобы узлы были обращены внутрь просвета кишки. После этого,

натянув швы-держалки, производят смену салфеток, пеленок и опера-

ционного инструментария. Хирургическая бригада и операционная се-

стра меняют перчатки. Нити-держалки перехватывают новыми зажи-

мами. После обработки ранее наложенного ряда швов спиртом форми-

руют наружный (второй) ряд серозно-мышечных узловых шелковых

швов, начиная от швов-держалок. Наложенный ряд швов обрабатыва-

ют тупфером, смоченным 96% спиртом (чтобы вызвать легкую сте-

пень асептического воспаления).

При формировании илеотрансверзоанастомоза по типу бок в бок

изо- или антиперистальтически конец ушитой подвздошной кишки

(аналогично поперечной) подводят к поперечной ободочной кишке на

протяжении до 8—10 см. Затем, отступая от обоих концов на 3 см,

накладывают первый ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов.

Рассекают по свободному краю подвздошную кишку на протяжении

4 см и по свобной ленте — поперечную и формируют внутренний уз-

ловой катгутовый сквозной ряд швов. Далее данная методика принци-

пиально не отличается от предыдущей (см. рис. 7). С нашей точки

зрения, такой анастомоз не имеет никаких преимуществ, требует

больше времени для формирования и может в дальнейшем, особенно

120

в отдаленные сроки, вызвать ряд осложнений. Накладывая анастомоз

по типу бок в бок, необходимо помнить о недопустимости оставления

длинных культей как поперечной ободочной, так и подвздошной киш-

ки, что может привести к патологическому состоянию, известному

под названием «синдром слепого мешка».

Два описанных способа формирования илеотрансверзоанастомоза

получили широкое распространение потому, что у большинства хи-

рургов, оперирующих на толстой кишке, твердо укрепилось мнение о

невозможности наложения анастомоза "по типу конец в конец из-за

значительного несоответствия ширины просветов тонкой и толстой

кишки. Наличие даже небольших «слепых кишечных мешков» не

способствует улучшению функциональных результатов операции, а

большое количество кишечных швов (в 2—3 раза) повышает вероят-

ность развития их несостоятельности.

С 1982 г. в НИИ проктологии при правосторонней гемиколэктомии

успешно применяется илеотрансверзоанастомоз по типу конец в ко-

нец. Несмотря на несоответствие диаметров анастомозированных кон-

цов кишечника, как показал наш опыт (выполнено уже около 100 ана-

стомозов подобного типа), почти всегда можно сформировать кишеч-

ное соустье между тонкой кишкой и поперечной ободочной по типу

конец в конец. При этом мы используем следующие технические при-

емы, позволяющие добиваться соответствия диаметров анастомозируе-

мых отрезков кишечника: 1) пересечение стенки подвздошной кишки

аппаратом НЖКА или УО должно производиться под углом в косом

направлении к противобрыжеечному краю сегмента кишки так, чтобы

угол, получившийся после пересечения стенки кишки, был меньше

90°; 2) захватывая в шов толстую кишку, необходимо делать большой

«шаг», слегка как бы гофрируя ее стенку. Если этих двух приемов не-

достаточно для завершения формирования анастомоза, тонкую кишку

можно рассечь вдоль на 1 —1,5 см. Выполнение таких простых техни-

ческих приемов позволяет в большинстве случаев наложить илеотран-

сверзоанастомоз по типу конец в конец, если несоответствие диамет-

ров отрезков кишки не превышает 2—2,5 см.

На наш взгляд, указанный тип анастомоза имеет все преимущест-

ва по сравнению с двумя ранее описанными, что подтверждается кли-

ническими данными. Во-первых, сопоставление концов тонкой и тол-

стой кишки конец в конец, естественно, полностью исключает образо-

вание дополнительных «слепых кишечных мешков и карманов», что

способствует лучшему функциональному исходу оперативного вмеша-

тельства. Во-вторых, формируется один кишечный циркулярный шов

в отличие от двух или трех линий кишечных швов при анастомозах

по типу бок о бок и конец в бок, что уменьшает опасность возникно-

вения недостаточности в каждом из этих швов. При илеотрансверзоа-

настомозах по типу конец в конец мы не наблюдали ни одного случая

несостоятельности швов.

Методика формирования анастомоза принципиально не отличается

от таковой при анастомозе по типу конец в бок. Накладывают двух-

рядный анастомоз: внутренний ряд — узловыми кетгутовыми швами

на атравматичной игле (или викрилом), второй ряд — узловыми шва-

121

ми шелком № 3 также на атравматичной игле. Образовавшийся де-

фект между брыжейками подвздошной и поперечной ободочной киш-

ки ушивают узловыми кетгутовыми швами.

Некоторые авторы (Я. Д. Витебский , А. М. Ганичкин, В. И. Юх-

тин) с целью улучшения функциональных исходов правосторонней ге-

миколэктомии пропагандируют применение инвагинационного илеот-

рансверзоанастомоза (конец тонкой кишки в бок толстой), основной

целью которого является препятствие забросу кишечного содержимого

из ободочной кишки в подвздошную. Мы не располагаем собственным

опытом использования таких анастомозов, однако большой опыт (бо-

лее 300 операций) применения неинвагинационных типов анастомо-

зов и проведенные специальные исследования (Федоров В. Д. и др.,

1979) убедили нас в целесообразности их выполнения. Ни у одного из

наблюдавшихся нами больных в послеоперационном периоде не отме-

чено развитие клинических признаков рефлюкс-энтерита. Описанные

выше методы наложения илеотрансверзоанастомоза более просты тех-

нически и вполне удовлетворяют в функциональном отношении, осо-

бенно анастомоз по типу конец в конец.

Глава 17. Резекция поперечной

ободочной кишки

Под термином «резекция» должно подразумеваться удаление всей

или большей части поперечной ободочной кишки. Если же часть киш-

ки сохраняется, правомочен термин «сегментарная резекция попереч-

ной ободочной кишки». Во время этого оперативного вмешательства

пересекают основной ствол средней ободочной артерии. Вместе с киш-

кой резецируют весь или почти весь большой сальник. Операция

обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом.

П о к а з а н и я . Рак поперечной ободочной кишки, различные

травмы ободочной кишки, ранения средней ободочной артерии и дру-

гие патологические процессы, локализующиеся в поперечной ободоч-
ной кишке.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Хирург располагается справа от боль-

ного. После послойного вскрытия брюшной полости производят реви-

зию находящихся в ней органов и забрюшинных лимфатических уз-

лов. Выполняя операцию по поводу крупных злокачественных новооб-

разований поперечной ободочной кишки, окончательную ревизию

можно осуществить только после пересечения на некотором протяже-

нии желудочно-ободочной связки, ближе к желудку в бессосудистой

зоне (см. рис. 24, в). При этом вскрывают сальниковую сумку и вы-

ясняют, прорастает ли опухоль поджелудочную железу, двенадцати-

перстную кишку, связку Трейтца, желудок, забрюшинные лимфати-

ческие узлы.

Используя отверстие в желудочно-ободочной связке, завершают

отделение большого сальника от желудка. По частям между зажима-

122

ми Бильрота пересекают и перевязывают шелком участки связки. По-

сле этого сальник должен остаться прикрепленным только к попереч-

ной ободочной кишке. При выполнении этого этапа операции один из

ассистентов аккуратно отводит поперечную ободочную кишку вниз и

слегка придерживает большую кривизну желудка, что облегчает

манипуляции. Во избежание натяжения обоих отрезков поперечной

ободочной кишки при формировании анастомоза рекомендуется моби-

лизовать правый и левый изгибы ободочной кишки. Для этого необхо-

димо зажимами рассечь диафрагмально-9бодочную связку слева и пе-

ченочно-ободочную связку справа. После резекции кишки будет обес-

печена лучшая подвижность анастомозируемых отрезков.

От предполагаемых границ пересечения поперечной ободочной

кишки рассекают листок брюшины ее брыжейки, после чего должен

получиться треугольник, вершина которого будет определяться у мес-

та отхождения средней ободочной артерии, а основанием будет слу-

жить стенка кишки (рис. 25, а).

Мобилизованную поперечную ободочную кишку с перевязанными

сосудами заворачивают в пеленку. Брюшную полость отгораживают

двумя пеленками. Затем приступают к следующему этапу-пересече-

нию поперечной ободочной кишки. Еще раз необходимо проверить

свободное сближение анастомозируемых участков (без натяжения) и,

если необходимо, выполнить мобилизацию восходящей или нисходя-

щей кишки. В месте пересечения кишки ее стенка должна быть сво-

бодна от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 1 —1,5 см.

Накладывают сшивающие аппараты (НЖКА, УО) так, чтобы осво-

божденная от брыжейки часть стенки кишки осталась. После проши-

вания аппаратом повторно обкладывают кишку марлевыми салфетка-

ми и только после этого пересекают. Пересеченные участки обрабаты-

вают дезинфицирующим раствором. Препарат удаляют. Оставшиеся

концы кишки, закрытые скрепочным швом, захватывают зажимами

Алиса. Как правило, непрерывность кишечной трубки восстанавлива-

ют наложением анастомоза по типу конец в конец. Ушитые концы

оставшейся ободочной кишки сближают и на задние их стенки накла-

дывают серозно-мышечные узловые швы шелком № 3 на атравматич-

ной игле (рис. 25, б).

Затем срезают концы лигатур, кроме угловых нитей-держалок, ко-

торые захватывают зажимами. После этого операционное поле допол-

нительно отгораживают марлевыми метровыми салфетками. Срезают

участки кишки, прошитые скрепками, вскрывают просвет толстой

кишки и слизистую оболочку вновь обрабатывают дезинфицирующим

раствором. Далее приступают к формированию внутреннего ряда

швов задней стенки анастомоза. Для этого задние стенки обоих отрез-

ков кишки через все слои прошивают кетгутом (викрилом) узловыми

швами до ранее наложенных нитей-держалок серозно-мышечных

швов (рис. 25, в), после чего переходят к формированию внутреннего

Ряда швов передней стенки анастомоза. При этом используется ввора-

чивающийся узловой кетгутовый шво Пирогова-Матешука узелками

внутрь (рис. 25, г). Натянув краевые серозно-мышечные нити-де-

ржалки, производят смену отгораживающих салфеток, пеленок и инс-

123

Рис 25 Резекция поперечной ободочной кишки

а ~ рассечение листка брюшины с обнажением средней ободочной артерии б — наложение швов на заднюю

стенку анастомоза в — формирование внутреннего ряда швов на задней стенке соустья, г — вворачивающий

узловой кепуговый шов (Пирогова — Матешука)

трументария. Операционная сестра и хирургическая бригада меняют

перчатки после обработки линии швов анастомоза раствором спирта.

После этого шелком № 3 на атравматичной игле накладывают на-

ружный ряд серозно-узловых швов на переднюю полуокружность ана-

стомоза, заканчивая окончательное его формирование. Образовав-

шийся дефект в брыжейке толстой кишки в обязательном порядке

ушивают, чтобы в послеоперационном периоде не произошло ущем-

ление петель тонких кишок. После туалета брюшной полости и до-

полнительного гемостаза рану передней брюшной стенки ушивают на-

глухо.

Глава 18. Левосторонняя гемиколэктомия

Термин «левосторонняя гемиколэктомия» означает удаление всей

левой половины толстой кишки, включая и левую треть поперечной

ободочной кишки, левый изгиб ободочной кишки, нисходящую и сиг-

мовидную кишку. Выполняются два варианта операции: с оставлени-

ем дистальной части сигмовидной кишки и с удалением всей сигмо-

видной кишки. При первом варианте пересекают левую ободочную и

124

несколько сигмовидных артерий с последующим формированием

трансверзосигмоидного анастомоза (рис. 26, а). При втором варианте

операции пересекают основной ствол нижней брыжеечной артерии с

удалением всей сигмовидной кишки и формированием трансверзорек-

тального анастомоза. Существует еще один вариант левосторонней ге-

миколэктомии, применяющийся при раке левого изгиба ободочной

кишки и раке дистальной трети поперечной ободочной кишки, когда

возникает необходимость пересечения средней ободочной артерии с

расширением границы резекции до проксимальной трети поперечной

ободочной кишки (расширенная левосторонняя гем'иколэктомия).

П о к а з а н и я . Рак сигмовидной и нисходящей кишки, левого из-

гиба и дистальной части поперечной ободочной кишки, дивертикулез

левой половины ободочной кишки, левосторонний мегаколон, левосто-

ронний толстокишечный стаз, воспалительные заболевания ободочной

кишки левосторонней локализации и др.

Положение больного на операционном столе определяется харак-

тером вмешательства. Наш опыт свидетельствует, что наиболее слож-

ным и опасным его моментом 'является мобилизация левого изгиба

ободочной кишки, так как при этом возможно ранение близкораспо-

ложенной селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эта опасность

возрастает при операции по поводу опухолевых процессов левого из-

гиба ободочной кишки. Кроме того, в клинической практике нередко

встречаются варианты топографической анатомии ободочной кишки,

когда левый ее изгиб фиксирован высоко под куполом диафрагмы или

интимно сращен с нижним полюсом селезенки. Все это вызывает не-

обходимость хорошего доступа и обзора именно этого отдела ободоч-

ной кишки, что возможно лишь при определенном положении больно-

го и соответствующем расположении операционной бригады. Легче

всего это достигается при широкой срединной лапаротомии у боль-

ного, лежащего на спине с раздвинутыми ногами, помещенными на

специальных подставках. При этом хирург располагается справа от

больного, первый ассистент — между его раздвинутыми ногами, а вто-

рой — слева от больного, что позволяет без особого напряжения обес-

печить обзор левого отдела брюшной полости с помощью двух крюч-

ков. Важно подчеркнуть, что положение второго ассистента создает

ему наилучшие условия для обзора левого поддиафрагмального про-

странства и повышает эффективность его помощи во время операции.

Хирургическое вмешательство обычно производится под эндотрахе-

альным наркозом.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Мы являемся сторонниками срединного

доступа при левосторонней гемиколэктомии. Хороший обзор всех от-

делов брюшной полости, свободный подход к органам брюшной поло-

сти, благоприятные возможности для расширения границ резекции, а

также выполнения комбинированных и сочетанных операций — вот

основные преимущества этого доступа. После вскрытия и ревизии

брюшной полости выполняется один из вариантов левосторонней ге-

миколэктомии. Петли тонкой кишки перемещают в правую половину

брюшной полости и укрывают влажной пеленкой. Можно использовать

и другие варианты изоляции тонкой кишки (например, помещение во

125

Рис. 26. Левосторонняя гемиколэктомия.

а — схема операции; б — рассечение переходной складки брюшины левого латерального канала; в — моби-

лизация дистальной части поперечной ободочной кишки с пересечением желудочно-ободочной и диафраг-

мально-обод очной связок; г — рассечение внутреннего листка брюшины левой половины толстой кишки;

д — формирование задней полуокружности колоректального анастомоза; е — формирование передней губы

анастомоза.

влажный марлевый мешок). Левой рукой хирург отводит сигмовидную

кишку кнутри и вверх, натягивая при этом брюшину левого бокового

канала. От намеченной дистальной линии резекции ножницами рассе-

кают листок брюшины брыжейки сигмовидной кишки (или тазовой

брюшины при втором варианте). Разрез продолжают вверх по левому

боковому каналу. Пересекаемые при этом мелкие сосуды прижигают

электрокоагуляцией. Брюшину таким образом рассекают до левого

изгиба ободочной кишки (рис. 26, б).

Забрюшинную клетчатку вместе с брыжейкой смещают в сторону

кишки, пересекая при этом нежные соединительнотканные перемыч-

ки. Все манипуляции в левом боковом канале выполняют под контро-

лем зрения. Они требуют большой осторожности, так как возможно

повреждение левого мочеточника и кровеносных сосудов, идущих к

яичнику или яичку. Для предупреждения этого осложнения находя-

щийся у корня брыжейки мочеточник отодвигают кнаружи.

Следующими этапами операции являются мобилизация дисталь-

ной части поперечной ободочной кишки и мобилизация левого изгиба

ободочной кишки. Перед выполнением этих этапов в обнаженный ле-

вый боковой канал с целью контроля гемостаза подводят марлевую

метровую салфетку с маркировкой. Далее с намеченной границы по-

126

перечной ободочной кишки начинают пересечение желудочно-ободоч-

ной связки в дистальном направлении. Осторожно натягивая попереч-

ную ободочную кишку и большой сальник, делают отверстие ножни-

цами ближе к стенке кишки и проникают в полость сальниковой сум-

ки. Затем между зажимами поэтапно перевязывают шелком № 4 и

пересекают желудочно-ободочную связку до левого изгиба.

При этом нужно помнить о необходимости сохранения сосудов

большой кривизны желудка. Соответственно уровню резекции попе-

речной ободочной кишки резецируют большой сальник (единым бло-

ком с кишкой).

После пересечения желудочно-ободочной связки и мобилизации

нисходящей кишки приступают к одному из самых опасных и ответ-

ственных этапов операции-мобилизации левого изгиба ободочной

кишки. В верхней части раны располагают два крючка,причем в про-

екции селезенки не должно быть очень длинных крючков, чтобы не

повредить ее. В левую руку хирург берет мобилизованные попереч-

ную ободочную кишку и нисходящую кишку и, слегка потягивая их

медиально и вниз, старается натянуть диафрагмально-ободочную

связку. Натяжение не должно быть слишком сильным — во избежа-

ние повреждения полюса селезенки. Затем связку между зажимами

пересекают. Аналогичным способом пересекают и селезеночно-ободоч-

ную связку. В ряде случаев выполнение этого этапа сопряжено с

большими техническими трудностями, так как левый изгиб бывает

интимно фиксирован к нижнему полюсу селезенки либо к куполу ди-

афрагмы, поэтому вся оперирующая бригада должна соблюдать мак-

симум осторожности. Необходим хороший обзор операционного поля,

что позволяет избежать таких осложнений, как ранение селезенки и

хвоста поджелудочной железы. На этом этапе целесообразно исполь-

зовать крючки с дополнительным освещением при помощи гибкого

световода.

Затем приступают к рассечению внутреннего листка брюшины от

намеченной дистальной границы резекции к проксимальной. Для это-

го сигмовидную кишку отводят кнаружи, ее брыжейку осторожно на-

тягивают, рассекают брюшину над нижней брыжеечной артерией, ес-

ли это необходимо, разрез продолжают книзу к прямой кишке, а за-

тем кверху по направлению к брыжейке поперечной ободочной кишки

(рис. 26, в, г). После этого в большинстве случаев бывают достаточно

хорошо видны магистральные сосуды, питающие левую половину тол-

стой кишки. Если жировая клетчатка брыжейки чрезмерно развита,

определяют пальпаторно крупные сосуды. Центральные концы маги-

стральных сосудов перевязывают шелком № 5 или 6 дважды по опи-

санной методике. При злокачественных новообразованиях сосуды пе-

ревязывают как можно ближе к месту их отхождения от основных со-

судистых стволов, а левую половину толстой кишки удаляют вместе с

клетчаткой и коллекторами лимфатических узлов, расположенными

вдоль сосудов. С целью предупреждения диссеминации раковых эле-

ментов оперативное вмешательство лучше начинать с перевязки маги-

стральных сосудов, до начала мобилизации толстой кишки. Мобили-

зованную левую половину толстой кишки с перевязанными сосудами

127

заворачивают в пеленку и выводят из раны. Затем в области намечен-

ного пересечения поперечной ободочной кишки перевязывают краевой

сосуд, что позволяет установить границу адекватного кровоснабжения

стенки кишки. Самым надежным способом определения удовлетвори-

тельного кровоснабжения кишки является пульсация прямых сосуди-

стых веточек. Остальные критерии (наличие перистальтики и розовый

цвет стенки кишки) имеют второстепенное значение.

Далее приступают к следующему этапу операции — подготовке

«площадок» для формирования соустья. Для удобства его наложения

следует освободить стенку кишки от брыжейки и жировых подвесков,

что выполняется при помощи маленьких зажимов Бильрота с перевяз-

кой мелких сосудов кетгутом. Жировые подвески нужно лигировать у

основания без натяжения и захвата прямой артерии, с перевязкой

только мелкой центральной артериолы. Не следует стремиться «скеле-

тировать» кишку более чем на 2 см, что может привести к наруше-

нию внутриорганной сети анастомозов. Подготовленная стенка кишки

на протяжении 1 —1,5 см вполне достаточна для формирования меж-

кишечного соустья. После повторного определения адекватности кро-

воснабжения проксимального и дистального отрезков толстой кишки

приступают к их пересечению. Необходимо помнить, что при выпол-

нении левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечной

артерии может нарушиться кровоснабжение самого проксимального

отдела прямой кишки, поэтому его нужно резецировать (2—4 см) в

пределах хорошего кровоснабжения. Оставляя демаркационную ли-

нию вне скобок аппарата (НКЖА или УО), пересекают сначала сиг-

мовидную, а затем ободочную кишку. До этого момента брюшную по-

лость отгораживают пеленками, приподняв мобилизованную и завер-

нутую левую половину толстой кишки. После прошивания аппаратом

область пересечения повторно отгораживают от брюшной полости

двумя марлевыми салфетками. После этого всю левую половину тол-

стой кишки удаляют.

Необходимым условием успешного наложения анастомоза и про-

филактики его несостоятельности является отсутствие натяжения ана-

стомозируемых концов, которое может возникнуть при формировании

трансверзоректального анастомоза. Для предотвращения натяжения

между концами прямой и поперечной ободочной кишки мы использу-

ем ряд технических приемов: мобилизацию проксимальной части по-

перечной ободочной кишки с пересечением желудочно-ободочной и

печеночно-ободочной связок, а также надсечение брыжейки попереч-

ной ободочной кишки в бессосудистой зоне.

Следующим этапом операции является формирование анастомоза

по типу конец в конец между поперечной ободочной кишкой и сигмо-

видной (прямой) кишкой. Пересеченные отрезки кишки, захваченные

зажимами Алиса, подтягивают друг к другу, сближают и по краям на-

кладывают швы-держалки узловыми шелковыми № 3 лигатурами на

атравматичной игле. Слегка их натягивая, накладывают между ними

наружный узловой серозно-мышечный шов и формируют заднюю по-

луокружность соустья. Наложение вначале краевых швов-держалок

позволяет легко корригировать возможное некоторое несоответствие

128

диаметров анастомозируемых отрезков кишки. Затем срезают все ни-

ти кроме швов-держалок. Поочередно, сначала с сигмовидной (пря-

мой) кишки, срезают участок, прошитый скрепками аппарата, и через

вскрытый просвет производят двукратную обработку слизистой обо-

лочки йодонатом или хлоргексидином. Аналогичную манипуляцию

выполняют на поперечной ободочной кишке. После этого узловыми

кетгутовыми швами через все слои на атравматичной игле оконча-

тельно формируют заднюю полуокружность анастомоза (рис. 26, д).

Далее приступают к формированию внутреннего ряда швов пере-

дней полуокружности узловыми кетгутовыми лигатурами с узелками

внутрь просвета кишки (рис. 26, е). Каждый шов начинают со вкола

иглы в слизистую оболочку на расстоянии 0,5 см от края раны с вы-

колом на серозной оболочке. На противоположной стороне вкол иглы

выполняют в серозную оболочку с выколом на слизистой. Оба конца

длинной нити натягивают; при этом серозные покровы сближаются и

вворачиваются. В этом положении нити шва завязывают, и узел ока-

зывается внутри просвета кишки. Аналогичным способом накладыва-

ют остальные швы. При наложении каждого полследующего шва асси-

стент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону наза-

шитого участка раны. Перед завязыванием концы предыдущего шва

срезают. Эти швы известны в литературе как швы Матешука. После

этого, натянув краевые серозно-мышечные швы-держалки, производят

смену отгораживающих салфеток, пеленок и инструментария. Хирур-

гическая бригада и операционная сестра меняют перчатки. Нити-де-

ржалки перехватывают новыми зажимами после обработки линии

швов спиртом.

После этого приступают к окончательному формированию анасто-

моза. Срезая нити-держалки, поэтапно накладывают узловые серозно-

мышечные швы шелком № 3 на атравматичной игле. Восстанавлива-

ют образовавшийся дефект в брыжейке толстой кишки узловыми

шелковыми и кетгутовыми швами. Анастомоз погружают в брюшную

полость. Через задний проход за линию швов анастомоза с целью его

декомпрессии проводят толстый желудочный зонд, который фиксиру-

ют шелковой лигатурой к перианальной коже. Послойно зашивают

операционную рану.

С 1985 г. в НИИ проктологии при формировании толсто-тостоки-

шечных анастомозов используется методика наложения внутреннего

кетгутового ряда швов без прошивания слизистой оболочки толстой

кишки. При формировании задней полуокружности вкол иглы произ-

водят в серозную оболочку, а выкол — через подслизистый слой в ра-

не. При формировании передней полуокружности анастомоза вкол иг-

лы выполняют через подслизистый слой в крае раны и выкол — через

серозную оболочку (узелками внутрь). Эти швы, по нашему мнению,

отличаются большей прочностью, так как в них захватывается основ-

ной «держащий компонент»: серозно-мышечная оболочка. Особенно

важно, что они предотвращают инфицированные линии швов за счет

плотного слипания слизистых оболочек без нарушения их целостно-

сти, препятствуют образованию микроабсцессов между линией швов и

сохраняют хорошее кровоснабжение слизистой оболочки. В клинике

129